時間：2023-03-14 15:03:01
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇衛(wèi)生院全科醫(yī)生，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
澳洲的很多焦點小組訪談的結(jié)果表明，當(dāng)一個“好醫(yī)生”的關(guān)鍵在于同情心和責(zé)任感。那些被人們譽為最好的醫(yī)生，實際上是因為他們具有這兩個最經(jīng)典的人品特性。當(dāng)然，還應(yīng)該考慮到其他的一些基本素質(zhì)，包括感情投入、興趣、關(guān)注、才智和知識，還包括發(fā)展、自信、敏銳、洞察、勤奮和身臨其境。
除了這些基本特征外，對我們非常重要的是，在繁忙的事業(yè)中，成為一位機敏的診斷家，能用掌握的技能去識別那些威脅生命的疾病，并在恰當(dāng)?shù)臅r機運用最佳的治療方案和急診技術(shù)。我在這里歸納出12條指導(dǎo)原則，并輔之以名人傳略中的警句，來說明我們怎樣把自己修煉為“好醫(yī)生”。
第一條：培養(yǎng)自己友善的溝通技能
很多人樂于神采飛揚地談?wù)撟约海还軇e人是否愿意聽。醫(yī)生應(yīng)該是言行慎重的人，聆聽別人怎樣說，這是醫(yī)生的本分。醫(yī)生的耳朵不厭其精。―― Somerset Maugham（薩默賽特?毛姆，英國小說家和戲劇家）
掌握和運用友善的溝通技術(shù)，這是構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系的基石。大家普遍認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)該持續(xù)地關(guān)注病人，仔細(xì)和恰當(dāng)?shù)伛雎牪∪嗽谡f什么。醫(yī)生應(yīng)該培養(yǎng)自己的咨詢技術(shù)，并要準(zhǔn)備好怎樣恰當(dāng)?shù)亟逃∪恕?/p>
做到友善溝通，有兩個策略：第一是聆聽，第二是用病人喜歡的方式稱呼病人。
另外還有其他的策略，包括：友好地打招呼；尊重和禮貌；恰當(dāng)?shù)慕榻B；點頭鼓勵、避免自己滔滔不絕、一直保持目光接觸、讓人安心的身體語言、恰當(dāng)?shù)馁x予同情的接觸（從肩部到手背）。
第二條：詢問正確的問題
重要的是要從一開始就給病人建立真實的進(jìn)程，并詢問自己一個問題“這個病人找我，是想要告訴我什么？”而不是跟病人打招呼說“我能幫什么忙？”或者說“今天為什么來找我看?。俊毕旅孢@些提問是推薦使用的，這些是探究性的詢問，對醫(yī)生確定病人的問題是很有幫助的：
――你說擔(dān)心什么健康問題？
――如果把感覺的程度劃分成0到100%，你現(xiàn)在的感覺是百分之多少？
――你是否真的認(rèn)為這就是問題的原因？
――有沒有我沒問到的但你該告訴我的事情？
――跟我談?wù)勀慵依锏氖虑椤?/p>
――跟我談?wù)勀愎ぷ魃系氖虑椤?/p>
――有人欺負(fù)過你嗎？
――你和某些親近人的關(guān)系，是否讓你感到緊張（這主要涉及到某些敏感問題，如家庭暴力或性方面的問題）
――你是不是想要改變生活中的某些方面？
第三條：機敏和善于觀察
有很多錯誤，非常多的錯誤，不是因為不知道，而是因為視而不見。
――Sir William Jenner （威廉?詹納爵士，英國醫(yī)師）
華生，你看見了所有事，可你什么也沒觀察到。
―― Sherlock Holmes （歇洛克?福爾摩斯）
這個技術(shù)是指醫(yī)生從軀體（器官）方面和社會心理方面來機敏地“審視”病人的能力。那些優(yōu)秀的醫(yī)生，如Addison（現(xiàn)在熱播的電視連續(xù)劇《實習(xí)醫(yī)生格雷》中的醫(yī)生）主張使用相面技術(shù)，通過病人的面部特征和身體表現(xiàn)方式，來判斷病人的特點。相面藝術(shù)實際上是一種縝密的觀察，通過對病人著裝、舉止和互動，來全面地研究病人。通過仔細(xì)觀察，可以發(fā)現(xiàn)先天性異常或精神病學(xué)上的問題，如抑郁、焦慮、躁狂和神經(jīng)錯亂、性取向問題、年輕人的孤獨癥（Asperger綜合征）、人格失常（特別是行為）。也就是說，醫(yī)生要對每位病人進(jìn)行詳細(xì)的觀察。
第四條：培養(yǎng)最佳的道德和職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)
希波克拉底誓言是醫(yī)學(xué)的職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)。然而，當(dāng)今的醫(yī)學(xué)院似乎已經(jīng)放棄了這個誓言，認(rèn)為它與這個世俗的社會格格不入。1947年的《日內(nèi)瓦宣言》曾經(jīng)引用這個誓言的內(nèi)容，但誓言條款所闡述的明確倫理原則對我們每個人都是個挑戰(zhàn)。
我決不讓我對病人的義務(wù)受到種族、宗教、國籍、政黨和政治或社會地位等方面的干擾。――日內(nèi)瓦宣言
雖然現(xiàn)代化社會的醫(yī)生們往往不熱衷遵循希波克拉底傳統(tǒng)的道德原則，但他們希望被別人看成受人尊崇和有道德的專業(yè)人員，他們希望受到病人的熱愛和尊重。所以我認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該具有“美德”，而且我建議醫(yī)生們讀一讀法國哲學(xué)家斯鵬維爾的書《美德概論》。同時我還認(rèn)為其他的道德素質(zhì)也是好醫(yī)生所必備的，諸如公正、同情、禮貌、幽默、仁慈、謙遜、熱愛、忠誠。
第五條：采用“保險”的診斷策略
醫(yī)生不能對威脅生命的疾病的早期表現(xiàn)作出錯誤判斷。誠然，這種“寧錯不漏”的診斷原則有賴于醫(yī)生汲取以往錯誤的教訓(xùn)，同時醫(yī)生應(yīng)該建立高度警覺的“懷疑”思路，這對于某些威脅疾病的傳染病來說更為重要，如敗血病、艾滋病、非典型肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎等。
在病人面前，醫(yī)生要問自己如下問題：――可能的診斷是什么？
――哪些疾病決不能忽視？
――有哪些診斷陷阱？我以前是否犯過這類錯誤？
――病人是否想要告訴我什么？是否有“難言之隱”或“顧左右言其他”？
――病人需要哪些檢查？
第六條：發(fā)展支持性工作網(wǎng)絡(luò)
好醫(yī)生的工作網(wǎng)絡(luò)，包括與同事、專家和醫(yī)院的密切關(guān)系。在好醫(yī)生的“圈子”中，可以找到處理任何問題的專家，或得到特定的幫助。醫(yī)生的工作網(wǎng)絡(luò)還應(yīng)該包括一些輔助和專家，比如社會工作者、政府的支持機構(gòu)、咨詢專家等。另外，不要忘記神職人員的支持，因為宗教的作用對于某些病人來說是非常有用的。好醫(yī)生應(yīng)該能用電話或互聯(lián)網(wǎng)等方式得到工作網(wǎng)絡(luò)的建議和信息。對于用藥問題，醫(yī)生還需要熟知一些藥品服務(wù)的項目。
第七條：開發(fā)自己的管理指南
教科書上的指南是有用的，不過好醫(yī)生會制定出適合自己的指導(dǎo)原則。醫(yī)生可以列出診斷和治療常見癥狀的“自我指南”，比如頭疼、背疼、出疹、胸痛的診治方法，并且把這些癥狀與相關(guān)的疾病聯(lián)系起來，如糖尿病、心絞痛、哮喘等。善于歸納出自己的指南，實際上是醫(yī)生能更好地理解這些常見癥狀和疾病。特別是，醫(yī)生要能夠謹(jǐn)慎地對醫(yī)療保險機構(gòu)確定的那些疾病進(jìn)行診治，因為這些疾病處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致醫(yī)療賠償或訴訟。有六種癥狀絕對不能忽視：胸部腫塊、急性胸痛、急性腹痛、小兒發(fā)燒、嚴(yán)重頭疼、急性呼吸困難。
第八條：掌握基本的治療方法
好醫(yī)生應(yīng)該非常熟悉經(jīng)常使用的藥品，并為病人準(zhǔn)備好這些藥品的說明書。還要掌握不斷出現(xiàn)的新藥，在可能的情況下替換原來的舊藥。這一點對于治療精神疾病的藥物來說特別重要，如抗抑郁藥和抗精神病藥。對于每天可能遇到的那些“實際問題”，醫(yī)生也要有好的治療方案，如頭皮屑、口臭、口腔潰瘍、腳癬、肉疣、抽筋、濕疹、瘙癢等。如果采用改變生活方式、自然療法、補充維生素就能夠解決的問題，就盡量避免使用復(fù)雜的藥物治療。另外，要給病人準(zhǔn)備好健康教育資料。
第九條：掌握基本的處理技術(shù)
病人非常敬佩醫(yī)生的地方，是他們能駕輕就熟地使用那些“吃飯的家伙”，如聽診器、檢耳器、檢眼鏡、直腸鏡等診斷輔助器械。病人還非常欽佩醫(yī)生能靈巧地施展他們的技術(shù)，處理常見疾病，如耳道清洗、創(chuàng)傷縫合、切除原發(fā)腫塊、拔除異物、頸部和腰部理療、肌肉骨骼系統(tǒng)系統(tǒng)疾病的注射治療等。
第十條：準(zhǔn)備好基本的急救措施
很多病人病得很嚴(yán)重，他們有可能就倒在醫(yī)生面前。好醫(yī)生應(yīng)該準(zhǔn)備好基本的急救措施，能操作基本的急救設(shè)備，對病人的突況給與快速的反應(yīng)。醫(yī)生應(yīng)該具備和掌握如下能力：（1）心肺復(fù)蘇技術(shù)，搶救心臟驟停的病人；（2）過敏性反應(yīng)的急救措施；（3）呼吸窘迫的急救技術(shù)，如哮喘、急性肺水腫、哮吼；（4）急性心肌炎或心肌梗死的急救；（5）腎和膽絞痛的處理；（6）驚厥的處理。
第十一條：掌握特定服務(wù)的專門技能
針對需要特定服務(wù)的人群，醫(yī)生要制定、遵守明確和符合倫理的原則。這些特定人群包括：年老體弱者，比如家庭診療技術(shù)；社會弱勢群體；先天發(fā)育和智力障礙的群體；絕癥患者，比如提供姑息關(guān)懷；各種傷害的受害者；土著人（少數(shù)民族）；難民。
第十二條：了解自己，了解自己的局限性
關(guān)鍵詞：生活情境;有效化;教育價值
初中思想品德課堂重在對學(xué)生的人生定位，使學(xué)生在內(nèi)心中形成一個健康、有生命意義的人生觀和價值觀，從而在生活中引導(dǎo)他們的心理成長和日常行為，老師通過思想品德課堂的生活化滲透教育，一磚一瓦地壘筑起學(xué)生的思想品德之墻，堅固學(xué)生的人生方向和成長位置，從教學(xué)實踐出發(fā)，采用各種教學(xué)策略引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入精彩紛呈的道德課堂，用道德的力量豐盈學(xué)生的精神境界，用關(guān)懷的情懷充實學(xué)生的成長歷程。
一、目前我國思想品德課堂中存在的一些問題分析
1.教學(xué)準(zhǔn)備環(huán)節(jié)不充分
教師在進(jìn)行思想品德文本分析時，還沒有真正做到以學(xué)生為本，在具體教學(xué)實施中遇到棘手的問題時，常常會忽略學(xué)生的主體地位;教學(xué)準(zhǔn)備材料也與學(xué)生的生活內(nèi)容相脫節(jié)，教師往往以自己的興趣、新聞熱點進(jìn)行課堂分析，而不是學(xué)生所關(guān)心的品德內(nèi)容，這在無形中就削弱了思想品德課堂的凝聚力，使課堂教學(xué)浮于虛空。
2.教學(xué)實施環(huán)節(jié)不到位
在歷年的應(yīng)試教育影響下，學(xué)生在思想品德學(xué)習(xí)過程中仍然以死記硬背為學(xué)習(xí)方法，沒有主動性思維和創(chuàng)意性的關(guān)聯(lián);在進(jìn)行思想品德內(nèi)容的傳遞時，老師過于注重將結(jié)論表達(dá)給學(xué)生，而忽略對品德內(nèi)容的具體分析和過程的理解，使學(xué)生簡單地認(rèn)為思想品德內(nèi)容就是將老師表達(dá)的結(jié)論點進(jìn)行記憶，與生活實踐活動并沒有太大的關(guān)聯(lián);在進(jìn)行思想品德課的組織上，也欠缺組織性和有序性，過于死板的傳授和過于張揚的課堂都不能很好地傳達(dá)品德精髓，達(dá)不到實效性的課堂效果。
3.教學(xué)評價不全面
思想品德教育的教學(xué)評價主要在老師對學(xué)生的評價和學(xué)生之間的互評，要進(jìn)行德育和智育的統(tǒng)一性評價，但是在思想品德教學(xué)評價中，作業(yè)設(shè)計還比較單一，沒有緊扣生活內(nèi)容和實踐認(rèn)知，成為學(xué)生的負(fù)擔(dān)，缺乏開放性的拓深課題分析;另外，考評機制的分級評價并沒有實質(zhì)性發(fā)揮其作用，淪為一種表面形式，其實質(zhì)上仍然沿襲應(yīng)試評價的軌道，擺脫不了陳舊模式的思維定勢。
二、思想品德課堂的有效化應(yīng)用策略
思想品德課堂要關(guān)注學(xué)生的生活經(jīng)歷和成長經(jīng)驗，將活化的“水源”注入思想品德課堂，使思想品德課成為生活的課堂、實踐的課堂，用身邊的人和事啟迪學(xué)生，用一顆童真的心靈去感受世界，接受生活的錘煉和社會的熏陶，有效地把思想品德課堂融入生活中，提高教學(xué)效果。
1.挖掘素材內(nèi)容，提煉品德教育價值
教師要學(xué)會在思想品德教材的內(nèi)容中提煉素材，挖掘并進(jìn)行二次開發(fā)，注重素材與學(xué)生生活的相連性，適當(dāng)對素材進(jìn)行重組、拓伸。例如，在“誠信是金”的教學(xué)設(shè)計中，老師在向?qū)W生灌輸誠信理念時，可以進(jìn)行內(nèi)容延伸，用問題引導(dǎo)學(xué)生思考：如果別人不講誠信，那么我講誠信是不是會吃虧呢？另外，老師還可以列舉一個事例進(jìn)行引入說明：如果你在下雨天向別人借了一把傘，本說好要還的，可是，時間隔久就忘記了，那個同學(xué)也沒有找你要了，這事就過去了。你事后想起：還有東西沒還給別人，他也沒問就算了吧。這樣一件小事，僅僅是一件微小的沒講誠信的小事，也沒有引起嚴(yán)重的后果，那么還有必要講誠信嗎？通過對事例的分析，老師可以引導(dǎo)學(xué)生建立正確的誠信價值觀，樹立良好的道德標(biāo)準(zhǔn)。
2.融入生活情境，探析品德教育價值
（1）用直觀的情境導(dǎo)入思想品德問題
教師要注重運用身邊的情景和學(xué)生經(jīng)常接觸的生活感受為切入點，用直觀的場景導(dǎo)入學(xué)生心中有所感、有所思、有所想的問題情境，老師再加以分析和指導(dǎo)。例如，在思想品德的“相親相愛一家人”的課件中，老師可以利用多媒體播放各種家庭的親愛畫面，學(xué)生在看到不同的家庭畫面的時候，老師讓學(xué)生體會自己與父母的感受，并且老師要進(jìn)行問題設(shè)計，引導(dǎo)學(xué)生深入思考：第一個問題、學(xué)生自己對孝敬父母的日常做法舉例;第二個問題：讓學(xué)生思考孝敬父母就是要惟命是從嗎？第三個問題：有逆反心理的行為表現(xiàn)就是不孝子嗎？這是從智育和德育兩方面進(jìn)行思想品德教育，首先要學(xué)生說出自己內(nèi)心的生活體驗，然后要從辯證的角度思考自己的行為，并從成長心理進(jìn)行剖析，引導(dǎo)學(xué)生不斷深入探討品德價值的正確導(dǎo)向。
（2）用生活的情境解答思想品德疑惑
在初中階段，學(xué)生必然會遇到各種各樣的成長煩惱、心中苦悶，這些郁結(jié)在內(nèi)心的思想困惑需要我們的思想品德課堂進(jìn)行排遣和化解，用學(xué)生生活中已掌握的知識點進(jìn)行明理、修身、養(yǎng)性的培養(yǎng)和熏陶。例如，在思想品德課的“海納百川，有容乃大”一課，讓學(xué)生說出自己生活中遇到的煩惱和困惑，老師也可以用生活中的情境進(jìn)行解說：如在人多擁擠的公交車上、地鐵口內(nèi)，我們被別人推倒在一旁，而無人理會，我們對推我們的人應(yīng)該如何寬容呢？要不要寬容呢？如果公交車在即將開動之時，我們因與人攀談熱烈而晚上了一會兒，被司機訓(xùn)斥了許久，我們該如何進(jìn)行排遣和寬容呢？我們應(yīng)該對司機的訓(xùn)斥予以寬容嗎？
（3）用多媒體手段創(chuàng)設(shè)思想品德意境
教師可以運用現(xiàn)代化信息手段，用多媒體教學(xué)設(shè)計思想品德課程，用智能的、形象的思維進(jìn)行新知識點的啟迪，例如，“世界文化之旅”一課，豐富而優(yōu)美的世界文化、風(fēng)俗人情是學(xué)生最感興趣的內(nèi)容，老師要抓住學(xué)生的成長特點，用多媒體進(jìn)行世界文化和相關(guān)知識的展示，讓精彩變幻的世界文化特色吸引學(xué)生的目光，讓變幻多樣的民俗風(fēng)情帶動學(xué)生的想象，從而發(fā)展學(xué)生的想象思維，在文化知識的世界里翱翔。
3.用激勵的手段構(gòu)筑思想品德價值觀
表揚性的言語、鼓勵性的評價往往可以激發(fā)學(xué)生的熱情，引領(lǐng)學(xué)生建立正確的思想品德觀，老師可以設(shè)置靈活多變的教學(xué)手段，可以編排思想品德小品化表演、對白式表演等，鼓勵學(xué)生大膽創(chuàng)新，提升道德操守。例如，組織學(xué)生編排小品“做友好往來的使者”一課，老師可以讓學(xué)生分組進(jìn)行編排，重點圍繞“使者”這一核心概念，融入學(xué)生自身的生活理解內(nèi)容，首先要培養(yǎng)學(xué)生的民族認(rèn)同感，讓學(xué)生在文化價值的區(qū)分鑒賞中學(xué)會評析、鑒別，學(xué)生在“使者”角色的扮演里，體會課程的核心概念內(nèi)涵，提高對優(yōu)秀文化的鑒賞和區(qū)別水平，樹立正確的道德價值觀。
初中思想品德課堂是以學(xué)生的未來為導(dǎo)向的，以智能和德能綜合統(tǒng)一為教學(xué)設(shè)計主體的道德性課程，它以青少年的成長特點為中心，依據(jù)學(xué)生的現(xiàn)有知識水平和構(gòu)架，在既有的知識體系里進(jìn)行思想品德內(nèi)容的熏陶和感染，以生活為源泉，激發(fā)學(xué)生的想象和創(chuàng)新性潛能，引導(dǎo)學(xué)生建立正確的思想價值觀，在知和行中逐步發(fā)展自己的認(rèn)知水平，提升自身的成長經(jīng)驗，形成良好的思想品質(zhì)，并用它指導(dǎo)自己的生活實踐活動。
參考文獻(xiàn)：
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一設(shè)備、電器及門鎖等：截至目前，未發(fā)現(xiàn)安全隱患。如發(fā)現(xiàn)各類問題，將及時上報醫(yī)院后勤科。
二重點部位的自查及改進(jìn)：
1、接種門診：接種門診為我科的重點部門。門診內(nèi)各種物品擺放有序，有留觀處置室，急救藥品未發(fā)現(xiàn)有過期藥品，對有效期在三個月內(nèi)的近效期藥品，要求及時和藥房溝通，便于及時更換。按照院感管理的各項要求，認(rèn)真做好各種消毒、登記工作。按照目前工作現(xiàn)狀，制定了接種門診工作流程，工作人員在接種時認(rèn)真執(zhí)行查對制度，確保安全接種。遇有門診人次增加時，科室內(nèi)及時協(xié)調(diào)并增加接種人員，確保接種門診的正常運轉(zhuǎn)。
2、兒?？疲簝罕？埔彩俏铱傻弥攸c環(huán)節(jié)之一，在接種日，工作人員按照工作流程開展各項工作，為確保給各個年齡段的兒童安全的做好健康管理，防止意外的而發(fā)生，在門口及體重計上方均粘貼了安全告知，且工作人員反復(fù)告知家長，不要自行進(jìn)行各類操作，防止發(fā)生意外及傷害。在兒童增多時，除了院方增加的體檢醫(yī)師協(xié)助開展工作外，科室內(nèi)部工作人員，協(xié)調(diào)家長帶領(lǐng)兒童有序的進(jìn)行接種、體檢等。
安全生產(chǎn)是一個科室的立院之本，在今后的工作中，我們將繼續(xù)做好各類安全工作的自查，發(fā)現(xiàn)問題及時上報，確保各項工作的安全開展。
方法 成立品管圈小組，確立以提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性為主題，對護(hù)理人員手衛(wèi)生進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，分析影響手衛(wèi)生依從性的主要因素，制定相應(yīng)對策并實施，對實施前后手衛(wèi)生依從性進(jìn)行比較。
結(jié)果 品管圈活動前后手衛(wèi)生依從性由19.15%提高至6630%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
結(jié)論 品管圈能有效提高腫瘤內(nèi)科護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性，值得在臨床上研究和推廣。
【關(guān)鍵詞】 品管圈；腫瘤內(nèi)科；護(hù)理人員；手衛(wèi)生；依從性
中圖分類號：R472 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.020
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是由工作性質(zhì)相近、相同或互補的人員自發(fā)組織的小圈團(tuán)體。品管圈活動是指通過一定的程序，采用科學(xué)的品管手法或各種工具，達(dá)到激發(fā)個人參與的積極性、群策群力，最終實現(xiàn)個人素質(zhì)、團(tuán)隊協(xié)作能力、工作效率效益的提高[1]。醫(yī)院內(nèi)工作人員的手是導(dǎo)致醫(yī)院感染最為重要的媒介[2]。大量流行病學(xué)研究提示：由醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30%[3]。手衛(wèi)生是解決醫(yī)護(hù)人員手污染，預(yù)防和控制病原菌傳播，降低醫(yī)院感染率的重要手段。衛(wèi)生部于2009年4月1日頒布《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，將手衛(wèi)生作為一項最基本、最簡單、最有效的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的措施[4]。腫瘤內(nèi)科的患者自身免疫力下降，在放、化療有效治療腫瘤的同時，也對人體多個器官和系統(tǒng)產(chǎn)生巨大的影響，故發(fā)生醫(yī)院感染的概率顯著升高。有調(diào)查統(tǒng)計，腫瘤患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他患者[5]。故提高腫瘤內(nèi)科護(hù)理人員的手衛(wèi)生依從性對腫瘤患者具有極為重要的意義。針對護(hù)理人員存在的手衛(wèi)生依從性的問題，我科開展為期5個月的品管圈活動，旨在通過該活動提高護(hù)理人員的手衛(wèi)生依從性，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以我院腫瘤內(nèi)科所有在崗的12名護(hù)理人員為研究對象，年齡22～50歲；職稱：主管護(hù)師3人，護(hù)師3人，護(hù)士6人；學(xué)歷：本科2人，大專10人；護(hù)齡3～10年7人，11～20年4人，>20年1人。
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈，確定主題及制定計劃
自發(fā)自愿報名原則組成品管圈，成員共12名，選出圈長1名，輔導(dǎo)員1名，秘書1名，圈員們運用頭腦風(fēng)暴法，提出了6個圈名，最后用不記名投票的方法選定了“微笑圈”為圈名。選題理由為《幸福散論》中曾說過：“在醫(yī)生的藥箱中，沒有哪一樣藥品比微笑能帶來更迅速和諧的療效?！蹦[瘤內(nèi)科的每一位護(hù)理人員，愿帶著人類最美麗的“微笑”，消除腫瘤患者臉上的冬色。主題的選定：首先由每位圈員提出一個主題，共收集到12個主題。圈員結(jié)合目前急需改進(jìn)的問題進(jìn)行不記名投票，選出得票最高的5個主題，接著圈員再針對這5個主題，分別從上級政策、可行性、迫切性、圈員能力四方面予以評分，最終“提高護(hù)士手衛(wèi)生依從性”以最高分被確立為本次活動的主題。主題確定以后，制定相應(yīng)活動計劃及時間表，并對圈員進(jìn)行工作分配。
1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查
現(xiàn)場觀察法被譽為手衛(wèi)生依從性研究的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。為了不打擾觀察對象，故本次品管圈活動采用隱蔽式現(xiàn)場觀察的方法，選擇2名有多年工作經(jīng)驗的本科護(hù)理人員經(jīng)培訓(xùn)后，作為此次活動的觀察員，對科室護(hù)理人員手衛(wèi)生行為進(jìn)行觀察，連續(xù)3周，每天在8：30～10：30集中操作時段隨機跟蹤觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并在《手衛(wèi)生依從性監(jiān)測表》上做好相應(yīng)記錄。觀察內(nèi)容：參考衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《WHO醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生指南》，結(jié)合我科實際情況，確定五大手衛(wèi)生觀察指征：接觸患者前、接觸患者后、接觸體液（血液、分泌物、排泄物）后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后、進(jìn)行無菌或清潔操作前的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。手衛(wèi)生依從性=（實際手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)該進(jìn)行的手衛(wèi)生次數(shù)）×100 %。
1.2.3 要因分析
圈員運用頭腦風(fēng)暴法從現(xiàn)狀把握中尋找導(dǎo)致手衛(wèi)生依從性低的原因，并進(jìn)行詳細(xì)分析歸類，將分析出的17個原因分別歸類為人員因素、管理因素、設(shè)施因素和環(huán)境因素4個方面，繪制出特性要因圖（魚骨圖）。通過討論分析，綜合考慮措施的可行性、安全性、效果性等方面，最終確定最主要影響因素為：①水洗太麻煩，耗時，影響工作；②醫(yī)護(hù)人員意識薄弱；③洗手指征不清；④洗手無人監(jiān)管；⑤手衛(wèi)生執(zhí)行力度和獎懲力度不夠；⑥返回洗手池洗手不方便，手消毒液位置不方便拿放；⑦未養(yǎng)成良好的洗手習(xí)慣。
1.2.4 目標(biāo)設(shè)定
通過現(xiàn)狀調(diào)查分析，得出現(xiàn)狀值（活動前手衛(wèi)生依從性）為19.15%，根據(jù)二八原則將接觸患者前、接觸患者后和接觸患者周圍環(huán)境后作為改善重點。通過對各圈員的實際能力評定測出全體圈員能力值為85%。因此，根據(jù)公式計算出目標(biāo)值（活動后手衛(wèi)生依從性）為77.5%。
1.2.5 對策與實施
①建立與完善監(jiān)管體系：成立質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)督小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，圈員輪流擔(dān)任監(jiān)督員，每天不定時進(jìn)行隨機檢查，監(jiān)督手衛(wèi)生措施的執(zhí)行情況，于每月護(hù)理質(zhì)量控制會議上公布檢查結(jié)果，并將手衛(wèi)生的執(zhí)行情況與年終績效考核掛鉤，以提高護(hù)理人員對手衛(wèi)生的重視程度。②制定規(guī)章制度和培訓(xùn)考核計劃：制定科室的手衛(wèi)生管理制度，用標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的管理，提高護(hù)理人員的手衛(wèi)生意識，認(rèn)識到手衛(wèi)生與醫(yī)院感染發(fā)生有直接關(guān)系，充分認(rèn)識手衛(wèi)生的重要性。向護(hù)理人員發(fā)放手衛(wèi)生的相關(guān)資料（手衛(wèi)生的概念、手衛(wèi)生的重要性、洗手的指征），在每月質(zhì)量控制會上組織學(xué)習(xí)，并且觀看醫(yī)院感染案例分析的相關(guān)視頻，提高對手衛(wèi)生知識的掌握；邀請操作示范員對全科護(hù)理人員進(jìn)行七步洗手法的操作示范和培訓(xùn)。每個季度會由質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)督小組對全科護(hù)理人員的手衛(wèi)生知識進(jìn)行理論考核和洗手操作考核，將考核結(jié)果與年終績效考核掛鉤。③評選手衛(wèi)生模范之星：榜樣的作用在提高手衛(wèi)生依從性中起到關(guān)鍵性作用[7]。綜合每季度的手衛(wèi)生知識理論考核結(jié)果、洗手操作考核結(jié)果和日常手衛(wèi)生執(zhí)行情況的監(jiān)測結(jié)果，經(jīng)質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)督小組評定后，每季度評選出“手衛(wèi)生模范之星”并頒發(fā)證書和獎勵，以此激勵和影響科室其他護(hù)理人員積極主動執(zhí)行手衛(wèi)生。④改善手衛(wèi)生設(shè)施：手衛(wèi)生的設(shè)施設(shè)備是保證手衛(wèi)生的重要環(huán)節(jié)，其配備原則是：實用、方便、有效[8]。有研究顯示改善手衛(wèi)生設(shè)施能顯著提高手衛(wèi)生的依從性[9]。盡量選擇對手刺激小，有護(hù)膚成分的洗手液及快速手消毒劑；在護(hù)理車、治療推車和移動病歷車等觸手可及的設(shè)備上配備快速手消毒液；在水槽的水龍頭邊增設(shè)干手抽紙盒與一次性擦手紙巾。⑤加大宣傳力度：在科室宣傳欄、洗手池旁等位置懸掛六步洗手法流程圖、快速手消毒劑的使用方法和手衛(wèi)生相關(guān)的宣傳畫，提醒護(hù)理人員手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是防止傳染病傳播的最重要措施。在治療車、醫(yī)囑查對臺、治療室等工作點，增加醒目洗手提示的卡通宣傳單。
1.2.6 鞏固措施及標(biāo)準(zhǔn)化
為使對策效果能長期穩(wěn)定的維持，對程序進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化是品管圈活動中非常重要的步驟。我科在對措施的實施效果進(jìn)行檢查評價后，對有效的措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，制定出腫瘤內(nèi)科提高手衛(wèi)生依從性的標(biāo)準(zhǔn)化流程。
1.2.7 效果評價
①有形評價：參照《WHO醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生指南》和《醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》等評價標(biāo)準(zhǔn)，對比品管圈活動前后手衛(wèi)生依從性的高低。②無形評價：實施品管圈前后，12名圈員通過自制評分表，從責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊凝聚力、積極性、品管手法、幸福感、解決問題能力等7個方面進(jìn)行自我評價，對比每位參與人員在活動前后各方面能力的改變。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件包，采用卡方檢驗對定性資料進(jìn)行分析，采用配對t檢驗對定量資料進(jìn)行分析，P
2 結(jié) 果
本研究通過對12名護(hù)理人員的手衛(wèi)生行為進(jìn)行觀察，對護(hù)理人員接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、清潔或無菌操作前和接觸體液后進(jìn)行觀察，合計50小時。活動前觀察需要進(jìn)行手衛(wèi)生的醫(yī)療護(hù)理操作1316人次，實際手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)為252人次，手衛(wèi)生依從性為19.15%，經(jīng)品管圈活動后，觀察1362人次，手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)為901人次，手衛(wèi)生依從性為66.15%。品管圈活動前后，護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P
通過本次活動，12名參與人員的責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊凝聚力、積極性、品管手法、解決問題能力各項自評分均有不同程度的提高（P
3 討 論
3.1 有助于提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性
手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染尤其是預(yù)防經(jīng)接觸傳播疾病的一個重要環(huán)節(jié)，由于醫(yī)護(hù)人員手傳播病原菌而造成的醫(yī)院感染占30.0%[3]，臨床醫(yī)護(hù)人員雖然能認(rèn)識到手衛(wèi)生的重要性，但是實際上手衛(wèi)生依從性卻不高，低于發(fā)達(dá)國家的觀察結(jié)果（67%）[10]。通過加強手衛(wèi)生執(zhí)行率可降低40.0%的醫(yī)院感染[11]。腫瘤內(nèi)科由于患者的特殊性，在臨床護(hù)理操作中手衛(wèi)生的有效落實是一項不容忽視的工作。經(jīng)現(xiàn)場觀察，在品管圈活動前，我科在接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、清潔或無菌操作前、接觸體液后的手衛(wèi)生依從性分別為9.50%、17.41%、14.59%、1394%、89.47%，手衛(wèi)生依從性合計為19.15%。接觸患者前、接觸體液后的手衛(wèi)生依從性和國內(nèi)報道的結(jié)果基本一致[6，12]。通過品管圈活動，充分調(diào)動了每一位圈員的主動性與積極性，運用頭腦風(fēng)暴法、甘特圖、魚骨圖、柏拉圖等多種品管方法來制定計劃、收集資料、分析原因、尋找對策，通過多種措施綜合干預(yù)，五大洗手指征的手衛(wèi)生依從性也均有顯著提高，接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、清潔或無菌操作前、接觸體液后手衛(wèi)生依從性分別提高至63.16%、44.47%、63.35%、92.20%、98.5%，手衛(wèi)生依從性合計為66.15%，最終基本目標(biāo)達(dá)成率達(dá)81%。
3.2 有助于提升護(hù)理人員的綜合素質(zhì)
品管圈是以全員參與為基礎(chǔ)、以質(zhì)量為中心，通過科學(xué)的管理模式對工作中存在的問題制定改進(jìn)措施，以達(dá)到預(yù)期效果而實施的管理活動[1]，是提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效的手段[13]。我科借此次品管圈活動為契機，激發(fā)了科室護(hù)理人員主動參與護(hù)理質(zhì)量管理的意識，轉(zhuǎn)變了以往被動管理的工作理念，極大增強了工作的責(zé)任心，培養(yǎng)了在臨床護(hù)理工作中能夠運用科學(xué)的方法主動尋找問題、分析問題、解決問題的能力，在提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性的同時降低了醫(yī)院感染的發(fā)生，使全體參與人員的自身價值得到充分實現(xiàn)。通過活動能力評分可以發(fā)現(xiàn)所有參與品管圈活動的護(hù)理人員綜合素質(zhì)均得到明顯提升。
3.3 反思與總結(jié)
此次品管圈活動雖然取得比較顯著的成效，但是仍然存在許多不足之處：①品管圈在本院的開展尚為初始階段，在我科室也是初次嘗試，所以活動初期對活動意義沒有明確的認(rèn)識，存在一定的顧慮，參與積極性不高；②在品管圈活動開展過程中，由于缺乏經(jīng)驗，部分計劃執(zhí)行有不到位的情況；③由于手衛(wèi)生依從性采用現(xiàn)場檢測，需要占用一定的時間和人力資源，所以在品管圈活動后沒有再進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測護(hù)理人員的手衛(wèi)生依從性，觀察效果是否能持續(xù)改善尚不確定；④未能與醫(yī)院感染管理科共同合作實施，監(jiān)測品管圈活動前后，隨著手衛(wèi)生依從性的提高，科室的院感率是否有所下降；⑤“接觸患者后”的手衛(wèi)生依從性提高幅度小，應(yīng)進(jìn)一步分析原因。
品管圈是護(hù)理質(zhì)量管理的重要工具之一，作為提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效手段。我科通過此次品管圈活動，提高了科室護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性，為減少和控制醫(yī)院感染發(fā)揮有效作用；同時還提高參與人員的綜合素質(zhì)。因此將品管圈活動應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中，值得研究及推廣使用。
參 考 文 獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】科研院所 安全生產(chǎn) 監(jiān)督管理
安全生產(chǎn)管理是各項管理中的一項重要內(nèi)容，是貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)方針政策及法律法規(guī)，確保生產(chǎn)過程中的安全而采取的一系列組織措施[1]。為防止和減少安全事故產(chǎn)生，保障人民群眾生命和財產(chǎn)安全，認(rèn)真做好安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作至關(guān)重要。目前，在科研院所安全生產(chǎn)管理工作中，存在著監(jiān)督管理思維誤區(qū)，管理體制不健全等問題[2-3]。因此，探討安全生產(chǎn)管理現(xiàn)狀，因地制宜，采取有效的管理辦法，對于加強和改善安全生產(chǎn)監(jiān)督管理來說意義重大。
1 我國安全生產(chǎn)管理現(xiàn)狀和存在的主要問題
我國安全生產(chǎn)管理理論研究取得了一定的發(fā)展，逐步吸收消化和利用國外的現(xiàn)代安全生產(chǎn)理論，形成了具有自己特色的安全生產(chǎn)理論。在安全生產(chǎn)實踐中，我國一些大型企業(yè)集團(tuán)在工作實踐中也逐步構(gòu)建了安全管理模式，與國外大型企業(yè)集團(tuán)的安全管理模式具有一定的相同點，但在理論與實踐的結(jié)合、安全教育、安全文化建設(shè)和安全激勵手段等方面存在著較大的差異[4]。我國安全生產(chǎn)管理工作還存在一些明顯的不足：安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱，安全生產(chǎn)投入保障不足；安全生產(chǎn)意識較低，安全教育培訓(xùn)力度不夠；安全責(zé)任落實不夠，監(jiān)督不到位的現(xiàn)象；安全標(biāo)準(zhǔn)化不健全等一系列問題[5]。
2 橡膠研究所安全生產(chǎn)管理實踐
橡膠與鋼鐵、煤炭、石油一起稱為四大工業(yè)原料。橡膠產(chǎn)業(yè)是我國的重要產(chǎn)業(yè)之一，特別在航天航空和重型車輛制造業(yè)領(lǐng)域更是不可缺少的材料[6]。因此，天然橡膠被視為戰(zhàn)略物資，橡膠研究所有效開展安全生產(chǎn)管理工作尤為重要。
2.1 成立安全生產(chǎn)管理小組，加強組織領(lǐng)導(dǎo)、明確職責(zé)分工
建立健全的安全管理組織機構(gòu)是安全工作有序開展的保障。主要包括安全管理機構(gòu)設(shè)置、明確安全負(fù)責(zé)人及管理人等[7]。橡膠所成立了社會治安綜合治理維穩(wěn)、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組、消防安全領(lǐng)導(dǎo)小組、危險化學(xué)品管理領(lǐng)導(dǎo)小組等，成員涉及范圍廣，保障了工作的參與度及實施力度。安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則和“安全第一，預(yù)防為主”的方針，與組員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書及社會治安綜合治理目標(biāo)管理責(zé)任書，做到所、課題組/職能部門的兩層管理，明確各職能部門和課題組的責(zé)任，提高全體工作人員的安全意識。
2.2 建立健全安全生產(chǎn)管理相關(guān)規(guī)章制度
科研院所安全管理的基礎(chǔ)就是要根據(jù)國家、地方制定的法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定切合本單位實際的管理制度體系[8]。為加大安全生產(chǎn)的管理力度，促進(jìn)各部門、各課題組分工協(xié)作，進(jìn)一步完善和規(guī)范實驗室、各試驗基地運行管理，制定了《處置突發(fā)災(zāi)害事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《消防安全管理制度》、《消防應(yīng)急預(yù)案》等一系列規(guī)章制度，并在征求各部門、各課題組意見的基礎(chǔ)上多次修訂完善，做到有章可循，有據(jù)可依，從根本上保證安全管理工作有序進(jìn)行。
2.3 加大安全檢查力度、強化安全意識
安全檢查是預(yù)防和發(fā)現(xiàn)并解決問題的有效手段，各單位應(yīng)結(jié)合自身科研生產(chǎn)特點，定期開展安全檢查工作及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并落實整改到位。橡膠所除綜合維穩(wěn)、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員以外，還將電工及基建條件辦公室負(fù)責(zé)工程的相關(guān)人員納入到安全檢查隊伍中，以保證檢查的專業(yè)性與可行性，同時保證問題整改的及時性與高效性?？蒲衅脚_管理人員每日對實驗室線路、電器及高壓滅菌鍋、烘箱等易致燃、致爆儀器設(shè)備進(jìn)行檢查，確保各類儀器設(shè)備的安全運行。對在檢查巡查過程中發(fā)現(xiàn)的可能存在的隱患，相關(guān)部門盡快整改和處理。
2.4 完善各項安全設(shè)施，保障安全工作順利實施
安全條件建設(shè)是開展安全工作的技術(shù)支撐條件。主要包括安全規(guī)劃及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、安全技術(shù)防范、危險化學(xué)品管理、消防管理等。具體指在辦公室區(qū)域安裝標(biāo)識和應(yīng)急燈，紅外線報警器；及時補給干粉滅火器、水槍、應(yīng)急燈，保證了安全生產(chǎn)管理工作的順利進(jìn)行，做到“防患未然”。
2.5 嚴(yán)格控制有毒、有害化學(xué)藥品的領(lǐng)用，做到安全生產(chǎn)工作與環(huán)境保護(hù)相結(jié)合
設(shè)立專門的有毒、有害化學(xué)物品存放室，并執(zhí)行嚴(yán)格的領(lǐng)用審批制度，對其使用情況進(jìn)行登記，做到有案可循。對于實驗室的“三廢”，進(jìn)行了嚴(yán)格回收，并交由廢物處理公司定期集中處理，保證了實驗室環(huán)境的安全。
2.6 加強安全生產(chǎn)培訓(xùn)
邀請公安局消防人員進(jìn)行消防知識講座，并進(jìn)行現(xiàn)場演練，并對新進(jìn)人員進(jìn)行相關(guān)實驗室規(guī)章制度及各種儀器設(shè)備操作的崗前培訓(xùn)，為安全管理奠定了基礎(chǔ)，提高了各類人員的安全生產(chǎn)意識。
3 結(jié)語
科研院所安全生產(chǎn)管理工作不是一舉即至的，而是一個實現(xiàn)整體績效改進(jìn)、持續(xù)動態(tài)化安全管理提升的過程，應(yīng)不斷加強安全生產(chǎn)的輿論監(jiān)督和社會監(jiān)督，完善安全配套設(shè)施和制度，制定安全風(fēng)險控制措施，規(guī)范員工安全行為和安全意識，強化安全生產(chǎn)管理的基礎(chǔ)工作，循序漸進(jìn)提高安全管理水平，從而逐步實現(xiàn)安全生產(chǎn)管理的常態(tài)化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化。
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（浙江建設(shè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 杭州 311231）
【摘 要】通過專家咨詢、實地考察、文獻(xiàn)資料等研究方法,對浙江省開設(shè)拓展訓(xùn)練課程的高職院校進(jìn)行調(diào)查走訪,發(fā)現(xiàn)它們在開展拓展訓(xùn)練課程的時候,在相關(guān)的安全因素方面存在一定的隱患。本文并針對這些存在的問題，制定出在進(jìn)行體育拓展課程中與場地設(shè)施相關(guān)的安全規(guī)范及原則。
關(guān)鍵詞 高職院校；拓展訓(xùn)練；安全規(guī)范
0 前言
拓展訓(xùn)練以它“先行后知”的體驗式學(xué)習(xí)方式打破了傳統(tǒng)以“教”為主的教育模式，讓學(xué)生在愉快、積極的參與中學(xué)到知識、領(lǐng)悟道理，通過親身體驗來挖掘自己的潛能，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和實踐能力，促進(jìn)果敢、頑強、自信、團(tuán)結(jié)等優(yōu)良品格的形成。拓展訓(xùn)練所需場地、器材和保護(hù)器械的特殊性，決定了拓展訓(xùn)練具有一定的風(fēng)險性。獲得最大的安全保障，是拓展訓(xùn)練課程更好地在高校開展的至關(guān)重要的因素。
1 研究對象與研究方法
1.1 研究對象
本文的調(diào)查對象為浙江建設(shè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院、寧波大紅鷹職業(yè)技術(shù)學(xué)院、臺州職業(yè)技術(shù)學(xué)院、浙江交通職業(yè)技術(shù)學(xué)院、浙江醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校、浙江經(jīng)濟(jì)職業(yè)技術(shù)學(xué)院、浙江金融職業(yè)學(xué)院等七所開設(shè)拓展訓(xùn)練課程的北京高校。本文研究對象為高職院校開設(shè)拓展訓(xùn)練課程所涉及的場地、器材和保護(hù)器械等安全因素。
1.2 研究方法
1.2.1 文獻(xiàn)資料法
主要查閱國內(nèi)外有關(guān)Outward Bound及“高校拓展訓(xùn)練的”專著、文獻(xiàn)資料、論文、報道等。
1.2.2 專家訪談法
通過面談、電話咨詢等方式對浙江省所屬的幾所高職院校的拓展培訓(xùn)教師和杭州、上海專業(yè)拓展培訓(xùn)公司的培訓(xùn)總監(jiān)、專家進(jìn)行訪談。
1.2.3 實地考察法
對浙江建設(shè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院、浙江經(jīng)濟(jì)職業(yè)技術(shù)學(xué)院等七所高校的拓展訓(xùn)練場所，浙江安吉百草園等3家專業(yè)拓展培訓(xùn)基地進(jìn)行實地考察。
2 結(jié)果與分析
2.1 浙江高職院校體育拓展課程中的場地安全因素
拓展訓(xùn)練場地的分類主要有自然環(huán)境的野外拓展訓(xùn)練基地，自然環(huán)境與人造環(huán)境相結(jié)合的戶外拓展基地，人工建造的拓展訓(xùn)練場地。目前浙江省高職院校的拓展訓(xùn)練場地大多比較簡單，方式靈活多變，有利于在校園開展。學(xué)校拓展訓(xùn)練架采用規(guī)模較小的高空架即可。一個三面體或四面體的器材占地面積僅為36平米，項目操作面積則不過為144平米。場地項目的器材占地面積也為幾十米左右，操作面積相對與高空項目更小。學(xué)校操場可作為充足的訓(xùn)練場地，也便于與體育課堂結(jié)合起來。
場地安全隱患。對于人工建造的拓展場地，其危險度在認(rèn)知上不如野外來得直接，所以容易麻痹大意，場地拓展訓(xùn)練反而成為最需注意的地方。拓展訓(xùn)練目前在高校來說還是新鮮事物，學(xué)生對其充滿了好奇，因此，經(jīng)常會出現(xiàn)學(xué)生們在非教學(xué)課上攀爬、嘗試拓展訓(xùn)練器材的情況。目前，浙江省內(nèi)大部分的高職院校的拓展場地多是開放性的，沒有任何的封閉措施，而且在課外沒有任何的專業(yè)管理，這種情況很容易造成了一定的安全隱患。浙江建設(shè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院在這方面做得就比較好，除了場地是全封閉的以外，還在場地內(nèi)設(shè)立了《素質(zhì)拓展訓(xùn)練課安全常規(guī)》，對場地、器材等使用和管理做了非常明確的規(guī)定，并且設(shè)有專人對場地和器材進(jìn)行管理。
2.2 浙江高職院校體育拓展課程中的器材安全因素
目前浙江高職院校體育拓展課程大致可分為兩種類型:一是擁有比較專業(yè)的拓展訓(xùn)練基地、器材(主要包括高空、中低空器材)，因此開展的是傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)拓展訓(xùn)練，如浙江建設(shè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院等;二是“類拓展”培訓(xùn)模式:舍棄傳統(tǒng)的拓展培訓(xùn)方式，較多采用非器械拓展項目和游戲，因此也就沒有多少專業(yè)器材，只擁有少量中低空及地面自制器材。
拓展訓(xùn)練中的部分項目需要專業(yè)的器材，比如高空及部分中低空項目，這些項目所需器材需要固定在地面上，而且其質(zhì)量的高低直接關(guān)系到培訓(xùn)的安全性。拓展訓(xùn)練高空器材的材料、厚度等都是有嚴(yán)格規(guī)定。中低空器材以及大部分地面器材，是可以自制或者購買原材料自行加工而成的。
2.3 浙江高職院校體育拓展課程中的保護(hù)器械的安全因素
常用保護(hù)器械的購買標(biāo)準(zhǔn)。拓展訓(xùn)練中的安全保護(hù)器械主要包括保護(hù)繩、安全帶、頭盔、下降器和鎖具等。需要注意的是，一般的保護(hù)器械均為拓展訓(xùn)練和攀巖常用器械，價格不菲，如一根動力保護(hù)繩的價格為1500元-1700元，一頂頭盔的價格為700元-1200元，市場上各種保護(hù)器械的價格會因為品牌和性能的不同而有所差異，但不管購買什么品牌的器械，前提是必須要有相關(guān)機構(gòu)(國際登山聯(lián)合會標(biāo)準(zhǔn)或歐洲標(biāo)準(zhǔn))的認(rèn)證。
常用保護(hù)器械的使用方法。拓展訓(xùn)練的保護(hù)器械在安全方面總體上要遵循以下三個大的原則：（1）雙重保護(hù)原則；（2）器械備份原則；（3）多次復(fù)查原則。保護(hù)器械的購買要認(rèn)定產(chǎn)品的產(chǎn)地、規(guī)格認(rèn)證等，要符合UIAA(國際登山聯(lián)合會標(biāo)準(zhǔn))或CE(歐洲標(biāo)準(zhǔn))。而對于具體使用方法，必須要做到的是：①對于保護(hù)繩和扁擔(dān)，要遠(yuǎn)離火源，禁止踩踏和接近沙石，定期清洗保持干燥，遇有擦傷、割傷或者磨損的繩子要禁用，過度使用的繩子，兩年必須更換；②對于鎖具，要定期清污，如果從1米多的高空堅硬的地面或快速撞擊在特殊硬物上，就不能再用。
保護(hù)器械安全隱患從調(diào)查和訪談的結(jié)果來看，高校拓展訓(xùn)練課程對于保護(hù)器械的使用方法是比較合理、到位的，主要是因為這些高校都招聘了專職的拓展培訓(xùn)教師。但由于經(jīng)費及管理不到位的問題，在器材的檢修、更新?lián)Q代方面做得還不夠。由于高頻率的使用，部分鎖具絲扣的磨損狀況已經(jīng)比較嚴(yán)重;部分動力繩由于長期的扭拉已經(jīng)扭曲變形且污濁不堪;最嚴(yán)重的是由于經(jīng)費不足，鎖具數(shù)量不充分，導(dǎo)致做高空項目時只能用“單?！?只用一把鎖保護(hù))而不是常規(guī)要求的“雙重保護(hù)”。這些潛在的安全問題雖然目前尚未導(dǎo)致較大的安全事故，卻埋下了極大的安全隱患。
3 拓展培訓(xùn)安全規(guī)范及原則
3.1 安全指導(dǎo)方針：100%的安全保障
安全對拓展培訓(xùn)不僅意味著完善的體系，嚴(yán)密的制度，它更是我們思想意識的一部分，將融入到參加拓展培訓(xùn)者的日常生活習(xí)慣中。安全與不安全之間沒有過渡，只要踏出100%的安全一步就進(jìn)入 100%的不安全。富于經(jīng)驗的培訓(xùn)師嚴(yán)格的依照安全程序指導(dǎo)、監(jiān)控活動的全過程，才能確保在拓展培訓(xùn)中實施“100%的安全保障”這一安全指導(dǎo)方針。拓展培訓(xùn)中，只有安全和不安全之分，要么安全，要么就是不安全，沒有二者之間的地帶。
3.2 安全原則
拓展培訓(xùn)因其選擇的場地、器械的特殊性，活動內(nèi)容的未知性以及特有的心理挑戰(zhàn)等，決定了拓展培訓(xùn)具有一定的風(fēng)險性，如何獲得最大的安全保障，如何讓參訓(xùn)學(xué)員在身體、心靈上獲得安全保障，是拓展培訓(xùn)課程更好的發(fā)展甚至進(jìn)入培訓(xùn)課程中至關(guān)重要的一環(huán)。（下轉(zhuǎn)第367頁）（上接第257頁）3.3 安全操作原則
備份原則：在所有的保護(hù)點以及一些實踐證明需要進(jìn)一步加強起連接保護(hù)作用的裝備位置都采取備份的方式，確保萬無一失。
復(fù)查原則：所有的安全保護(hù)在準(zhǔn)備完成后都要再復(fù)查一遍，消除操作失誤的可能性。
監(jiān)護(hù)原則：培訓(xùn)師對項目進(jìn)行中可能遇到的安全問題進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，將任何隱患消除在萌芽中。
3.4 保護(hù)裝備要求
拓展培訓(xùn)中場地課程要求學(xué)員在空中完成攀登、跳躍、行進(jìn)、下降等動作，為確保學(xué)員安全，應(yīng)使用統(tǒng)一定購的進(jìn)口一流專業(yè)登山器材作為保護(hù)裝備，主要包括：登山繩、安全帶、鐵鎖、下降器、上升器、頭盔等。所有登山器材至少應(yīng)遵循UIAA（國際登山聯(lián)合會標(biāo)準(zhǔn)）或CE（歐洲標(biāo)準(zhǔn)）中的一個，其中繩索和頭盔必須有UIAA認(rèn)證。所有裝備要嚴(yán)格遵守器材的檢查和更新制度。只有在活動過程中，認(rèn)真講解、規(guī)范操作，將安全問題很好的落到實處，才能使我們享受拓展培訓(xùn)帶給我們的快樂與收獲。
參考文獻(xiàn)
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一、指導(dǎo)思想
深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人員全科醫(yī)療服務(wù)能力和水平，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。
二、培訓(xùn)目標(biāo)
到2012年底，通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，為我市每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和每個鎮(zhèn)衛(wèi)生院各培訓(xùn)1名全科醫(yī)生，共計70人（“2011-2012年全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)計劃”見附件1）。
通過培訓(xùn)，進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)水平，建設(shè)一支符合城鄉(xiāng)基層全科醫(yī)療服務(wù)崗位要求的全科醫(yī)生隊伍。
三、工作內(nèi)容
（一）培訓(xùn)對象。參加培訓(xùn)的對象應(yīng)具備臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，具有大專以上學(xué)歷，年齡在50歲以下。鼓勵參加過社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)骨干培訓(xùn)或崗位培訓(xùn)的全科醫(yī)療骨干參加培訓(xùn)（名單見附件2）。
（二）培訓(xùn)內(nèi)容。
具體培訓(xùn)內(nèi)容和要求參照衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱（試行）》（衛(wèi)辦科教發(fā)〔2010〕210號）執(zhí)行，本著缺什么補什么的原則，統(tǒng)籌安排理論培訓(xùn)、臨床培訓(xùn)及基層實踐培訓(xùn)，重點加強受訓(xùn)人員的基層臨床診療能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，使學(xué)員樹立全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念，熟悉全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，規(guī)范掌握基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)，勝任基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)療崗位的要求。臨床培訓(xùn)結(jié)合全科醫(yī)生專業(yè)需求確定4-6個專業(yè)科室進(jìn)行輪訓(xùn)，注重加強臨床診療能力訓(xùn)練。
（三）培訓(xùn)基地。培訓(xùn)基地包括理論培訓(xùn)基地、臨床培訓(xùn)基地、基層實踐基地及公共衛(wèi)生實習(xí)基地。
1.理論授課。我市理論培訓(xùn)基地為市衛(wèi)生學(xué)校，具體負(fù)責(zé)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)理論培訓(xùn)，負(fù)責(zé)在教材接收發(fā)放等方面與省衛(wèi)生廳的銜接工作，負(fù)責(zé)學(xué)員的入學(xué)登記和培訓(xùn)保證金的收取，負(fù)責(zé)全省結(jié)業(yè)統(tǒng)考理論考試的考務(wù)工作等。
2.臨床培訓(xùn)。臨床培訓(xùn)基地是經(jīng)省衛(wèi)生廳、省教育廳批準(zhǔn)為高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地的綜合醫(yī)院，臨床培訓(xùn)基地符合《全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)臨床基地標(biāo)準(zhǔn)》（見附件3）要求。我市經(jīng)省衛(wèi)生廳認(rèn)定的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)基地為市文登中心醫(yī)院（負(fù)責(zé)文登市全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)）、榮成市人民醫(yī)院（負(fù)責(zé)榮成市全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)）、乳山市人民醫(yī)院（負(fù)責(zé)乳山市全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)）、衛(wèi)人民醫(yī)院（負(fù)責(zé)環(huán)翠區(qū)、高技區(qū)、經(jīng)技區(qū)、工業(yè)新區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)）。
3.基層實踐培訓(xùn)。基層實踐培訓(xùn)基地為衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基層實踐基地應(yīng)符合《全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)基層實踐基地標(biāo)準(zhǔn)》（見附件4）要求。我市經(jīng)省衛(wèi)生廳認(rèn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)基層實踐培訓(xùn)基地為市鯨園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（負(fù)責(zé)乳山市、環(huán)翠區(qū)、高技區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗基層實踐培訓(xùn)）和市皇冠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（負(fù)責(zé)榮成市、文登市、經(jīng)技區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗基層實踐培訓(xùn)）。我市經(jīng)省衛(wèi)生廳認(rèn)定的鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)基層實踐培訓(xùn)基地，榮成市、文登市、乳山市鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗基層實踐培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)各市當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗基層實踐培訓(xùn)，環(huán)翠區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗基層實踐培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)環(huán)翠區(qū)、高技區(qū)、經(jīng)技區(qū)、工業(yè)新區(qū)的鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗基層實踐培訓(xùn)。
4.我市經(jīng)省衛(wèi)生廳認(rèn)定的公共衛(wèi)生實習(xí)基地為市疾病預(yù)防控制中心。
（四）培訓(xùn)時間及方式。
1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)：為避免重復(fù)培訓(xùn)所造成人力財力的浪費，此項培訓(xùn)工作與前期的社區(qū)全科醫(yī)師骨干與崗位培訓(xùn)工作相銜接，已經(jīng)參加過社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)骨干培訓(xùn)或崗位培訓(xùn)的全科醫(yī)生以及正在參加2011年社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)崗位培訓(xùn)的學(xué)員按此培訓(xùn)方案只需在原來培訓(xùn)內(nèi)容基礎(chǔ)上，有針對性地加強臨床培訓(xùn)，進(jìn)行或增加臨床培訓(xùn)5個月，由轄區(qū)衛(wèi)生行政部門組織進(jìn)行。
2.鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)：鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)共培訓(xùn)12個月，其中理論培訓(xùn)1個月，臨床培訓(xùn)10個月，基層實踐1個月。2011年10月10日培訓(xùn)工作正式啟動，全部培訓(xùn)于2012年10月底前結(jié)束。
（五）培訓(xùn)管理。各培訓(xùn)基地要建立健全培訓(xùn)管理制度，按照培訓(xùn)大綱要求，制訂具體培訓(xùn)計劃，落實帶教老師，加強培訓(xùn)過程管理，保證培訓(xùn)質(zhì)量。培訓(xùn)學(xué)員統(tǒng)一使用我廳印制的《省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員手冊》，做到人手一冊。
（六）培訓(xùn)考核。結(jié)業(yè)考核由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一組織，分為理論考試和實踐技能考核兩部分。市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)實踐技能考核，理論考試由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一命題?？荚嚳己撕细裾撸墒⌒l(wèi)生廳頒發(fā)《全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書》。
四、經(jīng)費保障
（一）省財政對鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)按照8000元/人的標(biāo)準(zhǔn)和“一鄉(xiāng)鎮(zhèn)一院一人”給予補助，各市區(qū)財政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)按照3000元/人的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。補助資金遵循“培訓(xùn)一人，合格一人，提高一人，補助一人”的原則撥付。鎮(zhèn)衛(wèi)生院學(xué)員入學(xué)之初由所在單位或個人向市衛(wèi)生學(xué)校預(yù)交培訓(xùn)保證金2000元。經(jīng)省級統(tǒng)一考核合格后，將財政補助經(jīng)費按合格人數(shù)和培訓(xùn)補助標(biāo)準(zhǔn)分別撥至各相關(guān)培訓(xùn)機構(gòu)。市衛(wèi)生學(xué)校要及時退還考核合格人員的保證金。不合格者，各級財政不予補助，培訓(xùn)保證金也不予退還。
（二）培訓(xùn)資金統(tǒng)一核算，專賬管理，?？顚Ｓ?，接受審計、財政等部門的監(jiān)督檢查，確保資金管理安全、使用高效。
（三）全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)期間，工資福利待遇按照國家有關(guān)政策執(zhí)行，由所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)放，工作年限連續(xù)計算。學(xué)員要與相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽訂協(xié)議書，保證培訓(xùn)后到合同簽訂單位工作。所在單位要按照差旅費有關(guān)規(guī)定報銷學(xué)員培訓(xùn)期間的交通、伙食補助等費用。
五、組織領(lǐng)導(dǎo)
（一）提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)
基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)是推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要環(huán)節(jié)之一，是基層衛(wèi)生服務(wù)深入、健康、持續(xù)發(fā)展的保證，是滿足人民群眾基本衛(wèi)生保健需求的保證，各級衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，要充分認(rèn)識基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)的重要性，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)的組織領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)指導(dǎo)與日常管理。
（二）明確責(zé)任，強化管理
市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)項目實施的組織管理，負(fù)責(zé)做好全市培訓(xùn)方案計劃編制、學(xué)員組織、培訓(xùn)基地申報與管理、培訓(xùn)監(jiān)督指導(dǎo)等工作，按照省衛(wèi)生廳要求做好培訓(xùn)學(xué)員的結(jié)業(yè)統(tǒng)考工作。各級財政部門及時撥付培訓(xùn)經(jīng)費，并對其使用、管理進(jìn)行考核監(jiān)督。各市區(qū)、開發(fā)區(qū)衛(wèi)生行政部門要負(fù)責(zé)做好本地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員組織、學(xué)員資格審查、相關(guān)措施落實及監(jiān)督檢查工作。各理論、臨床、基層培訓(xùn)基地，要按照方案要求認(rèn)真做好培訓(xùn)工作，將授課計劃于開課前一周報市衛(wèi)生局醫(yī)政科。培訓(xùn)工作結(jié)束后一周內(nèi)將培訓(xùn)總結(jié)、學(xué)員出勤、考核情況等上報市衛(wèi)生局醫(yī)政科。
（三）健全制度，保障質(zhì)量
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要負(fù)責(zé)做好學(xué)員選拔推薦、相關(guān)配套措施落實和培訓(xùn)合格學(xué)員安置等工作，確保如期完成任務(wù)，參訓(xùn)人員要珍惜機會，努力學(xué)習(xí)，確保學(xué)習(xí)質(zhì)量。對全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格、執(zhí)業(yè)注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，要優(yōu)先推薦參加全科醫(yī)學(xué)專業(yè)中高級職稱考試或評審，取得全科醫(yī)學(xué)專業(yè)中高級專業(yè)技術(shù)資格的要優(yōu)先聘用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生單位要優(yōu)先設(shè)置全科醫(yī)療崗位，滿足工作需要。培訓(xùn)基地要成立以分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的培訓(xùn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立健全培訓(xùn)、管理和獎懲制度，不斷加強自身師資和教學(xué)能力建設(shè)，完善培訓(xùn)教學(xué)體系與功能，指定責(zé)任心強、業(yè)務(wù)水平高的人員帶教，緊緊圍繞培訓(xùn)大綱施教，為學(xué)員提供好學(xué)習(xí)場所，做好培訓(xùn)人員的考核、考勤工作，并安排好培訓(xùn)人員的食宿等。
2010年12月25日起，浙江省永康市16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正式實施國家基本藥物零差率銷售，確定基本藥物507種；2010年12月25日，所有基本藥物全部按零差價向新永康人和本地居民提供[1]。2011年，我市全部16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面開始實施績效工資改革，根據(jù)本地服務(wù)人口進(jìn)行衛(wèi)生院人員核編，全市定編1161人，正式在崗790人。通過一年的基本藥物零差率和績效工資實施，我們對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運轉(zhuǎn)情況進(jìn)行了調(diào)研分析。
實施基本藥物零差率和績效工資取得的成效
群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)明顯減輕：2011年1～12月門診人次36843人次，比去年同期增長123%，門診人均處方額去年84.71元，今年51.65元，同比下降64%；全市16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次比去年同期增長7.5%，住院比去年同期減少5%。實行國家基本藥物零差率銷售和公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位崗位績效工資制度，醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收壓力明顯減輕；加上農(nóng)保支付報銷補償方案不斷優(yōu)化，保障水平穩(wěn)步提升。抑制醫(yī)藥費用不合理增長，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全部實施基本藥物零差率銷售，把門診、住院均次費用的零增長、合理用藥、合理檢查、合理收費等指標(biāo)列入醫(yī)療機構(gòu)考核內(nèi)容，群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的醫(yī)藥費用明顯減輕。
堅持基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)并重：隨著國家基本藥物零差率和永康市公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資的實施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸公益性，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)重心轉(zhuǎn)向基本公共衛(wèi)生服務(wù)，以保護(hù)農(nóng)村居民健康為目標(biāo)，開展基本醫(yī)療、健康教育、計劃生育、康復(fù)指導(dǎo)等“六位一體”公共衛(wèi)生服務(wù)，轄區(qū)責(zé)任醫(yī)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)圈建設(shè)逐步加強，責(zé)任醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)示范片創(chuàng)建為我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)得到進(jìn)一步增強，隨著績效考評體系完善，居民健康電子檔案動態(tài)管理系統(tǒng)建立，公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性得到進(jìn)一步提升。
開展處方點評，醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)成效顯著：隨著國家基本藥物零差率和績效工資實施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院徹底擺脫既往以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，但藥品“回扣”觸角有向基層蔓延趨勢，我市實時將處方點評制度在全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推進(jìn)，落實日常督查措施，我院的抗生素使用比例從1月份的65.63%下降為35.32%，輸液比例從41.26%降26.68%，抗生素濫用現(xiàn)象得到有效遏制。
基本藥物制度和績效工資初期存在的問題
基本藥物目錄品種不能實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療和搶救全覆蓋，患者分流未能有效實現(xiàn)：目前，我省核定的基本藥物為國家基本藥物302種，浙江省增補150種，我市增補過渡期使用50種。實施以來發(fā)現(xiàn)，由于部分醫(yī)療急救必須品種、婦科、兒科用藥不在目錄內(nèi)，同時群眾不良用藥習(xí)慣尚未得到有效糾正，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對核定級別以外的就診患者不再接診，患者認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力下降了，而藥品零售企業(yè)處方藥零售不規(guī)范，村衛(wèi)生室、個體診所未列入國家基本藥物零差率和用藥規(guī)范管理，增加了醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)患糾紛。
醫(yī)院正常上、下班時間未能滿足公共衛(wèi)生上門隨訪要求，責(zé)任醫(yī)生自身健康訴求未能得到重視，進(jìn)修學(xué)習(xí)機會缺乏，導(dǎo)致責(zé)任醫(yī)生參與公共衛(wèi)生服務(wù)積極性有所下降。
簡便、易操作的績效分配機制尚未充分形成，現(xiàn)有分配機制不能充分體現(xiàn)多勞多得：以流動兒童管理為例，作為公共衛(wèi)生服務(wù)主要項目，卻未被列入公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費預(yù)算，相關(guān)服務(wù)也未列入績效工資報酬。根據(jù)永康市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資改革要求，各單位根據(jù)現(xiàn)有在職職工總數(shù)核定除基礎(chǔ)績效工資外的獎勵性績效工資，各單位在核定的績效獎勵總量內(nèi)，各自制定績效獎勵分配方案進(jìn)行分配，既往公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)經(jīng)費用于購買社區(qū)醫(yī)生勞務(wù)支配部分在實施績效工資后被取消。但是不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間責(zé)任醫(yī)生工作量、勞動強度、勞動時間差別較大而平均可分配績效獎勵基本相同，未能充分體現(xiàn)績效工資改革按勞分配、多勞多得的原則。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)面臨人才流失嚴(yán)重，綜合服務(wù)能力有待提高的問題：人才流失的最重要原因在于沒有職業(yè)榮譽感和職業(yè)成就感。我們在和社區(qū)醫(yī)師交流的時候，他們普遍反映沒有榮譽感。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該與個人的發(fā)展空間相輔相成，但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成長的土壤還不夠成熟，需要進(jìn)一步落實相關(guān)配套政策。
思考和建議
調(diào)整市本級過渡期使用藥品，加強急救藥品儲備：在充分聽取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，對市本級2011年使用的過渡期藥品進(jìn)行調(diào)整，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療需求。對部分未列入國家基本藥物確屬臨床搶救必須藥品，報經(jīng)省里同意后另行采購，以有效防止醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
加強健康宣教，培育安全醫(yī)療環(huán)境，營造良好醫(yī)療氛圍：臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強與患者溝通，開展一對一宣教，根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展過程讓患者了解基本用藥過程，避免非需治療、過度治療。政府部門、宣傳部門、衛(wèi)生行政部門要充分利用各類媒體，開展公益性廣告宣傳，加強安全用藥、按需用藥正面引導(dǎo)，促使廣大群眾形成良好用藥習(xí)慣。加強村衛(wèi)生室、個體診所、藥品零售企業(yè)監(jiān)管，根據(jù)抗菌藥物分級管理和抗菌藥物使用原則制定村衛(wèi)生室、個體診所基本用藥目錄，培育安全醫(yī)療環(huán)境。加強醫(yī)患糾紛輿論正確引導(dǎo)，營造良好醫(yī)療氛圍。
創(chuàng)造良好的職業(yè)發(fā)展條件，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，增加醫(yī)務(wù)社會工作者的編制：建立并貫徹落實全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度，完善培訓(xùn)模式和政策措施，建立全科醫(yī)生培訓(xùn)補償機制，適當(dāng)放寬全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)學(xué)分要求，增加全科培 訓(xùn)項目實用性、可操作性。建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化培訓(xùn)基地，加強政策指導(dǎo)，支持醫(yī)院以提高臨床實踐技能為核心開展醫(yī)務(wù)人員崗位培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生培訓(xùn)可及性。建立全科醫(yī)生進(jìn)修輪訓(xùn)制度，以提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)水平和能力為原則，逐步推進(jìn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，防止醫(yī)療隊伍斷層現(xiàn)象發(fā)生，提升全科醫(yī)生職業(yè)榮譽感和職業(yè)成就感。盡快對全科醫(yī)生進(jìn)行明確的定位，應(yīng)該有醫(yī)務(wù)社會工作者的編制。這樣，全科醫(yī)生才能擺脫冗雜的日常事務(wù)，其綜合服務(wù)和臨床能力才能提升。
進(jìn)一步強化醫(yī)院的績效管理，提高職工積極性：完善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資分配實施方案，在基礎(chǔ)績效分級管理基礎(chǔ)上，堅持統(tǒng)籌兼顧，綜合平衡；堅持按勞分配，多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬；著眼社會收入分配全局，根據(jù)不同地區(qū)服務(wù)人口、轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)總體任務(wù)差距，以工作人員實績和貢獻(xiàn)為依據(jù)，完善與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系和鼓勵創(chuàng)新的分配激勵機制。提高醫(yī)院人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比例，在財政支付到位情況下，建議適當(dāng)提高醫(yī)生工作量、勞動強度、勞動時間投入較大地區(qū)績效獎勵工資支付比例，對節(jié)假日不能正常安排休息的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行適當(dāng)補償，所需經(jīng)費不在績效獎勵工資控制總量中列支，采取公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費或醫(yī)療收支結(jié)余支付辦法，提高責(zé)任醫(yī)生參與基本醫(yī)療和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)熱情，使廣大群眾能充分享受到醫(yī)改的好處。
