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關(guān)鍵詞: 居民醫(yī)保;新農(nóng)合;對比分析;新型醫(yī)療保險
中圖分類號:C9
文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
文章編號:1672-3198(2010)17-0098-01
1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基本情況,政策要點對比
兩種保險的基本情況
1.1 統(tǒng)籌層次、參保人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、繳費情況對比
昭通市現(xiàn)有人560萬人,2009年新農(nóng)合參保人數(shù)是4561147人, 居民醫(yī)保參保人數(shù)是162329人。
統(tǒng)籌層次的比較:新農(nóng)合縣級統(tǒng)籌,各縣區(qū)政策都有差異,居民醫(yī)保地市級統(tǒng)籌,實行全市統(tǒng)一政策。
籌資標(biāo)準(zhǔn)的比較:新農(nóng)合每人每年100元,居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元,單純從數(shù)額上比較,新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)低于居民醫(yī)保,從籌資總額來看,居民醫(yī)保是3571萬元,,新農(nóng)合45611萬元,居民醫(yī)保只占的新農(nóng)合的7.8%
財政補(bǔ)助的比較:2008年新農(nóng)合人均補(bǔ)助80元,而居民醫(yī)保人均補(bǔ)助達(dá)到110元,約是新農(nóng)合的1.38倍。
參保繳費類別的比較:新農(nóng)合參保人員類別較為單一,未能體現(xiàn)出繳費補(bǔ)助向低收入人群傾斜,而居民醫(yī)保中的孤兒、孤寡老人參保不用繳費,低保人群、學(xué)生兒童中的獨生子女參保繳費后還可以全額報銷。
1.2 運作模式、醫(yī)療服務(wù)水平對比
新農(nóng)合全采用手工操作,運作成本低,但漏洞較多,居民醫(yī)保采用開發(fā)專門軟件,計算機(jī)連網(wǎng)操作,漏洞較少,但運作成本較高。
新農(nóng)合定點醫(yī)院為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,居民醫(yī)保門診則可在市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心就醫(yī),住院可在市內(nèi)二、三級綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院,因此,居民醫(yī)保的就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)療技術(shù)資源相對具有一定優(yōu)越性。
1.3 醫(yī)保待遇對比
支付限額的比較:新農(nóng)合門診最高支付限額為每年200元,住院每年2萬元,居民醫(yī)門診不予報銷,住院每年最高支付限額為3萬元。
生育費用的比較:對符合計劃生育政策的生育費用,新農(nóng)合參保人員按規(guī)定報銷,居民醫(yī)保則不能報銷。
住院費用的報銷比較:居民醫(yī)保基本醫(yī)療保險一級醫(yī)院平均報銷比例75%,二級醫(yī)院報銷比例65%,新農(nóng)合一級醫(yī)院平均報銷比例為80%,二級醫(yī)院報銷比例為70%,都比居民醫(yī)保高5個百分點。
1.4 基金管理
基金管理對比:2009年新農(nóng)合共收入45611萬元元,支出44029萬元,基金使用率96.53%。居民醫(yī)保收入3571萬元,支出566.5萬元,基金使用率15.86%(居民醫(yī)保2009年7月1日才啟動,預(yù)收2010年上半年交費,但基金結(jié)余還是過大)。
2 結(jié)論
(1)與新農(nóng)合相比,居民醫(yī)保政策復(fù)雜,使人難以理解大部分參保人都反映城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策太復(fù)雜了,是“內(nèi)行說不清,外行聽不懂”。相比新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,無論是參保繳費、還是醫(yī)藥費用報銷管理都簡單易懂,人們更容易接受哪一種,自然明了。
(2)與新農(nóng)合相比,居民醫(yī)保個人繳費更高,小額醫(yī)藥費用報銷比例更低根據(jù)政策,居民醫(yī)保成年人繳納每人每年90元,未成年人每人每年40元,新農(nóng)合只要每人每年繳納20元,而小額醫(yī)藥費用報銷政策農(nóng)民比居民可以享受到更多實惠,雖然大額醫(yī)藥費用居民報銷更多,但能享受到這種待遇的人群較少,居民政策與新農(nóng)合政策相比缺少吸引力,故宣傳效應(yīng)不高。
(3)與新農(nóng)合相比,居民醫(yī)保沒有將生育費用納入報銷范圍。這是一個比較直接的對比,生育費用對一個家庭來說是一筆不可缺少的開支,居民醫(yī)保并沒有將這項費用納入報銷范圍,使人會很直觀地進(jìn)行對比。
(4)新農(nóng)合與居民醫(yī)保隸屬于不同的部門,有時為完成任務(wù),出現(xiàn)在城鄉(xiāng)結(jié)合部爭搶參保人的現(xiàn)象。
3 相關(guān)思考
(1)兩種保險應(yīng)提高政策吸引力、使政策惠及面廣,惠及程度深。重新調(diào)整藥品目錄,將一些物美價廉的適用于基層的藥品納入目錄內(nèi);適當(dāng)降低住院起付線;適當(dāng)提高一、二級醫(yī)院基金報銷比例,或者不再設(shè)立醫(yī)院級別限制,完全放開,只用起付線來控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院;將生育費用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的報銷范圍。
自從2003年新農(nóng)合開始試點以來，各省、自治區(qū)、直轄市結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和制度運行狀況，實事求是、因地制宜地不斷調(diào)整和完善新農(nóng)合制度。與此同時，中央政府出臺的政策，促進(jìn)新農(nóng)合制度的不斷完善和健全。2009年，衛(wèi)生部規(guī)定：“新農(nóng)合個人籌資水平不能低于100元，地方財政給予農(nóng)民的補(bǔ)貼也不能低于40元每人，個人自繳費不從20提高到30元，新農(nóng)合的補(bǔ)償封頂線也提高到當(dāng)?shù)厝司兪杖氲?倍以上”。2011年中央出臺政策要求將新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到200元每人，而且要求各省市應(yīng)該積極廣泛地進(jìn)行門診的統(tǒng)籌工作。同時報銷比例也應(yīng)達(dá)到70%左右?！把a(bǔ)償封頂線不能低于5萬元”。參合人數(shù)2011年是8.32億相比2009年8.33億和2010年的8.36億沒增反而再降；參合率2011年為97.5%自從2005年以來一直在增長；籌資總額，支出總額也在不斷增長，而且增長趨勢明顯。“補(bǔ)償收益人次在2011年為13.15億人次，相比2010年的10.87人次增長了3億人次左右”。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度運行存在的問題
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度是一種互助自愿的與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度有區(qū)別的惠民政策。在經(jīng)濟(jì)相對落后的農(nóng)村，農(nóng)民收入有限，生活水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如城市居民，農(nóng)民因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象非常常見。所以這項政策在全國范圍內(nèi)的農(nóng)村地區(qū)都得到積極的響應(yīng)，各級政府都給予很大支持，新農(nóng)合制度實施當(dāng)中有很多問題存在。
1.政策宣傳不到位。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項惠民制度，如果在廣大農(nóng)村地區(qū)不能得到良好的宣傳，那么農(nóng)民對于它的認(rèn)知程度就低，自然參合率就會降低。當(dāng)前新農(nóng)合的宣傳手段只要依靠宣傳手冊、村委會開會宣傳等，但據(jù)筆者了解，橫山縣合管辦宣傳手冊沒有真正地發(fā)到農(nóng)民手中，而是堆積在合管辦。工作人員的這樣不負(fù)責(zé)任行為直接導(dǎo)致新農(nóng)合的宣傳工作處于停滯狀態(tài)。即使是宣傳手冊內(nèi)容，對新農(nóng)合的的介紹，也不是非常詳盡。另一方面村委會開會宣傳，但是由于作為宣傳員本身文化程度不高，并不能真正的理解新農(nóng)合的一些政策，很多地方，只是將參保費用告訴了參合農(nóng)民，還有參合后帶來的好處，至于一些起付線、封頂線、報銷比例、如何報銷的問題則并不能準(zhǔn)確傳達(dá)。對農(nóng)民來說，宣傳效果不持久、不深刻，就很難形成農(nóng)民自愿、持續(xù)參合的大環(huán)境。
2.逆向選擇問題。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的區(qū)別之一就是，前者是農(nóng)民自愿參加新農(nóng)合，政府只起一個引導(dǎo)和鼓勵的作用；而后者則是強(qiáng)制參加，從根本上杜絕了逆向選擇的發(fā)生。在農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)生活水平相對比較低，經(jīng)濟(jì)收入低。“有些偏遠(yuǎn)的地區(qū)，隨著新農(nóng)合的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，農(nóng)民的負(fù)擔(dān)越來越重，所以一些年輕力壯的，身體條件較好的農(nóng)民就選擇放棄參合，而家中體弱多病的，老人和小孩則會參合，逆向選擇的問題就應(yīng)運而生”。而逆向選擇的產(chǎn)生，對新農(nóng)合的影響不言而喻。首先會造成新農(nóng)合的基金短缺問題，逆向選擇可能會讓基金籌集困難，而在支出水平則遠(yuǎn)遠(yuǎn)要高于籌資水平，這樣基金就不能保持收支平衡。
3.各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍有待商榷。
新農(nóng)合實施的最終目的就是要解決農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題。而真正導(dǎo)致農(nóng)民走向貧困不是一些門診小病，而是那些需要花費農(nóng)民多年積蓄的大病，而這些大病又不能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣定點醫(yī)院治療，或者說縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足以應(yīng)對這樣的病。農(nóng)民只能到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但新農(nóng)合補(bǔ)償比例是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級成反比的。農(nóng)民到最后在這些等級較高的醫(yī)院得到的補(bǔ)償金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠看病所花費的錢?！半m然還有大病救助的補(bǔ)償，但補(bǔ)償比例也不并不高”。這樣的補(bǔ)償比例分配，還是沒能解決農(nóng)民看病難、看病貴、因病返貧、因病致貧的難題。至于補(bǔ)償范圍問題，現(xiàn)有的門診補(bǔ)償只限于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的定點醫(yī)療，對于一些門診大病，農(nóng)民只能自己出錢治療。
三、政策建議
1.建立健全新農(nóng)合的法律制度。
依法治國是我們國家的基本治國方針，在缺乏法律的保障和支持，制度的實施就會受到限制，不能有效地貫徹和落實。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度自實施以來，受到各級政府的積極支持，新農(nóng)合制度也因此得到推廣，但卻沒有相應(yīng)的法律法規(guī)的出臺，只有一些決議要求等，所以導(dǎo)致新農(nóng)合在實施過程中會出現(xiàn)一些問題，農(nóng)民參加新農(nóng)合是自愿的，沒有法律的強(qiáng)制性，這也導(dǎo)致農(nóng)民群體的不信任感，不利于新農(nóng)合的進(jìn)一步發(fā)展。
2.強(qiáng)化政府的核心責(zé)任。
新農(nóng)合制度作為一個準(zhǔn)公共產(chǎn)品，如果沒有政府的強(qiáng)力支持，新農(nóng)合制度是很難有效的繼續(xù)運行下去。雖然政府這些年已經(jīng)做了很多來引導(dǎo)和鼓勵農(nóng)民參加新農(nóng)合制度，比如各級政府對新農(nóng)合制度的補(bǔ)貼、設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還存在諸多問題?！氨O(jiān)督管理不力、政策宣傳不到位、逆向選擇等，歸根到底要解決這些問題，還需政府出面”。各級政府需成立專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)里必須要有相應(yīng)的農(nóng)民代表，不能讓新農(nóng)合管理者既是運動員又是裁判員，做到監(jiān)督和管理相分離，讓新農(nóng)合在陽光下運行。這就需要信息的公開力度要加大，合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)必須對自身的工作實行透明化和公開化，在監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督下，政策宣傳不到位的現(xiàn)象也會相應(yīng)減少，農(nóng)民對于新農(nóng)合認(rèn)識也會更加深刻，相應(yīng)地會提升新農(nóng)合的參合率，也有利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。
3.避免逆向選擇的發(fā)生，合理確定個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。
隨著新農(nóng)合制度的不斷推進(jìn)實施，農(nóng)民對于新農(nóng)合剛開始實施帶來的驚喜已經(jīng)逐漸沖淡，而且新農(nóng)合的個人籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，也給家庭條件不好的農(nóng)民帶來一定負(fù)擔(dān)，這樣就形成家中有需要的參合，年輕力壯的直接放棄參加。應(yīng)該盡力的避免這樣的現(xiàn)象發(fā)生，可以強(qiáng)制新農(nóng)合的參加以戶為單位，只要家庭中有一個人參加，戶口上每一個人都必須參加，當(dāng)然對于那些常年參加新農(nóng)合的農(nóng)民，但一直沒享受到新農(nóng)合的補(bǔ)貼的，可以予以一定的政策上的優(yōu)惠，比如個人繳費標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)降低，以及免費體檢等，對于常年有病在身的農(nóng)民，適當(dāng)提高一點繳費標(biāo)準(zhǔn)。這樣也可以消除一些參合農(nóng)民的不平衡心里，有利于新農(nóng)合的長遠(yuǎn)發(fā)展。
4.合理調(diào)配醫(yī)療資源、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療水平。
論文摘要：在分析廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險運行基本情況的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)其存在繳費成本過高、參合農(nóng)民的受益程度低、管理機(jī)構(gòu)和體制不健全、財政撥款滯后和監(jiān)管漏洞較大等問題，從完善管理機(jī)構(gòu)和體制、健全基金籌資機(jī)制和加強(qiáng)基金監(jiān)管等方面提出解決問題建議。
一、廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險運行基本情況
（一）農(nóng)民參合情況
從2003年試點以來，廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（下文簡稱新農(nóng)合）農(nóng)民參合積極性不斷提高，參合率逐步增長。2009年底，廣西共有88個縣（市、區(qū)）實施新農(nóng)合，占全區(qū)109個縣（市、區(qū)）的80.7%，覆蓋農(nóng)業(yè)人口91.8%，共有2 800多萬農(nóng)民參加“新農(nóng)合”，參合率為77.35%。截至2010年，廣西所有縣（市、區(qū)）全部實施新農(nóng)合，參合人數(shù)高達(dá)3 542萬人，參合率上升到86.6%。①
（二）基金來源情況
2010年全區(qū)籌集新農(nóng)合基金共269 695萬元，其中：（1）農(nóng)民個人繳納35 599.6萬元；（2）中央財政補(bǔ)助129 602.8萬元；（3）地方財政補(bǔ)助104 492.6萬元。
（三）基金支出、農(nóng)民受益情況
2010年新農(nóng)合應(yīng)籌基金284 035.3萬元，實際到位基金269 695萬元，新農(nóng)合基金總支出232 325萬元，占當(dāng)年到位資金的86.4%。其中：（1）住院補(bǔ)償基金支出200 123萬元，占當(dāng)年到位資金74.2%，略低于《廣西壯族自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償技術(shù)方案（修訂）》規(guī)定的79%的比例；（2）門診補(bǔ)償基金支出14 252萬元，占當(dāng)年到位資金5.3%；（3）體檢支出6 325萬元；（4）其他支出11 625萬元。②截至2010年底，廣西共補(bǔ)償參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民1 549萬人次，補(bǔ)償資金支出2.32億元，參合農(nóng)民受益率達(dá)43.74%，參合農(nóng)民人均住院補(bǔ)償率超過40%。③
（四）管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)費及人員情況
廣西新農(nóng)合的資金管理和業(yè)務(wù)管理是分開運行的。衛(wèi)生行政部門是新農(nóng)合工作的業(yè)務(wù)主管部門，負(fù)責(zé)牽頭組織制訂新農(nóng)合的規(guī)劃和實施方案，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)相關(guān)工作等，而財政部門是新農(nóng)合基金的業(yè)務(wù)主管部門。新農(nóng)合基金實行財政專戶管理和專款專用、封閉運行。設(shè)置了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室（簡稱合管辦），縣級（含縣級）以上合管辦設(shè)在同級衛(wèi)生行政部門，鄉(xiāng)級合管辦可設(shè)在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或財政所。其中，自治區(qū)、市級合管辦人員由同級衛(wèi)生行政部門調(diào)劑解決，具體人數(shù)根據(jù)工作量核定；縣級合管辦人員由本級人民政府在其行政編制總數(shù)內(nèi)調(diào)劑解決，人員的配備要與所承擔(dān)的職責(zé)相適應(yīng)；鄉(xiāng)級合管辦人員從鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、財政所等連人帶編一起劃轉(zhuǎn)，最多不超出3人，也不得另外增加編制。各級合管辦的工作人員工資和業(yè)務(wù)經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。
二、廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險運行中存在的問題
（一）繳費成本過高
由于農(nóng)民主動繳費參加新農(nóng)合的意識不強(qiáng)，加之農(nóng)民居住相對分散，各地每年都要花費大量的人力、物力，發(fā)動農(nóng)民參合和收集參合費，收繳成本很高。在執(zhí)行過程中，各縣對參合農(nóng)民繳費主要是靠縣、鄉(xiāng)政府及其部門搞“運動式”宣傳、“拉毯式”動員等方式來收取，通過縣領(lǐng)導(dǎo)“包鄉(xiāng)”、鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)“包村”，發(fā)動各部門、基層干部、農(nóng)村中小學(xué)教師“兵團(tuán)式作業(yè)”，走村進(jìn)屯，挨家挨戶發(fā)動、收取參合費，收繳成本高。據(jù)一些縣的粗略估算，平均發(fā)動一個農(nóng)民參合需花費0.5~1元的成本。消耗了縣鄉(xiāng)政府原本就緊缺的財政經(jīng)費，占用了縣、鄉(xiāng)政府有限的行政資源，甚至影響到其他工作的正常開展。
（二）參合農(nóng)民的受益程度低，忽視防治結(jié)合工作
2010年農(nóng)民受益1 549.1萬人次，受益率僅為43.7%，其中平均每個門診病人獲得了20多元補(bǔ)償，在現(xiàn)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)下，不能從根本上解決實質(zhì)問題。同時，現(xiàn)行新農(nóng)合制度忽視了農(nóng)民疾病的預(yù)防，參合農(nóng)民個人繳費只有80%才能進(jìn)入家庭賬戶，按照目前每人一年10元或20元的標(biāo)準(zhǔn)，家庭賬戶每年只有8或16元，而且8~16元的家庭賬戶資金主要用于門診和體檢?？紤]到優(yōu)先用于門診，也就是說用于體檢等預(yù)防的經(jīng)費幾乎為零。就醫(yī)理而言，預(yù)防疾病以及及時發(fā)現(xiàn)疾病，比病后治療疾病更為重要，且所花費的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于治療成本。
（三）管理機(jī)構(gòu)和體制不健全，擠占、挪用新農(nóng)合基金的不法行為時有發(fā)生
一是自治區(qū)和各市沒有專職合管辦管理機(jī)構(gòu)。區(qū)、市兩級分別掛靠在自治區(qū)衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處和市衛(wèi)生局農(nóng)衛(wèi)科或防?？啤Ｓ捎趻炜坎块T的人員少、任務(wù)重，對新農(nóng)合工作只能忙于應(yīng)付，從而不利于全區(qū)新農(nóng)合的調(diào)研、制定發(fā)展規(guī)劃、落實政策措施、監(jiān)督檢查等宏觀管理。二是各縣的合管辦機(jī)構(gòu)管理模式和主管部門不統(tǒng)一。各縣合管辦機(jī)構(gòu)管理模式主要有兩種：一種是全縣只設(shè)合管辦一個法人單位，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦為派出機(jī)構(gòu)，人、財、物統(tǒng)一管理，如桂平市、天等縣等；一種是縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦獨立設(shè)法人單位，行政上不隸屬，只存在業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，如北流市、柳江縣、金秀縣等。在主管部門方面，縣合管辦除桂平市直接歸屬政府管理之外，其他縣均歸屬縣衛(wèi)生局主管。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦有歸縣衛(wèi)生局管的，也有歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府管理的。
由于管理體制不統(tǒng)一，不利于合管辦隊伍的穩(wěn)定及管理。三是機(jī)構(gòu)編制和人員不到位，管理經(jīng)費相對不足問題較為突出。審計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于差額撥款單位不能直接調(diào)入全額撥款單位等原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦人員基本屬于借調(diào)使用，沒有入編。一般情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)只配備3個工作人員，不能滿足工作需要。另外，辦公經(jīng)費普遍不足。四是管理和監(jiān)督人員合一。目前，縣、鄉(xiāng)合管辦人員主要從衛(wèi)生和財政系統(tǒng)抽調(diào)，人員分工基本上是由醫(yī)療部門安排人員負(fù)責(zé)審核工作，財政部門則安排人員負(fù)責(zé)基金管理工作?？h鄉(xiāng)合管辦領(lǐng)導(dǎo)主要由縣衛(wèi)生局局長、鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長或財政所所長擔(dān)任。從而造成機(jī)構(gòu)和人員一般是既當(dāng)“運動員”又當(dāng)“裁判員”的現(xiàn)象，無法有效地履行其監(jiān)督職能。再加上經(jīng)費短缺，人力、業(yè)務(wù)熟練度不足，缺乏交通工具，對定點醫(yī)療單位的監(jiān)管不到位，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“濫住院”、“掛床住院”等方面嚴(yán)重問題的發(fā)生。
（四）財政撥款滯后，縣級財政壓力大，影響基金補(bǔ)償能力
目前新農(nóng)合財政補(bǔ)助基金的轉(zhuǎn)撥，無論是中央、自治區(qū)還是市級，基金指標(biāo)層層下達(dá)或撥付的時間大多在下半年和年末，預(yù)算文件到達(dá)縣級后再籌集資金，而撥到新農(nóng)合基金專戶的時間更晚?？h級財政籌資負(fù)擔(dān)過重主要表現(xiàn)在兩個方面：一是由于中央補(bǔ)助資金實行轉(zhuǎn)移支付方式，只有資助資金指標(biāo)，沒有實際撥付資金到各縣級財政，平常用于支付農(nóng)民住院、大病補(bǔ)償?shù)荣M用的資金必須由各縣財政自行籌集，致使一些地方財政比較困難的縣，籌集資金困難。二是自治區(qū)規(guī)定縣財政補(bǔ)助9元/人。這對于財政困難的縣如資源縣、德?？h、天等縣等，面臨的籌資壓力大。
（五）醫(yī)療費用控制不到位，監(jiān)管漏洞較大
一是藥費相對偏高。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員開大處方、濫用抗生素、亂檢查，使用自費藥品不告知等現(xiàn)象不同程度存在。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益驅(qū)動下，擅自設(shè)立收費項目，提高標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費，導(dǎo)致參會農(nóng)民看病成本提高，在一定程度上抵銷了新農(nóng)合給農(nóng)民帶來的實惠。二是各地均不同程度地過度治療問題。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了增加自身收入，有意讓一些不需住院治療的患者去“住院”，這不僅加重了新農(nóng)合費用的負(fù)擔(dān)，也加重了農(nóng)民的個人負(fù)擔(dān)。三是一些衛(wèi)生部門弄虛作假現(xiàn)象較為突出，虛報冒領(lǐng)新農(nóng)合費用時有發(fā)生。 三、推動廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險健康發(fā)展的建議
（一）完善管理機(jī)構(gòu)和體制
一是建議自治區(qū)和各市設(shè)立負(fù)責(zé)新農(nóng)合管理的專門機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對新農(nóng)合的宏觀管理。設(shè)立縣合管辦為唯一法人單位，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦為縣派出機(jī)構(gòu)這一管理模式，以利于保證新農(nóng)合工作的健康發(fā)展和有效監(jiān)督。二是建議自治區(qū)編委統(tǒng)一明確自治區(qū)、市、縣合管辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)、機(jī)構(gòu)級別、人員入編等管理辦法，解決現(xiàn)行的管理和監(jiān)督人員合一問題，確保新農(nóng)合管理部門能正常履行相關(guān)職責(zé)。同時，要使醫(yī)療監(jiān)管和基金監(jiān)管相分離，相互牽制，確保管理和監(jiān)督的有效性。三是建議財政部門將各級合管辦的人員經(jīng)費和工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算，杜絕從新農(nóng)合基金中提取辦公經(jīng)費，從經(jīng)費上保障新農(nóng)合工作正常規(guī)范開展。
（二）健全基金籌資機(jī)制
1.加大財政投入，保障各級財政補(bǔ)助及時到位
一是要加快新農(nóng)合財政補(bǔ)助撥款速度，減輕縣級財政資金壓力。為保證實現(xiàn)新農(nóng)合基金80%的使用率，建議自治區(qū)財政廳加強(qiáng)對區(qū)、市、縣財政部門資金到位時間的檢查監(jiān)督。同時及時協(xié)調(diào)中央資金及時撥付，督促各地政府要按照《財政部衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整中央財政新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金撥付辦法有關(guān)問題的通知》要求，在每年3月底前上報中央財政補(bǔ)助資金申請，以保證資金及時審核撥付，確保新農(nóng)合基金正常運轉(zhuǎn)。二是自治區(qū)財政加大對市、縣財政的轉(zhuǎn)移支付、補(bǔ)助力度，特別是要加大對新建縣、貧困縣、財政困難縣的財力補(bǔ)助，切實減輕其財政壓力。三是探索建設(shè)新農(nóng)合財政補(bǔ)助穩(wěn)定增長機(jī)制。在編制各級財政預(yù)算時，有關(guān)部門要嚴(yán)格按照自治區(qū)政府確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，足額納入各級財政預(yù)算，并隨經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展、財政收入的增長而不斷增加。
2.探索多樣、便捷、低成本的個人繳費機(jī)制
在加大宣傳、調(diào)動農(nóng)民主動繳費的基礎(chǔ)上，可嘗試報銷資金預(yù)繳、村衛(wèi)生院包片、經(jīng)農(nóng)民同意后從糧食直補(bǔ)資金中代扣、在農(nóng)村信用社開設(shè)專戶委托代扣等方式，創(chuàng)新個人繳費機(jī)制，降低新農(nóng)合籌資成本。另外，建議自治區(qū)規(guī)定各縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所設(shè)立長年新農(nóng)合收費專窗，在農(nóng)民自愿參加的前提下，在農(nóng)民就醫(yī)時收取新農(nóng)合個人繳費，并開具由自治區(qū)衛(wèi)生部門統(tǒng)一印制的專用收據(jù)，使繳費方式盡可能方便農(nóng)民，提高農(nóng)民參合積極性。
（三）加強(qiáng)基金的監(jiān)管，確?；菝褓Y金落到實處
1.建立基金管理預(yù)警機(jī)制
區(qū)、市、縣要盡快建立新農(nóng)合基金管理預(yù)警機(jī)制，按月、按季度、按年度對合作醫(yī)療運行情況和基金支出情況進(jìn)行分析，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取措施解決。預(yù)警內(nèi)容主要包括當(dāng)期新農(nóng)合基金征繳預(yù)警、當(dāng)期新農(nóng)合基金結(jié)余預(yù)警、統(tǒng)籌新農(nóng)合基金累計預(yù)警、個人新農(nóng)合賬戶基金預(yù)警，根據(jù)發(fā)生事態(tài)的輕重程度，每項預(yù)警可進(jìn)一步分為I、
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級。確定相應(yīng)的預(yù)警處置主體職責(zé)，并制定相應(yīng)的預(yù)警處置措施。
2.建立健全資金運行管理監(jiān)督的制約機(jī)制
一是探索建立健全新農(nóng)合基金審計制度。對審計項目要作出中長期計劃，實行定期、不定期審計，明確審計重點，防范重大問題發(fā)生，促進(jìn)管理制度健全。二是各有關(guān)職能部門切實履行職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督管理。衛(wèi)生、財政、物價、糾紛等部門每年都要組織人員對新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、價格、基金使用和管理情況進(jìn)行專項檢查?？h鄉(xiāng)合管辦要堅持實地審核參合農(nóng)民住院、體檢情況，防止掛床住院、門診轉(zhuǎn)住院、編造假處方或假病歷、虛報體檢人數(shù)等套取、騙取新農(nóng)合基金行為的產(chǎn)生。對因監(jiān)管不力，導(dǎo)致截留、挪用、擠占新農(nóng)合基金或弄虛作假套取新農(nóng)合基金、亂收費等行為發(fā)生的，要嚴(yán)格追究有關(guān)人員責(zé)任。三是加強(qiáng)輿論監(jiān)督。通過媒體監(jiān)督和群眾監(jiān)督形式，努力促進(jìn)管理的公開透明，督促有關(guān)職能部門能夠切實履行職責(zé)。
參考文獻(xiàn)：
［1］ 胡丁維.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的出路［J］.法制與社會，2008（13）.
【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險新農(nóng)合三種模式優(yōu)劣勢
一、新農(nóng)保的概述
新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”），是我國設(shè)立的由政府組織、引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，參保個人、集體和地方政府多方共同出資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險是我國社會保障的體系的重要組成部分，它的前身是制度下的農(nóng)村合作醫(yī)療保險。
二、商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的三種模式
（一）委托管理模式
政府通過購買商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)來對新農(nóng)合進(jìn)行管理的一種模式。政府與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)就新農(nóng)合的管理問題簽訂委托合同，雙方明確各自的權(quán)利和義務(wù)。政府衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合資金的籌集、醫(yī)療方案的制定和組織協(xié)調(diào)，并承擔(dān)新農(nóng)合基金的盈虧風(fēng)險；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照合同的約定，受政府委托承擔(dān)新農(nóng)合基金的審核、支付和日常管理工作，并按參合規(guī)模收取一定的管理費，但不對基金的盈虧承擔(dān)責(zé)任。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)收取的管理費用不從合作醫(yī)療基金中提取，全部從地方財政列支。保險機(jī)構(gòu)不負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的投資運作，基金在每年支付后有結(jié)余的話全部進(jìn)入下年度基金賬戶統(tǒng)籌使用，基金如果收不抵支出現(xiàn)出現(xiàn)虧損的話也由政府財政承擔(dān)。
優(yōu)點：（一）加強(qiáng)了風(fēng)險控制能力（二）提高了服務(wù)能力實現(xiàn)共贏。商業(yè)保險公司幫助政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)減少了行政成本，提高了工作效率和服務(wù)能力。政府向保險公司支付管理費，使得政府醫(yī)保部門和保險公司實現(xiàn)了雙贏。
缺點：醫(yī)療保險基金具有社會保障性和互助共濟(jì)性。因此在委托管理模式下，提取管理費用會受到許多限制，對于財政狀況不好的地方無法采用此種模式；另外，商業(yè)保險公司只有依托政府社保部門才能實現(xiàn)對新農(nóng)合的管理。
（二）保險合同模式
政府通過用籌集到的基本醫(yī)療保險基金為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參合人投保商業(yè)團(tuán)體醫(yī)療保險的方式，來達(dá)到使商業(yè)保險參與到新農(nóng)合的管理過程中并提高對參合農(nóng)民保障程度的一種模式。
優(yōu)點：（一）利用專業(yè)優(yōu)勢和市場化運作機(jī)制。（二）發(fā)揮經(jīng)驗優(yōu)勢提供增值醫(yī)療服務(wù)。（三）提供一站式服務(wù)方便參合農(nóng)民。
缺點：保險合同模式對于保險公司有較大風(fēng)險。因為盈虧狀況的不確定。基金風(fēng)險大，加之在此種模式下保險公司承擔(dān)基金的透支風(fēng)險，一旦基金運行收不抵支保險公司將承擔(dān)一定程度的損失。
（三）混合管理模式
混合管理模式是一種介于委托管理模式和保險合同模式之間的一種管理模式。商業(yè)保險公司與當(dāng)?shù)卣尼t(yī)保部門在合作協(xié)議里明確規(guī)定雙方承擔(dān)大病基金風(fēng)險的比例。在明確上方權(quán)利義務(wù)和各自責(zé)任的前提下，醫(yī)保部門和保險公司合署辦公，共同完成新農(nóng)合業(yè)務(wù)的經(jīng)辦工作。在混合模式下，地方政府和保險公司按比例共同承擔(dān)基金的透支風(fēng)險。
三、 商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的優(yōu)劣勢分析
（一）優(yōu)勢
1.提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理水平。商業(yè)保險公司具有完善的理賠流程和大量的專業(yè)理賠人員，在很大程度上能提高新農(nóng)合業(yè)務(wù)的管理水平。
2.完善了新農(nóng)合的監(jiān)管機(jī)制。保險公司負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的運營和管理，政府部門負(fù)責(zé)監(jiān)督保險公司的基金支付，兩者各司其職有效的保障了基金的運行安全；在醫(yī)院的診療方面，商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)的審核和理賠，政府衛(wèi)生部門才有精力將主要工作放在對醫(yī)院的監(jiān)督管理上，對醫(yī)院不合理的診療行為進(jìn)行監(jiān)督和整治，確保新農(nóng)合高效運行。
3.縮減了政府開支提高基金使用效率。政府與商業(yè)保險公司合作，避免了大量的經(jīng)費開支，每年只需支付保險公司一定的管理費用，在一定程度上也提高了新農(nóng)合基金的使用效率。
4.有助于保險公司提高競爭力開拓新市場。農(nóng)村對于保險業(yè)來說是一個巨大的潛在市場，借助新農(nóng)合這個巨大的平臺，有利于其開拓新的農(nóng)村市場。
（二）劣勢
1.政府部門與保險公司在新農(nóng)合業(yè)務(wù)上目標(biāo)不一致。商業(yè)保險公司作為企業(yè)法人，營利是其經(jīng)營的根本目的。因此在新農(nóng)合的合作過程中兩者的目標(biāo)相互沖突，不具有一致性。
2.政府部門與保險公司在新農(nóng)合業(yè)務(wù)的管理模式上難以適應(yīng)。新農(nóng)合是社會保障體系中重要的一部分，而商業(yè)保險則屬于私人保險范疇，二者的運行管理模式有明顯的差別。
3.政府部門與保險公司在新農(nóng)合業(yè)務(wù)上的協(xié)作機(jī)制尚不完善。國家在政策上沒有明確商業(yè)保險參與新農(nóng)合的合法地位；保險業(yè)缺少相關(guān)法律法規(guī)來支持商業(yè)保險參與到新農(nóng)合的管理中來，也是一大問題。
四、結(jié)語
商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一個非常好的政策選擇，為了促進(jìn)二者共同的發(fā)展為此提幾點政策建議：（一）政府在制定合作框架時要在宏觀上把握從全局考慮。在最初制定合作框架時，應(yīng)從宏觀上把握從全局出發(fā)考慮全面，使得兩者能長期合作并實現(xiàn)互利共贏。（二）保險公司要充分發(fā)揮商業(yè)保險與新農(nóng)合的互補(bǔ)作用，為農(nóng)村居民開發(fā)高品質(zhì)符合農(nóng)村居民利益的商業(yè)保險產(chǎn)品，與新農(nóng)合形成互補(bǔ)。（三）政府和商業(yè)保險公司要積極探索新農(nóng)合基金的保值增值途徑。新農(nóng)合基金數(shù)額龐大，如何保證如此大規(guī)?；鸬谋Ｖ翟鲋祮栴}，是擺在政府和保險公司面前的一項重大課題，政府要發(fā)揮其在政策上的優(yōu)勢，保險公司利用其金融行業(yè)的背景積極開拓新農(nóng)合基金保值增值的途徑和辦法，使得新農(nóng)合這項利國利民的政策持續(xù)為民造福。
參考文獻(xiàn)：
[1]田啟.六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民/大病保險工作的指導(dǎo)意見》.http：///comp/view 2012，09.
【關(guān)鍵詞】新型農(nóng)村合作醫(yī)療；社會醫(yī)療保險；國家醫(yī)療保險；商業(yè)醫(yī)療保險；個人儲蓄醫(yī)療保險
中國農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展與完善離不開對世界各國醫(yī)療保險事業(yè)經(jīng)驗與教訓(xùn)的揚(yáng)棄。盡管我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有自己的獨創(chuàng)之處，但因在幾十年來的運行中幾度起落，因此為了使其持續(xù)發(fā)展，有必要借鑒國外醫(yī)療保險的經(jīng)驗教訓(xùn)。
一、國外醫(yī)療保險制度的模式
經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險制度歷經(jīng)一百余年的發(fā)展與演變，日趨成熟與規(guī)范，而發(fā)展中國家也都在努力發(fā)展符合本國實際情況的農(nóng)村醫(yī)療保險制度，并取得了一定的成就。因此本文首先分別介紹發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家實施醫(yī)療保險制度過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)。
（一）經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險制度
經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險制度主要包括國家醫(yī)療保險制度、社會醫(yī)療保險制度、商業(yè)醫(yī)療保險制度、個人儲蓄醫(yī)療保險制度。
1.國家醫(yī)療保險制度
英國是最早實行國家醫(yī)療保險模式的國家，這種模式又叫國家衛(wèi)生服務(wù)制度，主要通過國家預(yù)算來籌集醫(yī)療資金，支付醫(yī)療費用，為全體居民提供免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
由于這種醫(yī)療保險模式將福利與衛(wèi)生結(jié)合起來，因此在提高醫(yī)療保險資源經(jīng)濟(jì)效率和加速實現(xiàn)衛(wèi)生保健目標(biāo)方面有許多好處，比如可以充分利用有限的衛(wèi)生資源，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)；有利于成本控制；有利于預(yù)防與治療相結(jié)合；被保險人能夠平等地享受醫(yī)療服務(wù)等。
但是，公有制和計劃調(diào)節(jié)也造成缺少市場競爭的狀況，這就導(dǎo)致不僅動作效率較低，而且影響醫(yī)院與醫(yī)生的服務(wù)積極性，醫(yī)療質(zhì)量在排隊時間等方面的指標(biāo)相對而言不是很高。
2.社會醫(yī)療保險模式
社會醫(yī)療保險制度是指國家通過立法形式實施的強(qiáng)制性全面醫(yī)療保險。這種模式由雇主和雇員按一定比例繳納醫(yī)療保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，并由非盈利性的保險機(jī)構(gòu)管理，用于支付勞動者個人和家庭成員看病就醫(yī)的醫(yī)療費用。德國、法國的法定醫(yī)療保險制度和日本的健康保險制度都屬于這種模式。
在這種模式中，政府不參與法定醫(yī)療保險的具體操作，能較好地處理各方面的利益沖突，保險效率較高。但一個突出問題是醫(yī)療費用增長過快。醫(yī)院和醫(yī)生往往會延長病人住院時間，給予不必要的檢查以增加收入，卻導(dǎo)致了醫(yī)療費用大幅增長。如德國按住院日給醫(yī)院付費，刺激醫(yī)院延長病人住院時間，平均住院天數(shù)為12.3日，美國只有7日。由于醫(yī)療費用增長過快，政府和保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均采取措施抑制其增長，因此又會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平的下降。
3.商業(yè)醫(yī)療保險模式
在商業(yè)醫(yī)療保險制度下，醫(yī)療保險的籌資和醫(yī)療服務(wù)的提供都是以市場運作為準(zhǔn)則，私立的商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)不同的需求開展不同險種的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，供求關(guān)系主要由市場進(jìn)行調(diào)節(jié)。美國是實施這種模式的典型代表。
該種模式下，商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按市場規(guī)則自主經(jīng)營，由市場不同需求產(chǎn)生不同險種，其供求關(guān)系受市場調(diào)節(jié)，因此效率較高。由于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以盈利為目的，這就促使其合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備結(jié)構(gòu)的合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)水平，從而使得投保者受到更好的醫(yī)療服務(wù)。但這種模式的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)也比較重。由于政府干預(yù)少，企業(yè)化管理的醫(yī)療保險組織之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競爭激烈，在全國范圍內(nèi)難以實行統(tǒng)一有效的控制衛(wèi)生費用的措施，從而導(dǎo)致整個國家的衛(wèi)生費用迅猛增長。
4.儲蓄醫(yī)療保險模式
儲蓄醫(yī)療保險制度是強(qiáng)制儲蓄保險的一種形式。它通過立法，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費，以雇員的名義建立保健儲蓄賬戶，用于支付個人及家庭成員的醫(yī)療費用。
這種模式以新加坡最為典型，其衛(wèi)生服務(wù)提供體系是公立和私營相結(jié)合的?；颊呖梢宰杂蛇x擇在公立或私營衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)院的醫(yī)生可以到私人診所看門診，這樣便在公立醫(yī)院與私人醫(yī)院之間形成競爭，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相對較好。這不僅可以保證每一個公民都能獲得基本醫(yī)療服務(wù)而且可以很好地解決資費“代際轉(zhuǎn)移”問題。此外，還能克服醫(yī)療保險的消費不公平等現(xiàn)象，管理效率較高。
（二）發(fā)展中國家的農(nóng)村醫(yī)療保險制度
當(dāng)前世界上發(fā)展中國家農(nóng)村醫(yī)療保險制度大致有三種類型：免費醫(yī)療保險制度、全面醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)有別的社會醫(yī)療保險制度。
1.免費醫(yī)療保險制度
政府對鄉(xiāng)村地區(qū)的成員提供免費基本醫(yī)療服務(wù)，貧困地區(qū)以及醫(yī)療條件差的地區(qū)的住院病人可以費用全免，除此之外的其他人員都要擔(dān)負(fù)基本醫(yī)療服務(wù)費用。典型的國家包括馬來西亞和南非。
2.全民醫(yī)療保險制度
巴西實行的是面向城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療免費制度。巴西的醫(yī)療保險事業(yè)由社會福利部管理，下設(shè)國家醫(yī)療保險協(xié)會，由該協(xié)會自辦保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)。巴西著手建立遍及城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療服務(wù)體系，第一級以農(nóng)村或城鎮(zhèn)社區(qū)門診部為基礎(chǔ)，主要針對小病小禍，使大多數(shù)居民免費獲得初級衛(wèi)生保健服務(wù)；第二級以?？坪推胀ňC合醫(yī)院為樞紐，主要針對常見病和多發(fā)病，解決大多數(shù)患者的住院診治問題；第三級以大型綜合醫(yī)院為依托，主要從事疑難雜癥診治。居民患病后，必須首先在當(dāng)?shù)爻跫夅t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)初級醫(yī)療醫(yī)生同意，才能轉(zhuǎn)到中級或高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。在經(jīng)費投入方面，巴西的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費堅持以政府投入為主，同時通過多種渠道籌集資金。農(nóng)民以稅收附加的形式繳納保險金，再加22%左右的國家財政補(bǔ)貼。
3.城鄉(xiāng)有別的社會醫(yī)療保險制度
墨西哥、智利、韓國及泰國等國家實行此種醫(yī)療保險模式。從總體上看，這些國家的醫(yī)療保險制度覆蓋了城市居民，而鄉(xiāng)村醫(yī)療保險制度則相對滯后。20世界90年代以來，這些國家逐步建立起面向城鄉(xiāng)各個階層的疾病保險制度，減少政府在社會保險方面的直接參與作用，加強(qiáng)政府對社會保險的法律保證以及制度規(guī)范和制度監(jiān)督。
二、國外醫(yī)療保險制度對中國的啟示
通過以上對包含農(nóng)村合作醫(yī)療在內(nèi)的國際社會醫(yī)療保險制度的具體比較分析，我們不難發(fā)現(xiàn)，國外實行農(nóng)村合作醫(yī)療制度較先進(jìn)的國家的一些做法對我國的農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)具有十分重要的現(xiàn)實意義。
（一）加強(qiáng)政府在農(nóng)村合作醫(yī)療中的職能
作為一種典型的公共產(chǎn)品，要求政府給予新型農(nóng)村合作醫(yī)療適當(dāng)?shù)耐度牒椭С?。一是財政投入，各級政府?yīng)把對農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)貼作為一項預(yù)算內(nèi)財政支出，列入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展計劃，以保證資金的穩(wěn)定性，并根據(jù)實際情況不斷地增加投入。二是政府可以積極引導(dǎo)社會各界對農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行社會慈善捐贈，進(jìn)一步提高農(nóng)民的醫(yī)療保險水平。三是政策支持，國家或省級政府要出臺相關(guān)的法律法規(guī)，使農(nóng)村合作醫(yī)療得到法律的保障和監(jiān)督，促進(jìn)這一制度的規(guī)范、穩(wěn)定運行和持續(xù)發(fā)展。
縱覽國外合作醫(yī)療的歷史與發(fā)展，各國政府都十分重視其在醫(yī)療保險系統(tǒng)中的管理監(jiān)督職能，從“辦”醫(yī)到“管”醫(yī)，從行政管理轉(zhuǎn)為依法管理。在加強(qiáng)對全社會醫(yī)療資源監(jiān)督管理力度的同時，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠適應(yīng)社會不斷變化的需求，及時調(diào)整自己的運作。
（二）建立合作醫(yī)療的相關(guān)法律法規(guī)，做到有法可依
使農(nóng)村合作醫(yī)療制度良性運轉(zhuǎn)艱巨而復(fù)雜。從各國實踐來看，必須加快社會保險立法，用法律這個手段來規(guī)范和統(tǒng)一衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險操作機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和患者的行為，并且制定基本醫(yī)療消費控制標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)藥的使用實行必要的限制和管理。美國實行的商業(yè)醫(yī)療保險為主的醫(yī)療改革導(dǎo)致一批被各類保險所“遺忘的群體”，就是因為美國醫(yī)療保險依靠企業(yè)、個人自發(fā)性地加入商業(yè)保險，所以如果適當(dāng)增加保險的強(qiáng)制性，才能保證籌集到更多資金，用于更大范圍農(nóng)民的醫(yī)療保險服務(wù)項目。比如1934年，日本頒布了《國民健康保險法》，要求所有國民必須加入國民健康保險。這項政府強(qiáng)制推行的國民健康保險制度成為日本農(nóng)民的醫(yī)療保險底線。
（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，模式多樣化
中國傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了務(wù)農(nóng)的農(nóng)村人口、失去土地的農(nóng)村人口和農(nóng)民工醫(yī)療保險的曾經(jīng)嚴(yán)重缺失。雖然現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療有了很大的進(jìn)展，對他們起到很重要的作用，但是城鄉(xiāng)差距依然很大，因此統(tǒng)籌城鄉(xiāng)成為必然。但統(tǒng)籌不等于城鄉(xiāng)統(tǒng)一一樣，而是從宏觀上把握城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的要求，逐步縮小城鄉(xiāng)差別。在現(xiàn)有社會結(jié)構(gòu)條件下，應(yīng)該根據(jù)各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采用靈活的保險方式與多樣化的保險模式，除了合作醫(yī)療外，還可以逐步采用商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等多種形式，以滿足農(nóng)民的多種醫(yī)療服務(wù)需求。
（四）鼓勵農(nóng)民互助，依靠自身解決醫(yī)療問題
如日本農(nóng)村中實行的互助保險組合就是在國家對農(nóng)民醫(yī)療保險投入不足，農(nóng)民的醫(yī)療需求較大時產(chǎn)生的合作醫(yī)療模式。有專家認(rèn)為，引導(dǎo)農(nóng)民組成團(tuán)體，互幫互助，共同面對醫(yī)療問題是國家醫(yī)療投入不足時的最好形式。其實我國上世紀(jì)60年代湖北省長陽縣樂園公社的合作醫(yī)療制度在本質(zhì)上與此種類型無異。
（五）嚴(yán)格控制、合理使用合作醫(yī)療基金
對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用統(tǒng)一制度、分散管理、鼓勵競爭的運行原則，使他們在降低醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，把為投保者提供一流服務(wù)放在首位。對于投保農(nóng)民，要防止“逆向選擇”與“道德風(fēng)險”的問題。
（六）運用現(xiàn)代化的手段監(jiān)控合作醫(yī)療的運行過程
從包括英國在內(nèi)的發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險制度改革來看，它們都建立了覆蓋全國的社會保險電子技術(shù)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)了現(xiàn)代化的管理，使各地社會保險資金的繳納、記錄、核算、支付、查詢服務(wù)等，都能實行全國計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。相比之下，我國合作醫(yī)療的管理手段還比較落后，有待加強(qiáng)和改進(jìn)。
以上對國外發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家醫(yī)療保險制度和農(nóng)村合作醫(yī)療模式的比較分析為我國發(fā)展和完善自己獨特的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供了寶貴的經(jīng)驗和教訓(xùn)。在正確看待本地區(qū)實際情況、保持正確的政治立場前提下，我們無疑會從世界各國的農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)中汲取養(yǎng)料，為我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展找到一條正確而便捷的道路，解除億萬農(nóng)民兄弟的后顧之憂，穩(wěn)定社會治安，造福一方。
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試點工作運行情況匯報
20*年1月*日,我縣*屆人大*二次會議通過了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決議》后，縣委、縣政府高度重視,先后召開了縣長辦公會議、縣政府常務(wù)會議、縣委常委會議，決定我縣建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度主要以農(nóng)民自愿為原則，以家庭為單位，以農(nóng)民繳費和政府、集體支持為籌資方式，以大病統(tǒng)籌，互助共濟(jì)為保障形式，以提高集體抗風(fēng)險能力為目的，以提高農(nóng)民整體健康素質(zhì)為目標(biāo)，并由分管副縣長牽頭，縣衛(wèi)生局具體組織實施。先后組織有關(guān)部門到*等試點縣學(xué)習(xí)經(jīng)驗，結(jié)合我縣實際，制定實施方案，確定*兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作。在策劃、籌備以及試行過程中，原創(chuàng)：得到了全社會的廣泛關(guān)注和試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民的普遍支持，進(jìn)展順利。這為我縣全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度開了個好頭，打下了良好基礎(chǔ)，也積累了寶貴的經(jīng)驗?，F(xiàn)將近一年來我縣新型農(nóng)保試點工作的運行情況匯報如下：
一、運行情況
從*年*月1日正式開展以來，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，組織健全，措施有力，農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作運行良好，基本贏得
了農(nóng)民的認(rèn)可。同時也為增強(qiáng)農(nóng)民集體抗風(fēng)險能力，緩解參保農(nóng)村居民因病致貧、返貧，改善參保農(nóng)民整體健康質(zhì)量，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會安定穩(wěn)定發(fā)揮了一定的作用。
1、承保情況。*鎮(zhèn)、*鄉(xiāng)兩個試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)共有農(nóng)業(yè)人口*人，其中學(xué)生人數(shù)*8人，參加商業(yè)保險人數(shù)2*人。本年度兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)參保人數(shù)*人（包括五保、低保戶6*人），實際參保人數(shù)*8人，參保率5*42%；全縣共籌集農(nóng)?；?80元，其中縣財政撥付補(bǔ)貼資金30*元。（具體見表1）。
2、補(bǔ)償情況。截止2年月2日，共2××人次獲得保險補(bǔ)償，給付補(bǔ)償金額累計v.54元，平均補(bǔ)償金額為每人次××14元，單次最高補(bǔ)償金額為××元,最高賠付比例為××，平均賠付比例為v60%。在縣內(nèi)縣級醫(yī)院住院治療的，賠付金額占總賠付金額v65%;在縣外醫(yī)院住院治療的，賠付金額占總賠付金額27.57%；選擇在基層衛(wèi)生院住院治療的，獲保險補(bǔ)償?shù)膬H有2例，賠付金額占總賠付金額0.××%。（具體賠付情況見表2、3、4、5、6）。
二、主要措施
1、充分做好前期準(zhǔn)備工作。先后召開縣長辦公會、試點工作管委會成員會議及××等鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大代表和群眾代表座談會，深入開展基線調(diào)查，在基線調(diào)查和反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，制定并通過了《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作管理辦法》,為開展試點工作打下了堅實的基礎(chǔ)。同時，縣政府常務(wù)會議決定依托中國人壽保險有限公司××支公司對試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展業(yè)務(wù)理賠工作，實現(xiàn)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的專業(yè)化管理和運作。
2、健全組織機(jī)構(gòu)。一是成立由縣長為主任、分管衛(wèi)生的副縣長為常務(wù)副主任、分管農(nóng)村的副縣長為副主任、有關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作管理委員會（簡稱“縣醫(yī)管會”），下設(shè)辦公室（簡稱“縣醫(yī)管辦”），具體負(fù)責(zé)日常事務(wù)。二是設(shè)立縣新型農(nóng)合作醫(yī)療保險試點管理中心（簡稱“縣醫(yī)管中心”），建立農(nóng)保網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，實行電腦網(wǎng)絡(luò)化管理。三是確定縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院及三班、美湖衛(wèi)生院為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并設(shè)立“醫(yī)保管理站”。四是兩個試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別成立了相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和辦事機(jī)構(gòu)，認(rèn)真落實各項工作。五是成立由縣人大、政協(xié)、監(jiān)察局及參保人員代表組成的縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作監(jiān)督委員會，進(jìn)一步加強(qiáng)對機(jī)構(gòu)、人員、基金管理和賠付運作的監(jiān)督。
3、廣泛宣傳發(fā)動。一是通過召開干部動員大會、村民代表會議、座談會，認(rèn)真做好縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級動員工作。對每一個參與農(nóng)保活動的工作人員進(jìn)行深入引導(dǎo)，明確政府責(zé)任，詳細(xì)安排和部署運行辦法，使試點工作一開始就高標(biāo)準(zhǔn)、高效率運行。二是印制“××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（試點）”宣傳單××000多份，分發(fā)到試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的每家每戶。同時采取領(lǐng)導(dǎo)干部包村，村兩委干部包組，小組長、黨員包戶，把農(nóng)村醫(yī)保的優(yōu)惠政策、實施辦法給群眾講明，讓群眾清楚。三是利用廣播電視、《瓷都××》報、宣傳車和標(biāo)語等方式，加大宣傳參加農(nóng)村醫(yī)保的好處，努力營造良好輿論氛圍。此外將受惠農(nóng)民的典型事例制作成專題片在有線電視臺予以宣傳，使農(nóng)民群眾從實際事例感受到農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)越性，進(jìn)一步提高農(nóng)民群眾的自我保健意識和健康投資意識，引導(dǎo)廣大農(nóng)民自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。
4、抓好基金管理。本次合作醫(yī)療基金籌措主要是實行農(nóng)民（居民）個人繳納保險基金、集體扶持和政府資助相結(jié)合，五保戶、低保戶由縣政府統(tǒng)一繳費參保。農(nóng)?；鹩舌l(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)收繳，在規(guī)定的收繳截止日前向縣醫(yī)管辦上繳全部保險基金;縣醫(yī)管辦在保險生效之日前一天，把全部基金一次性匯入縣醫(yī)管辦在縣會計核算中心設(shè)立的農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金專用帳戶，實行專戶儲存、?？顚Ｓ霉芾?。資金按照以收定支、收支平衡的原則，實行公開、公平、公正地管理，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村每月對合作醫(yī)療保險基金的收支情況進(jìn)行張榜公布，接受社會監(jiān)督。
5、強(qiáng)化工作職能。加強(qiáng)對試點工作的跟蹤、調(diào)研和總結(jié)，及時解決在實施過程中出現(xiàn)的新情況和新問題。堅持以人為本，及時核實并兌付醫(yī)療補(bǔ)償費用，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)取信于民?！豆芾磙k法》明確規(guī)定，賠付金額在1000元以下的賠案，實行現(xiàn)場理賠；賠付金額在××元以上的賠案，一般在七日內(nèi)向參保人給付補(bǔ)償金(據(jù)統(tǒng)計,全部案件中××按照要求及時結(jié)案。在未能及時給付的v件賠案中，有××是發(fā)生在××)。在定點醫(yī)院里，把參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的手續(xù)和報銷制度、程序、報銷范圍、報銷比例等相關(guān)制度張貼上墻，讓群眾清楚明了。同時要求試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)保管理小組及時掌握本轄區(qū)參保人員住院情況并提供指導(dǎo)服務(wù)；各個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以住院病人健康和利益為重，實行重點服務(wù)、規(guī)范服務(wù)；醫(yī)保協(xié)管員對住院病號實行跟蹤服務(wù)，及時答復(fù)疑難、解決問題。
三、主要成效
1、提高了農(nóng)民對疾病治療資金的儲備意識。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度為農(nóng)民儲備疾病治療資金提供了新的有利的載體，農(nóng)村居民可以每年做好計劃，預(yù)留新年度合作醫(yī)療個人繳費款。從而使參保農(nóng)民治病、防病的行為更加科學(xué)、效果更加明顯、意識更加增強(qiáng)。
2、建立了弱勢群體參保費用代繳制度。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)村“五保戶”和最低生活保障對象，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的個人繳費由縣財政代為繳納，使農(nóng)村居民弱勢群體享受到與其他農(nóng)村居民同等的醫(yī)療保障待遇，解決了弱勢群體因貧困參保難的問題。
3、增強(qiáng)了農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險的能力。在××9人獲得保險補(bǔ)償中，獲得500元以上醫(yī)療補(bǔ)助的農(nóng)民有129人，其中有××人達(dá)到10v0元以上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已充分展示出大病統(tǒng)籌、互助共濟(jì)的作用。
4、簡化了辦事程序。和以往的合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度更強(qiáng)調(diào)“簡單”、“方便”。在《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作管理辦法》中，明確了參保人申請醫(yī)療費用補(bǔ)償所需的簡要證明和材料，同時規(guī)定了賠付金額和時限。縣醫(yī)管中心還經(jīng)常深入?yún)⒈＾r(nóng)民家中，把醫(yī)保補(bǔ)償金直接送到農(nóng)民手中。
5、融洽了干群關(guān)系。過去一些因病返貧、因病致貧的農(nóng)民因生活困難，而找政府尋求幫助。政府由于自身財力有限，往往是只能救濟(jì)一時，不能長期解決。通過開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，從根本上緩解了農(nóng)民就醫(yī)用藥的問題，提高了農(nóng)民健康水平，融洽了干群關(guān)系，又改善了政府形象。
四、存在主要問題
1、政策宣傳有待進(jìn)一步深入。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險啟動初始，由于時間緊，工作量大，宣傳工作還不夠深入，還有部分農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險認(rèn)識不足，存有疑慮。
2、試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保率總體不高。由于各試點村經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，影響了試點工作的全面鋪開?；A(chǔ)較好的村參保率可達(dá)到100％，較差的村僅為××％?！痢羶蓚€試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參保率分別為××%，有將近一半的農(nóng)民還沒參保。
3、基層衛(wèi)生院服務(wù)功能較低。由于我縣大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)設(shè)施簡陋，基礎(chǔ)條件較差，技術(shù)水平有限，盡管這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費較低，但農(nóng)保補(bǔ)償?shù)膬?yōu)費標(biāo)準(zhǔn)和縣級醫(yī)院差距不大,加上農(nóng)村居民大量流入城關(guān)，群眾選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病的愿望不高。從補(bǔ)償情況來看，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治的只有××人次。
4、縣外醫(yī)療費用控制難度大。盡管《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作管理辦法》中明確規(guī)定了“縣外診治的費用，原創(chuàng)：按縣內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的××補(bǔ)償”。但是從目前的補(bǔ)償情況看，縣外賠付案件件數(shù)及賠付金額所占比例均偏高,尤其省級醫(yī)院治療的案例平均賠付金額將近是縣級醫(yī)院的××倍。因此，制定更為合理的醫(yī)療費用補(bǔ)償機(jī)制有待今后進(jìn)一步解決。
五、下階段工作打算
1、繼續(xù)強(qiáng)化宣傳教育工作。進(jìn)一步深入農(nóng)村了解分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險存在的疑慮，通過身邊事例等方式廣泛宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的益處，使廣大農(nóng)民真正樹立互助共濟(jì)意識，自覺自愿地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并適時擴(kuò)大試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍。
論文摘要：近幾年來，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！背蔀槲覈鴮崿F(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。為解決這一問題，我國在2007年啟動了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。在人口大規(guī)模流動的情況下，解決這一問題的關(guān)鍵是:當(dāng)前任何社會保障制度的設(shè)計都不應(yīng)受城鄉(xiāng)身份的限制，而應(yīng)保持一種開放的體系，賦予社會保障主體自由選擇的權(quán)利，為早日實現(xiàn)“全民醫(yī)?！碧峁┗A(chǔ)條件。
一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”:實現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i
據(jù)統(tǒng)計，截至2006年年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億?？梢?，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開，在試點地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風(fēng)險較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?，已經(jīng)成為我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個突出問題，成為實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。
近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個“醫(yī)保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機(jī)。
在這一精神的指導(dǎo)下，國家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議”在其第一次會議上出臺了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)?！吨笇?dǎo)意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所針對的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌?！吨笇?dǎo)意見》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢?fù)擔(dān)能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫(yī)療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標(biāo)準(zhǔn)、保險待遇及管理機(jī)制。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點與逐步推廣標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進(jìn)行制度設(shè)計，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實現(xiàn)平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權(quán)益的充分實現(xiàn)，更對我國城鄉(xiāng)社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實現(xiàn):“全民醫(yī)?！钡幕A(chǔ)條件
多元社會保障制度中的對接機(jī)制，首先要涉及到社會保障領(lǐng)域的一個十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產(chǎn)生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當(dāng)前的多元社會保障與歐盟內(nèi)部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！昂喜⒃瓌t”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險領(lǐng)域的對接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實際上與當(dāng)前試點推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫(yī)療保險制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中，不再獨立發(fā)展。而對于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來講，當(dāng)前的情況則相對要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個主體面對多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢與弊端;同時在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分?；谶@些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實現(xiàn)其社會保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對接。近幾年來，城鄉(xiāng)人口流動中出現(xiàn)了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農(nóng)民工這個群體更加復(fù)雜化。因此，對農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個值得探討的問題。在農(nóng)村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險分工承擔(dān)。
但在城市化進(jìn)程中，城市規(guī)模不斷擴(kuò)大，進(jìn)城農(nóng)民工就業(yè)越來越穩(wěn)定，這些青壯年勞動力的家屬隨其進(jìn)城生活的情況也越來越多。但其家屬沒有自主收人，生活水平普遍不高，大部分處于城市邊緣弱勢群體的地位，特別需要基本的醫(yī)療保障。雖然當(dāng)前我國農(nóng)村地區(qū)新型合作醫(yī)療的覆蓋率已經(jīng)相當(dāng)高，但以地域為中心的特點，使其在短時期內(nèi)很難實現(xiàn)全國范圍的“便攜式”保障，異地就醫(yī)繁復(fù)的程序、較低的報銷比率以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稀少都使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員的醫(yī)療保障上顯得“鞭長莫及”。因此，我們認(rèn)為，應(yīng)將農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中進(jìn)行保障，以真正實現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)。對于已經(jīng)以家庭為單位遷人城市定居的農(nóng)村戶籍人口，其與城市居民的區(qū)別僅存在于傳統(tǒng)的戶籍制度之中，理應(yīng)將其納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中，不再以新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行保障;對于那些游走于城鄉(xiāng)邊緣的農(nóng)民群體，應(yīng)賦予其選擇權(quán)，使其根據(jù)自身利益在兩種制度之間進(jìn)行選擇。當(dāng)然這需要建立相應(yīng)的社會保障網(wǎng)絡(luò)管理制度來進(jìn)行配合，以避免可能發(fā)生的重復(fù)保障。但這種技術(shù)性問題不能成為陳舊保障理念的借口，現(xiàn)實中很多地方依然在強(qiáng)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的“身份性”，對這種頑固的城鄉(xiāng)二元思維定式，我們應(yīng)該進(jìn)行深刻的反思。
一、“新農(nóng)合”工作取得的成效
1、減輕了農(nóng)民負(fù)擔(dān)，緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題。具體反映在以下三個方面：一是籌資標(biāo)準(zhǔn)越來越高。2003～2005年為每人每年30元（個人繳納5元，政府補(bǔ)貼25元），2005～2007年提高到每人每年50元（個人繳納10元，政府補(bǔ)貼40元），2008年又提高到每人每年100元（個人繳納20元，政府補(bǔ)貼80元）。二是報銷比例越來越高。2003年鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的報銷比例僅有40%，現(xiàn)在已達(dá)70%～80%，封頂線由原來的一萬元也提高到三萬元。三是得到補(bǔ)助的人越來越多。隨著參合人數(shù)的不斷增多，每年享受醫(yī)療補(bǔ)助的人也是越來越多。從開始之初到2007年底，新鄉(xiāng)共有832.661萬人享受到新農(nóng)合補(bǔ)助，補(bǔ)助金額44，738.11萬元；2007年新鄉(xiāng)人均補(bǔ)償費用723.73元，人均高出全省25.6%。而且80%的病人在鄉(xiāng)、縣兩級就診，基本實現(xiàn)了“小病不出村，一般病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的預(yù)期目標(biāo)，農(nóng)民在得到實惠的同時，也享受了方便。
2、促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。實施新農(nóng)合以后，新鄉(xiāng)通過實行報銷比例“下高上低”（即鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷55%，縣級報銷40%，市及市以上報銷30%）和報銷起付線“下低上高”（即在鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報銷起付線為80元，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1，500元），這兩項措施，不僅較好地滿足了參合農(nóng)民看病就醫(yī)的需要，控制了醫(yī)藥費用，而且較好地引導(dǎo)了農(nóng)民就近就醫(yī)，合理使用醫(yī)療資源，促進(jìn)了鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和服務(wù)水平的提高。
二、“新農(nóng)合”運行過程中存在的問題
1、籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例偏低，不能從根本上解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題。首先，從籌資標(biāo)準(zhǔn)來講，新鄉(xiāng)從2008年開始才剛剛提高到100元，這和農(nóng)民的實際需要相比，還有很大的距離。其次，從補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)來講，農(nóng)民在各級醫(yī)院看病的補(bǔ)償比大概是這樣一種狀況：鄉(xiāng)級54%，縣級36.8%，縣以上為23.3%。不管在哪里看病，也不管得的是什么病，也不管看病花了多少錢，通過“新農(nóng)合”最終獲得的補(bǔ)償最多也只有3萬元。由于補(bǔ)償比例偏低，一些農(nóng)民在花錢數(shù)額有限的情況下情愿放棄“新農(nóng)合”補(bǔ)償，而在得了大病、重病之后仍然會陷入貧困。
2、報銷比例的設(shè)置不夠科學(xué)。按常規(guī)來講，醫(yī)院的級別越高，收費標(biāo)準(zhǔn)就越高；越是到大醫(yī)院看病，花得醫(yī)藥費也就越多；花得錢越多，農(nóng)民就越是需要幫助。對農(nóng)民來說，如果不是得了大病、迫不得已，一般是不會到大醫(yī)院看病的。一旦到市級以上的大醫(yī)院看病，肯定都是一些比較嚴(yán)重、比較難治、縣鄉(xiāng)醫(yī)院治不了的大病、重病。然而，現(xiàn)在設(shè)計的報銷起付線標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例標(biāo)準(zhǔn)卻是，越往上起付標(biāo)準(zhǔn)越高、報銷比例越低。這種制度設(shè)計只是照顧了縣鄉(xiāng)醫(yī)院的利益，卻忽略了農(nóng)民的利益。這和我們設(shè)計、推行“新農(nóng)合”制度的初衷多少有點偏離，不利于解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題。
3、某些做法在一定程度上限制了農(nóng)民看病就醫(yī)的自由。主要有這樣幾種情況：一是住院看病報銷的起伏線標(biāo)準(zhǔn)“下低上高”和報銷比例“下高上低”的做法使得一些農(nóng)民，不管縣鄉(xiāng)醫(yī)院是否具備醫(yī)治某些疾病的條件，但為了多獲得一點補(bǔ)償，即使自己內(nèi)心不大情愿，仍會選擇留在縣鄉(xiāng)醫(yī)院住院治療；二是到縣級以上醫(yī)院住院看病，必須在三天以內(nèi)到縣鄉(xiāng)農(nóng)合辦履行一定手續(xù)，不管情況多么緊急，也不管路途多么遙遠(yuǎn)，否則不予報銷；三是一些地方要求危重病人必須在縣鄉(xiāng)醫(yī)院住院3天以上才能轉(zhuǎn)院治療；四是一些普通的縣鄉(xiāng)醫(yī)院為了自身利益，不顧國家法律和病人安危，把一些應(yīng)當(dāng)入住專門的傳染病醫(yī)院醫(yī)治的病人留在自己醫(yī)院。這些做法都不同程度地限制了農(nóng)民看病就醫(yī)的自由。
4、某些環(huán)節(jié)落實不到位，運轉(zhuǎn)不順暢。主要有以下幾點：（1）監(jiān)管部門力量有限，工作難度較大。由于人手少、經(jīng)費緊張，好多本來應(yīng)該由自己承擔(dān)的監(jiān)管工作，監(jiān)管辦不得不分?jǐn)傁乱频礁麽t(yī)療部門的服務(wù)窗口。這就在一定程度上混淆了服務(wù)者與監(jiān)管者的職責(zé)與身份，從而降低了監(jiān)管的力度與質(zhì)量。（2）保險公司作為承辦機(jī)構(gòu)在有些方面存在明顯的不足與缺陷。監(jiān)管部門和醫(yī)療部門反應(yīng)較大的主要集中在三個方面：一是電腦軟件落后，不能真正實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)審核自動化，難以適應(yīng)“新農(nóng)合”正常業(yè)務(wù)開展的需要；無法完成對一些資料的統(tǒng)計工作，影響公示；經(jīng)常掉線，直接影響了直報工作。二是用于縣鄉(xiāng)醫(yī)院服務(wù)窗口的報銷周轉(zhuǎn)金不能滿足實際需要。目前，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院為方便農(nóng)民報銷都設(shè)有專門的服務(wù)窗口，報銷所需資金由保險公司事先支付一定數(shù)量的周轉(zhuǎn)金。而保險公司支付的周轉(zhuǎn)金根本不夠用，無奈之下只能由醫(yī)院墊付。長期這樣，醫(yī)院感到難以承受。三是縣鄉(xiāng)醫(yī)院服務(wù)窗口工作人員的配置問題。按照責(zé)任劃分，縣鄉(xiāng)醫(yī)院服務(wù)窗口的工作人員應(yīng)當(dāng)由保險公司配備并承擔(dān)有關(guān)費用。現(xiàn)在這一切卻都落在了醫(yī)院身上。盡管保險公司對這些工作人員每人每月給予200元的補(bǔ)助，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)醫(yī)院方面的損失。
三、完善“新農(nóng)合”工作的思路與對策
1、為外出務(wù)工農(nóng)民參合創(chuàng)造條件、提供便利，讓每一個農(nóng)民都能真正享受“新農(nóng)合”。解決外出務(wù)工農(nóng)民的參合問題，可從以下兩個方面著手：一是建立常年籌資機(jī)制，方便農(nóng)民參合，為外出務(wù)工人員參合提供便利；二是建立異地定點醫(yī)院，為外出務(wù)工人員看病就醫(yī)提供方便。讓他們不管在哪兒都能享受到“新農(nóng)合”的好處。
2、提高標(biāo)準(zhǔn)，完善政策。（1）提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，由目前的每人每年100元，逐漸提高到200元，甚至更多；（2）提高補(bǔ)償比例和封頂線標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在大病住院動輒就是幾萬元、十幾萬元，甚至幾十萬元，最多三萬元的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)相對那些重大疾病病人巨額的醫(yī)藥費來講實在是微不足道。只有不斷提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)民才有希望從疾病與貧困的窘境當(dāng)中解脫出來；（3）實行二次救助。具體辦法主要有兩種：一是在現(xiàn)有“新農(nóng)合”補(bǔ)償辦法的基礎(chǔ)上，對一些重大疾病，根據(jù)病種再確定一個補(bǔ)償比例進(jìn)行再補(bǔ)償；二是把新農(nóng)合和社會保險結(jié)合起來，在新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，由保險公司再進(jìn)行商業(yè)保險補(bǔ)償。
3、改革完善政府財政對保險公司的付費方法，使之更加科學(xué)合理。具體來講，可從以下兩個方面著手：（1）改變目前根據(jù)新農(nóng)合基金規(guī)模按比例付費的辦法，在認(rèn)真核算保險公司承辦“新農(nóng)合”業(yè)務(wù)實際成本的基礎(chǔ)上，經(jīng)過協(xié)商確定一個比較合理、相對固定的數(shù)目，然后每年根據(jù)業(yè)務(wù)量變化和成本變化情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。這樣做，既可以保證保險公司的利益，使他們有利可賺，也能夠為政府省錢，讓政府不多花冤枉錢；（2）改變所有經(jīng)費一次付清的付費方法，實行兩次付費法。也就是年初先向保險公司支付一定數(shù)額的經(jīng)費，剩余部分根據(jù)保險公司開展工作的實際情況年終結(jié)算，工作不到位或者出現(xiàn)問題就扣除一定數(shù)量的經(jīng)費。這樣做，不僅可以強(qiáng)化監(jiān)管部門對保險公司的監(jiān)督制約力度，而且可以督促保險公司自覺提高工作的責(zé)任心和辦事的積極性。
