時(shí)間：2023-09-27 16:06:26
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[關(guān)鍵詞]飲用水 二甲基異冰片 氧化技術(shù) 吸附技術(shù)
中圖分類(lèi)號(hào)：TM121.1.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-914X（2016）07-0027-01
近年來(lái)，飲用水異嗅異味問(wèn)題日益嚴(yán)重，導(dǎo)致飲用水水質(zhì)下降，水處理成本增大，引起了用戶(hù)的不滿(mǎn)。飲用水中的嗅味主要有土霉味、魚(yú)腥味、芳香臭和青草味等，以引起土霉味的土臭素和二甲基異冰片最為常見(jiàn)，它們主要是藻類(lèi)和放線(xiàn)菌的代謝產(chǎn)物，嗅閾濃度很低，約為10ng/L，即使在水中的含量很小，也能產(chǎn)生嗅味問(wèn)題。
2015年9月，某市河網(wǎng)水產(chǎn)生明顯異味，經(jīng)水質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)水中主要致嗅物質(zhì)為二甲基異冰片。以該河網(wǎng)水為原水的水廠為常規(guī)處理工藝，常規(guī)工藝難以去除水中的嗅味物質(zhì)，給供水帶來(lái)了一定影響。對(duì)于土臭素和二甲基異冰片等致嗅物質(zhì)的去除技術(shù)，國(guó)內(nèi)外研究表明氧化法和吸附技術(shù)可以降低水中異嗅物質(zhì)含量。因此本研究以該河網(wǎng)水作為研究對(duì)象，基于水廠現(xiàn)有條件選擇高錳酸鉀、高錳酸鉀復(fù)合藥劑、粉末活性炭作為處理藥劑，研究上述藥劑對(duì)二甲基異冰片的去除效果，以期為水廠提供可行的嗅味物質(zhì)控制技術(shù)。
1 試驗(yàn)材料與方法
1.1 試驗(yàn)材料
1.1.1儀器與設(shè)備：深圳中潤(rùn)混凝實(shí)驗(yàn)攪拌儀ZR-4；MILLIPORE純水機(jī)；二甲基異冰片送第三方用氣相色譜-質(zhì)譜儀檢測(cè)。
1.1.2 藥劑：二甲基異冰片標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（100ug/ml），聚氯化鋁（三氧化二鋁含量為10.4%），高錳酸鉀（水廠在用食品級(jí)），高錳酸鉀復(fù)合藥劑（某凈水劑廠提供），木質(zhì)粉末活性炭（碘值約為850mg/g，水廠在用）
1.1.3河網(wǎng)水：試驗(yàn)期間嗅味嚴(yán)重，二甲基異冰片濃度約為70ng/L。
1.2 試驗(yàn)方法
1.2.1混凝試驗(yàn)：試驗(yàn)采用混凝試驗(yàn)攪拌儀，取1000ml水樣，投加一定濃度的氧化劑，以300r/min快速攪拌5分鐘后再投加聚氯化鋁，以300r/min快速攪拌半分鐘后，再以
50r/min慢速攪拌15min，靜置30min后在水面下2 cm處抽取上清液并測(cè)定相關(guān)指標(biāo)。
1.2.2吸附試驗(yàn)
1.2.2.1吸附速率試驗(yàn)
將水樣置于六聯(lián)攪拌器上，活性炭投加量為10mg/L，以300r/min的轉(zhuǎn)速攪拌不同時(shí)間，吸附時(shí)間分別為10、20、30、45、60、90min，時(shí)間結(jié)束后對(duì)該燒杯水樣立即進(jìn)行過(guò)濾取樣。
1.2.2.2吸附容量試驗(yàn)
水樣置于六聯(lián)攪拌器上，粉末活性炭投加量分別為5、15、30、50mg/L，以300r/min的轉(zhuǎn)速攪拌2h，時(shí)間結(jié)束后對(duì)該燒杯水樣立即進(jìn)行過(guò)濾取樣。
2 結(jié)果與討論
2.1 氧化技術(shù)
2.1.1單獨(dú)氧化去除技術(shù)
采用去離子水配制二甲基異冰片100ng/L水樣，加入一定量的氧化劑，在300r/min條件下攪拌30min，然后加入硫代硫酸鈉終止反應(yīng).隨著氧化劑投加量的增加，兩種氧化劑對(duì)嗅味物質(zhì)的去除率呈上升趨勢(shì)。當(dāng)氧化劑投加量由0.2mg/L增至1mg/L時(shí)，高錳酸鉀對(duì)二甲基異冰片的去除率由3.2%增加到15.9%，高錳酸鉀復(fù)合藥劑對(duì)二甲基異冰片的去除率由5.5%增加到20.4%?？梢钥闯觯咤i酸鉀復(fù)合藥劑對(duì)二甲基異冰片的去除效果優(yōu)于高錳酸鉀，但氧化能力均有限，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。
2.1.2 預(yù)氧化強(qiáng)化混凝技術(shù)
以河網(wǎng)水為試驗(yàn)原水，選擇高錳酸鉀復(fù)合藥劑作為預(yù)氧化劑。加入一定量的氧化劑氧化三十分鐘后，再加入混凝劑PAC（24mg/L），進(jìn)行混凝沉淀反應(yīng)，靜置30分鐘后取上清液測(cè)試嗅味指標(biāo)。常規(guī)工藝對(duì)二甲基異冰片去除率僅為9.6%，這是因?yàn)槌Ｒ?guī)工藝只能去除水中的懸浮物和大分子膠體顆粒，對(duì)微量有機(jī)物的去除能力較差，高錳酸鉀預(yù)氧化則提高了對(duì)嗅味物質(zhì)的去除率，分析原因認(rèn)為高錳酸鉀復(fù)合藥劑發(fā)揮了多種藥劑協(xié)同的氧化、吸附作用，可以有效提高除臭效果[1]。當(dāng)高錳酸鉀復(fù)合藥劑增至0.8mg/L時(shí)，對(duì)二甲基異冰片的去除率達(dá)到34.6%，再增加高錳酸鉀復(fù)合藥劑投加量，去除效果不明顯。
2.2 吸附技術(shù)
2.2.1粉末活性炭吸附速率
以河網(wǎng)水為原水，活性炭投加量為lOmg/L，進(jìn)行活性炭吸附速率試驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)圖3。可以看出活性炭吸附二甲基異冰片的快速吸附階段在0～30min內(nèi)，1h后達(dá)到吸附平衡，再延長(zhǎng)吸附時(shí)間去除效果變化不明顯。雖然活性炭對(duì)嗅味物質(zhì)的吸附主要在1h內(nèi)，但如有條件的可進(jìn)一步延長(zhǎng)吸附時(shí)間，提高吸附效率。
2.2.2粉末活性炭投加量
以河網(wǎng)水為原水，進(jìn)行活性炭吸附容量試驗(yàn)。采用Freundlich等溫線(xiàn)擬合二甲基異冰片的吸附容量曲線(xiàn)，得到等溫式：y=8.487X0.672。根據(jù)FreundIich吸附等溫式計(jì)算出的吸附后需達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)限值所需的活性炭量，可為水廠的活性炭應(yīng)急處理提供技術(shù)參考。
3 生產(chǎn)試驗(yàn)
基于實(shí)驗(yàn)室燒杯試驗(yàn)結(jié)果，以河網(wǎng)水為水源水在某水廠進(jìn)行了高錳酸鉀預(yù)氧化-強(qiáng)化混凝-活性炭吸附工藝去除二甲基乙冰片的生產(chǎn)試驗(yàn)。在混凝反應(yīng)近結(jié)束時(shí)投加不同量活性炭考查異味的去除效果，其液氯投加量1.0 mg/L，高錳酸鉀投加量0.25mg/L，聚合鋁投加量20 mg/L，且聚合氯化鋁和高錳酸鉀同時(shí)投加，沉淀水在活性炭投加后50分鐘采樣檢測(cè)，河網(wǎng)水二甲基異冰片為74 ng/L，試驗(yàn)結(jié)果（沉淀池出水處采樣檢測(cè)）如表1：
試驗(yàn)表明：通過(guò)常規(guī)工藝處理，2-甲基異冰片的去除率為9.5%，投加12 mg/L活性炭其去除率為25.7%，投加16mg/L活性炭其去除率為32.4%。
4 結(jié)論
4.1 高錳酸鉀和高錳酸鉀復(fù)合藥劑對(duì)二甲基異冰片有一定的氧化去除能力。從除嗅效果上來(lái)看，高錳酸鉀復(fù)合藥劑優(yōu)于高錳酸鉀，高錳酸鉀復(fù)合藥劑預(yù)氧化強(qiáng)化混凝技術(shù)可以應(yīng)對(duì)低濃度（≤20ng/L）的二甲基異冰片超標(biāo)問(wèn)題。
4.2 對(duì)于較高濃度的二甲基異冰片去除問(wèn)題，可以考慮采用粉末活性炭吸附法。其中粉末活性炭對(duì)嗅味物質(zhì)的快速吸附需要30min，1h后達(dá)到吸附平衡，因此活性炭的投加點(diǎn)最好保證活性炭1h的吸附時(shí)間。粉末活性炭對(duì)嗅味物質(zhì)的吸附符合Freundlich吸附等溫式，根據(jù)此公式可計(jì)算出給水廠活性炭所需投加量，為水廠的活性炭應(yīng)急處理提供技術(shù)參考。
4.3 通過(guò)生產(chǎn)試驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)了高錳酸鉀復(fù)合藥劑預(yù)氧化-強(qiáng)化混凝-活性炭吸附工藝對(duì)二甲基異冰片具有較好的去除效果。
參考文獻(xiàn)
[1] 高錳酸鉀及其復(fù)合藥劑強(qiáng)化混凝除藻除嗅對(duì)比[J]。張錦，林，范潔，等。哈爾濱工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，36（6）：736-738.
一、“無(wú)頭”苗
“無(wú)頭”苗，即是指生長(zhǎng)點(diǎn)停止生長(zhǎng)，在苗期和成株期均可發(fā)生。苗期剛出2片子葉或幾片真葉后沒(méi)有生長(zhǎng)點(diǎn)，成株期第1或第2穗花后沒(méi)有生長(zhǎng)點(diǎn)，癥狀有點(diǎn)類(lèi)似自封頂番茄品種的“自封頂”癥狀。發(fā)生原因主要是苗期低溫導(dǎo)致生理缺硼。長(zhǎng)勢(shì)較弱苗發(fā)生的概率高。
二、花數(shù)少、花弱、小花或一整穗不出花，不易坐果
這種生理病害容易發(fā)生在7―8月份育苗的秋冬茬。主要原因是溫度高(35～40℃)、溫差小，番茄苗易徒長(zhǎng)，花芽分化受到很大影響，影響最為嚴(yán)重時(shí)，第10節(jié)才出第1穗花。還有第1與第2穗花間隔達(dá)5節(jié)，花弱、花小、不開(kāi)花。開(kāi)花坐住果也不發(fā)育，形成豆果或僵果。
三、果實(shí)偏小、僵果、豆果
出現(xiàn)果實(shí)偏小有以下原因：
1、定植緩苗后，第1水肥澆得過(guò)早，營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)過(guò)旺造成，或第1水、肥澆得過(guò)晚，營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)過(guò)弱，致使第2、3穗果實(shí)的發(fā)育由于植株?duì)I養(yǎng)不足形成了小果、豆果或僵果。
2、密度過(guò)大，肥力不足。特別是越冬栽培，667 m2栽苗超過(guò)3 000～3 500株，由于冬季光照弱，光合積累少，容易形成小果。
3、沒(méi)有實(shí)行換頭整枝。換頭整枝具體做法：在第3或第4穗花以上3片葉摘心，然后在花穗以上的叉中留1個(gè)健壯的叉作生長(zhǎng)枝。再留2穗果，這樣在叉上形成的果實(shí)，由于種植的營(yíng)養(yǎng)狀況、光照和溫度條件都比較好，往往比主枝上的果實(shí)商品性更好。若是4、5穗果實(shí)偏小，大多數(shù)是由于1～3穗果實(shí)發(fā)育集中，導(dǎo)致4～5層果實(shí)發(fā)育營(yíng)養(yǎng)不足形成的。
4、蘸花濃度過(guò)低、或蘸花過(guò)晚致使激素不足，也會(huì)果小。
5、有些年份或季節(jié)，果實(shí)發(fā)育期光照過(guò)弱，溫度較低，也會(huì)果小。
四、空洞果
形成空洞果有以下原因：
1、促進(jìn)坐果的激素使用過(guò)早，濃度過(guò)大。
2、第3、4層果空洞果原因：大多數(shù)由1、2層果實(shí)發(fā)育較快，光合作用制造的養(yǎng)分不能滿(mǎn)足3、4層果實(shí)發(fā)育而形成的。最好換頭整枝，加強(qiáng)肥水管理。如果不想換頭那就應(yīng)改善光照、加強(qiáng)水、肥、溫度管理。
3、用了果實(shí)膨大劑后，但光照弱、溫度低，植株的營(yíng)養(yǎng)狀況不能滿(mǎn)足果實(shí)膨大的需要。
4、夜溫過(guò)高植株徒長(zhǎng)，光合產(chǎn)物不能順利地運(yùn)輸?shù)焦麑?shí)中去。
1.寧夏醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，寧夏銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬總醫(yī)院，寧夏銀川 750004
[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)寧夏三家三級(jí)綜合醫(yī)院出院病人住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行因子分析，尋找支配醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的潛在因子，為有效地配置衛(wèi)生服務(wù)資源，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，為政府決策提出合理的建議。方法 以銀川市三家三級(jí)綜合醫(yī)院2011年和2012年出院病人為樣本，對(duì)出院病人的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行因子分析。結(jié)果 經(jīng)因子分析顯示：支配2012年出院病人醫(yī)療費(fèi)用的4個(gè)因子分別為床位、藥物、檢查和化驗(yàn)因子，護(hù)理和手術(shù)因子，診療因子，中藥因子；支配2011年出院病人醫(yī)療費(fèi)用的4個(gè)因子分別為診療與藥物因子，護(hù)理和其他因子，化驗(yàn)與手術(shù)因子，檢查因子。結(jié)論 2011年與2012年醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)應(yīng)著力降低藥費(fèi)。
[
關(guān)鍵詞 ] 出院病人；醫(yī)療費(fèi)用；影響因素；因子分析
[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）05（c）-0036-02
醫(yī)療費(fèi)用常被認(rèn)為是反映醫(yī)療服務(wù)需求的一個(gè)重要指標(biāo),發(fā)現(xiàn)并分析影響醫(yī)療費(fèi)用的主要因素,是對(duì)未來(lái)醫(yī)療服務(wù)的需求進(jìn)行預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)。住院費(fèi)用過(guò)高及其結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象是客觀存在的,如何更好地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng), 而又不損害其合理增長(zhǎng)的部分，是目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)亟待解決的重要問(wèn)題[1]。本文以2011年和2012年寧夏三家三級(jí)綜合醫(yī)院出院病人的前五位病種病例醫(yī)療費(fèi)用為研究對(duì)象，運(yùn)用因子分析方法，對(duì)各項(xiàng)住院費(fèi)用進(jìn)行分析，找出支配住院醫(yī)療費(fèi)用的潛在因子，為有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和發(fā)展，以及為人民群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉醫(yī)療服務(wù)，保障人民群眾的身體健康和生命安全提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
資料來(lái)源于寧夏回族自治區(qū)三家三級(jí)綜合醫(yī)院2011—2012年上報(bào)至寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生廳的所有出院病例的病案首頁(yè)資料，篩選病例構(gòu)成最高的前五位病種為分析對(duì)象。最終對(duì)17805例出院病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行因子分析。樣本醫(yī)院為自治區(qū)三大型綜合醫(yī)院，具有相當(dāng)代表性。
1.2 變量設(shè)置
因子分析中住院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用變量命名：X1為床位費(fèi)、X2為護(hù)理費(fèi)、X3為西藥費(fèi)、X4為中藥費(fèi)、X5為化驗(yàn)費(fèi)、X6為診療費(fèi)、X7為手術(shù)費(fèi)、X8為檢查費(fèi)、X9為其他費(fèi)用（主要包括治療費(fèi)、材料費(fèi)、一次性耗材，輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)等）。
1.3 分析方法
因子分析法(Factor Analysis)就是尋找支配各項(xiàng)原始指標(biāo)的公因子的模型分析方法。本文采用主成分分析方法提取初始因子,因子旋轉(zhuǎn)方法采用四次方最大旋轉(zhuǎn)方法得出新的共性因子，尋找出醫(yī)療費(fèi)用各變量間的潛在結(jié)構(gòu)[2]。
2 結(jié)果
2.1 出院病人住院費(fèi)用的因子分析
2012年出院病人醫(yī)療費(fèi)用的因子分析，見(jiàn)表1、2、3。KMO抽樣適度值=0.755，可認(rèn)為相關(guān)矩陣為非單位矩陣，數(shù)據(jù)可以做因子分析。
表1顯示，前2個(gè)主成分的特征值大于1，但累積貢獻(xiàn)率僅有51.00%，因此取前4個(gè)公因子，且累積貢獻(xiàn)率達(dá)到72.00%，每一個(gè)指標(biāo)變量的共性方差均在0.50以上，且大多數(shù)接近或超過(guò)0.70，說(shuō)明這4個(gè)公因子能較好的反映原始指標(biāo)變量的大部分信息。
由表2可知，公因子1支配的指標(biāo)有X1(床費(fèi))、X3（西藥）、X5（化驗(yàn)）、X8（檢查），稱(chēng)為床位、藥物、檢查和化驗(yàn)因子；公因子2支配的指標(biāo)有X2（護(hù)理費(fèi)）、X7（手術(shù)費(fèi)）、X9（其他費(fèi)用），稱(chēng)為護(hù)理和手術(shù)因子；公因子3支配的指標(biāo)有X6（診療），稱(chēng)為診療因子；公因子4支配的指標(biāo)有X4（中藥），稱(chēng)為中藥因子。
由表3的公因子相關(guān)系數(shù)可知，4個(gè)公因子之間沒(méi)有交叉支配，每一指標(biāo)只受一個(gè)因子的影響，因子的相關(guān)性很小，彼此間獨(dú)立。
2.1.2 2011年出院病人醫(yī)療費(fèi)用的因子分析，見(jiàn)表4，5，6。KMO=0.705，P<0.01,該數(shù)據(jù)可以做因子分析。
表4顯示2011年出院病人醫(yī)療費(fèi)用因子分析中（前三個(gè)特征值>1，但累積貢獻(xiàn)率較低，因此選取前4個(gè)特征值，且累積貢獻(xiàn)率達(dá)到73.00%），除X1（床位費(fèi)）公因子方差低于0.5以外，其余個(gè)變量公因子方差均較高，說(shuō)明4個(gè)公因子對(duì)原始指標(biāo)變量的解釋程度很高。由5可知，公因子1支配的指標(biāo)有X1（床位費(fèi)）、X3（西藥）、X4（中藥）、X5（化驗(yàn)）、X6（診療），稱(chēng)為診療與藥物因子；公因子2支配的指標(biāo)有X2（護(hù)理費(fèi)）、X9（其他費(fèi)用），稱(chēng)為護(hù)理和其他因子；公因子3支配的指標(biāo)有X5（化驗(yàn)）、X7（手術(shù)），稱(chēng)為化驗(yàn)與手術(shù)因子；公因子4支配的指標(biāo)有X8（檢查），稱(chēng)為檢查因子。由表10顯示的公因子相關(guān)系數(shù)可知4個(gè)公因子的相關(guān)性很小，彼此間獨(dú)立。
3 討論與建議
3.1 通過(guò)因子分析法，找出支配醫(yī)療費(fèi)用的潛在因子，有效控制其費(fèi)用的增長(zhǎng)
對(duì)2011年出院病人來(lái)說(shuō)公因子1（藥物和化驗(yàn)因子）包括床位、西藥、中藥、化驗(yàn)、診療因子，其支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的62.60%，公因子2護(hù)理和其他因子支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的23.60%，公因子3化驗(yàn)與手術(shù)因子支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的13.80%，公因子4檢查因子支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的7.50%。對(duì)于2012年出院病人來(lái)說(shuō)公因子1（西藥、化驗(yàn)、檢查因子）包括床費(fèi)、西藥、化驗(yàn)、檢查因子，支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的66.40%，公因子2護(hù)理和手術(shù)因子支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的29.60%，公因子3診療因子支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的3.20%，公因子4中藥因子支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的0.80%。由此可見(jiàn)控制出院病人醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，關(guān)鍵是要降低藥費(fèi)、檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)。
3.2 抓住影響醫(yī)療費(fèi)用的主要因素，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)
本次研究，五種疾病住院患者男性高于女性，可能在于男性工作壓力大、環(huán)境復(fù)雜以及個(gè)人生活行為等與疾病發(fā)生的危險(xiǎn)度相對(duì)較高有關(guān)；五種疾病中，除肺炎外其余四種疾病為中老年多發(fā)病。一些研究認(rèn)為,人口老齡化也是影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的因素之一, 因此，預(yù)防保健工作應(yīng)重點(diǎn)應(yīng)放在該年齡段；從住院天數(shù)上看，2011年和2012年中病人平均住院天數(shù)都在13 d以上，一些研究表明住院天數(shù)越長(zhǎng)，費(fèi)用越高。美國(guó)和加拿大規(guī)定平均住院天數(shù)不能超過(guò)7～9 d，日本規(guī)定不能超過(guò)12 d。因此，控制住院天數(shù)也是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要方法。
3.3 完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制，降低藥品價(jià)格，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)
分析中發(fā)現(xiàn)，2011年與2012年中藥品費(fèi)用的支出在總費(fèi)用中所占比例最大，超過(guò)40.00%。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)藥費(fèi)收入在醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)收入中的比重平均達(dá)到50.00%以上，少數(shù)中小醫(yī)院甚至達(dá)到70.00%~80.00%，大大高于多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家5.00%～20.00%及部分發(fā)展中國(guó)家15.00%～35.00%的平均水平[5-6]?？梢?jiàn)藥品費(fèi)用的支出已經(jīng)成為影響住院費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因，降低藥品費(fèi)用，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有著重要的意義。
從以上總結(jié)，我們應(yīng)該從根源入手建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制、政府主導(dǎo)的衛(wèi)生投入機(jī)制、科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制和健全完善的衛(wèi)生法律制度體系，逐步完善藥品集中采購(gòu)制度，加強(qiáng)對(duì)藥品的監(jiān)督、管理。
[
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通訊作者：朱仲余
【摘要】 目的 探討中醫(yī)“病因干預(yù)”對(duì)失眠癥的治療與臨床療效。方法 收集符合失眠癥診斷的患者共95例。隨機(jī)分為兩組，分別為病因干預(yù)組和對(duì)照組。兩組均按中醫(yī)辨癥，分為肝郁化火、心脾兩虛、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺等四型。病因干預(yù)組在中醫(yī)辨癥施治的基礎(chǔ)上，進(jìn)行病因干預(yù)。四周后，評(píng)估兩組的療效。結(jié)果 兩組各辨證分型的療效對(duì)比，肝郁化火型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），可能與其致病因素的特殊性有關(guān)。
【關(guān)鍵詞】 失眠癥； 病因干預(yù)； 動(dòng)靜結(jié)合
失眠癥的發(fā)生與生理、心理、不良生活習(xí)慣及社會(huì)等因素有關(guān)，按常規(guī)治療往往不能取得滿(mǎn)意療效。在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上，進(jìn)行“病因干預(yù)”與“動(dòng)靜結(jié)合”，以達(dá)到治療的目的。失眠癥不是軀體疾病或其他精神疾病的伴發(fā)癥狀［1］，其致病的病因很多，按常規(guī)治療往往不能取得滿(mǎn)意療效，故探索“病因干預(yù)”與“動(dòng)靜結(jié)合”的方法，以治療失眠。
1 資料與方法
1.1 一般資料 參照《內(nèi)科診斷標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)準(zhǔn)，共收集失眠癥患者95例，男10例，女85例。年齡40～60歲，男女性別之比2：17。所以患者均未服用或時(shí)而服用鎮(zhèn)靜劑類(lèi)藥物，病程均在三個(gè)月內(nèi)。中醫(yī)辨證施治參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［2］。將患者隨機(jī)分為兩組，病因干預(yù)實(shí)驗(yàn)組為愿意配合并接受病因干預(yù)的患者，共52例，其中男1例。其余為對(duì)照組，共43例，其中男9例。再經(jīng)中醫(yī)臨床辨癥分型，病因干預(yù)組：肝郁化火者3例，心脾兩虛者20例，痰熱內(nèi)擾者18例，陰虛火旺者11例。對(duì)照組：肝郁化火者2例，心脾兩虛者14例，痰熱內(nèi)擾者17例，陰虛火旺者10例。
1.2 方法 病因干預(yù)組與對(duì)照組均以《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》為治療基礎(chǔ)，兩組患者的年齡、性別、具體治療（用何中醫(yī)藥）具有可比性。造成失眠癥的病因很多，通過(guò)大量臨床調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其致病的病因主要有以下幾方面：（1）生活無(wú)規(guī)律 ［3］：如夜間生活無(wú)節(jié)制，或經(jīng)常上夜班者，導(dǎo)致生物鐘的紊亂。（2）精神受挫 ［4］：如親人死亡、情場(chǎng)失意、企業(yè)倒閉、或股市大幅振蕩等。（3）人體生理因素 ［5］：如婦女更年期，雌性激素下降，植物神經(jīng)功能紊亂等。（4）興奮性飲料：如過(guò)飲咖啡、濃茶、酒等。（5）不良飲食習(xí)慣：如夜宵而造成胃腸過(guò)度充盈等。（6）運(yùn)動(dòng)缺乏：如久坐、久臥、久視，長(zhǎng)期處于抑制或高度緊張狀態(tài)。（7）心理障礙［6］：因睡眠缺少，造成恐懼或憂(yōu)慮的心理，形成失眠的惡性循環(huán)。（8）環(huán)境改變：如居住環(huán)境的改變或燈光太亮或噪音等。由于以上種種原因造成睡眠不足，而心理上的恐懼，為了彌補(bǔ)睡眠的不足，而延長(zhǎng)睡眠或休息時(shí)間，造成長(zhǎng)期精神處于抑制狀態(tài)，反過(guò)來(lái)加劇失眠。病因干預(yù)組在中醫(yī)辨癥施治的基礎(chǔ)上，進(jìn)行“病因干預(yù)”及“動(dòng)靜結(jié)合”。四周后，評(píng)估兩組的療效。
1.3 療效評(píng)估 參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》。治愈：睡眠正常，癥狀消失；好轉(zhuǎn)：睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，癥狀改善；未愈：癥狀無(wú)改變。以上樣本均能積極配合，不存在脫落現(xiàn)象。
2 結(jié)果
2.1 病因分析 兩組造成失眠癥的病因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。對(duì)照組與病因干預(yù)組失眠癥的病因?qū)Ρ确治鲆?jiàn)表1。
2.2 辨癥分型 兩組中醫(yī)辨癥分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。對(duì)照組與病因干預(yù)組中醫(yī)辨癥分型對(duì)比分析見(jiàn)表2。
2.3 治療結(jié)果 肝郁化火型兩組總療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（P>0.05），其余各型，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
失眠癥屬中醫(yī)“不寐”范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，《金匱要略》中有“虛勞虛煩不得眠”的論述。造成失眠的原因很多，不外乎虛實(shí)兩種，正如《景岳全書(shū)：不寐》中所說(shuō)“不寐證雖有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐。神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳”。其中無(wú)論有邪無(wú)邪或虛實(shí)，均與人體陰陽(yáng)活動(dòng)失衡有關(guān)，而睡眠的功能是否正常與“心”、“肝”、“脾”三臟關(guān)系最為密切。而“心”、“肝”、“脾”又以“血”為物質(zhì)基礎(chǔ)，故“血”的充盈與否，又直接影響到睡眠。
心“主神明”，主導(dǎo)人體白天一切的精神、意識(shí)、思維等活動(dòng)。當(dāng)心“主神明”的功能異常，可出現(xiàn)精神意識(shí)思維異常，如失眠、多夢(mèng)、神志不寧等。
肝為“罷極之本，魂之居出也”，“隨神往來(lái)者，謂之魂”?！额?lèi)經(jīng)》云“魂之為言，如夢(mèng)寐恍惚，變幻游行之境，皆是也”。故“神”為陽(yáng)，主晝?nèi)盏囊磺芯窕顒?dòng)。而“魂”為陰，主夜間
的一切睡眠狀態(tài)?！吧瘛迸c“魂”是人體陰陽(yáng)互為轉(zhuǎn)化的精神狀態(tài)，主要表現(xiàn)為白天的精神狀態(tài)及夜間的睡眠狀況。同時(shí)“肝喜條達(dá)”，故人的情緒波動(dòng)亦可直接影響睡眠［7］。
脾“在志為思”。思是人的精神意識(shí)思維活動(dòng)的一種狀態(tài)，即思考、思慮，亦可晝思夜慮，貫穿于陰陽(yáng)之間，其主宰陰陽(yáng)平衡?！八肌彪m為“脾”之志，但與“心”主神明關(guān)系密切，故《內(nèi)經(jīng)》有“思出于心，而脾應(yīng)之”之說(shuō)。故當(dāng)人們過(guò)度思慮后，超出脾的生理功能所能承受極限后，反過(guò)來(lái)可傷脾及心，影響人的睡眠功能，故有“多思傷脾”之說(shuō)。
“神”、“魂”、“思”均以“血”為物質(zhì)基礎(chǔ)，“血”盛衰與否，直接影響了人們的正常精神、思維、意識(shí)能力及睡眠狀況。在“失眠癥”中女性發(fā)病率相對(duì)較高，因中醫(yī)認(rèn)為“女子以血為用事”，女子一生的生理功能均與血有關(guān)，如月經(jīng)、生育、哺乳等，易損氣耗血，造成“血虛”，故“血虛”是造成女性“失眠癥”的高發(fā)病率因素之一。
又《類(lèi)證治裁：不寐》云“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”提示了白天沒(méi)有相對(duì)的興奮，夜間就沒(méi)有相對(duì)的安寧。沒(méi)有白天良好的精神狀態(tài)，就沒(méi)有夜間良好的睡眠質(zhì)量。故在中醫(yī)辨癥施治的同時(shí)，針對(duì)失眠病因的干預(yù)，提出“動(dòng)靜結(jié)合”，是提高“失眠癥”患者白天的興奮閾值，以達(dá)到改善夜間睡眠。
在以上辨證分型中發(fā)現(xiàn)，肝郁化火型多與心理障礙、人體生理因素、精神受挫有關(guān)。心脾兩虛型多與生活無(wú)規(guī)律、人體生理因素、環(huán)境改變、缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)。痰熱內(nèi)擾型多與不良飲食習(xí)慣、興奮性飲料、人體生理因素、生活無(wú)規(guī)律有關(guān)。陰虛火旺型多與人體生理因素、精神受挫有關(guān)。
總之，（1）“失眠癥”的病因很多，不是簡(jiǎn)單的藥物所能治療的，故“病因干預(yù)”是關(guān)鍵，“動(dòng)靜結(jié)合”是主導(dǎo)。（2）“失眠癥”中女性發(fā)病率較高，與其生理特點(diǎn)有關(guān)。（3）傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療有一定的療效，但不理想。（4）肝郁化火型（P>0.05），可能與其病因的特殊性有關(guān)。
參 考 文 獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；教學(xué)研究
中圖分類(lèi)號(hào)：G640
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1673-7717（2007）04-0747-02
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論闡述內(nèi)科所屬病證的病因病機(jī)及其證治規(guī)律，并采用中藥治療為主的一門(mén)臨床學(xué)科，它系統(tǒng)地反映了中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，因而是中醫(yī)學(xué)學(xué)科的主干課程，也是臨床其它學(xué)科的基礎(chǔ)，是必須學(xué)好的一門(mén)臨床專(zhuān)業(yè)課。筆者在多年的教學(xué)過(guò)程中體會(huì)到教好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，需注重以下幾個(gè)方面。
1突出病因病機(jī)的講解強(qiáng)調(diào)審機(jī)論治
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)主要面對(duì)的是大學(xué)三年級(jí)的學(xué)生，對(duì)他們而言，大部分中醫(yī)基礎(chǔ)課程已經(jīng)學(xué)完，許多學(xué)生迫不及待的將注意力投向?qū)Σ∽C的臨床治療而忽視了對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的深刻把握，特別是忽視對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，而病因病機(jī)又是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要教學(xué)點(diǎn)。
病因病機(jī)是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及其結(jié)局的原因和機(jī)理，它是臨床辨證論治的依據(jù)，又是理論聯(lián)系實(shí)際的指南，一般來(lái)說(shuō)，任何疾病絕沒(méi)有無(wú)原因的證候，任何證候又都是在某種病因的影響和作用下機(jī)體所產(chǎn)生的一種病態(tài)反應(yīng)。只有對(duì)病因病機(jī)有了清晰的把握，才能真正在實(shí)踐中得心應(yīng)手，將理論運(yùn)用到實(shí)踐指導(dǎo)中去。筆者在教學(xué)過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)不少教師在講授的過(guò)程中多注重講授自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而忽略了結(jié)合病證重新對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行詮釋講解。事實(shí)上，中醫(yī)內(nèi)科病證都各有自己的臨床特點(diǎn)和病機(jī)變化，只要掌握不同病證的特點(diǎn)和病機(jī)，就有利于從整體上把握各類(lèi)疾病的發(fā)展脈絡(luò)及其不同病證的鑒別。如：對(duì)肺系病證進(jìn)行分析時(shí)，首先就要找出這一類(lèi)疾病病因病機(jī)的規(guī)律性是以外感病因?yàn)橹鳎瑢?dǎo)致肺氣失于宣發(fā)肅降的病機(jī)特點(diǎn)，其次應(yīng)找出每種病證的特殊性，如感冒、咳嗽、哮病皆可因外因引起，其中感冒以風(fēng)邪為主因，常夾寒熱之邪，故以風(fēng)寒、風(fēng)熱之證多見(jiàn)，因病邪在外，病機(jī)則以衛(wèi)表不和為主；咳嗽以“風(fēng)寒”居多，在病機(jī)上強(qiáng)調(diào)以肺氣上逆為主；哮病有其發(fā)病的病理基礎(chǔ)，就是伏藏于肺的痰，每因外邪等因引動(dòng)而觸發(fā)，病機(jī)則以痰阻氣閉，肺氣失于宣降，引動(dòng)伏痰為主。在教學(xué)中還應(yīng)對(duì)病證的具體證型的病機(jī)進(jìn)行分析，強(qiáng)調(diào)證治分類(lèi)中增列的證機(jī)概要，使學(xué)生更好的掌握該證候的病機(jī)特點(diǎn)，以利于臨床提高辨證分析的能力。
2注重前后章節(jié)融會(huì)貫通縱橫相聯(lián)
本校采用的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材，涉及到內(nèi)科的五十二個(gè)常見(jiàn)病證及其附病，學(xué)生們普遍反映內(nèi)容冗繁，難懂難記，因而在教學(xué)的過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生從不同的角度系統(tǒng)總結(jié)規(guī)律和特點(diǎn)是非常重要的。就筆者自身而言，筆者經(jīng)常采用穿叉引證的方式，將各種不同病證的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)比較來(lái)講解。如：在講述病機(jī)時(shí)，同是胃氣上逆的病機(jī)可造成嘔吐、反胃、呃逆、噯氣等不同病證，而各病證又具有不同的特點(diǎn)，嘔吐是使胃中之物從口中吐出的一種病證；反胃則以朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化為特點(diǎn)；呃逆則表現(xiàn)為喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制；噯氣乃以發(fā)出沉緩的聲音，伴酸腐氣味，食后多發(fā)為特點(diǎn)。又如：在解述病證時(shí)，癌病的瘀阻肺絡(luò)證選取的代表方劑是通竅活血湯，但此方還可同時(shí)用于眩暈、頭痛、癇病、多寐的瘀血證中，而每一病證又具有不同的特點(diǎn)，因此在學(xué)習(xí)臨床運(yùn)用時(shí)需要根據(jù)病證的特點(diǎn)在藥物的加減、藥量等方面進(jìn)行區(qū)別。瘀血頭痛須考慮到頭居于人體之最高位，手足三陽(yáng)經(jīng)亦上會(huì)于頭，因而臨床治療頭痛，可根據(jù)頭痛的部位，參照經(jīng)絡(luò)循行的路線(xiàn)，選擇不同的引經(jīng)藥物；多寐治療時(shí)常配伍醒腦開(kāi)竅的藥物；癇病的患者往往加用熄風(fēng)定癇的藥物。這樣就能將前后的教學(xué)內(nèi)容融合貫穿起來(lái)，使學(xué)生既能易于記憶，又能加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解。
3結(jié)合臨床實(shí)踐將基礎(chǔ)理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)融合
筆者在臨床教學(xué)中總會(huì)發(fā)現(xiàn)一些學(xué)生在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程學(xué)習(xí)結(jié)束后收效甚微，表現(xiàn)為學(xué)難致用，一旦進(jìn)入臨床手忙腳亂，仍感無(wú)從下手。其實(shí)根本原因，是因?yàn)閷W(xué)生此時(shí)還未具備系統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科臨床思維能力。造成這一現(xiàn)象原因是多方面的，但其中一方面與我們現(xiàn)有的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的課堂教學(xué)方法與內(nèi)容有一定的關(guān)系。既往的教學(xué)方法是“灌輸式”、“填鴨式”，以老師講授為主的教學(xué)方法，很少給學(xué)生留有互動(dòng)和獨(dú)立思維的空間，沒(méi)有很好地解決“魚(yú)”和“漁”的問(wèn)題，沒(méi)有貫徹“授人以漁”的教育思想。對(duì)此教師可利用一些教學(xué)課時(shí)，引入一些以病例討論為主要內(nèi)容的討論教學(xué)，讓學(xué)生充分發(fā)言討論，這樣既活躍了課堂氣氛，也提高了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考的能力，為進(jìn)一步臨床實(shí)踐打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。另一方面，教師也要注意在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容上進(jìn)行拓展，在講授過(guò)程中可穿插一些中醫(yī)基礎(chǔ)研究和臨床研究的新進(jìn)展和前沿成果，使中醫(yī)理論與科研、臨床緊密結(jié)合起來(lái)，并增加一些行之有效的治療方法實(shí)例，提高學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣。如：筆者在講述郁證的治療時(shí)，考慮到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是一種生物―社會(huì)―心理模式，郁證主要由精神因素引起，除應(yīng)用藥物進(jìn)行治療外，精神治療至關(guān)重要，因此可相應(yīng)的介紹一些臨床常用的心理療法如音樂(lè)療法、體育療法、情境療法等，使學(xué)生能夠?qū)σ魄橐仔缘闹委熢瓌t有具體的認(rèn)識(shí)。另外在對(duì)中風(fēng)病進(jìn)行講解時(shí)，筆者考慮到傳統(tǒng)中醫(yī)治療中風(fēng)病的特色及目前中風(fēng)病的治療趨勢(shì)，不僅對(duì)治療的方藥進(jìn)行分析解講，也相應(yīng)的介紹臨床常用的針灸、康復(fù)、心理的治療及綜合方案的實(shí)施，強(qiáng)調(diào)中風(fēng)病如何預(yù)防與調(diào)護(hù)。
4引入多媒體教學(xué)方法使教學(xué)內(nèi)容形象和直觀
“在中醫(yī)學(xué)范疇里，病理狀態(tài)是一組癥狀和體征，中醫(yī)稱(chēng)之為‘證候’”，“中醫(yī)的臨床證候是以臟腑(局部器官)病變?yōu)橹行?，同時(shí)注重全身狀態(tài)的辨識(shí)”。為使中醫(yī)學(xué)的表述比較符合現(xiàn)代的習(xí)慣，筆者曾將中醫(yī)學(xué)的辨證論治體系概括為“狀態(tài)醫(yī)學(xué)”［1］。“狀態(tài)”是中醫(yī)對(duì)“證”的描述，“病因病理”是西醫(yī)對(duì)“病”的描述，兩者不同的表述方式構(gòu)成了人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)和治療的兩種不同方法。兩者在方法論和臨床實(shí)踐上互相不能取代。作為中醫(yī)的狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論及其診療方法的特殊規(guī)律，決定了它在臨床上的獨(dú)立地位。
1 中醫(yī)的狀態(tài)與西醫(yī)病因病理的關(guān)系
中醫(yī)的狀態(tài)與西醫(yī)的病因病理是整體綜合反應(yīng)與局部病灶的關(guān)系，它們?cè)谂R床上有以下不同表現(xiàn)：(1)狀態(tài)與理化指標(biāo)不一致。在體溫正常的情況下，臨床上可以見(jiàn)到虛寒和虛熱兩種狀態(tài)［2］；持續(xù)高熱?1～2?周的病人，可以見(jiàn)到持續(xù)寒冷的狀態(tài)［3］。(2)器官組織的各種理化檢查未見(jiàn)異常，臨床上可見(jiàn)多種狀態(tài)失常。例如脾虛證、腎虛證、氣虛證、氣陰兩虛證、肝膽濕熱證、濕痰(二陳湯)證等等。(3)局部器官患病，代償功能正常時(shí)，病人全身狀態(tài)可以正常。例如部分乙型肝炎病人、腎盂腎盞結(jié)石病人全身狀態(tài)可以正常。(4)同一疾病，如肺炎，在病程的不同時(shí)期，全身反應(yīng)狀態(tài)相差很大，必須使用不同療效的方藥［4］。中醫(yī)稱(chēng)之為“同病異治”。(5)不同的疾病出現(xiàn)相同的狀態(tài)，使用同一方藥治療。如冠心病、癌癥、肺炎恢復(fù)期等3種病因病理完全不同的疾病，在某一階段可以出現(xiàn)氣虛狀態(tài)：面少華色、乏力少氣、納差、四肢倦怠、舌淡、脈弱，可用四君子湯加味治療。這就是中醫(yī)的“異病同治”。由此可見(jiàn)，狀態(tài)是病因病理之外的另一類(lèi)問(wèn)題。(6)孿生者在遺傳和童年生活條件方面，是不同個(gè)體最大限度相同的例子。然而同生不同死，且生病的時(shí)間和臨床表現(xiàn)各不相同。這些事實(shí)說(shuō)明，不同個(gè)體自身內(nèi)部的協(xié)調(diào)狀態(tài)是千差萬(wàn)別的。因此，個(gè)體內(nèi)部協(xié)調(diào)狀態(tài)的不同，是人體疾病發(fā)生、發(fā)展千變?nèi)f化的第一內(nèi)因，也是中醫(yī)學(xué)存在的基礎(chǔ)。
2 中醫(yī)狀態(tài)的診斷
人體機(jī)能狀態(tài)正常與否的第一個(gè)感受者是自我，因此，癥狀是診斷狀態(tài)的第一要素，體征是客觀依據(jù)。由于人體機(jī)能狀態(tài)并非各器官功能的簡(jiǎn)單加減，因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化指標(biāo)在診斷狀態(tài)時(shí)，只供參考［3］。
從上文可以看出，即使是同卵孿生者，遺傳和童年生活條件最大限度相同，但在不同個(gè)體，其內(nèi)部協(xié)調(diào)狀態(tài)不同。狀態(tài)不同必然反映在對(duì)相同的致病因素有不同的反應(yīng)。所以，用遺傳因素、外在條件和器官病因病理去解釋或診斷狀態(tài)，是不符合狀態(tài)的多種多樣和千變?nèi)f化的客觀事實(shí)的。
同一疾病不同時(shí)期，狀態(tài)可能不同；不同疾病可以出現(xiàn)相同狀態(tài)。整體狀態(tài)有病，局部器官可以正常；局部有病，整體狀態(tài)可以正常。體溫測(cè)量與人體寒熱狀態(tài)沒(méi)有必然聯(lián)系，等等。均證明狀態(tài)與病因病理是人體疾病的兩個(gè)不同方面，用于診斷器官病理的理化指標(biāo)是不能作為診斷狀態(tài)的依據(jù)。
中醫(yī)狀態(tài)的診斷，是一種以病人自身感受(癥狀)和臨床體征為依據(jù)的綜合判斷。不同狀態(tài)的區(qū)別，主要是依據(jù)臨床診療實(shí)踐中所見(jiàn)病象，進(jìn)行深入細(xì)致分辨的結(jié)果。筆者?1999?年秋診治?1?例病人，屬中醫(yī)外感病秋燥中的溫燥，癥見(jiàn)：發(fā)熱，少許惡寒，咽干鼻燥，干咳無(wú)痰，口渴舌干稍紅，脈浮數(shù)等，更見(jiàn)滿(mǎn)面白色細(xì)小皮屑?？芍^典型之至。如果從病因病理角度，只能歸為病毒為害，西醫(yī)沒(méi)有應(yīng)治之法。
狀態(tài)的診斷，實(shí)質(zhì)是以癥狀、體征為依據(jù)的綜合判斷與分類(lèi)。分類(lèi)的基點(diǎn)是寒熱、虛實(shí)；分類(lèi)的目的是區(qū)分不同的狀態(tài)——證候，尋找有效的方藥。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體內(nèi)部的平衡和人體與自然界保持平衡，是人體健康的基礎(chǔ)，一定強(qiáng)度的致病因 素導(dǎo)致了平衡失調(diào)，從而出現(xiàn)疾病。因此，中醫(yī)對(duì)人體機(jī)能狀態(tài)的判斷有兩個(gè)基點(diǎn)：(1)偏寒或偏熱；(2)太過(guò)或不及［2］。所以，寒證、熱證、虛證、實(shí)證是狀態(tài)分類(lèi)的出發(fā)點(diǎn)，或者說(shuō)是總綱。因?yàn)榕R床上千變?nèi)f化，數(shù)之不盡的各種狀態(tài)，都是寒熱虛實(shí)的進(jìn)一步的具體劃分。
中醫(yī)學(xué)中的基本狀態(tài)約20種，包括脾虛、腎虛［3］；常見(jiàn)狀態(tài)?200?多種［5］。假設(shè)人體分為九大器官系統(tǒng)，按排列組合的數(shù)字方法計(jì)算，人體狀態(tài)數(shù)以萬(wàn)計(jì)。它從一個(gè)側(cè)面反映了狀態(tài)診斷的復(fù)雜性。
3 中醫(yī)對(duì)狀態(tài)的治療
狀態(tài)的治療是人類(lèi)醫(yī)學(xué)的一個(gè)特殊內(nèi)容。從表面來(lái)看，中醫(yī)藥與其他國(guó)家或民族的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一樣，都是使用天然藥物?，F(xiàn)實(shí)是：中醫(yī)藥的理論體系與眾不同，療效在眾傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之首；中醫(yī)藥不僅對(duì)現(xiàn)代臨床各科半數(shù)以上的疾病有良好療效，且很多西醫(yī)難治、不治之病癥是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。
上述特殊和不同的原因在于，中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是狀態(tài)醫(yī)學(xué)，其診斷、治療疾病的角度與西醫(yī)的病因病理角度是兩個(gè)不同范疇。
狀態(tài)治療的首要特點(diǎn)是：以方治病。這里的病，不是指局部器官的問(wèn)題，也不是現(xiàn)代病因病理的中心環(huán)節(jié)，它是全身各器官組織某一時(shí)間綜合協(xié)調(diào)的結(jié)果，是狀態(tài)異常，或者稱(chēng)之為狀態(tài)病，中醫(yī)稱(chēng)之為證候。這里的方，不是某類(lèi)藥物的簡(jiǎn)單相加，也不是針對(duì)細(xì)菌或某器官的現(xiàn)代病因病理意義上的藥物；而是針對(duì)人體不同狀態(tài)確定治療大法而擬定的處方，中醫(yī)稱(chēng)之為方證對(duì)應(yīng)，即以特別組成的方劑治療不同的狀態(tài)。
狀態(tài)治療的第二個(gè)特點(diǎn)是隨證加減。盡可能使用代表方是中醫(yī)治療狀態(tài)病的基本原則，但原方使用在大多數(shù)情況下不能準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)臨床上錯(cuò)綜復(fù)雜的實(shí)際情況，必須根據(jù)具體病證，在某代表方的基礎(chǔ)上增減原方的藥量，或加減某幾種藥物?！半S證加減”反映了狀態(tài)的千變?nèi)f化，提示固定的成方中藥制劑，在當(dāng)今和今后的臨床實(shí)踐中，不會(huì)成為中醫(yī)的主流。
整體與局部并重是狀態(tài)治療的第三個(gè)特點(diǎn)，但必須強(qiáng)調(diào)狀態(tài)的治療貫穿始終。例如肺炎病人，不同時(shí)期使用銀翹散加減、麻杏石甘湯加味、清營(yíng)湯加減、參附湯合生脈散加味、竹葉石膏湯加減等等［4］。這些方劑的組成和功效有很大差別，證明中醫(yī)治療是以狀態(tài)為核心，局部病灶的治療服從整體狀態(tài)治療。即“病因病理角度的中藥治療，必須綜合狀態(tài)治療的原則”［2］。
4 關(guān)于中醫(yī)現(xiàn)代化
中醫(yī)現(xiàn)代化的前提條件，是對(duì)中醫(yī)學(xué)體系自然科學(xué)本質(zhì)及其規(guī)律的認(rèn)識(shí)。在討論狀態(tài)與病因病理的關(guān)系、狀態(tài)的診斷、狀態(tài)的治療之后，我們對(duì)中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)——狀態(tài)醫(yī)學(xué)及其規(guī)律有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。筆者再次強(qiáng)調(diào)，狀態(tài)與病因病理是臨床醫(yī)學(xué)的兩個(gè)不同范疇，兩者必須用完全不同的方法進(jìn)行思維、診斷與治療。
在清楚以上原理之后，狀態(tài)醫(yī)學(xué)的獨(dú)立性和中醫(yī)現(xiàn)代化的具體內(nèi)容也就成為一個(gè)清晰的事物。中醫(yī)現(xiàn)代化應(yīng)是以發(fā)掘、完善中醫(yī)學(xué)理論，以及相關(guān)診斷、治療方法為核心；全面引入現(xiàn)代病因病理學(xué)說(shuō)，加強(qiáng)病因病理角度的中藥、針灸等治療；加強(qiáng)器官病的病因病理診斷和預(yù)后判斷。
本世紀(jì)初，隨著西醫(yī)在中國(guó)的不斷普及，現(xiàn)代科學(xué)的各種方法和成果為西醫(yī)所利用，中醫(yī)相形之下變得弱小。西醫(yī)有理化指標(biāo)，診斷明確，對(duì)器官疾病分析入微，且可見(jiàn)可數(shù)；故不少中、青年中醫(yī)下意識(shí)地忽視了中醫(yī)理法方藥的主導(dǎo)地位，以至見(jiàn)到體溫升高就投清涼之劑，高血壓伴見(jiàn)氣血虛弱也不敢進(jìn)補(bǔ)。
中醫(yī)學(xué)是一個(gè)獨(dú)立的臨床診療體系，現(xiàn)代病因病理學(xué)說(shuō)的引入，不會(huì)沖擊或改變中醫(yī)的狀態(tài)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，它將彌補(bǔ)中醫(yī)學(xué)對(duì)局部器官病認(rèn)識(shí)的不足。
近40年來(lái)，中國(guó)的西醫(yī)大規(guī)模學(xué)習(xí)中醫(yī)、研究中醫(yī)。單味中藥的現(xiàn)代藥理研究、復(fù)方的臨床驗(yàn)證，取得了前所未有的進(jìn)展。這些現(xiàn)代成果，證明了中醫(yī)藥、針灸臨床運(yùn)用的廣泛性和有效性，也為今天中醫(yī)現(xiàn)代化——病因病理角度的中藥、針灸治療，提供了極為豐富的科學(xué)資料。
筆者認(rèn)為中醫(yī)現(xiàn)代化的要點(diǎn)是：遵循中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系，對(duì)狀態(tài)診斷、治療貫穿疾病的始終，而西醫(yī)病因病理角度的治療必須綜合中醫(yī)治療的原則。
5 關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合
中醫(yī)的狀 態(tài)醫(yī)學(xué)與西醫(yī)的病因病理醫(yī)學(xué)在理論上是可以融為一體的，但在臨床實(shí)踐上，由于兩者的診斷與治療方法截然不同，因而形成了事實(shí)上的兩個(gè)臨床醫(yī)學(xué)體系：西醫(yī)的病因病理學(xué)說(shuō)是對(duì)器官病細(xì)致入微和多層次研究的理論，它的相關(guān)診斷、治療方法，對(duì)器官病是首選的，很多治療是特效的。因?yàn)椴煌瑐€(gè)體，不同種族的病人，只要病因病理診斷相同，其有效藥物的作用點(diǎn)和過(guò)程也相同，相關(guān)治療就“經(jīng)得起重復(fù)”，這就是所謂“特效”。中醫(yī)學(xué)在狀態(tài)診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有大量的有效方藥和相關(guān)理論。如何面對(duì)實(shí)際，接受狀態(tài)的客觀存在和相關(guān)的理論，是今后中、西醫(yī)結(jié)合的第一步；但是，怎樣用西藥體現(xiàn)狀態(tài)治療，在實(shí)際上成為中、西醫(yī)結(jié)合的難點(diǎn)。但筆者提請(qǐng)醫(yī)學(xué)同行注意這樣一個(gè)事實(shí)：中醫(yī)的狀態(tài)是西醫(yī)的病因病理之外的另類(lèi)事物，不論醫(yī)學(xué)怎樣高度發(fā)達(dá)，生物遺傳技術(shù)怎樣完備，或器官移植和人體復(fù)制成功，人體內(nèi)部的協(xié)調(diào)總是存在差別，這種差別必然使中醫(yī)的狀態(tài)醫(yī)學(xué)與人類(lèi)共存。
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關(guān)鍵詞：惡性腫瘤；胃癌；痰；消痰散結(jié)法
1 理論依據(jù)
1.1 有關(guān)惡性腫瘤與痰相關(guān)的論述
中醫(yī)學(xué)“癌”的病名始見(jiàn)于宋代東軒居士所著的《衛(wèi)濟(jì)寶書(shū)》,在《內(nèi)經(jīng)》中有“癥瘕”、“積聚”等病名。朱丹溪《局方發(fā)揮》：“自氣成積,自積成痰?！碧凳墙蛞旱淖儺惡娃D(zhuǎn)化,是疾病過(guò)程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。如《仁齋直指方》言：“夫痰者,津液之異名。”因而,任何與津液相關(guān)的疾病和病因都有可能導(dǎo)致痰證的產(chǎn)生?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“有所結(jié),氣歸之,衛(wèi)氣留之,不得復(fù)返,津液久留,合而為腸瘤?！薄兜は姆ā吩唬骸疤祾娥鲅?遂成窠囊……肺脹而咳,或左或右,不得眠,此痰挾瘀血,礙氣成病?！笔状螌⑻叼鐾∶鞔_提出。高秉鈞《瘍科心得集》也指出：“癌瘤者,非陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫,乃五臟瘀血,濁氣痰滯而成?！?/p>
1.2 痰與惡性腫瘤病因病機(jī)的關(guān)系
腫瘤的中醫(yī)病因病機(jī)較為復(fù)雜,歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一。筆者參考?xì)v代中醫(yī)文獻(xiàn)和醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想,結(jié)合臨床實(shí)踐,認(rèn)為癌為有形之邪,多為痰阻、氣滯、血瘀、熱毒等相互搏結(jié)而成,其中痰濁內(nèi)阻是腫塊最終形成病機(jī)的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)中早已有“痰生百病”、“怪病責(zé)之于痰”及“無(wú)一病不關(guān)乎痰”等論述。中醫(yī)認(rèn)為,“痰”乃因體內(nèi)津液輸布失常,水濕凝聚而成,具有皮里膜外,全身上下,無(wú)處不到的特點(diǎn)。痰為百病之源,怪病皆為痰生,與腫瘤等多種疑難重大疾病密切相關(guān)。臟腑功能調(diào)和,升降出入正常,則津液四布,并可注于脈內(nèi),敷布全身,環(huán)周不休,維持生理平衡,痰無(wú)所生。若臟腑功能障礙,升降出入失常,氣血失和,氣滯血瘀,痰氣交搏,痰瘀互結(jié),絡(luò)脈不暢,腫塊內(nèi)生,癌癥即成。故在腫瘤的形成、演變中,應(yīng)充分重視“痰”這一病理機(jī)制。從痰論治為癌癥臨證需遵循的一個(gè)重要原則。
痰既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,不僅指有形可見(jiàn)的痰液,還包括瘰疬、痰核和停滯在臟腑經(jīng)絡(luò)組織中未被排出的痰液,稱(chēng)之為“無(wú)形之痰”。在認(rèn)識(shí)了病因病機(jī)的基礎(chǔ)上,后世醫(yī)家對(duì)某些具體癌癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不斷提高,并有精辟論述。如李中梓認(rèn)為,噎嗝(食管癌)是“大抵氣血虧損,復(fù)因悲思憂(yōu)慮,則脾胃受傷,血液漸耗,郁氣而生痰,痰則塞而不能,氣由上而不下,妨礙道路,飲食難進(jìn),噎塞所由成也”。有學(xué)者認(rèn)為,乳巖(乳腺癌)是“婦人憂(yōu)怒抑郁,朝夕積累,脾氣消阻,肝氣橫逆,氣血虧損,筋失榮養(yǎng),郁滯與痰結(jié)成隱核”。他們不但認(rèn)識(shí)到癌癥的成因是正虛(氣血虧損)、邪實(shí)(痰邪、食滯、瘀血),還提出了情志變化、悲思憂(yōu)慮、憂(yōu)慮抑郁的病因影響,同時(shí)也描述了具體臨床癥狀。近代醫(yī)家以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),從不同理論角度分析認(rèn)識(shí)腫瘤疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過(guò)程,并在實(shí)踐中不斷充實(shí)和提高[1-2]。
《丹溪心法》曰：“凡人身上、中、下有塊者,多是痰,痰之為物,隨氣升降,無(wú)處不到。”沈金鰲《雜病源流犀燭》載：“痰之為物,流動(dòng)不測(cè),故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑皆有?！本从沉颂敌盀椴《嘧冃?、多發(fā)性的特點(diǎn),同時(shí)揭示了痰邪為病類(lèi)似腫瘤轉(zhuǎn)移性的特點(diǎn)。痰濁為邪,其性陰柔,不易速去,一旦與它邪交織為病,其病勢(shì)纏綿,類(lèi)似于惡性腫瘤變化的頑固性。治療當(dāng)從痰入手,消痰散結(jié)以治其本,佐以軟堅(jiān)、祛瘀、通絡(luò)、解郁、解毒、導(dǎo)滯、扶正,磨削癥積,復(fù)其正氣,激動(dòng)氣化之機(jī),以祛腐生新、治愈腫瘤。
1.3 胃癌痰污染理論
我科對(duì)中醫(yī)病因痰證理論與腫瘤的研究已經(jīng)20余年,證實(shí)痰在胃癌的發(fā)生發(fā)展中占有極其重要的地位,并且在痰證理論指導(dǎo)下開(kāi)展腫瘤與痰本質(zhì)的科研探索,提出“蘑菇-腫瘤-痰污染”假說(shuō)[3],構(gòu)建了胃癌痰污染理論平臺(tái)。魏品康教授把歷代各家學(xué)說(shuō)進(jìn)行了命名規(guī)范和病因分類(lèi),這樣可以針對(duì)病因找出對(duì)策。同時(shí)又用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)從分子水平、基因水平來(lái)檢測(cè)腫瘤相關(guān)指標(biāo),驗(yàn)證痰證理論存在的科學(xué)性,并且確立了以“消痰散結(jié)法”作為抑制腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移的有效方法,應(yīng)用中醫(yī)病因病機(jī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論結(jié)合起來(lái)的方法來(lái)消痰,創(chuàng)造性地提出胃癌痰證組學(xué)?！疤到Y(jié)”是腫瘤的總稱(chēng),胃癌屬于“痰結(jié)”的范疇,良性腫塊為“良痰”,惡性腫塊為“惡痰”,“惡痰”是惡性腫瘤的病理基礎(chǔ),并且將“惡痰”分為三大組成部分,即“痰核”、“痰濁”、“痰絡(luò)”。胃癌屬“惡痰”,腫瘤細(xì)胞異常增殖聚集成塊,屬“痰核”；細(xì)胞間質(zhì)粘附分子、炎性分子、腫瘤因子異常,屬“痰濁”,是促腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移的物質(zhì)環(huán)境,即痰污染環(huán)境；腫瘤血管屬“痰絡(luò)”,提供了腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)與橋梁。“痰核”是惡性腫瘤的核心,“痰核”的核心是腫瘤細(xì)胞,
異常增殖的腫瘤細(xì)胞是痰核所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,可以理解為中醫(yī)理論的“痰毒”。
從病理生理學(xué)角度來(lái)分析,痰具有隨氣升降,無(wú)處不到；易行、易聚,多變；易夾火、夾瘀、成毒,病理變化復(fù)雜等特點(diǎn)。痰的這種特點(diǎn)與腫瘤細(xì)胞間質(zhì)中的代謝物積聚、增多,細(xì)胞間質(zhì)結(jié)構(gòu)改變以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移的病理特征相似。中醫(yī)痰證理論的特點(diǎn)和胃癌細(xì)胞及其間質(zhì)的病理特征存在相關(guān)性,是中西醫(yī)結(jié)合研究胃癌的一個(gè)新的切入點(diǎn),有望闡明中醫(yī)胃癌痰本質(zhì)。
2 治痰在胃癌治療中的機(jī)理與意義
在惡性腫瘤的治療上,西醫(yī)目前主要有手術(shù)切除、放化療等措施,但療效尚不完全確定,而且存在毒副反應(yīng)多、生存質(zhì)量下降等問(wèn)題。我科以治痰理論為依據(jù),立消痰散結(jié)為法則,于1990年研制出腫瘤阻斷劑金龍蛇口服液,臨床應(yīng)用已10余年,用于癌癥術(shù)后的治療,收到較好的療效。經(jīng)臨床治療104例晚期胃癌療效總結(jié),金龍蛇口服液改善癥狀有效率為82.9%,卡氏評(píng)分提高率為75.6%,中位生存率12.24%,3年生存率14.63%,明顯優(yōu)于ELF(鬼臼乙叉甙＋甲酰四氫葉酸鈣＋5-氟脲嘧啶)方案單純化療組[4-5]。并且實(shí)驗(yàn)研究亦發(fā)現(xiàn)金龍蛇口服液可抑制人胃癌細(xì)胞株MKN-45的生長(zhǎng),可使腫瘤組織中增值細(xì)胞核抗原(PCNA)、表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)下降[6]。因此,消痰散結(jié)是防止惡性腫瘤復(fù)發(fā)的基本途徑。但由于腫瘤晚期隨著其致病因素、病機(jī)及腫瘤組織形態(tài)學(xué)的不同,患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,故胃癌的治療還需進(jìn)行辨證施治,因此,筆者在消痰散結(jié)的基礎(chǔ)上研究設(shè)計(jì)了消痰散結(jié)八法,直接針對(duì)病因,隨著痰瘀毒的轉(zhuǎn)化及患者體質(zhì)變化而加減,既治本又治標(biāo),標(biāo)本兼治,相得益彰。
2.1 治痰,重在消痰散結(jié)
摘要：中醫(yī)證候動(dòng)物模型是開(kāi)展中醫(yī)證候?qū)嶒?yàn)研究的重要手段之一，它的研制成功與否直接關(guān)系到實(shí)驗(yàn)研究的正確性和可行性。文章從中醫(yī)理論體系指導(dǎo)、優(yōu)化造模因素、建立嚴(yán)謹(jǐn)客觀的動(dòng)物證候評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、注意模型穩(wěn)定性等方面對(duì)于中醫(yī)證候動(dòng)物模型需要注意的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。提出中醫(yī)證候動(dòng)物模型的研制過(guò)程艱辛，仍需醫(yī)家共同探索。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)證候；動(dòng)物模型
中圖分類(lèi)號(hào)：R－33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-7717(2007)05-0914-02
隨著科學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥學(xué)的研究已經(jīng)完全突破了長(zhǎng)期以來(lái)以經(jīng)典校注、引證發(fā)揮和臨床診治觀察為主的傳統(tǒng)模式，實(shí)驗(yàn)研究已成為中醫(yī)科研方法體系的一個(gè)重要組成部分。而在實(shí)驗(yàn)研究當(dāng)中，中醫(yī)證候動(dòng)物模型的復(fù)制更是開(kāi)展中醫(yī)證候及中藥新藥實(shí)驗(yàn)研究的一個(gè)重要途徑，以其實(shí)證性研究方法為廣大中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合工作者采用。近年來(lái)，為了探索中醫(yī)證候動(dòng)物模型的研制，諸多醫(yī)家在此方面進(jìn)行了廣泛的研究，取得了較為理想的效果，然而仍存在許多問(wèn)題需深入探討，有待進(jìn)一步的充實(shí)完善，筆者不揣淺陋，試探討建立中醫(yī)證候動(dòng)物模型需要注意的有關(guān)問(wèn)題。
1中醫(yī)證候動(dòng)物模型需要在中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的指導(dǎo)下研制
中醫(yī)證候動(dòng)物模型是在中醫(yī)學(xué)整體觀念及辨證施治思想指導(dǎo)下，運(yùn)用臟象學(xué)說(shuō)和病因病機(jī)理論，把人類(lèi)疾病原型的某些特征在動(dòng)物身上加以模擬復(fù)制而成，是中醫(yī)學(xué)人體證候的具體再現(xiàn)。而中醫(yī)的證是一個(gè)綜合的癥狀群，它是疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程定階段的病理變化，有著深刻的病因病機(jī)理論。是辨證論治的起點(diǎn)和核心，也是中醫(yī)證候動(dòng)物模型的靈魂。只有在中醫(yī)理論體系指導(dǎo)下研制的中醫(yī)證候動(dòng)物模型，才可以從根本上基本等同于人體臨床證候，才具有現(xiàn)實(shí)意義。
而目前部分中醫(yī)證候動(dòng)物模型的復(fù)制。不是在中醫(yī)理論體系的指導(dǎo)下，而是純粹利用化學(xué)藥物造成一種類(lèi)似中醫(yī)的某一“證”的病理狀態(tài)。這種與中醫(yī)臨床貌合神離的模型或許實(shí)際上只是某些西藥引起的毒性反應(yīng)或機(jī)械損傷，出現(xiàn)的病理狀態(tài)和中醫(yī)的證候生拉硬套，難免有牽強(qiáng)附會(huì)之嫌。比較典型的如采用注射大劑量外源性醋酸氫化可的松制作陽(yáng)虛動(dòng)物模型，四氯化碳肝毒性制作肝陰虛動(dòng)物模型，利血平毒性制作脾虛動(dòng)物模型，腎皮質(zhì)電灼傷誘發(fā)“腎陽(yáng)虛”動(dòng)物模型等等。
筆者認(rèn)為，中醫(yī)證候動(dòng)物模型所揭示的應(yīng)該是中醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)涵，這種利用西藥造成的中毒反應(yīng)和病理狀態(tài)來(lái)茍合中醫(yī)證候之表象，是難以模擬出人體證候之本質(zhì)的，是不可取的，更是經(jīng)不起推敲的。我們應(yīng)當(dāng)在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下從本質(zhì)上對(duì)證候進(jìn)行復(fù)制，從而使實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃团R床人體達(dá)到盡可能的一致，為中醫(yī)證候的實(shí)驗(yàn)研究提供真實(shí)而可靠的依據(jù)。
2中醫(yī)證候模型復(fù)制亟待優(yōu)化純化造模因素
造模因素及方法有目的、有依據(jù)的選擇是模型能否成功的關(guān)鍵。目前學(xué)術(shù)界對(duì)中醫(yī)證候動(dòng)物模型存在的爭(zhēng)議大多數(shù)都集中在中醫(yī)傳統(tǒng)病因塑模因素上，筆者認(rèn)為關(guān)于這方面的論說(shuō)，主要存在以下兩點(diǎn)爭(zhēng)議。
2.1模擬中醫(yī)傳統(tǒng)病因確定動(dòng)物模型證候?qū)傩灾档蒙钏?/p>
理論上講，某一證候動(dòng)物模型的造模因子應(yīng)當(dāng)符合該證候的中醫(yī)傳統(tǒng)病因，這是合理的。但實(shí)際上傳統(tǒng)病因并不一定是能直接引起相應(yīng)證候的客觀因素。郭書(shū)文等就指出，中醫(yī)在一個(gè)階段的證候所得病因，主要是由“審證求因”獲得，即多從臨床辨識(shí)而來(lái)。況且，由于當(dāng)時(shí)科學(xué)檢測(cè)技術(shù)和手段的滯后，對(duì)引起病證的真正病因尚不能完全弄清楚，因此，“審證求因”后的病因并不一定是疾病或證候產(chǎn)生的原發(fā)病因。且傳統(tǒng)病因造模時(shí)作用時(shí)間、施加強(qiáng)度均不宜控制。此外，綜合性的病因與機(jī)體內(nèi)在因素相互作用，是導(dǎo)致中醫(yī)臨床復(fù)雜證候的一個(gè)特點(diǎn)。因此，模擬中醫(yī)傳統(tǒng)病因施加于動(dòng)物確定模型證的屬性值得進(jìn)一步研究。
2.2同一證的造模方法多特異性較差
以脾虛證模型為例，郭書(shū)文統(tǒng)計(jì)脾虛證的造模方法多達(dá)24種。就傳統(tǒng)病因而言，有飲食所傷者，有勞倦過(guò)度者，有苦寒泄下、耗氣、破氣等單因素或復(fù)合因素造模法。近年來(lái)有關(guān)脾虛動(dòng)物模型的造模方法報(bào)道最多的是采用大黃等苦寒泄下法，此法符合“苦寒傷陽(yáng)”、“脾虛忌下、降泄、破氣”的理論。有人則根據(jù)“饑餒致傷中氣”、“脾虛生化無(wú)源”，采用飲食失節(jié)的方法，利用低蛋白飲食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良復(fù)制脾虛模型。有人則從“勞體勞倦則脾病”理論出發(fā)復(fù)制脾虛模型。這些造模方法模擬中醫(yī)傳統(tǒng)病因，從思路上講皆是符合中醫(yī)理論的，具有一定的可信度和科學(xué)性。但多數(shù)未對(duì)每種造模方法的成功率、死亡率、統(tǒng)計(jì)方法及適用范圍進(jìn)行客觀的評(píng)述。
并且，我們知道中醫(yī)病因多帶有非特異性及多重性，饑飽失常、勞倦、情志異常及久病虛損等不僅是導(dǎo)致脾虛的病因，也是導(dǎo)致腎虛、心虛、肺虛、肝虛的共同原因，因此，僅以某些文獻(xiàn)為理論依據(jù)是不可靠的，試想，在一個(gè)人身上見(jiàn)到單一存在的證型都是十分困難的，在動(dòng)物無(wú)語(yǔ)言的情況下，如何利用四診合參之技能來(lái)判斷鼠兔之輩是脾虛還是腎虛。
因此筆者提出，考慮到中醫(yī)病因的非特異性與多元性，塑造中醫(yī)證候動(dòng)物模型，首先必須分清臨床上導(dǎo)致該證候出現(xiàn)的主次原因，優(yōu)化造模因素，同時(shí)要結(jié)合多元因素出現(xiàn)的層次性、動(dòng)態(tài)性，盡可能突出主要因素，并使其中的不確定性降至最低程度。這樣建立的動(dòng)物證候模型才能真正與中醫(yī)的“證”相似，這一過(guò)程仍需要長(zhǎng)時(shí)間的努力與探討。
3缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)的對(duì)模型動(dòng)物的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)且注重基礎(chǔ)疏于臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與臨床已形成的全國(guó)辨證標(biāo)準(zhǔn)脫節(jié)明顯
中醫(yī)證候動(dòng)物模型研制成功后，應(yīng)對(duì)其正確性、可靠性進(jìn)行檢驗(yàn)以便于在實(shí)驗(yàn)中推廣應(yīng)用。但是由于動(dòng)物的生理特性以及中醫(yī)理論本身的抽象性、模糊性使得證候模型常常缺乏有效的驗(yàn)證手段。目前評(píng)判動(dòng)物證候模型的標(biāo)準(zhǔn)大部分主要是建立在人的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，而動(dòng)物皮毛與人體有差異、語(yǔ)言不通、脈診又不適合，故而動(dòng)物證候模型只能主要通過(guò)望診來(lái)收集癥狀和體征以判斷模型準(zhǔn)確與否，這就難免以偏概全，其弊端日益明顯。也就是說(shuō)，動(dòng)物模型即使塑造得與中醫(yī)臨床之“證”很相似，仍然存在著很大局限性。并且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中所證明的內(nèi)容必須與臨床實(shí)際結(jié)合起來(lái)綜合分析才有參考意義。
在此基礎(chǔ)上，筆者提出，沒(méi)有確定的評(píng)價(jià)動(dòng)物證候模型的標(biāo)準(zhǔn)，該模型就缺乏可控制性和可重復(fù)性，因此建立中醫(yī)證候動(dòng)物模型的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是必須和緊迫的。在科研工作中應(yīng)注重挖掘動(dòng)物身上的信息特征，對(duì)證候模型進(jìn)行恰當(dāng)?shù)谋孀C診斷，建立專(zhuān)門(mén)評(píng)判動(dòng)物證候的、嚴(yán)格的科學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)，只有這樣宏觀與微觀相結(jié)合，才有利于提高科研工作的準(zhǔn)確性。
葉建紅強(qiáng)調(diào)中醫(yī)證候動(dòng)物模型評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立必須依照以下幾個(gè)準(zhǔn)則：(1)動(dòng)物證候模型的診斷依據(jù)必須與臨床診斷依據(jù)一致，模型的診斷依據(jù)只能在臨床診斷依據(jù)的基礎(chǔ)上做一些非原則性的變通；(2)癥狀在中醫(yī)證候的臨床診斷中起著最重要的作用，中醫(yī)證候動(dòng)物模型的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也必須以癥狀為主；(3)治療作用的反證也是衡量模型是否成功的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)；(4)動(dòng)物證候模型的復(fù)制，還應(yīng)考慮相關(guān)因素，如復(fù)制肝郁，模型應(yīng)選用年輕大鼠，復(fù)制。腎虛模型選用老齡大鼠等。筆者認(rèn)為值得借鑒。
4部分模型缺乏穩(wěn)定性及重復(fù)應(yīng)用性
中醫(yī)證候動(dòng)物模型研制出來(lái)后能持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，即其穩(wěn)定性如何直接影響到證候?qū)嶒?yàn)的成功與否。毋庸置疑，理想的動(dòng)物模型應(yīng)是規(guī)范化的，能真正反映中醫(yī)“證”的特點(diǎn)，且能夠準(zhǔn)確地重復(fù)再現(xiàn)。然而不少證候模型重復(fù)應(yīng)用時(shí)穩(wěn)定性較差，甚至有些在造模過(guò)程中就存在了自然緩解或恢復(fù)現(xiàn)象，給塑模的研發(fā)造成了很大的困擾。
如脾虛證模型目前突出缺點(diǎn)就是在造模因素撤去后自然恢復(fù)較快。大黃、利血平造模方法形成的脾虛狀態(tài)往往是一過(guò)性的，自愈性強(qiáng)，停止給藥后，癥狀就會(huì)很快消失，這與人體的脾虛并不相同。再者，過(guò)勞傷脾所致的脾虛模型，初期可產(chǎn)生虛證，但當(dāng)動(dòng)物適應(yīng)后跑步機(jī)可能會(huì)成為動(dòng)物的健身器?？梢?jiàn)維持模型的穩(wěn)定性也是證候模型研制成敗的一個(gè)關(guān)鍵因素。
