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1口腔科門診醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素
1.1醫(yī)療器械的污染
口腔門診擁有眾多不同種類、形狀復(fù)雜、較難清洗的醫(yī)療器械，通常與患者的口腔黏液、牙齒、血液以及唾液等進(jìn)行直接接觸；同時這些醫(yī)療器械價格一般較為昂貴，不能一次性使用，一般都需要清洗和消毒滅菌后重復(fù)使用。但由于口腔門診的醫(yī)療器械結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，常常在交接、空腔等部位殘存著不易清洗的組織碎片，這些未能清洗干凈的殘留物極易造成醫(yī)療器械的污染，進(jìn)而造成患者交叉感染[2]。此外，口腔門診還存在一些手動牙科器具、牙科旋轉(zhuǎn)器具、牙科注射器具、根管器具等，都是傳染疾病的常見傳播媒介。
1.2診治環(huán)境的污染
口腔門診醫(yī)院的診治環(huán)境是極易被忽略的感染危險(xiǎn)因素?？谇婚T診是集中對口腔疾病患者進(jìn)行接待、診斷、治療的綜合性場所，眾多口腔疾病患者在此環(huán)境下進(jìn)行呼吸、吐出唾液；同時在治療過程中，高速旋轉(zhuǎn)的機(jī)器會將帶有病原菌的唾液、組織碎片以及血液甩出在空氣中，極易造成治療環(huán)境空氣、地面以及物表的污染。有研究表明，口腔門診空氣合格率低于70.0%，治療期間飛出的唾液、組織碎片以及其他液體是造成口腔門診空氣污染的主要因素[3，4]。
1.3一次性醫(yī)用輔料的污染
棉簽、棉球、墊布、紗布以及紙巾等都是口腔門診常用的一次性醫(yī)用輔料，一般用來清理患者血液、唾液、止血等，這些與病原菌密切接觸過的一次性輔料如果不能合理回收處理，極易傳染病原菌，造成感染。除此之外，口腔門診常見的一次性杯子、醫(yī)用手套、鑷子以及注射器在給患者和醫(yī)生帶來方便的同時也是造成感染的主要危險(xiǎn)因素。
1.4醫(yī)務(wù)人員交叉感染
口腔門診的醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行診斷治療的過程中不可避免地與患者的口腔病患部位、唾液以及血液等進(jìn)行接觸，如果不具備較強(qiáng)的無菌防護(hù)意識，未能及時對與病原菌接觸部位進(jìn)行清洗或者進(jìn)行清洗時未按照規(guī)范進(jìn)行，都會使醫(yī)護(hù)人員成為交叉感染的傳播源。
2控制感染的管理對策
2.1加強(qiáng)感染宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員感染控制意識
首先醫(yī)院應(yīng)該定期對全體醫(yī)人員進(jìn)行感染防護(hù)知識的培訓(xùn)和宣傳教育，對于口腔門診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對性的口腔醫(yī)療器械清洗、消毒技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)；同時組織人員到上一級醫(yī)院進(jìn)行參觀，提高醫(yī)護(hù)人員感染控制的意識。規(guī)范操作，在對患者進(jìn)行診治時要戴口罩、帽子、一次性手套，必要時穿防護(hù)服；治療完成后及時摘取口罩、帽子和手套，做好手衛(wèi)生，處理好一次性輔料。同時還應(yīng)該定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康檢查，保證自身未受疾病傳染或本身不是傳染源，將自身從交叉感染中摘除[3]。
2.2建立健全完善的醫(yī)療器械消毒管理制度
制定“口腔門診專業(yè)操作規(guī)范”、“口腔門診醫(yī)療器械消毒滅菌規(guī)范”、“口腔門診一次性醫(yī)用輔料回收管理制度”以及“口腔門診防護(hù)感染相互監(jiān)督管理制度”，要求口腔門診醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照各項(xiàng)規(guī)章制度對醫(yī)療器械、一次性輔料等進(jìn)行消毒處理[5]。①每次進(jìn)行醫(yī)療器械消毒處理時都應(yīng)保證至少2人在場進(jìn)行操作，同時嚴(yán)格正確對過程進(jìn)行記錄。②對于結(jié)構(gòu)復(fù)雜、接觸病原菌的高危器械嚴(yán)格按照清洗-浸泡消毒-高壓高溫滅菌的流程進(jìn)行。③在日常實(shí)踐過程中，口腔門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時對醫(yī)療器械的消毒處理，探討研究防護(hù)感染措施，不斷改進(jìn)現(xiàn)有操作規(guī)范。④建立健全相應(yīng)的相互監(jiān)督、賞罰分明的制度，做到大家相互監(jiān)督、改進(jìn)有賞、違反必懲。
2.3定期對診治環(huán)境進(jìn)行消毒
口腔門診環(huán)境的污染是造成感染的主要危險(xiǎn)因素之一，定期對診治環(huán)境進(jìn)行清潔消毒處理是排除這一危險(xiǎn)因素的主要方法。①地面清潔。定期打掃口腔門診的地面，重點(diǎn)清除治療時飛濺出來的血液、組織碎片以及灰塵，然后將新潔爾液噴灑在地面，仔細(xì)清潔門診室內(nèi)的每一處。②全面消毒。在對整個門診進(jìn)行清潔打掃后，必須對其進(jìn)行必要的消毒處理才能達(dá)到排除診治環(huán)境污染的目的；每日用500mg/L含氯消毒劑清潔消毒地面、物表；用紫外燈消毒照射每天早晚各1次，每次30min。③日常保持。對口腔門診進(jìn)行清潔和消毒的手段只能起到一時的作用，醫(yī)務(wù)人員在日常操作過程中嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行，及時處理血跡，定期清洗門診內(nèi)的牙床、手柄、頭托等。
2.4妥善處理一次性醫(yī)療輔料
根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理地對一次性醫(yī)療廢物進(jìn)行無害化處理。對于與患者黏液、血液或者組織碎片等有密切接觸的棉簽、棉球、手套等一次性醫(yī)療輔料應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行處理和回收；對于注射器、探針以及手術(shù)刀片等尖銳器械應(yīng)放置在專用利器盒內(nèi)，按醫(yī)療廢物處置。
2.5加強(qiáng)日常細(xì)菌檢測，確保消毒滅菌效果
醫(yī)院不僅要制定相關(guān)的醫(yī)療器械消毒滅菌規(guī)范和制度，同時還應(yīng)該加強(qiáng)對常見病原菌的日常檢測，定期對口腔門診的空氣、醫(yī)護(hù)人員手、消毒滅菌醫(yī)療器械、物體表面等進(jìn)行微生物培養(yǎng)檢測，以確?，F(xiàn)行的消毒管理規(guī)范措施能夠達(dá)到目標(biāo)效果。此外，對于用于口腔門診的消毒滅菌液應(yīng)定期更新，以避免適應(yīng)性耐受菌的出現(xiàn)；同時還應(yīng)記錄紫外燈以及空氣消毒機(jī)的工作時間，做好日常監(jiān)測。
3總結(jié)
本文對我院口腔門診感染現(xiàn)狀進(jìn)行分析，總結(jié)口腔門診感染的危險(xiǎn)因素主要是多次使用醫(yī)療器械消毒滅菌處理操作不完善，醫(yī)療廢物處理不當(dāng)，缺乏科學(xué)合理的消毒滅菌管理制度以及從業(yè)人員自我防護(hù)意識不強(qiáng)等。針對上述因素采取了相應(yīng)的管理措施：①加強(qiáng)感染宣傳教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員感染控制意識；②建立健全完善的醫(yī)療器械消毒管理制度，科學(xué)合理地進(jìn)行消毒滅菌處理；③注重日常環(huán)境維護(hù)，定期對環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒；④加強(qiáng)日常細(xì)菌檢測，確保消毒滅菌效果，改進(jìn)消毒滅菌方法。只有這樣才可以有效降低口腔科門診醫(yī)院感染事件的發(fā)生率。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科，門診手術(shù)室，醫(yī)院感染，風(fēng)險(xiǎn)管理
婦產(chǎn)科門診手術(shù)室屬醫(yī)院環(huán)境分類中Ⅱ類區(qū)域，門診手術(shù)涉及面廣，就診患者人數(shù)多、流動量大，因前來就診的患者多未接受過艾滋病、肝炎等傳染性疾病的檢查，使得傳染病患者與普通患者交互混雜，醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1-2]。此外，由于婦產(chǎn)科門診手術(shù)量大，醫(yī)護(hù)人員工作繁重，手術(shù)及護(hù)理過程中稍有松懈也會增加醫(yī)院感染的幾率。婦產(chǎn)科手術(shù)室作為醫(yī)院感染的高?？剖抑唬訌?qiáng)其醫(yī)院感染的控制具有重要意義[3]。針對此，我院近年來開始在婦產(chǎn)科門診手術(shù)室中加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理與控制，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院婦產(chǎn)科2015年1月～9月收治的150例門診手術(shù)患者作為對照組，選取2015年10月～2016年4月收治的150例門診手術(shù)患者作為觀察組。觀察組年齡18～74歲，平均（38.2±8.6）歲；手術(shù)類型：剖宮產(chǎn)57例，子宮切除術(shù)34例，子宮肌瘤剔除術(shù)27例，卵巢腫瘤摘除術(shù)23例，異位妊娠手術(shù)9例。對照組年齡18～73歲，平均（37.5±7.6）歲；手術(shù)類型：剖宮產(chǎn)61例，子宮切除術(shù)33例，子宮肌瘤剔除術(shù)29例，卵巢腫瘤摘除術(shù)20例，異位妊娠手術(shù)7例。兩組患者資料對比無明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 對照組患者在常規(guī)護(hù)理模式下接受手術(shù)治療及護(hù)理，觀察組則在護(hù)理過程中加強(qiáng)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理，具體如下：①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員院感防控知識培訓(xùn)與意識培養(yǎng)：對婦產(chǎn)科門診手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，所有人員均需考核通過方能上崗，對在崗人員則應(yīng)定期考核，提高醫(yī)護(hù)人員對于醫(yī)院感染的防控意識與技能。②加強(qiáng)環(huán)境消毒：空氣消毒至少3次/d，術(shù)前30min進(jìn)行1次空氣消毒，要求接臺手術(shù)間隙至少進(jìn)行10 min自然通風(fēng)，早晚以紫外線燈照射消毒30 min，以1000 mg/L含氯消毒劑濕式拖地3次/d，物體表面則以500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。定期監(jiān)測空氣、物體表面以及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。③加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)：醫(yī)療廢棄品由專門的清潔人員處理，合理進(jìn)行收集、分類與存放。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確穿戴工作服、口罩、帽子、手套等，避免引起接觸性感染。④設(shè)置主臺護(hù)士責(zé)任制度，在具體的手術(shù)過程中，由主臺護(hù)士監(jiān)督管理手術(shù)室內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員，確保嚴(yán)格執(zhí)行洗手消毒規(guī)則及其他規(guī)章制度，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無菌操作，無菌物品即開即用，及時回收手術(shù)器械，擦拭干凈血跡、分泌物等。嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)人數(shù)，減少人員進(jìn)出數(shù)量及次數(shù)。⑤手術(shù)器械與其他手術(shù)用品需嚴(yán)格進(jìn)行高壓蒸汽滅菌或給予環(huán)氧乙烷定期緹。⑥圍手術(shù)期加強(qiáng)對患者的健康教育與心理干預(yù)，確?；颊弑３至己玫男膽B(tài)，積極配合治療。
1.3觀察指標(biāo) ①消毒情況檢查：分別抽檢風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員的手、物體表面及空氣消毒合格情況，計(jì)算消毒合格率，其中手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌菌落總數(shù)低于5 cfu/m2，物體表面衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌菌落總數(shù)低于5 cfu/m2，空氣消毒合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌菌落總數(shù)低于200 cfu/m2。②醫(yī)院感染：統(tǒng)計(jì)兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采取統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
2.1風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后消毒合格率比較 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、物體表面、空氣消毒合格率分別為96.88%、97.87%、92.09%，較實(shí)施前相比均明顯上升（P
2.2 兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生率對比 觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率為0%，與對照組的2.67%相比有明顯下降（P
3討論
手術(shù)目前是婦產(chǎn)科疾病治療以及產(chǎn)婦分娩的重要途徑，但手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性操作，易引起醫(yī)院感染，從而影響醫(yī)療質(zhì)量[4-5]。針對此，我科在對婦產(chǎn)科門診手術(shù)室護(hù)理工作中存在的易引起醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并制定出了綜合的醫(yī)院感染防控措施，主要的風(fēng)險(xiǎn)管理措施包括加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員院感防控知識培訓(xùn)、加強(qiáng)環(huán)境消毒、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)、設(shè)置主臺護(hù)士責(zé)任制度、手術(shù)器械與非一次性用品的消毒滅菌、圍手術(shù)期加強(qiáng)對患者的護(hù)理干預(yù)。以上措施旨在提高婦產(chǎn)科門診手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員對于院感防控重要性的認(rèn)識，并提高其醫(yī)院感染防控的意識，增強(qiáng)責(zé)任感，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員日常護(hù)理工作的監(jiān)督，嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)無菌操作，對可能引起醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)做到嚴(yán)格把控，有利于預(yù)防或減少醫(yī)院感染的發(fā)生[6]。醫(yī)護(hù)人員除了自身加強(qiáng)消毒隔離措施以外，還需加強(qiáng)對患者的健康教育與心理指導(dǎo)，旨在改善患者圍手術(shù)期的心理狀態(tài)，避免因不良心理增加醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。
本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、物體表面、空氣消毒合格率分別為96.88%、97.87%、92.09%，較實(shí)施前相比均明顯上升（P
綜上所述，加強(qiáng)對婦產(chǎn)科門診手術(shù)室的風(fēng)險(xiǎn)管理可有效提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控意識，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。
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關(guān)鍵詞 門診手術(shù)室 院內(nèi)感染 預(yù)防 管理
1 門診手術(shù)室存在感染的因素
1.1 空氣傳播 如空氣中的灰塵、飛沫、細(xì)菌。
1.2 接觸傳播
1.2.1 直接傳播 術(shù)者手套破裂，手的細(xì)菌直接接觸傷口，直接接觸污染的液體。
1.2.2 間接傳播 污染的物品，如器械、敷料。
1.2.3 術(shù)前備皮消毒不徹底，消毒液濃度不足不合要求，入室人員上呼吸道感染，患者自身感染，免疫功能低下等。
2 門診手術(shù)感染率情況統(tǒng)計(jì)
自2002年~2006年5年間，共施行門診手術(shù)2403例，感染率見表1。
3 預(yù)防措施
3.1 手術(shù)室的清潔 保持手術(shù)室清潔的和無菌環(huán)境，是預(yù)防和杜絕手術(shù)感染的主要措施。手術(shù)室的清潔工作應(yīng)定期嚴(yán)格執(zhí)行，以盡可能減少空氣及物品上的細(xì)菌。流通空氣是簡便有效的空氣清潔方法。如室外空氣清潔無塵，應(yīng)定期開放門窗，經(jīng)過通風(fēng)換氣使空氣內(nèi)細(xì)菌數(shù)量得以減少。手術(shù)間應(yīng)在手術(shù)畢后使室內(nèi)外空氣對流，保持手術(shù)空氣清潔，每日手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行清潔掃除，每周進(jìn)行徹底清掃，包括刷洗地面、墻壁、手術(shù)臺、桌柜等。
3.2 手術(shù)室的清毒 我院門診手術(shù)室就在門診大樓的三樓，嚴(yán)格分區(qū)，有2個手術(shù)間，一個手術(shù)間在限制區(qū)，用來做一些簡單的門診無菌手術(shù)；一個手術(shù)間在半限制區(qū)，用來做一些簡單的普通手術(shù)。2個手術(shù)間空氣均為循環(huán)風(fēng)紫外線清毒器消毒手術(shù)間，，時間為每天一小時。(該消毒器是福建新大陸環(huán)?？萍加邢薰疽苿邮紺波段紫外線空氣清毒機(jī))此清毒器快速、可靠、消毒前濕灑地面效果更好。每天手術(shù)間地面常規(guī)用“84”消毒液濕拖3次，濕抹地面三次，空氣每日用0.5％84液噴霧3次，本手術(shù)間已取消甲醛周末薰蒸(因甲酸對人體刺激性大，易致癌)，一般用乳酸，過氧乙酸每周末輪流薰蒸，一般乳酸用量為100立方米用80％溶液12毫升(加水至20毫升)薰蒸后密閉4~6h，過
氧乙酸用量為每1立方米用20％溶液0.75ml加熱薰蒸，密閉2h。每月監(jiān)測消毒液效果均符合要求，手術(shù)間空氣定期做培養(yǎng)，以檢測潔凈度，細(xì)菌數(shù)在109~198cfu／m3之間，無超標(biāo)。
3.3 手術(shù)室的器械物品管理 手術(shù)室的器械直接與手術(shù)病人的皮膚，粘膜，組織器官接觸，器械無菌程序直接關(guān)系到病人安危，常備的不同類別的器械均應(yīng)高壓滅菌，包括縫針、刀片、剪刀等。特殊要求手術(shù)都于術(shù)前1天預(yù)約后準(zhǔn)備。對浸泡用的消毒液，每周測試1次并達(dá)到要求，一個月物品輪流采樣送培養(yǎng)均符合要不，每日無菌物品滅菌率100％。
3.4 手術(shù)過程中無菌操作管理 對入室人員加強(qiáng)管理及培訓(xùn)，以減速少細(xì)菌傳播機(jī)會，對參加手術(shù)人員必須更換手術(shù)室專用衣褲，口罩及帽子，拖鞋。對手皮膚有創(chuàng)傷，患有上呼吸道感染者嚴(yán)禁入內(nèi)，嚴(yán)格了洗手制度，做到了用物一人一套一消毒，一切用物用過后均按清毒―清潔―滅菌程序，如感染手術(shù)及傳染病人用過的物品按另行規(guī)定處理。工作人員每月咽試子培養(yǎng)陰性，每半年的體檢合乎要求。無菌物品專柜存放，標(biāo)簽清晰，指示卡及指示股帶變色無缺失，無菌日期使用前認(rèn)真檢查。持物鉗用干桶，每4小時更換一次，手術(shù)人員嚴(yán)格按無菌要求開包穿手術(shù)衣，戴無菌手套、鋪單，正確縫合。我院門診手術(shù)室除按正規(guī)操作縫合傷口前后用酒精消毒傷口外還加用一次絡(luò)合碘，經(jīng)證實(shí)效果好。此外，我院門診手術(shù)室護(hù)理人員輪流去外地學(xué)習(xí)進(jìn)修，以不斷接收新知識提高技術(shù)水平。
3.5 建立術(shù)前術(shù)后檔案 對于門診手術(shù)病人，本院建立了一個術(shù)前術(shù)后檔案。內(nèi)容有患者姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系方式、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、病人康復(fù)情況、傷口愈合時間，術(shù)后用藥情況、手術(shù)醫(yī)生姓名、聯(lián)系方式等等。通過對此檔案的建立，對于每個病人傷口生長狀況，用藥狀況了如指掌，掌握了大量統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，提高了本院的社會及經(jīng)濟(jì)效益。
摘要目的：探討綜合干預(yù)對醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率的影響，以指導(dǎo)制訂職業(yè)暴露綜合管理方案，降低職業(yè)暴露發(fā)生率。方法：制定系列干預(yù)措施，比較實(shí)施綜合干預(yù)措施前后職業(yè)暴露發(fā)生率，評價干預(yù)措施的有效性。結(jié)果：實(shí)施干預(yù)后職業(yè)暴露發(fā)生率低于干預(yù)前（P＜0.05），發(fā)生職業(yè)暴露上報(bào)時間提前（P＜0.05）,規(guī)范預(yù)防用藥比率提高（P＜0.05）,血清學(xué)隨訪比例增多（P＜0.05）。結(jié)論:采取綜合干預(yù)措施能有效降低醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率，提高職業(yè)防護(hù)意識和暴露后預(yù)防水平。
關(guān)鍵詞 綜合干預(yù)；醫(yī)護(hù)人員；職業(yè)暴露
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.054
職業(yè)暴露是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險(xiǎn)因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況。我院于2012年7月被定為本省的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測試點(diǎn)單位，按照要求進(jìn)行了6月份職業(yè)暴露基線調(diào)查，同時對2012年1～6月發(fā)生的職業(yè)暴露進(jìn)行了回顧調(diào)查。對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，制定并實(shí)施系列干預(yù)措施，取得了明顯的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1對象與方法
1.1研究對象2012年1~6月醫(yī)護(hù)人員1129名，其中醫(yī)師343名，護(hù)士703名，實(shí)習(xí)生83名。2013年1~6月醫(yī)護(hù)人員1314名，其中醫(yī)師388名，護(hù)士811名，實(shí)習(xí)生115名。
1.2方法
1.2.1干預(yù)設(shè)計(jì)根據(jù)2012年上半年醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露情況進(jìn)行分析，院感科聯(lián)合護(hù)理部制定系列干預(yù)措施。2012年下半年作為干預(yù)措施的宣傳貫徹和強(qiáng)化培訓(xùn)期，培訓(xùn)對象包括實(shí)習(xí)生、新到崗人員和在職醫(yī)護(hù)人員。2013年起全面實(shí)施干預(yù)措施。
1.2.2干預(yù)措施
1.2.2.1將職業(yè)暴露管理納入績效考核建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評制度及具體方案，科室月度、年度考評得分與科室的年度績效工資掛鉤。凡醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露以及明確與科室管理有關(guān)或在發(fā)生職業(yè)暴露后處理不當(dāng)，則扣科室當(dāng)月及年度醫(yī)院感染管理考評分。
1.2.2.2開展職業(yè)安全教育把職業(yè)暴露的防護(hù)納入實(shí)習(xí)生和新員工崗前培訓(xùn)以及在職醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育的內(nèi)容，加強(qiáng)職業(yè)安全教育，喚起醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)意識，營造安全文化的氛圍。設(shè)置課程包括法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范及病人評估技術(shù)等。實(shí)習(xí)生和新員工由院感科負(fù)責(zé)培訓(xùn)，考核合格后上崗。在職醫(yī)護(hù)人員則由院感科組織分批培訓(xùn)，未能參加的則由科室院感監(jiān)測護(hù)士使用統(tǒng)一課件進(jìn)行培訓(xùn)，保證培訓(xùn)率達(dá)到100%。然后，院感科組織考核以考查培訓(xùn)效果，對考核不合格者再進(jìn)行培訓(xùn)，要求人人掌握。
1.2.2.3完善防護(hù)設(shè)施規(guī)定科室應(yīng)準(zhǔn)備足夠且符合要求的防護(hù)用品，必須配備普通利器盒和帶卸針頭裝置的硬質(zhì)利器盒。使用真空采血針，門急診注射室使用自毀式注射器。
1.2.2.4優(yōu)化操作流程，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員操作行為把職業(yè)暴露的預(yù)防貫穿于各項(xiàng)診療護(hù)理操作過程中，規(guī)定不能為節(jié)約成本而放棄應(yīng)用的防護(hù)；有可能被血液、體液噴濺時，如為病人插管、吸痰時應(yīng)帶防護(hù)目鏡；掰5 ml及以上的安瓿應(yīng)使用紗塊；診療過程產(chǎn)生的廢物應(yīng)就地分類收集，不得對廢物進(jìn)行二次分類；拔除靜脈輸液針后應(yīng)將針頭置入利器盒而不得插入輸液袋或輸液瓶；使用注射器后應(yīng)利用硬質(zhì)利器盒的卸針頭裝置卸下針頭，不得將使用后注射器重新復(fù)帽或徒手卸針頭或直接傳遞給他人，術(shù)中銳器傳遞必須按規(guī)范正確傳遞，術(shù)后先處理銳利器械再處理其他器械；利器盒盛裝3/4滿時必須封箱。
1.2.2.5建立健全職業(yè)暴露管理制度和處置報(bào)告指南制定頒布《職業(yè)暴露報(bào)告制度》《職業(yè)暴露暴露源、本底檢測規(guī)定》《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置報(bào)告流程》《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》等制度和指引性文件。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2或χ2c檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
2.1實(shí)施干預(yù)措施前后不同類別醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率比較（表1）
2.2不同部門職業(yè)暴露方式比較實(shí)施綜合干預(yù)前后職業(yè)暴露方式均以銳器傷為主，分別占78.26%（54/69）和86.96%（20/23）。實(shí)施綜合干預(yù)前銳器傷發(fā)生總數(shù)為54人次，實(shí)施綜合干預(yù)后銳器傷發(fā)生總數(shù)為20人次。實(shí)施綜合干預(yù)前門急診銳器傷共13人次，干預(yù)后為3人次。實(shí)施綜合干預(yù)措施前后不同部門職業(yè)暴露方式，見表2。
2.3實(shí)施干預(yù)措施前后發(fā)生職業(yè)暴露后處理情況比較（表3）
3討論
本組綜合干預(yù)措施之一，將職業(yè)暴露管理納入績效考核是降低醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率的關(guān)鍵措施。臨床日常操作中被刺傷的主要利器物是注射器針頭和靜脈輸液針頭［1］。早在1987年提出“全面性防護(hù)”概念，禁止雙手回套針頭。然而，我院在帶卸針頭裝置的硬質(zhì)利器盒投入使用之前醫(yī)護(hù)人員這一操作普遍存在。我院將績效考核與科室年度績效工資掛鉤，同時直接影響科室管理者個人的考核成績，因此將醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露管理納入績效考核，集體及個人的榮譽(yù)感促使科室管理者重視該項(xiàng)工作，自覺督促醫(yī)護(hù)人員遵守操作流程，也遏止了一些科室為節(jié)省成本而不使用或少使用合格的利器盒和其他防護(hù)用品的行為。同時，在發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告、預(yù)防用藥和血清學(xué)追蹤隨訪方面的改善與科室管理者的重視有直接的關(guān)系。
醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生是醫(yī)院職業(yè)暴露的高危人群，這與他們在實(shí)習(xí)前所接受的職業(yè)防護(hù)教育欠缺、防護(hù)意識淡漠、臨床操作不規(guī)范等有關(guān)［2］。本資料也顯示醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生職業(yè)暴露發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他醫(yī)護(hù)人員。因此，對于實(shí)習(xí)和新到崗醫(yī)護(hù)人員，面對嚴(yán)峻的職業(yè)危害，進(jìn)行職業(yè)防護(hù)、醫(yī)院感染教育尤為重要［2］。由于醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生年齡、學(xué)歷各個層次不同，受教育的程度不同，傳統(tǒng)醫(yī)院感染教育只圍繞在醫(yī)院感染消毒隔離規(guī)章制度等書面文字上的教育，與臨床醫(yī)院感染教育結(jié)合有一定距離。為此，我院要求堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程；在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的所有操作都視為可感染操作，將操作中所有接觸病人血液、體液的暴露源均列為有潛在危險(xiǎn)的傳染源，積極做好職業(yè)防護(hù)［3］。因此，以實(shí)用性為導(dǎo)向設(shè)置培訓(xùn)課程，通過培訓(xùn)強(qiáng)化自我防護(hù)意識，對職業(yè)暴露的高危因素與高危環(huán)節(jié)有充分的認(rèn)知，規(guī)范操作行為，對降低職業(yè)暴露發(fā)生率有積極意義。
建立健全職業(yè)暴露管理制度和處置報(bào)告指南，用制度與流程規(guī)范護(hù)理操作行為，減少不良操作習(xí)慣［4］。工作繁忙和搶救患者時利器傷發(fā)生率最高［1］，我院門急診注射室工作量大，為此，在門急診注射室投入使用自毀式注射器，結(jié)果門急診銳器傷由干預(yù)前的15人次下降為3人次。
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醫(yī)院感染管理工作關(guān)系到醫(yī)患人員的健康，醫(yī)院感染控制的成效在一定程度上反映一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。做好這項(xiàng)工作不只是醫(yī)院感染管理專職人員的職責(zé)，更重要的是全體醫(yī)務(wù)人員甚至包括醫(yī)院其他工作人員的大力配合與支持。我們試圖通過調(diào)查來了解臨床工作人員對感染管理工作的認(rèn)知情況、管理意識和服務(wù)需求等，找出醫(yī)院感染管理工作的薄弱環(huán)節(jié)和需求方向，進(jìn)一步認(rèn)識和計(jì)劃今后的工作重點(diǎn)和可開展工作項(xiàng)目，以針對性地改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作，不斷提高醫(yī)院感染控制水平，進(jìn)一步服務(wù)好臨床。
1 對象與方法
1.1 對象：醫(yī)院各科室醫(yī)技人員，共發(fā)放調(diào)查表158份，回收調(diào)查表154份，其中有效表格152份，有效回收率96.20%。
1.2 調(diào)查方法：本調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)問卷，調(diào)查內(nèi)容主要分為5個方面：（1）對感染管理工作重要性的認(rèn)識；（2）對感染管理相關(guān)知識了解的情況；（3）醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)的作用調(diào)查；（4）對感染管理各種必要工作的認(rèn)識情況；（5）了解臨床對感染管理工作的服務(wù)需求。調(diào)查問卷由我們親自發(fā)放，采用統(tǒng)一解釋語，調(diào)查時要求被調(diào)查者獨(dú)立回答每個問題，不得相互影響。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用X2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 一般情況：本調(diào)查為無記名調(diào)查，因此部分被調(diào)查人員的自身信息提供不全，導(dǎo)致不同分類的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不一。調(diào)查對象職稱情況：初級職稱83人，占61.94%，中級職稱42人，占31.34%，高級職稱9人，占6.72%。調(diào)查對象職業(yè)情況：醫(yī)師36人，占31.58%，護(hù)理人員66人，占57.89%，技師5人，占4.39%，麻醉師7人，占6.14%。調(diào)查對象部門分類情況：共16個科室、7個部門的臨床醫(yī)技人員，共計(jì)152人。
2.2 對感染管理工作重要性的認(rèn)識情況：按照不同職稱人員來看，充分認(rèn)識到感染管理工作重要性的初級職稱人員83人，占100%，中級職稱人員40人，占95.24%，高級職稱人員9人，占100%，總認(rèn)識率98.51%。按照不同職業(yè)，充分認(rèn)識到感染管理工作重要性的醫(yī)師36人、護(hù)理人員66人、技師5人、麻醉師7人，合計(jì)114人，總認(rèn)識率100%。按照調(diào)查對象部門分類，共16個科室、7個部門的臨床醫(yī)技人員，共計(jì)150人認(rèn)識到感染管理工作重要性，總認(rèn)識率98.48%。
2.3 對感染管理相關(guān)知識了解情況：見表1。
2.4 對醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)的作用認(rèn)同情況：見表2。
2.5 對感染管理各種工作的認(rèn)同：見表3。
2.6 臨床對感染管理工作的服務(wù)需求：見表4。
2.7 不同人員對醫(yī)院內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測和管理科室的認(rèn)同：見表5。
3 討論
3.1 不同職業(yè)、不同職稱、不同部門的工作人員，基本上都達(dá)成了對感染管理工作重要性的一致認(rèn)可，絕大多數(shù)醫(yī)技人員都認(rèn)為感染管理工作是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中不可缺少的重要部分。但部分醫(yī)技人員對各種感染管理相關(guān)知識了解的情況也不盡相同。前瞻性調(diào)查的認(rèn)同比率在醫(yī)技人員中均為最低，說明有相當(dāng)比例的醫(yī)技人員對感染管理工作方法缺乏足夠的了解，盡管感染管理科每日都在進(jìn)行著感染管理工作的前瞻性調(diào)查，但并沒有讓醫(yī)技人員對這項(xiàng)具有重要意義的感染管理工作方法形成足夠的認(rèn)識。其中，在不同職業(yè)中，技師的認(rèn)同比率為最低，其次為臨床醫(yī)師；而在不同職稱中，其認(rèn)同比率隨著職稱的升高而升高；在不同部門中，則是內(nèi)科和門急診醫(yī)技人員認(rèn)同比率為最低。
3.2 醫(yī)院感染在醫(yī)師和麻醉醫(yī)師中知曉率最高，應(yīng)與其工作中直接接觸較多有關(guān)；在不同職稱中，其認(rèn)同比率也是隨著職稱的升高而升高。
對《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》的掌握，醫(yī)護(hù)人員知曉率較高，應(yīng)與我院感染管理科在多次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和檢查中強(qiáng)調(diào)有關(guān)，而門急診醫(yī)技人員知曉率明顯較低，知曉率較低的技師人群也主要分布在門診，應(yīng)與門診醫(yī)療廢物處理工作人員較集中，檢查較少有關(guān)，值得我們注意。輸液、輸血反應(yīng)登記報(bào)告制度直接與護(hù)理工作密切相關(guān)，主要由護(hù)理人員操作和報(bào)告，因此護(hù)理人員的知曉率明顯高于醫(yī)師，符合其職業(yè)特點(diǎn)?！犊咕幬锖侠硎褂玫囊?guī)定》知曉率恰恰與輸液、輸血反應(yīng)登記報(bào)告制度相反，由于醫(yī)師為直接使用者，因此醫(yī)師、麻醉師的知曉率明顯高于護(hù)理人員和技師。但I(xiàn)CU、門急診的工作人員知曉率明顯低于其它部門，是一種不合理的現(xiàn)象，將是我們今后宣傳教育的重點(diǎn)部門。
從調(diào)查中可以看出，技師人員、中級職稱、門急診的工作人員是不同分類人群中的薄弱環(huán)節(jié)，對各種感染管理相關(guān)法律法規(guī)的知曉率均偏低，是今后感管工作宣傳教育的重點(diǎn)人群。
3.3 醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)的作用總體認(rèn)同率偏低：不同人群對不同網(wǎng)絡(luò)人員的認(rèn)同率有所差異，對感染管理網(wǎng)絡(luò)員的作用，醫(yī)師和技師的認(rèn)同率顯著低于護(hù)理人員和麻醉師，分析原因?yàn)獒t(yī)師和技師與各科室感染管理網(wǎng)絡(luò)員（大部分為各科護(hù)士長）在感染管理宣教工作上直接接觸較少，與感管信息員（大部分為各科科主任或直接為臨床醫(yī)師）接觸較多；而在臨床實(shí)際工作中，其與感染管理網(wǎng)絡(luò)員所具體分管的感染管理工作細(xì)節(jié)上接觸較多，容易影響對其工作的滿意率。
對感管信息員的作用，技師和麻醉師的認(rèn)同率較低，而醫(yī)護(hù)人員認(rèn)同率較高；不同部門中，ICU、手術(shù)室、門急診等部門的認(rèn)同率較低，由于這幾個部門的工作人員中技師和麻醉師占據(jù)比例較多，因此部門的認(rèn)同率與職業(yè)的認(rèn)同率數(shù)據(jù)相吻合，其原因應(yīng)與不同部門感管信息員的工作責(zé)任心、重視程度的不同有關(guān)，說明應(yīng)加強(qiáng)這些認(rèn)同率較低的部門中感管信息員的作用。
對感染管理科的作用，醫(yī)師和技師的認(rèn)同率較低，職稱越高認(rèn)同率越低，門急診的認(rèn)同率較低，說明在我院感染管理工作的指導(dǎo)方向偏重于護(hù)理人員、低職稱人員的工作，偏重于常規(guī)性、簡單化的感管工作，對高職稱人員、一定難度的感染管理工作指導(dǎo)較少，應(yīng)與我院感染管理工作一直由護(hù)理人員擔(dān)任，眼光較為狹窄有關(guān)，這也是感管科今后工作需要努力和改進(jìn)的方向。
從調(diào)查中可以看出，醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)的作用總體認(rèn)同率較低，說明醫(yī)院感管網(wǎng)絡(luò)的作用距醫(yī)技人員的預(yù)期相差較遠(yuǎn)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)的作用。
3.4 在不同職業(yè)和不同職稱中，技師職業(yè)和中級職稱的醫(yī)技人員對感染管理各種必要工作的意義認(rèn)識情況普遍較差，這也與我們前面的調(diào)查結(jié)果相吻合，由于這兩類醫(yī)技人員多處于醫(yī)院二線部門或崗位，對各種感染管理信息不敏感，直接接觸各項(xiàng)感染管理工作檢查的機(jī)會較一線醫(yī)護(hù)人員少得多，因此調(diào)查結(jié)果再次說明技師職業(yè)和中級職稱的醫(yī)技人員確實(shí)是醫(yī)院感染管理工作的薄弱環(huán)節(jié)和人群，他們將是醫(yī)院感染管理工作今后的重點(diǎn)人群；對感染管理知識每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的必要性、《院感簡訊》編制的必要性等，醫(yī)師認(rèn)同較低，說明感染管理知識業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和《院感簡訊》的影響范圍較小，對醫(yī)師臨床工作的實(shí)際指導(dǎo)意義不夠，需要我們感染管理專職人員不斷充實(shí)自我，長遠(yuǎn)眼光，改進(jìn)工作，提高感染管理工作對臨床工作的實(shí)際指導(dǎo)意義；另外，同前面調(diào)查結(jié)果一樣，數(shù)據(jù)說明，在不同部門中，門急診醫(yī)技人員也是重點(diǎn)部門和重點(diǎn)人群。
調(diào)查中， 大多數(shù)的醫(yī)技人員認(rèn)為保潔人員的感染管理知識培訓(xùn)有待進(jìn)一步規(guī)范化，也與保潔人員流動性較大的特點(diǎn)有關(guān)，需要針對這一特點(diǎn)進(jìn)一步做好感染管理知識培訓(xùn)；編制《感染管理應(yīng)知應(yīng)會》是我們感管科的一項(xiàng)工作打算，希望能對醫(yī)技人員的臨床工作提供幫助，通過調(diào)查，我們堅(jiān)定了決心，編制《感染管理應(yīng)知應(yīng)會》應(yīng)該是符合臨床實(shí)際工作需要的；調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，只有不到一半的醫(yī)技人員有興趣纂寫感染管理專業(yè)論文，但有大半的醫(yī)技人員傾向于感染管理工作有必要進(jìn)入醫(yī)院的HIS系統(tǒng)這一觀點(diǎn)，應(yīng)是我科今后走向網(wǎng)絡(luò)化管理的方向。
醫(yī)技人員認(rèn)為醫(yī)院內(nèi)應(yīng)該重點(diǎn)監(jiān)測和管理的科室基本順序相同，依次為手術(shù)室、ICU、內(nèi)鏡室、口腔科、急診室、家庭病床科，各科室也因?yàn)檎驹诟髯钥剖业牧錾?，對所在科室或接觸較多的科室有一些不同意見，但總體看法基本相同。
3.5 我院部分科室人員較少:例如ICU、社區(qū)等，高級職稱醫(yī)技人員、技師、麻醉師參與調(diào)查人數(shù)也較少，可能導(dǎo)致部分樣本不能完全代表總體看法；但通過這次調(diào)查，還是能在數(shù)據(jù)中找出一些規(guī)律，得出一些結(jié)論，了解到我院感染管理工作的薄弱環(huán)節(jié)和臨床需求，對今后的工作重點(diǎn)和可開展工作項(xiàng)目有了進(jìn)一步的認(rèn)識和計(jì)劃，為今后的感染管理工作指出了方向。
參考文獻(xiàn)：
[1] 唐維新.醫(yī)院感染管理手冊［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002.2.
【關(guān)鍵詞】門急診輸液 病人 安全需求 應(yīng)對
我院屬二級甲等醫(yī)院，地處鬧市中心，門急診輸液室是人群集中、流動性大的場所，經(jīng)常會出現(xiàn)不可預(yù)見的輸液高峰期，且又是醫(yī)院的一個重要的對外服務(wù)窗口，對醫(yī)院的形象起著舉足輕重的作用，客觀環(huán)境條件制約及人員配置不足，勢必埋下安全隱患。所以要針對病人的安全需求做出積極和有效的應(yīng)對，從而使門急診輸液病人得到安全、及時、準(zhǔn)確、有效的治療。
1 臨床資料
自2008年8～11月及2009年8～11月，共8個月輸液高峰期期間接受輸液病人41200人次，日均約170人，其中15歲以上者占80%，15歲以下者占20%。
2 客觀環(huán)境條件及人員配置
我院由于各種條件限制，一直以來門診和急診輸液病人共處一區(qū)域，有兩間輸液室，5張觀察床，且方位不一致，呈“Z”字形排列。護(hù)理人員17～19人，含護(hù)士長1名，另有3名護(hù)士未獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證，需要帶班，實(shí)際上每天上白天班7～9名護(hù)士負(fù)責(zé)所有的門急診輸液、注射、巡視、急診病人的搶救、出診、護(hù)送檢查及住院工作。
3 病人的安全需求及應(yīng)對
3.1安全用藥需求及應(yīng)對 （1）向病人耐心解釋輸液工作流程，取得病人對我們工作的信任和支持是首要前提。（2）嚴(yán)格做好安全防范措施，實(shí)行誰接藥誰負(fù)責(zé)的簽字制度。從擺藥到加藥必須雙人核對，無誤后方可加藥，加藥后在注射單上簽全名，并保留空安瓿，經(jīng)另一人核對藥液質(zhì)量無誤后簽字。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，如加藥時手不可污染注射器軸心和針梗等。（4）多種藥物配伍聯(lián)合用藥，注射針劑及靜脈給藥兩種以上藥物混合使用，甚至西藥與中成藥針劑合用加在同一瓶體液內(nèi)使用，經(jīng)查對配伍表無配伍禁忌方可配藥。（5）不可忽視靜脈輸液微粒的存在。①水劑藥物大部分為玻璃安瓿，在安瓿切割掰開時造成玻璃微粒有不同程度的脫落污染。
②粉劑藥物為小瓶膠塞裝置，液體和小瓶的膠塞目前各藥廠均采用丁基膠塞，其忍性度差，膠塞易落屑。③配藥時有藥品結(jié)晶未溶顆粒，中成藥針劑與輸液配伍后不溶性微粒明顯增多。（6）查輸液管質(zhì)量，過保質(zhì)期或漏氣的輸液管絕對不可用。（7）輸液護(hù)士輸液前再次核對藥液質(zhì)量、注射單及病歷無誤后才可以叫號輸液，同時叫病人或家屬辨認(rèn)是否是其病歷，核對無誤后方可輸液。（8）對于使用青霉素類藥物的病人，除在注射單上用紅色筆做標(biāo)記外，還在液體旁先掛紅色的醒目牌做標(biāo)記，便于查對，確保病人用藥安全。 （9）外帶入醫(yī)院的藥物不接受代注射。（10）輸液前后交代患者或陪同人員未征得護(hù)士同意不能隨意更換床位或座位，不能隨意調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，以防發(fā)生意外。（11）加強(qiáng)慎獨(dú)修養(yǎng)。護(hù)士的慎獨(dú)意識和慎獨(dú)行為是提高用藥質(zhì)量、確保用藥安全的關(guān)鍵所在[1]。（12）告知病人藥物的作用及可能出現(xiàn)的副作用，輸液室保證隨時有護(hù)士巡視和觀察。
3.2環(huán)境安全需求及應(yīng)對 （1）保安人員全天不間斷巡邏，防止偷竊及斗毆發(fā)生。（2）在墻壁醒目位置張貼溫馨提示。（3）增加護(hù)士做好輸液巡視工作，密切觀察病人病情及輸液情況，確保病人安心、安全治療。（4）定期檢查，及時維修醫(yī)療用品及環(huán)境設(shè)施，以保證環(huán)境的安全、清潔、舒適。護(hù)理人員進(jìn)行每日通風(fēng)、紫外線空氣消毒，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)監(jiān)測，以保證微觀環(huán)境的清潔。
3.3靜脈穿刺安全需求及應(yīng)對 門診輸液病人“藥到病除”的心理特別強(qiáng)，打一針就希望痊愈，癥狀沒有緩解即認(rèn)為藥物無效，當(dāng)靜脈穿刺不能“一針見血”或由于護(hù)士的健康指導(dǎo)不利，拔針后穿刺部位出現(xiàn)血腫時往往產(chǎn)生抱怨、不信任心理，結(jié)果導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系緊張，既影響病人康復(fù)，又影響護(hù)士在病人心目中的形象[2]。因此，護(hù)理人員必須要有過硬的穿刺技術(shù)，基本上做到“一針見血”，增加病人和家屬的信賴感[3]，應(yīng)具有良好的心理素質(zhì)，提高自身的專業(yè)知識水平。
4 討論
門診輸液相對住院治療，患者覺得來去自由，既方便又省錢，尤其受到上班一族及在校師生患者的歡迎，人們越來越多地使用靜脈輸液的方法達(dá)到治療、檢查、診斷的目的。為了確保靜脈輸液安全，保證患者的治療效果，在每次靜脈輸液操作中要加強(qiáng)操作人員工作責(zé)任心，自覺嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)范的護(hù)理操作流程，提高各項(xiàng)護(hù)理操作質(zhì)量；需要不斷強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識，提高應(yīng)對能力；加強(qiáng)靜脈輸液全過程的巡視工作，及時發(fā)現(xiàn)問題，把問題消滅在萌芽狀態(tài)中，克服不安全現(xiàn)象；健全風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，關(guān)注患者安全;杜絕差錯及醫(yī)療事故發(fā)生，讓患者得到安全、及時、準(zhǔn)確、有效的治療，杜絕醫(yī)療糾紛及事故，提高護(hù)理工作的安全性。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]方彩瓊.靜脈輸液用藥安全管理.中國基層醫(yī)藥，2002，9(6):572.
【關(guān)鍵詞】傳染病醫(yī)院 急診室 院內(nèi)感染 控制
急診科是醫(yī)院的窗口，是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門。傳染病醫(yī)院的急診，更是醫(yī)院病原微生物相對集中、抵抗力低下的人群密集的場所。因此，做好消毒隔離工作，以切斷傳播途徑，減少病原微生物的傳播和擴(kuò)散，預(yù)防和控制院內(nèi)感染，既加強(qiáng)了自身的防護(hù)，也保護(hù)了患者的利益，消毒隔離及醫(yī)院感染的預(yù)防就顯得尤為重要。我院是一所收治各類傳染病的省三級?？漆t(yī)院，在傳染病的防治工作中發(fā)揮了很大的作用。我院門急診室近5年無交叉感染發(fā)生，現(xiàn)體會如下：
1 強(qiáng)化管理體系
管理制度不嚴(yán)是造成院內(nèi)感染的主要原因之一。我院建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和工作流程，建立院內(nèi)感染三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，由分管院長、醫(yī)院感染科及門診部主任、護(hù)士長層層管理。定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)消毒隔離知識及管理制度并定期進(jìn)行考核，要求每個在門急診工作的醫(yī)護(hù)人員掌握個人防護(hù)及醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化消毒隔離工作，從根本上認(rèn)識到控制感染的重要性。
2 提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心
2.1 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心直接影響著整個診療及護(hù)理的質(zhì)量，而消毒隔離工作主要是護(hù)士來具體執(zhí)行完成的，這就要求護(hù)士不但要有良好的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì) 量，還要有強(qiáng)烈的責(zé)任心和事業(yè)心，為患者提供良好的醫(yī)療環(huán)境，杜絕醫(yī)院內(nèi)感染，加強(qiáng)消毒隔離的管理及預(yù)防措施，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染預(yù)防控制的警惕性。提高急診醫(yī)生對抗生素的合理應(yīng)用知識。
2.2 加強(qiáng)對急診醫(yī)生正確、合理使用抗生素的知識。濫用抗生素是當(dāng)前院內(nèi)感染中存在的突出問題，所以醫(yī)生要提高業(yè)務(wù)水平，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，正確、合理使用抗生素，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。
3 設(shè)置布局合理
傳染病醫(yī)院，在結(jié)構(gòu)設(shè)置與環(huán)境方面有別于綜合性醫(yī)院。我院急診室位置取予既邊緣有一定的的隔離地帶又便于搶救的綠色通道，相對的劃分有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，減少了感染的幾率。在急診的建筑設(shè)計(jì)和醫(yī)療活動組織上，使患者能夠在較短的時間、距離內(nèi)，順利到達(dá)。
3.1 急診室設(shè)有急診分診咨詢導(dǎo)醫(yī)臺，按傳染病類型指導(dǎo)病人掛號就診，并按病人具體情況進(jìn)行分診，根據(jù)病人的病情及理解能力講解與傳染病有關(guān)的知識。以減少交叉感染的機(jī)會。
3.2 急診室分別設(shè)置了呼吸道傳染病與消化道傳染病兩大搶救區(qū)域。獨(dú)立的掛號、化驗(yàn)、繳費(fèi)、取藥等基礎(chǔ)設(shè)施，并設(shè)立單獨(dú)出入口，醫(yī)護(hù)人員分工相對固定，以減少醫(yī)務(wù)人員往 來，給病人帶來交叉感染的機(jī)會。同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置，嚴(yán)格隔離制度，及時消毒，及時進(jìn)行終末處理。
4 醫(yī)務(wù)人員的消毒及醫(yī)療用品的管理
4.1 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入搶救室工作前后根據(jù)傳染病分類選擇防護(hù)種類：洗手，穿工作服，隔離衣、帽、鞋、口罩，帶防護(hù)手套、護(hù)目鏡等。接觸病人前后用肥皂、流動水洗手或用“潔膚柔”消毒凝膠擦拭手部1～3min。徹底清洗是預(yù)防醫(yī)源性感染中最簡單有 效的方法，尤其是接觸污染物品，以及更換床單、被俘，打掃衛(wèi)生后，應(yīng)立即用1：1000愛爾施消毒液浸泡雙手揉搓3分鐘后用流水沖洗，各診室均設(shè)有專用洗手設(shè)備。
4.2 急診室內(nèi)空氣的消毒與監(jiān)控：空氣對微生物的傳播起著重要作用，空氣中塵埃離子越多，空氣中的含菌量也越多。病人咳嗽、打噴嚏排出大量的飛沫，夾有大量含有傳染性細(xì)菌微粒，常規(guī)在中午12：00和晚8：00用紫外線空氣消毒，每次1小時，在治療室裝有紫外線循環(huán)機(jī)每2小時定期進(jìn)行空氣消毒。應(yīng)急時也可用1：1000的愛爾施消毒液噴灑，密閉半小時后通風(fēng)，以達(dá)到殺滅和減少空氣中細(xì)菌的含 量，給病人一個清潔的就診環(huán)境。
4.3 急診搶救室內(nèi)物品表面及地面每日用1：1000的愛爾施消毒液擦拭，每日2次。用過的拖布或抹布清洗后用1：1000的愛爾施消毒液浸泡消毒30分鐘后懸掛晾干備用。平車、輪椅、診察床等每日用1：1000的愛爾施消毒液定時擦拭，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道等器材，每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液為滅菌水。 各種醫(yī)療用品一人一針一巾一帶一管一用一消毒滅菌。止血帶、靜點(diǎn)筐，輸液器、注射器（帶血的除外）用1：1000的愛爾施消毒劑浸泡消毒。做好出院病人的終末處理。
4.4 傳染病人所接觸的用物相對固定，按照病種消毒常規(guī)執(zhí)行：病人用過的體溫計(jì)立即置1：1000的愛爾施消毒液中浸泡1～2小時，沖洗后方可給下一個病人使用。用后的血壓計(jì)袖帶及聽診器用1：1000的愛爾施消毒液或75%的酒精棉球反復(fù)擦拭，起到消毒的效果。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染、隔離傷口依次進(jìn)行操作。
5 醫(yī)療廢棄物的管理
醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理規(guī)范要求分類處置。
醫(yī)療廢棄物可分為感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性五大類，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分管理，分類收集，密閉運(yùn)送；特殊感染傷口如炭疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒； 感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，針頭、刀片等銳器廢物放入銳器盒，及時送焚燒處理。
帶血的針頭或玻璃制品等用后置利器盒內(nèi)蓋緊，用雙層黃色塑料袋扎緊，注明標(biāo)簽，由保潔員送往專用垃圾通道處理。以控制傳染病的蔓延。感染性廢物置有警示標(biāo)志的黃色黑字塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，每天一次焚燒處理。
6 定期監(jiān)控
[關(guān)鍵詞]抗菌藥物；處方專項(xiàng)點(diǎn)評；典型案例；改進(jìn)對策
抗菌藥物的臨床應(yīng)用越來越廣泛，是治療及預(yù)防各種細(xì)菌感染的首選藥物，然而近年全球出現(xiàn)的抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象，導(dǎo)致越來越多細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生。對此世界各國都采取了一系列的管理措施，我國也相繼了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，并實(shí)施了為期3年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動，其中抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和提高合理用藥水平的重要手段，我院在此工作中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，并形成了在抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的良性循環(huán)模式，現(xiàn)將我院抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評實(shí)踐中總結(jié)的管理經(jīng)驗(yàn)作一介紹，以期與廣大藥師交流，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，為建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效機(jī)制提供依據(jù)。
1.資料與方法
1.1一般資料 選擇2015年1月至12月門急診抗菌藥物處方，每月以處方號為基準(zhǔn)，利用美康PASS軟件隨機(jī)抽樣，科室覆蓋門急診全部科室，時間覆蓋月份每一天，按25%具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師固定數(shù)量抽樣，固定抽樣數(shù)50份/人，共計(jì)22 029張。
1.2點(diǎn)評方法 以衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》為審核標(biāo)準(zhǔn)，參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》、藥品說明書等相關(guān)資料，對隨機(jī)抽取的處方進(jìn)行分析點(diǎn)評，最后導(dǎo)出并用EXCEL2007匯總點(diǎn)評分析結(jié)果。
2.結(jié)果與分析
2.1門急診抗菌藥物處方基本情況 從表1可見我院2015年門急診抗菌藥物的使用率維持在18%左右，達(dá)到了衛(wèi)計(jì)委要求的不超過20%的比例，一聯(lián)、二聯(lián)使用抗菌藥物分別為95.03%、4.89%，一線、二線抗菌藥物使用率分別為90.34%和14.51%?？咕幬锾幏綄ｍ?xiàng)點(diǎn)評共抽查的抗菌處方22 029張，其中不合理處方336張，占1.53%。詳見表1。
2.2處方書寫不規(guī)范情況 所查336張不合理處方中，書寫不規(guī)范44張，占不合理處方的13.10%，其中主要以未寫臨床診斷或診斷書寫不全的不合理處方最多，占8.33%。見表2。
2.3用藥不適宜處方情況 336張不合理處方中，用藥不適宜處方共282張，占不合理處方的83.93%，其中用法用量不適宜居首位，占27.98%；其次為遴選藥品不適宜，占23.21%；第三為有配伍禁忌或者不良相互作用的，占17.56%。結(jié)果詳見表3。
2.4超常處方 336張不合理處方中，超常處方26張，占7.74%。結(jié)果見表4。
3.討論
3.1處方總體情況 我院門急診處方抗菌藥物使用率基本維持在18%左右，達(dá)到衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的低于20%的要求。一聯(lián)、二聯(lián)使用抗菌藥物分別為95.03%、4.89%，一線、二線抗菌藥物使用率分別為90.34%和14.51%，各項(xiàng)指標(biāo)維持較好，與國內(nèi)其他醫(yī)院報(bào)道的數(shù)據(jù)基本相似?？咕幬飳ｍ?xiàng)點(diǎn)評不合格率波動于0.5%-2.5%之間，沒有明顯的規(guī)律，說明我院門急診抗菌藥物處方仍存在一定問題，有待進(jìn)一步改進(jìn)，不可僅依據(jù)抗菌藥物指標(biāo)，判定抗菌藥物的臨床應(yīng)用是否合理。衛(wèi)計(jì)委用于規(guī)范全國抗菌藥物合理應(yīng)用所設(shè)定的各項(xiàng)指標(biāo)是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理本院抗菌藥物的基本指標(biāo)，在這個指標(biāo)之下仍有很多具體問題需要醫(yī)院各部門抗感染專家去發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)解決，才能真正做到合理應(yīng)用抗菌藥物，既達(dá)到治愈患者的感染性疾病，又延緩醫(yī)院細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，而這正是當(dāng)前建立抗菌藥物管理長效機(jī)制的難點(diǎn)和核心所在。
3.2不規(guī)范處方分析 336張不合理處方中不規(guī)范處方占13.10%，其中未書寫臨床診斷或臨床診斷不全占8.33%，主要以診斷欄所填內(nèi)容不規(guī)范較多，例如診斷“術(shù)后”、“購藥”、“待查”等。出現(xiàn)該類錯誤的原因，醫(yī)生疏忽占很大比例，在門急診就診量較大時，工作強(qiáng)度隨之增加，醫(yī)生在輸入診斷時因過于匆忙而缺少二次檢查矯正，造成不該有的錯誤。針對該種情況，建議醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心可在診斷欄設(shè)定“提示功能”，當(dāng)醫(yī)生輸人含有“購藥”、“待查”，“遵醫(yī)囑”等不規(guī)范詞匯時，彈出提示，提醒醫(yī)生。不規(guī)范處方中值得注意的是個別醫(yī)生未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方，例如：門急診處方原則上嚴(yán)禁三聯(lián)用藥，但醫(yī)生診斷為急性闌尾炎，開具乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用五水頭孢唑林鈉、奧硝唑氯化鈉注射液三種抗菌藥物，這與醫(yī)生不了解抗菌藥物的抗菌譜、作用特點(diǎn)，對感染性疾病的治療認(rèn)識不到位等有關(guān)，經(jīng)過質(zhì)控部門書面反饋給該科室主任及醫(yī)生本人之后，該類問題處方有所減少。
3.3用藥不適宜處方分析
3.3.1用法用量不適宜 用藥不適宜處方最突出的問題是用法、用量不適宜，主要是未結(jié)合抗菌藥物的半衰期、藥動學(xué)、藥效學(xué)使用藥品。例如：地紅霉素腸溶膠囊的平均消除半衰期為44小時，每日用藥一次即可，醫(yī)師開具處方為每日兩次，每次減半劑量，可能使得藥物濃度達(dá)不到既定的MIC，而引起治療失?。何逅^孢唑林鈉在正常成人血漿中的消除半衰期為1.5-2小時，臨床診斷為支氣管炎，開具處方：注射用五水頭孢唑林鈉1 g，ivgtt，qd。分析：青霉素、頭孢菌素等大多數(shù)B-內(nèi)酰胺類屬時間依賴性抗菌藥物，血漿消除半衰期短，體內(nèi)抗菌療效與血藥濃度達(dá)到最低抑菌濃度保持的時間有關(guān)，保持時間越長，抗菌作用越強(qiáng)，因此一日一次的用法，達(dá)不到有效的抗菌作用，還易引起耐藥性的產(chǎn)生。出現(xiàn)該種錯誤原因?yàn)榧痹\科醫(yī)生居多，一方面為急診病人大部分是夜間就診，多為一次用藥，另一方面也與醫(yī)生對抗菌藥物PK/PD理論不熟悉有關(guān)，針對該種情況，臨床藥師與質(zhì)控部門溝通，并對急診科主任進(jìn)行約談之后，以上情況大為改觀。
3.3.2遴選的藥品不適宜 遴選的藥品不適宜排在用藥不適宜處方第二位，占23.21%，出現(xiàn)該類錯誤的原因主要為醫(yī)生不熟悉抗菌藥物的抗菌譜及特點(diǎn)，不熟悉感染部位最常的致病菌，導(dǎo)致開具處方時張冠李戴，例如診斷尿路感染選用甲硝唑、克林霉素。單純性尿路感染90%以上的致病菌為革蘭陰性的大腸埃希菌，選用針對厭氧菌的甲硝唑以及針對革蘭陽性菌及厭氧菌的克林霉素，屬于典型的不對癥治療。診斷化膿性扁桃體炎只開具奧硝唑，化膿性扁桃體炎病原菌多為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為B組和C組溶血性鏈球菌，而奧硝唑適用于敏感原生動物和厭氧菌引起的感染，故化膿性扁桃體炎開具奧硝唑?qū)儆阱噙x的藥品不適宜。針對醫(yī)生出現(xiàn)的該種不熟悉病原學(xué)和藥物特點(diǎn)的情況，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與?？漆t(yī)生溝通，或如通過在不同的科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，逐步發(fā)現(xiàn)并改正該科室的用藥不合理情況，特別是熟悉該科室用藥情況后針對性進(jìn)行匯總分析.并對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，但缺點(diǎn)是所需要耗費(fèi)的時問和精力較多。
3.3.3有配伍禁忌或者不良相互作用 配伍禁忌和不良相互作用方面共59張?zhí)幏?，?7.56%，排名第三位，其主要為一些口服藥品之間存在干擾吸收問題時，醫(yī)生沒有在處方注明分開服用。例如：診斷慢性胃炎、幽門螺旋桿菌感染開具鋁碳酸鎂片和鹽酸左氧氟沙星膠囊，喹諾酮類藥物可與多價金屬離子螯合而減少吸收，故兩者不宜合用或服用時兩者至少間隔2小時以上；除此之外，該類問題還存在個別危及生命的合并用藥，例如鹽酸胺碘酮注射液和乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液均是能延長QT間期的藥物，聯(lián)合應(yīng)用時藥物副作用可能累加，有引起威脅生命的尖端扭轉(zhuǎn)室速的風(fēng)險(xiǎn)，這類問題主要與醫(yī)生不熟悉藥物相互作用和配伍禁忌有關(guān)，我們在點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)了該類可能危及生命的聯(lián)合用藥問題后，及時書面提醒醫(yī)師注意避免該類聯(lián)合用藥錯誤的再次出現(xiàn)，大大減少了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，藥物配伍禁忌和不良相互作用是臨床藥師發(fā)展的一個必要的基礎(chǔ)知識，也正是臨床醫(yī)生和護(hù)士需要我們體現(xiàn)藥師專業(yè)特點(diǎn)的地方，因此我們每發(fā)現(xiàn)一例該類處方，便收集并總結(jié)，希望系統(tǒng)化、細(xì)化掌握藥物相互作用和配伍禁忌方面的知識，以便為新的臨床藥師培養(yǎng)及實(shí)習(xí)生的教學(xué)實(shí)習(xí)提供案例支持。
3.3.4適應(yīng)證不適宜 共發(fā)現(xiàn)37張適應(yīng)證不適宜處方，占11.01%，主要涉及一些病毒感染違規(guī)使用抗生素的情況，例如：上呼吸道感染靜脈使用五水頭孢唑啉鈉等抗生素，上呼吸道感染是指自鼻腔至喉部之間急性炎癥的總稱，90%左右是由病毒引起，臨床未明確細(xì)菌感染，習(xí)慣性開具抗菌藥物五水頭孢唑林鈉屬于適應(yīng)證不適宜；針對該種情況，我們在點(diǎn)評時注明，除非血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白升高，提示合并細(xì)菌感染時方可使用抗菌藥物進(jìn)行治療，但由于很多醫(yī)生仍持有過去經(jīng)驗(yàn)用藥的思想，該項(xiàng)問題的解決仍需一定的時間和策略。
3.3.5藥品劑型或給藥途徑不適宜 藥品劑型或給藥途徑不適宜與不規(guī)范的處方一樣，大部分是由于醫(yī)生疏忽引起。例如：妥布霉素地塞米松滴眼液用于口服；頭孢呋辛酯片用于肌注；克林霉素棕櫚酸酯分散片用于靜脈滴注等。
3.3.6聯(lián)合用藥不適宜與重復(fù)給藥 聯(lián)合用藥不適宜與重復(fù)給藥主要涉及同時使用具有相同肝腎毒性的藥物或同類藥物。例如：診斷為急性腹膜炎，聯(lián)合使用注射用五水頭孢唑林鈉與硫酸阿米卡星注射液靜脈滴注，兩藥合用時腎毒性疊加；臨床診斷為膀胱癌，聯(lián)合使用莫西沙星片和左氧氟沙星注射液.兩者均為氟喹諾酮類藥，抗菌譜高度重疊，屬重復(fù)用藥。為避免此類錯誤的發(fā)生，除了要加強(qiáng)對醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物培訓(xùn)，對藥師審方的培訓(xùn)也非常關(guān)鍵。這就要求審核處方的藥師不但要加強(qiáng)自身專業(yè)水平，還要提高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，了解醫(yī)師的臨床思維，能夠在百忙中練就火眼金睛，一眼就看出錯誤所在，從而及時阻止該類處方的發(fā)出，避免醫(yī)療損害發(fā)生。而目前我院門診審方藥師的專業(yè)素質(zhì)普遍較低，仍舊持“不發(fā)錯藥的藥師便是好藥師”的落后觀念，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、藥劑科主任及臨床藥學(xué)等的大力支持，營造良好學(xué)習(xí)氛圍才能促使門診審方藥師專業(yè)素質(zhì)的提高，從而及時阻止醫(yī)療糾紛發(fā)生。
3.4超常處方 超常處方主要是無適應(yīng)證用藥，占7.44%?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）指出診斷為細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體等感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，缺乏上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。在處方點(diǎn)評實(shí)踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)很多非感染引起的疾病也開具了抗生素，例如：診斷哮喘開具頭孢唑林；診斷乳腺癌，開具頭孢曲松；診斷晚孕開具頭孢呋辛等。為減少超常處方出現(xiàn)，醫(yī)院臨床藥學(xué)部采取了對新入職員工的抗菌藥物專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生處方點(diǎn)評結(jié)果中未出現(xiàn)該類問題，說明醫(yī)生對抗菌藥物的具體使用上，缺乏了解，培訓(xùn)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。對個別屢教不改的醫(yī)生，經(jīng)過書面的處方點(diǎn)評反饋單以及質(zhì)控部門領(lǐng)導(dǎo)的重點(diǎn)談話后都能及時改正錯誤。
3.5存在問題及建議
3.5.1處方點(diǎn)評有一定滯后性，缺乏客觀性 處方有別于病歷，包含的患者信息較少，不了解患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，也不能跟蹤觀察患者的病情變化，無法進(jìn)行全面分析，故點(diǎn)評存在片面性，缺乏客觀性的問題；同時抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評是回顧性分析，有一定的滯后性。對此我們積極探索解決辦法，向質(zhì)控部門申請賦予臨床藥師賬號查看醫(yī)院HIS系統(tǒng)門診患者病歷信息的權(quán)限，對不合理處方應(yīng)在查看患者病歷信息進(jìn)行綜合評判后再行決定。此外，針對處方點(diǎn)評滯后的問題，我們建議對門診藥房的藥師進(jìn)行抗菌藥物處方點(diǎn)評培訓(xùn)并考核，考核合格后設(shè)立門診藥房抗生素審方藥師，對所有門診抗生素處方進(jìn)行審核合格后再發(fā)出藥品，以保證門診抗生素的合理使用。
3.5.2點(diǎn)評結(jié)果不一致，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化 我院門急診抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評工作由多名臨床藥師參與，由于知識水平及看問題的方式不同，出現(xiàn)了相同處方不同人點(diǎn)評，結(jié)果可能不一致的情況，點(diǎn)評缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)化。對此我們積極與科主任溝通，對每月點(diǎn)評結(jié)果先進(jìn)行臨床藥學(xué)小組內(nèi)討論，集體通過后上交質(zhì)控科，由質(zhì)控科主任審核后再行生效。醫(yī)生接到反饋單后有異議的，可電話直接反饋質(zhì)控科主任及臨床藥學(xué)主任。這一行之有效的管理方法，一方面提升了新員工及實(shí)習(xí)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)，另一方面由質(zhì)控科審核并發(fā)放點(diǎn)評反饋單，避免了藥學(xué)思維點(diǎn)評的片面性，保護(hù)了新人職臨床藥師的點(diǎn)評積極性，形成點(diǎn)評工作常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化，營造共同促進(jìn)合理用藥的大環(huán)境。
3.5.3醫(yī)院管理制度尚不完善。主管部門專業(yè)性不高、部門之間責(zé)任不清、管理缺乏針對性 我院抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評經(jīng)過3年的抗生素專項(xiàng)整治后，基本形成常態(tài)化，相關(guān)指標(biāo)基本均達(dá)標(biāo)，但相關(guān)管理制度還不夠完善，存在唯指標(biāo)用藥，缺乏針對性改進(jìn)措施等問題。主要原因?yàn)榭咕幬锕芾砩婕搬t(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、感控科、微生物實(shí)驗(yàn)室、藥劑科等部門，各自負(fù)責(zé)方向有一定差別，而主管部門專業(yè)性不高，缺乏全院感染管理的統(tǒng)籌性，造成一切唯指標(biāo)用藥情況的出現(xiàn)，且不能區(qū)分出現(xiàn)問題的嚴(yán)重與否進(jìn)而及時進(jìn)行有效干預(yù)和改進(jìn)。對此，需要醫(yī)院在推進(jìn)點(diǎn)評工作不斷開展的同時，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，理順各部門的責(zé)任關(guān)系，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系、人才培養(yǎng)和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機(jī)制.促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。