時間：2023-03-20 16:15:00
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關(guān)鍵詞：成本核算；其他科室；成本歸集；成本分?jǐn)?/p>
醫(yī)院財務(wù)制度》頒布實(shí)施以來，有力地促進(jìn)了公立醫(yī)院財務(wù)管理的科學(xué)性和規(guī)范性，特別是對成本管理做了詳細(xì)詮釋和統(tǒng)一規(guī)定，是成本管理實(shí)踐的指南。但是現(xiàn)實(shí)情況往往比制度理論豐富、復(fù)雜，需要我們在遵循制度的同時有所創(chuàng)新，不能完全拘泥于制度而陷入為核算而核算的誤區(qū)。
一、問題的提出
成本核算的目的是加強(qiáng)管理、控制成本、提高運(yùn)營效率?？剖页杀竞怂阕鳛獒t(yī)院成本管理體系的重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其核算的科學(xué)性和準(zhǔn)確性不僅影響科室經(jīng)營狀況的分析，還關(guān)系到項(xiàng)目成本、病種成本、診次成本和床日成本的核算[1~4]。目前醫(yī)院科室成本核算要求在收支配比的基礎(chǔ)上，遵循相關(guān)性原則采用完全成本法，將所有成本費(fèi)用分?jǐn)傆?jì)入臨床科室中。從臨床科室的角度回溯成本核算的流程和分?jǐn)偟臄?shù)據(jù)，是不是三級成本分?jǐn)偩湍軡M足相關(guān)性和收支配比的要求呢？如果出現(xiàn)不滿足相關(guān)性和收支配比的情況，又必須遵循制度要求，應(yīng)怎么處理呢？筆者擬結(jié)合成本核算實(shí)踐，就這類問題進(jìn)行分析闡述。
二、問題分析與建議
針對醫(yī)院成本歸集和分?jǐn)傊谐霈F(xiàn)的相關(guān)性不強(qiáng)、收支不配比問題，筆者建議可以在臨床類科室中設(shè)置“其他科室”，將部分收入和不宜分?jǐn)偝杀径ㄏ驓w集，從而進(jìn)一步體現(xiàn)“誰受益誰承擔(dān)”原則，更大程度保證成本核算整體的科學(xué)性、合理性和準(zhǔn)確性?！捌渌剖摇痹趯?shí)踐中主要解決以下兩類問題。
1.科研科室的成本分?jǐn)?/p>
這里的科研科室是指醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置主要從事科研工作的實(shí)體部門，不包括加掛科研牌子的臨床科室。在以前的地方出臺（如北京）的成本核算辦法中，將科研教學(xué)部門單獨(dú)歸為一類，并不向醫(yī)技和臨床類科室分?jǐn)偝杀荆欢谛轮贫鹊某杀究剖曳诸愔?，一般把科研科室歸為管理類科室或醫(yī)輔類科室，在分項(xiàng)逐級分?jǐn)傊邪慈藛T比例將成本向醫(yī)技類科室和臨床類科室分?jǐn)?。筆者認(rèn)為這樣核算欠妥，反而是以前的核算處理方法有可取之處。因?yàn)榭蒲锌剖冶M管可能為其他科室提供支持，但這種支持主要是科研方面，與醫(yī)技類科室和臨床類科室并沒有醫(yī)療業(yè)務(wù)直接受益關(guān)系，與當(dāng)期的醫(yī)療收入不直接相關(guān)，因此將科研科室的成本按人員比例向所有醫(yī)技類科室和臨床類科室分?jǐn)偛缓线m。建議在第二次分?jǐn)倳r，將科研科室的成本直接歸集到“其他科室”，這樣與新制度的成本科室類別保持一致，也更好體現(xiàn)相關(guān)性，即普通臨床類科室不承擔(dān)科研科室的成本。
2.醫(yī)技部門的開單收入及相應(yīng)的成本
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)理論的分化和整合，部分醫(yī)技類科室不僅執(zhí)行臨床服務(wù)類科室開具的處方，其自身也有門診，也能獨(dú)立開具處方，但尚未獨(dú)立成為臨床科室，仍為醫(yī)技部門的一部分。這就給成本核算帶來了新的問題：成本核算要求醫(yī)技類科室成本按開單執(zhí)行的收入比例最終向臨床類科室分?jǐn)?，醫(yī)技類科室不能按其開具處方自身執(zhí)行的比例承擔(dān)自身成本，不然就陷入成本分?jǐn)偟摹八姥h(huán)”。如果分?jǐn)傁禂?shù)不考慮醫(yī)技類科室自身開單執(zhí)行的部分，那么分?jǐn)傊僚R床科室的成本要相對偏大。同時其開單收入也歸集至某個臨床科室，這樣才能使成本報表中臨床科室的開單收入合計(jì)等于醫(yī)院總醫(yī)療收入。建議將醫(yī)技部門的開單收入歸到“其他科室”，同時逐級分?jǐn)?，“其他科室”按醫(yī)技部門開單收入對應(yīng)的就診人次和收入比例承擔(dān)醫(yī)技類科室分?jǐn)偟某杀?。這樣保持了臨床科室成本的相關(guān)性和準(zhǔn)確性，進(jìn)一步體現(xiàn)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。
三、體會
在科室成本核算的過程中，應(yīng)遵循財務(wù)會計(jì)制度進(jìn)行相關(guān)設(shè)計(jì)，但不能完全拘泥于制度。應(yīng)充分結(jié)合各醫(yī)院的實(shí)際情況，不斷反思、不斷改進(jìn)，在方法可行、數(shù)據(jù)可及的前提下，力求核算流程的科學(xué)性和核算結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而為醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持和建議[5]。
綜合實(shí)踐及以上分析，筆者認(rèn)為在現(xiàn)行醫(yī)院管理模式下，通過設(shè)置“其他科室”可以有效解決成本核算中出現(xiàn)的一些問題；但從長遠(yuǎn)角度出發(fā)，還應(yīng)在理論上繼續(xù)探索，在實(shí)踐中不斷改進(jìn)，從根本上加強(qiáng)精細(xì)化管理，不斷細(xì)化核算單元，提高信息化水平，推動醫(yī)院成本核算工作不斷前進(jìn)。
作者:薛林南 線春艷 陳穎 李春 單位:北京大學(xué)第三醫(yī)院
參考文獻(xiàn)：
[1]郭文博,張嵐.科室全成本核算下公立醫(yī)院責(zé)任成本體系研究[J].中國醫(yī)院管理,2014，34（8）：44-46.
[2]官蕾，蘇莉民.公立醫(yī)院成本核算與績效考核探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014，（2）：46-47.
[3]田明祥，陶愛林.新醫(yī)院會計(jì)制度下醫(yī)院成本核算體系的構(gòu)建[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2013，（12）：53-55.
醫(yī)院全成本核算的應(yīng)用，能夠有效落實(shí)成本控制工作，使醫(yī)院能夠通過降低醫(yī)療成本提高競爭優(yōu)勢。實(shí)際上，醫(yī)院的收益是很難把握的，因此有必要從成本核算入手，通過對醫(yī)院成本的細(xì)化核算，加強(qiáng)成本管理的水平。同時，全成本核算的應(yīng)用，能夠有效加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營理念，使醫(yī)院工作人員清楚地意識到醫(yī)院成本控制的重要意義。另外，全成本核算的結(jié)果，將會為醫(yī)療服務(wù)價格的制定提供參考依據(jù)，在提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時，增強(qiáng)醫(yī)院市場競爭力。
二、全成本核算系統(tǒng)的應(yīng)用措施
（一）實(shí)施院科二級成本核算
相較于一級核算方法，二級成本核算方法條理清晰，層次分明，并能實(shí)現(xiàn)一體化管理，為核算人員減輕了不少工作負(fù)擔(dān)。就目前情況來看，二級成本核算的應(yīng)用最為廣泛。有鑒于此，選擇正確的全成本核算對象，是充分發(fā)揮出全成本核算應(yīng)用價值的關(guān)鍵。院科二級成本核算的主要對象包括：臨床、科室、管理部門、行政部門、后勤部門等。
（二）明確核算成本的基本屬性
固定成本和變動成本是醫(yī)院全成本核算的主要內(nèi)容，在過去，多數(shù)醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時，通常只會對固定成本進(jìn)行計(jì)算，忽略了變動成本，或是在計(jì)算變動成本時沒有運(yùn)用正確的方法，因此導(dǎo)致成本核算結(jié)果和實(shí)際醫(yī)院成本存在較大誤差。所以，醫(yī)院全成本核算務(wù)必要對這兩部分內(nèi)容的核算工作落實(shí)到位，結(jié)合各科室部門的特點(diǎn)，明確其成本屬性，使用相對應(yīng)的成本核算方法。
（三）實(shí)施清產(chǎn)核資
清產(chǎn)核資是醫(yī)院全成本核算的重要環(huán)節(jié)，透過這一環(huán)節(jié)，管理者能夠更加清楚地了解醫(yī)院各項(xiàng)財產(chǎn)與各部門財務(wù)情況，同時，清產(chǎn)核資的結(jié)果，對醫(yī)療服務(wù)成本的評估以及其他各類成本費(fèi)用的控制發(fā)揮著重要作用。清產(chǎn)核資的結(jié)果能夠使醫(yī)院資產(chǎn)成本更加細(xì)化，醫(yī)療服務(wù)成本評估結(jié)果的準(zhǔn)確率更高，有利于幫助管理者更好地控制其他成本費(fèi)用的支出。
（四）構(gòu)建全成本核算評估體系
管理者可結(jié)合成本核算的具體情況，構(gòu)建一個融合各科室經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療效果的綜合評價指標(biāo)，并按照評估指標(biāo)的結(jié)果，合理分配科室利益。這種按勞分配的方式，不但能有效激發(fā)醫(yī)院工作人員的工作積極性，使工作人員能夠?qū)︶t(yī)院成本核算有更深刻的認(rèn)識，還能培養(yǎng)工作人員增收節(jié)支的意識，有利于促進(jìn)良好管理制度與工作氛圍的形成。
三、如何充分發(fā)揮醫(yī)院全成本核算的應(yīng)用價值
（一）不斷改良醫(yī)院全成本核算方法
管理人員首先自身要明確醫(yī)院全成本管理的功能與意義，并通過不斷研究，積極完善醫(yī)院全成本核算體系。通過對實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的分析與總結(jié)，不斷完善醫(yī)院成本核算方法與模式，并針對實(shí)際操作過程中所出現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的解決對策。不斷改良醫(yī)院全成本的核算方法，使成本核算的方式更加科學(xué)，所得結(jié)果更為準(zhǔn)確，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科學(xué)化現(xiàn)代話管理奠定良好基石。
（二）杜絕醫(yī)院全成本管理中的短期行為
醫(yī)院各科室往往會出現(xiàn)按照成本支出做出系列短期行為，其中包括：忽視收益差的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)對效益好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的宣傳。醫(yī)護(hù)人員在向患者推薦醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時，也往往會側(cè)重于收費(fèi)較高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，要求患者取做非必要的項(xiàng)目檢查或住院治療。全成本核算的應(yīng)用，能在某種程度上遏制這一類行為的發(fā)生，減少醫(yī)院全成本管理中的短期行為。
（三）落實(shí)好成本差異分析工作
1.缺乏健全的制度
當(dāng)前我國《醫(yī)療會計(jì)制度》沒有對成本核算更加具體的規(guī)定，使成本核算過程中沒有想要的完整性，這就使得不能充分滿足全成本核算的各種要求。當(dāng)前我國各個醫(yī)院基本上還是處于對成本核算實(shí)施的探索初級階段，而且再加上《醫(yī)療會計(jì)制度》沒有對成本核算會計(jì)體系具有非常詳細(xì)的規(guī)定，致使醫(yī)院在費(fèi)用使用方面以及成本分套方面沒有科學(xué)性，這就使得我國大多數(shù)醫(yī)院成本核算在實(shí)施過程中缺乏相應(yīng)的理論來支持，嚴(yán)重影響著醫(yī)院全成本核算工作的順利進(jìn)行。
2.缺乏科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)定價標(biāo)準(zhǔn)
就我國當(dāng)前的基本情況來說，政府對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的收費(fèi)定價，政府在定價過程中就要充分考慮到我國大多數(shù)老百姓所能承受的范圍，也就是我們所說的站在社會“大福利”的角度去探討；而我國醫(yī)院的福利要求醫(yī)院不能完全以營利為目的，還要盡一些社會義務(wù)，所以，醫(yī)院服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在制定時基本上都是服務(wù)的成本，甚至還有一些基礎(chǔ)性的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比成本低，這就不能更加準(zhǔn)確的反映出醫(yī)療成本和醫(yī)療價值，導(dǎo)致醫(yī)院一些科室在對自己“小利益”進(jìn)行相應(yīng)的核算時出現(xiàn)一些問題。當(dāng)前我國醫(yī)院科室發(fā)放的獎金主要是科室的總收入再減去成本后，剩余的部分再按照相應(yīng)的比例進(jìn)行發(fā)放，這就導(dǎo)致一部分科室在定價醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)低時，他們覺得就算是工作再怎么努力，再怎么節(jié)約成本，也不能把獎金提高上去，從而嚴(yán)重影響醫(yī)護(hù)人員工作的積極性和主動性。然而，當(dāng)科室定價醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)很高時，醫(yī)院會制訂獎金封頂?shù)姆绞絹眍A(yù)防獎金發(fā)放太高，但是卻對成本控制方面沒有重視。所以，醫(yī)院在實(shí)施全成本核算過程中還需要解決很多困難才能最終實(shí)現(xiàn)。
3.缺乏科學(xué)的間接費(fèi)用的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)
當(dāng)前我國醫(yī)院成本核算主要分為兩部分：可視成本核算和院級成本核算這兩部分。在對科室進(jìn)行成本核算時，會面臨著分?jǐn)傞g接費(fèi)用的問題，即后勤管理費(fèi)用、醫(yī)療輔助部門間接費(fèi)用以及行政管理部門費(fèi)用等。以醫(yī)院繳納水電費(fèi)為例來詳細(xì)解釋說明，當(dāng)前我國很多醫(yī)院由于各種因素的影響，沒有實(shí)現(xiàn)一個科室對應(yīng)一個水電表，所以，醫(yī)院在繳納水電費(fèi)時，就按照一定方法對其進(jìn)行分?jǐn)偟姆绞絹砝U納。當(dāng)前各個醫(yī)院一般都是按照人員分?jǐn)偟姆绞絹磉M(jìn)行繳納，這不僅會造成科室之間出現(xiàn)不公平的核算問題，而且還不能達(dá)到節(jié)約水電的最終目的。另外，醫(yī)院在實(shí)施成本核算管理時，一般都是采用醫(yī)院內(nèi)部結(jié)算的方式來對各個科室收取維修費(fèi)，也就是按照當(dāng)時市場上的價格制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而后勤部門在服務(wù)各個科室時，一般都是按結(jié)算價算在科室的成本中，同時這部分收入就是后勤部門收入中的一部分。但是在實(shí)際進(jìn)行過程中，基本上不可能制定出一個既符合各個科室的要求，又能達(dá)到后勤部門要求的內(nèi)部結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而間接費(fèi)用分?jǐn)偩蜁捎跊]有科學(xué)的內(nèi)部服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而失去基礎(chǔ)，這在很大程度上對醫(yī)院全成本核算管理實(shí)施產(chǎn)生著很大的不利影響。
二、解決措施
1.做好宣傳教育工作
醫(yī)院應(yīng)該加大對醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育力度，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)全成本核算管理有關(guān)知識，使醫(yī)院每一位員工都能深刻意識到其對醫(yī)院健康發(fā)展所帶來的重要作用。同時各個部門、科室要做好輔助工作，全面配合醫(yī)院的宣傳教育工作，在財經(jīng)管理方面，必須做到全面協(xié)調(diào)，積極主動的進(jìn)行各項(xiàng)工作，充分利用好所有的機(jī)會去宣傳全成本核算的重要意義和作用，以及實(shí)施目的和方法，促使醫(yī)院的每一位員工都能夠積極的投入到醫(yī)院全成本核算管理工作中去。
2.做好醫(yī)院培訓(xùn)工作
醫(yī)院相關(guān)部門要加強(qiáng)對醫(yī)院各部門領(lǐng)導(dǎo)的宣講力度，使他們都能夠了解上級相應(yīng)的文件精神，使他們能夠充分認(rèn)識到上級的重要指示，從而使他們能夠深入研究工作的實(shí)施方法、模式以及要求，而且最主要的是對各部門、各級領(lǐng)導(dǎo)要做好對全成本核算管理在實(shí)施、模式等方面的統(tǒng)一認(rèn)識工作，從而有效的避免出現(xiàn)不同意見的現(xiàn)象發(fā)生；機(jī)關(guān)管理相關(guān)的工作人員，要根據(jù)他們職責(zé)的不同，具有針對性的做好核算管理方法相關(guān)的培訓(xùn)工作。例如，對于醫(yī)務(wù)部門來說，就要使員工都能夠準(zhǔn)確的了解內(nèi)部價值制定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療成本的劃分情況以及醫(yī)保費(fèi)用等方面相關(guān)的定義和計(jì)算方法；對于財經(jīng)管理部門，要使員工都能夠詳細(xì)的了解全成本核算管理的實(shí)施方法、模式、流程以及成本核算的口徑方法、成本報表數(shù)據(jù)的解讀等方面的相關(guān)知識?？傊?，醫(yī)院就要根據(jù)級別的不同、部門的不同分層次性的對各個部門、級別的工作人員進(jìn)行具有針對性的培訓(xùn)、教育，最終確保醫(yī)院所有的工作人員都能夠明白全成本核算管理在醫(yī)院中的重要作用，從而調(diào)動全體全功參與到全成本核算管理工作中去。
3.制定內(nèi)部服務(wù)價格
醫(yī)院可以參考市場價格法、協(xié)商價格法等方法來制訂內(nèi)部價格。在制訂過程中要充分考慮到部門的不同、職位的不同以及服務(wù)的不同采取不同的制訂方法。例如，對于醫(yī)療物資類進(jìn)行定價時，就要在商品購進(jìn)內(nèi)部價值的基礎(chǔ)上，再加入醫(yī)院衛(wèi)生資源再生產(chǎn)、再制作、再轉(zhuǎn)換等過程所消耗的物資情況進(jìn)行制訂；對醫(yī)療服務(wù)價格制訂時，在現(xiàn)有服務(wù)項(xiàng)目物價的基礎(chǔ)上，再加入醫(yī)院的消耗進(jìn)行制訂。總之，醫(yī)院要根據(jù)部門的不同具有針對性的進(jìn)行制訂，確保所有的部門都能制定出科學(xué)、合理的內(nèi)部價格。
三、結(jié)語
醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院遵循一定的成本核算標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療服務(wù)過程中所發(fā)生的人力、物力和財力進(jìn)行控制，有效配置有限的衛(wèi)生資源，為醫(yī)院經(jīng)營管理提供決策信息。醫(yī)院成本核算又分為醫(yī)療成本核算和藥品成本核算。
一、醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀
1.從醫(yī)院成本費(fèi)用核算現(xiàn)狀分析
①大部分醫(yī)院目前均未建立規(guī)范、合理、有用、有效的成本費(fèi)用核算系統(tǒng)，其醫(yī)院成本費(fèi)用核算主要建立在按《醫(yī)院會計(jì)制度》規(guī)定的會計(jì)核算范疇。②醫(yī)院因其業(yè)務(wù)繁多、復(fù)雜，業(yè)務(wù)交叉、跨部門現(xiàn)象極為突出，致使醫(yī)院成本費(fèi)用核算工作極為復(fù)雜，而成本費(fèi)用核算的環(huán)境、體制、技術(shù)等也不夠理想。③因其體制原因，我國大部分醫(yī)院仍系國有事業(yè)單位，由此，造成其管理措施實(shí)施難度極大，以致影響管理者的積極性，并最終影響成本費(fèi)用核算形成的成本費(fèi)用信息使用價值不高。④就企業(yè)成本核算而言，其會計(jì)核算信息和成本核算信息是統(tǒng)一的，不相矛盾的財務(wù)會計(jì)體系。在醫(yī)院卻不同，就目前體制、相關(guān)政策制度體系而言，醫(yī)院會計(jì)核算系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)不可能統(tǒng)一，在某些方面甚至可能是相互矛盾的。因此，目前醫(yī)院的成本核算大部分僅是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)部門為分配獎金，對其門診、科室、班組等進(jìn)行收支和工作量測算，并未就部門真實(shí)的項(xiàng)目成本、成本項(xiàng)目、病種成本、診次成本、作業(yè)成本、標(biāo)準(zhǔn)成本、目標(biāo)成本等進(jìn)行系統(tǒng)、全面、真實(shí)的核算管理，且其缺乏相應(yīng)完善規(guī)范的成本費(fèi)用核算資料記錄和檔案記錄。
2.從成本費(fèi)用控制現(xiàn)狀分析
①醫(yī)院成本費(fèi)用核算在理論上和實(shí)踐上均未得到較為妥善的解決，造成醫(yī)院成本費(fèi)用控制缺乏應(yīng)有的控制目標(biāo)、控制標(biāo)準(zhǔn)。②醫(yī)院大部分仍系國有醫(yī)院，受體制、歷史原因所限，在成本費(fèi)用控制措施推行落實(shí)方面尚有相應(yīng)的阻力。同時，因其成本費(fèi)用控制節(jié)約的成本費(fèi)用支出未能與管理者利益掛鉤，其管理者本身在其成本費(fèi)用控制管理就缺乏積極性。③大部分醫(yī)院管理基礎(chǔ)尚比較薄弱，成本費(fèi)用控制作為管理工作的組成部分在其管理配套性方面尚存在很多問題。④在醫(yī)院成本費(fèi)用控制理論研究和實(shí)踐應(yīng)用方面，相當(dāng)院校雖在專業(yè)的研究成果，但對醫(yī)院目前體制、現(xiàn)狀、專業(yè)特性結(jié)合度不夠，其應(yīng)用價值不高。⑤在管理措施上，醫(yī)院成本費(fèi)用控制措施與其它管理措施不能完全實(shí)現(xiàn)聯(lián)動，嚴(yán)重影響了醫(yī)院成本費(fèi)用控制的實(shí)施和效果。二、做好醫(yī)院成本核算的幾點(diǎn)對策
據(jù)上分析，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的競爭日趨激烈，成本核算必將成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的一種主要手段和組成部分。為了更好的醫(yī)院成本核算管理，可以采取以下對策：
1.切實(shí)做好成本核算的基礎(chǔ)管理工作
①建立健全成本核算組織體系。建立以財務(wù)部門為中心，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，財務(wù)部門負(fù)責(zé)院級成本核算，經(jīng)濟(jì)管理部門負(fù)責(zé)科室成本核算，其他相關(guān)部門給以支持和配合的，自上而下，全員行動，互相配合的成本管理組織體系。②加強(qiáng)規(guī)章制度建設(shè)。在健全成本核算組織體系的同時，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院的實(shí)際情況，認(rèn)真收集資料，廣泛征求院內(nèi)外科室人員及有關(guān)方面的意見，從資料收集一直到醫(yī)療成本、項(xiàng)目成本計(jì)算的操作規(guī)程、辦法、程序和管理，制定出科學(xué)、詳細(xì)、符合本單位實(shí)際，并有較強(qiáng)可操作性的制度，從而保證醫(yī)院成本核算工作的順利進(jìn)行和開展。
2.抓好成本核算的配套措施
新的成本核算方法是一個龐大的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院的每一個部門、每一個職工的工作和利益，涉及到醫(yī)院工作的方方面面。醫(yī)療、護(hù)理、人事、設(shè)備、物資、后勤等部門須制定制度、完善管理、提供并共享信息。沒有人事、分配制度的相應(yīng)改革，沒有完善的勞動、質(zhì)量管理措施，沒有醫(yī)院相關(guān)部門的理解、支持和積極參與，再先進(jìn)的成本核算方法和控制手段也是空中樓閣。
3.實(shí)現(xiàn)和完善成本核算的電算化
成本核算系統(tǒng)應(yīng)是醫(yī)院財務(wù)會計(jì)管理信息系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，具有相對獨(dú)立性。成本核算首先要實(shí)現(xiàn)自身的電算化。運(yùn)用電算化，財務(wù)會計(jì)根據(jù)記賬憑證在錄入總賬、明細(xì)賬的同時，錄入作業(yè)中心明細(xì)賬，生成財務(wù)和成本兩套報表，可極大地提高核算效率和質(zhì)量。因此，不應(yīng)把成本核算看成僅僅是財會信息，它實(shí)際是醫(yī)院資源計(jì)劃或服務(wù)資源計(jì)劃的一個子系統(tǒng)。它應(yīng)與醫(yī)院財務(wù)、統(tǒng)計(jì)、人事、物資等電子計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)相結(jié)合，以加快信息傳遞速度和實(shí)現(xiàn)信息資源共享，降低實(shí)施成本。
[摘要]目前醫(yī)院的成本核算，從收入的分割到費(fèi)用的分?jǐn)?，從科室綜合成本的確定到收入的再分配均缺乏規(guī)范性，受主觀因素影響較大。醫(yī)院成本核算的最終發(fā)展方向是全面成本核算。
在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的今天，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必須不斷增強(qiáng)經(jīng)營意識，調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本。成本核算是醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理的核心，是醫(yī)院實(shí)行科學(xué)管理、實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益最大化的有效措施之一。成本核算可以促使醫(yī)院加大內(nèi)部管理力度，提高市場競爭能力，使醫(yī)院全體員工真正樹立起成本意識、效益意識，可以充分挖掘醫(yī)院人、財、物的潛力，使醫(yī)院有限的資源得到最有效的利用。
目前我國完整的醫(yī)院成本核算理論尚未真正建立，醫(yī)院成本核算缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，現(xiàn)有醫(yī)院成本核算原理與核算方法都是借鑒或模仿工業(yè)企業(yè)成本核算的原理和方法。而工業(yè)企業(yè)與醫(yī)療單位相比，無論是業(yè)務(wù)性質(zhì)還是核算對象都存在著很大的差別。目前醫(yī)院的成本核算，從收入的分割到費(fèi)用的分?jǐn)?，從科室綜合成本的確定到收入的再分配均缺乏規(guī)范性，受主觀因素影響較大，存在的問題表現(xiàn)在以下幾個方面。
主觀認(rèn)識上的不足。目前，在醫(yī)院內(nèi)部，不少人認(rèn)為成本核算是財會部門或成本核算部門的事，與其他業(yè)務(wù)部門關(guān)系不大。其實(shí)成本核算是涉及醫(yī)院管理全方位和全過程的工作，它技術(shù)性強(qiáng)、涉及面廣、工作量大。它涉及成本核算對象的確定、最小核算單位的劃分、收入的分割、費(fèi)用的分?jǐn)偂⒊杀竞怂阆到y(tǒng)與其他管理系統(tǒng)的銜接等，僅靠財會部門或某一成本核算科室無法單獨(dú)完成。應(yīng)在院長統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，在有關(guān)科室、部門和職工的大力支持下，各職能部門分工協(xié)作，由財務(wù)部門或成本核算科室具體實(shí)施。從另一方面講，成本核算的最終目標(biāo)是控制成本，降低成本，沒有全體職工的大力支持和積極參與，搞好成本核算是根本不可能的。
把核算成本與分配獎金等同起來。在有些人眼中，所謂成本核算就是通過收入分割確定收支結(jié)余，按比例計(jì)算獎金數(shù)額。他們把核算成本與分配獎金等同起來。不可否認(rèn)，獎金分配與責(zé)任成本核算結(jié)合，根據(jù)責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的原則，通過利益與成本責(zé)任相掛鉤，可以促進(jìn)各科室努力降低成本。成本核算特別是責(zé)任成本核算的重要目的之一是與科室、職工的勞動分配相結(jié)合，但這不是成本核算的唯一目的，也不是獎金核算的唯一依據(jù)。建立完整的醫(yī)院成本核算體系，是醫(yī)院實(shí)行科學(xué)管理的需要，更是醫(yī)院在市場競爭中生存和發(fā)展的需要。
忽視差異，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一。由于成本核算與科室和職工本人勞動分配相結(jié)合，所以不少同志就認(rèn)為既然成本核算了，大家就可一視同仁，應(yīng)按一個標(biāo)準(zhǔn)、一種辦法來核算成本、分配獎金。雖然改革開放已經(jīng)進(jìn)行了20多年，但公有制下的“大鍋飯”“平均主義”依然影響很深，一些人忽視差異，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一，主張采用“一刀切”的辦法進(jìn)行成本核算。這是片面的、形而上學(xué)的、極為有害的觀點(diǎn)。醫(yī)療單位的成本核算對象存在著巨大的差異。首先，專業(yè)方面存在差異。眾所周知，醫(yī)院內(nèi)部內(nèi)科與外科專業(yè)，無論是治療方法還是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都存在著很大的差異。其次，同專業(yè)內(nèi)部也存在差異。比如，小兒內(nèi)科與消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等同為大內(nèi)科，雖然用藥機(jī)理基本相同，但是在藥物用法及用量上存在著很大不同。同一種感冒或病毒感染病癥，小孩的用藥量僅僅相當(dāng)于大人的幾分之一甚至更小，而小兒內(nèi)科大夫卻付出了同樣甚至更多的勞動和辛苦，如果按同一比例來提取獎金，那么小兒內(nèi)科大夫只能得到比其他內(nèi)科大夫少得多的獎金，這顯然是不合理的，也是不科學(xué)的。當(dāng)然，小兒外科與其他外科也存在著類似的差別。同為大外科的心外科、腦外科與普通外科之間也存在著較大的差異。再次，資產(chǎn)配置存在差異。由于歷史及現(xiàn)實(shí)的種種原因，醫(yī)院內(nèi)部各個科室在人、財、物的配置上存在著較大差別，一個大科的人員和設(shè)備配置量往往是兩個甚至多個小科室的總和。人、財、物配置的差異，對經(jīng)濟(jì)效益的高低有著直接的影響。
成本核算中忽視無形資產(chǎn)的作用和差異。在醫(yī)療單位成本核算中，一般對有形資產(chǎn)比較重視，對設(shè)備、房屋、建筑物提取折舊，攤?cè)氤杀?，而對無形資產(chǎn)卻往往忽略不計(jì)。醫(yī)院的品牌就是一種無形資產(chǎn)，醫(yī)院內(nèi)部各個科室名稱不同，無形資產(chǎn)的含量也不同。盡管現(xiàn)行的醫(yī)院會計(jì)制度還沒有將其自身形成的無形資產(chǎn)列入會計(jì)核算的范圍，但它會給醫(yī)療科室?guī)韺?shí)實(shí)在在的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。在成本核算中忽視對無形資產(chǎn)的核算，是醫(yī)院成本核算的一大缺陷。
上述問題的存在，影響了醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性，現(xiàn)行的成本核算方法及獎金分配制度注重核算醫(yī)療設(shè)備、人力配置、材料消耗、水電費(fèi)方面的成本差異，而對其他因素關(guān)注較少甚至不予考慮。另外，由于歷史的原因和醫(yī)療行業(yè)的特殊性，目前，我國大部分醫(yī)院在成本核算過程中，只將設(shè)備折舊、房屋折舊、人工成本、材料消耗、水電費(fèi)用列入成本核算范疇，而數(shù)額較大、比重較高的管理費(fèi)用尚未攤?cè)氤杀荆@樣算出的成本并非完全成本。隨著醫(yī)院自身承受能力的增強(qiáng)，有條件的醫(yī)院應(yīng)率先推行全面成本核算。醫(yī)院成本核算的最終發(fā)展方向是全面成本核算。結(jié)合我國公立醫(yī)院現(xiàn)有的管理模式，筆者對醫(yī)院成本核算提出以下建議：
嚴(yán)格控制衛(wèi)生材料和業(yè)務(wù)費(fèi)用的增長。衛(wèi)生材料和業(yè)務(wù)費(fèi)用是構(gòu)成醫(yī)療成本的主要因素，要嚴(yán)格控制。這包括合理制定衛(wèi)生材料及業(yè)務(wù)費(fèi)用開支預(yù)算定額；定期檢查有關(guān)預(yù)算執(zhí)行情況，分析消耗原因；對構(gòu)成業(yè)務(wù)費(fèi)用的主要因素如水、電、氣費(fèi)，應(yīng)給各科室安裝計(jì)量表，做到按成本收費(fèi)，對各種印刷費(fèi)用和燃料費(fèi)用采取定額管理，節(jié)約有獎；盡量壓縮計(jì)劃外開支。只有嚴(yán)格預(yù)算管理，嚴(yán)格衛(wèi)生材料的購領(lǐng)制度和財務(wù)報銷制度，才能達(dá)到控制其費(fèi)用過快增長的目的。
加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，及時辦理固定資產(chǎn)報廢手續(xù)是控制折舊費(fèi)用和修理費(fèi)用的關(guān)鍵。對固定資產(chǎn)管理要制定合理的購進(jìn)、維修計(jì)劃，做到購置有計(jì)劃，維修有依據(jù)。要避免盲目投資和不必要的設(shè)施維修；加強(qiáng)對設(shè)備維修人員的培訓(xùn)和考核，做好設(shè)備的維修、保養(yǎng)工作。對超過使用年限、經(jīng)常需要維修的設(shè)備和無使用價值的設(shè)備，按程序予以報廢，以達(dá)到控制折舊費(fèi)用和維修費(fèi)用過快增長的目的。
嚴(yán)格執(zhí)行物資供應(yīng)管理制度。對各種物資的采購、入庫、出庫，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院制度辦理。計(jì)劃外采購和驗(yàn)收不合格的物資不得辦理入庫手續(xù)。各種材料、物資的出庫，應(yīng)由使用科室主任或護(hù)士長填寫領(lǐng)用單，經(jīng)供應(yīng)科室負(fù)責(zé)人審批，由記賬員出具出庫單（保管員、記賬員、護(hù)士長三方簽字），方可辦理物資出庫。
改革人事制度，嚴(yán)格控制人員增長，精簡科室人員，實(shí)行競爭上崗、轉(zhuǎn)崗分流，清退不必要的臨時工，以達(dá)到降低人員經(jīng)費(fèi)支出的目的。
實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面成本核算，任重而道遠(yuǎn)。成本核算的方法和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該統(tǒng)一，但獎金提成的比例不應(yīng)該統(tǒng)一。應(yīng)考慮專業(yè)的特點(diǎn)和差異，既要考慮經(jīng)濟(jì)收入的多少，也要考慮勞動量的指標(biāo)；既要考慮有形資產(chǎn)的差異，也要考慮無形資產(chǎn)的影響；既考慮醫(yī)院整體獎金水平，也要考慮各個科室的特殊性；既要考慮各個科室獎金的歷史水平，還要考慮各個科室的現(xiàn)實(shí)承受能力。總之，應(yīng)具體問題具體分析，循序漸進(jìn)，平穩(wěn)過渡，不能急于求成，更不能單純依靠收入多少、成本高低、結(jié)余數(shù)大小來核算獎金。否則，就會事與愿違，挫傷職工群眾的工作熱情。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院在獎金核算的過程中，既考慮了成本效益指標(biāo)，又結(jié)合床位占用率、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、收治病人數(shù)、手術(shù)臺次增長率以及勞動紀(jì)律、病人評價等綜合因素，既避免了“鞭打快?！保旨盍撕筮M(jìn)科室迎頭趕上，充分調(diào)動起全院職工的積極性和創(chuàng)造性，在不到一年的時間內(nèi)，醫(yī)院門診人次、床位占用率、收治病人人數(shù)、經(jīng)濟(jì)收入等指標(biāo)都連創(chuàng)歷史新高，醫(yī)院知名度顯著提高，社會影響不斷擴(kuò)大。
總之，醫(yī)院管理是一項(xiàng)綜合的、復(fù)雜的、系統(tǒng)的工程，成本核算是市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院管理的核心和關(guān)鍵，搞好成本核算有利于促進(jìn)整個醫(yī)院的管理，增強(qiáng)醫(yī)院自身的競爭力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的快速發(fā)展。
[參考文獻(xiàn)]
[1]王偉，李學(xué)軍完善醫(yī)院成本核算體系，提高醫(yī)院競爭力[J]中國全科醫(yī)學(xué)，2002，（4）：297-298
醫(yī)院雖然是服務(wù)性的機(jī)構(gòu)，但是為了維系自身生存發(fā)展，因此各類治療費(fèi)用都需要病人來承擔(dān)，我國在過去幾十年間一度出現(xiàn)群眾看病難的問題，實(shí)際上便是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的增加，導(dǎo)致了病患消費(fèi)能力不足的情況。而通過病種成本核算，不僅可以直觀地預(yù)測治療所需費(fèi)用，同時還幫助制定了科學(xué)化的治療方案，降低醫(yī)院成本進(jìn)而減少治療花銷，減少了病人的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2病種成本核算的步驟
2.1科室成本核算
科室是基于病種細(xì)化職能而設(shè)立的醫(yī)院內(nèi)部部門，諸如門診科室、住院科室、化驗(yàn)科、藥房等，無論何種病癥其治療過程都需要多個科室的配合。醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)核算，提高自身經(jīng)營管理能力就必須將科室核算與醫(yī)院改革相結(jié)合，特別是單病種的核算必須以科室核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)參考。主要包括：科室直接成本、間接成本等。由于病種的不同，治療過程和主要負(fù)責(zé)的科室也不同，因此需要適用不同科室的數(shù)據(jù)完成對不同病種成本的核算工作。
2.2醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目雖然種類多、構(gòu)成復(fù)雜且計(jì)算困難，但卻是醫(yī)療成本中最為細(xì)致具體的核算內(nèi)容。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為成本核算對象，分開實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的預(yù)算、核算、歸集和分配，對醫(yī)療費(fèi)用造成直接的影響，例如醫(yī)院服務(wù)定價、效益評估等多以此為直接參考。雖然它不能直接反映出單一病種的成本，但是通過一系列的整合和分析就基本可以得出某病種治療所需成本。
2.3病種成本核算
以上述兩種成本核算為基礎(chǔ)，實(shí)施病種成本核算，所得出的結(jié)論更加客觀真實(shí)可靠。通過不同的核算方法，可以對單一病種的收費(fèi)進(jìn)行規(guī)范和評價。核算內(nèi)容包括：病房成本、檢查化驗(yàn)成本、手術(shù)成本、藥品成本、衛(wèi)生材料成本、護(hù)理成本等。以病種為對象，實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用的有效歸集和分配使用，便于制定出合理的治療方案和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同時建立起標(biāo)準(zhǔn)成本、歷史成本、平均指標(biāo)等一系列內(nèi)容，以對各種不同病情的治療工作提供保障。
3病種成本核算方法
3.1標(biāo)準(zhǔn)成本核算法
通過針對性地“病種診療技術(shù)與費(fèi)用方案”并投入實(shí)施，使醫(yī)院治療過程更加規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化。其中，關(guān)于診療過程中所需要的手術(shù)等級、麻醉事項(xiàng)、護(hù)理類型、住院安排、藥劑用量用法、檢查化驗(yàn)項(xiàng)目等都需要嚴(yán)格注明和制定。該核算方法的特點(diǎn)是具備鮮明的要素標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷的小樣本操作（調(diào)查、對比、分析、研究），有效地節(jié)省了大樣本病歷的消耗。
3.2歷史成本核算法
以大樣本病歷回顧調(diào)查為基礎(chǔ)，調(diào)查所得資料作為基礎(chǔ)資料，進(jìn)而開展項(xiàng)目歸集和成本核算工作。與此同時，非項(xiàng)目科室成本（科室間接成本）按照一定的比例進(jìn)行分?jǐn)?，然后進(jìn)行歸集，形成最終的病種成本。以回顧調(diào)查所獲得的數(shù)據(jù)為參考進(jìn)行歷史比對，查看兩者之間的差異，并記錄和分析比對結(jié)果，作為下一階段工作設(shè)計(jì)的原始素材。
3.3企業(yè)成本核算法
即借鑒企業(yè)成本核算和管理的相關(guān)方法，對醫(yī)院病種成本進(jìn)行核算和控制。基本思路是以預(yù)算控制的辦法，對每天病人所需要的診療項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范，在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行整合并核算成本，它是建立在既定項(xiàng)目和數(shù)額之上的成本核算，因而具有較強(qiáng)的精準(zhǔn)性。此外，此成本核算還需更加客觀，例如藥品、衛(wèi)生材料成本的核算，不僅要考慮到醫(yī)院內(nèi)部的消耗或收益問題，還應(yīng)當(dāng)隨時與市場價格進(jìn)行比對實(shí)現(xiàn)成本的動態(tài)核算。此外還要考慮醫(yī)院的核心競爭力，在規(guī)范醫(yī)療項(xiàng)目的同時還要做好市場調(diào)查和醫(yī)院自身競爭力的評估。
3.4項(xiàng)目疊加核算法
以醫(yī)院項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)，實(shí)施醫(yī)療項(xiàng)目疊加法，將病種成本科學(xué)地看作是各種項(xiàng)目收費(fèi)的集合體，經(jīng)過細(xì)算后注意疊加得出病種成本。這種病種核算方法尤為簡便，可以針對當(dāng)前醫(yī)院項(xiàng)目預(yù)付費(fèi)的實(shí)際情況，有效地核算出病種成本?；舅悸窞椋翰》N成本=醫(yī)療項(xiàng)目成本+藥品成本+單獨(dú)收費(fèi)材料成本。
3.5CBR預(yù)測法
以臨床路徑為基礎(chǔ)，對病種成本進(jìn)行預(yù)測。首先是要建立一個較為齊全的病種成本數(shù)據(jù)庫，根據(jù)核算對象病種在數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)信息進(jìn)行比對，進(jìn)而預(yù)測成本值。由于每個類型的病種都具有一定的共性和差異性，因此預(yù)測雖然能夠較為科學(xué)地判斷出一個數(shù)值，但是在實(shí)際診療過程中可能因?yàn)殡S時突發(fā)的情況而產(chǎn)生實(shí)際成本與預(yù)測成本不一致。
4病種成本核算難點(diǎn)
4.1核算工作難開展
①由于醫(yī)院所適用的成本核算模式相對滯后，而傳統(tǒng)的核算模式在醫(yī)院中已經(jīng)根深蒂固，要想在短時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)完全性地改革和創(chuàng)新必定存在較大阻礙，病種成本核算的推廣仍需要進(jìn)一步落實(shí)。
②新型成本核算模式的運(yùn)用，要求相關(guān)科室部門在完成自身部門成本核算的基礎(chǔ)上還要進(jìn)行下一步的成本計(jì)算，無疑加大了工作量，對于原本工作就十分繁重的醫(yī)院而言，實(shí)施難度較大。
③由于病種成本核算的經(jīng)驗(yàn)不足，可能導(dǎo)致前期核算結(jié)果失真等一系列問題的產(chǎn)生，容易引發(fā)工作人員的質(zhì)疑，是否繼續(xù)開展該工作，將會成為一個考驗(yàn)醫(yī)院的難題。
4.2核算機(jī)制不完善
一是管理組織體系的缺失，難以形成較為成熟病種成本的核算管理體制，如核算程序、核算功能、核算效力、評價標(biāo)準(zhǔn)等。財務(wù)部門在落實(shí)病種成本核算工作的同時，不能夠獲得配套管理系統(tǒng)的輔助，反而是沿用傳統(tǒng)的管理系統(tǒng)因而受到制約，導(dǎo)致工作的聯(lián)動性和實(shí)效性不足，所以影響核算效果。二是在分工方面，未能意識到病種成本核算的重要性，不做精細(xì)化地分工，不設(shè)置專門的病種成本核算部門，使得各種工作相互交叉，變得紊亂。
4.3監(jiān)督評價不到位
病種成本核算工作雖然同醫(yī)院其他成本核算工作具有一定的共性，但是它以單一病種為對象的基點(diǎn)卻是與眾不同的，因此原有的評價機(jī)制不一定適合該工作類型。缺乏能夠精準(zhǔn)評價病種成本核算的制度和標(biāo)準(zhǔn)，極有可能導(dǎo)致該工作開展的方向和目的不明確，造成其效果的弱化，不能準(zhǔn)確有效地核算出病種成本，或是核算的結(jié)果運(yùn)用不當(dāng)甚至無處運(yùn)用。此外，對于病種成本核算，應(yīng)當(dāng)具備專門的部門責(zé)任，即對相關(guān)財務(wù)人員下達(dá)核算任務(wù)和配套權(quán)限時，必須給予相應(yīng)的責(zé)任，對于工作不當(dāng)者及時進(jìn)行處理。
5不同病種核算方法的對比
根據(jù)對不同病種核算方法的對比可以得出，病種核算方法雖然多種多樣，但是仍舊沒有發(fā)展出具備各種優(yōu)勢和特點(diǎn)的高效能方法，仍需要進(jìn)一步完善。
5.1便捷性
從前文可以看出，病種核算方法的目的是為了實(shí)現(xiàn)以單一病種為對象，進(jìn)行“一條線”式的核算和后期控制，以此達(dá)到醫(yī)院成本控制和醫(yī)院效益提升的目的，它簡化了原有的成本核算、部門控制、歷史比對等多個環(huán)節(jié)的工作，但是不同的成本核算方法之間的便捷性也是不同的。例如：歷史成本核算法與項(xiàng)目疊加核算法，后者明顯具備更加簡潔的操作流程，無論是工作速度和工作效果上都較前者更佳。
5.2實(shí)效性
以CBR預(yù)測法和企業(yè)核算法為例，成本預(yù)測雖然具有一定的科學(xué)性和普遍性，但是由于缺乏足夠的前期宏觀規(guī)劃和客觀因素的考慮，因此具有較強(qiáng)的局限性，將其核算結(jié)果用于醫(yī)療過程中必定會滋生一系列的問題。而企業(yè)核算法則是集中了“限定”“預(yù)測”兩個過程，通過限定了項(xiàng)目的基數(shù)之后再逐一進(jìn)行核算，就算是核算結(jié)果與實(shí)際結(jié)果有所偏差，這個差值也會被局限于較小的范圍內(nèi)，因此具有更高的實(shí)效性。
6未來發(fā)展建議
6.1發(fā)展方向的思考
隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院在治療技術(shù)、設(shè)備、藥品等方面也在隨之變化，而病人人數(shù)、病情等也不是固定的，因此只有能夠適應(yīng)環(huán)境變化的核算方法才更為可取，所以相較之下項(xiàng)目疊加核算法和標(biāo)準(zhǔn)成本核算法更加具備與時俱進(jìn)的特點(diǎn)。如何以此為靈感，思考病種成本核算的未來特征，并付諸實(shí)施還有待進(jìn)一步討論。但可以設(shè)想未來病種成本核算應(yīng)當(dāng)做出以下幾個方面的調(diào)整：①核算方法應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步簡化，可以嘗試項(xiàng)目疊加核算法與標(biāo)準(zhǔn)成本核算法的結(jié)合，將核算變得更加直觀，同時又具備前置規(guī)范性；②關(guān)于分類數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建，即以病種為單位，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的集中分析與存儲。
6.2保障機(jī)制的構(gòu)建
需建立起配套的聯(lián)動保障機(jī)制，首先是衛(wèi)生主管部門，通過加強(qiáng)宣傳和推廣的形式，使轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院嘗試并實(shí)施病種成本核算，打開新時期醫(yī)院成本管理門戶；其次醫(yī)院應(yīng)當(dāng)順勢建立其相應(yīng)的財務(wù)制度，劃分病種成本核算任務(wù)，并做到足夠的重視，特別是核算的結(jié)果應(yīng)當(dāng)充分利用起來，作為減少醫(yī)療費(fèi)用提高醫(yī)院效益的基本素材；最后是要加強(qiáng)內(nèi)部人員素質(zhì)的培養(yǎng)，包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)病種成本意識的提高、財務(wù)部門人員職業(yè)道德和職業(yè)能力的保障、科室人員責(zé)任意識和工作能力的培養(yǎng)等，打造能夠快速響應(yīng)病種成本核算以及相應(yīng)后續(xù)工作計(jì)劃指示的高素質(zhì)團(tuán)隊(duì)。
7結(jié)語
1.成本核算的概念分析
醫(yī)院成本核算實(shí)際上借鑒了工業(yè)企業(yè)的核算方法，參照了《醫(yī)院財務(wù)制度》中關(guān)于成本費(fèi)用開支的規(guī)定，在醫(yī)院管理與決策的基礎(chǔ)上，對于醫(yī)療服務(wù)過程中的開支進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時還會對藥品銷售以及醫(yī)療服務(wù)等進(jìn)行核算，能夠真實(shí)的反映出整體活動中的資金的運(yùn)用情況，為接下來的經(jīng)營活動提供指導(dǎo)。
2.成本核算的特點(diǎn)分析
第一、具有復(fù)雜性。醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性決定了成本核算的方法的多樣性。同樣的病例因?yàn)橹委煼椒ú煌?，成本結(jié)構(gòu)也存在一定的差異，而不同的成本又決定了醫(yī)院需要采用不同的成本核算方法。醫(yī)院的成本核算系統(tǒng)屬于較為復(fù)雜的系統(tǒng)，由多種保障單位與學(xué)科組成，每一種保障單位或者學(xué)科都會因?yàn)椴煌膶I(yè)演變出不同的方法，多種成本形態(tài)分類構(gòu)成了不同的核算方法。第二、難度較大。一般情況下，醫(yī)院需要核算的項(xiàng)目較多，因此進(jìn)行統(tǒng)一核算的難度較大，主要是由于核算人員素質(zhì)較差以及核算工具較為落后導(dǎo)致的。此外，醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目較多，病種也較多，在核算的過程中不確定因素較多，導(dǎo)致成本核算較為復(fù)雜。第三、具有多變性。目前，不是任意的醫(yī)療成本都能收費(fèi)，相同的項(xiàng)目成本不同，加上醫(yī)院運(yùn)用的技術(shù)與方法不同，都會影響醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)，因此醫(yī)療服務(wù)成本的不確定性直接導(dǎo)致成本的多變性。此外，醫(yī)療市場的壟斷與競爭會直接影響醫(yī)療成本，在壟斷的市場下，醫(yī)院可通過誘導(dǎo)需求來降低成本，同時也會對成本核算產(chǎn)生一定的影響。第四、目的不同。醫(yī)院管理的不同直接導(dǎo)致醫(yī)療成本核算的目的不同，例如衛(wèi)生管理部門通常重點(diǎn)關(guān)注在醫(yī)療投資不足的條件下怎樣才能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理分配，而醫(yī)院的管理層則主要關(guān)注怎樣才能夠降低醫(yī)療成本，各個科室的工作人員關(guān)注的重點(diǎn)是怎樣才能增加個人利益。不同職位的工作人員關(guān)注的重點(diǎn)不同，層次的差異也會對成本核算產(chǎn)生不同的影響。
二、醫(yī)院成本核算存在的問題
1.以不完全的成本核算作為重點(diǎn)
目前醫(yī)院進(jìn)行的成本核算通常是不完全的成本核算，其主要是針對醫(yī)院的直接成本進(jìn)行計(jì)算，沒有考慮到間接成本和費(fèi)用的合理分?jǐn)偅S多應(yīng)當(dāng)納入成本中的項(xiàng)目沒有計(jì)算在內(nèi)，例如員工的工資與管理費(fèi)用等，最終得到的成本數(shù)據(jù)會因?yàn)槿鄙僖恍┏杀緝?nèi)容而出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致費(fèi)用的補(bǔ)償沒有真實(shí)依據(jù)，國有資產(chǎn)流失，同時還會影響醫(yī)院管理者的決策行為。如今，已經(jīng)有一些醫(yī)院開始采用完成本核算，主要是通過醫(yī)院內(nèi)容的歷史數(shù)據(jù)與人工經(jīng)驗(yàn)來分?jǐn)偝杀举M(fèi)，但這些醫(yī)院實(shí)施全成本核算的主要目的是為了分配獎金，并不是為了醫(yī)院的發(fā)展考慮，得出的結(jié)果也會因?yàn)楦鞣绞┘訅毫Χ龀稣{(diào)整，最終結(jié)果不可信。
2.對成本管理的認(rèn)識不足
多數(shù)醫(yī)院經(jīng)營者受到了落后的經(jīng)營理念的影響，對于醫(yī)院實(shí)行的成本核算認(rèn)識不夠充分，認(rèn)為醫(yī)院可以在安全醫(yī)療的條件下多收病人，這樣便能夠增加收入，成本核算存在與否都沒有意義。在醫(yī)院內(nèi)，大部分醫(yī)護(hù)人員沒有成本管理意識，認(rèn)為成本核算是財務(wù)部門的工作，與其他部門沒有關(guān)系，導(dǎo)致成本核算工作出現(xiàn)問題。
3.將成本核算與分配獎金混為一談
一些醫(yī)護(hù)工作者認(rèn)為，成本核算就是通過收入分割來確定收支結(jié)果，按照比例來計(jì)算獎金，將成本核算與分配獎金混為一談，認(rèn)為成本核算只是分配獎金的一種途徑罷了。雖然獎金與成本核算相結(jié)合，能夠督促各個科室努力降低成本，但這并不是成本核算的唯一目的，也是核算獎金的唯一標(biāo)準(zhǔn)，建立成本核算是醫(yī)院的發(fā)展需求，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋?/p>
4.網(wǎng)絡(luò)化管理水平較差
目前，大部門醫(yī)院的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)沒有統(tǒng)一規(guī)劃，且缺乏反饋式的控制，而會計(jì)信息系統(tǒng)也與其他系統(tǒng)不兼容，無法有效的與成本核算系統(tǒng)相連，極大的浪費(fèi)了醫(yī)院的信息資源。另外，醫(yī)院內(nèi)部的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)并未運(yùn)用現(xiàn)有的資源實(shí)現(xiàn)資源貢獻(xiàn)，甚至還存在人工核算電腦數(shù)據(jù)的情況，而人工核算數(shù)據(jù)不僅工作效率低，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確定也得不到保障，影響了成本核算工作的順利實(shí)施。
三、提高成本核算效率的措施
1.采用全成本核算法
全成本核算是從全成本管理理念中提取的，全成本管理通常是指企業(yè)對于各項(xiàng)成本的產(chǎn)生進(jìn)行全面的考察，努力實(shí)現(xiàn)全過程控制。醫(yī)院實(shí)施全成本核算一般是指財務(wù)人員對醫(yī)院開展的日常經(jīng)營活動的支出進(jìn)行全面監(jiān)督與控制，以此實(shí)現(xiàn)全成本核算的目的。全成本管理的中心思想是“由收獲利益的人來承擔(dān)成本”，從成本的產(chǎn)生過程中分析與控制成本，分析成本的結(jié)構(gòu)后在進(jìn)行全成本管理，使各項(xiàng)成本都能夠找到責(zé)任人，最后按照責(zé)任成本分?jǐn)偺讓?yīng)的成本對象身上。采用全成本核算不僅能夠改變傳統(tǒng)的較為混亂的成本核算制度，實(shí)現(xiàn)成本核算的目標(biāo)，還能夠?qū)⒑怂愕闹攸c(diǎn)從醫(yī)院的總成本轉(zhuǎn)移到計(jì)算各個科室的成本費(fèi)用上，明確員工的責(zé)任。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院與院內(nèi)各科室都應(yīng)當(dāng)按照組織經(jīng)營形式以及成本費(fèi)用開支的責(zé)任，確定自己的責(zé)任，建立成本責(zé)任單位，組成系統(tǒng)的責(zé)任體系。
2.正確的認(rèn)識成本核算
目前我國大部分公立醫(yī)院均為非盈利醫(yī)院，雖然政府能夠給與一定的補(bǔ)貼，但政府對于財務(wù)部門投入的經(jīng)費(fèi)非常有限，醫(yī)院想要得到長久的發(fā)展就必須自己籌集資金，而醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都是由國家統(tǒng)一制定的，因此醫(yī)院想要提高經(jīng)濟(jì)效益，就必須控制成本，采用成本核算法就能夠在提供高效服務(wù)的條件下降低成本消耗，提高經(jīng)濟(jì)效益。成本核算不僅是財務(wù)人員的工作，也是全體醫(yī)護(hù)人員的工作，涉及范圍較廣，需要各個科室協(xié)調(diào)參與。因此廣大醫(yī)護(hù)人員與管理層應(yīng)當(dāng)正確的認(rèn)識成本核算，明確成本核算的意義與內(nèi)容等，對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣傳，并發(fā)動全體職工增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)意識，使成本管理理念能夠深入人心，在日常工作中減少浪費(fèi)。
3.區(qū)分成本核算與獎金分配
醫(yī)院開展成本核算并不僅僅是為了分配獎金，雖然激勵制度與成本核算具有一定的聯(lián)系，但激勵制度僅僅是成本核算的一種手段。在日常工作中，成本核算需要利用經(jīng)濟(jì)條件，通過分配獎金來調(diào)動醫(yī)護(hù)人員工作的積極性，以便更好的完成成本核算。例如在分配獎金的過程中，應(yīng)當(dāng)參照科室的收支與結(jié)余為標(biāo)準(zhǔn)，通過服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量等，全面的考察科室的工作質(zhì)量，并核算獎金。通過綜合目標(biāo)的考核，就能夠提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，提高社會效益。
4.實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理
由于目前醫(yī)療服務(wù)的范圍較廣，專業(yè)較多，各個學(xué)科與保障部門之間的聯(lián)系通常較為復(fù)雜，且醫(yī)療服務(wù)一般是按照項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，成本核算數(shù)據(jù)復(fù)雜。假如使用人工統(tǒng)計(jì)核算，工作量太大，且最終得到的數(shù)據(jù)也不一定準(zhǔn)確。因此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立起網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)成本核算的網(wǎng)絡(luò)化與信息化，全面的收集成本核算的數(shù)據(jù)資料，隨后進(jìn)行分析與計(jì)算，最終得出科學(xué)的計(jì)算結(jié)果，幫助各個科室的醫(yī)護(hù)人員形成節(jié)約成本的意識，提高經(jīng)濟(jì)效益。
四、結(jié)語
醫(yī)院的主要收入來源有三個方面，主要是政府財務(wù)補(bǔ)助，醫(yī)療服務(wù)收入，藥品收入。開展現(xiàn)代化的成本核算，有利于醫(yī)院綜合分析以及全面計(jì)算醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)人力成本以及物力成本，從而更加科學(xué)合理的確定醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格，并且有利于向政府提供更加全面詳盡的成本數(shù)據(jù)，為政府制定醫(yī)療補(bǔ)助提供最新的可靠全面的數(shù)據(jù)依據(jù)。
二、建立健全醫(yī)院現(xiàn)代化成本核算體系
1.建立健全醫(yī)院現(xiàn)代化成本核算組織體系
醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的成本核算，實(shí)現(xiàn)成本核算的系統(tǒng)化、科學(xué)化以及精細(xì)化。必須建立健全醫(yī)院現(xiàn)代化成本核算的組織結(jié)構(gòu)體系。首先設(shè)立成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組。小組組長由院長擔(dān)任，小組副組長由醫(yī)院財務(wù)部部長擔(dān)任，并綜合分析醫(yī)院的財務(wù)組織、職能部門綜合情況以及醫(yī)療流程環(huán)節(jié)，以此為依據(jù)確定成本核算小組的成員結(jié)構(gòu)以及職權(quán)分配。成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)成本核算工作的總體實(shí)施辦法以及實(shí)施流程，確定醫(yī)院成本核算的重大方面和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，體現(xiàn)著醫(yī)院成本核算的理念和原則。然后成立成本核算工作小組。成本核算工作小組主要是由醫(yī)院財務(wù)部成員構(gòu)成，并指定每個科室特定的對接成員，綜合展開醫(yī)院內(nèi)部的成本核算。現(xiàn)代化的成本核算要求醫(yī)院響應(yīng)全面以及全員成本核算的理念。成本核算工作小組收集醫(yī)院內(nèi)部的成本相關(guān)數(shù)據(jù)信息，完成成本核算報表以及分析報告。最后也是最重要的是設(shè)立成本核算的信息技術(shù)小組。現(xiàn)代化的醫(yī)院成本核算必須有效利用現(xiàn)代信息科技技術(shù)。醫(yī)院設(shè)立專門的信息技術(shù)小組為醫(yī)院的成本核算提高有力的技術(shù)支持，使醫(yī)院成本核算系統(tǒng)與其相關(guān)的物流系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)以及薪金和考勤系統(tǒng)等等實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)一致以及更新一致，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享以及有效利用，從而實(shí)現(xiàn)無接縫成本核算。
2.科學(xué)合理實(shí)現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生材料成本以及藥品成本核算
醫(yī)院成本核算的主要對象就是衛(wèi)生服務(wù)材料費(fèi)以及相關(guān)的藥品費(fèi)用。衛(wèi)生材料及藥品費(fèi)是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的直接成本和主要成本，科學(xué)合理精細(xì)化的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生材料成本以及藥品成本核算是醫(yī)院現(xiàn)代化成本核算的主要部分。傳統(tǒng)的衛(wèi)生材料成本以及藥品成本核算是根據(jù)醫(yī)院材料庫和藥庫的領(lǐng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，這就存在兩個主要的弊端：一是不能反映醫(yī)院科室當(dāng)期的實(shí)際使用量；二是存在領(lǐng)用數(shù)據(jù)和實(shí)際使用數(shù)據(jù)不相符的現(xiàn)象，造成成本核算和現(xiàn)實(shí)情況不相符?，F(xiàn)代化的成本核算，必須創(chuàng)新思維，可在各個核算單元設(shè)立一個藥品、醫(yī)用耗材子庫或備查賬，根據(jù)庫內(nèi)的使用情況計(jì)算當(dāng)月的成本。其次，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本計(jì)算時，應(yīng)注意單獨(dú)收費(fèi)衛(wèi)生材料收入及成本的歸集。特別是衛(wèi)生材料成本，在材料入庫時應(yīng)與日常使用的同類材料區(qū)分開，以便于統(tǒng)計(jì)。
3.建立成本考核與評價機(jī)制
