時間：2023-03-13 11:10:31
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇臨床醫(yī)師工作經(jīng)驗總結(jié)，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
【關(guān)鍵詞】臨床實習帶教；導師制；兒科
臨床醫(yī)學生實習教學是學校教育的深化和延續(xù)，直接影響到臨床實習教學質(zhì)量和臨床實習效果[1]。我院兒科從2012年起陸續(xù)承擔本科醫(yī)學生實習教學任務(wù)，為探索適合臨床醫(yī)學生在基層醫(yī)院臨床實習的有效實習帶教模式，我科從2013年7月起實施了“一對一”的導師全程跟蹤帶教，取得了良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。
1兒科臨床教學傳統(tǒng)的實習方式及其弊端
1.1傳統(tǒng)實習的組織方式落后
以小組為單位是兒科實習最常用的實習方式；醫(yī)學生被科教科隨機分成平均的小組，以小組為單位進入各臨床科室，每1～2名實習醫(yī)生跟隨1名臨床醫(yī)師進行臨床工作，日常生活和心理指導主要由科教科或教學秘書負責。師生之間很難深入了解，溝通效率差，教師難對學生進行管理。
1.2實習帶教質(zhì)量評價標準不一
醫(yī)院沒有針對帶教醫(yī)師與實習生建立齊全的制度，沒有統(tǒng)一的進行帶教效果的評估與考核，沒有真正意義上的評教評學制度，使得帶教好壞沒有約束力，教學結(jié)果不夠理想。
1.3臨床醫(yī)師帶教熱情欠佳
實習帶教教師承擔醫(yī)療、科研和教學三重任務(wù)。很難保質(zhì)保量的完成規(guī)定的教學任務(wù)，加之近年來實習醫(yī)學生人數(shù)日漸趨多，一名醫(yī)師同時帶數(shù)名醫(yī)學生的情況較為普遍，老師對教學疲憊不堪；另外有的醫(yī)師由于資歷淺、缺乏帶教閱歷，表達能力欠缺等因素對教學不主動，帶教熱情不強。
1.4臨床實習帶教方式落后
過去的“填鴨”式講解理論，或是走馬觀花式的義務(wù)性帶教，實習生只能被動地接受老師口頭上的理論教條，實際的臨床操作極少[2]。老師沒有及時將理論知識與實踐結(jié)合起來進行實際演練和糾錯，不利于培養(yǎng)實習生動手能力。難以適應(yīng)目前帶教的需求，導致兒科帶教效果明顯減弱。
1.5實習醫(yī)學生學習能力欠缺
許多實習生初次步入真正的臨床工作中，感到惶恐和不適，缺乏自主學習觀念和有效的方法，對參與帶教持輕視和抵觸態(tài)度；部分同學認為臨床帶教階段的學習情況對今后的工作影響很小，僅是被動地在教師帶領(lǐng)下進行查房，參與積極性不高；學生不能通過自己獨立的思索來對問題進行正確的剖析與處理，由于很少主動接觸病患，無法理論聯(lián)系實際[3]。
2我院兒科實施導師教學策略
2.1制定導師資格條件
（1）導師政治素質(zhì)和職業(yè)道德良好，學術(shù)道德端正，醫(yī)德醫(yī)風高尚，熱愛教學工作，能認真履行導師職責；（2）臨床業(yè)務(wù)能力強，學術(shù)造詣較高，具有較高臨床實踐教學能力；（3）具備10年以上臨床工作經(jīng)驗，副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師及以上職稱；（4）兒科疾病診療經(jīng)驗及授課經(jīng)驗豐富，演講能力較好，可對案例及相關(guān)理論知識進行深入淺出的講授；（5）具有一定科研能力，熟悉兒科學專業(yè)國內(nèi)外研究動態(tài)；（6）由本人申請，經(jīng)兒科教研室討論無異議后，通過多級考核，上報科教科同意方能成為導師；（7）有參加省市級或以上教師資格培訓并取得資格證書的教師優(yōu)先考慮。
2.2明確導師工作職責
每位導師指導1～2名臨床實習生，導師在實習期內(nèi)指導實習生熟練掌握相關(guān)技能；定期與實習生交流溝通，對實習生實習過程中的遇到的實際問題及困惑，進行指導；每兩周進行一次總結(jié)交流，交流學習成果、心得體會以及臨床實習中的具體問題，通過討論解決問題，發(fā)掘教學思路，指導學生進行臨床工作，實習期結(jié)束導師對實習生進行評估及考核。
2.3入科培訓
每位學生除了參加醫(yī)院層面的崗前培訓，還要參加兒科教研室組織的入科培訓，加強對實習生的醫(yī)德教育和法制教育，樹立正確的人生觀和價值觀，自覺抵制不良風氣的影響。同時介紹科室的基本設(shè)置和實習規(guī)章制度，兒科常見的病種和診療規(guī)范，科室的醫(yī)師職稱結(jié)構(gòu)和導師簡介，了解導師的臨床與教學工作能力情況，為接下來的導師見面會打下基礎(chǔ)。
2.4培訓方案及評價方法
制定嚴格的培訓方案及培訓計劃，內(nèi)容包括科室相關(guān)所有基礎(chǔ)操作技能。實習過程中定期舉行專題講座、教學小講課、教學查房；定期進行技能培訓，召開教師、學生座談會，收集學生意見并向?qū)煼答?，及時解決存在的問題。建立學生檔案，根據(jù)定期考核結(jié)果隨時記錄更新，采用學生考核教師評價表及理論和技能考核表（技能操作考試）對學生進行考核，評價導師制的實際應(yīng)用效果[4]。
2.5建立相應(yīng)的激勵和約束機制
制定學生用教學記錄評教表，建立評教評學機制，將實習醫(yī)師導師的職稱晉升、評先進相關(guān)事宜與學生座談會及出科考試成績情況結(jié)合，每學年進行考核；此外對帶教優(yōu)秀者適當給予經(jīng)濟補助。
2.6導師制的質(zhì)量監(jiān)控
結(jié)合臨床工作實際情況制訂可操作的質(zhì)量標準，師生共同參與監(jiān)控標準的制定過程，保證所制訂的標準能有效推廣。明確導師和學生責任，強化臨床導師責任意識，加強對導師的帶教培訓及進修，轉(zhuǎn)變教學理念。注重過程評價，并根據(jù)評價結(jié)果及時進行相應(yīng)調(diào)整并做好反饋[5]。
2.7兒科實習醫(yī)師導師制的階段性成績
我科自實行實習醫(yī)師導師制以來，“重醫(yī)輕教”現(xiàn)象明顯改善，醫(yī)師參與教學工作的主動性明顯提高。實習生出科技能和理論考試成績均明顯提高，實習結(jié)束前的全院性技能考核中成績名列前茅，對老師的評價質(zhì)量及對兒科醫(yī)療工作的認同感明顯改善，工作方式明顯有親和力，積極參加附屬醫(yī)院舉行的實習技能操作大賽，成績斐然；2名醫(yī)師獲得院優(yōu)秀教師及優(yōu)秀教學工作者稱號；2名老師獲得優(yōu)秀帶教老師；兒科教研室連續(xù)兩年評為“優(yōu)秀教研室”稱號。
3總結(jié)
【關(guān)鍵詞】藥事管理工作；組織體系；規(guī)章制度
藥事管理工作是指為了保證公民用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理、方便、及時、有宏觀上國家依照憲法通過立法，政府依法通過施行相關(guān)法律、制定并施行相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、以及在微觀上藥事組織依法通過施行相關(guān)的管理措施，對藥事活動施行必要的管理，其中也包括職業(yè)道德范疇的自律性管理。藥事管理工作具有重要的臨床意義和社會現(xiàn)實意義。特別是在我國醫(yī)療體制改革進入攻堅發(fā)展階段的今天，加強醫(yī)院的藥事管理工作，可有效抑制臨床藥物濫用等違規(guī)現(xiàn)象，確?；颊哂盟幇踩，F(xiàn)將我院開展藥事管理工作以來的工作經(jīng)驗總結(jié)如下。
1 藥事管理工作概述
藥事管理工作分為宏觀藥事管理和微觀藥事管理工作，藥事管理工作涉及藥品監(jiān)督管理、基本藥物管理、藥品儲備管理、藥品價格管理等諸多領(lǐng)域。而醫(yī)院藥事管理工作重點在于日常工作監(jiān)管和用藥服務(wù)環(huán)節(jié)。藥事管理工作人員主要負責對藥品的采購、保管、養(yǎng)護、請領(lǐng)、調(diào)配使用等，加強藥品的日常管理，確保藥品質(zhì)量。應(yīng)用藥物經(jīng)濟學原理加強采用和用藥核算，根據(jù)藥物經(jīng)濟學原理優(yōu)化用藥和治療方案在藥品藥價虛高的今天具有重要的社會意義［1］。我國目前處于醫(yī)療體制改革的攻堅階段，還存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不合理現(xiàn)象，所以加強藥事管理在糾正不合理用藥、抑制臨床過度治理行為、確保患者用藥安全方面具有重要作用。吳淑霞［2］研究認為，正確發(fā)揮藥師作用，可將臨床用藥行為從單一決策轉(zhuǎn)變?yōu)殡p決策，有利于杜絕和糾正藥物濫用行為。
2 藥學服務(wù)及臨床合理用藥
2.1 門診藥學服務(wù) 門診藥房是面向患者提供藥學服務(wù)的重要場所和平臺，而不僅僅局限于審方發(fā)藥。藥學管理和服務(wù)人員在日常工作中，必須克服傳統(tǒng)以臨床醫(yī)師為主的傳統(tǒng)觀念，積極發(fā)揮藥事管理人員的專業(yè)優(yōu)勢，對醫(yī)師處方進行核查，糾正不合理用藥行為，確?；颊哂盟幇踩Ｍ瑫r為門診患者提供用藥咨詢服務(wù)，告知患者用藥時的注意事項，解決門診患者用藥服務(wù)缺位問題，確保患者正確使用處方所開具藥物，并進行后期隨訪追蹤，監(jiān)測藥物副反應(yīng)。
2.2 開展病歷用藥調(diào)查分析 目前，住院患者治療中存在的過度治療行為，是我國臨床藥物濫用的重點領(lǐng)域，而這一問題在世界各國中均有不同程度存在。因此必須對住院患者病例用藥情況進行有效監(jiān)管，及時糾正不合理用藥行為，并進行后期監(jiān)督。臨床藥物濫用不單純是經(jīng)濟問題，其對社會的遠期危害作用超乎想象［3］。近期臨床“超級細菌”的出現(xiàn)，就是臨床濫用抗生素，直接導致多重細菌耐藥的出現(xiàn)，嚴重危害人類健康和生命安全。因此，必須對住院患者進行同步性病例分析和回顧性病例分析相結(jié)合的監(jiān)管方式進行監(jiān)管。以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。降低或者杜絕因不合理利益驅(qū)動問題導致的藥物濫用。
2.3 開展處方分析 處方是醫(yī)療和藥劑調(diào)配的重要書面文件，具有重要的技術(shù)、經(jīng)濟以及法律意義，是醫(yī)師進行疾病治療的重要載體。所以，加強處方分析和后期跟蹤管理，可及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題，并進行糾正。此外，開展處方分析也是藥事工作的重要前提，發(fā)揮藥事管理工作積極作用的重要方式。有助于藥師克服傳統(tǒng)觀念束縛，積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，開展藥物服務(wù)工作。在多數(shù)西方國家，在臨床工作中，藥師與醫(yī)師扮演者同等重要的角色，藥師地位高于國內(nèi)，便于藥師開展工作。而在我國，由于傳統(tǒng)觀念的束縛，藥師地位相對較低，甚至處于從屬地位，抑制了藥師職業(yè)作用的發(fā)揮，成為導致我國臨床濫用藥物結(jié)合過度治療行為的一個重要原因［4］。
3 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理
3.1 物管理一直是藥物管理工作中的重點物成癮性問題的存在是臨床進行重點監(jiān)管的重要依據(jù)，因為滿足藥物濫用必然導致患者成癮，不僅危害患者健康，還會造成嚴重的社會不穩(wěn)定因素，危害公共安全。我院藥事管理工作嚴格按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定進行，沒有出現(xiàn)因品流失、患者嚴重成癮等嚴重用藥事故。
3.2 目前遇到的新問題 根據(jù)法規(guī)品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。這一規(guī)定是目前基層醫(yī)院在執(zhí)行過程中遇到的難題。癌癥患者，尤其是晚期癌癥患者，更多選擇在家注射價格低廉的嗎啡或哌替啶，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)還不健全，要求患者一天數(shù)次往返醫(yī)院或由醫(yī)療機構(gòu)一天多次派醫(yī)務(wù)人員出診注射，這顯然是不現(xiàn)實的，相關(guān)費用患者更是無法承擔，而且在患者往返途中發(fā)生意外的風險也是困難之一［5］。
4 藥品副反應(yīng)(ADR)報告
藥品副反應(yīng)監(jiān)測是藥事管理工作中的重要內(nèi)容。醫(yī)院在藥事委員會下設(shè)立ADR 監(jiān)測領(lǐng)導小組,負責醫(yī)院ADR 指導、培訓、監(jiān)督和管理工作。在臨床各科室設(shè)立醫(yī)生、護士各1名作為監(jiān)測員，分別由科室的科主任、護士長擔任，負責本科室的副反應(yīng)申報工作;藥劑科設(shè)1名副反應(yīng)信息員，由主管藥師擔任，負責與臨床科室聯(lián)系，協(xié)助醫(yī)生、護士發(fā)現(xiàn)、判斷臨床發(fā)現(xiàn)的ADR，并收集、分析、整理、匯總上報ADR 資料。
參 考 文 獻
［1］ 王昱娜.藥物經(jīng)濟學在醫(yī)院藥事管理中的作用.中華實用中西醫(yī)雜志，2010,23(7)：53-54.
［2］ 吳淑霞.臨床藥學管理的研究.哈爾濱醫(yī)藥，2010,30(3):45.
［3］ 王繼紅.基層醫(yī)院藥事管理的現(xiàn)狀與對策.中國當代醫(yī)藥，2010,17(18)：133-134.
【摘要】本文總結(jié)作者近年來在急診科進行臨床帶教的工作經(jīng)驗，提出要做好臨床醫(yī)學生的帶教工作首先要制定好個體化的教學實施計劃，重視并認真落實入科教育，做好急診科臨床帶教工作的實施、檢查，并認真總結(jié)臨床帶教工作，從而提高教學效果，步入教學相長的良性循環(huán)。
【關(guān)鍵詞】急診科；臨床帶教
臨床畢業(yè)實習是醫(yī)學生向臨床醫(yī)生過渡最關(guān)鍵的時期，是培養(yǎng)醫(yī)學生具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，鞏固其所學的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識和提高臨床基本技能的重要環(huán)節(jié)。做好醫(yī)學生的臨床帶教工作是醫(yī)學生醫(yī)學教育中最重要的一個環(huán)節(jié)。我科2002年以來先后接受約230名醫(yī)學生入科實習，通過規(guī)范的臨床帶教工作，收到較好的效果，受到實習生及醫(yī)院醫(yī)教科的好評。現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下：
1 制定好個體化的教學實施計劃
到急診科實習的醫(yī)學生，基礎(chǔ)水平參差不齊，有研究生、本科生、大專生，還有中專生，學習專業(yè)方向不同，沒有臨床工作經(jīng)驗，在急診科實習時間長短不一，從2周到1個月不等，因此必須根據(jù)其自身情況對學生因材施教，才能收到良好的教學效果。每批不同院校不同專業(yè)的實習生到急診科實習前，均由教學秘書根據(jù)其所在院校規(guī)定的實綱結(jié)合本科的實際情況，制定相應(yīng)的教學實施計劃，經(jīng)科內(nèi)討論通過后，再由各個帶教老師遵照執(zhí)行。
2 重視并認真落實入科教育
實習生初到急診科，從環(huán)境到具體醫(yī)療工作，都會感到陌生；面對急危重病人，多存在恐懼、緊張心理，常常不敢動手，覺得無所適從，為了使實習生盡快熟悉工作環(huán)境，進入角色，應(yīng)重視并認真落實實習生的入科教育。實習生入科后，由教學秘書帶領(lǐng)其熟悉科室布局、成員、搶救房、留觀床位、手術(shù)室、換藥室等情況，使其對急診科有一初步的整體印象，提高其在急診科的實習學習興趣。隨后，按臨床小課的形式進行入科教育。簡要介紹急診科科室工作規(guī)章制度、無菌觀念、病情觀察、病歷書寫等方面的注意事項，使其盡快進入角色、工作時有章可循，減少走彎路的機會。另外，一定要明確實習生的工作職責及在急診科學習所要達到的要求及目標，使其學習及工作有章可循。
3 做好急診科臨床帶教工作的實施
在急診科基本教學目標有以下幾點：（1）掌握高熱、昏迷、抽搐、休克、心律失常、心臟驟停、心衰、呼衰、腦衰、肝衰、腎衰、氣胸、咯血、上消化道出血、急腹癥、急性中毒等常見急危重癥的診斷、鑒別診斷及處理原則，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床急救思維及搶救意識。（2）掌握血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)及分類、血型鑒定及配合、血小板計數(shù)、出凝血時間測定、尿糞常規(guī)檢查、嘔吐物及糞便隱血試驗、血清電解質(zhì)測定、血糖、肝腎功能檢查、血清及尿淀粉酶測定、血氣分析的正常值及臨床意義等。（3）掌握急救車及搶救室配備的所有常用急救中西藥的藥理、規(guī)格、劑量、用藥途徑、適應(yīng)癥、毒副作用及禁忌癥。（4）在各級醫(yī)師或護士指導下，學習或初步掌握下列診療技術(shù)：皮內(nèi)、皮下、肌肉注射，靜脈穿刺及注射、吸氧、吸痰、洗胃、灌腸、導尿、物理降溫、快速血糖儀、心電圖機、監(jiān)護儀的使用等。（5）掌握最新版國際心肺復蘇指南中有關(guān)心肺復蘇要點及操作規(guī)程，熟練使用除顫儀進行電除顫、簡易呼吸器進行人工呼吸，了解經(jīng)口氣管插管等人工氣道的建立措施，對呼吸機的原理及參數(shù)的設(shè)置、調(diào)整有初步的認識。（6）初步掌握糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡療法，液體療法。（7）初步掌握止血包扎固定及脊柱損傷時的固定及搬運相關(guān)知識。
采取平時查房床邊講解、邊示范的方法。每天最少2至3個實體病例的診治過程和難點、注意點的分析，提出問題讓學生回答，要求學生現(xiàn)場操作進而獨立完成（帶教老師“放手不放眼”）為主體的方法，結(jié)合主治教學查房、科內(nèi)小課、參加科內(nèi)疑難和死亡病案討論、典型病例討論等師生互動教學方法，提高學生的臨床思維能力和動手能力，課后要求看書，回憶思考，鞏固所學的知識，并敦促學生閱讀相關(guān)古籍、著作、文獻，適當布置關(guān)于某些方面資料的搜集與整理工作，為將來的臨床、科研打下良好基礎(chǔ)。
4 做好教學工作的檢查
對實習生的檢查，爭取平素抽查與出科考試相結(jié)合，平素抽查主要通過查房提問等手段了解其匯報病史、體格檢查、病歷書寫、臨床操作等多方面的情況。出科考試包括理論考試、病例分析、診療操作檢查、臨床答辯等方面的內(nèi)容。學生輪科成績中，平時成績與出科考試成績各占50%的比例，力求做到最終成績客觀、公正。
5 認真總結(jié)臨床帶教工作
急診科每批實習生實習結(jié)束，由科主任牽頭與帶教秘書及帶教老師開會、交流、討論、分析學生帶教成績及帶教過程中遇到的具體問題，從而總結(jié)經(jīng)驗、教訓，進一步修改、完善帶教實施計劃及方案。
摘要：目的：總結(jié)藥劑科實習生的帶教工作并分享經(jīng)驗。方法：從實習基地的教學體系、教學管理制度、教學計劃和教學實施四方面的構(gòu)建與實施著手，建立規(guī)范化、合理化的帶教模式。結(jié)果：通過對帶教模式的改革，提高了教學質(zhì)量，實習生得到滿意的實習效果。
關(guān)鍵詞：藥劑科；實習生；帶教
中圖分類號：G646 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）21-0035-02
我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院。藥劑科是集出生臨床服務(wù)、科研衛(wèi)生部、教學而且和管理為一體的服務(wù)于全院的最大的醫(yī)技科室，同時作為遵義醫(yī)學院臨床教學實習基地，每年接受藥學本、專科畢業(yè)生的臨床實踐學習及畢業(yè)論文指導。藥劑科實習是學生學習計劃中的一個重要環(huán)節(jié)，為學生完成在校學習后走上工作崗位提供一個直觀豐富的新課堂，也是藥學理論與實踐相結(jié)合的過程。因此，這就需要我們切實增強實習生的帶教工作，努力提高帶教質(zhì)量，增強實習效果。我們在這方面做了相應(yīng)的改革與嘗試，取得了一定的成效，現(xiàn)將我們的工作經(jīng)驗總結(jié)如下。
一、完善實習基地的教學體系和教學管理制度
“沒有規(guī)矩不成方圓”，為了使我科實習基地的帶教和管理工作規(guī)范有序地開展，增強帶教老師的責任心，提高帶教質(zhì)量，實習生順利完成實習任務(wù)，實現(xiàn)“互贏”目的，藥劑科成立了實習基地教學管理小組。建立了《實習基地管理制度》和《實習生管理制度》，明確了教研室主任、教學秘書、教學組長和帶教老師的職責。通過完善這一系列的規(guī)章制度及職責，切實落實管理措施，實習基地各個成員各司其職，工作有條不紊。
二、根據(jù)教學大綱制定教學計劃
實習基地根據(jù)遵義醫(yī)學院對藥學各個專業(yè)實綱的要求，結(jié)合基地實際工作，有針對性地制訂了《實習基地實綱》。學生按藥劑科實習輪崗計劃進行實習輪崗，我科輪崗部門有：門急診藥房、住院中心藥房、門診中藥房、庫房及臨床藥學室。根據(jù)各個部門的工作特點及要求，實綱也相應(yīng)不同，具體如下：
1.門急診藥房：熟悉藥房的分布；了解藥房的主要工作內(nèi)容、工作模式、各項規(guī)章制度及流程，門診自動發(fā)藥機的使用方法及藥品服務(wù)對象；嚴格掌握“四查十對”及藥師的責任；掌握特殊藥品、貴重藥品、近效期藥品的管理情況；熟悉各類處方的特點，包括普通處方、急診處方、兒科處方、品、處方等，在帶教老師的指導下協(xié)助藥師進行調(diào)劑；熟悉常用藥物的名稱、適應(yīng)證、規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項、藥物相互作用等。
2.住院中心藥房：除了和門急診藥房的共同點外，主要是了解單劑量擺藥及藥品服務(wù)對象；熟悉住院醫(yī)囑的審核及調(diào)劑，在帶教老師的指導下協(xié)助藥師進行調(diào)劑等。
3.門診中藥房：除了和門急診藥房的共同點外，要掌握中藥房的調(diào)劑規(guī)范，在帶教老師的指導下協(xié)助藥師進行調(diào)劑；熟悉中藥材的性狀、功效、用法、用量及常用方劑的組成及運用；掌握中藥的配伍禁忌。
4.庫房：熟悉庫房的分布；了解庫房的主要工作內(nèi)容、工作模式、各項規(guī)章制度、工作流程及藥品的服務(wù)對象；熟悉藥庫的陰涼庫、常溫庫、冷庫對溫度的要求，掌握藥品驗收入庫、保管、發(fā)放等環(huán)節(jié)的注意事項；掌握不同藥品的貯存條件，毒性藥品等特殊藥品的管理要求與方法。
5.臨床藥學室：熟悉我院臨床藥學的開展情況，了解臨床藥師的工作流程及服務(wù)對象，積極參與臨床用藥的理論總結(jié)和用藥實踐經(jīng)驗的累積；熟悉藥學文獻資料的收集、整理及藥品不良反應(yīng)上報制度；參與科室處方醫(yī)囑點評及全國抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)的上報等。基地以實綱為依據(jù)，制定了切實可行的年度實習計劃，使實習工作順利進行，學生對實習目的、實習方向和實習內(nèi)容有了更加清晰的了解。
三、教學實施
1.帶教老師的選拔。帶教老師的水平及帶教方法κ迪吧培養(yǎng)非常重要。在帶教過程中，我科實習基地帶教老師應(yīng)具備初級以上職稱，工作年滿三年以上；并具有扎實的藥學專業(yè)知識、熟練的工作技能和較好的思維能力；還要具有優(yōu)良的工作作風，愛崗敬業(yè)，愛護、關(guān)心學生；具備嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度，能夠公正、客觀地評價實習生的綜合素質(zhì)和工作學習情況。通過帶教老師的言傳身教，以身作則，能夠使學生認識到藥劑科工作的重要性，養(yǎng)成良好的工作習慣，以科學求真的態(tài)度對待藥學工作。
2.崗前培訓。實習生按照基地下發(fā)的輪轉(zhuǎn)表嚴格執(zhí)行輪轉(zhuǎn)制度。我科各個部門根據(jù)本小組的工作特點及性質(zhì)，制定相應(yīng)的崗前培訓內(nèi)容。主要包括本部門的簡介、崗位職責及工作流程、管理制度、常見的工作注意事項、相關(guān)藥學法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風和職業(yè)道德的培訓。通過嚴格的崗前培訓，使學生熟悉實習內(nèi)容，遵守紀律，端正實習態(tài)度，加強實習生的責任感，能盡快地融入到新的工作環(huán)境中。
3.定期開展講座及討論等教學活動。實習基地對藥學實習生實施一對一的帶教，這樣有利于提高實習效果。同時根據(jù)實習計劃，定期或不定期安排學術(shù)講座。由具有豐富實踐經(jīng)驗的中級職稱以上的藥師主講，使學生了解醫(yī)院藥學發(fā)展的最新動態(tài)、政策及法律法規(guī)，掌握常用藥物的注意事項等。豐富學生的第二課堂，提高實習生的學習興趣，增進學習的動力，鞏固專業(yè)知識。
4.嚴格執(zhí)行實習生考勤制度。我科制訂了《實習生考勤制度》，切實加強了實習生紀律。實習生上班時間均與實習崗位上班時間一致，不安排加班、夜班。實習生請假1天以上由科室審批，3天以上由學生所在學校審批。
5.實習考核。實習生在實習點的學習任務(wù)完成后，由帶教老師為實習生填寫實習鑒定表，并評分?？傇u成績（100分）包括：組織紀律（10分）、工作態(tài)度（10分）、個人儀表（10分）、學習態(tài)度（10分）、專業(yè)技術(shù)（60分）。合格后方可進入下一崗位進行實習工作。最后實習結(jié)束后，實習基地根據(jù)學生在各個部門的實習情況，填寫科室評定表，并匯總實習成績。
四、結(jié)果
以上就是我科實習基地對教學模式的改革。通過規(guī)范化、科學化的教學模式的構(gòu)建與實施，不斷總結(jié)和優(yōu)化教學方法，帶教實力得到顯著提升，學生受益匪淺，得到實習生的一致好評。但是，提高教學工作是一項繁重而艱巨的任務(wù)，在今后的實習帶教中，應(yīng)該不斷思考、不斷進步，教學相長，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的藥學人才。
參考文獻：
[1]王曉燕.藥學實習生在門診中藥房的實踐教學及管理體會[J].蛇志，2014，26（1）：129-130.
[2]陳銀月.我院住院藥房實習生的帶教體會[J].教育論壇，2010，7（28）：112-113.
[3]杜淑嫻.住院藥房藥學實習生帶教模式的構(gòu)建和實踐[J].中國藥房，2012，23（48）.
[4]王霞，王志峰.我院門診藥房實習生帶教體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013，5（10）：400.
1.1 SICU對醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的要求 除掌握外科系統(tǒng)各?？萍膊⊥猓€必須具備扎實的ICU基本理論知識；必須掌握常規(guī)急救技術(shù)如氣管插管、深靜脈置管等，最好能使用纖維支氣管鏡；掌握各種搶救治療儀器的使用，如呼吸機、監(jiān)護儀、除顫儀等；掌握危重癥醫(yī)學的核心技術(shù)，如呼吸支持技術(shù)、循環(huán)支持技術(shù)、心肺腦復蘇技術(shù)、血液凈化技術(shù)和營養(yǎng)支持技術(shù)等［3］；仔細觀察患者，高度警覺各種意外，且具備良好的組織協(xié)調(diào)能力等。
1.2 國內(nèi)外綜合性ICU患者的醫(yī)療管理 一般有開放式、半開放式、封閉式3種模式［4］：（1）開放式：患者的加強醫(yī)療由專科醫(yī)師或科室負責，ICU以護理人員為主體，她們根據(jù)?？漆t(yī)師的要求進行工作，ICU兼職醫(yī)師只負責對患者監(jiān)測；（2）封閉式：患者的醫(yī)療活動完全由ICU醫(yī)師負責，專科問題由ICU醫(yī)師邀請會診，進行協(xié)調(diào)解決；（3）半開放式：患者的醫(yī)療措施由ICU和?？漆t(yī)師共同管理，其中?？漆t(yī)師負責?？魄闆r；各種模式均各有利弊。
1.3 我院SICU管理 我院SICU則由麻醉醫(yī)師管理，采用半開放式醫(yī)療管理模式，本文根據(jù)筆者的臨床實踐，探討中型綜合性醫(yī)院SICU管理，以便為今后改進其管理提供參考。我院是擁有517張床位的二級甲等綜合性醫(yī)院，手術(shù)科室主要有普通外科、普胸外科、骨科、泌尿外科、婦科、耳鼻喉科等，SICU為單設(shè)、行政獨立建制科室，設(shè)置床位6張，收治全院手術(shù)科室重?；颊摺２捎脺食杀竞怂慵靶姓芾砟Ｊ?，醫(yī)院聘任一名業(yè)務(wù)技術(shù)過硬的麻醉醫(yī)師兼任SICU負責人，主持日常工作，麻醉科全體醫(yī)師參與SICU值班及查房，全面監(jiān)測分析并維護儀器設(shè)備正常運作，保障患者急救復蘇，側(cè)重維護患者循環(huán)、呼吸等重要臟器功能和內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，實施有創(chuàng)性監(jiān)測、靜脈營養(yǎng)和重癥支持指導護理，患者發(fā)生重大病情變化，通知?？漆t(yī)師到場共同參與搶救。具備較強?？铺幹媚芰Φ膶？漆t(yī)師隨患者轉(zhuǎn)入而進入SICU工作，具體負責患者?？萍膊〖笆中g(shù)并發(fā)癥的診治，?？漆t(yī)師隨患者好轉(zhuǎn)撤離SICU回到普通病房繼續(xù)治療，上海市徐匯區(qū)中心一醫(yī)院SICU新成立一年來按該模式運作，有效地提高了外科系統(tǒng)重危患者救治成功率，取得了良好的效果。
2 經(jīng)驗總結(jié)
2.1 該管理模式的優(yōu)勢
2.1.1 可以充分發(fā)揮麻醉科醫(yī)師專業(yè)特長 中型綜合性醫(yī)院SICU收治對象多為普通外科、普胸外科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科等手術(shù)科室行大手術(shù)或術(shù)前有內(nèi)科合并癥的患者以及圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥需行循環(huán)呼吸等重要臟器支持的重危患者，這一收治范圍加之麻醉醫(yī)師專業(yè)的特殊性和獨特的技術(shù)能力決定了麻醉醫(yī)師管理SICU具有很多長處。
由于麻醉醫(yī)師接受的專業(yè)技能培養(yǎng)和長期積累的監(jiān)測、復蘇、藥理知識，并經(jīng)常接觸外科系統(tǒng)各種重危疑難患者的麻醉與圍術(shù)期生命體征監(jiān)測使之具備處理呼吸、循環(huán)功能不全及水電解質(zhì)紊亂等重?；颊叩膶I(yè)特長；同時，一個有著豐富臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師能熟練使用呼吸機、監(jiān)測儀、除顫儀、微泵等儀器設(shè)備，并了解各監(jiān)測參數(shù)所傳達的信息。另外，大量的調(diào)查資料表明：除麻醉專業(yè)醫(yī)師外，真正能熟練掌握并能實施氣管插管復蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員是鳳毛麟角，在中小型醫(yī)院更是流于形式，短期內(nèi)普及或刻意要求其他專業(yè)醫(yī)師達到上述條件既有難度，更不現(xiàn)實。再者，由麻醉醫(yī)師負責患者圍術(shù)期處理，對其病情變化的判斷比較準確，在治療觀點上比較統(tǒng)一，圍術(shù)期治療銜接緊密，保證了治療的連續(xù)性，避免造成圍術(shù)期治療中斷或急劇波動；還有SICU可兼顧術(shù)后恢復室的功能，使一些高齡手術(shù)麻醉患者得以安全恢復，避免麻醉嚴重并發(fā)癥，如恢復不順利可在SICU進一步加強治療。
2.1.2 可以促進麻醉學科發(fā)展 重癥監(jiān)護是現(xiàn)代麻醉學的一個重要分支，在我國醫(yī)科大學教案中重癥監(jiān)測治療學也作為麻醉教學的一部分，有學者建議凡以臨床麻醉、加強治療病房（ICU）等為主要工作內(nèi)容的麻醉科應(yīng)考慮易名為麻醉及危重醫(yī)學科［5］，一方面有利于使其成為真正意義上的臨床科室。麻醉醫(yī)師管理SICU后，將一改其長期以來以臨床麻醉工作為主的局面，對其知識結(jié)構(gòu)、臨床技能提出了更高更新的要求，促使其不斷學習及實踐，努力提高認識來解決面臨的種種困難從而帶動學科發(fā)展；另一方面，麻醉醫(yī)師在SICU中掌握的知識對臨床麻醉工作也大有裨益。
2.1.3 可提高醫(yī)院的整體治療水平 不僅可節(jié)省人力，而且可使外科系統(tǒng)重危患者得到及時的救治，從而提高醫(yī)院的整體水平。隨著加強監(jiān)測治療概念的普及，ICU已成為衡量一所綜合性醫(yī)院醫(yī)療水平的標志之一。作為一個急救、復蘇、監(jiān)測、治療單元，ICU在現(xiàn)代醫(yī)學中發(fā)揮著越來越重要的作用，是危重醫(yī)學的實踐基地。由于外科系統(tǒng)重危患者的復雜性，單一學科難以勝任全部工作，這種管理模式體現(xiàn)了麻醉醫(yī)師的主導作用，又吸引了手術(shù)醫(yī)生的直接參與，加強了各科室對SICU的理解、合作和支持，較大程度地調(diào)動了各方的積極因素。
2.2 該管理模式的不利因素
2.2.1 SICU難以協(xié)調(diào)與其他各科的關(guān)系 由于麻醉學是近30年才得以迅猛發(fā)展的學科，其社會地位和知識、技能常不被兄弟學科認同，由麻醉醫(yī)師管理SICU并決定治療方向，其他科醫(yī)師一時難以接受，從而導致工作上的不合作或抵觸。我們在實踐中遇到過類似情況。SICU創(chuàng)建階段，就希望得到其他科室的充分信任與了解是不可能的，這需要時間，需要SICU醫(yī)護人員堅持不懈地努力。只有加強SICU人員自身素質(zhì)建設(shè)，努力提高自身業(yè)務(wù)水平，勇于承擔相應(yīng)職責，取得各科室信任和支持，才能逐步打開局面。這都需要付出艱辛的努力去探索實踐，同時需要醫(yī)院領(lǐng)導的高度重視及大力支持。
2.2.2 麻醉醫(yī)師難以處理?？茊栴} 由于我國麻醉醫(yī)師長期以臨床麻醉工作為主，缺乏手術(shù)室以外的工作經(jīng)驗，而ICU多為危重疑難患者，涉及面廣，加之現(xiàn)代醫(yī)學包羅萬象，麻醉醫(yī)師不可能成為醫(yī)學全才，難以全面精通各?？萍膊【唧w知識，對?？埔呻y問題往往束手無策，只能采取支持的措施，可能延誤及時的?？菩蕴幚?；加之歷史原因，麻醉醫(yī)師隊伍良莠不齊，由此引發(fā)的問題也不少。因此，SICU醫(yī)護人員應(yīng)與各?？票３置芮新?lián)系，以保障?？茊栴}的處理。
3 討論
3.1 如何保證外科系統(tǒng)重?；颊唔樌M入SICU救治 在經(jīng)濟核算方法上可實行雙計經(jīng)濟核算政策，即SICU不計算實際的收入，收入按患者來源歸屬各專科，而重復記在SICU的賬上，并可將這一虛算收入作為考核SICU的指標之一，同時適當提高SICU醫(yī)務(wù)人員的收入水平。這樣一來SICU的患者可能不會減少，甚至還會增加，既維護了原科室的經(jīng)濟利益，又保證了SICU的經(jīng)濟利益，醫(yī)院的總收益也會隨之增加；SICU的功能也得以充分發(fā)揮，既有利于重?；颊呔戎?，也有利于學科的發(fā)展。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院采取這種政策取得了良好效果。但同時應(yīng)完善各種制度，如嚴格入室指征、暢通患者的轉(zhuǎn)出途徑等，該權(quán)限應(yīng)由SICU掌握，以避免不合理利用：雖然住入SICU的患者不少，可能也有較好的經(jīng)濟效益，但其中不少患者的病情并不需要或本不應(yīng)該享受SICU的高質(zhì)量加強監(jiān)護服務(wù)，且可能使得真正的重?；颊叩貌坏接行Ь戎?，以致SICU的現(xiàn)代化設(shè)施與技術(shù)力量不能發(fā)揮其應(yīng)有作用。
3.2 非封閉式SICU醫(yī)師是否需要專業(yè)化 通常當外科系統(tǒng)患者度過重危階段后即從SICU轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療，因此SICU只是重?；颊叩闹修D(zhuǎn)站，是重?；颊唠A段性護理治療的重要樞紐，將非封閉式SICU專門設(shè)科有待進一步考證，筆者認為這樣既不利于學科整體水平的提高，也不利于各專業(yè)的發(fā)展，亦必將阻礙SICU發(fā)展。半開放式SICU專職醫(yī)師必將失去其原有的專業(yè)特長及優(yōu)勢，因而其依賴性亦會日漸增加，分析過細往往導致知識面過窄及鑒別能力過低，對專業(yè)理論與技能的提高是嚴重障礙。目前，國內(nèi)醫(yī)學院校大多并無危重病醫(yī)學專業(yè)設(shè)置，更沒有設(shè)立研究生學位；ICU有多專業(yè)的特點，在中國至今仍未解決其歸屬［6］，也沒有自己的培訓、考核和職稱晉升制度，造成ICU專業(yè)人員無法晉升，必然導致學術(shù)隊伍極不穩(wěn)定。ICU人才流失是一個很現(xiàn)實的問題，從事危重病醫(yī)學的醫(yī)護人員工作繁忙，責任重大，精神壓力大，如果在待遇上沒有一定的提高，很難吸引人才專心從事這一專業(yè)的工作。在現(xiàn)階段，對ICU的管理應(yīng)采用準成本核算及行政管理模式，盡量給予ICU人才相應(yīng)的待遇。非封閉式SICU應(yīng)在行政上獨立，以便于切實加強管理，業(yè)務(wù)上是麻醉學科范疇。
3.3 如何進一步提高SICU整體管理水平 具體有以下幾點：（1）醫(yī)院行政支持SICU，甚至在創(chuàng)建初期行政上直屬院部領(lǐng)導，以利于形成良性機制及有效運轉(zhuǎn)。再者，明確麻醉醫(yī)師在SICU中的地位，予以相應(yīng)治療決策權(quán)；建立規(guī)范可操作的管理制度，予以SICU管理者相應(yīng)的管理權(quán)力。同時配備功能齊全的各種儀器設(shè)備。（2）麻醉醫(yī)師應(yīng)不斷消除差異方能勝任SICU工作，才能發(fā)揮其主導作用，故而必須加強對進入SICU的麻醉醫(yī)師的?？戚嗈D(zhuǎn)、ICU理論及技能培訓，強化其對危重癥知識的全面認識，拓展其知識面，尤其是各種危重癥的診治、抗生素以及各種治療藥物的合理應(yīng)用、營養(yǎng)支持和免疫支持等方面的基礎(chǔ)理論和臨床知識［7］，同時要對進入SICU的各?？漆t(yī)師進行多科協(xié)作重要性的教育，減少意見分歧，避免不合作態(tài)度，提高他們使用SICU的技巧。（3）護理工作的管理是SICU管理的重要組成部分，SICU要建立一支高水平和專業(yè)化的護理隊伍，要求有較高的護理專業(yè)知識和熟練的臨床護理操作技能，同時還應(yīng)熟練掌握監(jiān)護技術(shù)，熟悉各種ICU醫(yī)療設(shè)備的使用等。（4）妥善協(xié)調(diào)好各方面關(guān)系，尤其要協(xié)調(diào)好與各專科醫(yī)護關(guān)系，增進了解，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時尋求有效的解決對策，消除SICU與其他科室的思想隔閡，以爭取各?？频淖畲笾С帧ａt(yī)療行業(yè)的高風險性及眾多不確定因素決定了良好的醫(yī)患關(guān)系亦相當重要，故不斷提高交流技巧與溝通能力也是SICU醫(yī)師應(yīng)該重視的一個方面。
總之，SICU是一個很特殊的臨床科室，如何使其高效運作有許多問題值得進一步探討。
【參考文獻】
1 蕭正倫.重癥監(jiān)護病房的進展與危重癥監(jiān)護醫(yī)學.新醫(yī)學，2000，31（5）:305.
2 王誼冰.在我國綜合醫(yī)院發(fā)展危重病醫(yī)學和建立ICU不同模式的比較.中日友好醫(yī)院學報，1996，10（2）:169.
3 肖正倫，覃鐵和，黎毅敏.危重病監(jiān)護醫(yī)學與ICU.廣州:廣東人民出版社，2004，32-33.
4 邱海波，陳德昌，陳俊豪.論危重病醫(yī)學及其學科建設(shè).中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（2）:83.
5 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學，第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，2681.
關(guān)鍵詞：現(xiàn)代醫(yī)學腫瘤學臨床教學
在最近半個世紀的時間內(nèi)，全球惡性腫瘤的發(fā)病率和臨床死亡率呈逐年遞增的趨勢，已經(jīng)成為臨床多發(fā)病和常見并，對人類的生命健康安全造成嚴重威脅。伴隨著人們生活水平的不斷提升，以及臨床醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，對腫瘤學人才的培養(yǎng)也有了越來越高的要求。醫(yī)學模式是在不同的歷史發(fā)展過程中，以及不同的醫(yī)療科學條件，人類為人類健康而與疾病做抗爭時，對問題的觀察與分析方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的房展和醫(yī)學模式的方式轉(zhuǎn)變，新世紀的臨床醫(yī)學教學工作人員在臨床醫(yī)學的教育過程中，也發(fā)生了教學模式的轉(zhuǎn)變。人們對腫瘤人才培養(yǎng)提出了更高的要求，本次研究中結(jié)合實際工作經(jīng)驗，對腫瘤學臨床教學過程中需要注意的幾點重點問題進行闡述。
1.傳統(tǒng)腫瘤學教育模式的問題
我國現(xiàn)在的醫(yī)學教學使用的大多是“灌輸式”的教學方法，腫瘤臨床專業(yè)臨床教學同城分成理論教學、臨床實踐與科研指導三方面的內(nèi)容。腫瘤學的理論教學通常是以導師和小課堂教學相結(jié)合的方式，將已有知識進行傳遞，導師在課堂上將最先進的學科進展告知學生，沒能重視各個學科之間的交叉，教學過程中多是進行知識傳授而不重視實踐操作能力的培養(yǎng)[1]。腫瘤專業(yè)的臨床醫(yī)師不會主動加入到腫瘤學的臨床教學過程中，不會主動和學生交流臨床經(jīng)驗。并且科室在教授例床醫(yī)學的過程中，各種包括查房、病例討論等等教學都還是以“填鴨式”的教學方式為主，臨床醫(yī)師缺乏加入教學過程的積極性。腫瘤學的臨床科研設(shè)計與方式使用自主創(chuàng)新性不足，大多數(shù)實驗都是單純的重復國外的實驗，沒有自己的創(chuàng)新見解，這在某種程度上也限制了醫(yī)學研究學生的能力發(fā)展，不利于提升學生的全面發(fā)展素質(zhì)。如今隨著醫(yī)學模式與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式的不足之處也漸漸顯現(xiàn)，使用傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式培養(yǎng)的學生，雖然有較扎實的理論知識，但是學生的實踐能力明顯不足，思維不夠活躍，過于死板。
2.現(xiàn)代醫(yī)學教學模式下提升臨床腫瘤教學質(zhì)量的方式
2.1教師自身素質(zhì)的提升
臨床腫瘤學科涉及到多種醫(yī)學內(nèi)容，教師需要具備全面、系統(tǒng)、專業(yè)的知識，通過自身不斷的學習，以更新自我的知識組成。調(diào)節(jié)知識結(jié)構(gòu)，完善自身能力而實現(xiàn)教學能力提升的要求。另外需要在學生面前樹立良好的教師形象，培養(yǎng)高尚的人格，以身作則，學習的實習過程是和教師近距離接觸的一個過程，教師的言談舉止都會影響學生，教師有良好的醫(yī)德醫(yī)風與專業(yè)全面的知識，也會在不知不覺中影響學生，讓學生也樹立良好的品德，以更好的姿態(tài)投入學習[2]。
2.2理論聯(lián)系實際開展互動式教學
臨床教學的過程中，學生不能夠只是等教師“教”，教師也不能一個人滔滔不絕的講，需要創(chuàng)設(shè)師生之間的互動，例如教師可以在課堂教學過程中提一些在臨床治療過程中容易碰到的問題詢問學生，要求學生當堂解答?；蛘咴诓僮鲗嵺`的過程中，讓學生先對患者進行檢查，同時以口述的方式講述在手術(shù)過程中需要注意的各項要點和具體的手術(shù)操作步驟，學生講解完之后，教師再針對學生的答案進行點評總結(jié)，并演示一遍正確的操作手法[3]。
2.3多樣化教學方式相結(jié)合
臨床腫瘤課程的實踐性較強，單純的進行理論講解是無法助于學生理解知識和掌握知識的，更加無法順利的將課堂學習到的理論知識轉(zhuǎn)移至臨床實踐過程中。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，其思維能力是在臨床實踐過程中長期的經(jīng)驗總結(jié)而累積的，所以在腫瘤學實踐的教學過程中，為了實現(xiàn)最理想的教學效果，教師的教學活動需要以實踐活動為核心，利用多種教學手段，使用學生更愿意接受的方式，傳達教學內(nèi)容[4]。例如教學方式可以選擇案例教學方法、PBL教學方法、SP臨床場景教學方法等等。另外在教學過程中可以借助電子信息技術(shù)或者多媒體技術(shù)輔助教學，活躍課堂氣氛，帶動學生的學習主動性。
3.結(jié)語
綜上所述，因為臨床腫瘤學學科的綜合性較強，對實踐有較強的聯(lián)系性，各種診療技術(shù)和臨床相關(guān)知識的更新速度較快，因此教師在臨床腫瘤學的教學過程中需要進行深入的探索，以最合理的教學方式提升臨床腫瘤學的教學實效性，讓學生朝著全面化、專業(yè)化的方向發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學教學模式運用到腫瘤臨床學的教學，未來還有很長的路要走，還要繼續(xù)深入研究不斷完善。
作者：郭康
參考文獻：
[1]林生趣，巴明臣，崔書中，等.以循證醫(yī)學模式改革醫(yī)學教育，提高腫瘤學臨床教學水平[J].中國校外教育，2010，02：63+68.
[2]李多杰，李紅偉，彭開桂，等.腫瘤學臨床教學的探索[J].山西醫(yī)科大學學報（基礎(chǔ)醫(yī)學教育版），2010，11：1115-1117.
內(nèi)蒙古通遼市科爾沁第一人民醫(yī)院 通遼市 028000
【摘 要】耳鳴是臨床較常見的癥狀，發(fā)生率占人群總數(shù)的15.5% ～ 18.6%。耳鳴令人心煩者占0.4% ～ 2.8%；影響正常生活能力者占0.4% ～ 0.5%。隨著耳鳴患者數(shù)量的遞增，對于耳鳴患者的治療也迫在眉睫，本文詳細闡述了耳鳴發(fā)生的機制及多種治療方法。
關(guān)鍵詞 耳鳴；機制；治療
耳鳴是指在無任何外界電刺激或相應(yīng)聲源的情況下，耳內(nèi)產(chǎn)生響聲的一種主觀感覺，是臨床上較為常見的癥狀。劉蓬等[1]，耳鳴通常伴有煩惱、睡眠困難，嚴重者可影響工作和社會交往。引起耳鳴的病因復雜、機制不清楚。常見的病因有耳毒性藥物、噪聲、年齡、血管畸形或血流變學異常、某些耳科疾病等導致。
1 耳鳴產(chǎn)生的解剖部位
耳鳴是外周和中樞病變共同影響的結(jié)果。耳鳴的起因是多樣的，由于目前缺乏對耳鳴的深入認識，而不能確定其產(chǎn)生的確切解剖部位。
2 耳鳴形成的病理生理過程
耳鳴作為病理性興奮，其形成過程與正常聽覺產(chǎn)生過程不同。
2.1 耳鳴的存在、傳遞和感受
都是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些區(qū)域的功能改變引起某些核團的閾值降低或興奮性增高，導致機能亢進和過敏。該過程均由周圍神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)的一系列變化引起，而不單是神經(jīng)環(huán)路的異?；顒铀隆?/p>
2.2 激素、中樞神經(jīng)遞質(zhì)對耳鳴的影響聽覺系統(tǒng)外周部分的損傷引起由γ- 氨基丁酸（γ-aminobutyric acid， GABA）介導的、傳入下丘的抑制作用的減弱，這樣從聽皮層脫逸出的異常信號被感覺成耳鳴。
此假說能解釋一些耳鳴現(xiàn)象，如隨著年齡的老化，GABA 能神經(jīng)元的死亡率高于興奮性神經(jīng)元的死亡率，由此可能造成下丘內(nèi)GABA 能抑制作用的減弱，導致耳鳴的發(fā)病率隨年齡的老化而增加在總結(jié)微血管減壓術(shù)改善耳鳴癥狀的療效時發(fā)現(xiàn)：治療的有效率女性高于男性，究其原因可能與性激素有關(guān)。已知生殖激素刺激GABA 分泌，婦女的月經(jīng)周期內(nèi)ABR 各波的潛伏期有變化，推測女性生殖激素可能影響腦干聽覺通路的抑制和興奮。
3 耳鳴的治療
鑒于耳鳴起源、形成機制的多樣性，對本地區(qū)耳鳴患者的治療也是多種方法。
3.1 心理咨詢與心理治療
多數(shù)耳鳴患者對耳鳴認知度差，心情抑郁，部分患者由于耳鳴帶來了極大的煩惱，甚至產(chǎn)生心理障礙，嚴重者有自殺念頭。故要求耳科醫(yī)師對患者進行耐心解釋，消除心理障礙，將耳鳴障礙的惡性循環(huán)鏈切斷?？梢詫颊哌@樣說：“本病病因復雜，沒有特效藥物，但不等于沒有辦法治療，半數(shù)耳鳴心情愉快可減輕，心情抑郁則加重?！?引導患者正確認識耳鳴，有助于配合醫(yī)生進行治療，減輕耳鳴。
3.2 生物反饋療法
生物反饋是指患者生物狀態(tài)或是身體狀態(tài)的某些信息反饋給自己，使其轉(zhuǎn)移或控制自己的注意力，以打破耳鳴的惡性循環(huán)，使癥狀得到緩解。這種療法在國外應(yīng)用多[5]。
3.3 掩蔽療法
是利用外界聲刺激來抑制耳蝸或聽神經(jīng)的自發(fā)興奮增強的活動。機制可能是抑制病變以上的中樞神經(jīng)徑路，因此掩蔽在同側(cè)、對側(cè)均有一定的作用。目前有耳鳴掩蔽器、音樂掩蔽器。助聽器掩蔽既有提高聽力的功效，又能消減耳鳴。另外有其他的掩蔽法：如超聲波掩蔽法、振動覺掩蔽法等。
3.4 藥物療法
常用的藥物有血管擴張劑、抗心律失常藥、抗癲癇藥、抗抑郁藥、精神安定藥、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥、鈣離子拮抗劑、中醫(yī)中藥等。
a. 抗心律失常藥物：利多卡因治療耳鳴。Lewy 1937 年首先報道，隨后經(jīng)眾多的實驗證明，利多卡因及其衍生物對耳鳴有明顯的抑制作用。常用量1 ～ 2mg/kg，國外文獻報道最高劑量可用到5mg/kg。筆者用到3mg/kg。
b. 抗癲癇藥與抗中樞痛藥物：是基于把耳鳴認為是“感覺性癲癇”的一種形式來應(yīng)用此類藥物。常用的有卡馬西平、苯妥英鈉等。
c. 谷氨酸鈉：谷氨酸鈉60 ～ 80ml 稀釋于100ml 5% 葡萄糖溶液中行靜脈滴注，4 ～ 6ml/min。谷氨酸鈉口服簡便易行，成人3g 日服3 次。兒童年齡乘1g 的日總量分3 次口服。
d. 改善內(nèi)耳組織能量的藥物，常用的有三磷酸腺苷、輔酶A、具有激活組織呼吸改善循環(huán)系統(tǒng)的作用，對早期耳蝸病變所致的耳鳴有一定療效。
e. 改善耳蝸血供、血液供應(yīng)不良的藥物，如血管痙攣、血管栓塞是影響耳蝸功能的常見原因。應(yīng)用血管擴張劑可改善耳蝸、內(nèi)耳血液循環(huán)，達到治療耳疾病、消減耳鳴。常用的藥物有銀杏葉制劑、前列地爾、川芎嗪、丹參注射液等。
f. 鈣離子拮抗劑：該藥可選擇性地阻滯細胞脂質(zhì)雙層膜中的鈣離子通道，防止細胞液中的鈣離子過度的進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)液免受高鈣離子帶來的損害。常用的有氟桂利嗪5mg 日服1 次，可減輕部分患者的耳鳴響度。
g. 中醫(yī)中藥：常用的藥物有黃芪、棗仁、川芎、龍膽草、甘草等。
3.5 手術(shù)治療
（1）頸交感神經(jīng)封閉術(shù)；
（2）鼓室神經(jīng)叢切斷術(shù)；
（3）布地奈德混懸液鼓室注射術(shù)；
（4）人工耳蝸植入術(shù)。
3.8 中醫(yī)藥治療
中醫(yī)藥治療耳鳴的優(yōu)勢在于能夠運用中醫(yī)理論整體認識，辨證施治，主要方法包括補益肝腎、聰耳醒竅等中藥內(nèi)服、中藥外用、針灸、針藥結(jié)合、穴位注射及中醫(yī)按摩導引等。
隨著現(xiàn)代社會生活壓力的增大和人口老齡化的同時，耳鳴是臨床耳科醫(yī)生最常見的癥狀，占耳科門診80%，結(jié)合臨床實踐工作經(jīng)驗總結(jié)更多更好更實用地治療方法減輕耳鳴患者病痛。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】 膽囊切除腹腔鏡；中轉(zhuǎn)開腹
1 臨床資料
11 一般資料 本組患者共13例，男性、女性患者分別為4例；9例，年齡在28~70歲不等，平均年齡為542歲。患程大于72 h5例，腹部手術(shù)史6例(剖宮術(shù)2例，腸梗阻手術(shù)1例，脾切除術(shù)1例，闌尾切除術(shù)2例)，2例有高血壓兼心臟病者。本組5例患有結(jié)石并伴有慢性膽囊炎，8例有膽囊結(jié)石并伴有急性膽囊炎。本組均采用氣管插管方式進行全身麻醉：氣腹12~14 mm Hg,“四孔法”行LC。進行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因為：6例膽囊三角解剖不清，2例膽囊與周圍臟器組織嚴重粘連，3例頸部結(jié)石嵌頓，1例手術(shù)中膽囊動脈出血，1例膽總管損傷［1］。
12 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的結(jié)果及方法 在本組有11例中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)中大出血，1例為開腹行膽囊動脈結(jié)扎并行膽囊切除，膽總管損傷行修補膽總管，進行T管引流，術(shù)后3+月行拔管。本組患者術(shù)后病愈出院，出院后對其進行為期半年以上隨訪無并發(fā)癥現(xiàn)象發(fā)生。
2 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)討論
21 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因：①一方面為生理性原因：反復性膽囊發(fā)作，膽囊與十二指腸、胃、結(jié)腸及大網(wǎng)膜等組織器官嚴重致密粘連不易分離，Calot三角嚴重致密粘連，致使三角區(qū)部位結(jié)構(gòu)顯示不清晰；高度水腫性膽囊解剖不清晰辨認三管關(guān)系困難，頸部結(jié)石嵌頓，疑形成Mirizzi綜合征；先天性的解剖變異，辨認三管關(guān)系困難；腹腔粘連。②另一方面為醫(yī)源性因素造成：多為術(shù)中主治醫(yī)師工作經(jīng)驗不足，對解剖關(guān)系辨別不清，且盲目自信，技術(shù)操作不當而導致。如：解剖不清，術(shù)中分離鉗損傷膽囊管；難以控制的出血，本組有2例發(fā)生；結(jié)腸、十二指腸，胃等組織器官損傷。
22 如何降低LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率的方法
221 熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的操作技術(shù) 首先，術(shù)者應(yīng)經(jīng)過腹腔鏡外科的培訓，具有相當豐富的熟練的開腹手術(shù)經(jīng)驗，深知并精通解剖知識。其次，實施LC的醫(yī)療小組人員應(yīng)盡量固定，以便于術(shù)者之間在術(shù)中進行更為默契的相互配合及術(shù)后及時的經(jīng)驗總結(jié)交流，提高手術(shù)的安全性及對于復雜情況和不可預(yù)知風險的處理能力。
222 術(shù)前對病例進行選擇與把握手術(shù)時機 術(shù)者一定要在術(shù)前對患者病史與體格檢查進行詳細詢問了解，盡早發(fā)現(xiàn)并治療患者的并存病，良好把握LC手術(shù)適應(yīng)證，爭取在術(shù)前對手術(shù)難易程度進行有效估計，對有多次上腹手術(shù)史，頸部結(jié)石嵌頓，萎縮性膽囊炎，B超檢查提示膽囊壁＞5 mm，反復發(fā)作的膽囊炎慎行LC。急性膽囊炎應(yīng)避免對發(fā)作時間超過＞2 h行手術(shù)。
223 正確掌握如何處理膽囊三角區(qū)部位的方法 術(shù)中應(yīng)充分顯露膽囊壺腹，沿膽囊壺腹部往膽總管方向游離出膽囊管，同時，壺腹部和膽總管走行的顯露有助于我們辨認三管關(guān)系。分離膽囊三角時，鈍性與銳性相結(jié)合分離。炎癥期頸部結(jié)石嵌頓應(yīng)行膽囊減壓，恢復膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，增加操作空間。慢性粘連與急性炎癥的膽囊三角區(qū)，可“沖邊吸邊分”。要認清三管關(guān)系對其仔細辨認，不能輕易離斷管狀結(jié)構(gòu)，執(zhí)行“寧傷膽，勿損管”的原則:①順行解剖困難時，可對膽囊三角區(qū)域嘗試逆行剝離。嚴重萎縮的膽囊，Colot三角區(qū)域粘連呈現(xiàn)冰凍樣，腹腔粘連嚴重者或存在解剖變異，術(shù)中手術(shù)難度超出術(shù)者處理能力范圍時，應(yīng)盡早進行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。②膽囊動脈處理前，應(yīng)辨清膽囊管、膽總管和膽囊動脈關(guān)系，不要盲目操作，明確其走行稍作分離即可夾閉。一旦發(fā)生出血可選用紗布壓迫，數(shù)分鐘后松開紗布尋找血管，然后結(jié)扎，不可盲目鉗夾或電凝，若仍不能止血應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹［2］。
綜上所述，要以安全為前提的情況下盡量減少控制中轉(zhuǎn)開腹率，要避免以犧牲患者安全為代價，LC術(shù)者對中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不能認為是LC術(shù)的失敗也不能把它歸納為LC的并發(fā)癥。在發(fā)生困難或術(shù)者沒有把握時及時中轉(zhuǎn)開腹應(yīng)認為是一種明智的、可以避免災(zāi)難性并發(fā)癥發(fā)生的選擇。
參 考 文 獻
