時(shí)間：2022-02-23 07:23:34
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關(guān)鍵詞：教學(xué)查房；教學(xué)質(zhì)量；臨床實(shí)習(xí)
臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是完成教學(xué)計(jì)劃規(guī)定的培養(yǎng)目標(biāo)的最后階段，是幫助醫(yī)學(xué)生把課堂上學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)過渡到臨床實(shí)踐的教學(xué)形式，而教學(xué)查房是臨床實(shí)習(xí)重要的一環(huán)[1]。教學(xué)查房在醫(yī)學(xué)生生產(chǎn)實(shí)習(xí)教學(xué)中是學(xué)生強(qiáng)化臨床思維訓(xùn)練，獲取知識(shí)的重要途徑，也是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的重要途徑?？梢哉f，重視教學(xué)查房，是保障臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。
1 提高對(duì)教學(xué)查房的認(rèn)識(shí)
1.1明確教學(xué)查房的概念 重視教學(xué)查房，首先要明確什么是教學(xué)查房。教學(xué)查房是一種以病例為基礎(chǔ)，以問題為引導(dǎo)，以實(shí)習(xí)醫(yī)師為主體，以帶教醫(yī)師為主導(dǎo)的討論式學(xué)習(xí)方法[2]。教學(xué)查房的目的是教學(xué)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維，鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床技能，使醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)和臨床實(shí)際能夠有機(jī)的結(jié)合。
1.2 認(rèn)識(shí)教學(xué)查房和醫(yī)療查房的區(qū)別 教學(xué)查房與醫(yī)療查房不同，后者是針對(duì)患者，目的是解決其診斷與治療問題，而前者是針對(duì)醫(yī)學(xué)生，目的是解決課堂理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的問題[3]。在實(shí)際工作中，在一些醫(yī)學(xué)院存在重視醫(yī)療查房、輕視教學(xué)查房的現(xiàn)象，這導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生從中獲益不多，在一定程度上影響了教學(xué)質(zhì)量。
2 重視解決教學(xué)查房的關(guān)鍵問題
由于目前醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)院工作強(qiáng)度增大等原因，導(dǎo)致部分帶教教師教學(xué)意識(shí)相對(duì)薄弱、教學(xué)積極性較低，這是目前教學(xué)查房水平不高，教學(xué)效果較差的關(guān)鍵性原因。所以，提高臨床教師的教學(xué)意識(shí)、加強(qiáng)臨床教學(xué)過程管理，從根本上提高臨床教師的教學(xué)積極性才能真正提高教學(xué)查房的質(zhì)量。
3 規(guī)范教學(xué)查房的具體實(shí)施方法。
3.1病例選擇 查房教師應(yīng)根據(jù)實(shí)綱的要求和科室教學(xué)計(jì)劃的安排，選定典型病例 [4]。同時(shí)，所選患者應(yīng)能夠配合整個(gè)查房過程，尤其是能夠配合實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行詢問病史、體格檢查以及必要的技能操作過程，以利于教學(xué)查房的順利進(jìn)行
3. 2教師備課 教學(xué)準(zhǔn)備階段是否充分直接關(guān)系到教學(xué)查房的效果[5]。查房教師應(yīng)為主治醫(yī)師以上職稱，并做好充分準(zhǔn)備，提前書寫完成教學(xué)查房教案，以教學(xué)大綱為標(biāo)準(zhǔn)，按照大綱要求層次分明、重點(diǎn)突出，并輔以目前學(xué)科新進(jìn)展、新技術(shù)。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行集體備課，查房教師與教研室主任及其他教師進(jìn)行討論，完成查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備。
3. 3實(shí)習(xí)醫(yī)生準(zhǔn)備 教學(xué)查房應(yīng)至少提前1w通知實(shí)習(xí)醫(yī)生。實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)提前熟悉患者病情，復(fù)習(xí)與查房有關(guān)的理論知識(shí)和臨床技能操作，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，做好查房的全面準(zhǔn)備。
3. 4具體實(shí)施步驟
3.4.1查房教師主持查房過程 教學(xué)查房開始之前，教師應(yīng)再次向?qū)W生說明，此次教學(xué)查房的具體內(nèi)容和步驟，明確實(shí)習(xí)醫(yī)生所應(yīng)做的內(nèi)容和操作，同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理等方面的內(nèi)容，避免因?yàn)榻虒W(xué)查房帶來不必要的醫(yī)療糾紛等情況。
3.4.2實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行病例匯報(bào) 具體管床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生應(yīng)首先進(jìn)行病例匯報(bào)。匯報(bào)內(nèi)容應(yīng)包括①病史：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等；②體格檢查：包括患者一般情況、生命體征、主要陽性體征，對(duì)鑒別診斷有重要意義的陰性體征等；③輔助檢查結(jié)果：包括有較強(qiáng)診斷意義的陽性檢查結(jié)果，重要的陰性檢查結(jié)果；④入院診斷；⑤診斷依據(jù)；⑥主要鑒別診斷；⑦入院后主要的治療措施；⑧患者病情變化情況；⑨目前患者的情況；⑩下一步治療計(jì)劃。
3.4.3床邊查房 床邊查房過程中應(yīng)注意各級(jí)醫(yī)師的站位。查房教師應(yīng)站在患者右側(cè)，管床實(shí)習(xí)醫(yī)生及其他實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)依次站在患者左側(cè)。管床實(shí)習(xí)醫(yī)生根據(jù)患者的病情，如有必要應(yīng)對(duì)病史進(jìn)行補(bǔ)充詢問，并做重點(diǎn)的體格檢查，根據(jù)病情可以進(jìn)行簡單的臨床操作，如傷口換藥等。查房教師應(yīng)重點(diǎn)觀察實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患溝通、體格檢查、技能操作等方面做的是否合理、規(guī)范。如情況允許，應(yīng)及時(shí)給與糾正并進(jìn)行正確示范或補(bǔ)充。
3.4.4實(shí)習(xí)醫(yī)生集中討論 床邊教學(xué)查房結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行集中病例討論。由查房教師組織參加查房的所有實(shí)習(xí)醫(yī)生針對(duì)查房病例進(jìn)行關(guān)于病史詢問、體格檢查、輔助檢查、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等一系列討論。討論過程中主要由實(shí)習(xí)醫(yī)生發(fā)言，必要時(shí)教師給予糾正和補(bǔ)充。
3.4.5查房教師總結(jié) 實(shí)習(xí)醫(yī)生討論結(jié)束后，查房教師應(yīng)對(duì)整個(gè)查房過程進(jìn)行總結(jié)。查房教師可以進(jìn)行對(duì)查房過程相關(guān)內(nèi)容的補(bǔ)充、疾病及學(xué)科前沿的介紹以及必要的提問，加強(qiáng)師生交流。并強(qiáng)調(diào)教學(xué)大綱要求的重點(diǎn)內(nèi)容，使實(shí)習(xí)醫(yī)生加深對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，做到理論聯(lián)系實(shí)際。
3.5教學(xué)查房的頻次 對(duì)于有條件的大型綜合附屬或者教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)每周進(jìn)行一次規(guī)范性教學(xué)查房，至少保證每2w進(jìn)行一次教學(xué)查房，以保障臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。
4 討論
臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育中重要的環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換的重要階段。而教學(xué)查房是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力、自學(xué)能力、臨床操作能力和醫(yī)患溝通能力的有效途徑[6]。同時(shí)，規(guī)范的教學(xué)查房還能促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)生理論知識(shí)的掌握和鞏固，是臨床實(shí)習(xí)的重要質(zhì)量環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生將理論知識(shí)和臨床緊密結(jié)合起來的重要教學(xué)手段，能夠從多方面訓(xùn)練和培養(yǎng)學(xué)生臨床能力，可以說，做好教學(xué)查房，是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的重要保障。然而，由于目前醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療工作壓力等多方面原因，真正能夠做到高質(zhì)量、規(guī)范教學(xué)查房的臨床醫(yī)學(xué)院不多。為了更好地提高教學(xué)查房質(zhì)量，臨床醫(yī)學(xué)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步合理規(guī)劃醫(yī)療與教學(xué)，并通過培訓(xùn)不斷提高臨床教師的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)水平，除此之外，教學(xué)管理部門還應(yīng)增強(qiáng)對(duì)教學(xué)查房重要性和必要性的認(rèn)識(shí)，并采取必要的措施，進(jìn)一步加強(qiáng)教學(xué)監(jiān)管，配合臨床教師對(duì)教學(xué)查房中存在的各方面的問題進(jìn)行不斷總結(jié)、提高。只有通過教學(xué)管理人員、臨床老師、實(shí)習(xí)醫(yī)生的共同努力，才能從本質(zhì)上提高教學(xué)查房的內(nèi)涵質(zhì)量， 從而達(dá)到提高臨床教學(xué)質(zhì)量的目的。
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[關(guān)鍵詞]實(shí)踐教學(xué)改革 臨床技能
[作者簡介]王朝輝（1971- ），女，吉林吉林人，北華大學(xué)第一臨床醫(yī)院，副教授，碩士，研究方向?yàn)樯窠?jīng)病學(xué)；劉巖峰（1978- ），男，吉林吉林人，北華大學(xué)醫(yī)學(xué)部實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)科科長，講師，碩士，研究方向?yàn)轱B腦損傷；溫春陽（1962- ），男，北華大學(xué)校長助理、醫(yī)學(xué)部部長，教授、主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榕嘤?xùn)模式改革。（吉林 吉林 132013）
[中圖分類號(hào)]G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1004-3985（2014）06-0161-01
現(xiàn)代高等教育國際化背景下，我國醫(yī)學(xué)教育模式改革正逐步深入推進(jìn)?！度蜥t(yī)學(xué)教育基本要求》和《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的頒布，教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》（教高[2009]4號(hào)文件）的實(shí)施，以及國家中長期教育改革規(guī)劃綱要中關(guān)于培養(yǎng)卓越醫(yī)生目標(biāo)的論述，均對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)提出了更高的要求。然而，現(xiàn)行醫(yī)學(xué)理論教育缺乏學(xué)科間的交叉和滲透，實(shí)踐技能教學(xué)環(huán)節(jié)單一且分散，阻礙了醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和個(gè)性化的培養(yǎng)。特別是臨床醫(yī)學(xué)作為一門針對(duì)性強(qiáng)、實(shí)踐難度大的學(xué)科，對(duì)相應(yīng)的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)提出了更高的要求。因此，必須加快臨床醫(yī)院實(shí)踐教學(xué)體系的改革和臨床醫(yī)學(xué)技能實(shí)驗(yàn)中心教學(xué)平臺(tái)的建設(shè)，才能保證醫(yī)學(xué)生具備合格的臨床操作技能，成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。
一、目前臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系存在的問題
隨著醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)模式已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。
1.教學(xué)模式不合理。現(xiàn)行臨床實(shí)踐技能教學(xué)主要由外科學(xué)總論、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)等課程組成。根據(jù)教學(xué)計(jì)劃，各臨床?？萍寄芙虒W(xué)分散在醫(yī)學(xué)生課間實(shí)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)階段。各系統(tǒng)疾病理論知識(shí)不能和相應(yīng)實(shí)踐操作有機(jī)結(jié)合，不利于學(xué)生知識(shí)的掌握。并且醫(yī)學(xué)生由于不能在早期學(xué)習(xí)階段接觸臨床實(shí)際病例，很難在短時(shí)間內(nèi)完成在校學(xué)生到臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。等進(jìn)入到課間實(shí)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)階段，鑒于各教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療條件和教學(xué)水平限制，很多學(xué)生無法完成既定實(shí)踐教學(xué)大綱的基本要求，造成其臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練的缺失。
2.臨床實(shí)踐資源相對(duì)不足。目前，多數(shù)教學(xué)醫(yī)院存在著指導(dǎo)醫(yī)生教師不足、醫(yī)院床位數(shù)不夠、病人配合教學(xué)意愿低、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加等諸多問題，嚴(yán)重影響了臨床實(shí)踐教學(xué)效果。單純依靠醫(yī)院見習(xí)和實(shí)習(xí)帶教的傳統(tǒng)臨床教學(xué)形式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)需求，學(xué)生實(shí)際操作和接觸患者的機(jī)會(huì)越來越少。而面對(duì)日益增加的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，實(shí)習(xí)醫(yī)院和帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)的積極性也在降低，相當(dāng)一部分臨床實(shí)踐教學(xué)浮于形式和過程。
3.臨床技能操作及考核形式不規(guī)范。由于缺乏統(tǒng)一的臨床技能操作和考核標(biāo)準(zhǔn)，教師的教學(xué)方法、手段完全憑借個(gè)人習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致臨床基本技能訓(xùn)練不夠嚴(yán)格、規(guī)范。另外，由于重理論、輕實(shí)踐的教學(xué)理念依然存在，以及考研、就業(yè)的沖擊，許多教師和學(xué)生對(duì)課間實(shí)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)的重視程度不夠，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)與實(shí)際操作相脫節(jié)，操作不嚴(yán)謹(jǐn)，考核走形式。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段缺乏嚴(yán)格和規(guī)范的管理，易受客觀條件制約，加上學(xué)生自身學(xué)習(xí)積極性不高，組織紀(jì)律渙散，很難達(dá)到考核和技能培養(yǎng)的目標(biāo)。
二、加快推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系改革
1.進(jìn)行課程體系優(yōu)化重組，完善實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)構(gòu)建。根據(jù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革，我校臨床醫(yī)學(xué)技能實(shí)驗(yàn)中心非常注重技能培訓(xùn)。集中表現(xiàn)在：對(duì)外科學(xué)總論、診斷學(xué)等課程減少理論講授，增加實(shí)踐操作訓(xùn)練；按照外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)等?？婆R床操作內(nèi)容，修訂實(shí)驗(yàn)課程大綱，隨課程進(jìn)度階段性培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目；按照省級(jí)示范實(shí)驗(yàn)中心的規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)，參考國內(nèi)外實(shí)踐教學(xué)中心的成功經(jīng)驗(yàn)，做到了教學(xué)內(nèi)容規(guī)范化，操作標(biāo)準(zhǔn)國際化，并購置了大量新型數(shù)字化模擬教學(xué)模型，采用先進(jìn)的數(shù)字化教學(xué)手段，合理布局實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，注重實(shí)效，有機(jī)調(diào)整，形成了集教學(xué)、科研、實(shí)訓(xùn)、考核統(tǒng)一的實(shí)踐教學(xué)體系。
臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系的建立應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)要求，按照懂臨床、實(shí)踐強(qiáng)、素質(zhì)高、擅溝通、重人文的思路，建立相互銜接的模塊式教學(xué)，并將各教學(xué)模塊分為基礎(chǔ)教學(xué)實(shí)驗(yàn)，綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)三個(gè)層次；注重職業(yè)品德培養(yǎng)，設(shè)立多站式臨床實(shí)踐技能考核，綜合運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方式，形成了“一貫制、多模塊、分層次、遞進(jìn)式”的實(shí)踐教學(xué)體系新模式，讓學(xué)生在實(shí)踐教學(xué)中全面協(xié)調(diào)地發(fā)展，更加系統(tǒng)化、全面化地掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。
2.調(diào)整實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容及方法，強(qiáng)調(diào)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)。臨床醫(yī)學(xué)技能實(shí)驗(yàn)中心在實(shí)踐中創(chuàng)新教學(xué)內(nèi)容及方法，開設(shè)臨床技能課程，與臨床理論緊密銜接；拓展教學(xué)方式，以學(xué)生為主體，展開討論式教學(xué)；開展情景式模擬教學(xué)，建立手術(shù)室、病房等仿真醫(yī)療環(huán)境，應(yīng)用數(shù)字化模塊及教學(xué)模型，整合各?？频膶?shí)踐操作內(nèi)容，進(jìn)行模擬訓(xùn)練；構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，教師可通過實(shí)際病例視頻講解操作流程，將理論知識(shí)直觀融入實(shí)踐操作中，為下一步進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)；加強(qiáng)人際溝通，構(gòu)建醫(yī)學(xué)生職業(yè)品德素質(zhì)培養(yǎng)模式。據(jù)調(diào)查，80%以上的醫(yī)療糾紛案例中，事發(fā)原因均源于服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問題。為此，我校開設(shè)了人際關(guān)系與溝通技能、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論等課程，在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床診療技能的同時(shí)，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)道德、溝通能力、法律法規(guī)意識(shí)、人文素質(zhì)等綜合素質(zhì)。項(xiàng)目實(shí)施以來，我校學(xué)生反映良好，職業(yè)素養(yǎng)等方面得到明顯提升。
3.改革實(shí)驗(yàn)教學(xué)考核方式，建立綜合評(píng)價(jià)體系。臨床技能考核中應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化題庫，構(gòu)建綜合評(píng)價(jià)體系。以我校為例，由于以往技能考核內(nèi)容較為單一、主觀性較強(qiáng)等因素，我校嘗試將客觀結(jié)構(gòu)臨床技能考試（OSCE）引入學(xué)期末的操作考核。學(xué)生進(jìn)站考核，第一站病史采集和病例分析；第二站體格檢查和技能操作；第三站輔助檢查，分為心臟聽診、胸部聽診、心電圖和X線片閱讀四部分。通過對(duì)現(xiàn)行理論教學(xué)中教學(xué)內(nèi)容和學(xué)時(shí)的調(diào)整，圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，實(shí)行考、教分離，進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)資源；適當(dāng)在部分臨床學(xué)科引入問題式學(xué)習(xí)教學(xué)法，以臨床病例為主導(dǎo)，從疾病的診斷、治療及預(yù)后全過程實(shí)踐講解，切實(shí)提高教學(xué)效果；在學(xué)習(xí)臨床課程的同時(shí)，回顧前期基礎(chǔ)課程，使學(xué)生充分掌握疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀規(guī)律，創(chuàng)建臨床技能多重強(qiáng)化培訓(xùn)與考核系統(tǒng)，進(jìn)而提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能。
4.加強(qiáng)臨床技能平臺(tái)建設(shè)，增加創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。進(jìn)一步加大實(shí)踐技能中心開放力度，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室開放程序和提高實(shí)驗(yàn)室開放服務(wù)的水平，積極與國內(nèi)外同行交流，搭建國內(nèi)外合作與交流平臺(tái)，走臨床技能教學(xué)與優(yōu)勢臨床學(xué)科結(jié)合發(fā)展的道路；以器官、系統(tǒng)或疾病為中心，多點(diǎn)融合，開展臨床技術(shù)創(chuàng)新性設(shè)計(jì)，實(shí)驗(yàn)由指導(dǎo)教師設(shè)定實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮蛯?shí)驗(yàn)條件，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立獲取知識(shí)的能力，增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生在實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目中的科研思維，引入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，提高學(xué)生動(dòng)手能力。
三、實(shí)踐總結(jié)
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)高度重視實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化操作和實(shí)訓(xùn)，保證學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前具備良好的實(shí)踐技能基礎(chǔ)，才能更好地適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立的臨床思維和臨床分析能力，進(jìn)而促進(jìn)臨床操作技能和創(chuàng)新意識(shí)的持續(xù)發(fā)展。
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相關(guān)熱搜：臨床醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)
今年的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位招生工作已基本結(jié)束。在去年增招5萬名專業(yè)學(xué)位研究生的基礎(chǔ)上，今年教育部又下發(fā)通知，要求各招生單位以2009年為基數(shù)，按5%~10%減少學(xué)術(shù)型招生人數(shù)，調(diào)減出的部分全部用于增加專業(yè)學(xué)位研究生招生?？梢灶A(yù)見，專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)將處于跨越發(fā)展時(shí)期。我院作為接收臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生招生單位之一，在新的招生形勢下積極做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備，在總結(jié)以往研究生招生經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，順利完成了今年專業(yè)學(xué)位的招生任務(wù)。但是，從招生的整個(gè)過程以及結(jié)果來看，還需要研究生招生及管理人員積極開拓思路、探索規(guī)律、規(guī)范管理，在追求“量”的同時(shí)，注重“質(zhì)”的保證。
一、招生現(xiàn)狀調(diào)查
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位有專業(yè)學(xué)位的共同特點(diǎn)，其培養(yǎng)目標(biāo)是實(shí)踐應(yīng)用能力和應(yīng)用型人才的培養(yǎng)，但又有其特殊性。由于其培養(yǎng)的是臨床醫(yī)生，學(xué)生畢業(yè)參加工作后服務(wù)的對(duì)象是病人，能否培養(yǎng)出高水平的醫(yī)生將關(guān)系到社會(huì)中的每一個(gè)人。這就要求培養(yǎng)單位必須保證臨床研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，不僅要培養(yǎng)出合格的研究生，而且是稱職的醫(yī)生。而培養(yǎng)質(zhì)量的保證必然要求把好第一道關(guān)，即培養(yǎng)關(guān)，因而要從研究生的招錄開始抓起，以保證生源質(zhì)量。
結(jié)合去年我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的招生實(shí)際，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的招生現(xiàn)狀并不是太理想，這其中既有客觀原因，也有主觀因素。從招生的數(shù)量來看，我院去年專業(yè)學(xué)位的錄取數(shù)剛完成計(jì)劃招生人數(shù)的過半，而在已錄取的學(xué)生之中，在開學(xué)時(shí)又有兩名學(xué)生未報(bào)到?？梢哉f，目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生招生的形勢并不樂觀，這也提示我們要保持招生工作的延續(xù)性，在抓好初試錄取工作的同時(shí)，也要做好后續(xù)的報(bào)到工作，確保學(xué)生的報(bào)到率。從報(bào)到學(xué)生的人員結(jié)構(gòu)分析，在2009國家首次允許應(yīng)屆本科畢業(yè)生報(bào)考臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的前提下，同年我院錄取的學(xué)生中應(yīng)屆本科畢業(yè)生占了32%,而非應(yīng)屆畢業(yè)生占了68%。這一數(shù)據(jù)說明，相對(duì)于應(yīng)屆畢業(yè)生而言，往屆畢業(yè)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的接受度較高，原因可能與往屆畢業(yè)生參加工作以后，對(duì)讀研的需求與目的的認(rèn)識(shí)與應(yīng)屆畢業(yè)生之間有一定的區(qū)別有關(guān)。應(yīng)屆畢業(yè)生樂于對(duì)自身科研能力的培養(yǎng)，而往屆畢業(yè)生更傾向于提高自身已有的臨床業(yè)務(wù)能力。從有無工作經(jīng)驗(yàn)的角度分析，兩者的比例剛好各為50%,這說明現(xiàn)階段社會(huì)競爭相對(duì)較為激烈，社會(huì)對(duì)研究生的需求量較大，促使更多的人意識(shí)到了讀研的必要性，也為了適應(yīng)社會(huì)的需要而選擇讀研。從年齡結(jié)構(gòu)來看，在小于或等于30歲這一年齡段的學(xué)生數(shù)量最多，占了學(xué)生總數(shù)的82%,為目前讀研的主力軍。在31~35歲年齡段的學(xué)生占了14%,超過35歲年齡段的學(xué)生占了4%。從中可以發(fā)現(xiàn)，隨著學(xué)生年齡的增長，選擇讀研的人數(shù)相對(duì)減少。其原因可能有兩個(gè):一是在國家鼓勵(lì)應(yīng)屆畢業(yè)生報(bào)考的形勢下，應(yīng)屆畢業(yè)生讀研人數(shù)隨之相對(duì)增加，二是因?yàn)閷?duì)于大于30歲年齡段的人員而言，其生活、工作已基本上處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，是否讀研要考慮多方面的因素，相對(duì)而言，對(duì)讀研的需求沒有那么迫切。
二、分析原因，尋找對(duì)策
針對(duì)我院去年的招生情況，并結(jié)合招生工作實(shí)際，筆者認(rèn)為，要想保質(zhì)保量地做好臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的招生工作，必須從以下幾個(gè)方面入手。
(一）加大宣傳力度，改變錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)
自1998年以來，雖然國家已經(jīng)開始對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試點(diǎn)招生，但是由于其報(bào)考條件比較嚴(yán)格，即要求報(bào)考的學(xué)生必須有一定年限的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致招生數(shù)量相對(duì)較少，從而造成多個(gè)環(huán)節(jié)包括學(xué)生、導(dǎo)師、醫(yī)院等對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的認(rèn)識(shí)產(chǎn)生偏差。在去年的招生過程中，我們發(fā)現(xiàn)很多學(xué)生雖然報(bào)考了專業(yè)學(xué)位，但報(bào)考臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的大多不是首選，有很大一部分是由于未被學(xué)術(shù)型研究生錄取才轉(zhuǎn)報(bào)了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位。在報(bào)考的學(xué)生中，大多數(shù)學(xué)生對(duì)專業(yè)學(xué)位的概念、性質(zhì)、特點(diǎn)和任務(wù)等完全不了解。同0寸，對(duì)于導(dǎo)師而言，由于目前存在的較為普遍的情況是各個(gè)醫(yī)院對(duì)科研都相對(duì)較為重視，科研成果有時(shí)甚至影響到了導(dǎo)師的晉升等切身利益，因此，不少導(dǎo)師不能很好地處理臨床能力培養(yǎng)和科研論文工作的矛盾，甚至存在“輕臨床重科研”的傾向121，造成導(dǎo)師對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位不夠重視，導(dǎo)師更愿意帶教學(xué)術(shù)型研究生從事科研以便能獲得更多的科研成果。導(dǎo)師對(duì)臨床專業(yè)的研究生帶教熱情不足，重視不夠，從而也必然會(huì)影響臨床研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。長期以來，研究生這一學(xué)生群體一直都被定位于科研人員，研究生的主要任務(wù)就是“搞科研、做課題”。醫(yī)院在招錄研究生時(shí)，首先也是重在考慮研究生的科研素質(zhì)、科研能力以及是否對(duì)醫(yī)院科研水平的提高有幫助，而對(duì)研究生的臨床業(yè)務(wù)能力要求相對(duì)不高。再加上很多地方實(shí)施的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，造成醫(yī)院管理層產(chǎn)生一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)，即研究生的臨床能力可以從進(jìn)醫(yī)院工作以后再慢慢培養(yǎng)，而對(duì)研究生的科研能力較為重視，導(dǎo)致對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的認(rèn)可度比學(xué)術(shù)型相對(duì)要低?！皩W(xué)生不了解，導(dǎo)師不重視，醫(yī)院不認(rèn)可”這種情況嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的招生和培養(yǎng)，束縛了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的發(fā)展。因此，作為從事研究生管理培養(yǎng)的專職人員，一定要抓住國家根據(jù)社會(huì)需求變化做出的大力發(fā)展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的有利時(shí)機(jī)，必須做到開拓創(chuàng)新，全身心投入，努力促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位更快更好的發(fā)展。
在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位招生時(shí)，首先必須加大宣傳力度，擴(kuò)大宣傳范圍，開拓新的宣傳渠道|31，做到重點(diǎn)突出，目標(biāo)明確，宣傳到位。在考生中，重點(diǎn)要開展好臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位性質(zhì)、功能等宣傳工作，提高考生的認(rèn)知度和接受度。隨著專業(yè)學(xué)位招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，可以認(rèn)為，現(xiàn)階段我國的研究生教育正由純學(xué)術(shù)型培養(yǎng)模式向?qū)W術(shù)和實(shí)際應(yīng)用并重的培養(yǎng)模式轉(zhuǎn)變。招生人員在向考生宣傳時(shí)要更多地介紹臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的意義和作用以及其未來的發(fā)展前景，鼓勵(lì)更多的優(yōu)秀畢業(yè)生報(bào)考專業(yè)學(xué)位。同時(shí)要積極轉(zhuǎn)變研究生導(dǎo)師和醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的認(rèn)識(shí)，糾正其認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，使導(dǎo)師和醫(yī)院能真正認(rèn)識(shí)到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)是國家根據(jù)現(xiàn)階段社會(huì)需求而作出的一項(xiàng)重大決策，是保證我國衛(wèi)生事業(yè)健康良性發(fā)展的重要舉措，提高導(dǎo)師和醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的正確認(rèn)識(shí)。也要積極挖掘生源，除了做好對(duì)在校學(xué)生的招生宣講外，也可以在醫(yī)院內(nèi)有針對(duì)性地做好臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的宣傳工作。鼓勵(lì)醫(yī)院提供政策上的支持，發(fā)動(dòng)更多已經(jīng)參加工作的具備一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生報(bào)考專業(yè)學(xué)位，提高其自身的臨床能力和業(yè)務(wù)水平，從而提高整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)水平。
(二）制度規(guī)范，提高社會(huì)認(rèn)可度
在招生過程中，我們遇到最多的提問就是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位是不是國家認(rèn)可的，能不能拿“兩證”與學(xué)術(shù)型研究生相比有多大的區(qū)別，以后找工作會(huì)不會(huì)受限制。這不僅反映了目前學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位認(rèn)識(shí)上的不足，而且反映了影響臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位招生的關(guān)鍵因素，即社會(huì)、醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的認(rèn)可度較低。因?yàn)檎J(rèn)可度的高低直接影響學(xué)生將來的就業(yè)，而相當(dāng)一部分學(xué)生讀研的目的正是希望能通過獲取研究生文憑而適應(yīng)目前社會(huì)對(duì)研究生的需求，找到一份滿意工作。從目前的情況來看，人們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的認(rèn)可度還不是太高。究其原因，主要是因?yàn)?對(duì)科研能力而言，目前通過臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)出來的研究生，由于主要強(qiáng)調(diào)的是臨床能力的培養(yǎng)，對(duì)科研方面的要求相對(duì)不是太注重，導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的研究生畢業(yè)后其科研能力明顯比學(xué)術(shù)型的研究生差。從臨床能力角度看，在與經(jīng)過了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后的一線的住院醫(yī)師相比，專業(yè)學(xué)位研究生由于在從事臨床工作時(shí)必然會(huì)受到其作為學(xué)生這一身份的限制，開展臨床診療工作時(shí)會(huì)有所束縛，畢業(yè)后其臨床業(yè)務(wù)能力與住院醫(yī)師相比也并無優(yōu)勢可言，從而導(dǎo)致社會(huì)、醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的認(rèn)可度較低
要提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的社會(huì)認(rèn)可度就必須嚴(yán)把培養(yǎng)關(guān)，培養(yǎng)出思想素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，適應(yīng)社會(huì)需求的合格研究生，以質(zhì)量促認(rèn)可。具體來說，要從以下幾個(gè)方面入手。
1.制訂科學(xué)、有效、符合實(shí)際需要的培養(yǎng)方案
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是合格的臨床醫(yī)生。針對(duì)目前存在的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的矛盾的問題|41，研究生管理人員在制訂培養(yǎng)方案時(shí)，必須考慮與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)緊密結(jié)合，加強(qiáng)研究生臨床業(yè)務(wù)能力的鍛煉，在不違反衛(wèi)生部執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)規(guī)定的前提下，為學(xué)生創(chuàng)造更多的實(shí)習(xí)、實(shí)踐的機(jī)會(huì)。嚴(yán)把考核關(guān)，制訂嚴(yán)格且科學(xué)合理的“出科”考試制度和畢業(yè)考試制度。同時(shí)，在可能的情況下，適當(dāng)?shù)貙?duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行科研能力方面的培養(yǎng)，要使我們培養(yǎng)出來的研究生成為“高素質(zhì)、精業(yè)務(wù)、懂科研”的復(fù)合型醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才。
2.加強(qiáng)導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)
目前對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)還處于初始探索階段，在導(dǎo)師的遴選方面也不夠完善。目前存在的一種情況就是專業(yè)學(xué)位的帶教由學(xué)術(shù)型導(dǎo)師兼任，從而導(dǎo)致導(dǎo)師將專業(yè)學(xué)位的研究生當(dāng)學(xué)術(shù)型研究生來帶教，放松對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生的帶教，這將直接影響臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的質(zhì)量。因此，必須制訂一套專門的不同于學(xué)術(shù)型的導(dǎo)師遴選制度。對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的導(dǎo)師遴選，必須強(qiáng)調(diào)導(dǎo)師對(duì)專業(yè)學(xué)位的正確認(rèn)識(shí)和高度重視，所遴選的導(dǎo)師必須是在臨床業(yè)務(wù)方面技術(shù)過風(fēng)特長突出，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)師，這樣才能保證臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。
3.力爭社會(huì)和醫(yī)院的支持
由于目前的醫(yī)患之間存在一定的互不認(rèn)同關(guān)系，因此作為信息傳遞的載體新聞媒體在宣傳方面，要盡量地給包括研究生在內(nèi)的實(shí)習(xí)醫(yī)生提供一個(gè)良好的社會(huì)輿論環(huán)境，建立起一個(gè)和諧的醫(yī)患關(guān)系。作為學(xué)生實(shí)習(xí)的主要場所，醫(yī)院不僅要為研究生的實(shí)習(xí)提供必要的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，也要對(duì)學(xué)生的實(shí)習(xí)進(jìn)行規(guī)范，做到“管理科學(xué)、要求合理、責(zé)任明確”確保學(xué)生順利完成實(shí)習(xí)任務(wù)。同時(shí)，現(xiàn)階段醫(yī)院在招聘新進(jìn)人員時(shí)，要拿出一定的名額專門用于招聘臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的研究生，給予學(xué)生政策上的支持，激發(fā)學(xué)生報(bào)考臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的熱情。
（三）多方籌措，做好后勤保障工作
目前，國家對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的研究生不再有工作年限的要求。這一方面可以促使更多的人報(bào)考專業(yè)學(xué)位研究生，但是從另一方面看，擴(kuò)大報(bào)考范圍的這一部分人，要么是應(yīng)屆畢業(yè)生，要么是剛參加工作一兩年的醫(yī)生。由于應(yīng)屆生自身的經(jīng)濟(jì)來源有限，考生在選擇報(bào)考研究生時(shí)必然會(huì)考慮到經(jīng)濟(jì)因素。而由于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位目前大多數(shù)實(shí)行的是自費(fèi)的培養(yǎng)方式，因此如果不能很好地解除學(xué)生在經(jīng)濟(jì)方面的后顧之憂，必然會(huì)降低學(xué)生對(duì)專業(yè)學(xué)位的報(bào)考愿望和學(xué)習(xí)熱情。
學(xué)校要盡可能地為學(xué)生的基本生活提供保障，不讓學(xué)生因?yàn)樨毟F而綴學(xué)。除了國家現(xiàn)有的助學(xué)體系外，還應(yīng)建立起一個(gè)“校、院（系）、專業(yè)”的基本獎(jiǎng)學(xué)金制度體系，在鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行良性競爭以學(xué)好學(xué)業(yè)的同時(shí)，保障學(xué)生的基本生活。同時(shí)，學(xué)校在服務(wù)地方的過程中，也要充分利用這一優(yōu)勢，在促進(jìn)學(xué)校自身發(fā)展的同時(shí)，與地方合作，創(chuàng)造更多的助學(xué)崗位來保障經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生的生活需求。作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的研究生，由于受到專業(yè)的限制，不能隨意地利用自己學(xué)到的專業(yè)技能而從事未經(jīng)許可的醫(yī)療活動(dòng)，只能在相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)。由于醫(yī)院的工作相對(duì)繁忙，而臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的研究生較學(xué)術(shù)型在臨床上實(shí)習(xí)工作的時(shí)間更長，在臨床工作中付出的更多，這就為學(xué)生實(shí)習(xí)的醫(yī)院提出了一個(gè)更高的要求。醫(yī)院不僅要保障學(xué)生有一個(gè)良好的實(shí)習(xí)環(huán)境，也要鼓勵(lì)或者制訂相應(yīng)的規(guī)定，對(duì)學(xué)生在實(shí)習(xí)中付出的勞動(dòng)予以一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這既是對(duì)學(xué)生自身能力的肯定，又能使學(xué)生的生活得到保障，使學(xué)生能安心學(xué)習(xí)、樂于工作。
(四）拓寬渠道，加強(qiáng)校際交流
由于各個(gè)學(xué)校的特點(diǎn)不同，專業(yè)設(shè)置不一以及學(xué)校知名度、考生對(duì)學(xué)校的認(rèn)可度均有差異，必然造成各學(xué)校報(bào)考生源分布不均。重點(diǎn)院?；驘衢T優(yōu)勢專業(yè)生源充足，競爭激烈，而一般地方院?；蚶溟T專業(yè)則生源不足，無論是學(xué)術(shù)型研究生或是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的招生，情況都較為明顯。
研究生招生人員要解放思想，拓寬招生渠道。隨著科技的不斷進(jìn)步，溝通變得越來越便捷。校際間要開展更多更廣泛的交流，相互取長補(bǔ)短，對(duì)各高校各專業(yè)的招生情況及時(shí)進(jìn)行相互溝通，交流生源信息，推薦優(yōu)秀的生源，同時(shí)及時(shí)向考生公布相關(guān)院校、專業(yè)的需求信息，保證考生與學(xué)校之間招生信息的通暢。這不僅有利于減少因信息渠道不通而造成的生源流失，也有利于學(xué)校招收到更多優(yōu)質(zhì)的學(xué)生，更有利于招生工作的順利完成。
關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；學(xué)生；實(shí)習(xí)前教育
中圖分類號(hào)：G642.44 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）05-0150-02 臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的橋梁，為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后成為一名合格醫(yī)師奠定基礎(chǔ)[1，2]。為保證臨床實(shí)習(xí)順利進(jìn)行，開展實(shí)習(xí)前教育是一個(gè)必不可少的措施。筆者將近幾年來我校對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前教育的內(nèi)容及取得的成果總結(jié)如下。
一、實(shí)習(xí)前教育的必要性
1.實(shí)習(xí)前教育是醫(yī)學(xué)生適應(yīng)新環(huán)境的需要。醫(yī)學(xué)生離開學(xué)校進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，生活環(huán)境由學(xué)校變?yōu)獒t(yī)院，學(xué)習(xí)環(huán)境由課堂變?yōu)椴》?，學(xué)習(xí)對(duì)象由書本變?yōu)椴∪?，學(xué)生既心存向往，又不知所措。因此，有必要向?qū)W生介紹醫(yī)院的概況和規(guī)章制度。
2.實(shí)習(xí)前教育是減少醫(yī)療糾紛的需要。近幾年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化的發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求越來越高，患者的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)也逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療過程中碰到的糾紛越來越多，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日益緊張[3，4]。然而，實(shí)習(xí)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足、對(duì)醫(yī)療相關(guān)的法律法規(guī)知之甚少，更加容易引起醫(yī)療糾紛。
3.實(shí)習(xí)前教育是正確處理實(shí)習(xí)與就業(yè)、專升本考試關(guān)系的需要。就業(yè)與專升本考試是目前影響?？粕R床實(shí)習(xí)的兩個(gè)最主要因素。隨著高校擴(kuò)招，畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生逐年增多，就業(yè)壓力越來越大。此外，用人單位對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的學(xué)歷要求越來越高，為了提高學(xué)歷，不少學(xué)生參加了專升本考試。而目前就業(yè)招聘時(shí)間和專升本考試時(shí)間都在臨床實(shí)習(xí)的中后期，找工作、復(fù)習(xí)迎考占用了大量的實(shí)習(xí)時(shí)間，嚴(yán)重影響了實(shí)習(xí)質(zhì)量。
4.實(shí)習(xí)前教育是提高醫(yī)學(xué)生臨床技能的需要。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在實(shí)習(xí)前半年就完成了臨床基本技能的訓(xùn)練，實(shí)習(xí)前學(xué)生對(duì)以往所學(xué)的基本技能生疏，到了醫(yī)院后往往無所適從。因此，實(shí)習(xí)前技能培訓(xùn)是提高實(shí)習(xí)質(zhì)量的有效保證。
二、實(shí)習(xí)前教育的內(nèi)容
1.專業(yè)思想教育。首先強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)習(xí)在醫(yī)學(xué)教育中的地位、重要性，明確實(shí)習(xí)的作用、目的和要求。學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)計(jì)劃和實(shí)綱，教育學(xué)生在實(shí)習(xí)中要做到“三心”與“六勤”?！叭摹保皇翘撔模涸趯?shí)習(xí)過程中要虛心向老師求教，這樣才能學(xué)到新知識(shí)、新技術(shù)。二是細(xì)心：醫(yī)療操作關(guān)系到患者的生命，不能有絲毫的馬虎大意，要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。三是要熱心：待人要熱心，與醫(yī)院帶教老師、患者和睦相處，便于開展實(shí)習(xí)?！傲凇?，即眼勤、耳勤、腦勤、口勤、手勤、腿勤。實(shí)習(xí)期間學(xué)生要多看、多聽、多思、多問、多動(dòng)手、多跑腿，善于發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向帶教老師請教，并將老師的解疑記錄下來，日積月累，才能豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。此外，認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫管理規(guī)定》等相關(guān)的國家法律法規(guī)，通過一些醫(yī)生及實(shí)習(xí)生在行醫(yī)過程中發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故的實(shí)例，教育學(xué)生要樹立安全意識(shí)，用法律規(guī)范自己的行為，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。
在臨床實(shí)習(xí)的中后期，學(xué)生面臨就業(yè)和專升本考試等壓力，部分學(xué)生忙于參加各種招聘會(huì)或復(fù)習(xí)迎考，無心顧及臨床實(shí)習(xí)。因此，在實(shí)習(xí)前教育中，組織學(xué)生學(xué)習(xí)《學(xué)生手冊》和《實(shí)習(xí)生守則》，要求學(xué)生嚴(yán)格遵守學(xué)校和醫(yī)院的規(guī)章制度，圓滿完成臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。指導(dǎo)學(xué)生在實(shí)習(xí)時(shí)通過臨床病例來復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)習(xí)對(duì)參加專升本考試和就業(yè)考試也是大有益處的。在實(shí)習(xí)中后期，我校積極邀請用人單位來校招聘，把學(xué)生四處求職變?yōu)榧杏行虻那舐殻陀^上保證了學(xué)生有效的實(shí)習(xí)時(shí)間。另外，我校組織經(jīng)驗(yàn)豐富的教師對(duì)參加專升本考試的學(xué)生進(jìn)行考前指導(dǎo)，減少學(xué)生自己復(fù)習(xí)的盲目性，使學(xué)生有更多的時(shí)間花在臨床實(shí)習(xí)上。
2.強(qiáng)化臨床技能培訓(xùn)[5]。為了進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床技能的掌握，在實(shí)習(xí)前進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，使學(xué)生獲得臨床醫(yī)生的體驗(yàn)，縮小理論教學(xué)與臨床實(shí)踐的差距。培訓(xùn)內(nèi)容如下：①我校有中央財(cái)政支持的臨床實(shí)訓(xùn)基地，內(nèi)有先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃头抡娼叹?，如急救?fù)蘇模擬人、心肺聽診電子模型、綜合模擬人及模擬手術(shù)室等。在實(shí)訓(xùn)基地，老師利用實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ拖冗M(jìn)行示教，然后學(xué)生進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，老師根據(jù)訓(xùn)練情況進(jìn)行糾錯(cuò)和指導(dǎo)，提高學(xué)生的臨床技能。②收集臨床上常見的典型病例，制作成多媒體給學(xué)生播放，讓學(xué)生進(jìn)行分析，培養(yǎng)他們的臨床思維能力。③實(shí)習(xí)之前進(jìn)行臨床技能的多站式考核[6]。第一站是病史采集和病例分析。病史采集是給學(xué)生一個(gè)簡要病史，如“男性，71歲，進(jìn)行性排尿困難3年，加重2天”。要求學(xué)生圍繞以上主訴，按住院病歷要求將如何詢問病人病史的內(nèi)容寫在答卷上。病例分析是給學(xué)生一份病史摘要，要求學(xué)生完成病歷書寫，內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻生育史、月經(jīng)史、家族史，并做出初步診斷，寫出診斷依據(jù)。第二站是基本技能操作，內(nèi)容包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科的各項(xiàng)基本技能操作，如胸腔穿刺術(shù)，心電圖操作，外科洗手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，常用手術(shù)器械識(shí)別及使用，手術(shù)基本操作，傷口換藥、拆線，心肺復(fù)蘇，等等。第三站是體格檢查，包括測體溫、血壓、脈搏、呼吸，檢查頭頸部、鎖骨上淋巴結(jié)，鼻腔、扁桃體、甲狀腺的檢查，心、肺、胸廓、腹部的體格檢查，生理反射、病理反射、腦膜刺激征的檢查，等等。第四站是輔助檢查結(jié)果的判斷。通過多媒體顯示x線拍片、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，要求學(xué)生做出初步判斷，并回答老師提出的問題。最后給予學(xué)生一個(gè)總成績。對(duì)成績不合格者，需再次強(qiáng)化訓(xùn)練，補(bǔ)考通過后才能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。
三、實(shí)習(xí)前教育的效果
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生通過實(shí)習(xí)前教育后，立刻進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。從醫(yī)院帶教老師反饋的信息來看，實(shí)習(xí)前教育非常必要。通過實(shí)習(xí)前教育，（1）學(xué)生能夠嚴(yán)格遵守醫(yī)院和學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度及勞動(dòng)紀(jì)律，做到有事書面請假，便于醫(yī)院和學(xué)校掌握學(xué)生動(dòng)向，保障學(xué)生的人身安全；（2）學(xué)生注重與實(shí)習(xí)帶教老師、病人的關(guān)系，聽從老師的指導(dǎo)與安排，樹立了“以病人為中心”的思想，急患者之所急、幫患者之所需，贏得了帶教老師的信任，取得了病人的配合，得到了更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高了實(shí)習(xí)質(zhì)量。在3屆浙江省大學(xué)生醫(yī)學(xué)競賽中，我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)生共獲得二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，三等獎(jiǎng)2項(xiàng)。尤其值得一提的是，在2012年第三屆大學(xué)生醫(yī)學(xué)競賽的臨床技能考核環(huán)節(jié)，我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的2支參賽隊(duì)伍在全省本、?？茖W(xué)校的34支參賽隊(duì)伍中，脫穎而出，分別取得第一和第四名的好成績；（3）學(xué)生能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范，樹立了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，有效地防止各種醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生；（4）學(xué)生臨床技能掌握較好，到醫(yī)院后帶教老師比較放手，學(xué)生的臨床操作機(jī)會(huì)明顯增多；（5）提高了臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，提升了學(xué)生的綜合素質(zhì)，增加了學(xué)生就業(yè)的機(jī)會(huì)。近三年來，我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的就業(yè)率分別為94.67%、98.66%、96.26%；（6）提高了學(xué)校的聲譽(yù)。每一批學(xué)生到醫(yī)院實(shí)習(xí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和帶教老師都將本屆學(xué)生與歷屆學(xué)生、不同學(xué)校的學(xué)生進(jìn)行比較，例如從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行為規(guī)范、法律修養(yǎng)到臨床技能等方面進(jìn)行比較。第一印象的好壞直接影響到學(xué)生今后的實(shí)習(xí)質(zhì)量，而實(shí)習(xí)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到學(xué)校的辦學(xué)聲譽(yù)。
總之，實(shí)習(xí)前教育有利于學(xué)生盡快適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)工作，是保證和提高實(shí)習(xí)質(zhì)量的有效方法。
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急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展,其跨多學(xué)科專業(yè)的特點(diǎn)要求醫(yī)生具備較強(qiáng)的綜合能力,用更可信、確切的臨床證據(jù)指導(dǎo)急診醫(yī)療和教學(xué)應(yīng)用作為發(fā)展急診醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想。作者在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)的理念和方法[1],并與傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行比較,探討在急診科臨床教學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式提高教學(xué)質(zhì)量。
一、對(duì)象和方法
(一)研究對(duì)象及方法。中國醫(yī)科大學(xué)臨床藥學(xué)院急診科臨床實(shí)習(xí)2005級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生66人做為研究對(duì)象,采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的設(shè)計(jì),隨機(jī)分為6組,每組11人,單數(shù)組33名學(xué)生設(shè)為實(shí)驗(yàn)組(EBM組),采用循證帶教法帶教;雙數(shù)組33名學(xué)生設(shè)為對(duì)照組,則采用傳統(tǒng)帶教方法。兩組學(xué)生入學(xué)條件、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)設(shè)備等無明顯差別,具有可比性(P>0.05)。
(二)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩種帶教法的問卷調(diào)查結(jié)果、出科考試成績分別運(yùn)用秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
二、教學(xué)方法
(一)帶教教師情況。帶教教師均具有豐富的急診科臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn),帶教時(shí)間均為半年。兩組教師的年齡、性別、學(xué)歷及職稱等相關(guān)因素比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
(二)循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教的具體模式。
1.教學(xué)準(zhǔn)備。學(xué)生進(jìn)入臨床后,應(yīng)盡快熟悉本?？瞥Ｒ娂膊〉牟∫?、臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)和防治措施;另外,教師必須向?qū)W生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的證據(jù),同時(shí)教師亦應(yīng)查閱并提供相關(guān)的循證資料,指導(dǎo)學(xué)生科學(xué)可靠的診治方法。
2.教學(xué)過程。以臨床實(shí)習(xí)帶教老師指導(dǎo)學(xué)生用循證醫(yī)學(xué)的方法解決“急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)激素早期應(yīng)用還是晚期應(yīng)用”問題為例,透視循證醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)過程。(1)分析研究患者的病史、體征、各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,提出問題:ARDS激素早期應(yīng)用還是晚期應(yīng)用,用多長時(shí)間,用多大量為宜。(2)師生共同檢索相關(guān)文獻(xiàn)42篇,發(fā)現(xiàn)激素的作用時(shí)機(jī)問題分水嶺是早期應(yīng)用(<7天)抑或晚期應(yīng)用(>7天)。近年,主張將激素的開始治療時(shí)間推遲到1周以后,中等量、長療程激素治療對(duì)晚期ARDS有益。(3)對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行綜合分析:多項(xiàng)的臨床雙盲隨機(jī)對(duì)照研究提示,ARDS晚期激素治療降低患者病死率的機(jī)制可能不僅僅局限于肺組織纖維化的減輕,而可能是激素多方面、多環(huán)節(jié)的作用結(jié)果。(4)評(píng)價(jià)上述研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性,結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、患者的實(shí)際情況與需求,制訂對(duì)本患者可行有效的治療方案,并歸納總結(jié),在學(xué)習(xí)小組中討論。(5)師生一起實(shí)施此治療方案并動(dòng)態(tài)監(jiān)測效果。(6)與學(xué)生共同總結(jié)此次循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐活動(dòng)所獲取的知識(shí),肯定優(yōu)點(diǎn),發(fā)現(xiàn)不足,循序漸進(jìn)。
(三)傳統(tǒng)帶教臨床實(shí)習(xí)帶教的方法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法,以教師為中心,教師根據(jù)自己所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)學(xué)生對(duì)患者的診斷和治療,每周集中小講課1次。
三、教學(xué)效果
(一)出科成績對(duì)比。學(xué)生完成急診科實(shí)習(xí)任務(wù)時(shí)進(jìn)行出科考試,分為理論考試和與實(shí)踐技能操作,分別獨(dú)立判卷,總分各100分?？季韽念}庫隨機(jī)抽題,難度系數(shù)分布比例均等。
(二)問卷調(diào)查。學(xué)生完成急診科實(shí)習(xí)任務(wù)時(shí)接受問卷調(diào)查,問卷內(nèi)容包括:對(duì)實(shí)習(xí)帶教老師的責(zé)任心的評(píng)價(jià)、對(duì)帶教老師教學(xué)方法認(rèn)同度和對(duì)自身理論和臨床水平是否獲得提高的評(píng)價(jià)等,選項(xiàng)分為4個(gè)等級(jí)。
【關(guān)鍵詞】 學(xué)生主導(dǎo)型； 病例討論； 教學(xué)模式； 臨床實(shí)習(xí)； 綜合能力
Research on Students Leading Case Discussion Teaching Mode to Train Interns Clinical Comprehensive Ability/JIANG Xiao-gan，LU Wei-hua，JIN Xiao-ju.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：067-070
【Abstract】 Objective：To explore a appropriate teaching model for clinical medicine undergraduate interns to improve clinical comprehensive ability.Method：Sixty clinical medical undergraduate students of grade 2010 in Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College were randomly divided into control group and experimental group，30 cases in each group.Control group adopted the model of teachers’ leading case discussions，the experimental group adopted the model of students leading case discussions.The evaluation scores and the questionnaire in dispute to evaluate different teaching mode and teaching effect of two groups were compared，then the incidence of medical errors were observed.Result：The result of theory assessment more similar between the two groups had no statistical significance（P>0.05）.But comprehensive ability contrast analysis，the experimental group students’ test score was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P
【Key words】 The student leading； Case discussion； Teaching mode； Clinical practice； Comprehensive ability
First-author’s address：Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College，Wuhu 241001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.019
醫(yī)學(xué)臨床思維是醫(yī)療人員運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐技能，結(jié)合患者的具體疾病情況所采取的思維活動(dòng)，也可以認(rèn)為是醫(yī)療人員在臨床實(shí)踐中對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的具體化，并由此指導(dǎo)進(jìn)行臨床診療活動(dòng)的思維過程[1]。臨床本科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)是本科醫(yī)學(xué)教育過程中的重要環(huán)節(jié)，畢業(yè)實(shí)習(xí)的效果直接影響到醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的工作質(zhì)量[2]。在醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)過程中，病例討論無疑是鞏固所學(xué)的臨床理論、提升臨床思維能力、培養(yǎng)臨床綜合能力的有效方式[3]?，F(xiàn)今的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，病例討論過程一般以教師為主導(dǎo)，實(shí)習(xí)生作為旁聽者或者被動(dòng)接受者參與這一過程，不符合當(dāng)今教育中提倡以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)教育的目的是培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)習(xí)慣、自學(xué)能力和終生學(xué)習(xí)的意識(shí)，啟發(fā)學(xué)生思維的理念[4]。自2012年以來，皖南醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科與危重病醫(yī)學(xué)教研室在保持系統(tǒng)性教學(xué)基礎(chǔ)上，創(chuàng)新病例討論模式，將以學(xué)生為中心的教育理念與臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)過程中病例討論相結(jié)合，旨在發(fā)揮學(xué)生的個(gè)人潛能，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立的臨床思維能力、創(chuàng)新能力，提高實(shí)踐技能，以期增強(qiáng)實(shí)習(xí)學(xué)生綜合素質(zhì)，并改進(jìn)臨床帶教方法，提高實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇進(jìn)入皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院實(shí)習(xí)的2010級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生60名為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組學(xué)生各30名。其中對(duì)照組采用教師主導(dǎo)型病例討論模式，試驗(yàn)組采用學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式。兩組學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)成績情況基本相同，實(shí)習(xí)期間實(shí)習(xí)環(huán)境、管理制度一致，實(shí)習(xí)期間參照實(shí)綱要求，所討論的病例內(nèi)容及診斷、病例討論次數(shù)相同，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
1.2 教學(xué)方法 每組學(xué)生在同一科室的實(shí)習(xí)時(shí)間為4周，實(shí)習(xí)期間由通過教師資格考核的高年資住院醫(yī)師直接帶教，上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)。每周選取兩例診斷相同的病例開展病例討論，其中對(duì)照組采用教師主導(dǎo)型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗(yàn)證、組織討論與問題提出由帶教老師完成，病例討論時(shí)實(shí)習(xí)生參與旁聽并記錄。試驗(yàn)組采用學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗(yàn)證、組織討論與問題提出由學(xué)生完成，具體工作步驟包括：（1）資料收集：按照實(shí)綱要求選取病例資料，并將相關(guān)資料結(jié)合實(shí)綱要求掌握的內(nèi)容制作匯報(bào)幻燈。（2）病例驗(yàn)證：小組成員對(duì)患者進(jìn)行體檢和病史收集，帶教老師對(duì)采集的病史，體格檢查進(jìn)行驗(yàn)證。（3）討論及問題引申：各小組學(xué)生之間、師生之間采取交互式問答方式進(jìn)行討論，通^對(duì)病情特點(diǎn)和發(fā)展經(jīng)過的匯報(bào)，發(fā)現(xiàn)并提出需要解決的問題，小組成員重圍繞這些問題進(jìn)行有論據(jù)的討論，并由帶教老師進(jìn)行總結(jié)。
1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 教學(xué)效果由師生雙方共同評(píng)價(jià)，包括由教師方制定的出科考核和學(xué)生方的自我評(píng)價(jià)兩部分組成。（1）教師制定的出科考核在實(shí)習(xí)結(jié)束后由考核小組進(jìn)行，考核內(nèi)容包括理論考核和臨床綜合能力考核，分?jǐn)?shù)各100分。理論考核題目由本教研室制作的題庫隨機(jī)抽取，采取閉卷筆試的方式進(jìn)行。綜合能力不僅包括學(xué)生的臨床思維能力，還包括病史追問、體格檢查、診療計(jì)劃等。考核由本教研室具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教授、副教授組成的考核小組參照皖南醫(yī)學(xué)院制定的實(shí)習(xí)教學(xué)大綱考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及考核指標(biāo)量化。同時(shí)記錄兩組學(xué)生醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率。（2）學(xué)生的自我評(píng)價(jià)在實(shí)習(xí)結(jié)束后，采取問卷調(diào)查的方式由學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果和教學(xué)方法的匿名評(píng)價(jià)，采用10分制，調(diào)查項(xiàng)目以優(yōu)、良、中、差四種等級(jí)評(píng)分，每種等級(jí)分別對(duì)應(yīng)10、8、6、4分。教學(xué)效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、思維能力、自學(xué)能力、協(xié)作能力、操作能力、表達(dá)能力、歸納總結(jié)能力等方面。共發(fā)出調(diào)查問卷60份，收回60份，回收率及有效率100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組學(xué)生出科考核成績比較 兩組學(xué)生理論考核成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但試驗(yàn)組綜合能力成績高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果比較 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)效果的自我評(píng)價(jià)普遍高于對(duì)照組，在思維能力、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、知識(shí)理解能力、歸納總結(jié)能力方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
現(xiàn)階段，培養(yǎng)實(shí)用型人才是我國醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的目標(biāo)[5]，這就造成了在教學(xué)中重視臨床專業(yè)知識(shí)及技能的掌握，而對(duì)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和能力的培養(yǎng)和認(rèn)識(shí)不足[6]。臨床思維能力體現(xiàn)著醫(yī)生的臨床診療水平，相對(duì)臨床實(shí)際操作能力來說，其培養(yǎng)過程更為復(fù)雜和漫長[7]。醫(yī)學(xué)本科階段教育的目標(biāo)是培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實(shí)，具有較高素質(zhì)和較強(qiáng)臨床能力的醫(yī)生，因此需要不斷進(jìn)行臨床教學(xué)改革提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力[8]。而在臨床實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)正確的臨床思維模式，可以讓學(xué)生在今后的工作中，更加高效地解決臨床問題，從而提高疾病的診療效果[9]。但目前大部分醫(yī)學(xué)生的臨床思維存在片面性、表面性以及被動(dòng)性，對(duì)大學(xué)階段所學(xué)的知識(shí)無法系統(tǒng)并正確的理解，其主要原因在于教與學(xué)兩方面因素[10]。因此，在醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)帶教中，既要鞏固學(xué)生所學(xué)的基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)，還要通過合適的病例帶教，讓學(xué)生建立規(guī)范的臨床思維模式，提高綜合能力，為將來從事臨床實(shí)踐工作打下基礎(chǔ)[11]。
在醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)過程中，病例討論無疑是鞏固所學(xué)的臨床理論、培養(yǎng)創(chuàng)新意識(shí)、提升臨床綜合能力的有效方式。目前比較多見的帶教模式是以“教”為中心的傳統(tǒng)模式，無益于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性[12]。學(xué)生長此以往處于一種被動(dòng)接受的狀態(tài)，僅扮演討論記錄者的角色[13]。教學(xué)的目標(biāo)往往僅注重實(shí)綱要求的理論知識(shí)，而缺乏對(duì)系統(tǒng)的臨床綜合能力的培養(yǎng)，實(shí)習(xí)生完全按照帶教老師的思路進(jìn)行診療，無法將理論與臨床技能融會(huì)貫通[14]，因此會(huì)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和自我實(shí)現(xiàn)的滿足感產(chǎn)生打擊[15]。學(xué)生往往僅局限于進(jìn)行開列化驗(yàn)檢查單，書寫病程記錄等機(jī)械性工作，但卻不理解各項(xiàng)檢查的意義和對(duì)診斷的價(jià)值，更不能結(jié)合患者具體情況具體分析，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。長此以往，實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)中得不到樂趣，認(rèn)為實(shí)習(xí)就是寫病歷記錄病程開具檢驗(yàn)申請單和寫病程記錄，同時(shí)又因需要經(jīng)常進(jìn)行理論考試和對(duì)未來工作問題的擔(dān)憂，實(shí)習(xí)倦怠感增強(qiáng)。如何改變這種局面，讓實(shí)習(xí)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力增強(qiáng)，臨床綜合能力提高是實(shí)習(xí)帶教教學(xué)改革的目標(biāo)之一[16]。
近年來，筆者教研室在臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)帶教中，摸索、實(shí)踐并推行了以學(xué)生為主導(dǎo)的病例討論模式。這種“以學(xué)生為主體”的教學(xué)理念在執(zhí)行過程中，病例資料的收集、驗(yàn)證和問題的提出均由學(xué)生自主完成，學(xué)生在討論過程中的發(fā)言既有對(duì)未知問題的疑問，也有對(duì)已知問題的理解性，還可以是將來問題的探討[17]，而教師自始至終發(fā)揮了積極的輔助和引導(dǎo)作用。這既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還激發(fā)了學(xué)生提出問題、解決問題的熱情，帶教老師運(yùn)用“病史資料收集是否完整”“體格檢查是否遺漏”“實(shí)驗(yàn)室檢查是否合理”“診斷及鑒別診斷依據(jù)是否充分”以及“未來的診療方案該如何調(diào)整與進(jìn)行”等多元化的啟發(fā)方式，鼓勵(lì)學(xué)生觀察、思考、探索，從而提高臨床綜合能力。帶教教師適時(shí)監(jiān)督，并及時(shí)糾正存在的問題，最后進(jìn)行歸納和總結(jié)。
筆者通過學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式為載體的臨床實(shí)習(xí)帶教實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生可以實(shí)現(xiàn)以下三個(gè)方面的轉(zhuǎn)變：第一，主動(dòng)學(xué)習(xí)能力增強(qiáng)，即將“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，學(xué)生討論學(xué)習(xí)并經(jīng)帶教老師歸納總結(jié)后的成果極大地滿足了學(xué)習(xí)的成就感，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)興趣，從而開始了主動(dòng)學(xué)習(xí)行為。第二，臨床思維能力提高，即實(shí)現(xiàn)了“得魚”向“求魚”的轉(zhuǎn)變。在這種實(shí)習(xí)帶教模式下，學(xué)生能所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床問題相結(jié)合并實(shí)現(xiàn)獨(dú)立思考，運(yùn)用各種醫(yī)學(xué)資源針對(duì)不同患者個(gè)體化解決問題[18]。第三，實(shí)現(xiàn)了理論聯(lián)系實(shí)際的轉(zhuǎn)變，即將“知書”轉(zhuǎn)變?yōu)椤矮@術(shù)”。實(shí)習(xí)生在個(gè)體化解決臨床問題的過程中，自覺將所學(xué)的基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，積極提高臨床技能。在這個(gè)過程中，實(shí)習(xí)生從患者實(shí)際出發(fā)，通過所學(xué)的基礎(chǔ)理論和所掌握的臨床技能探究理論與實(shí)踐之間的內(nèi)在聯(lián)系，從而實(shí)現(xiàn)理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變。學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，主動(dòng)了解病史、親自進(jìn)行體格檢查，隨后根據(jù)這些資料探究診斷與鑒別診斷，并應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的觀念和最新醫(yī)學(xué)資源來處理臨床問題。從研究結(jié)果來看，學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式可提高學(xué)生臨床思維能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力，增強(qiáng)知識(shí)理解能力和歸納總結(jié)能力，有利于學(xué)生個(gè)性發(fā)展，提高創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新能力和綜合素質(zhì)，特別對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生臨床基本技能和綜合能力、降低醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率等方面發(fā)揮著重要的作用。
綜上所述，醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)本科教育過程中非常重要的環(huán)節(jié)，是學(xué)生將多學(xué)科復(fù)雜的理論知識(shí)初步應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐的關(guān)鍵一環(huán)[19]。研究醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)帶教模式，對(duì)于提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思S能力、創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力，提高學(xué)生綜合素質(zhì)等方面具有決定性的作用[20]。學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式可提高學(xué)生臨床思維能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力，增強(qiáng)知識(shí)理解能力和歸納總結(jié)能力，降低醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率，從而對(duì)醫(yī)學(xué)本科生臨床綜合能力提高發(fā)揮著積極的作用。
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臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置的原則是:①符合學(xué)校人才培養(yǎng)的目標(biāo)定位;地方院校應(yīng)立足為地方培養(yǎng)理論知識(shí)扎實(shí)、實(shí)踐能力突出的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才;②符合醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與全球及中國醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的要求;課程設(shè)置要與時(shí)俱進(jìn)，要適合生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。
傳統(tǒng)的課程設(shè)置是以學(xué)科為基礎(chǔ)，基礎(chǔ)課和臨床課關(guān)聯(lián)程度低。應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐韵到y(tǒng)器官模塊為基礎(chǔ)的課程設(shè)置，減少部分基礎(chǔ)課程，在臨床課中講授相關(guān)基礎(chǔ)理論，比如解剖、病理和病生等，增加趣味性和實(shí)效性。英語教學(xué)是與國際接軌的重要舉措，學(xué)生的英語水平直接反映培養(yǎng)水平，如何實(shí)現(xiàn)雙語教學(xué)，進(jìn)而選擇性開展英語教學(xué)課程是臨床教學(xué)改革的必由之路?？梢钥紤]選擇1－2門課程進(jìn)行整合，開展雙語教學(xué)。但眾所周知，臨床教師工作繁忙，開設(shè)新課程需要投入大量人力、物力，為了提高教師積極性，必須在學(xué)校層面出臺(tái)激勵(lì)措施，比如設(shè)立新課程教改示范項(xiàng)目，對(duì)開設(shè)新課程的教師給予資金資助和獎(jiǎng)勵(lì)，并在職稱晉升和評(píng)優(yōu)表現(xiàn)中得到體現(xiàn)。加強(qiáng)人文素質(zhì)的培養(yǎng)是適應(yīng)醫(yī)學(xué)新模式的要求，單純講授空洞的理論知識(shí)效果肯定不佳。
筆者建議開設(shè)《前輩的足跡，名醫(yī)成長之路》以及《光輝的歷程，重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展史》等選修課程，通過系列講座、學(xué)校的名醫(yī)事跡報(bào)告及學(xué)科數(shù)十年艱苦創(chuàng)業(yè)的發(fā)展歷程讓醫(yī)學(xué)生充分感受臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和艱辛，了解人生成才之路，幫助學(xué)生樹立艱苦奮斗、終身學(xué)習(xí)的觀念。對(duì)哈醫(yī)大臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證的反饋報(bào)告中提到學(xué)校在課程設(shè)置方面存在的不足:①臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)時(shí)數(shù)偏多，學(xué)生沒有足夠的自我發(fā)展時(shí)間和空間;②早期接觸臨床不夠深入，時(shí)間較晚，影響學(xué)生臨床思維和職業(yè)道德的養(yǎng)成;③門診和社區(qū)醫(yī)療實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)少，不利于學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的理解、技能的掌握和對(duì)基層醫(yī)療現(xiàn)狀的了解。因而，我校在課程整合、減少學(xué)時(shí)數(shù)方面下足功夫外，還要避免哈醫(yī)大的問題，設(shè)法讓學(xué)生早期接觸臨床。
筆者認(rèn)為在醫(yī)學(xué)生入學(xué)初期就應(yīng)該以多樣的形式接觸臨床。比如入學(xué)后進(jìn)行臨床工作展示，通過參觀門診、病房和手術(shù)室等形成對(duì)臨床的初步印象。然后在第1－2學(xué)年，可以開放臨床科室的教學(xué)查房和病例討論會(huì)，讓學(xué)生自行選擇參加旁聽，逐步培養(yǎng)其臨床興趣。此外還可以開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論，邀請臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)的知名專家進(jìn)行專題講座，概述本專業(yè)的內(nèi)容和特點(diǎn)，幫助醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)科研和臨床興趣，確定專業(yè)方向。針對(duì)門診和社區(qū)見實(shí)習(xí)，學(xué)校應(yīng)該增加門診安排，完善見實(shí)習(xí)內(nèi)容。本科教育標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)學(xué)生具有從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本能力，社區(qū)醫(yī)院是新形勢下臨床醫(yī)學(xué)的重要窗口，學(xué)校應(yīng)在廣泛遴選的基礎(chǔ)上，選定十到二十家社區(qū)醫(yī)院作為實(shí)習(xí)基地，讓醫(yī)學(xué)生充分接觸基層醫(yī)院、了解工作程序、培養(yǎng)一定的社區(qū)服務(wù)能力。
2教學(xué)方法
科學(xué)的教學(xué)方法是提高學(xué)習(xí)興趣、決定教學(xué)效果的重要手段。傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師的講授、填鴨式的教學(xué)為主。我校實(shí)驗(yàn)性教學(xué)大多以小組開展，但絕大多數(shù)理論課程教學(xué)仍是大課講授，學(xué)生沒有自主學(xué)習(xí)，也沒有教學(xué)互動(dòng)?？荚嚱Y(jié)束后很多學(xué)生將講授的知識(shí)拋在腦后，教學(xué)效果可想而知。教育標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)學(xué)院校必須積極開展以學(xué)生為中心和自主學(xué)習(xí)為主要內(nèi)容的教育方式和教學(xué)方法改革，注重批判性思維和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，關(guān)注溝通與協(xié)作意識(shí)的養(yǎng)成。在國外，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模很小，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院每年的招生僅有幾十名，課程的講授大多在臨床醫(yī)院，以小班形式完成，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)方法早已經(jīng)普遍實(shí)施。先由學(xué)生自主學(xué)習(xí)，然后教師將問題進(jìn)行總結(jié)，或者以臨床病例形式串聯(lián)講解。這些正是我們未來的教學(xué)模式。但由于目前國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模較大，PBL教學(xué)全面實(shí)施較為困難，有學(xué)者提出了以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(TBL)教學(xué)方法。每個(gè)團(tuán)隊(duì)的人數(shù)可以相對(duì)較多，團(tuán)隊(duì)集體準(zhǔn)備和學(xué)習(xí)，先在內(nèi)部進(jìn)行討論和交流，再選出代表進(jìn)行發(fā)言和與其他團(tuán)隊(duì)討論，一定程度提高學(xué)生自學(xué)能力，并體現(xiàn)以學(xué)生為主的教學(xué)理念。
TBL教學(xué)模式的優(yōu)勢表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面:①TBL增加了學(xué)生的參與度和考試通過率，提高了學(xué)生的交流水平，使其養(yǎng)成課前預(yù)習(xí)和積極討論的良好習(xí)慣;②TBL尤其適合學(xué)習(xí)能力差的學(xué)生，這些學(xué)生在整個(gè)教學(xué)過程中必須堅(jiān)持學(xué)習(xí);③TBL強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)，團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的優(yōu)勢高于個(gè)人學(xué)習(xí);④TBL以學(xué)生為中心，因而允許一位教師同時(shí)管理一個(gè)教室的多個(gè)小組，減少了教學(xué)資源的消耗;⑤TBL不僅能夠使學(xué)生掌握專業(yè)理論知識(shí)，通過病例討論還能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力與臨床技能。改革初始階段也需要選擇1－2門課程作為試點(diǎn)，這就需要學(xué)校進(jìn)一步加大激勵(lì)措施，鼓勵(lì)教師進(jìn)行教學(xué)方法改革。筆者建議設(shè)立TBL教學(xué)示范課程教改項(xiàng)目，鼓勵(lì)大家申報(bào)，給予一定資金支持，并給參與教師提供專業(yè)培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會(huì)。臨床醫(yī)學(xué)教育有其特殊性，即強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐。鑒于目前醫(yī)患關(guān)系的緊張和患者的擔(dān)憂，很多實(shí)踐操作項(xiàng)目無法在患者身上實(shí)現(xiàn)，所以近年來模擬教學(xué)蓬勃開展，已經(jīng)有價(jià)格數(shù)百萬的高級(jí)仿生人體模型逼真地模仿患者，大多數(shù)常規(guī)臨床操作也可以在不同的簡單模型上進(jìn)行。我校模擬醫(yī)院是國家級(jí)臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，第一臨床醫(yī)學(xué)院的學(xué)生2013年參加全國第四屆高等醫(yī)學(xué)院校臨床技能大賽獲得一等獎(jiǎng)，完善的模擬培訓(xùn)功不可沒。參加培訓(xùn)的學(xué)生普遍反映模擬操作效果很好，對(duì)臨床實(shí)有裨益。
筆者建議進(jìn)一步加大模擬醫(yī)院的投入，定期更新模擬器具，增加模擬操作培訓(xùn)內(nèi)容，可以利用晚上和周末等業(yè)余時(shí)間開設(shè)不同的臨床模擬操作模塊選修課程，以便滿足不同層次模擬培訓(xùn)的需求。此外，在臨床教學(xué)中要進(jìn)一步強(qiáng)化床旁教學(xué)，制定完善的教學(xué)查房制度、大小講座制度、典型病例討論制度、典型手術(shù)視頻演示、典型臨床操作視頻演示等。由于臨床教師臨床工作較忙，為避免有些制度可能流于形式，要特別注意督促其實(shí)際落實(shí)情況，要求每個(gè)教研室提前一年安排好各項(xiàng)臨床教學(xué)工作，教務(wù)處不定期抽查，對(duì)執(zhí)行較好的教研室給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，反之公開批評(píng)，并與獎(jiǎng)金掛鉤。只有獎(jiǎng)懲分明，才能調(diào)動(dòng)臨床教師熱情?；ヂ?lián)網(wǎng)時(shí)代為教學(xué)提供了更加豐富的手段，筆者建議將部分選修課改為網(wǎng)絡(luò)授課和考核，教學(xué)內(nèi)容以多媒體幻燈形式公開在網(wǎng)上。學(xué)生自主選擇學(xué)習(xí)時(shí)間，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交考核試卷。
3評(píng)價(jià)體系
傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法以學(xué)習(xí)結(jié)束后的考試或考核成績?yōu)橹鳎磧H僅重視結(jié)果的評(píng)價(jià)，也稱終結(jié)性評(píng)價(jià)。由此造成很多學(xué)生不上課，也可以憑考前突擊就可能獲得較高分?jǐn)?shù)，不利于客觀反映學(xué)習(xí)效果，也無法調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。學(xué)校應(yīng)當(dāng)逐步建立以能力和過程評(píng)價(jià)為核心的新型評(píng)價(jià)體系，即形成性評(píng)價(jià)。課堂形成性評(píng)價(jià)可以采用以下幾種形式:①課堂問答;②小型測驗(yàn);③表現(xiàn)觀察;④課后作業(yè);⑤研究或?qū)W習(xí)項(xiàng)目;⑥面談與評(píng)價(jià)。華中科技大學(xué)文歷陽教授指出:最適合的形成性評(píng)價(jià)形式是學(xué)習(xí)記錄和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)。OSCE考試在我校模擬醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行多年，在臨床見習(xí)實(shí)習(xí)教學(xué)中也建立了以見習(xí)實(shí)習(xí)手冊為基礎(chǔ)的形成性評(píng)價(jià)體系，要求學(xué)生完成病歷書寫、記錄學(xué)習(xí)內(nèi)容等，對(duì)學(xué)習(xí)過程的評(píng)價(jià)有了客觀依據(jù)。筆者建議學(xué)校制定臨床課程形成性評(píng)價(jià)考評(píng)制度，在各項(xiàng)考核中強(qiáng)化形成性評(píng)價(jià)形式和內(nèi)容，在理論教學(xué)中可以采用分段式、多形式的考核，比如課程小結(jié)、階段測試和隨機(jī)提問等，在實(shí)踐教學(xué)中分成理論考核、操作考核和實(shí)踐體會(huì)等。這樣就能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，客觀反映學(xué)習(xí)效果，強(qiáng)化能力培養(yǎng)，最終培養(yǎng)理論基礎(chǔ)扎實(shí)、動(dòng)手能力較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)人才。
4教學(xué)管理
為了適應(yīng)新形勢下高等臨床醫(yī)學(xué)教育工作的要求，我校第一臨床醫(yī)學(xué)院擴(kuò)充了教學(xué)管理機(jī)構(gòu)，將原來的教務(wù)處擴(kuò)展為主管本科教學(xué)的教務(wù)處、主管研究生工作的研究生處以及主管學(xué)生的學(xué)生處，并且設(shè)立了教學(xué)督導(dǎo)委員會(huì)等相關(guān)機(jī)構(gòu)，充實(shí)了一批臨床一線高學(xué)歷的青年教師參與教學(xué)管理，與學(xué)校的管理機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)，將各項(xiàng)工作細(xì)化，為提高教學(xué)管理水平提供了組織保障。目前我們已經(jīng)完善了各項(xiàng)教學(xué)管理制度，希望從制度上保證各項(xiàng)工作有序、高效的開展。
應(yīng)該看到，我校尚缺乏專門的醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)，沒有建立與教育專家聯(lián)系的有效途徑，也沒有教育專家參與我校醫(yī)學(xué)教育的決策、教育計(jì)劃的制訂和教學(xué)方法的改革。筆者建議學(xué)校可以成立臨床醫(yī)學(xué)教育專家指導(dǎo)委員會(huì)，邀請國內(nèi)外知名的教育專家加盟，定期為我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展出謀劃策，同時(shí)對(duì)外建立聯(lián)系，定期派出人員學(xué)習(xí)，為我校教學(xué)管理培養(yǎng)專業(yè)人才。還可以考慮定期舉辦臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)建設(shè)論壇，邀請衛(wèi)生、教育、行政和社會(huì)各界人士參與，為我校臨床醫(yī)學(xué)教育工作爭取更多的政策支持和資金幫助。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)生；臨床思維；臨床教學(xué)；觀察；臨床實(shí)踐能力
[中圖分類號(hào)] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）30-0119-03
Application for observation-reflection-reading-comparative thinking method in improving the ability of medical students' clinical practice
DU Yueliang1 WU Zhuyu2
1.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China； 2.Department of Respiratory，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China
[Abstract] As to the medical students from the campus to the clinical，not only learning environment changes，also it means the transition of the role. In the process of growing up as a qualified clinician，it is an important topic to improve the ability of medical students' clinical practice. Moreover， the training of medical students' clinical thinking ability is vital to promote their clinical practice ability. This paper discusses the observation-reflection-reading-comparative thinking method in a role in clinical teaching.
[Key words] Medical students； Clinical thinking； Clinical teaching； Observation； Clinical practice ability
醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段，對(duì)臨床往往充滿新鮮感，卻容易困惑于復(fù)雜的臨床疾病表現(xiàn)，書本上學(xué)到的知識(shí)無法準(zhǔn)確地應(yīng)用到臨床，他們迫切需要正確的引導(dǎo)。臨床實(shí)習(xí)是從醫(yī)學(xué)生成長為臨床醫(yī)生的重要階段，是理論聯(lián)系實(shí)際的實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)[1]，也是醫(yī)學(xué)生人生觀和價(jià)值觀培養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，是醫(yī)學(xué)教育的重要階段。做為一名醫(yī)學(xué)院校高校教師，在每年的醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中，都在為能讓他們早日成為一名合格的臨床醫(yī)生而努力。臨床教學(xué)的目的是培養(yǎng)學(xué)生基本操作技能、基本臨床知識(shí)及基本臨床思維能力，完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，其中思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要[2]。臨床思維是臨床能力的核心和基礎(chǔ)，是成為一名合格醫(yī)生的前提條件[3]。
臨床思維是臨床醫(yī)師接觸患者、形成初步臨床診斷、制定合理治療方案的基本思維形式，是臨床醫(yī)師的基本功，也是學(xué)生進(jìn)入臨床教學(xué)必須較早得到解決的一個(gè)基本問題[4]。結(jié)合個(gè)人多年來的教學(xué)實(shí)踐及感悟，總結(jié)了一個(gè)切實(shí)可行的臨床思維教學(xué)方法，即觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法在提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力方面有很好的效果，與同道探討。
1 正確思維方法的重要性及觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的產(chǎn)生
1.1 科學(xué)正確的思維方法
人類認(rèn)識(shí)事物的正確思維建立在客觀現(xiàn)象之上，首先是對(duì)客觀事物正確的觀察，觀察是思維的窗口，然后在觀察基礎(chǔ)之上進(jìn)行思考，結(jié)合相關(guān)理論經(jīng)驗(yàn)，得出初步想法，然后付之實(shí)踐，結(jié)果出來后再進(jìn)行對(duì)照，評(píng)價(jià)對(duì)錯(cuò)得失，然后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，循環(huán)式前進(jìn)。
1.2 醫(yī)學(xué)生正確思維方法的缺失
醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，也是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。臨床工作繁復(fù)庸雜，患者病情往往瞬息萬變，剛進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生經(jīng)常出現(xiàn)理論與實(shí)踐脫節(jié)，不能正確地把書本上的知識(shí)運(yùn)用到臨床，更不能正確地對(duì)患者進(jìn)行診斷及鑒別診斷，更談不上給出正確的治療方案。
1.3 臨床思維的概念
欲改變行為，首先要改變思想。古人云，博學(xué)之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之（禮記.中庸）。臨床思維是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病的過程[5]，正確的臨床思維能起到事半功倍的效果。臨床思維是指醫(yī)生在疾病診治過程中，將所獲得的感性資料如病史、體征、輔助檢查等，結(jié)合專業(yè)理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，用一定的思維方法加以分析綜合，最終達(dá)到正確診治疾病的理性過程[6]。
1.4 臨床思維方法的重要性及個(gè)人心得
一般來說，臨床思維的基礎(chǔ)有三個(gè)要素：醫(yī)學(xué)理論、臨床經(jīng)驗(yàn)和思維方法[7]。其中，正確的思維方法無疑是極重要的。所以，要讓醫(yī)學(xué)生成為一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的大夫，授予醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維顯得尤為必要。結(jié)合近年來的臨床教學(xué)經(jīng)歷及以上認(rèn)識(shí)，本人總結(jié)認(rèn)為觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)有至關(guān)重要的作用。
2 觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的具體內(nèi)容解析
從觀察臨床現(xiàn)象入手，進(jìn)而思考現(xiàn)象間的聯(lián)系，結(jié)合閱讀相關(guān)書籍文獻(xiàn)，得出初步結(jié)論（診斷），再回到床邊，解釋臨床現(xiàn)象，對(duì)照自己的診療對(duì)與錯(cuò)，了解藥效及疾病轉(zhuǎn)歸，這個(gè)過程可以反復(fù)循環(huán)，這就是觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的基本內(nèi)涵。
2.1 獨(dú)立認(rèn)真的觀察是臨床思維的重要基礎(chǔ)
觀察是有目的、有計(jì)劃地感知事物外在屬性和各事物間外在聯(lián)系的行為。觀察現(xiàn)象是一切科學(xué)認(rèn)識(shí)的必由之路?！坝^察，觀察，再觀察”曾作為巴甫洛夫的座右銘被寫在實(shí)驗(yàn)室的墻壁上。觀察是正確思維的基礎(chǔ)，在臨床實(shí)踐活動(dòng)中，對(duì)癥狀體征及輔助檢查等準(zhǔn)確及時(shí)的觀察尤為重要。臨床觀察是發(fā)現(xiàn)臨床問題的主要途徑[8]，中醫(yī)講究望聞問切，西醫(yī)重在視觸叩聽。特別強(qiáng)調(diào)觀察必須是醫(yī)學(xué)生自己親歷而為，否則可能是盲目的。在臨床教學(xué)活動(dòng)中，要非常重視對(duì)觀察能力的培養(yǎng)。讓學(xué)生在教學(xué)過程中主動(dòng)參與，培養(yǎng)獨(dú)立分析的臨床思維[9]。
2.2 科學(xué)思維方式是關(guān)鍵
思維是用感覺、知覺、記憶、想象，表述有高度抽象性事物，借助語言和文字把豐富的感性材料加以分析和綜合，由此及彼、由表及里、去粗求精、去偽存真，認(rèn)識(shí)事物的本質(zhì)和規(guī)律。臨床思維是分析、綜合、比較、概括等多種邏輯思維的結(jié)合。醫(yī)學(xué)思維是哲學(xué)思維的一個(gè)領(lǐng)域。臨床思維是按照邏輯規(guī)律反映疾病的思維方式[10]，臨床思維必須遵循相應(yīng)的邏輯規(guī)律[11]。臨床常用的思維方式還有橫向思維、縱向思維、逆向思維、多向思維等，強(qiáng)調(diào)綜合性、全局性、整體性、可能性等觀念，抓住主要矛盾。這些都是醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中的思考方法。
2.3 閱讀是知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的源泉
思維能力的形成必須以一定的知識(shí)為基礎(chǔ)[12]，閱讀是非常重要的。高爾基曾說：“書是人類進(jìn)步的階梯?！弊x書有助于豐富和補(bǔ)充知識(shí)，拓寬思路，開卷有益，對(duì)醫(yī)學(xué)生來說更能指導(dǎo)臨床診斷及治療，從而提高臨床思維能力及臨床實(shí)踐能力。只看病，不讀書，猶如航海沒有指南針，是盲目的；只看書，不看病，猶如在海上漂浮，沒有目的。
2.4 對(duì)照是臨床診療的標(biāo)尺
對(duì)照自己診療的對(duì)與錯(cuò)，了解藥效及疾病轉(zhuǎn)歸，把臨床實(shí)踐與臨床理論聯(lián)系起來，從而不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，深入思考及學(xué)習(xí)，不斷向成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生而努力。這一過程的重復(fù)，就是認(rèn)識(shí)疾病、積累經(jīng)驗(yàn)、提高水平、增進(jìn)能力的過程?？鬃釉唬骸皩W(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆”，觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中切實(shí)貫徹了人類認(rèn)識(shí)論的精髓，并在臨床教學(xué)中起到了很好的效果。
3 觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法在臨床實(shí)踐中的教學(xué)應(yīng)用
3.1 觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的科學(xué)指導(dǎo)作用
臨床思維的培養(yǎng)是個(gè)循序漸進(jìn)的過程，應(yīng)該滲透到臨床教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)[13]。結(jié)合個(gè)人的教學(xué)經(jīng)歷，觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法對(duì)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生迅速融入臨床工作，提高個(gè)人臨床診療水平均起到很好的作用。
3.2 臨床教學(xué)應(yīng)用舉例。
在講授腎病綜合征一節(jié)，本人從一例患者的診斷入手，生動(dòng)而詳細(xì)地給同學(xué)們講解了觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的臨床應(yīng)用，不僅讓大家對(duì)臨床疾病的診斷和治療學(xué)習(xí)了科學(xué)正確的思維方法，而且充滿了躍躍欲試的探索興趣。舉例如下：在門診遇到一位雙下肢及眼瞼水腫的患者，初步檢查尿蛋白（+++），考慮為腎臟疾病，但不能確定是腎炎還是腎病綜合征。進(jìn)一步抽血化驗(yàn)，檢查血漿白蛋白等，結(jié)果血漿白蛋白低于30 g/L，血脂升高，初步符合三高一低表現(xiàn)，診斷考慮腎病綜合征。收入院后查患者24 h尿蛋白定量4 g/d，進(jìn)一步確診為腎病綜合征。閱讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征有原發(fā)、繼發(fā)之分，并且腎臟病理類型各有不同，需要進(jìn)一步完善檢查及進(jìn)行腎活檢。接下來就對(duì)患者進(jìn)行了更全面的檢查，排除繼發(fā)因素，明確診斷為原發(fā)性腎病綜合征、膜性腎病。再次結(jié)合文獻(xiàn)，這種類型腎病的治療可以應(yīng)用激素及免疫抑制劑，但可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，下一步就是與家屬溝通治療效果預(yù)后及不良反應(yīng)，制定下一步治療方案，定期復(fù)查。
3.3 觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的顯著教學(xué)效果
經(jīng)過對(duì)觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法在臨床中的應(yīng)用講解，一個(gè)疾病的診療過程得到完整正確的展現(xiàn)，同學(xué)們在輕松的教學(xué)過程中學(xué)到了正確的思維模式，既掌握了臨床診療能力，也為以后的醫(yī)學(xué)事業(yè)注入了良性發(fā)展動(dòng)力。
4 觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要價(jià)值及推廣意義
4.1 醫(yī)學(xué)生基本能力培養(yǎng)的教學(xué)要求
臨床實(shí)踐中，一方面要扎扎實(shí)實(shí)地掌握基本理論、基本知識(shí)和基本技能；另一方面要培養(yǎng)自身的創(chuàng)新精神和科學(xué)的臨床思維能力[14]。這是醫(yī)學(xué)生基本能力培養(yǎng)的教學(xué)要求，對(duì)如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，是臨床教學(xué)中的主要環(huán)節(jié)[15]，也是幫助醫(yī)學(xué)生將課堂上學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐的教學(xué)途徑。
4.2 觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的臨床及教學(xué)推廣價(jià)值
觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中表現(xiàn)出了很強(qiáng)的實(shí)用效果，邏輯思維清晰，概念簡單易學(xué)，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力有突出的指導(dǎo)作用。該方法在臨床教學(xué)活動(dòng)應(yīng)用中，一方面易于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)掌握臨床知識(shí)技能，另一方面也利于教師在臨床醫(yī)學(xué)課程的教育教學(xué)，值得行業(yè)內(nèi)大力推廣。
4.3 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的迫切性
“授之以魚，不如授之以漁”。臨床思維的培養(yǎng)在教科書中很少提及，客觀上造成了醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐結(jié)合欠佳，醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床診療脫節(jié)，目前迫切需要提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生優(yōu)秀臨床思維能力和高尚人文精神的重要環(huán)節(jié)，是完成教學(xué)計(jì)劃確定培養(yǎng)目標(biāo)的最后階段，重視這一階段的臨床思維能力培養(yǎng)能起到事半功倍的效果。通過在臨床教學(xué)中傳授觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法，使醫(yī)學(xué)生達(dá)到學(xué)以致用的目的，并能不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，大大提高了臨床診治水平。所以，切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力迫在眉睫。
綜上，高等醫(yī)學(xué)教育中關(guān)于醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的研究一直是備受關(guān)注而又存在諸多矛盾的問題，臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生由一名學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵一環(huán)[16]。臨床思維是臨床醫(yī)生最重要的基本功，是鑒別一個(gè)醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵，也是判斷一所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量高低的重要依據(jù)。遺憾的是，目前我國的醫(yī)學(xué)教育恰又是這一環(huán)節(jié)最為薄弱，致使學(xué)生進(jìn)入臨床工作后，在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)難以適應(yīng)新的環(huán)境，難以完成從一個(gè)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生到臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換[17]。因此，臨床思維教學(xué)改革勢在必行。首先，要將臨床思維培養(yǎng)和考核貫穿臨床教學(xué)各個(gè)階段，通過師資培訓(xùn)提高臨床教師教學(xué)過程中強(qiáng)化學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的意識(shí)和能力；其次，如何培養(yǎng)臨床思維是更關(guān)鍵的問題，方法很重要，本文的研究成果能給臨床教學(xué)帶來卓有成效的改變。臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，通過對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的正確培養(yǎng)，特別是對(duì)觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的大力推廣應(yīng)用，能切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，造就高水平的現(xiàn)代醫(yī)生。
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