時(shí)間：2022-04-07 09:35:00
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摘要:對(duì)近年來藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用情況進(jìn)行概述。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在更新藥物評(píng)價(jià)觀念,指導(dǎo)合理用藥,新藥開發(fā)、老藥評(píng)價(jià),完善藥療方案,控制藥品費(fèi)用等方面得到很好的應(yīng)用。認(rèn)為應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)可做到以最低的費(fèi)用獲取最佳醫(yī)療效果。
關(guān)鍵詞:藥物經(jīng)濟(jì)學(xué);藥物療法;費(fèi)用分析
目前, 我國藥品市場中所存在的問題越來越多地凸現(xiàn), 引起了社會(huì)各界的極大關(guān)注。這些問題歸納起來, 主要包括藥價(jià)虛高、流通環(huán)節(jié)過多、不正當(dāng)折扣讓利營銷和不合理用藥[1 ]。在全球藥品費(fèi)用僅占醫(yī)療費(fèi)用10 %的背景下, 我國的藥品費(fèi)用占到醫(yī)療費(fèi)用的50 %~60 % ,這的確應(yīng)進(jìn)行深思。高昂的藥品費(fèi)用, 造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)的沉重負(fù)擔(dān), 無論是國家財(cái)政還是消費(fèi)者個(gè)人,都已不堪重負(fù)。而不合理的藥品定價(jià),是上述藥品市場問題的源頭。所以我從網(wǎng)上等地參閱了一些資料,綜述如下:
1、 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)簡介
20 世紀(jì)80 年代,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)出現(xiàn),它利用微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理和方法對(duì)藥物治療的干預(yù)措施進(jìn)行完整的評(píng)估,為評(píng)價(jià)、確定和比較不同藥物的應(yīng)用成本和結(jié)果提供了一種工具。1993 年,澳大利亞衛(wèi)生部將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)作為藥品定價(jià)和費(fèi)用補(bǔ)償?shù)恼匠绦?。此?藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥品定價(jià)和費(fèi)用控制中的作用引起越來越多的關(guān)注,成為完善定價(jià)和費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制最值得重視的選擇。而在我國,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)尚處于發(fā)展的早期階段,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的使用還比較少。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的是藥物治療的投入產(chǎn)出的經(jīng)濟(jì)學(xué)效率問題,即藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。其研究目的, 在于促進(jìn)合理藥價(jià)和合理用藥。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的主要思路是對(duì)藥物治療的成本和產(chǎn)出進(jìn)行比較研究。藥物治療的成本分為: 1.直接成本——即治療過程中所直接消耗的成本。2.間接成本——即治療過程中由于生產(chǎn)能力下降和生產(chǎn)時(shí)間損耗所產(chǎn)生的成本。3.隱性成本——即治療過程中的痛苦、悲傷、抑郁等。以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指導(dǎo)藥品定價(jià)的基本思路是: 新藥首先根據(jù)其成本及適當(dāng)利潤考慮設(shè)計(jì)申報(bào)價(jià)格, 然后選擇合適的參照藥物與參照價(jià)格進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究, 根據(jù)研究結(jié)果對(duì)基于成本的新藥申報(bào)價(jià)格進(jìn)行評(píng)價(jià)和調(diào)整。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法來研究和評(píng)估藥物治療的成本與效果及其關(guān)系的邊緣學(xué)科。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究任務(wù)主要是通過成本分析對(duì)比不同的藥物治療方案或藥物治療方案與其他治療方案的優(yōu)劣,設(shè)計(jì)合理的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案,保證有限的社會(huì)衛(wèi)生保健資源發(fā)揮最大的效用。
具體地說,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段,結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科研究成果,全方位地分析不同藥物治療方案、藥物治療方案與其它方案,如手術(shù)治療以及不同醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目,如社會(huì)養(yǎng)老與家庭照顧等的成本、效益或效果及效用,評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值的差別。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的服務(wù)對(duì)象包括醫(yī)療保健體系的所有參與者:政府管理部門、醫(yī)療提供單位、醫(yī)療保險(xiǎn)公司、醫(yī)生以及病人
2、目前我國藥品定價(jià)機(jī)制的弊端
我國現(xiàn)行的藥品定價(jià)機(jī)制, 為藥品虛高定價(jià)造就了條件。目前, 我國的藥品定價(jià)機(jī)制主要是成本加成定價(jià): 根據(jù)廠商的成本,加上一定的利潤比例,形成出廠價(jià);出廠價(jià)加上一定的進(jìn)銷差率,形成批發(fā)價(jià); 批發(fā)價(jià)加上一定的批零差價(jià),形成零售價(jià)。這套定價(jià)機(jī)制中存在的主要問題是: (1) 廠商虛高申報(bào)成本。(2)定價(jià)時(shí)未考慮藥品的治療成本與治療效果之間的關(guān)系, 即藥品的性價(jià)比。在普通商品市場中, 廠家一般也根據(jù)成本確定產(chǎn)品價(jià)格, 這個(gè)價(jià)格將受到市場的檢驗(yàn), 如果性價(jià)比不夠高就會(huì)失去消費(fèi)者的青睞,最終將被市場淘汰。而藥品則不然。由于藥品市場的特殊性,通過市場機(jī)制調(diào)節(jié),最終能夠在市場中勝出的,不是性價(jià)比高的產(chǎn)品,而是利潤空間大的產(chǎn)品,其原因在于:利潤空間大的藥品在營銷過程中占有優(yōu)勢。于是, 廠商在藥品定價(jià)時(shí), 會(huì)尋求盡可能高于其真實(shí)成本的定價(jià), 而不用擔(dān)心產(chǎn)品因?yàn)樾詢r(jià)比低而失去消費(fèi)者。在現(xiàn)實(shí)生活中也往往是虛高價(jià)格的品種戰(zhàn)勝了價(jià)格實(shí)在的品種。由此, 也就造成了藥品市場上普遍存在的藥價(jià)虛高現(xiàn)象。既然市場機(jī)制不能將性價(jià)比高的藥品篩選出來, 那就需要政府機(jī)制的介入。即在藥品定價(jià)時(shí),人為地判斷藥品的性價(jià)比,以確保所制訂的藥品價(jià)格是合理的。研究藥品的治療成本和治療結(jié)果的技術(shù),就是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)技術(shù)。
3、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用
(1)更新藥物評(píng)價(jià)觀念
本世紀(jì)內(nèi)西方國家對(duì)藥物評(píng)價(jià)觀念發(fā)生3次大更新:①60年代以前評(píng)價(jià)藥物的關(guān)鍵指標(biāo)是毒性,即國家規(guī)定上市的藥品必須保證無毒性。②60~70年代,政府審批新藥時(shí),不僅要求公司提供藥物的毒性指標(biāo),同時(shí)還必須證明其有臨床療效。③80年代后期,人們要求對(duì)藥物的評(píng)價(jià)必須注重“病人”,而不是“疾病”或器官。直到現(xiàn)在安全和有效仍然作為藥物評(píng)價(jià)的二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨著PE研究的深入,在藥物選用原則上有了更新要求—安全、高效、經(jīng)濟(jì)。至今至少有5個(gè)國家(澳大利亞、加拿大、美國、意大利、西班牙)已經(jīng)制定和頒布了PE研究準(zhǔn)則(guidelines)[4],旨在研究和評(píng)價(jià)各種(類)藥物與藥物治療的經(jīng)濟(jì)背景,為合理用藥、藥政管理和新藥的研究和開發(fā)提供決策依據(jù)。并且從整個(gè)人群來考慮如何合理分配使用有限的衛(wèi)生資源和醫(yī)藥經(jīng)費(fèi)。
面對(duì)藥品市場快捷的更新?lián)Q代,WHO于1975年開始推薦一些國家制定基本藥物的做法,并以此作為其藥品政策的戰(zhàn)略任務(wù)。我國八五期間基本藥物的遴選與審定工作已于1996年末全部完成?；舅幬锸俏覈壳芭R床應(yīng)用的各種藥品中,經(jīng)過科學(xué)評(píng)價(jià)而選出的同類藥品中具有代表性的藥品,其特點(diǎn)是療效好,不良反應(yīng)小,質(zhì)量穩(wěn)定,價(jià)格合理,使用方便等。列入基本藥物的品種,國家將保證生產(chǎn)和供應(yīng),屬于公費(fèi)和勞保醫(yī)療范疇[5]。
(2) 指導(dǎo)合理用藥,改變“醫(yī)藥不問價(jià)”的錯(cuò)誤觀念
對(duì)于合理用藥方面,安全、高效和經(jīng)濟(jì)將處于同等重要的位置上。某些疾病在防治方面較少的投入可節(jié)約大量用于治療的費(fèi)用,使衛(wèi)生資源得到合理配置。郭代紅等[6]對(duì)146例藥品不良反應(yīng)(ADR)報(bào)表采用回顧性調(diào)查研究,計(jì)算ADR的治療成本費(fèi)用,表明出現(xiàn)ADR后須謹(jǐn)慎處理,及早控制患者ADR癥狀,使之盡快康復(fù)則有助于明顯降低治療成本。林曦敏等[7]通過比較α-干擾素治療慢性乙型肝炎的費(fèi)用和收益,得出結(jié)論,用α-干擾素治療該病病人具有重要的醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)意義,平均每年為社會(huì)減少大量的由肝病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。
(3) 加強(qiáng)對(duì)新藥開發(fā)指導(dǎo),重新評(píng)價(jià)老藥
近年來,由于PE的出現(xiàn),一種新的觀點(diǎn)正在悄然興起,即新藥的價(jià)值不再只是它的安全性和有效性,還表現(xiàn)在它對(duì)節(jié)約醫(yī)療資源消耗,提高病人生活質(zhì)量的價(jià)值[8]。由此引發(fā)人們意識(shí)到開發(fā)“治愈性藥物”的效益優(yōu)于“緩解性藥物”,所以研制生物制劑等有治愈疾病功效的藥品已成為藥物開發(fā)的熱點(diǎn)[9]。杜文民等[10]通過抗高血壓藥物對(duì)腦梗死療效的影響及PE分析,表明與傳統(tǒng)降壓藥相比,新型降壓藥普遍提高了腦梗死的治愈率,而從PE分析,倍他樂克最好,卡托普利花費(fèi)較大。此外,國外曾有人對(duì)患有急性膀胱炎無并發(fā)癥的婦女,進(jìn)行3天療程4種抗生素的療效、安全性以及費(fèi)用的比較,得出的結(jié)論是用復(fù)方甲基異惡唑比呋喃妥因、頭孢羥氨芐、阿莫西林療效高,費(fèi)用低[11],說明對(duì)某些感染性疾病并非新藥貴藥就比老藥廉價(jià)藥好。
(4) 完善藥物治療方案
通過PE評(píng)價(jià)同一藥物的不同來源(國產(chǎn)、進(jìn)口)不同劑型、不同給藥途徑,以及同類藥物的不同品種及不同藥物配伍方案等,進(jìn)行比較分析,從中選擇比較合理的藥療方案。
總之,藥品定價(jià)和費(fèi)用償付機(jī)制方案的確定不是一件簡單的事,通過經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)將藥品的附加價(jià)值作為定價(jià)和償付類型的主要考慮因素是很有意義的。我國在完善定價(jià)和費(fèi)用償付政策的過程中應(yīng)該吸取多方經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我國國情,可以分區(qū)域先搞試點(diǎn),穩(wěn)步推進(jìn)改革。
參考文獻(xiàn)
(1)《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在藥品定價(jià)和費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制中的作用》,上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生局,張蕾,《世界臨床藥物》,2003.vol.24,No.5(260)
(2)《澳大利亞和英國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的經(jīng)驗(yàn)借鑒》,復(fù)旦大學(xué),蔣紅利,《中國處方藥》,2006.4,No.49
(3)《各國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南及對(duì)我國的啟示》,馬愛霞,中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院, 《上海醫(yī)藥》2006年第27卷第6期(245)
(4)《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在藥品定價(jià)中的應(yīng)用研究》,陶立波 ,楊莉,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部,《中國藥房》2006Vol.17,No.1(31)
(5)《意大利藥品費(fèi)用控制和藥品價(jià)格管理政策》,復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,葉露,《中國衛(wèi)生資源》2002年5月第5卷第3期139頁
(6)《藥品價(jià)格政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展》,史錄文,北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心,《中國藥事》2004年第18卷第5 期
(7)《試論中國藥品的價(jià)格形成機(jī)制和價(jià)格管理》,蔣玲,岳陽市第一人民醫(yī)院,《湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)》Vol.7 No.4
(8)《科學(xué)的新藥定價(jià)方法是控制藥價(jià)虛高的保證》,呂懷珍,《中國物價(jià)》2006.09
(9)《我國現(xiàn)行藥品價(jià)格管理模式研究》,郭瑩,孫利華,李春輝,沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院, 《中國藥房》2003年第14卷第2期
(10) 宋秉鵬,丁玉峰. 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)概述[J]. 藥物流行病學(xué)雜志 1996;5:179-83.
抗菌藥物是我國醫(yī)院當(dāng)前應(yīng)用最為廣泛的藥物,抗菌藥物合理使用問題也是我們普遍關(guān)心的問題。抗菌藥物同樣也廣泛應(yīng)用于兒科患者,安全、有效、合理應(yīng)用抗菌藥物尤為重要。對(duì)我院兒科門診處方中抗菌藥的應(yīng)用及聯(lián)合用藥情況進(jìn)行分析、掌握,利于臨床抗菌藥物合理應(yīng)用,又可為醫(yī)院抗菌藥物的管理提供參考。
1 資料與方法
資料來源于我院2008年7月-2008年12月的兒科門診處方。隨機(jī)抽取每月10天處方,共計(jì)12818張,就抗菌藥物的處方數(shù)、種類、應(yīng)用率、二聯(lián)以上應(yīng)用抗菌藥物的處方數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。
2 結(jié)果
2.1 抗菌藥物的應(yīng)用情況:在全部的12818張?zhí)幏街?含抗菌藥物的處方7716張,占總數(shù)的60.20%。排序前10名抗菌藥物中,β -內(nèi)酰胺類占5種?？诜咕幬锾幏秸伎咕幬锾幏降?1.58%;注射劑占抗菌藥物處方的78.42%?？咕幬锒?lián)應(yīng)用率占抗菌藥物總量的20.34%。
2.2 抗菌藥物的應(yīng)用頻率排序:抗菌藥物的應(yīng)用頻率,詳見表1。
2. 3 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況
2 .3. 1 合理聯(lián)用。本次調(diào)查中,抗菌藥物聯(lián)用多為二聯(lián),未見三聯(lián)。抗菌藥物聯(lián)用可擴(kuò)大抗菌譜范圍,如青霉素和美洛西林聯(lián)用,青霉素可殺滅球菌、革蘭氏陽性菌、螺旋體、而美洛西林可殺滅革蘭陰性菌,二者聯(lián)用,其抗菌譜明顯擴(kuò)大。有些藥物聯(lián)用可發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用,提高療效,如青霉素與苯唑西林聯(lián)用,可對(duì)敏感金黃色葡萄球菌與耐藥金黃色葡萄球菌雙重起效,有相加作用。盡管嚴(yán)重感染時(shí)抗菌藥物的聯(lián)用是必要的,但是一定遵循抗菌藥物藥物聯(lián)合治療原則及聯(lián)合用藥的指征,對(duì)于普通感染盡量避免聯(lián)用。
2. 3 .2 不合理聯(lián)用。本次調(diào)查中,存在β-內(nèi)酰胺類抗生素與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物同時(shí)應(yīng)用的情況。繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑合用,臨床上產(chǎn)生拮抗作用。但大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明,若繁殖期先用殺菌藥,后用抑菌藥,不會(huì)發(fā)生拮抗作用。如紅霉素與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用,治療支原體肺炎、社區(qū)獲得性肺炎非常有效,若β-內(nèi)酰胺類抗生素用藥在先,紅霉素后2h~3h使用可獲得較好的療效。建議臨床醫(yī)師聯(lián)用時(shí)先使用快速殺菌劑,然后在使用抑菌劑。
3 討論
1985年,WHO在肯尼亞首都內(nèi)羅畢召開了合理用藥專家會(huì)議,將合理用藥定義為:“合理用藥要求患者接受的藥物適合臨床需要,藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體化要求,療程適當(dāng),藥物對(duì)患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉?！痹谛滦薜摹夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中,合理用藥已成為臨床藥學(xué)工作的重心,并概括為“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”。可見,影響合理用藥的原因應(yīng)從藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等方面來考慮。
調(diào)查中抗菌藥物在兒科門診的應(yīng)用率為60.20%表明抗菌藥物的應(yīng)用率偏高,不符合兒科門診以呼吸道感染的,特別是上呼吸道感染疾病為主的現(xiàn)狀。急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性疾病,大多由病毒所致,病程有自限性,不需要使用抗菌藥物,予以對(duì)癥治療即可痊愈;少數(shù)患者可能為細(xì)菌感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染,可給予抗菌治療。醫(yī)師在選擇抗菌藥物時(shí)一定嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》;在應(yīng)用劑量和療程上遵循“最小有效劑量、最短必要療程”的原則,以防止劑量過大、療程過長所致毒性反應(yīng),并避免劑量過低、療程過短,使感染未能徹底消除,留下病情復(fù)發(fā)的后患。
本次調(diào)查注射用抗菌藥物應(yīng)用率高達(dá)78.42%其原因是兒科患者家長期盼患兒康復(fù)的心情迫切,醫(yī)師認(rèn)為靜脈注射藥物作用強(qiáng)、起效快、治療效果優(yōu)于口服給藥,因此哪怕是普通感冒發(fā)燒也多選用靜脈給藥,這既增加醫(yī)療費(fèi)用、加重患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還有可能產(chǎn)生相關(guān)的不良反應(yīng)。
處方使用頻率表顯示,兒科抗菌藥物使用種類以β -內(nèi)酰胺類抗生素為主,其次為大環(huán)內(nèi)酯類。這主要是由于其他類抗菌藥物對(duì)患兒的毒副作用大,所以在臨床中受限使用。由于細(xì)菌耐藥與使用頻率之間存在正相因素,因而長期使用抗菌藥物,會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株增加,使抗感染治療更難。本次調(diào)查中注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦類抗生素應(yīng)用占19.25%,應(yīng)用頻率最高。該藥為第三代頭孢菌素,不宜應(yīng)用于一般輕、中度感染。但是由于患兒往往就診前在診所或二甲以下醫(yī)院經(jīng)常因一般感染應(yīng)用較高檔抗菌素,醫(yī)師和患者家屬未重視不良反應(yīng)對(duì)病人及其疾病的影響,隨意用藥,助長了抗菌藥物的濫用。使患者機(jī)體耐藥性增加,難控制感染,因此我院兒科臨床醫(yī)師針對(duì)一般感染不得不選用三代頭孢。三代頭孢的超前應(yīng)用,也浪費(fèi)了國家的醫(yī)藥資源。據(jù)統(tǒng)計(jì),僅使用第三代頭孢菌素,全國一年多花費(fèi)7憶多元。為此,應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)師遵循抗菌藥物使用原則,嚴(yán)格抗菌藥物用藥指征,限制預(yù)防性用藥,這是減少和延緩耐藥菌產(chǎn)生的基本策略.
大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素應(yīng)用主要以阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素為主,應(yīng)用率較以前明顯上升。這主要由于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在組織和細(xì)胞內(nèi)濃度比同期血中濃度高,在細(xì)胞濃度較高的感染部位可激發(fā)藥物釋放系統(tǒng),作用持久,療效顯著。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)臨床多種常見致病,尤其是支原體的廣譜抗菌作用和較少的不良反應(yīng),并且大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)兒童無特殊的毒副作用,所以在兒科應(yīng)用廣泛。
總之,抗菌藥物是兒科門診應(yīng)用最為廣泛的一類藥,合理應(yīng)用可治愈和挽救患者的生命,但不合理應(yīng)用甚至濫用則會(huì)導(dǎo)致一系列危害,如誘發(fā)細(xì)菌耐藥、損害人體器官、(上接第360頁)導(dǎo)致二重感染、浪費(fèi)藥物資源等。同時(shí),抗菌藥物的使用情況還體現(xiàn)醫(yī)院的合理用藥水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。建議臨床醫(yī)師一定根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,充分運(yùn)用藥物代謝動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn),有針對(duì)地、穩(wěn)妥地選用相應(yīng)抗生素或聯(lián)合用藥。同時(shí)注意降低毒副反應(yīng)發(fā)生,減少二重感染幾率。醫(yī)院注重監(jiān)測控制菌株耐藥性,延緩用藥升級(jí),嚴(yán)格執(zhí)行抗生素分
級(jí)管理制度,促進(jìn)合理用藥,保證患者用藥安全,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：非經(jīng)典抗精神病藥物；老年癡呆患者精神癥狀；療效；安全性
Abstract： Objective： To observe the control olanzapine and quetiapine two non-classical antipsychotics were combined with donepezil treatment of psychiatric symptoms in Alzheimer's patients， the analysis of its efficacy， to assess the safety performance of their treatment. Methods： 100 cases have behavioral and psychological symptoms of dementia patients were randomly divided into two treatment groups， named for Group A and Group B， Group A 50 patients taking olanzapine combined with donepezil treatment， patients taking quetiapine B Ping joint donepezil treatment. And at the end for easy examination of intellectual start of the study all patients （MMSE） score. 2，4，6，8-week treatment period with dementia are pathological behavior rating scale （BEHAVE-AD） reduced rate to evaluate the therapeutic effects， adverse drug reactions recorded with side effects scale （TESS）. Results： The two groups of patients after treatment than before treatment MMSE score was significantly higher two points or more， the two groups were significant treatment effect， especially when the fourth week of symptoms greatly improved. No adverse reactions occurred in all patients during drug treatment. Treatment efficiency is about 90.0%. Conclusion： olanzapine and quetiapine two non-classical antipsychotics respectively donepezil combination therapy in patients with psychiatric symptoms of Alzheimer's obvious effect， high safety performance， to achieve the ideal treatment efficiency， worthy of clinical application.
Keywords： non-classical antipsychotics； psychiatric symptoms of Alzheimer's patients； efficacy； safety
經(jīng)典抗精神病藥物在治療由多種原因?qū)е碌睦夏臧V呆患者精神癥狀方面能發(fā)揮顯著的療效，但它的毒副作用較大，而且無法應(yīng)對(duì)陰性的精神癥狀。而非經(jīng)典抗精神病藥不但能夠保證顯著的療效，還有毒副作用小，安全系數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)，且適合于老年人用藥。隨著我過人口老齡化趨勢的逐步加快和老年人人口數(shù)量的增加，患精神癥狀的老年癡呆患者人數(shù)也呈現(xiàn)逐年逐年增長的發(fā)展方向。治療老年癡呆患者的精神癥狀，不但可以保障老年人晚年的生活質(zhì)量，還可以大大減輕家庭和社會(huì)的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)[1-3]。臨床實(shí)踐表明，非經(jīng)典性抗精神病藥物奧氮平和喹硫平治療老年癡呆患者的精神癥狀效果明顯。本文通過觀察分析奧氮平和喹硫平分別與多奈哌齊聯(lián)合治療老年癡呆患者精神癥狀的療效，肯定這兩種藥物的治療價(jià)值和安全性能。
1資料與方法
1.1一般資料
選取100例確診為有精神行為癥狀的老年癡呆患者。隨機(jī)均分為兩個(gè)治療組，甲組和乙組。甲組50例患者男性25例，女性25例，年齡在62歲至87歲之間，平均年齡為（78.42±5.75）歲；乙組50例患者男性26例，女性24例，年齡在64歲至86歲之間，平均年齡為（78.65±5，83）歲。100例老年癡呆患者的精神行為癥狀基本一致。多數(shù)患者患有高血壓、心臟病、糖尿病等。兩組患者在年齡、性別、病程病情、其他疾病和文化水平等方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甲乙兩組的治療效果具有可比性。
1.2治療方法
甲組50例患者采取奧氮平聯(lián)合多奈哌齊治療，乙組50例患者采取喹硫平聯(lián)合多奈哌齊治療。
甲組：開始治療時(shí)奧氮平的劑量控制在2.5毫克左右，夜間服藥。進(jìn)入全面藥物治療階段后，密切觀察患者病情動(dòng)態(tài)變化和服藥后有無不良反應(yīng)，在此基礎(chǔ)上逐漸增加奧氮平用藥量，最大劑量不超過15毫克，每日平均服藥劑量為（7.0±4.8）毫克。多奈哌齊保證每天5毫克的穩(wěn)定的劑量。
乙組：開始治療時(shí)喹硫平的劑量控制在50毫克左右，夜間服藥。觀察患者服藥后有無不良藥物反應(yīng)，根據(jù)病情的變化逐漸增加喹硫平服用量，增至每晚100毫克到400毫克之間，平均每晚（215.0±50.0）毫克。多奈哌齊保證每天5毫克的穩(wěn)定的劑量。
藥物治療期間嚴(yán)格檢測患者各項(xiàng)生命體征（心律、呼吸、心電圖、血壓、血常規(guī)等）。
研究開始時(shí)和結(jié)束時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行簡易的智力檢查（MMSE）評(píng)分。治療期間第2、4、6、8周均用癡呆病理行為評(píng)定表（BEHAVE-AD）減分率評(píng)價(jià)治療效果，用副反應(yīng)量表（TESS）記錄不良藥物反應(yīng)[4-7]。
1.3治療效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)
兩組患者治療前后MMSE評(píng)分和BEHAVE-AD評(píng)分。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS 22.0數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)（x±s）形式展示，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
甲乙兩組患者治療前后MMSE評(píng)分詳見表1，甲乙兩組患者治療前后BEHAVE-AD評(píng)分詳見表2。
表1 甲乙兩組患者治療前后MMSE評(píng)分比較（x±s）
注：P
表2 甲乙兩組患者治療前后BEHAVE-AD評(píng)分比較（x±s）
注：P
3結(jié)論
本次研究結(jié)果表明奧氮平和喹硫平這兩種非經(jīng)典抗精神病藥物分別與多奈哌齊聯(lián)合治療老年癡呆患者精神癥狀療效明顯，治療過程中患者未出現(xiàn)不良藥物反應(yīng)，安全性能好。
現(xiàn)在非典型性抗精神藥物在臨床上的使用越來越受歡迎，綜合使用奧氮平和喹硫平聯(lián)合多奈哌齊治療老年癡呆患者精神行為癥狀效果更佳，值得進(jìn)一步臨床應(yīng)用并繼續(xù)探究更加科學(xué)有效地治療方式[8-10]。
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【論文摘要】文章通過參考國內(nèi)外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的進(jìn)展,論述藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的應(yīng)用于醫(yī)院藥事管理的重要性、應(yīng)用現(xiàn)狀、使用當(dāng)中的局限性和需注意的問題。以期分析研究藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)院藥事管理工作中的應(yīng)用。并得出結(jié)論:藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究可以提高醫(yī)院藥事管理的水平,但在中國還有很長一段路要走。
近年來,我國的醫(yī)療費(fèi)用正以每年30%的速度增長,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了國內(nèi)生產(chǎn)總值10%左右的增長速度,從而嚴(yán)重影響了我國整體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高。據(jù)調(diào)查,目前我國許多醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中有50%左右來源于藥品,醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用偏高已成為當(dāng)今人們最為關(guān)注和政府亟待解決的焦點(diǎn)問題之一,因此合理使用藥物,控制藥費(fèi)過度增長無疑成為醫(yī)院管理過程中的一個(gè)重要課題。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)(Pharmacoeconomics,PE)是近一二十年新興的一門交叉學(xué)科,它是應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、方法和分析技術(shù)評(píng)價(jià)藥物治療方案與其他治療方案(如手術(shù)治療),或不同藥物治療方案間的相對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效果,以及對(duì)比不同醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效果的相對(duì)值,促進(jìn)臨床合理用藥,提高藥物資源的配置效率,控制藥品費(fèi)用的增長,雖然目前我國大多數(shù)醫(yī)院還沒有開展PE這項(xiàng)工作,應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,在醫(yī)療體制改革的形勢下,PE原理在醫(yī)院管理中將起到越來越大的作用,運(yùn)用PE研究指導(dǎo)臨床用藥,對(duì)提高醫(yī)院在今后醫(yī)療市場上的競爭力也將起積極的作用。
一、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的應(yīng)用于醫(yī)院藥事管理的重要性
在醫(yī)院管理者和藥學(xué)人員的傳統(tǒng)思維中,藥品的研制、開發(fā)和使用首先考慮的是其安全性和有效性,而對(duì)其經(jīng)濟(jì)性則較少顧及,但在醫(yī)療費(fèi)用越來越成為社會(huì)和家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下,不得不重新審視過去的觀點(diǎn)。比如,在醫(yī)院藥事管理中引入PE的概念可在指導(dǎo)臨床合理用藥及提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí),使醫(yī)院的管理水平得到了很大的提升。
1、提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
近幾年來,我國藥物的總費(fèi)用呈明顯的上升趨勢,各種規(guī)模的醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入的比例盡管有所下降,但絕對(duì)數(shù)仍呈上升趨勢。過去由于我國的衛(wèi)生補(bǔ)償機(jī)制不合理,普遍存在著以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象,有些醫(yī)院甚至把藥品收入作為臨床科室的經(jīng)濟(jì)任務(wù)指標(biāo),造成了不合理用藥。同時(shí),醫(yī)生的技術(shù)水平和行業(yè)不正之風(fēng)問題,臨床醫(yī)生拿藥品“回扣”以及所謂的科研協(xié)作費(fèi)等現(xiàn)象依然存在,其結(jié)果是既增加了病人的痛苦,也增加了病人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
在臨床藥物治療中應(yīng)用PE原理制訂合理的成本-效果處方,可為臨床合理用藥和制定科學(xué)的治療方案提供決策依據(jù)。對(duì)于臨床藥物治療方案的評(píng)價(jià),只考慮效果,不顧成本消耗是不可取的,只考慮成本,不考慮效果也是無意義的,關(guān)鍵在于平衡成本與效果,尋求一個(gè)最佳點(diǎn),也就是說用比較少的費(fèi)用達(dá)到較好的治療效果,綜合考慮效果與成本在臨床治療方案評(píng)價(jià)中的作用,使成本—效果分析更加科學(xué)化。天津市南開醫(yī)院運(yùn)用PE指導(dǎo)高血壓病人的用藥,根據(jù)成本-效果分析,篩選出適合各種不同高血壓病癥的最佳治療方案,從而提高了療效,降低了臨床不良反應(yīng)的發(fā)生率,也減輕了病人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),起到了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效應(yīng)。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)用PE原理對(duì)3種治療社區(qū)獲得性肺炎的方案進(jìn)行決策樹分析,也得到了最佳治療方案。
另外,對(duì)于藥物血藥濃度的監(jiān)測也是必不可少的,由于個(gè)體差異,一部分藥物的常用劑量,對(duì)某些患者療效甚微乃至無效,而對(duì)另一些患者則可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至中毒。有時(shí)標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量對(duì)一些病人不能產(chǎn)生足夠的藥效,以致被認(rèn)為該藥無效,而另一些人在治療中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),又被認(rèn)為是劑量過高所致。因此,進(jìn)行藥物血藥濃度監(jiān)測,制定個(gè)體化給藥方案,可充分發(fā)揮藥物的藥理作用,減少不良反應(yīng),提高藥物治療的價(jià)值效應(yīng)。這樣即可節(jié)約相關(guān)費(fèi)用,又可使藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性充分地融合在一起,使藥物發(fā)揮其最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益,為廣大患者服務(wù)。
2、提高醫(yī)院藥事管理水平
以前,由于缺少客觀性控制規(guī)范(如本院的基本用藥范圍),許多醫(yī)院的藥品應(yīng)用都存在盲目性,藥品布局隨意性大。醫(yī)院在進(jìn)貨時(shí)可能更多的是考慮利潤而忽視了藥物治療的成本;貴重藥,大處方不合理地運(yùn)用增加了患者的負(fù)擔(dān)的同時(shí)醫(yī)院還要負(fù)擔(dān)可能發(fā)生的毒副作用。要制定科學(xué)的規(guī)定,依據(jù)是藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。將PE引入到醫(yī)院藥事管理中后,可以使這種盲目性、隨意性改變,幫助醫(yī)院建立適合本院的客觀性控制規(guī)范,從而大大提高醫(yī)院的藥事管理水平。
二、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)院藥事管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀
醫(yī)院藥事管理仍然沿襲了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的計(jì)劃、采購與供應(yīng)職能。受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思想意識(shí)的影響,存在著“管、產(chǎn)、供、購的四平八穩(wěn)、旱澇保收、唯我獨(dú)尊”的思想,形成只重采購、供應(yīng)、調(diào)配,而輕實(shí)際效益、整體效益、科研協(xié)作、臨床藥學(xué),這種“半市場”的模式,不能適應(yīng)醫(yī)藥改革的市場競爭機(jī)制,更無法適應(yīng)入世后醫(yī)藥行業(yè)調(diào)整的沖擊和壓力。在市場經(jīng)濟(jì)條件下,醫(yī)院自由創(chuàng)收、靠醫(yī)囑與處方強(qiáng)行推銷藥品的日子不會(huì)長期存在下去,醫(yī)院藥事的被動(dòng)型管理及“供應(yīng)保障型”的高價(jià)格、高風(fēng)險(xiǎn)等狀況都將改變。醫(yī)院高投入-醫(yī)療高成本-病人高費(fèi)用-醫(yī)院高收益-增長速度快的這條表面閃光實(shí)際扭曲的鏈條被打破了。隨著我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健全,醫(yī)藥費(fèi)用的支付將由公共支付為主向公共支付與個(gè)人支付和社會(huì)保險(xiǎn)公司支付的共同支付模式轉(zhuǎn)變,人們的醫(yī)藥支付費(fèi)用意識(shí)將得到增強(qiáng),而醫(yī)療市場的競爭又使得醫(yī)院必須在價(jià)格競爭上形成自己的優(yōu)勢,因此,如何真正做到以比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)將成為醫(yī)療服務(wù)的重要策略之一,醫(yī)院管理者和藥劑人員不僅要有藥品質(zhì)量意識(shí),同時(shí)還要有藥品費(fèi)用意識(shí)。
目前我國許多省市為了控制醫(yī)療費(fèi)用的迅速上漲,實(shí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的政策。對(duì)醫(yī)院的藥品使用提出了新的要求,要求醫(yī)院盡可能使用療效好、價(jià)格低的藥物,即使用成本-效果較好的藥物,并將其納入醫(yī)院的用藥目錄中,以便使藥物費(fèi)用的增長幅度控制在政策規(guī)定的范圍內(nèi)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究結(jié)果促使醫(yī)院將那些成本效果好的藥物遴選到醫(yī)院的用藥目錄中;與此同時(shí),醫(yī)院用藥目錄的制訂也規(guī)范了醫(yī)生的用藥行為,大大減少了不合理用藥的現(xiàn)象的發(fā)生率。同時(shí)結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理,藥事委員會(huì)對(duì)價(jià)格昂貴、療效一般、副作用大的藥品,實(shí)行淘汰制;對(duì)療效確切、價(jià)廉、副作用較小的藥品,優(yōu)先鼓勵(lì)使用;為實(shí)行醫(yī)院處方管理,處方點(diǎn)評(píng)、藥效評(píng)價(jià)等提供了依據(jù),防止大處方、濫用藥等,進(jìn)一步規(guī)范了藥品采購、使用的行為準(zhǔn)則。
三、將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理運(yùn)用于醫(yī)院藥事管理時(shí)的局限性和需注意的問題
雖然藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)已被廣泛地開展和運(yùn)用,但我們也應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到其存在著一定的局限性。
1、療效問題
在研究設(shè)計(jì)中選擇不同的病人,或不同的療效標(biāo)準(zhǔn)都將會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生較大的影響,那么在臨床使用中的療效就得不到根本的保證,所以首先要對(duì)各種不同的病癥制訂一個(gè)科學(xué)的療效標(biāo)準(zhǔn),然后在科學(xué)辨證的同時(shí)要按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理施與適合的救治方法。
2、數(shù)據(jù)可靠性
由于較難獲取成本數(shù)據(jù),實(shí)際成本、間接成本和無形成本較難測量,所以在實(shí)際研究中進(jìn)行成本測算時(shí),一般都用醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用來代替成本,這種選擇可能會(huì)給研究結(jié)果帶來一定的偏差,所以在實(shí)際操作過程中理論結(jié)合實(shí)際,使藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理能起到實(shí)質(zhì)性的作用。
3、研究角度單一
研究表明,藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)應(yīng)從廣泛的社會(huì)角度進(jìn)行,但由于醫(yī)保、醫(yī)險(xiǎn)、藥廠更多的是考慮自己的利益,都以其自身的角度來進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,因此藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也在一定程度上缺乏一定的可信性。
4、個(gè)體差異性
各種病癥雖一致,但由于不同病人體質(zhì)等因素的不確定性,這也使得藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的結(jié)果具有一定的不可避免的差異,有時(shí)甚至出現(xiàn)一些不具備成本-效益的情況,所以評(píng)價(jià)的結(jié)果,個(gè)人不能代表群體,評(píng)價(jià)的時(shí)限性、地區(qū)性不能代表全國、全球。
四、對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在醫(yī)院藥事管理中應(yīng)用的展望
我們將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用到醫(yī)院的藥事管理,其實(shí)質(zhì)就是提高藥品的效用,即以最小的藥品支付獲得最好的醫(yī)療效果。而這并不是少開藥或者開便宜藥就能解決的,它需要臨床和管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的密切配合。因此,醫(yī)院的管理者和藥事人員一定要?jiǎng)?chuàng)新思維,不斷拓展醫(yī)院藥事管理空間,讓藥事管理活動(dòng)滲透到醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)該滲透到的環(huán)節(jié)。藥師要參與臨床醫(yī)師治療方案的制定,保證病人用藥安全、有效合理;探索建立臨床用藥指導(dǎo)或咨詢師制度,藥師直接面對(duì)病人,進(jìn)行藥品療效、服用方法和各種副作用與禁忌的指導(dǎo);建立藥學(xué)情報(bào)網(wǎng),交流信息,既為臨床提供藥學(xué)資料,又不斷從臨床獲得信息,增強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、患之間的整體聯(lián)系;開展藥物監(jiān)測,通過藥物濃度測定,應(yīng)用藥物動(dòng)力學(xué)原理及微機(jī)處理系統(tǒng),針對(duì)不同病人實(shí)施個(gè)性化給藥治療;進(jìn)行藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與評(píng)價(jià)以及藥物之間的配合使用研究等。
在美國,醫(yī)院用藥目錄的制訂及醫(yī)生用藥均有非常嚴(yán)格的程序,往往需要經(jīng)過全國性的抽樣調(diào)查,以了解藥物的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值,包括臨床有效性、安全性、治療費(fèi)用、費(fèi)用及效用、生命質(zhì)量等,這也給我們的醫(yī)院管理帶來的很多啟發(fā)和可以借鑒的東西。
人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求變化和現(xiàn)代醫(yī)院的不斷發(fā)展,對(duì)我們的藥事工作提出了更多新的要求,在醫(yī)院的藥物使用中,僅僅重視其安全性和有效性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,還必要考慮其經(jīng)濟(jì)性以及對(duì)病人生活質(zhì)量的改善與提高。所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在醫(yī)院藥事管理等方面的應(yīng)用將會(huì)越來越廣泛。
【參考文獻(xiàn)】
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從我國慢性腎功能衰竭發(fā)病的情況來看，慢性腎小球腎炎及腎病綜合征仍為最常見的發(fā)病原因，其次為糖尿病性腎病、高血壓腎損害等。慢性腎小球腎炎多與人體免疫反應(yīng)有關(guān)，過去認(rèn)為"全身血液循環(huán)中的免疫復(fù)合物"在其發(fā)病機(jī)理中起主要作用。因此，此病的治療自四十年代以來多采用全身給予類固醇激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑和針對(duì)免疫細(xì)胞的毒性藥物來治療，近20年來臨床上一直無新的療法出現(xiàn)，大量激素的應(yīng)用帶來嚴(yán)重副作用，如柯興氏綜合征(滿月臉、脂肪向心性堆積和高血壓)、糖尿病、骨質(zhì)疏松、潰瘍病、感染、精神癥狀、股骨頭無菌性壞死等。遺憾的是，國內(nèi)外腎臟病界仍然沿用這種全身用藥方法，而這樣全身大劑量激素應(yīng)用的目的只是為了治療相當(dāng)于全身重量5%的腎臟的病變。
近年來醫(yī)學(xué)研究的深入發(fā)展，使得這種全身用藥方法越來越受到置疑，開創(chuàng)一種腎臟局部用藥新技術(shù)具有重要現(xiàn)實(shí)意義，因?yàn)榫植坑盟幙杀苊饣驕p少免疫抑制劑及免疫細(xì)胞毒性藥物的全身分布及由此帶來的副作用。
北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科早在1990年創(chuàng)新地提出一種腎臟局部用藥治療腎臟疾病的方法--腎囊內(nèi)藥物注射療法(即腎囊療法)。
所謂腎囊即包繞于腎臟周圍的一層疏松脂肪組織，有一定容積，過去曾有人利用麻醉腎臟被膜進(jìn)行腎囊封閉療法治療腎絞痛，但此前無人研究藥物注入腎囊后，是否可以進(jìn)入腎組織，進(jìn)而發(fā)揮藥物作用。北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科利用多種動(dòng)物進(jìn)行了系列的研究，證明藥物注入腎囊后，腎囊可以作為藥物的貯存場所，使藥物緩慢進(jìn)入腎組織而發(fā)揮其作用。
腎囊療法由于是局部給藥，藥物用量小，腎組織內(nèi)藥物濃度高且維持時(shí)間長，治療針對(duì)性強(qiáng)，副作用及合并癥都可明顯減少。與口服及靜脈給藥相比，可大大減少藥物用量及相應(yīng)的用藥費(fèi)用(藥物用量僅為前者的16%左右)，且減少藥物副作用帶來的額外治療費(fèi)用。因此，腎囊療法不僅具有重要的科學(xué)價(jià)值，而且對(duì)于廣大患者來說還具有顯著的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。
目前，人民醫(yī)院腎內(nèi)科已在臨床上開展B超引導(dǎo)下腎囊內(nèi)注射激素治療腎病綜合征及慢性腎功能不全的工作，并已取得了顯著療效。腎病綜合征的治療避免了全身大劑量激素應(yīng)用，對(duì)慢性腎功能不全的治療推遲了尿毒癥發(fā)生，取得了令人鼓舞的療效。
【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；晚期癌痛；治療
癌癥疼痛是個(gè)普遍性的問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有900 萬新癌癥患者，估計(jì)到2015 年的一段歲月里將有1500 萬的新癌癥患者，3000 萬人將會(huì)因癌癥而死亡。晚期癌性疼痛是癌癥患者痛苦的最首要因素。其中30％～50％有不同程度的疼痛，60％～90％的晚期癌癥病人會(huì)發(fā)生中、重度疼痛［1］。隨著新治療方法的進(jìn)步，有80％癌癥疼痛容易控制［2］。
1 現(xiàn)狀及存在的問題
1、1 基層醫(yī)院癌痛的現(xiàn)狀；在我國，癌性疼痛發(fā)生率為51％一61．6％，其中約有50％～80％的癌痛病人未能得到科學(xué)有效的鎮(zhèn)痛治療［3］。癌痛控制水平低的最主要原因是治療觀念和用藥習(xí)慣上存在誤區(qū)。尤其在農(nóng)村，由于對(duì)癌痛治療不夠重視，在觀念上難以擺脫認(rèn)為使用就等同于吸毒；加之品控制以及緩釋劑、控釋劑價(jià)格過高等因素的影響，使得絕大多數(shù)癌痛患者沒有得到及時(shí)相應(yīng)的治療，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。
1、2 癌痛處理的措施；存在的問題；癌痛藥物治療的注意事項(xiàng)：（1）應(yīng)積極治療癌痛的伴隨癥狀如失眠和焦慮等，并積極預(yù)防和減輕鎮(zhèn)痛藥的副作用。WHO 提出癌痛治療三階梯的中心為藥物治療，有20%患者對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的治療效果不理想。據(jù)此提出了“阿片敏感性疼痛”和“阿片不敏感性疼痛”［4］。嗎啡的主要代謝產(chǎn)物M3G 和M6G 正被證明與嗎啡中樞性興奮性副作用有關(guān)，比如肌痙攣。在臨床工作中應(yīng)考慮癌痛很少是由于單一因素所致，往往存在不同的病理機(jī)制，治療時(shí)應(yīng)遵循常規(guī)接替用藥法，應(yīng)通過滴定法增加阿片類藥物劑量達(dá)最佳效果。對(duì)阿片不敏感性癌痛宜早合并用藥，并考慮改變給藥途徑，或選擇其他阿片類鎮(zhèn)痛藥如美沙酮，噴他佐辛及近來經(jīng)皮使用的芬太尼貼。（2）仔細(xì)觀察及評(píng)估鎮(zhèn)痛效果：MeMillar 等對(duì)一組接受住院治療的癌癥患者有關(guān)疼痛結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，疼痛治療并不理想，部分原因與護(hù)理有關(guān)。護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估記錄不仔細(xì)，也不記錄對(duì)疼痛治療方法的評(píng)估，并且對(duì)應(yīng)用阿片類藥物引起的不可避免的便秘也不關(guān)心。因此強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)與疼痛治療相關(guān)的護(hù)理教育是必要的［5］。癌痛絕不僅僅是一個(gè)疼痛的問題，而應(yīng)說是社會(huì)問題。腫瘤患者存在著一系列復(fù)雜的心理、行為和情感的表現(xiàn)，因此必須對(duì)其進(jìn)行心理和社會(huì)心理的評(píng)估。Lehofer［6］發(fā)現(xiàn)在緊張和痛閾之間存在顯著相關(guān)。Orbach［7］研究發(fā)現(xiàn)，自殺傾向、絕望、抑郁和焦慮與痛閾和耐痛閾顯著相關(guān)。Scheidt［8］研究老年患者的軀體痛，發(fā)現(xiàn)它們不能完全由軀體疾病所解釋，抑郁、自罪及喪失功能的悲痛對(duì)其軀體疼痛有特殊意義。癌痛治療中引進(jìn)心理學(xué)的方法，將會(huì)起到重要的作用，特別是對(duì)那些應(yīng)用藥物和其他技術(shù)無法獲得滿意效果的疼痛提供了重要的治療途徑。最常采用的方法有肌肉松弛訓(xùn)練，催眠法，生物反饋方法和鼓勵(lì)病人多參加社會(huì)活［9］。
2 分析與討論
2、1 由于我國疼痛治療學(xué)科開展的較晚，還有很多疼痛的發(fā)生機(jī)制等方面的問題有待解決，因此進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)理論的研究，開發(fā)更多更安全的新藥，以及對(duì)全民疼痛知識(shí)教育。醫(yī)務(wù)界和政府部門應(yīng)該加強(qiáng)溝通、合作，重視解決下列相關(guān)問題：①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的觀念轉(zhuǎn)變以及和患者之間的溝通；②注意疼痛程度評(píng)估指標(biāo)、治療方法的選擇；③合理使用鎮(zhèn)痛藥物（種類、劑量、療效跟蹤及評(píng)價(jià)）；④疼痛診療機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員的補(bǔ)充，并且實(shí)施全面的?？朴?xùn)練；⑤改變臨床學(xué)科間的合作、協(xié)調(diào)不理想狀態(tài)；⑥加強(qiáng)全社會(huì)對(duì)晚期癌痛治療宣傳、認(rèn)識(shí)及關(guān)注；⑦支持對(duì)晚期癌痛治療新方法的研究、加大政府財(cái)政投入。初次用藥后24 h需要重新評(píng)估疼痛程度，再計(jì)算24 h用藥總量，作為次日按時(shí)給藥量，再調(diào)整劑量，直到止痛效果滿意為止。疼痛
2、2 ①逐步在三級(jí)綜合醫(yī)院建立疼痛學(xué)?？?，實(shí)施疼痛診療醫(yī)師資格認(rèn)定和規(guī)范化制度的建立；創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房。②在各級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)和規(guī)范化已經(jīng)開展的三階梯治療方法；③疼痛?？浦攸c(diǎn)發(fā)展三階梯外治療方法；④重視并加強(qiáng)患者的心理治療和心理護(hù)理；⑤建立全面、系統(tǒng)的疼痛管理目標(biāo)和實(shí)施；⑥逐步建立部分癌痛患者家庭治療模式；⑦逐步建立完整的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和晚期癌痛患者疼痛救助的社會(huì)服務(wù)機(jī)制。
參考文獻(xiàn)
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論文摘要：2003年1月～2007年12月對(duì)廣東省韶關(guān)市中醫(yī)院血液透析室70例慢性腎衰竭行血液透析病人進(jìn)行健康教育，對(duì)病人進(jìn)行心理、飲食、用藥指導(dǎo)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺保護(hù)等教育。結(jié)果進(jìn)行健康教育的病人疾病知識(shí)增加，自我保護(hù)能力增強(qiáng)，積極地配合治療，提高了病人的生活質(zhì)量，護(hù)士自身的素質(zhì)也得到提高。
近年來，糖尿病腎病引起的慢性腎衰竭的發(fā)病率不斷上升，各種慢性腎炎、藥物性腎損害、遺傳性腎病所導(dǎo)致的尿毒病病人每年以一定的比例在增加，而隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和全民醫(yī)療保險(xiǎn)的逐步普及，越來越多的尿毒癥病人已經(jīng)有條件進(jìn)行血液透析治療，而透析治療的目標(biāo)也由原來的單純延長壽命逐漸向提高病人生活質(zhì)量轉(zhuǎn)變。在提高慢性腎衰竭病人的生活質(zhì)量中，健康教育對(duì)預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高透析病人的生活質(zhì)量具有重要意義。而健康教育不僅有賴于病人積極主動(dòng)的配合，對(duì)從事血液透析的醫(yī)護(hù)人員也提出了更高的要求。我院血液透析室2003年1月～2007年12月對(duì)70例慢性腎衰竭行血液透析病人開展健康教育，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 臨床資料
2003年1月～2007年12月對(duì)70例血液透析病人進(jìn)行健康教育，男39例，女31例；年齡19歲～79歲；高中以上35例，初中20例，小學(xué)15例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病24例，高血壓。腎損害13例，多囊腎5例，腎結(jié)石7例。維持血液透析時(shí)間2個(gè)月至10年，自費(fèi)18例，醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療52例。
2 健康教育內(nèi)容
2．1心理指導(dǎo)剛開始透析的病人對(duì)透析產(chǎn)生焦慮、恐懼心理或由于經(jīng)濟(jì)原因往往存在僥幸心理，想減少透析次數(shù)，甚至不愿透析。血液透析護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的文化程度及病人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解程度，給予血液透析相關(guān)知識(shí)的教育，講授原發(fā)病的基本知識(shí)、治療方式、血液透析的基本理論以及透析的注意事項(xiàng)，并讓做過血液透析的病人現(xiàn)身說法。合理安排病人的透析時(shí)間，將具有良好表達(dá)能力、對(duì)疾病有徹底認(rèn)識(shí)、性格開朗的病人與心理狀態(tài)欠佳的病人安排同一時(shí)間透析，以加強(qiáng)病人之間的交流。護(hù)士在其中起到引導(dǎo)和橋梁作用，以幫助新病人消除恐懼心理，使病人以最佳的心理狀態(tài)接受血液透析。
長期維持血液透析的病人，由于透析費(fèi)用高，再加上社會(huì)、家庭各方面因素的影響，容易使其在精神上、思想上造成沉重的負(fù)擔(dān)和壓力。病人可出現(xiàn)抑郁、焦慮、社會(huì)隔離、自我概念紊亂甚至絕望等。所以，病人來醫(yī)院透析時(shí)，護(hù)士應(yīng)語言親切、態(tài)度和藹，以熟練的技術(shù)為病人治療，使病人獲得安全感和信任感。同時(shí)爭取家屬的配合，使其關(guān)心、理解、照顧好病人，讓病人得到家庭、社會(huì)的關(guān)心和尊重，保證血液透析的順利進(jìn)行。鼓勵(lì)有能力的病人根據(jù)實(shí)際情況從事力所能及的活動(dòng)，甚至重返工作崗位，使其感受到自身價(jià)值，消除自卑感。
2．2飲食指導(dǎo)慢性腎衰竭病人的營養(yǎng)狀況是影響病人生活質(zhì)量、并發(fā)癥的發(fā)生和長期存活率的重要因素之一，因此，對(duì)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)非常重要。根據(jù)病人的每日食量、每日進(jìn)水量、食物結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)成分比例、烹調(diào)方法、干體重控制情況、兩次血液透析期間體重、有無高血壓及控制情況、有無心力衰竭等來確定病人的膳食營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。向病人提供常用食物營養(yǎng)成分含量手冊，并標(biāo)示出每100 g食物中糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、鉀、鈉、磷等的含量，便于病人查閱參考。原則上給予高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低脂、低磷飲食。保證1.0 g／kg～1.5 g／kg蛋白質(zhì)攝入，因長期透析病人平均每天從透析液中丟失蛋白質(zhì)6.2 g。向病人介紹既促進(jìn)食欲又不破壞營養(yǎng)成分，色香味美，有利于健康的事物烹調(diào)方法。
向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)水鈉控制的重要性和超重的危害性，嚴(yán)格要求病人兩次透析期間體重增加量控制在體重的3％～4％，最好家里購置1臺(tái)人體秤，每天觀察體重變化，以便于水分?jǐn)z入的控制。逐步使病人接受長期控制水分的生活方式。
2．3用藥指導(dǎo) 詳細(xì)告訴病人及家屬所用藥物的名稱、劑量、作用、副反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑定時(shí)、定量服藥，如降壓藥。透析血壓波動(dòng)較大以及透析過程經(jīng)常低血壓的病人透析前可停服1次降壓藥。教會(huì)病人家屬測量血壓，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在透析中向病人了解其在家中的血壓情況，根據(jù)血壓的變化對(duì)降壓藥劑量調(diào)整給予指導(dǎo)，從而達(dá)到正確用藥，減少藥物副反應(yīng)。
2．4動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自護(hù)的指導(dǎo)血液透析是慢性腎衰竭的主要治療方法。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的暢通又是病人行維掙性血液透析的基本保證，俗稱“第二生命線”，一旦建立內(nèi)瘺，保護(hù)具有十分重要的意義。由于反復(fù)穿刺使用、低血壓、高凝狀態(tài)都可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺的阻塞。因此，對(duì)內(nèi)瘺的保護(hù)除了護(hù)士在使用中要注意外，指導(dǎo)病人在透析期間的內(nèi)瘺自我保護(hù)也非常重要。重點(diǎn)向病人講解內(nèi)瘺的基本原理，隨時(shí)注意保護(hù)好內(nèi)瘺的肢體，發(fā)生內(nèi)瘺破裂出血時(shí)的緊急自救方法。平時(shí)要保持內(nèi)瘺側(cè)的肢體皮膚的清潔和完整性，防止感染。提醒病人經(jīng)常自查內(nèi)瘺是否通暢，用手觸摸內(nèi)瘺有良好的喘息樣顫動(dòng)音為正常，否則盡快和醫(yī)生聯(lián)系，以免錯(cuò)過治療的最佳期。告訴病人禁止在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)測量血壓、抽血、注射藥物，穿寬松的衣服，不戴手表、首飾。對(duì)不成熟的內(nèi)瘺，指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體功能鍛煉的辦法，如握拳、抬高肢體等動(dòng)作，以便促進(jìn)內(nèi)瘺的擴(kuò)張和成熟。
二甲雙胍除了能有效降血糖外，還能減輕體重，降低血漿膽固醇和甘油三酯、升高高密度脂蛋白，并減少血小板凝聚力，改善纖溶酶活性，從而顯著地保護(hù)心血管系統(tǒng)，其多種特殊功效使其成為臨床降糖常用藥物。本品適用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，作為2型糖尿病治療的一線藥物，本品以其良好的降糖效果、低廉的費(fèi)用深受患者青睞。但由于其在使用過程中發(fā)現(xiàn)有胃腸道反應(yīng)、乳酸性酸中毒等不良反應(yīng)，而且需要一天2～3次給藥，其安全性和順應(yīng)性一度受到質(zhì)疑。針對(duì)二甲雙胍的不良反應(yīng)，醫(yī)藥學(xué)專家經(jīng)過共同努力，對(duì)二甲雙胍的給藥劑量、給藥時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，提供更適合患者的腸溶制劑、緩控釋制劑等，大大減少了其不良反應(yīng)，也提高了患者的順應(yīng)性。
大量的臨床研究顯示：二甲雙胍是安全的，但是它仍然存在不良反應(yīng)，需要臨床醫(yī)師和藥師掌握和注意。平時(shí)服用時(shí)主要注意：
1.小劑量開始用藥。開始時(shí)每次0.5克，每日1次，以后可根據(jù)需要每周遞增0.5克，最大不能超過每日2克，這樣可以使胃腸道慢慢適應(yīng)。有必要時(shí)可以考慮聯(lián)合應(yīng)用其他降糖藥。
2.盡量選用腸溶膠囊或緩釋片。臨床觀察表明，當(dāng)服用二甲雙胍片而出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的患者，改用二甲雙胍腸溶膠囊或緩釋片（如力唐寧）后，其胃腸道反應(yīng)明顯改善。需要注意不可將腸溶膠囊或緩釋片掰開來服用，必須整片吞服。
