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[關(guān)鍵詞] 院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)；規(guī)范化管理小組；糖尿病
[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）09（a）-0139-04
[Abstract] Objective To build hospital glucose monitoring standardized management teams， manage the hospital blood glucose monitoring effectively， and finally to evaluate the implementation effects. Methods Responsibilities and work plans for each member of the teams were formulated by establishing standardized management of hospital blood glucose monitoring teams； liaison groups and hospital nurses were given the assessment trainings regularly； and monthly quality control checks for hospital blood glucose monitoring was performed. In June 2012， the blood glucose monitoring were managed normatively by the team members. After 1 year， the questionnaire， on-site inspection and the operation test were given to compare the result that before and after the standardized management. The result data was statistical analyzed by the software of SPSS 13.0. Results After the hospital management team formed， 442 nurses gained the points of mastering the knowledge of blood glucose monitoring by portable blood glucose meter from （35.54±7.96） points to （87.24±4.27） points； the scores of 37 liaisons who were in standardized of blood glucose monitoring team have raised from （59.65±5.22） points to （91.69±4.38） points； the score of quality control results from 38 department which had a portable blood glucose meter have raised from （52.34±6.85） points to （95.47±4.62） points； the differences were statistically significant （all P < 0.01）. Conclusion The formation and implementation of standardized management of hospital blood glucose monitoring team standardize the management of the selection and application of portable blood glucose meter， the training passing rate of 442 nurses and 37 liaison men is 100%.
[Key words] Hospital blood glucose monitoring； Standardized management team； Diabetic
血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病綜合管理的重要組成部分，貫穿糖尿病治療與療效評(píng)估的全過程[1]，是糖尿病綜合治療的基石，血糖測(cè)量的準(zhǔn)確性直接影響到治療效果[2]。2011年版《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》介紹了血糖監(jiān)測(cè)的4種方法，其中的方法之一就是應(yīng)用便攜式血糖儀（point of care testing，POCT）進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)[3]。POCT進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)其操作方便簡(jiǎn)單、出結(jié)果準(zhǔn)確迅速，在臨床上已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，但在使用過程中的質(zhì)量管理仍然存在一些問題，為了解決這一問題，保證血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性是很多醫(yī)務(wù)工作者重點(diǎn)關(guān)注的焦點(diǎn)[4]。在第三屆血糖監(jiān)測(cè)國(guó)際論壇會(huì)議上也將院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)管理作為研究?jī)?nèi)容之一[5]。經(jīng)過一段時(shí)間的臨床實(shí)行，POCT在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用狀況得到了較大改觀，但質(zhì)控管理、血糖儀選擇和使用、規(guī)范操作方面還有待進(jìn)一步改進(jìn)和提高[6]。因此，為了提高院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)管理力度，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）組建了院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組，對(duì)全院進(jìn)行規(guī)范化統(tǒng)一管理，取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年6月，在我院護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，由內(nèi)分泌科牽頭，護(hù)理部協(xié)調(diào)，檢驗(yàn)科以及院內(nèi)除內(nèi)分泌科以外擁有POCT的37個(gè)臨床科室聯(lián)絡(luò)員共同組建院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組，并在臨床實(shí)施至今。本研究的數(shù)據(jù)來源于2012年6月～2013年6月。小組成員共41名，包括組長(zhǎng)1名，副組長(zhǎng)3名及聯(lián)絡(luò)員37名，其中女38名，男3名；年齡25～48歲，平均（29.05±3.50）歲；職稱：主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師7名、主管護(hù)師27名、護(hù)師6名；護(hù)理工齡：2～
1.2 方法
1.2.1 職責(zé)制訂
制訂院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組各級(jí)人員職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)。
1.2.1.1 組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)職責(zé) 制訂POCT造冊(cè)管理規(guī)定；制訂POCT選擇標(biāo)準(zhǔn)及要求、操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程式（SOP）及流程、質(zhì)控規(guī)程、儲(chǔ)存、維護(hù)、保養(yǎng)及廢物處理規(guī)程；設(shè)計(jì)POCT質(zhì)控記錄本；制訂聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)及考核制度；建立POCT進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)操作人員準(zhǔn)入制度；負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)員的選拔；每月安排4～5名院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組成員對(duì)各臨床科室利用POCT進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果進(jìn)行分析及反饋；每月組織召開1次院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理質(zhì)控會(huì)。
1.2.1.2 聯(lián)絡(luò)員職責(zé) 落實(shí)所在科室POCT的選擇及造冊(cè)管理規(guī)定；落實(shí)所在科室POCT的質(zhì)控、儲(chǔ)存、維護(hù)、保養(yǎng)及廢物處理規(guī)程；安排并落實(shí)POCT質(zhì)控記錄本的登記工作；組織所在科室護(hù)理人員利用POCT進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及考核工作；積極參與院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組對(duì)全院進(jìn)行每月1次的質(zhì)控檢查；每月按時(shí)參加院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理質(zhì)控會(huì)議；對(duì)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理工作的持續(xù)改進(jìn)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。
1.2.2 培訓(xùn)學(xué)習(xí)
按照分層培訓(xùn)的方法，首先對(duì)聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，然后聯(lián)絡(luò)員回到科室負(fù)責(zé)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核，考核合格后方能從事POCT進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的操作。具體培訓(xùn)時(shí)間是每周四下午2個(gè)學(xué)時(shí)，分6次培訓(xùn)，培訓(xùn)周期為6周，共12個(gè)學(xué)時(shí)。培訓(xùn)方式為理論和操作相結(jié)合，理論培訓(xùn)采取多媒體進(jìn)行授課，操作培訓(xùn)采用實(shí)物示范、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等方式進(jìn)行。培訓(xùn)前先就利用POCT進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)在聯(lián)絡(luò)員及全院護(hù)士中進(jìn)行考核摸底，再按照培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括POCT操作SOP及流程、適用范圍及特性、檢測(cè)原理、試紙條及質(zhì)控品的貯存條件、質(zhì)控要求及標(biāo)準(zhǔn)、影響血糖檢測(cè)的因素及POCT操作中的注意事項(xiàng)、標(biāo)本采集、血糖檢測(cè)結(jié)果的解讀及誤差來源等。培訓(xùn)完畢后考核合格者方能從事POCT的操作。
1.2.3 制訂并落實(shí)工作計(jì)劃
制訂了院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組工作計(jì)劃，包括院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組各級(jí)人員職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)的制訂、全院護(hù)理人員的培訓(xùn)及考核計(jì)劃、POCT的選擇及造冊(cè)管理規(guī)定、POCT管理的質(zhì)控規(guī)程、POCT質(zhì)控記錄本的登記、質(zhì)控結(jié)果超出范圍的處理等。以期進(jìn)一步規(guī)范化管理院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)。
1.2.4 交流工作經(jīng)驗(yàn)
每月護(hù)理部組織院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組召開1次院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理質(zhì)控會(huì)，每位聯(lián)絡(luò)員匯報(bào)近期工作開展情況，工作中存在的問題及好的建議，交流工作經(jīng)驗(yàn)。組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)將本月質(zhì)控檢查結(jié)果進(jìn)行分析及反饋，并提出改進(jìn)措施。
1.3 效果評(píng)價(jià)方法
1.3.1 問卷調(diào)查
采用院內(nèi)POCT進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)調(diào)查、評(píng)價(jià)問卷[7]。內(nèi)容包括利用POCT進(jìn)行血糖檢測(cè)的規(guī)程、質(zhì)控、失控分析與處理、廢棄物處理、POCT操作的SOP，應(yīng)用價(jià)值及原理、檢測(cè)范圍、影響因素、簡(jiǎn)單維護(hù)等，共50個(gè)條目，每個(gè)條目答對(duì)得2分，答錯(cuò)為0分，80分為合格，合格方可在臨床從事POCT的操作。采用本調(diào)查表對(duì)37名聯(lián)絡(luò)員以及全院442名從事血糖監(jiān)測(cè)操作的護(hù)士進(jìn)行理論和操作考核。培訓(xùn)前及實(shí)施1年后分別進(jìn)行考核。
1.3.2 質(zhì)控效果評(píng)價(jià)
每月的最后1周的周三的下午，由4～5名院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組成員到各臨床科室進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括：POCT的選擇是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，同一醫(yī)療單位是否選用同一型號(hào)的POCT，與造冊(cè)管理的POCT是否相符。POCT質(zhì)控記錄本的登記情況及處理情況是否屬實(shí)，查看科室出庫清單中質(zhì)控液領(lǐng)取是否與實(shí)際相符?，F(xiàn)場(chǎng)考核1名具有POCT進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)操作資格的護(hù)士等。檢查項(xiàng)目共50項(xiàng)，總分100分，一項(xiàng)不符合要求扣2分，90分為合格。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用Epi Data 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總整理，并采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組實(shí)施前后全院護(hù)士、聯(lián)絡(luò)員及臨床科室質(zhì)控得分比較
院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組的組建和實(shí)施，全院442名護(hù)士及37名聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)率及合格率均達(dá)到100%。 經(jīng)過院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組成員1年的努力，院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組組建、實(shí)施前后，全院442名護(hù)士、37名聯(lián)絡(luò)員、38個(gè)擁有POCT的科室質(zhì)控結(jié)果得分情況均大幅度提高。差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。
2.2 院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組實(shí)施前后臨床科室部分質(zhì)控情況
院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組的組建和實(shí)施，規(guī)范了各臨床科室對(duì)POCT的選擇和規(guī)范應(yīng)用。該院共有5個(gè)臨床科室同時(shí)使用了2個(gè)生產(chǎn)廠家的POCT，且型號(hào)有4個(gè)；僅31.58%的科室每臺(tái)POCT有質(zhì)控記錄，并保存2年；73.68%的科室每天血糖檢測(cè)前沒有對(duì)POCT進(jìn)行質(zhì)控品檢測(cè)；65.79%的科室未做到每半年對(duì)POCT檢測(cè)結(jié)果與醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室生化方法檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比和評(píng)估。實(shí)施后，各質(zhì)控情況均較實(shí)施前明顯改善（P < 0.05）。見表2。
3 討論
院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組的組建和實(shí)施，規(guī)范了各臨床科室對(duì)POCT的選擇和應(yīng)用的管理。POCT進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的影響因素較多，除了操作者的因素外，還容易受到pH值、溫度、海拔高度以及濕度等影響[8]。因此要按照血糖監(jiān)測(cè)質(zhì)控管理要求定期進(jìn)行質(zhì)控。本研究顯示院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組組建前，該院共有5個(gè)臨床科室同時(shí)使用了2個(gè)生產(chǎn)廠家的POCT，且型號(hào)有4個(gè)；僅31.58%的科室每臺(tái)POCT有質(zhì)控記錄，并保存2年；47.37%的科室在更換新批號(hào)試紙條及電池時(shí)未進(jìn)行質(zhì)控品檢測(cè)；26.32%的科室每天血糖檢測(cè)前對(duì)POCT進(jìn)行質(zhì)控品檢測(cè)；65.79%的科室未做到每半年對(duì)POCT檢測(cè)結(jié)果與醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室生化方法檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比和評(píng)估。比對(duì)和評(píng)估的目的是找到實(shí)驗(yàn)室所用的血糖儀與同一實(shí)驗(yàn)室測(cè)血漿血糖生化儀之間的儀器、方法學(xué)等誤差規(guī)律。采用回歸方程調(diào)整后，將血糖儀檢測(cè)的血糖結(jié)果換算為血漿血糖，提高了準(zhǔn)確性及其與血漿血糖的一致性，對(duì)血漿血糖做一個(gè)粗略的估算[9]。評(píng)估POCT的精確性和準(zhǔn)確性：按ISO 15197（2003）標(biāo)準(zhǔn)：95%的數(shù)據(jù)應(yīng)滿足以下條件，當(dāng)血糖濃度
院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組的組建和實(shí)施，全院442名護(hù)士及37名聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)率及合格率均達(dá)到100%。本研究顯示院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組組建前僅有31.45%的科室護(hù)士參加過POCT進(jìn)行血糖檢測(cè)的知識(shí)培訓(xùn)[7]，由此分析2/3的醫(yī)務(wù)人員對(duì)血糖檢測(cè)的沒有統(tǒng)一的SOP。原衛(wèi)生部于2010年對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)POCT管理和臨床操作規(guī)范（試行）》中規(guī)定，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的人員方能在臨床從事POCT的操作。使用POCT進(jìn)行操作的過程中，操作不正確、采血不得當(dāng)是影響血糖監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的重要因素，操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)失敗或測(cè)定值不準(zhǔn)確，采血量不足或過多以及采血部位的選擇不當(dāng)都會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成影響，因此正確掌握POCT的操作方法在血糖監(jiān)測(cè)中至關(guān)重要[13]。經(jīng)過院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理小組的培訓(xùn)，全院442名護(hù)士及41名院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)管理小組人員對(duì)POCT進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的知識(shí)掌握及操作能力均考核合格，且獲得POCT操作資格證書，參加培訓(xùn)的人員合格率達(dá)到100%。操作不當(dāng)、操作方法不正確會(huì)導(dǎo)致血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果失敗或測(cè)試值不準(zhǔn)確，正確使用POCT才能保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性[14]。血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性能夠反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法和藥物治療的效果，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)，有效降低高血糖及糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，還能預(yù)防低血糖發(fā)生，提高治療安全性[15]。
臨床工作中，只有盡可能地消除可影響血糖檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的各種因素，才能確保檢測(cè)的真實(shí)性，讓醫(yī)生更好地了解患者病情，及時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整治療方案，使患者的病情控制更好，以提高其生活質(zhì)量。
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一 找準(zhǔn)源頭
學(xué)生受生理、心理特征及認(rèn)知水平的限制，出錯(cuò)是不可避免的，而且學(xué)生獲得數(shù)學(xué)知識(shí)本來就應(yīng)該是在不斷地探索中進(jìn)行的，在這個(gè)過程中，學(xué)生的思維方法各不相同，因此，出現(xiàn)偏差和錯(cuò)誤是很正常的。作為教師，當(dāng)學(xué)生有了錯(cuò)誤時(shí)，要給足學(xué)生思考的時(shí)間，讓學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，糾正錯(cuò)誤。要站在學(xué)生的角度，“順應(yīng)”他們的認(rèn)知，掌握其錯(cuò)誤思想運(yùn)行的軌跡，摸清其錯(cuò)誤源頭，然后對(duì)癥下藥，找到解決問題的方法。
二 因勢(shì)利導(dǎo)
錯(cuò)誤并不是一文不值的，它反映了學(xué)生的思維能力，反映了學(xué)生的真實(shí)想法，這其中包含著部分合理的成分。教師應(yīng)善于挖掘錯(cuò)誤，善于發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤背后隱藏的教育價(jià)值，引領(lǐng)學(xué)生從錯(cuò)誤中求知、從錯(cuò)誤中探究，讓學(xué)生產(chǎn)生“柳暗花明又一村”的驚喜。例如，教學(xué)應(yīng)用題“桃樹有45棵，比梨樹的3倍多6棵，梨樹有多少棵？”小組展示出來的算式有：（1）3×（ ）＋6＝45；（2）3×45－6；（3）（45＋6）÷3；（4）（45－6）÷3；（5）45÷3－6；（6）45×3＋6……解法很多，究竟誰對(duì)誰錯(cuò)？通過學(xué)生合作，結(jié)合線段圖，學(xué)生很快“統(tǒng)一”了答案，（1）、（4）是正確的。這時(shí)，教師“將錯(cuò)就錯(cuò)”，因勢(shì)利導(dǎo)：如果是其他算式，你能改變?cè)}中的條件，改編出應(yīng)用題嗎？學(xué)生的思維打開了，針對(duì)其他算式改編出了應(yīng)用題。一個(gè)普通的錯(cuò)誤，只要巧妙地加以利用，挖掘錯(cuò)誤的“閃光點(diǎn)”，就能成為開發(fā)學(xué)生智力，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的教學(xué)資源。利用錯(cuò)誤，給學(xué)生創(chuàng)設(shè)良好的思維空間，讓學(xué)生自己觀察、實(shí)驗(yàn)、驗(yàn)證、歸納、分析、整理，引導(dǎo)學(xué)生多角度、全方位審視條件、問題、結(jié)論之間的內(nèi)在聯(lián)系，舉一反三，既豐富了知識(shí)，又拓展了思路，學(xué)生的求異思維能力也得到了提高。
三 妙設(shè)陷阱
即使學(xué)生在“預(yù)習(xí)方案”中沒有出現(xiàn)問題或錯(cuò)誤，教師也要注意預(yù)設(shè)一些頗具迷惑性的題目，在易錯(cuò)的節(jié)骨眼上布設(shè)“錯(cuò)誤陷阱”，借以考查學(xué)生對(duì)基本概念的理解和對(duì)知識(shí)的掌握程度。通過“錯(cuò)誤陷阱”這種嘗試錯(cuò)誤的訓(xùn)練，可充分暴露學(xué)生思維的薄弱環(huán)節(jié)，并引導(dǎo)學(xué)生自我診治，深刻辨析，從“陷阱”中解脫出來，走出誤區(qū)，吃一塹長(zhǎng)一智，使思維品質(zhì)和解決問題的能力得到有力的錘煉與提高。例如，計(jì)算（7.7＋0.77）÷0.7，學(xué)生展示的結(jié)果是：
（7.7＋0.77）÷0.7
＝7.7÷0.7＋0.77÷0.7
＝11＋1.1
＝12.1
老師又出示以下兩道題：（1）37.5÷12.5＋62.5÷12.5；（2）12÷0.4＋12÷0.6。很多學(xué)生看了題后都表示題目很簡(jiǎn)單，都快速地計(jì)算起來。（在這里老師有意安排第二題，設(shè)下陷阱。）老師請(qǐng)2位學(xué)生上臺(tái)板演，很快分別做出：
（1）37.5÷12.5＋62.5÷12.5
＝（37.5＋62.5）÷12.5
＝100÷12.5
＝8
（2）12÷0.4＋12÷0.6
＝12÷（0.4＋0.6）
＝12÷1
＝12
做完后全體同學(xué)都認(rèn)為正確。老師有意安排學(xué)生不用簡(jiǎn)便方法進(jìn)行驗(yàn)算。學(xué)生按照一般的運(yùn)算順序進(jìn)行計(jì)算后，發(fā)現(xiàn)剛才題（2）按照一般的運(yùn)算順序算出結(jié)果是50，對(duì)此產(chǎn)生矛盾，而題（1）卻是正確的，有的同學(xué)產(chǎn)生了疑惑，為什么會(huì)這樣？大家的意見相持不下。
生1：我們所說的“除法分配律”有錯(cuò)誤，可能根本就沒有“除法分配律”。
生2：“除法分配律”肯定有的，不然題（2）怎么可以用“除法分配律”呢？
可血糖高是小張沒有料到的。首先，飛行員的身體那可是一等一的好，僅次于航天員和潛艇兵；其次，他的父母親都沒有糖尿病，沒有糖尿病的遺傳基因；況且他還這么年輕。這血糖怎么就莫名其妙地高了呢。
通過進(jìn)一步檢查，醫(yī)生排除了“糖尿病”的診斷，說小張目前屬于“糖耐量異常”，建議他參加健康管理，要不就會(huì)得糖尿病了。他的公司正與北京小湯山醫(yī)院合作，開展飛行員360健康關(guān)愛工程，為“高血壓、高血糖、高血脂、高體重、高尿酸”的飛行員開展健康管理。當(dāng)然，他對(duì)這個(gè)體檢結(jié)果還是很重視，主動(dòng)要求參加公司在北京小湯山醫(yī)院舉辦的健康管理班，他可不希望年紀(jì)輕輕的自己過早就患上糖尿病。
小湯山的醫(yī)生調(diào)出他的體檢表，又補(bǔ)充檢查了幾項(xiàng)重要指標(biāo)，并詳細(xì)分析了他的體檢結(jié)果，經(jīng)過一番計(jì)算后，為他量身定做了一套健康管理方案，并安排他參加了健康管理班。健康管理班為期一周，活動(dòng)豐富多彩。每天早晨6點(diǎn)半就起床了，披著晨霧中的朝陽，脖子上掛一個(gè)類似“BP”機(jī)的家伙，說是能量監(jiān)測(cè)儀，然后在運(yùn)動(dòng)專家的帶領(lǐng)下晨練1小時(shí)；一日三餐不是想吃多少就吃多少，而是營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)個(gè)人情況配置的營(yíng)養(yǎng)膳食，吃起來清淡可口，吃過后特別養(yǎng)胃。每天上午、下午安排得也很緊湊，有講座、治療，有學(xué)習(xí)太極拳和運(yùn)動(dòng)技能，有越野行走和有氧運(yùn)動(dòng)大步走，學(xué)會(huì)了很多的健康常識(shí)和健康技能。晚上還有溫泉水療、全身推拿、喜歡的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，作為一天的放松。睡覺時(shí)間是晚10點(diǎn)半。一個(gè)星期下來，他不僅血壓、體重、血糖都略有下降，而且人精神了，輕松了。
參加完健康管理班，小張回到家，認(rèn)認(rèn)真真一絲不茍地執(zhí)行著醫(yī)生開出的健康管理計(jì)劃。幾個(gè)月后再次復(fù)查餐后兩小時(shí)血糖時(shí)，小張血糖結(jié)果正常了，體重也下降了30多斤，身材如昔日一樣苗條、俊朗了。小張捧著正常的化驗(yàn)結(jié)果，喜不自勝，大聲慨嘆說：“是健康管理管出了我的健康?！?/p>
像小張一樣，聽說過健康管理的人不在少數(shù)，但真正了解懂得健康管理的人并不多。
健康管理，實(shí)際上就是管理健康，是“健康管理師”指導(dǎo)“我”管理健康的過程。這個(gè)過程從對(duì)“我”的健康狀況評(píng)估開始，重在發(fā)現(xiàn)“我”的健康危險(xiǎn)因素，針對(duì)這些危險(xiǎn)因素積極干預(yù)，從而減輕疾病危害，獲得最大健康。這個(gè)過程一定要有醫(yī)生或者“健康管理師”來正確指導(dǎo)。像小張這樣，最初想通過買幾本健康書就把自己的健康管好，那是“管”不好的，也是很難“理”出健康來的，因?yàn)檫@不是真正的健康管理。
北京小湯山醫(yī)院的“國(guó)航飛行員360健康管理關(guān)愛工程”為期1周，是中國(guó)國(guó)航第一個(gè)對(duì)飛行員進(jìn)行科學(xué)、有效、系統(tǒng)健康管理的項(xiàng)目，也成為我國(guó)健康管理領(lǐng)域的一個(gè)成功示范項(xiàng)目。
針對(duì)飛行員功能社區(qū)存在的高職業(yè)壓力、高負(fù)荷飛行任務(wù)、長(zhǎng)時(shí)間跨時(shí)區(qū)飛行、不可避免地遭受航空中各種輻射源、飲食睡眠不規(guī)律等特點(diǎn)，北京小湯山療養(yǎng)院在接待民航飛行員健康療養(yǎng)時(shí)，注重飛行員的健康需求，在飛行員療養(yǎng)中融入健康管理的要素，為飛行員提供全方位個(gè)性化的健康管理，取得了良好的口碑與效果?，F(xiàn)報(bào)道如下，旨在探索一種符合中國(guó)民航飛行員特點(diǎn)的健康管理模式。
作息方面，規(guī)定了每日就寢與起床的時(shí)間，并有專人負(fù)責(zé)叫醒服務(wù)；每日早晨監(jiān)測(cè)血壓；規(guī)定每日10分鐘至30分鐘的午睡；作息安排符合中醫(yī)十二時(shí)辰養(yǎng)生學(xué)觀點(diǎn)。
飲食方面，飛行員一日三餐及加餐均由專職營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)性配餐，并將個(gè)人每日食譜用粉色紙打印出來，標(biāo)明飛行員的個(gè)人信息、飲食注意事項(xiàng)及菜肴名稱。配餐從攝入量、飲食結(jié)構(gòu)、三餐比例、營(yíng)養(yǎng)素比例、病情各方面綜合考慮，甚至規(guī)定了用餐過程所需要的時(shí)間。
運(yùn)動(dòng)方面，每日早晨測(cè)完血壓后由運(yùn)動(dòng)教練帶領(lǐng)進(jìn)行30分鐘左右的晨練；每日上午由運(yùn)動(dòng)教練帶領(lǐng)進(jìn)行40分鐘左右的有氧大步走，同時(shí)講授運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)；每日下午4點(diǎn)到6點(diǎn)由太極拳教練帶領(lǐng)練習(xí)太極拳。
康復(fù)治療方面，由專家在入院之初詳細(xì)詢問病情，制定康復(fù)方案。每天安排一次針對(duì)性康復(fù)治療（含數(shù)個(gè)治療項(xiàng)目）。
健康教育方面，治療期間以集中授課方式安排健康教育課程，內(nèi)容涉及飲食營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)與健康、心理與健康、中醫(yī)養(yǎng)生、健康危險(xiǎn)因素評(píng)估、心腦血管疾病預(yù)防與藥物干預(yù)、康復(fù)手段的介紹與選擇應(yīng)用。
小湯山療養(yǎng)院還結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)，為每名飛行員配備了運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)儀及越野行走杖，在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)消耗，并減輕運(yùn)動(dòng)損傷；還合理安排了溫泉水療、藥膳等特色項(xiàng)目?？紤]到飛行員的飲食、起居多數(shù)是由妻子或家長(zhǎng)來照顧的實(shí)情，還將對(duì)飛行員的健康關(guān)愛延伸到其家庭，熱心邀請(qǐng)飛行員家屬共同參加療養(yǎng)，共同接受健康知識(shí)培訓(xùn)。療養(yǎng)結(jié)束后，請(qǐng)飛行員填寫滿意度調(diào)查表及征集進(jìn)一步開展工作的意見。
小湯山健康療養(yǎng)模式的突出特點(diǎn)是個(gè)性化管理。具體體現(xiàn)在每個(gè)人的攝入量、食物種類、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、康復(fù)手段上。近年來醫(yī)學(xué)界提出了根據(jù)患者個(gè)體差異來制定能夠?qū)颊弋a(chǎn)生最佳療效的治療方案和手段的“個(gè)性化醫(yī)療”概念，并越來越受到重視。個(gè)性化健康服務(wù)與這種服務(wù)的產(chǎn)業(yè)化將對(duì)全球健康與經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生重要影響。
【關(guān)鍵詞】 芍藥甘草湯； 失笑散； 原發(fā)性痛經(jīng)
中圖分類號(hào) R271.11 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）10-0055-02
痛經(jīng)是指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，程度嚴(yán)重影響日常生活和工作質(zhì)量，是婦科最常見的癥狀之一[1]。痛經(jīng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性痛經(jīng)多發(fā)，初潮階段青春期的女生多發(fā)。由于在此時(shí)期的女性多為月經(jīng)初潮，多由于初潮期女生對(duì)月經(jīng)相關(guān)知識(shí)的缺乏而引起。從而造成長(zhǎng)期養(yǎng)成的不良飲食習(xí)慣、學(xué)習(xí)壓力、穿衣過少等情況，從而引發(fā)疼痛。而在臨床治療中雖然西醫(yī)治療見效快，止痛迅速，但由于一系列的副作用，尤其對(duì)青春期女生的生長(zhǎng)發(fā)育有一定的不良影響，同時(shí)不能從根本治療痛經(jīng)癥狀。在中醫(yī)治療中，經(jīng)筆者所在醫(yī)院不斷研究發(fā)現(xiàn)，采用芍藥甘草湯合失笑散并根據(jù)不同痛經(jīng)癥型來加減藥物，對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)有著較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月-2013年6月因原發(fā)性痛經(jīng)入住筆者所在醫(yī)院治療的患者140例，年齡13～17歲，平均（15.0±4.6）歲。初潮年齡13～16歲，平均初潮年齡為（14.0±1.2）歲。將其均分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組患者70例，年齡13～17歲，平均（15.0±2.7）歲，初潮年齡為13～16歲，平均初潮年齡為（13.0±2.2）歲。觀察組患者70例，年齡13～17歲，平均（15.0±5.1）歲。初潮年齡為13～16歲，平均初潮年齡為（14.0±0.9）歲。經(jīng)筆者所在醫(yī)院對(duì)每位患者疾病情況觀察發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)癥狀較嚴(yán)重59例，有明顯痛經(jīng)癥狀81例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 痛經(jīng)診斷方法
臨床中痛經(jīng)根據(jù)疼痛程度可分為三度，輕度：為經(jīng)期或經(jīng)期前后有明顯的小腹疼痛，或伴有腰部酸痛及膝蓋酸痛，但不影響日常工作學(xué)習(xí)，無其他全身癥狀。中度：為經(jīng)期或經(jīng)期前后小腹疼痛難忍，同時(shí)伴有腰部酸痛，及兩腿膝蓋酸痛，惡心嘔吐，四肢不溫，影響日常工作學(xué)習(xí)，需服用止痛藥并臥床休息。重度：為經(jīng)期或經(jīng)期前后小腹劇痛，腰部酸痛劇烈，膝蓋明顯酸痛，面色蒼白，冷汗淋淋，四肢厥冷，并伴有腹瀉，嘔吐，甚至?xí)炟省?/p>
1.3 治療方法
1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用消結(jié)安膠囊（云南本善制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025617，規(guī)格0.38 g/粒，24粒/盒，其主要藥物組成：為益母草、功勞木、三叉苦、雞血藤、土茯苓、連翹，具有活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)功能）治療，本藥物自停經(jīng)后3 d開始服用，行經(jīng)前3 d停藥，3次/d，2粒/次，口服，1個(gè)月為一療程。在服用本藥期間患者不再服用其他藥物，包括止痛劑。
1.3.2 觀察組 本組患者均采用芍藥甘草湯合失笑散方劑進(jìn)行治療，其主要藥物組成：芍藥30 g，甘草10 g，白糖30 g，蒲黃6 g，五靈脂6 g。服用方法：將蒲黃6 g、五靈脂6 g研末布包與芍藥，甘草共同水煎，后拌入白糖口服。根據(jù)患者具體臨床主要癥型酌情加減藥物，月經(jīng)量多，色暗色深，同時(shí)有血塊，可加以益母草、茜草；月經(jīng)量少，色淡，可加桃仁、紅花；不思飲食，伴有惡心嘔吐患者加白術(shù)、山楂、砂仁；四肢寒冷，喜暖，小腹冷痛患者加以烏藥、小茴香；神疲乏力患者可加白術(shù)、山藥。1個(gè)月為一療程。
1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
以給藥1個(gè)周期后月經(jīng)來潮時(shí)腹痛程度為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，共用藥3個(gè)月經(jīng)周期。顯效：月經(jīng)來潮前及經(jīng)期均無腹痛；有效：月經(jīng)來潮前及經(jīng)期腹痛減輕二分之一；無效：月經(jīng)來潮前及經(jīng)期腹痛程度無變化。總有效=顯效+有效。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
治療前后兩組痛經(jīng)程度比較，詳見表1。觀察組總有效率為94.28%，而對(duì)照組為52.86%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
>> 社區(qū)2型糖尿病患者個(gè)體化健康教育效果觀察 老年糖尿病患者個(gè)體化健康教育與護(hù)理干預(yù)效果觀察 個(gè)體化健康教育對(duì)糖尿病患者生存質(zhì)量的影響 社區(qū)2型糖尿病患者個(gè)體化健康教育效果及評(píng)價(jià) 對(duì)老年糖尿病耳聾患者實(shí)施個(gè)體化健康教育的效果分析 個(gè)體化健康教育對(duì)于糖尿病患者的意義 對(duì)社區(qū)120例糖尿病患者足病知識(shí)個(gè)體化健康教育的體會(huì) 個(gè)體化的健康教育對(duì)糖尿病患者規(guī)范胰島素筆注射及強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)的效果調(diào)查 護(hù)理程序?qū)?型糖尿病患者實(shí)施健康教育的效果觀察 個(gè)體化健康教育在妊娠合并糖尿病患者中的應(yīng)用效果及依從性影響 社區(qū)個(gè)體化教育對(duì)2型糖尿病患者糖代謝指標(biāo)的影響 個(gè)體化健康教育對(duì)妊娠糖尿病患者血糖及自我管理能力的影響 急診高血壓病患者健康教育中實(shí)施個(gè)體化延續(xù)護(hù)理的效果 基層社區(qū)醫(yī)院對(duì)糖尿病患者實(shí)施規(guī)范化管理的臨床效果探討 應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)糖尿病患者實(shí)施健康教育效果觀察 老年糖尿病患者出院后跟進(jìn)式個(gè)體化健康教育及護(hù)理體會(huì) 基層醫(yī)院2型糖尿病患者對(duì)健康教育的需求分析 運(yùn)用護(hù)理程序?qū)?型糖尿病患者實(shí)施健康教育的效果觀察 糖尿病患者實(shí)施針對(duì)性健康教育的效果觀察 系統(tǒng)化健康教育的實(shí)施對(duì)糖尿病患者的效果與評(píng)價(jià) 常見問題解答 當(dāng)前所在位置：l.
[2] 劉學(xué)梅，溫世玲，劉峰.個(gè)性化健康教育在2型糖尿病患者中的應(yīng)用研究.[J].實(shí)用護(hù)理雜志2013，29（7）：11-13.
[3] 劉琳.宜用多種形式開展糖尿病教育[J].藥品評(píng)價(jià)，2008，5（6） ：276 - 278.
[4] 包愛娥.社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病患者遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量的影響[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（5） ：72-73.
[5] 金濤，葉俊杰.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員健康教育的知識(shí)與技能調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23（1） ：76-77.
關(guān)鍵詞 高職；翻轉(zhuǎn)課堂；信息化教學(xué)
中圖分類號(hào)：G712 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
文章編號(hào)：1671-489X（2016）04-0016-03
Necessity and Key Issues Analysis of Flipped Classroom in Hi-gher Vocational Colleges//ZHAO Huijuan
Abstract Flipped classroom has become successful implementation of the innovation of traditional teaching mode， which can help to motivate learners’ learning motivation， to maximize the use of class time. Through the teachers and students’ discuss to inspire students’ thought， flipped classroom can help to improve students’ practical skills and can cultivate students’ good mental models， is an effective way to solve the common problems of higher vocational colleges education. The application of flipped classroom will become a trend in future classroom of higher vocational colleges， which is also the reality requirement the informatization teaching of higher vocational colleges.
Key words higher vocational colleges； flipped classroom； infor-matization teaching
“Tell me and I will forget； show me and I may remember， involve me and I can learn.”對(duì)于美國(guó)教育界廣為流傳的這句話，中文釋義為：“講給我聽，我容易忘記；展示給我看，我也許能記得；讓我參與其中，我才能學(xué)會(huì)?！蔽覈?guó)傳統(tǒng)的課堂教學(xué)方式表現(xiàn)為教師在上面講學(xué)生在下面聽，但教師講明白了并不意味著學(xué)生就學(xué)會(huì)了。
以學(xué)生就業(yè)為導(dǎo)向，以培養(yǎng)學(xué)生能力為本位，是高職課堂應(yīng)該體現(xiàn)的課程設(shè)計(jì)觀念。以未來職業(yè)崗位要求學(xué)生應(yīng)具備的知識(shí)、技能與職業(yè)素養(yǎng)為邏輯起點(diǎn)，以學(xué)生的能力培養(yǎng)及良好心智模式的形成為核心，課程設(shè)計(jì)突出實(shí)踐與應(yīng)用能力的提高，使教師徹底擺脫枯燥的傳統(tǒng)教學(xué)模式，形成“教、學(xué)、做”一體化的教學(xué)方案。在翻轉(zhuǎn)課堂中，學(xué)生通過思辨、爭(zhēng)論的方式掌握知識(shí)，是通過參與課堂其中獲得的，是真的懂了、領(lǐng)悟了，所學(xué)很難在短期內(nèi)忘記。
1 當(dāng)前我國(guó)高職院校課堂教學(xué)中存在的普遍問題
高職院校教師對(duì)課堂駕馭能力不足，職業(yè)成就感降低 高職院校學(xué)生普遍基礎(chǔ)薄弱，經(jīng)常存在上課紀(jì)律差的問題，表現(xiàn)為上課說話、看手機(jī)現(xiàn)象嚴(yán)重，教師在講臺(tái)上講課，學(xué)生在下面不認(rèn)真聽課，任課教師難以管理。尤其是年課時(shí)量超過400學(xué)時(shí)的基礎(chǔ)課和專業(yè)課教師，每周授課學(xué)時(shí)至少為12，如果不能找到有效的駕馭課堂的方法，或者由于教師技能專長(zhǎng)的局限，對(duì)某些教學(xué)內(nèi)容的實(shí)施無法準(zhǔn)確把控，教師每節(jié)課的上課體驗(yàn)都很差，導(dǎo)致教師上完課后備感身心疲憊，挫傷教師的教學(xué)熱情，阻礙教師業(yè)務(wù)水平的提升，最終只能使得教師的職業(yè)成就感和幸福感大大降低。
學(xué)生聽課效率低下，逐漸產(chǎn)生厭學(xué)情緒 如果教師花大篇幅時(shí)間講解理論知識(shí)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致以下兩種結(jié)果：
一是學(xué)生因?yàn)榛A(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)、自身領(lǐng)悟能力不夠，對(duì)聽課越來越不感興趣甚至厭惡學(xué)習(xí)；
二是即使極少數(shù)學(xué)生有耐心聽進(jìn)去教師的理論灌輸，但缺少了課堂討論和實(shí)訓(xùn)操作的時(shí)間，因而也不能很好地消化知識(shí)和掌握相關(guān)技能。
另外，教師在傳統(tǒng)課堂里面對(duì)為數(shù)眾多的學(xué)生要在有限的時(shí)間內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)，難免會(huì)采取“一刀切”的教學(xué)模式，往往容易造成“有的學(xué)生吃不飽，有的學(xué)生吃不透”的現(xiàn)象。顯然，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不適合高職學(xué)院的專業(yè)教學(xué)，高職教師應(yīng)探尋新的教學(xué)模式，將有限的課堂時(shí)間留給學(xué)生用于消化知識(shí)和實(shí)際操作，使學(xué)生在實(shí)際操作中掌握知識(shí)，提高技能。
師生關(guān)系不夠融洽，教師和學(xué)生都希望課堂動(dòng)起來，卻找不到合適的方法 高職課堂教學(xué)是以能力培養(yǎng)為目標(biāo)，但很多教師的課堂教學(xué)缺少互動(dòng)，或者即使有互動(dòng)，效果也不好，導(dǎo)致師生關(guān)系不夠融洽。教師和學(xué)生都期望通過讓課堂活躍起來以融洽師生關(guān)系，讓學(xué)生動(dòng)起來，讓課堂活起來，然而真正要做到這一點(diǎn)，并不是一件容易的事。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有的教師想盡各種辦法，學(xué)生也互動(dòng)不起來，即使設(shè)置各種獎(jiǎng)勵(lì)辦法，往往也總是固定的幾個(gè)學(xué)生愿意參與。而且，當(dāng)學(xué)生真地互動(dòng)起來以后，新的問題往往又產(chǎn)生了――課堂看起來熱熱鬧鬧，然而一節(jié)課下來教師感覺該講的未講清楚，學(xué)生感覺該聽的未聽清楚，而且課堂紀(jì)律難以控制，最終導(dǎo)致教學(xué)任務(wù)難以完成。
2 翻轉(zhuǎn)課堂解決上述高職院校課堂教學(xué)問題的有效性
翻轉(zhuǎn)課堂符合高職學(xué)生的年齡特點(diǎn)和學(xué)習(xí)特性 現(xiàn)在的高職學(xué)生大多為90后升級(jí)版的“新人類”，他們往往是數(shù)碼達(dá)人、互聯(lián)網(wǎng)寵兒或者是游戲愛好者；他們更有個(gè)性，更愿意主動(dòng)動(dòng)手嘗試，而不愿被動(dòng)地聽講；他們保持注意力集中的時(shí)間一般較短，傾向于碎片化的學(xué)習(xí)內(nèi)容；他們更喜歡簡(jiǎn)練、新穎的信息表達(dá)，膩煩傳統(tǒng)的說教?；谖⒄n的翻轉(zhuǎn)課堂可借助短小精悍的微課視頻，摒棄冗長(zhǎng)的課堂教學(xué)鋪墊，擠去繁雜嗦的水分，直接使學(xué)生在最短的時(shí)間里獲得所需知識(shí)。
翻轉(zhuǎn)課堂與高職教師一直追求的教學(xué)模式改革存在異曲同工之處 高職教師一直在探尋追求課堂教學(xué)模式的改革，比如之前學(xué)院教師團(tuán)隊(duì)集體研究的某種課堂教學(xué)模式：教師在課堂上首先提出課堂任務(wù)，提示學(xué)生需要用到的知識(shí)，給學(xué)生時(shí)間求助書本學(xué)習(xí)，學(xué)生操作，完成任務(wù)，教師點(diǎn)評(píng)。這樣，課堂效果比教師單純示范要好得多，但這樣實(shí)施仍有近一半的學(xué)生不能完成課堂實(shí)訓(xùn)任務(wù)。第二次改進(jìn)，提前布置任務(wù)，學(xué)生課前做好知識(shí)儲(chǔ)備，課堂時(shí)間用來實(shí)施任務(wù)，教師給予單獨(dú)指導(dǎo)，完成的學(xué)生幫助有困難的學(xué)生。這樣，絕大多數(shù)學(xué)生都能完成自己的作品。通過學(xué)生交流、教師輔導(dǎo)、師生點(diǎn)評(píng)，使得學(xué)生學(xué)習(xí)興趣提高，課堂氣氛活躍，收到良好的教學(xué)效果。
實(shí)際上，經(jīng)過兩次改進(jìn)所形成的當(dāng)前的教學(xué)模式，與現(xiàn)在的翻轉(zhuǎn)課堂已經(jīng)非常類似。
基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂能提高教學(xué)實(shí)效，是高職課堂未來的發(fā)展趨勢(shì) 基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂是憑借互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，充分利用視頻等媒體手段突破傳統(tǒng)課堂教學(xué)的時(shí)空限制，力求把最需要的教學(xué)環(huán)節(jié)安排在有限的課堂時(shí)間內(nèi)，這也是未來高職學(xué)科教學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。翻轉(zhuǎn)課堂的出現(xiàn)使教師能夠根據(jù)授課班級(jí)學(xué)生的知識(shí)資源、專業(yè)需求等實(shí)際情況有針對(duì)性地創(chuàng)建微視頻教學(xué)，讓學(xué)生通過各種信息終端，課外對(duì)一節(jié)課或更多的內(nèi)容進(jìn)行靈活的自主學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)知識(shí)并收集遇到的問題；然后把問題帶到課堂教學(xué)中，通過師生之間、生生之間互動(dòng)交流進(jìn)行探討學(xué)習(xí)，教師就學(xué)生提出的問題能夠有時(shí)間答疑解惑并進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)性化指導(dǎo)，最大化利用課堂時(shí)間，把有限的時(shí)間充分用于學(xué)生對(duì)知識(shí)的強(qiáng)化及技能的提高。
3 高職院校成功實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂的關(guān)鍵點(diǎn)分析
目前，基于微課或慕課的翻轉(zhuǎn)課堂在教學(xué)設(shè)計(jì)或課堂組織上都存在諸多問題，如僅僅把書本內(nèi)容進(jìn)行電子化，或把傳統(tǒng)課堂錄制成視頻等，這樣并不能稱為真正意義上的翻轉(zhuǎn)課堂，不能實(shí)現(xiàn)學(xué)生的真正參與及培養(yǎng)學(xué)生解決問題的創(chuàng)新能力。所以，要在高職院校成功實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂，需要注意掌握好以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。
關(guān)鍵點(diǎn)之一：以問題為中心的教學(xué)資源設(shè)計(jì) 翻轉(zhuǎn)課堂成功的關(guān)鍵在于：課前教師能否利用微課或慕課等學(xué)習(xí)資源開發(fā)設(shè)計(jì)出探究性的問題，課中教師能否激發(fā)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行積極討論以對(duì)知識(shí)進(jìn)行深化，培養(yǎng)學(xué)生解決問題的創(chuàng)新能力。高職院校教師可參考某些研究者的啟發(fā)式教學(xué)方法，結(jié)合學(xué)生的前置學(xué)科知識(shí)，設(shè)置陷阱或設(shè)計(jì)挫敗啟發(fā)性問題，設(shè)計(jì)雖富于挑戰(zhàn)但又不會(huì)打消學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的問題，培養(yǎng)學(xué)生追根溯源的探究能力；充分利用學(xué)習(xí)遷移理論，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力及創(chuàng)新技能。
教學(xué)資源開發(fā)設(shè)計(jì)方面，教師要提高自身的信息技術(shù)水平，熟練運(yùn)用信息化手段制作微課，進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，建設(shè)精品課程，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源的共建共享，其中要重點(diǎn)考慮學(xué)生的前置知識(shí)、啟發(fā)性問題設(shè)計(jì)的吸引力及復(fù)雜程度等。比如微課開發(fā)與設(shè)計(jì)中，當(dāng)某些問題以故事對(duì)白、連環(huán)畫或動(dòng)畫人物角色扮演等形式來呈現(xiàn)，更能吸引學(xué)生的注意力及學(xué)習(xí)興趣。另外，教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)的最終目的是師生共同參與課堂討論，最好的效果是使得平時(shí)最不喜歡發(fā)言的學(xué)生也能參與到互動(dòng)中來，大家共同進(jìn)行思維的思辨及靈感的激發(fā)。
關(guān)鍵點(diǎn)之二：翻轉(zhuǎn)了以后的課堂“教”“學(xué)”中如何進(jìn)行師生討論 翻轉(zhuǎn)課堂成功的關(guān)鍵在于翻轉(zhuǎn)了之后的課堂采取符合高職學(xué)生認(rèn)知特點(diǎn)的課堂“教”與“學(xué)”。作為“翻轉(zhuǎn)課堂”的開創(chuàng)者，喬納森?伯爾曼和亞倫?薩姆斯一致認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂的重點(diǎn)并不在于教師傳統(tǒng)講授的教學(xué)視頻播放，他們最為關(guān)注的還是課堂上的各種互動(dòng)，包括教師與學(xué)生之間、學(xué)生與學(xué)生之間的交流與互動(dòng)，這是培養(yǎng)學(xué)生深層次認(rèn)知能力的關(guān)鍵。所以他們后來把翻轉(zhuǎn)課堂重新命名為“翻轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)”。翻轉(zhuǎn)課堂重點(diǎn)關(guān)注的是教學(xué)活動(dòng)的全過程，關(guān)注的是教師和學(xué)生之間進(jìn)行互動(dòng)的復(fù)雜的教學(xué)行為，關(guān)注的是信息化教學(xué)環(huán)境下各種媒體手段發(fā)揮所達(dá)成的綜合效應(yīng)，關(guān)注的是學(xué)生課堂上的精神革命。從這個(gè)意義上說，翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)該重新命名為“翻轉(zhuǎn)‘教’‘學(xué)’”，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注教師的角色轉(zhuǎn)變和以學(xué)生主體地位。
課堂“翻轉(zhuǎn)”了之后才是重點(diǎn)，翻轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)是起點(diǎn)而非終點(diǎn)，不能只單純地翻轉(zhuǎn)課堂，這只是第一階段，當(dāng)把翻轉(zhuǎn)課堂與項(xiàng)目教學(xué)法結(jié)合起來，其效果就會(huì)疊加，效果十分顯著。翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)際意義更多的是讓教師有時(shí)間去實(shí)施其他的教學(xué)方式，而不是說翻轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)是一個(gè)結(jié)果、一個(gè)目的。教師在課堂上通過與學(xué)生的互動(dòng)討論解決疑難問題，并采取積極的方式讓所有學(xué)生都參與到這種互動(dòng)中來。學(xué)生一般表現(xiàn)為對(duì)問題的一知半解，或大多數(shù)情況下在理解上的似是而非，需要后期通過經(jīng)驗(yàn)積累或長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)逐步掌握。因此，教師通過翻轉(zhuǎn)課堂讓學(xué)生自定學(xué)習(xí)步調(diào)開展小步子學(xué)習(xí)，通過課堂討論、腦力激蕩，最終達(dá)成大多數(shù)學(xué)生甚至所有學(xué)生獲取知識(shí)的愿望。
關(guān)鍵點(diǎn)之三：通過教學(xué)環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)最大化利用課堂時(shí)間 傳統(tǒng)課堂教學(xué)的重點(diǎn)是教師的單向講授，主要表現(xiàn)為知識(shí)的記憶過程。其實(shí)這個(gè)階段的很多內(nèi)容學(xué)生是可以獨(dú)立完成的，而翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式恰好把大部分課堂時(shí)間都交給了學(xué)生，課堂上學(xué)生與教師的互動(dòng)時(shí)間大大增加，并培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)模式是學(xué)生課上聽課，把問題都留到課后，而課后又沒有教師的指導(dǎo)，往往導(dǎo)致問題最終也得不到解決。而在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式中，學(xué)生主要在課堂上完成對(duì)問題的討論及解決，這是課堂教學(xué)的重點(diǎn)，翻轉(zhuǎn)課堂翻轉(zhuǎn)了以前的學(xué)習(xí)與問題解決的時(shí)間，能最大化充分有效利用課堂時(shí)間。
另外，翻轉(zhuǎn)課堂如果基于項(xiàng)目教學(xué)法安排教學(xué)情境及下達(dá)任務(wù)，就能充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與自主學(xué)習(xí)的熱情。學(xué)生在課堂上有充分的實(shí)訓(xùn)時(shí)間，有作品完成的成就感。同時(shí)，學(xué)生通過教師點(diǎn)評(píng)、與同學(xué)交流，有了進(jìn)一步完善實(shí)訓(xùn)任務(wù)的追求，漸漸克服了慣有的厭學(xué)、消極、馬虎等缺點(diǎn)，取得個(gè)人素質(zhì)、技能水平等多方面的提升。
關(guān)鍵點(diǎn)之四：翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)該是一個(gè)學(xué)生與教師共存共生的生態(tài)系統(tǒng) 高校的翻轉(zhuǎn)課堂會(huì)不會(huì)翻轉(zhuǎn)了教師？是不是不需要教師了？答案是否定的。因?yàn)榧寄艿奶嵘腿宋乃仞B(yǎng)的形成是離不開教師的指點(diǎn)的。學(xué)生如果僅僅借助移動(dòng)設(shè)備信息終端進(jìn)行“人機(jī)對(duì)話”式的學(xué)習(xí)，是無法感知教師的人格魅力及精神素養(yǎng)的，這只能通過與教師面對(duì)面的交流才能感知。高職課堂不僅僅是信息知識(shí)傳遞的地方，更是師生通過溝通而獲得情感的交流、思想的碰撞及靈感的啟迪。所以，傳統(tǒng)和現(xiàn)代兩種教學(xué)手段都需要，立足課程，有所為有所不為是最好的方式，智慧取舍，揚(yáng)長(zhǎng)避短，充分發(fā)揮翻轉(zhuǎn)課堂理念的整體功效，翻轉(zhuǎn)課堂才能越走越遠(yuǎn)。
翻轉(zhuǎn)課堂所確立新的目標(biāo)觀念，是為了學(xué)生的能力發(fā)展而開展課堂教與學(xué)，這里的能力發(fā)展包括學(xué)生勇于在課堂上表達(dá)自己、展示自己，不斷發(fā)掘自身潛能以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化發(fā)展。由學(xué)習(xí)資源、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、學(xué)生及教師這些因素構(gòu)建成一個(gè)生態(tài)意義上的共生生態(tài)鏈，其中的構(gòu)成要素相互影響，形成反射，構(gòu)建出一個(gè)基于翻轉(zhuǎn)課堂的共生共存的教學(xué)生態(tài)系統(tǒng)?；谀秸n與微課的翻轉(zhuǎn)課堂不會(huì)徹底翻轉(zhuǎn)了教師，因?yàn)樾枰ㄟ^教師和學(xué)生共同構(gòu)成的這種共生共存的生態(tài)系統(tǒng)來討論、消化、吸收，所以翻轉(zhuǎn)之后的工作至關(guān)重要。
共生的生態(tài)系統(tǒng)對(duì)教師提出更高的要求，要求教師提升駕馭信息技術(shù)的本領(lǐng)，借助信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，大刀闊斧地進(jìn)行教學(xué)改革，充分發(fā)揮對(duì)多媒體移動(dòng)終端強(qiáng)大的視頻及畫面表現(xiàn)力的掌控能力，對(duì)聲光電色的綜合處理能力，努力營(yíng)造情境化、形象化的學(xué)習(xí)氛圍，某些功能可通過掌握微課制作的推拉搖移技術(shù)來實(shí)現(xiàn)。教師要吃透教材中的所有知識(shí)點(diǎn)，知識(shí)與能力同等重要，只有吃透了知識(shí)，才能形成并具備某種駕馭課堂的能力。要知道，獵槍與干糧同等重要。這種創(chuàng)新性教學(xué)模式融洽了“師生關(guān)系”“生生關(guān)系”，有效地激發(fā)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)。
4 結(jié)語
翻轉(zhuǎn)課堂在高職院校的成功實(shí)施，徹底改變了以往課堂上教師獨(dú)白的授課方式，由獨(dú)白到對(duì)話模式的轉(zhuǎn)換，使得師生思想的交流暢通，實(shí)現(xiàn)雙向的溝通。這也可上升到高職教育的本質(zhì)，提高學(xué)生的道德修養(yǎng)，培養(yǎng)人文精神和良好的心智模式，因?yàn)榭此萍?xì)小的課堂行為表現(xiàn)恰恰體現(xiàn)了學(xué)生未來的道德修養(yǎng)及潛力。高職課程的目的不只是要讓學(xué)生學(xué)到知識(shí)，更要讓學(xué)生真正學(xué)到屬于自己的東西，培養(yǎng)高職學(xué)生獲得適應(yīng)社會(huì)需要的技能和健全的心智才是高職教育的目標(biāo)，一張期末試卷并不能說明全部問題。畢竟，分?jǐn)?shù)已不再是高職教育的目的，課堂參與及自身的感受和收獲至關(guān)重要。翻轉(zhuǎn)課堂在未來高職課堂中的應(yīng)用必將成為一種趨勢(shì)，這也是高職信息化教學(xué)的現(xiàn)實(shí)要求。
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【摘要】目的 探討老年2型糖尿病患者GHb、纖維蛋白原、血小板參數(shù)與微血管病變的關(guān)系。 方法 將135例老年2型糖尿病患者分為有微血管病變組、無微血管病變組，120例健康人為正常對(duì)照組，分別檢測(cè)GHb、血漿纖維蛋白原（Fib）、平均血小板容積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）的水平。 結(jié)果 老年2型糖尿病患者的GHb、Fib、MPV、PDW明顯高于健康對(duì)照組（P
【關(guān)鍵詞】 2型糖尿?。晃⒀懿?；糖化血紅蛋白；血漿纖維蛋白原；血小板參數(shù)
2型糖尿病是老年人常見病和多發(fā)病，隨著發(fā)病率的不斷上升，由此引發(fā)的各種慢性微血管病并發(fā)癥也在增加，是導(dǎo)致患者死亡和傷殘的重要原因之一。因此，早期診斷、早期治療至關(guān)重要。本文通過對(duì)我院就診的135例老年2型糖尿病患者的GHb、血漿纖維蛋白原（Fib）、血小板參數(shù)一平均血小板容積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）的聯(lián)合檢測(cè)，并與正常人群對(duì)比分析，探討其在2型糖尿病微血管病變?cè)缙诘囊饬x。
1 資料與方法
1.1 一般資料 老年2型糖尿病患者135例，為我院內(nèi)分泌科2008年12月一2013年1月住院患者，其中有微血管病變76例，男41例，女35例，年齡60―80歲，中位年齡72歲。無微血管病變者59例，男26例，女33例，年齡60―78歲，中位年齡67歲?；颊呔?999年WHO，IDF制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病微血管病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：①眼科確診有糖尿病視網(wǎng)膜病變；②腎臟病變指排除發(fā)熱、尿路感染、尿路結(jié)石、腎炎、腎病綜合征等因素，尿蛋白>3.0g/L或12h尿微量白蛋白分泌率>20ug/min者；③神經(jīng)病變指臨床上出現(xiàn)對(duì)稱性感覺障礙、腱反射減弱或消失等臨床表現(xiàn)，但排除其它因素引起的神經(jīng)肌肉病變。凡符合上述條件之一項(xiàng)的確定為糖尿病微血管病變。正常對(duì)照組來自我院的健康體檢者120例，其中男63例，女57例；年齡60―84歲，中位年齡72歲。正常對(duì)照組的常規(guī)生化檢測(cè)結(jié)果、免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)果均正常，排除患有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等。
1.2 方法 取受試者靜脈血6ml分別加入專用肝素抗凝管（測(cè)GHb）、3.2%枸櫞酸鈉1：9抗凝管（測(cè)血漿纖維蛋白原）和EDTA-K2抗凝管（測(cè)血常規(guī)），搖勻后2 h內(nèi)測(cè)定。GHb采用免疫比濁法用全自動(dòng)分析儀OLYMPuS 640測(cè)定，MPV、PDW、PLT用邁瑞生產(chǎn)的PC3000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定。纖維蛋白原參考值200-400mg/L。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSSl3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)定結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
老年2型糖尿病患者的GHb、Fib、MPV、PDW明顯高于健康對(duì)照組（P
3 討論
老年2型糖尿病患者容易發(fā)生微血管病變，是導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟等多臟器損傷的疾病，因此，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的微血管病變，對(duì)延緩疾病進(jìn)程、延長(zhǎng)壽命和提高病人生存質(zhì)量有重要意義。但血管（特別是微小血管）病變具有一定的隱匿性，普通的臨床檢查難以發(fā)現(xiàn)。
GHb水平與糖尿病控制程度成負(fù)相關(guān)，控制越差，GHb水平越高。研究顯示GHb有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，每絕對(duì)增長(zhǎng)一個(gè)百分點(diǎn)，冠心病及周圍血管病變的發(fā)生率均明顯增加[1]，GHb不受進(jìn)食的影響，可作為糖尿病長(zhǎng)期控制的良好指標(biāo)。
Fib是由肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成的一種分子量最大的急性反應(yīng)性蛋白，也是含量最高的凝血蛋白。Fib可在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，作為凝血因子I參與止血、血栓形成，是反映凝血亢進(jìn)和纖溶活力下降的指標(biāo)。Fib水平增高會(huì)使血液粘度增高，改變血管內(nèi)皮細(xì)胞的切變應(yīng)力引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，造成胰島素抵抗綜合征和血栓形成，使血液處于高凝及高粘狀態(tài)。本研究表明血漿Fib水平的升高與糖尿病微血管病變密切相關(guān)[2]。
由于糖尿病的高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致血紅蛋白糖基化，引起組織缺氧和脂肪代謝亢進(jìn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板吸附、凝集和釋放等活化功能增強(qiáng)，從而刺激骨髓巨核細(xì)胞再生增強(qiáng)，釋放大小不等的大體積血小板，使MPV增大，PDW增加，血小板的大小與功能密切相關(guān)，大體積血小板壽命長(zhǎng)，含致密體多，酶活力高。血小板大量活化，形成微血栓。微血栓進(jìn)一步促進(jìn)血小板的活化，加劇微血管的缺血缺氧和內(nèi)皮損傷，這可能是糖尿病產(chǎn)生微血管并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)之一[3]。從本文研究看，糖尿病組無論有無微血管病變，其PLT與健康組比無顯著性差異（P>0.05），說明糖尿病微血管病變的發(fā)生與血小板的數(shù)目無關(guān)，而與血小板體積增大所致其活性增強(qiáng)有關(guān)。因此MPV增大的糖尿病患者發(fā)生微血管病變的危險(xiǎn)性也將明顯增加。
我們認(rèn)為GHb、Fib和MPV，PDW聯(lián)合檢測(cè)具有互補(bǔ)作用，即可監(jiān)測(cè)糖尿病的病情又可早期發(fā)現(xiàn)糖尿病微血管病變的存在，在防止糖尿病微血管病變發(fā)生方面具有重要臨床意義。
參考文獻(xiàn)
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Hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes meliltus（J）.Ann Interm Med，2004；141（6）：421-31.
[關(guān)鍵詞]食品安全；HACCP；社會(huì)化保障；軍隊(duì)院校
[中圖分類號(hào)]G647 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2017）04-186-05
危害分析與關(guān)鍵點(diǎn)控制（hazard analysis critical comrol point，HACCP）質(zhì)量控制體系對(duì)食品安全的保證主要是對(duì)食品原料質(zhì)量和生產(chǎn)、加工、流通過程中的潛在危害因素的分析與判定，找出關(guān)鍵的預(yù)防、控制及相關(guān)補(bǔ)救措施，將食品安全的危險(xiǎn)性降低到最低，從而提高食品的安全性。HACCP是控制食品安全風(fēng)險(xiǎn)最有效的手段之一，也是貫徹“預(yù)防為主”并將食品衛(wèi)生質(zhì)量管理貫穿始終的最為經(jīng)濟(jì)的管理方法。隨著這一技術(shù)在集體用餐單位衛(wèi)生監(jiān)管中的推廣應(yīng)用，一直倍受關(guān)注的群體性食物中毒事件呈現(xiàn)明顯減少趨勢(shì)。本文在全面調(diào)研和掌握某部44個(gè)院校社會(huì)化保障食堂食品安全狀況的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持從明確社會(huì)化保障食堂衛(wèi)生監(jiān)督關(guān)鍵控制點(diǎn)、提高食品安全風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)預(yù)測(cè)量化水平人手，積極探索HACCP質(zhì)量控制體系在軍隊(duì)院校社會(huì)化保障食堂監(jiān)管中的基本程序，研究制訂符合實(shí)際的關(guān)鍵控制點(diǎn)方案，并進(jìn)行了實(shí)際效果的觀察驗(yàn)證，以期為相關(guān)工作的開展提供參考。
1材料與方法
1.1研究對(duì)象
某部所屬院校社會(huì)化食堂44個(gè)，這44個(gè)食堂是由26個(gè)地方餐飲公司承包經(jīng)營(yíng)、軍隊(duì)院校軍需部門監(jiān)管的集體食堂。
1.2方法
運(yùn)用HACCP原理及工作程序，依據(jù)國(guó)家或軍隊(duì)的相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，通過查看資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、樣品檢測(cè)、抽查提問等方式，對(duì)某部社會(huì)化保障食堂衛(wèi)生狀況進(jìn)行全面調(diào)查，并結(jié)合多年飲食場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督檢查工作經(jīng)驗(yàn)積累，全面分析某部44個(gè)院校社會(huì)化保障食堂從硬件到軟件存在的可能影響食品衛(wèi)生與安全方面的危害因素及影響程度，找準(zhǔn)關(guān)鍵控制點(diǎn)、確定關(guān)鍵控制點(diǎn)的關(guān)鍵限值、建立監(jiān)控程序與糾偏措施等，制訂關(guān)鍵點(diǎn)控制方案，并進(jìn)行實(shí)踐驗(yàn)證。
1.3觀察指標(biāo)
影響社會(huì)化保障食堂食品安全的因素是多方面的，包括設(shè)施設(shè)備條件、從業(yè)人員健康狀況、衛(wèi)生素質(zhì)、原材料質(zhì)量、餐炊具的清洗消毒等，主要因素可概括為13個(gè)方面，即企業(yè)資質(zhì)審核與認(rèn)證管理、人員健康體檢與培訓(xùn)、功能間設(shè)置與管理、原料質(zhì)量、加工流程與工藝、有害生物預(yù)防與控制、冷葷與裱花間管理、溫度監(jiān)測(cè)控制、工具與容器清洗消毒管理、生活飲用水水質(zhì)檢測(cè)、食品留驗(yàn)、廚余垃圾處理、餐廳設(shè)施與環(huán)境保持。
2結(jié)果
2.1主要危害分析
某部所屬44個(gè)院校社會(huì)化食堂，主要承擔(dān)一日三餐的供應(yīng)，既有主食，也有副食，整個(gè)加工包含從原料采購(gòu)、加工制作到飯菜成品銷售服務(wù)的全過程，還有餐具消毒、廚余垃圾處理等承上啟下的工作，可能存在著生物學(xué)、化學(xué)、物理學(xué)方面的各種潛在危害。
2.1.1會(huì)化食堂的食品供應(yīng)一般程序 社會(huì)化保障食堂同其他集體用餐單位的加工供應(yīng)程序基本相同，包括從米、面、糧、油到魚、肉、禽、菜等的采購(gòu)驗(yàn)收，原材料的擇、洗、切、配、炒，食品的售賣，餐炊具的清洗消毒，冷庫、冷葷間管理，廚余垃圾處理等。
2.1.2影響食品安全的危害因素分析 從44個(gè)社會(huì)化保障食堂衛(wèi)生狀況的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，影響食品安全的危害因素主要有13個(gè)方面，列為關(guān)鍵控制點(diǎn)（CCP）的有12個(gè)，其檢查的項(xiàng)目、主要潛在的危害、預(yù)防控制措施、檢查判斷的依據(jù)等，見表1。
2.2關(guān)鍵控制點(diǎn)控制方案制訂與驗(yàn)證
2.2.1關(guān)鍵控制點(diǎn)控制方案的制訂 根據(jù)調(diào)查和既往監(jiān)督的經(jīng)驗(yàn)來看，影響社會(huì)化保障食堂食品安全的危害因素是復(fù)雜的，如從便于監(jiān)控的限值（CL）角度考慮，確定檢測(cè)的對(duì)象、方法和人員，提出糾偏的措施和驗(yàn)證措施，制訂下列關(guān)鍵控制點(diǎn)控制方案（HACCP計(jì)劃表），見表2。
2.2.2實(shí)踐驗(yàn)證 按照制定的HACCP計(jì)劃表，先后組織對(duì)10個(gè)食堂的280名相關(guān)管理人員、從業(yè)人員、監(jiān)督人員進(jìn)行HACCP基本知識(shí)及運(yùn)行方案的培訓(xùn)，使其充分認(rèn)識(shí)和掌握HACCP控制系統(tǒng)在軍隊(duì)院校社會(huì)化保障食堂服務(wù)保障中的應(yīng)用及意義，培訓(xùn)后，嚴(yán)格按照HACCP計(jì)劃運(yùn)行，并對(duì)運(yùn)行情況進(jìn)行全面的總結(jié)和分析，結(jié)果顯示，從業(yè)人員衛(wèi)生知識(shí)考核優(yōu)良率（≥85分）由65.0%（182/280）提高到87.86%（246/280），原料l生質(zhì)量抽檢合格率由88.70%（102/115）提高到97.5%（117/120），餐具消毒質(zhì)量合格率由75%（99/132）提高到100%（132/132），食品留樣全部做到了品種全、數(shù)量足，成效十分明顯。
3討論
HACCP是一個(gè)為國(guó)際認(rèn)可的、保證食品免受生物性、化學(xué)性及物理性危害的預(yù)防體系。它產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代的美國(guó)宇航食品生產(chǎn)企業(yè)，已被聯(lián)合國(guó)食品法典委員會(huì)采納并向全球推廣。它主要是通過科學(xué)和系統(tǒng)的方法，分析和查找食品生產(chǎn)過程的危害，_定具體的預(yù)防控制措施和關(guān)鍵控制點(diǎn)，并實(shí)施有效的監(jiān)控，從而確保產(chǎn)品的安全衛(wèi)生質(zhì)量。
當(dāng)前，軍隊(duì)院校食堂社會(huì)化保障已成為飲食服務(wù)保障的主體，加強(qiáng)其監(jiān)督管理，規(guī)范其服務(wù)行為，已成為院校軍需和衛(wèi)生部門共同面臨的課題。特別是有些單位，廣泛存在為降低成本，減少投入，衛(wèi)生設(shè)施不全，設(shè)備陳舊，場(chǎng)所混亂，操作人員不注意衛(wèi)生等問題，加之衛(wèi)生監(jiān)督人力不足，衛(wèi)生監(jiān)督的力度和頻度嚴(yán)重受限。這種情況下，大力推廣HACCP體系，對(duì)于改善部隊(duì)食品衛(wèi)生安全現(xiàn)狀，提高飲食衛(wèi)生質(zhì)量意義十分重大。
