時間：2023-07-28 09:18:57
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)療保險管理論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當務之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹慎的預測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經(jīng)營管理方法不先進
在美國普遍使用的風險管理技術(shù)，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務的推廣。
適合健康險業(yè)務的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險的癥結(jié)在于風險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風險，被保險人可能在醫(yī)療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風險控制更為復雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風險評估的重要部分。
第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務難點、滿足其特殊業(yè)務需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴展性。
智能化系統(tǒng)通過科學地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務的復雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務流程管理將不能適應醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展和風險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務系統(tǒng)通常只能進行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進行索賠時，業(yè)務系統(tǒng)才開始進行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進行審核困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進行事先控制，導致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況，加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務提供者、社保機構(gòu)進行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業(yè)務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學的風險評估體系。由于健康險業(yè)務的復雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術(shù)，增強了業(yè)務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務進行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務，擴大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。
在處理健康險業(yè)務時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)?！?，實現(xiàn)“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴展性，由于健康險業(yè)務在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫(yī)療保險方案
全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進行業(yè)務處理，這些系統(tǒng)只針對當?shù)氐臉I(yè)務而開發(fā)，因此可擴展性差，無法滿足業(yè)務發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務“各自為營”，導致總公司無法直接取得業(yè)務數(shù)據(jù)，因此很難進行有效的監(jiān)管。
與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務時必須要結(jié)合當?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導致數(shù)據(jù)交換無法進行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復雜的業(yè)務邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標準化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標準代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復雜的業(yè)務邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。
此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應各類核賠流程，系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應80％的太保健康險業(yè)務。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務的監(jiān)管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。
個人健康管理系統(tǒng)
■肖樺
個人健康管理在國外的商業(yè)化應用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務，通過改善健康預防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務，另一方面也能有針對性地采取措施預防疾病從而降低醫(yī)療費用。
KYN是個人健康管理服務項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費用的目的。
據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)在定點醫(yī)療機構(gòu)不嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策成為了醫(yī)保管理的一大難點，部分的定點醫(yī)療機構(gòu)為了追求更大的利益，在執(zhí)行醫(yī)保政策時不按規(guī)章制度辦事，經(jīng)常會出現(xiàn)參保人員掛床現(xiàn)象，小病也住院，未參保者使用參保者的姓名進行就診等情況，這樣就增加了醫(yī)保管理難度。也有些醫(yī)保定點單位為了增加自己的經(jīng)濟利益，提倡參保人員使用醫(yī)?？ㄙ徺I除藥物以外的用品，甚至會以打折、贈品的方式鼓勵參保人員。定點零售藥店銷售化妝品、飲品、保健品的現(xiàn)象屢見不鮮，這一類的違規(guī)情況在短時間內(nèi)無法進行制止。再者就是掛床住院套取基金現(xiàn)象，當前基本醫(yī)療保險實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金板塊式的方案，雖然解決了通道式管理時的一些不足，但有些參保職工在門診個人賬戶為零后，經(jīng)過定點醫(yī)療機構(gòu)來掛床住院，導致門診費用向住院統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移支付的情況開始成為新的難題。
2醫(yī)療保險管理工作有效措施
第一，在醫(yī)保定點單位管理上，醫(yī)保管理部門要不斷的進行督察，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時采取針對性的措施，并正確制訂規(guī)章制度，從根本上防止醫(yī)保定點單位的不規(guī)范行為。還要對醫(yī)保定點單位出售的一些不規(guī)范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進行下架處理。
第二，在醫(yī)保管理政策不斷改進的同時，醫(yī)保管理部門要把醫(yī)保政策的教育與培訓作為重要任務，盡量讓醫(yī)保定點單位與參保者做到自行控制。對醫(yī)保定點單位要提倡“合理施治、減少浪費”的原則，認真閱讀醫(yī)保制度，為醫(yī)保患者提供好的就診條件和質(zhì)優(yōu)價廉的藥品，避免不規(guī)范的行為出現(xiàn)。對參保者要提倡“不亂就醫(yī)，不亂拿藥”的原則，使其了解醫(yī)保政策，有原則的使用自己的個人醫(yī)療帳戶。
第三，醫(yī)保管理部門可以和定點醫(yī)療機構(gòu)商議進行協(xié)議管理，因為服務協(xié)議可以對醫(yī)保定點單位基金有效的監(jiān)管，服務協(xié)議可以頒發(fā)在國家勞動保障部的協(xié)議文本基礎(chǔ)上，根據(jù)當?shù)氐幕厩闆r，合理有效的執(zhí)行。要把定點醫(yī)療服務管理措施和管理要求寫在協(xié)議里，關(guān)于服務協(xié)議的內(nèi)容要嚴格細化，這樣頒發(fā)的服務協(xié)議才有可操作性，為開展對定點機構(gòu)的基金監(jiān)督方面提供法律保障。特別是一些常見現(xiàn)象，例如小病大治、掛床現(xiàn)象、套現(xiàn)情況等都要嚴格規(guī)劃，如有故意違規(guī)的一定要嚴肅處理。對于服務協(xié)議必須要認真仔細的進行細化，這樣醫(yī)保定點機構(gòu)服務工作就有規(guī)可依，依規(guī)辦事，在違反規(guī)定時，也能有據(jù)可循，違反規(guī)定的機構(gòu)也可以自行改正錯誤，以至于達到醫(yī)療保險的合理運用。
社會醫(yī)療保險從設立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國醫(yī)療體系服務水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫(yī)療保險管理工作在新時期以來逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會醫(yī)療保險管理者的身份由多個主體共同承擔，造成管理工作的過于復雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長一段時期內(nèi)，扮演我國社會醫(yī)療保險管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會醫(yī)療保險管理者數(shù)量過多，加之社會醫(yī)療保險管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰栏駝澐?，所以，造成工作?nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復享受醫(yī)療保險的情況發(fā)生，并導致醫(yī)療保險資源的分配不公和嚴重浪費。
二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實行權(quán)力集中的管理模式
為了避免由于社會醫(yī)療保險的管理層過于龐大而導致的醫(yī)療保險信息不對稱，醫(yī)療保險資源浪費以及重復獲取醫(yī)療保險補助等弊端的出現(xiàn)，新時期以來，我國改革了社會醫(yī)療保險管理制度，根據(jù)不同級別的社會醫(yī)療保險區(qū)域，指定相應級別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會醫(yī)療保險管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國社會醫(yī)療保險在險種上也實現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫(yī)療保險進行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設置的社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及困難群體醫(yī)療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的“瘦身”。強化了對社會醫(yī)療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險資源的科學分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的管理模式
在進行簡化管理部門，實行權(quán)利集中的過程中，各級衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負責部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫(yī)療服務體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫(yī)療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫(yī)療保險服務，必須對醫(yī)院的醫(yī)療服務收費水平進行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫(yī)療保險管理工作的有效性，我國社會醫(yī)療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點地區(qū)管理經(jīng)驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實現(xiàn)的。
3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理
我國社會醫(yī)療保險在本質(zhì)上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、被保險人等三方共同組成。而醫(yī)療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險管理機構(gòu)在實際醫(yī)療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關(guān)三方的道德風險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結(jié)語
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度；醫(yī)院管理體系
隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實施、國務院關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫(yī)療市場的變化，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護質(zhì)量和服務質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應有清醒的認識。
1當前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系
舊的公費醫(yī)療制度已不能適應市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔，醫(yī)院可以通過擴大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進行改革，以適應市場，醫(yī)院應當在通過提供優(yōu)質(zhì)服務吸引病人的基礎(chǔ)上，還應該提供不同層次的醫(yī)療保障服務。根據(jù)國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。
2醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系
提出了新的要求醫(yī)保對醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS）建設提出了很高的要求，醫(yī)保實施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院的配合，做大量的工作。對于門診病人來說，各地就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC卡讀寫設備。比較理想的方案應該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設功能比較完整的門診收費系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計算機收費的操作人員。目前，全國很多省市建設了醫(yī)院與醫(yī)保中心實時聯(lián)網(wǎng)的收費系統(tǒng)，起到了實時反饋參?；颊哔M用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設大型實時網(wǎng)絡風險度極高，尤其是大型城市。IC卡付費系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費系統(tǒng)互聯(lián)有一個十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計算機部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費系統(tǒng)和IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，眾多人員擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄露，不能保證系統(tǒng)安全。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好地研究解決的方法。對于住院病人，醫(yī)院需要分別計算自費部分和醫(yī)保費用，向醫(yī)保部門上報病人費用細目。病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計算機，由計算機系統(tǒng)自動劃價收費，病人出院時由計算機結(jié)算并打印費用細目?；颊叱仲M用清單到相應的醫(yī)保管理部門報審。這種模式的優(yōu)點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機，通過網(wǎng)絡直接報審，滿足當前醫(yī)保細目審查的要求。
在《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定》當中有明確指出：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會保險業(yè)務過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會保險業(yè)務材料歸檔與保管期限》進行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進入醫(yī)療檔案管理內(nèi)容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業(yè)務的檔案在管理過程中都是具體依據(jù)國家所頒布的《社會保險業(yè)務材料歸檔范圍與保管期限》相關(guān)要求進行執(zhí)行。因此，一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務水平及服務水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關(guān)工作內(nèi)容是什么。通過認清與掌握自己的工作范疇，工作內(nèi)容，才能更為有效地提高社會服務水平。
二、以對醫(yī)療檔案前期文書的處理為切入口
從醫(yī)療檔案管理的角度來看，檔案工作的規(guī)范化、標準化是實現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標準，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標準化實現(xiàn)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權(quán)益的真實記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據(jù)?！坝涗浺簧⒏櫼簧?、服務一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標，也是反映社會保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質(zhì)量的高低將直接影響檔案質(zhì)量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標準化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標準化問題，以提高檔案實體質(zhì)量，為檔案工作實施規(guī)范化、標準化管理打下牢固的工作基礎(chǔ)。對于將成為檔案的公文文本載體的質(zhì)量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標題是否是準確的，主送單位與抄送單位是否準確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險檔案管理工作有效性所應該關(guān)注和重視的內(nèi)容。
三、以醫(yī)療檔案管理的信息化發(fā)展為切入口
案卷質(zhì)量的高低將會直接影響到檔案工作規(guī)范化、標準化的推進。實踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網(wǎng)信息時代的到來，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術(shù)推動自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經(jīng)證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經(jīng)暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反，實施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當打字員與保管員的角色了。
四、以對檔案管理工作正確的認識為切入口
北京市補充醫(yī)療保險的發(fā)展狀況
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數(shù)的4%列入成本為職工建立補充醫(yī)療保險?；仡櫛本┦醒a充醫(yī)療保險經(jīng)營過程，可以劃分為三個階段：
第一階段：2002年，市場拓荒階段
北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，為補充醫(yī)療保險的經(jīng)營產(chǎn)生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》剛頒布，各單位對補充醫(yī)療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補充醫(yī)療保險，各家保險公司在2002年補充醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：
1、2002年開始開辦此業(yè)務，各保險公司主要與北京市各城區(qū)社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區(qū)社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰(zhàn)。
2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價格較高。
3、由于從以前的公費醫(yī)療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補充醫(yī)療保險賠付率。
4、由于醫(yī)療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對補充醫(yī)療保險缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。
5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導致保險公司在2001年終結(jié)算時，賬面賠付率較低。
第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段
各保險公司被2002年補充醫(yī)療保險良好發(fā)展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：
1、各大保險公司由于2002年經(jīng)營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫(yī)療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。
2、一些大企業(yè)逐漸加入補充保險。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費支出較為穩(wěn)定，其投保補充醫(yī)療保險時多采取竟標形式且對以往醫(yī)療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數(shù)百萬元的大客戶。
3、各大公司由于經(jīng)營補充醫(yī)療保險經(jīng)驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。
4、由于補充醫(yī)療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當行為增多的現(xiàn)象。
5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫(yī)療保險有利的費用政策，側(cè)重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結(jié)果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。
第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段
經(jīng)過前兩個階段的實踐，經(jīng)營補充醫(yī)療保險多年業(yè)務的公司進人了一個調(diào)整時期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補充醫(yī)療保險賠付的滯后性，消化補充醫(yī)療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰(zhàn)”形式奪取市場。
北京補充醫(yī)療保險市場經(jīng)歷三階段，保險公司缺乏經(jīng)營補充醫(yī)療保險的經(jīng)驗，摸索著前進，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經(jīng)驗教訓值得認真思考。
北京市補充醫(yī)療保險大面積虧損的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作為與基本醫(yī)療保險完全對接的補充醫(yī)療保險，將直接受到基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導致的政策性風險，基本醫(yī)療保險所規(guī)定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫(yī)療保險賠付情況產(chǎn)生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫(yī)療保險的風險逐年加大。
（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險對于住院發(fā)生的醫(yī)療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫(yī)療保險業(yè)務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續(xù)保保費往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時降價的事情。
（3）由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。
（4）社保局與各家醫(yī)院間沒有直接的利益關(guān)系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益而濫開藥、濫收費的現(xiàn)象。由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫(yī)院進行強有力的監(jiān)督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營風險。
2、醫(yī)院因素
（1）我國醫(yī)療機構(gòu)實行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營強化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機構(gòu)補償機制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關(guān)注并對藥品高價進行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。
（2）由于醫(yī)療機構(gòu)處于信息優(yōu)勢地位，存在著誘導服務的內(nèi)在沖動。在目前的經(jīng)營模式下，保險公司沒有與醫(yī)療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫(yī)院為了實現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業(yè)性的金融機構(gòu)，既沒有對醫(yī)院進行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。
3、參保企業(yè)因素
一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗醫(yī)療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經(jīng)營補充醫(yī)療保險經(jīng)驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數(shù)百萬的大客戶。
4、被保險人因素
（1）中國醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費用節(jié)約意識的淡薄，直接助長了醫(yī)療開支的上漲。
（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費醫(yī)療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的高度關(guān)聯(lián)性，因而來自基本醫(yī)療保險的風險又會轉(zhuǎn)嫁給補充醫(yī)療保險，這對補充醫(yī)療保險業(yè)務的經(jīng)營是頗為不利的。
二、自身因素
1、倉促上馬，各方面準備不足
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，標志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并制定了補充醫(yī)療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國外，專業(yè)健康險公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，能在該系統(tǒng)上實現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強大功能。而在系統(tǒng)設備上，國內(nèi)保險公司直到目前，健康險業(yè)務還主要依靠壽險業(yè)務系統(tǒng)進行管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務的標準進行記錄和管理，導致無法實現(xiàn)補充醫(yī)療保險業(yè)務的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計補充醫(yī)療保險業(yè)務迫切需要的各項醫(yī)療資料?？梢哉f，沒有健康保險的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺，健康保險的專業(yè)化經(jīng)營無從談起。
2、保險公司尚未掌握補充醫(yī)療保險的賠付規(guī)律，費率厘定不夠科學合理
與其它大多數(shù)險種不同，企業(yè)補充醫(yī)療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險公司由于經(jīng)營補充醫(yī)療保險的時間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據(jù)對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。
3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤
承保企業(yè)補充醫(yī)療保險是很好的提高保費規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補充醫(yī)療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養(yǎng)老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫(yī)療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自?！?，每年公司為醫(yī)療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫(yī)療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫(yī)療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養(yǎng)老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養(yǎng)老保險至今未有眉目。
4、對補充醫(yī)療保險的規(guī)律認識不足
由于保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險時間較短，對其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫(yī)療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經(jīng)營補充醫(yī)療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權(quán)限下放到各營業(yè)部，營業(yè)部門為了完成業(yè)務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業(yè)務發(fā)展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。
5、保險公司的政策對補充醫(yī)療保險業(yè)務的影響
（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫(yī)療保險考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導向向利潤導向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導向時，業(yè)務費用是根據(jù)業(yè)務規(guī)模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。
（2）業(yè)務指標的影響。我國保險業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業(yè)務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結(jié)果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。
外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風險。從近期看，保險公司應加強內(nèi)功修煉。
（一）樹立科學發(fā)展觀
發(fā)展補充醫(yī)療保險必須要樹立科學正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務出現(xiàn)大起大落?？紤]到目前中國經(jīng)營補充醫(yī)療保險的外部市場環(huán)境不理想，保險公司應以謹慎、穩(wěn)妥、循序漸進的方式發(fā)展補充醫(yī)療保險，而不宜采取激進的發(fā)展戰(zhàn)略，同時，總公司不給分公司過高的業(yè)務壓力。
（二）加強對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析
補充醫(yī)療保險的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴密的精算分析支持。經(jīng)營補充醫(yī)療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價和續(xù)保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營補充醫(yī)療保險。
（三）加強風險管控
補充醫(yī)療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經(jīng)營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。
l、對于承保環(huán)節(jié)，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關(guān)，堅決不參與市場惡性競爭。
2、對于理賠環(huán)節(jié)，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執(zhí)行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關(guān)規(guī)定。
（四）對客戶的選擇
1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫(yī)療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫(yī)療保險。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質(zhì)要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫(yī)療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經(jīng)營不足的現(xiàn)狀，四處詢價，經(jīng)常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質(zhì)量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。
2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場競爭情況，保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險應以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關(guān)系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經(jīng)營風險較大，應謹慎承保。
3、從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。
（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策
為鼓勵業(yè)務員從源頭控制投保單位業(yè)務質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務管理，保持和提高客戶續(xù)保價格，充分發(fā)揮業(yè)務員控制風險的主觀能動作用，建議對業(yè)務員的風險管控工作給予獎勵。對于經(jīng)過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫(yī)療保險業(yè)務，承保后，給予業(yè)務員的傭金為該筆業(yè)務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務，給予業(yè)務員一定的獎勵。
（六）從承保方案上控制風險
在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險人發(fā)生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據(jù)客戶需求、風險點、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.
（七）加大服務投入，提供優(yōu)質(zhì)服務
保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優(yōu)質(zhì)服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質(zhì)要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰(zhàn)。
（八）實行第三方管理模式
第三方管理模式有利于保險公司積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)、培養(yǎng)專業(yè)人才等，且保險公司本身不承擔經(jīng)營風險，在目前補充醫(yī)療保險風險高、經(jīng)驗數(shù)據(jù)少的情況下是保險公司、特別是新公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險業(yè)務比較好的選擇。
醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫(yī)療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗，筆者認為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應當是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫(yī)保運行機制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險體系
根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。
2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準。現(xiàn)代的醫(yī)療科學技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)
專用性”，醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3．選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機構(gòu)費用償付的依據(jù)。“按病種付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負責統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
1998年國務院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對補充醫(yī)療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補充醫(yī)療保險
我們認為，對補充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實背景看，補充醫(yī)療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實力強的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個人因其經(jīng)濟收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費用風險而自愿投資的行為。補充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費用的風險，發(fā)揮風險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補充形式。
二、補充醫(yī)療保險的形式
目前，我國已出現(xiàn)的補充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。
1.國家對公務員實行的醫(yī)療補助
根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。這種醫(yī)療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫(yī)療保險。實行這種補充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。
2.社會醫(yī)療保險機構(gòu)開展的補充醫(yī)療保險
這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在強制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫(yī)療保險機構(gòu)在補充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應注意的是：補充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補充醫(yī)療保險基金的抗風險能力。
3.商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險
商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補償高額醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險，如廈門模式。“基本醫(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險（即商業(yè)性補充醫(yī)療保險）的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務還有一個過程。（2）目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫(yī)療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補償。這種補充醫(yī)療保險與以上三種形式的補充醫(yī)療保險不同，它不具有社會保險的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫(yī)療保險的形式。
三、補充醫(yī)療保險的性質(zhì)
如何看待補充醫(yī)療保險的性質(zhì)？我們認為，如果給我國目前的補充醫(yī)療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經(jīng)濟條件下的醫(yī)療保險到市場經(jīng)濟條件下的醫(yī)療保險過渡中，補充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區(qū)補充醫(yī)療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫(yī)療保險制度改革是否能夠順利推進。
從一些地區(qū)的情況看，建立補充醫(yī)療保險的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用問題。其實質(zhì)是，通過補充醫(yī)療保險預防職工因醫(yī)療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補充醫(yī)療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區(qū)的補充醫(yī)療保險的保險費直接來源于基本醫(yī)療保險金。例如，廈門市的補充醫(yī)療保險費分別來自職工個人醫(yī)療保險帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補充醫(yī)療保險費出自參加基本醫(yī)療保險的職工的個人帳戶?？傊a(chǎn)生于醫(yī)療保險制度改革的補充醫(yī)療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對補充醫(yī)療保險的設計，必然要直接受制于整個醫(yī)療保險制度的改革走勢。
四、補充醫(yī)療保險的特點
1.相對的自愿性
補充醫(yī)療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經(jīng)濟收入的差距而導致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫(yī)療保險的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費用負擔的角度看，補充醫(yī)療保險實質(zhì)上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補充醫(yī)療保險。對于無力承擔補充醫(yī)療保險的企業(yè)，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業(yè)以及經(jīng)濟效益好的企業(yè)來講，簡單地說補充醫(yī)療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內(nèi)的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。
2.福利性與非福利性并存
一方面，當用人單位繳納補充醫(yī)療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫(yī)療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫(yī)療保險，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對于基本醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫(yī)療保險機構(gòu)通過在國家確定的補充醫(yī)療保險籌資水平內(nèi)設計多種繳費率的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種經(jīng)濟利益關(guān)系。按照補充醫(yī)療保險合同規(guī)定的內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務。
五、關(guān)于補充醫(yī)療保險的管理模式
我們認為，補充醫(yī)療保險和補充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關(guān)于補充醫(yī)療保險的管理機構(gòu)，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1.可以將補充醫(yī)療保險分為三個管理層次。第一，有關(guān)補充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔。第二，補充醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務由社會承擔，即目前的社會保險事業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)負責。該機構(gòu)是社會保險政策和法律的執(zhí)行機構(gòu)和具體業(yè)務經(jīng)辦機構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構(gòu)是現(xiàn)行社會保險體系中已經(jīng)存在的管理機構(gòu)。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規(guī)范。該機構(gòu)應當具有法律上的經(jīng)辦獨立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補充醫(yī)療保險基金，可由其經(jīng)辦機構(gòu)委托保險公司或其他有經(jīng)營許可的金融機構(gòu)具體運營補充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。
2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務由商業(yè)保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標準、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險機構(gòu)與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當?shù)厝嗣裾呐鷾省?/p>
六、國家在補充醫(yī)療保險制度中的角色
1.加緊補充醫(yī)療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動，補充醫(yī)療保險在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進行探索或試行，實踐經(jīng)驗還不多，要對補充醫(yī)療保險作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫(yī)療風險，對補充醫(yī)療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強?？梢灶A計，補充醫(yī)療保險將會在較短的時間內(nèi)迅速擴展。補充醫(yī)療保險的推進是繼基本醫(yī)療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫(yī)療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫(yī)療保險的政策研究和理論研究，結(jié)合對少數(shù)地區(qū)的實踐經(jīng)驗的總結(jié)，盡快對補充醫(yī)療保險作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補充醫(yī)療保險本身的發(fā)展。
2.補充醫(yī)療保險需要國家的政策支持
國家對補充醫(yī)療保險的政策支持主要體現(xiàn)在財政和稅收政策方面。補充醫(yī)療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫(yī)療保險，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補充醫(yī)療保險。用人單位的補充醫(yī)療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補充醫(yī)療保險費用。
