時間：2023-08-23 09:17:24
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網為您精選了8篇中醫(yī)的理論知識，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
【關鍵詞】高職高專；中醫(yī)基礎理論課；混合式學習
一、混合式學習的概述
“混合式學習”是把傳統(tǒng)學習方式的優(yōu)勢和現代學習方式（即數字化或網絡化學習）的優(yōu)勢結合起來；混合式學習（B-learning）是在“適當的”時間，通過應用“適當的”學習技術與“適當的”學習風格相契合，對“適當的”學習者傳遞“適當的”能力，從而取得最優(yōu)化的學習效果的學習方式。所謂混合式學習就是要把傳統(tǒng)學習方式的優(yōu)勢和網絡化學習的優(yōu)勢結合起來，也就是說，既要發(fā)揮教師引導、啟發(fā)、監(jiān)控教學過程的主導作用，又要充分體現學生作為學習過程主體的主動性、積極性與創(chuàng)造性。國際教育技術界的共識是，只有將這傳統(tǒng)學習與網絡化學習結合起來，使二者優(yōu)勢互補，才能獲得最佳的學習效果?！吨嗅t(yī)基礎理論課》要達到最佳的學習效果，只有將傳統(tǒng)學習方式和現代化學習結合起來，才是最佳的教學模式。
二、職業(yè)教育中醫(yī)類高職院校的教學現狀
中醫(yī)類高職院校應適應醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。傳統(tǒng)的教學模式是對學生進行批量生產，采取“理論知識+技能”的簡單疊加的方法，側重于強調基礎理論知識的傳授，實踐教學和效果評價往往流于形式，造成了醫(yī)藥衛(wèi)生類高職高專的教學質量逐年下降。學生的職業(yè)能力、就業(yè)質量、用人單位滿意度普遍較低，嚴重制約著高職高專醫(yī)學院校的發(fā)展，不能適應新時代下衛(wèi)生職業(yè)教育的目的?！盎旌鲜綄W習”的教育理念是新時代的需求，為高職高專中醫(yī)專業(yè)教學模式的改革指明了方向?！盎旌鲜綄W習”是學習理念的一種提升，這種提升使學生的認知方式以及教師的教學模式、教學策略和角色都發(fā)生了改變，其核心思想是根據不同的問題要求采用不同的方式解決問題，具體到教學就是采用不同的媒體和信息傳遞方式解決問題，而且這種解決方式的目的就是要付出最小的代價，取得最大的效益。
三、混合式學習在中醫(yī)基礎理論課程教學中的教學模式
（1）完善網絡系統(tǒng)。研制中醫(yī)基礎理論課網站，網站有教案、講稿、教學大綱、教學課件、試題庫、微課、優(yōu)質課視頻、校講課比賽視頻。業(yè)余時間，學生可以通過中醫(yī)基礎理論網站，查詢相關知識及獲取需要的資料， 學生也可以做練習題，檢驗自己的學習效果。
加強網絡教學資源的建設。其中包括網絡教學平臺、網絡題庫、多媒體教學設施、電子郵件、校園論壇等網絡系統(tǒng)，教室、圖書館、宿舍等校園實現免費3G無線網絡，實現數字化的校園建設。 目前學校正在智慧家園網絡建設之中。在網絡學習的基礎之上，課下通過WiFi或智能手機在課堂內外隨時隨地學習， 將實時交互功能有機的融入，學生、老師建立“QQ學習群”、“微博群”、“微信群”等，學生學習中如果有疑問，“QQ學習群、微信群”進行課后實時互動。中醫(yī)基礎理論是一門基礎課，進行課后實時互動，可以彌補學時的不足。這種模式簡便易行。
（2）重點是改進教學方法。首先是要確定學習任務。制定合理的學習計劃?；顒犹骄俊W習任務的完成。課堂外臨床診治教學方法：教學直接轉化為臨床，中醫(yī)實訓室臨床診治，學生正常的課程不耽誤，遵守紀律在教室上課。學生充分利用課余時間，到中醫(yī)實訓室。老師為校內的任課專業(yè)老師，老師主要傳授內容專業(yè)理論知識，并結合臨床實踐知識，讓學生們帶著問題去學習和思考。然后將學生帶至教學醫(yī)院，選擇合適的病例，老師演示接診病人的流程，學生在旁邊觀看，聽講和記錄。使其熟悉各級各類人員崗位職責，了解看病的過程和掌握一定的技巧。比如胃痛中醫(yī)分為幾個證型：寒邪犯胃、飲食積滯、肝氣郁結、脾胃虛寒、胃陰不足。如何區(qū)分證型，辨證要點記住。
在沒有患者就診的閑暇時間，練習病史采集，學生先把所敘述的病史讀懂，把該病的病名搞明白（一般顯而易見），然后根據該病的具體表現看該問些什么東西，一般的內容各病都要問，特殊的病要著重問些特殊內容。其實各病采集病史僅有一個固定的模式，按照這個提綱回答。這種模式提高了學生的臨床操作和實際技能，從而促進學生綜合素質的全面提高。
（3）完善考核系統(tǒng)。實行“6、3、1”考核系統(tǒng)，打破以往的期末成績“一次定終身”。成績有多部分組成。其中“6、3、1”理論課考試占60%，實訓課占30%，加強了學生的實訓動手能力。平時成績占10%，學生也注重自己的平時表現，平時的學習。形式多種多樣，提問、作業(yè)、模擬考試。實訓課練習臨床操作技術：“中醫(yī)實訓室”進行簡單的實踐操作，按照中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的操作考試來進行模擬練習，穴位操作、推拿操作、針灸操作、拔罐操作，推拿操作。中醫(yī)實訓室1為穴位操作，有模型人或者電子發(fā)光仿真模型人，老師帶領學生操作練習。中醫(yī)實訓室2為拔罐刮痧操作，有玻璃罐、抽氣罐、竹罐，老師帶領學生操作練習。中醫(yī)實訓室3為推拿操作，學生兩兩結合，老師演示完后，學生互相結合操作。中醫(yī)實訓室4為辨證操作，病例可以是生病的學生教師。讓他們早見習、早臨床、早就業(yè)。這種模式提高了學生的學習興趣，主動性和積極性，理論知識更加扎實。
四、結語
目前，高職高專醫(yī)學院校承擔著基礎醫(yī)藥衛(wèi)生機構培養(yǎng)專門人才的任務。醫(yī)學專業(yè)不同于一般的職業(yè)教育，培養(yǎng)的是基礎醫(yī)藥衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員。高職高專醫(yī)學專業(yè)教育更應該建立高效的教學模式，中醫(yī)基礎理論課程教學中如果能夠運用混合學習多種教學方式，讓每個學生學習的主動性和積極性在課堂學習中得到最大限度發(fā)揮，使學生愿學、樂學、會學，提升普通醫(yī)學高等?？茖W校中醫(yī)課堂的教學品質，建立高效的中醫(yī)課堂，提高學生的綜合素養(yǎng)，使學生的理論知識、實踐能力、基本操作得到提高，成為優(yōu)秀的醫(yī)務人員。
參考文獻：
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[4]孫立.中醫(yī)診斷學互動式混合學習模式的探索與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育， 2013（11）：103--104.
作者簡介：
楊金枝（1980～），女，鄭州澍青醫(yī)學高等?？茖W校講師，碩士，研究方向為中藥學教育。
關鍵詞：湯方；用方理論；中醫(yī)學
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.003
中圖分類號：R228 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）12-0011-03
Discussion on the Levels of Theoretical System of TCM Decoction Therapy BIAN Li-qun， TANG Xu-dong （Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China）
Abstract： TCM Decoction therapy is the most important treatment method of TCM treatment for diseases. However， because of many theories of decoction application and lack of integration， there are difficulties in completely understanding and practicing for each different syndrome differentiation theory. TCM belongs to a technique system in essence， therefore， in this article， TCM decoction theory were differentiated into idea， theory， theory-technique， and technique levels， and its essential factors of each levels were briefly described， with a purpose to provide references for clinic and research.
Key words： decoction； theory of decoction application； TCM
中醫(yī)藥學歷經數千年的發(fā)展，為中華民族的醫(yī)療保健事業(yè)做出了巨大的貢獻，盡管其在悠久的發(fā)展過程中滲入了一些文化因素，但從本質上講，中醫(yī)藥學應該屬于一門技術體系。在中醫(yī)藥學治療體系中，中醫(yī)湯方治療始終是中醫(yī)藥干預方法的主體，相應的用方理論有臟腑辨證、六經辨證、八綱辨證、三焦辨證、經絡辨證、氣血津液辨證、方證辨證等，內容較為豐富，完全學習及熟練應用起來有一定的難度。筆者現就中醫(yī)湯方治療理論體系進行解析，從理念、理論、理論-技術及技術層面進行論述，提出以宏觀代謝為基礎的中醫(yī)湯方治療理論體系建構框架，供臨床參考。
1 理念層次
理念層次為中醫(yī)藥理論的較高層次，體現了在整體和宏觀方面對人與自然的關系及人體自身的理解和把握。這一層次主要表現為兩個方面，即人與自然的統(tǒng)一性及人體的自組織性。
基金項目：國家科技支撐計劃（2014BAI10B02）；中醫(yī)藥行業(yè)科研專項（201407001-12）；北京市科委“首都臨床特色應用研究”專項重點項目（Z141107002514018）
通訊作者：唐旭東，E-mail：
1.1 人與自然的統(tǒng)一性
《內經》對人與自然的統(tǒng)一性有著深刻的認識和論述，《素問?寶命全形論篇》提出“人以天地之氣生，四時之法成”，“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”，說明人作為一種獨立的生物與自然界不可分割的關系，從而在方法論上要求“法于陰陽，和于術數”（《素問?上古天真論篇》），“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門”（《素問?四氣調神大論篇》）。
1.2 人體的自組織性
自系統(tǒng)論及耗散結構理論興起以來，關于人體的自組織性已得到了充分認識。所謂自組織，是指系統(tǒng)在特定的內外條件下，從混沌到有序，從有序程度低到有序程度高，并穩(wěn)定在一定有序程度上的自我完成過程。而自組織的本質與代謝密切相關，即與環(huán)境進行物質、能量和信息的交換，而目的是維持人體內環(huán)境的平衡[1]。
《內經》對人體的代謝也有較深的認識，如《素問?六節(jié)臟象論篇》“天食人以五氣，地食人以五味”，《素問?六微旨大論篇》“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”，最終達到“陰平陽密，精神乃治”（《素問?生氣通天論篇》），防治疾病則強調達到“陰陽自和，必自愈”的目的。
2 理論層次
上述理念層次闡明了人體是與自然相統(tǒng)一的以代謝為核心的自組織系統(tǒng)。而在理論層次上，則體現為對人體宏觀代謝途徑的基本認識。
2.1 相關概念
2.1.1 逆流挽舟 即“逆流挽舟法”，清代喻嘉言將此法作為治痢大法，其特點為強調下痢必從汗，先解其外，后調其內。在具體運用時，喻氏認識到：一為“失于表者，外邪但從里出，不死不休，故雖百日之遠，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，則死癥可活，危證可安”；二為“久利邪入于陰，身必不熱，間有陰虛之熱，則熱而不休，今因逆挽之勢，逼其暫時燥熱，頃之邪從表出，熱自無矣”；三為“久痢陽氣下陷，皮膚干澀，斷然無汗，今以逆挽之法，衛(wèi)外之陽領邪氣同還于表，而身有汗，是以腹中安靜，而其病自愈也”。該法的立意充分強調了邪從表出及解表法的重要性，說明胃腸道與表部的相關性。
2.1.2 提壺揭蓋 原指盛滿水的茶壺，要使水順利倒出來，就須在壺蓋上鑿個洞或把壺蓋揭開，水才能流出來。中醫(yī)理論認為，提壺揭蓋法為通過開宣肺氣而通利水道的一種治療方法[2]。對此，朱丹溪有明確論述：“一人小便不通……此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之，病如失?！痹摲▽嶋H上強調了人體的水液代謝（循環(huán)系統(tǒng)）與表部（肺）之間的關系。
2.1.3 肺與大腸相表里 即表現為肺失肅降，氣機不利，影響大腸傳導功能，導致腑氣不通，腸腑壅實，腑氣不利，陽明濁氣上犯于肺，影響肺臟的宣順利排出。說明肺與胃腸道之間的關系。
2.1.4 利小便即所以實大便 見于《溫病條辨》在解釋濕郁三焦中“脘悶，便溏，身痛，舌白，脈象模糊”時用二加減正氣散時所作的釋文，曰：“以便溏不比大便不爽，故加通草、薏仁，利小便所以實大便也。”《傷寒論?辨太陽病脈證并治下》對下利的治法也提到“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之，復不止者，當利其小便”。這些闡述實際上提示了胃腸道與泌尿系統(tǒng)之間的關系。
2.2 對人體基本代謝途徑的認識
對于人體代謝途徑的認識有宏觀與微觀兩種。微觀方面主要指的是玄府理論，劉完素《素問玄機原病式》提出“玄府”概念，認為“一名‘玄府’者，謂玄微府也。然‘玄府’者，無物不有，人之臟腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世間萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，有研究者認為玄府具有“廣泛性”“微觀性”“開闔性”“通利性”特點[3]。玄府的概念具有理論性的特點，對臨床的指導價值并不直接。另一種是依據宏觀功能分區(qū)的代謝途徑，從宏觀功能上來講，人體的生命活動最為直觀的有呼吸行為、飲食行為及排泄行為，從而形成功能明確但又彼此相關的3個系統(tǒng)。誠如《皇漢醫(yī)學》所言，“表里之表者，指皮膚而言”，“里者，指消化管言（按消化管之一名詞包括食道、胃、小腸、大腸等而言）”，“半表半里者，指胸腹二腔間，適當支氣管、肺、心、肝、脾、胰、胃之所在”，將人體在宏觀上分為表、里、半表半里部。而《內經》就有“開鬼門”“潔凈府”“去宛陳s”記載，分別與發(fā)汗、利小便及通下法對應，也分別與人體的三大代謝行為相呼應。張子和《儒門事親》將病因及治療分為三類：“天之六氣，風、暑、火、濕、燥、寒；地之六氣，霧、露、雨、雹、冰、泥；人之六味，酸、苦、甘、辛、咸、淡。故天邪發(fā)病，多在乎上；地邪發(fā)病，多在乎下；人邪發(fā)病，多在乎中。此為發(fā)病之三也。處之者三，出之者亦三?！辈⒁云洫毺匾暯菍⑦@些治法標準化，形成了一整套完備的治療學理論，認為“世人欲論治大病，舍汗吐下三法，其余何足言哉?！?/p>
從對上述概念解釋可以看出，中醫(yī)看似眾多的“神來之筆”，其實都與人體的宏觀代謝途徑相關，對其應用獨到的醫(yī)家包括張仲景、張子和等。人體的宏觀代謝是可以觀察和感知的，故由此發(fā)展而來的中醫(yī)診療技術具有實在性和明確性的特點，較之于以五行為基礎的藏象學說更為直接。
3 理論-技術層次
中醫(yī)在理論層面宏觀體現的是以呼吸、飲食及排泄行為為目的環(huán)的代謝活動，通過代謝活動，維持人體內環(huán)境的穩(wěn)定。臨證應本著“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”的原則，以人為本，探尋病因病機。在實際應用層面，需從以下方面加以體察。
3.1 體、用、標
體為陰，包括血、津液等，為組成人體的有形物質；用為陽，為人體功能活動的內在動力；氣為體用的結合體，兼具陰、陽的部分功能。陰、陽、氣三者構成了人體的物質基礎。標主要包括人體的各種病理性代謝產物，如水飲、瘀血、宿食、頑痰等。
3.2 代謝方式
對于代謝方式，如上述所說，是指以呼吸、飲食及排泄行為為基礎的人體代謝途徑的劃分及其關系，是人體適應自然、維持生命活動的基本方式，也是中醫(yī)治愈疾病的重要基礎。
3.3 寒熱關系
寒熱關系是八綱辨證的重要范疇之一。寒熱是人體代謝方式最為直觀的反應，一般而言，寒是人體感受寒邪或代謝功能低下的反應，熱是人體感受溫熱邪氣或代謝功能亢進的表現。
3.4 升降關系
升降關系是人體總體功能活動在動態(tài)上的外在表現，一般而言，向上、向外的總屬于升的范疇，向下、向外的總屬于降的范疇。
3.5 特異性癥狀
除上述宏觀上反映人體代謝活動之外，還有許多不能用上述4個范疇加以解釋的內容，可歸結為特異性癥狀。
從本質上講，上述概念和范疇是八綱的進一步改進和具體化，將陰陽、虛實這兩對相對寬泛的關系落到實處，將表里的概念以代謝方式進行取代，并將中醫(yī)學對人體動態(tài)性的認識歸結為升降關系納入其中。
4 技術層次
技術層次是理念、理論、理論-技術、技術4個層次的最后一個，但卻是最為重要的一個。醫(yī)師通過對癥狀、體征、診斷、藥物等綜合把握并處方用藥，可以說，處方的不同及療效的差異均來自不同醫(yī)師掌握的技術體系不同。但作為技術體系，最重要的特點是可以標準化，只有建立了完善和經過評價的中醫(yī)藥技術標準化體系，才能最大程度減少用藥的分歧，提高臨床療效。
4.1 診療技術
主要涉及相關癥狀、體征在理論-技術層面（體用標、代謝方式、寒熱關系、升降關系）這些范疇的解釋。需說明的是，對診療技術的認識必須與對藥物的認識相一致，以保證診斷過程與用藥之間存在著某種可靠的聯系。
4.2 藥物使用指針
中醫(yī)用方理論的發(fā)展是建立在對藥物學的理解基礎上的。而對藥物學的理解大體上存在著兩種方式：一種是中醫(yī)傳統(tǒng)上對藥物學的認識，主要包括寒熱、歸經、功效等；另一種是以日本漢方醫(yī)學為代表的藥征，直接明確指明某藥物的使用指針。這兩種方式應當相互借鑒，將藥物的使用靶點精細化和明確化。
另外，俗語有所謂“單方一味，氣死名醫(yī)”的說法，提示了單味藥物在治療中的作用。在現代中醫(yī)學發(fā)展中，應當注重對特異性藥物的研究，如馬錢子治療骨性關節(jié)炎、雷公藤治療免疫性疾病、砒霜治療白血病、青蒿治療瘧疾等。
4.3 組方理論
在臨床診斷與藥物間有一個橋梁，即中醫(yī)組方理論，只有配套的中藥組方理論，才能順利實現診斷-處方-療效的傳遞。
另外，方證對應是一種重要的用方理論，其起源于《傷寒論?辨少陰病脈證并治》，即“病皆與方相應者，乃服之”，這種將方劑的使用指針標準化，是擴大的藥征的表現，在經方家中得到推崇。
4.4 強調專病治療規(guī)律的探索
對于疾病的治療，一種是基于宏觀、整體上對于疾病的認知和治療方式；另一種是強調在現代醫(yī)學專病框架下的診療模式。兩者不可偏廢，《傷寒論》和《金匱要略》就分別是這2種診療模式的代表。
5 結語
以上從理念、理論、理論-技術及技術層面對中醫(yī)湯方理論進行了分析和解讀，重點描述了以宏觀代謝為主體的中醫(yī)湯方理論體系的建構和技術體系的要素，希望為中醫(yī)湯方理論的標準化提供參考。
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【關鍵詞】 中醫(yī)；胃氣理論；重癥治療；使用
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.16.103
中醫(yī)胃氣理論源于《黃帝內經》， 一直是我國醫(yī)學家重視的對象， 經過后世的不斷完善和發(fā)展， 其被廣泛應用到疾病診治過程中， 具有良好的使用效果， 并且為眾多醫(yī)學人員提供了寶貴的經驗。在重癥治療中， 胃氣理論有著重要的指導作用。本文結合臨床工作經驗及體會， 選擇1例重癥患者， 闡述中醫(yī)胃氣理論在重癥治療中的應用。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 通過病案舉例方法， 選擇1例急性重癥有機磷農藥中毒患者， 男， 40歲。
1. 2 方法
1. 2. 1 胃氣保護臨床方法 胃氣保護有三種方法：①健脾養(yǎng)胃。護胃和養(yǎng)胃是中醫(yī)中常見的養(yǎng)生療法， 可以使用攻伐之劑中加入味甘品， 以此護胃；也可以使用茱萸湯或者良附丸進行溫脾調養(yǎng)。傳統(tǒng)通胃、滋陰養(yǎng)胃及清胃方法也能夠實現健脾養(yǎng)胃的目的。不同的方法使用不同的藥物， 病理也各不相同， 雖然這些方法治療效果緩慢， 但是安全穩(wěn)定；②食療護胃。食療能夠緩解患者胃部不適， 扶風祛邪， 飲食結構主要包括十棗湯、白虎湯中粳米、三物白散等；③急下存津。此方法適用于熱性病， 患者津液日夜損耗嚴重， 需要瀉藥通便， 泄去實熱， 之后進行保存津液療法。人體中以通則為補， 如果實熱不通， 可以使用大承氣湯蕩滌胃腸積熱[1]。
1. 2. 2 治療方法 患者禁食10 d， 為患者使用大承氣湯化裁：生大黃30 g、芒硝15 g、厚樸15 g、枳實10 g、梔子15 g、黃連6 g， 上方濃煎250 ml藥液， 溫度30～37℃， 進行高溫灌腸， 2次/d。本次病例中所使用的方劑為大承氣湯化裁， 患者脾胃被毒物所傷， 加上病的時間較長， 臟器本來較虛， 邪傳陰陽之里， 耗液傷陰， 加重臟氣虛， 應該急下存津， 顧護本虛臟氣。大黃可以瀉熱去實， 推陳出新；枳實可以理氣消痞， 能夠通便導滯， 配以黃連、炒山梔， 能夠瀉熱。
2 結果
患者治療3 d后， 漲消腹通、大便通暢， 胃氣得保， 能蛩忱進行腸內營養(yǎng)支持治療。
3 討論
3. 1 胃氣理論 胃氣大概可以分為兩種：①狹義胃氣， 也就是胃功能；②廣義胃氣， 也就是胃運化的水谷精氣。脾胃之間的生理活動有著一定的聯系， 胃主納水谷， 脾歸納運協(xié)調， 兩者共同完成水谷的輸布及化生。脾胃的運動為水谷精氣化生提供了動力， 能夠通過胃氣的強弱及存亡判斷脾胃運化的功能衰弱。
中醫(yī)理論認為胃氣是人的根本。因為胃氣在人體生理作用中有著一定的影響， 胃為水谷之海， 有以降為順、以通為用的特性。胃氣與人體消化系統(tǒng)功能息息相關， 并且還影響著人體營養(yǎng)價值來源?！秲冉洝分袕娬{胃氣是升華之源、水谷之海。在病理中， 胃氣充足表示脾胃沒有損傷， 人體才能夠滋養(yǎng)元氣， 如果胃氣不足人體就較為虛弱。胃氣本弱， 飲食就要加倍。脾胃氣極易受到損傷， 元氣不足， 諸病不御。
目前， 現代臨床營養(yǎng)治療是各科室綜合治療中的有效手段之一， 也成為了臨床治療中的重要部分， 健康科學的營養(yǎng)支持能夠促進患者康復， 減少患者并發(fā)癥的幾率， 提高患者自身的抵抗力及臨床治愈率， 降低患者的病死率。中醫(yī)胃氣理論及現代臨床治療的營養(yǎng)支持理念不同， 但是都尤為重視胃腸道功能及其營養(yǎng)的消化及吸收。中醫(yī)認為只要患者胃腸道功能良好， 患者就能夠得救；現代臨床醫(yī)學認為有胃氣就能夠生還， 沒有胃氣就不能夠生還。胃腸道的消化功能影響了患者的營養(yǎng)吸收及氣血化生， 直接影響了機體的生存。以此可以看出中醫(yī)胃氣理論與現代臨床營養(yǎng)支持是相輔相成的[2]。
3. 2 中醫(yī)胃氣理論在重癥治療中的作用 根據以往經驗， 一般重癥的特點就是來勢兇猛， 并且起病較急。外感急癥具體表現為正氣不足、實證為主、正不敵邪、邪氣入體， 以此使邪氣在人體快速轉換及傳遞， 從而導致一系列的虛實夾雜病癥。內傷急癥一般為患者多年頑疾導致， 主要原因為氣血陰陽虧虛， 再加上邪氣入體， 從而導致患者臟腑功能失調和障礙， 以此使患者自身氣血陰陽失調。不管是內傷急癥還是外感急癥， 患者病情惡化時， 主要原因還是氣血陰陽失調， 患者的病癥一般都具有虛實夾雜的情況。
中醫(yī)中常提到“胃逆則脾郁”， 這就說明脾胃兩者具有密切的關系， 脾強胃弱者會出現饑不能食、易飽等現象， 脾弱胃強者不能夠正常輸布津液， 會出現嘔吐和惡心等現象。如果出現病危急癥， 治療的難度就會加大， 所以重癥治療要尤為重視暖脾養(yǎng)胃。在醫(yī)學不斷發(fā)展的過程中， 全新的理念、技術及設備都投入到了治療中， 更多的人也了解到了腸胃道對重癥的治療作用。重癥患者的胃腸道狀態(tài)是其全身疾病的體現， 也是疾病發(fā)展的促進因素。因為人體的代謝器官為胃腸， 關乎著人體的消化和吸收， 還是需要營養(yǎng)的器官， 腸道能夠從食物中提取營養(yǎng)， 保證自身黏膜的完整。由于重癥患者胃腸機能發(fā)生了一定的變化， 所以中醫(yī)尤為重視保胃氣， 就是通過科學的措施清除血瘀， 保證胃腸道能夠正常的輸布運化。在治療過程中， 腸道營養(yǎng)有著明顯的作用， 腸內營養(yǎng)為滋膩之品， 加上脾體陰用陽， 邪氣容易堆積到脾土中不能夠疏散， 所以就會出現脾胃失調現象。中醫(yī)使用健脾化濕等方式保胃氣， 保證運化水谷精微， 為患者藥物的吸收打下了良好的基礎[3]。
參考文獻
[1] 戚淑娟， 賈建偉. 中醫(yī)胃氣理論在重癥治療中的指導作用. 中醫(yī)研究， 2011， 24（7）：5-7.
關鍵詞：高中物理 質疑啟發(fā) 創(chuàng)設情境 創(chuàng)新能力
在新課程教學改革中，課堂教學以“質疑”啟發(fā)學生，開發(fā)學生的智力。質疑是對某個知識體系的質問，懷疑其現實的客觀性、正確性。在日常生活中，人們根據自己的視野，對知識概念進行了不同的界定。但總得來說，知識是認識主體在與外部世界相互作用的基礎上所獲得的認識。從這種角度來講，知識本身是認識，是人們以在長期與外部環(huán)境相互作用、適應環(huán)境的過程中產生的經驗積累為基礎，試圖從經驗庫中抽其精華，建構認識結構圖譜，是對認識對象的描述、判斷、觀念及看法。
知識一方面體現在以人的經驗為基礎，從經驗分析中得到某種認識。是人建構了知識，沒有人，就沒有認識結果――知識。另一方面，知識來自經驗，沒有經驗的積累，便難以形成系統(tǒng)的知識體系。從這個角度理解，知識的本質是人的建構物，是人建構加工的產品。
物理知識本身具有一般知識的特征，它的建構本質與特征，要求把物理領域的知識、概念、規(guī)律的質疑、判斷、理解權回歸學生，要求學生主動建構屬于自己的各個物理知識、規(guī)律及體驗概念。
一、給學生質疑的機會，目的是更好地建構物理知識
教育者剝奪了學生判斷、選擇的權力，強行灌輸某一種知識，這純粹是知識強權與霸權。從人類整個發(fā)展階段來講，各種物理領域的理論都是在質疑中產生的。伽利略對“地心說”的質疑導致了后來“日心說”的確立；愛因斯坦對牛頓力學中的經典理論感到不協(xié)調和嚴密，提出了質疑，提出了物理學史上重要的理論――相對論。直到今天，量子理論也是對“巨人”的理論提出了質疑，從傳統(tǒng)理論的小胡同中走上了陽光大道。
教師賦予學生擁有對知識質疑與批判的權力，主要是為了培養(yǎng)學生對知識的鑒別、判斷和選擇能力，同時也賦予學生探究與建構知識的能力，以新的視覺審視、檢驗傳統(tǒng)的物理知識、過程和規(guī)律。在課堂教學活動中，教師的教學策略明顯地影響著學生建構知識的方式：一種是傳統(tǒng)的授受教學策略，即應試教育模式下的接受式教學策略，使學生自主建構物理知識、過程的權力消失了，取而代之的則是傳授知識的效率，大批量地接受各種物理概念、內容，剝奪了學生積極思索、探究的權利與可能性。另一種是把質疑及自主建構歸還學生。這種整體教學策略反映出一種積極的探究、建構知識的過程，往往會使學生在教師的指引下產生創(chuàng)造火花，使學生的創(chuàng)新意識、創(chuàng)新精神得到適當的培養(yǎng)，最終對物理問題、知識具有較深刻的理解，提高應用物理知識的能力。
二、培養(yǎng)質疑與自主建構能力的策略
1.創(chuàng)設民主、平等的氛圍
在傳統(tǒng)的教學中，教師是知識的權威，這種權威把學生的“質疑”嚇到了九霄云外，學生有質疑而不敢說出來，久而久之，便沒有了質疑的習慣。良好的師生關系應平等、民主，教師應尊重學生的話語權。課堂教學應以學生為學習主體，教師是學習活動的參與者、指導者、服務者，是學生的知心朋友，以海納百川的心態(tài)容納每一個學生提出的質疑。這樣民主平等、和諧愉悅的課堂，能給學生提供一個質疑環(huán)境。有了良好的師生關系，學生才敢于質疑。
2.采用探究教學，在質疑的基礎上自主建構物理知識
傳統(tǒng)的教學形式是教師灌輸、學生接受，教學形式單調，學生學起來枯燥無味，沒有主動性，更談不上提出質疑。為激發(fā)學生提出質疑，教師應為學生提供豐富多彩的教學形式，創(chuàng)設質疑情境，有序展開探究知識。還可以引導學生跳出書本，關注生活，分析現實中碰到的問題而產生質疑。如在教授“水的沸騰”時，可采用演示實驗與學生分組實驗相結合的形式，這樣創(chuàng)設情境：水不斷被加熱，那么水的溫度是不是升高，或一直升高上去？結合以前的經驗，讓學生對“給水一直加熱，溫度是否也一直升高上去”產生質疑；接著讓學生分組實驗進行探究，認真觀察加熱過程中水溫的變化；最后讓學生自己總結實驗現象與實驗結果，與學生的質疑形成鮮明的對比。教師在組織學生實驗探究過程中只引導學生如何使用溫度計，引導學生分析實驗現象與實驗結果，在整個探究過程只發(fā)揮輔導作用。
愛因斯坦曾說過：“提出一個問題往往比解決一個問題更重要?！爆F代心理學家也認為，質疑是思維的火花，思維總是從發(fā)現問題即質疑開始，以解決問題告終。能提出質疑的人往往閃爍著智慧的火花，同時伴隨著對知識的自主建構。培養(yǎng)學生的質疑能力、自主建構能力能充分調動學生的積極性、主動性，有益于學生創(chuàng)新能力的形成。因此，在中學物理教學中如何培養(yǎng)學生的質疑能力和自主建構能力已成為當今物理教育研究的一個重要課題。
參考文獻
1929年《行知書信》中提到：社會的范圍很不一定，大而言之就是天下；小一點就是國家；再小就是一省，一縣，一村；再小就是我們自己的家庭。大凡服務社會，要“遠處著眼，近處著手”。這很適合對職業(yè)班學生進行思想教育，從而提高他們學習的信心。因為這些學生原來文化課學習成績差，總是背上落后的包袱，老認為自己什么都不行，甚至自暴自棄，所以在開學的第一天教師就可以告訴他們自己也是社會的一份子，他們未來的職業(yè)工作同樣是為社會服務，很有意義，所謂‘三百六十行，行行出狀元’，他們并不比同齡人差，只要努力學習技術將來定會取得成功。同時教師應該對他們實際情況作詳細的分析，對他們的教育作好長遠的規(guī)劃，定出短期、中期和長期的明確目標，使學生有的放矢地一步一步走向勝利的彼岸。例如我烹飪職高班在校期間就制定了循序漸進的計劃，高一著重良好行為習慣的培養(yǎng)，高二注重各項烹飪技能的提高，高三重視社會實踐經驗的積累，通過這三個階段目標的實現使學生增強了自信，順利踏上了社會，憑自己的一技之長和良好的素質找到了較好的工作，贏得了用人單位的好評。
職業(yè)班學生在走向成功的過程中，他們最需調整的是心態(tài)。常常聽到一些教師在抱怨這批孩子真難教育，你對他們一般說服教育吧不管用，你對他們嚴厲訓斥吧結果卻換來學生的沉默寡言和強烈對抗。要知道這些學生原來由于學習成績差或行為規(guī)范差等原因而經常成為受評的對象，所以他們的心理狀態(tài)常常既壓抑又敏感。對此類問題陶行知在1932年《齋夫自由談》中提出了中肯的建議：訓育上的第二個不幸的事體就是擔任訓育人員的消極作用。他們慣用種種方法去找學生錯處。學生是犯過的，他們是記過的，他們和學生是兩個階級，在兩個世界里活著，他們對于學生的問題困難漠不關心。我們希望今后辦訓育的人要打破偵探的技術，丟開判官的面具。他們應該與學生共生活，共甘苦，做他們的朋友，幫助學生在積極活動上行走。對此我深有感觸，我班學生張某在原來的學校號稱“小霸王”，剛進我校時依然我行我素，不時有欺負同學的事情發(fā)生，我對他教育了幾次效果不明顯。一個偶然的機會我發(fā)現他特別喜歡足球，于是有空經常和他聊一聊球賽、球隊和球星，慢慢地他對我產生了信任感，不知不覺中我把話題轉向他的行為習慣上，出奇順利地讓他認識了錯誤。臨近畢業(yè)時很多老教師感慨地說：“這些淘氣的學生比剛入校時懂事多了，也愿意接受老師的教育了，關鍵是他們在這里感受到了教師朋友般的關心和平等的對待，這在以前的學校里是無法想象的?。 笔堑?，這種友情方式的教育對心靈脆弱的職業(yè)學生來說真可謂雪中送炭。
職業(yè)班學生不僅需要心靈的關懷，而且需要行為的感召。這些學生是未來的廚師，掌握扎實的烹飪技術是當務之急，但是他們平時是家中的寶貝，別說燒菜做飯了，就連碗也很少洗，那應該如何教育他們呢？陶行知早在75年前創(chuàng)立的生活教育理論正好談到了這點，其方法論就是“教學做合一”?！敖虒W做合一”十分重視“做”在教學中的作用，認為“要想教得好，學得好，就須做得好”；“要在做上教，做上學”。陶行知甚至把是否重視“做”作為衡量教育是否真實的標準。他明確指出：“先生拿做來教，乃是真教；學生拿做來學，乃是實學”。烹飪本身的實踐性就很強，光說不練是不行的，所以與其說教不如在操作過程中啟發(fā)、引導和教育他們更為有效。職業(yè)班學生不但學習能力較差而且非智力因素方面的能力也不強，怕苦畏難的現象明顯。如學生首先要練習的是站的功夫，通常一站就是半天，開始有一部分同學堅持不了了，有的東倒西歪，有的甚至蹲在地上，作為班主任的我故意站在大家都看得見的位置，足足半天就這樣和同學們一起聽師傅講課，放學后才找這些同學談，未來做廚師可能站的時間要更長，現在正是打基礎的時候，老師雖然不當廚師，但是愿意和你們比誰能堅持到底。沒過多久情況有了改進，當個別同學有點堅持不下去的時候，他們就會看看我，想想我說過的話，然后自己給自己鼓勁并堅持下去。刀功對親手來說又是一道難過的關，因為一不小心就會切傷手，鮮血直流，所以其中幾個學生望而怯步，甚至想要放棄學習。我于是加入到他們一小組中去，照著師傅的要求由我先切，讓他們在邊上看，然后再強調一下要點，輪到他們去切，偶而我也會切到手，簡單處理過后繼續(xù)操刀操，而且提醒同學要注意剛才老師為什么會切到手，從中吸取教訓結果每人都克服了原來害怕的心理，即使有時切到手了，也不會象以前那樣驚惶失措了。于是這批孩子在實踐中接受了教育，教師同樣在實踐中達到了目的。經過師生三年的共同努力，全體學生均通過烹飪三級考試，其中60%的學生還獲得了烹飪二級證書，具備了一技之長，能為社會服務和發(fā)揮自身的價值了。
關鍵詞：人力資源管理 方法 激勵機制
人力資源管理部門作為事業(yè)單位發(fā)展中的一個有機組成部分，其管理水平會對事業(yè)單位的長遠發(fā)展產生重要的影響。激勵機制在人力資源管理中的應用能夠推動事業(yè)單位的創(chuàng)新發(fā)展。為了事業(yè)單位長期效益的提升，應該積極地利用激勵機制的優(yōu)勢對人力資源進行科學地管理。因此，如何運用和構建一個合理的事業(yè)單位員工的激勵機制成為了各大事業(yè)單位共同關注的話題。
一、人力資源管理中激勵機制發(fā)展現狀
目前，我國的大多數事業(yè)單位都在進行著不斷地改革，但是激勵機制的采用則相對來說比較少。很多事業(yè)單位的員工都希望單位的人力資源管理部門能夠實施激勵機制。因此，事業(yè)單位在人力資源管理方面的改革應該在打破傳統(tǒng)的人力資源管理模式的基礎上，積極地引入現代人力資源管理的理念。事業(yè)單位要想既獲得自身的發(fā)展，又能夠更好地滿足員工的個人需求，就必須將未來的人力資源管理重點放在建立和完善激勵機制方面。我國的人力資源管理中的激勵機制的推行還存在以下幾個問題。
1.事業(yè)單位的激勵機制還有待于進一步完善。由于我國的事業(yè)單位在長期的運行過程中都忽視了激勵機制的建立，因此，激勵機制在很多的事業(yè)單位當中都是一個新的人力資源管理方法。同時，事業(yè)單位在如何構建有效的激勵機制問題上還需要進行長期地探索和嘗試。事業(yè)單位專業(yè)人才資源的匱乏和管理理念的差異都會對事業(yè)單位的激勵機制構建產生一定的影響。
2.事業(yè)單位的激勵機制內容模糊。激勵機制作為人力資源管理中的一個較新的方法，很多的事業(yè)單位對激勵機制的內容都沒有形成明文的規(guī)范。尤其是在如何規(guī)范員工的獎勵機制和懲罰辦法等等，相關部門在執(zhí)行激勵機制的過程中往往因為缺乏明確的標準而產生工作難以執(zhí)行的現象。激勵機制的內容模糊不僅給事業(yè)單位的人力資源有效管理帶來困難，而且還會大大地削弱員工的積極性。
3.事業(yè)單位激勵機制管理人員匱乏。很多的事業(yè)單位都過多地依賴傳統(tǒng)的人力資源管理模式，從而給事業(yè)單位的發(fā)展造成了嚴重的影響。事業(yè)單位的人力資源管理部門在對人才的選拔和任用方面都是以管理者的意見作為參考。因此，科學的人才機制需要事業(yè)單位投入一定的資金從而有效地緩解人才供給之間的矛盾。影響事業(yè)單位激勵機制的良好運行因素具有很多的方面。員工如何更好地滿足自身的發(fā)展需要事業(yè)單位提供良好的平臺。
二、激勵機制在人力資源管理中的重要性
激勵機制要求事業(yè)單位在人力資源管理中使用相關的獎賞形式和改善員工的工作環(huán)境以及通過不同的準則和條例來加強對員工的管理。每一個事業(yè)單位的發(fā)展都離不開各個員工的努力。激勵機制的推行能夠極大地調動員工的積極性和創(chuàng)造性，從而為事業(yè)單位的發(fā)展帶來更大的利潤。如果員工的專長和優(yōu)勢得到了事業(yè)單位的重視，那么員工在今后的工作崗位當中就會盡自己最大的努力展現其工作才能。同時，激勵機制的推行還能夠提高廣大員工的工作熱情?？茖W合理的激勵機制能夠增強員工的集體意識和凝聚事業(yè)單位的團隊精神。事業(yè)單位要想獲得長遠發(fā)展就必須重視激勵機制的應用。
目前，我國的事業(yè)單位人力資源管理中的激勵機制主要有四種形式。首先，事業(yè)單位的相關部門通過和員工之間進行良好的溝通和交流從而消除員工和上級之間的誤會。事業(yè)單位的發(fā)展需要發(fā)揮骨干精英的才干，因此他們的需求也需要得到事業(yè)單位的理解。所以在實際的工作過程中事業(yè)單位應該借助情感溝通的優(yōu)勢對其進行激勵，以助于骨干精英更好地為事業(yè)單位的發(fā)展奉獻自己的力量。其次，事業(yè)單位還可以利用一定的獎勵來激勵員工在工作中取得的業(yè)績。人力資源管理中的獎勵不僅包括對員工物質方面的獎勵，而且還包括對員工精神方面的獎勵。二者對員工的發(fā)展都具有重要的促進作用。適當地增加員工的工資和獎金能夠提高員工工作的積極性，同時一定的獎狀和榮譽也會激發(fā)員工的工作才能和積極性。再次，事業(yè)單位還可以為員工的個人發(fā)展制定相關的目標，通過目標激勵的形式來激發(fā)員工努力地完成事業(yè)單位制定的目標。同時，員工在工作當中還會利用自己的工作特長以更好地適應事業(yè)單位的長遠發(fā)展。最后，事業(yè)單位人力資源管理中的激勵機制還可以通過民主管理的形式來激勵員工。該種形式則需要事業(yè)單位在制定相關事業(yè)單位決策的過程中發(fā)揮個人智慧的優(yōu)勢，通過頭腦風暴的形式從而促進事業(yè)單位決策的科學性和合理性。四種激勵形式需要事業(yè)單位根據自身的發(fā)展實際，結合各種激勵形式的特點和優(yōu)勢從而發(fā)揮激勵機制的效益最大化。
三、人力資源管理中激勵機制的方法研究
1.構建科學有效的激勵機制。事業(yè)單位激勵機制的科學性會對事業(yè)單位的發(fā)展產生重要影響。因此，事業(yè)單位應該建立一個有效的激勵機制。首先，事業(yè)單位在日常的工作當中應該根據每一個員工的特點和專長制定相關的任務和目標。事業(yè)單位在運行過程中還應該對對員工的突出貢獻進行獎勵以體現事業(yè)單位對員工能力的認同。其次，事業(yè)單位還應該明確各個部門具體職責，通過適當地權力下放，給相關部門的管理機會。每一個事業(yè)單位都應該為每一個員工實現自我價值提供機會。最后，激勵機制在推行期間事業(yè)單位還要堅持公平合理的原則，按照相關的規(guī)定嚴格地執(zhí)行激勵機制中的各項內容。
2.充分發(fā)揮人才的作用。人才資源對事業(yè)單位的發(fā)展具有積極的意義，每一個事業(yè)單位的成功都離不開人力資源的支撐。因此，事業(yè)單位要加大對人力資本的投資比重，事業(yè)單位在人力資源管理中應該定期地為員工提供相關的培訓機會。尤其是在市場激烈競爭的形勢下，各大事業(yè)單位應該根據自身的發(fā)展條件和環(huán)境，從而提高對人才的重視。新技術和新工藝以及新材料的應用需要各個部門的員工積極地提高自身的專業(yè)水平。事業(yè)單位應該為員工技術能力的提升提供良好的氛圍，并且在每一個階段都應該積極地發(fā)揮激勵機制的效益。通過為員工發(fā)揮自身特長提供環(huán)境從而激勵他們更好地成長，為提高事業(yè)單位的良好發(fā)展奠定堅實的基礎。員工業(yè)務水平的提高不僅可以大大地節(jié)約事業(yè)單位的發(fā)展成本，而且還能夠順利地實現員工的個人價值。
3.實施個性化的激勵準則。每一個激勵機制的推行都是旨在提高員工的積極性和培養(yǎng)員工的工作熱情。事業(yè)單位在人力資源管理中應該充分地考慮影響員工積極性的主導因素，制定個性化的激勵準則。因此，事業(yè)單位在發(fā)展的過程中如果能夠充分尊重員工的意愿和要求，那么員工就能從工作中得到滿足感，從而提高其工作的效率。
綜上所述，人力資源管理中的激勵機制越來越成為事業(yè)單位快速發(fā)展的一個重要的方法。員工的積極性和創(chuàng)造性關系著事業(yè)單位的生死存亡，事業(yè)單位的發(fā)展離不開員工的支持，因此事業(yè)單位在未來的發(fā)展過程中應該從實際出發(fā)，積極地制定和完善人力資源管理中的激勵機制。
參考文獻
[1]郭立芳.事業(yè)單位人力資源管理中存在問題及對策探討[J].現代商業(yè)，2008
山西省晉中市中醫(yī)院藥劑科，山西晉中 030600
[摘要] 分析總結將中醫(yī)藥學理論應用于中藥合理使用中，并就相關問題提出建議與指導，供臨床參考使用。通過統(tǒng)計分析近五年來中藥合理用藥研究相關文獻，綜合相關信息，對近五年來促進合理用藥研究方面進行概述，將中醫(yī)藥學理論的基本用藥概念、結合現代藥品使用生物標準，提出合理使用中藥及用藥策略，在此基礎上，提出相對應建議。近年來，我國在合理用藥的推廣工作中投入大量精力，其中中藥的合理使用為重點研究課題。建議廣大醫(yī)療機構中與中藥使用相關聯的工作人員應重視合理用藥基本知識，遵循中醫(yī)藥學理論，大力加強中藥使用相關管理工作，以提供臨床合理用藥整體水平。
[
關鍵詞 ] 中醫(yī)藥學理論；安全合理；指導
[中圖分類號] R24
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）12（b）-0038-02
[作者簡介] 趙麗萍（1973-），女，山西晉中人，本科，主管中醫(yī)藥師，主要從事中醫(yī)藥管理和研究工作。
相關研究結果表明[1]，全世界每年因藥品使用不當產生不良反應的患者高達300萬人次，其中死于藥品不良反應(患者高達20萬人。為了促進藥品合理使用，減少因濫用藥物致死的情況，世界衛(wèi)生組織（WHO）近年來投入大量精力于合理使用藥物的推廣工作中。從我國臨床藥品使用的角度出發(fā)，中藥作為我國獨有的藥品類別，其毒性作用及不良反應正受到人們重視。因此，在合理用藥的大前提下，投入精力于中藥合理使用范疇，也是安全合理用藥的重要前提。另一方面,中藥使用不規(guī)范還會極大的造成衛(wèi)生資源浪費，降低藥品治療效率，會顯著加重患者和社會的負擔。所以，促進各醫(yī)療機構合理使用中藥也正成為一個不可回避的命題。
1 不合理用藥原因分析
1.1 中藥使用相關人員中醫(yī)藥學理論薄弱
中藥使用相關人員中醫(yī)理論基礎薄弱，并且隨著中成藥更新速度與生物科技發(fā)展的不同步，導致大部分中藥工作人員既缺乏對傳統(tǒng)知識的了解，也缺乏對大部分中成藥的深刻認識。
1.2醫(yī)療藥品管理制度存在的缺陷
醫(yī)療藥品管理制度上存在缺陷，特別是上級醫(yī)療行政機構對各醫(yī)療機構臨床用藥監(jiān)管力度不夠，甚至是放任各級醫(yī)療機構濫用藥物，在實際工作中，對各級醫(yī)療機構醫(yī)師用藥處方行為缺乏強有力的技術監(jiān)督和行政干預措施。就目前臨床而言，涉及臨床疾病預防或治療用藥方案的制定都無法可循，完全由各級醫(yī)療機構的醫(yī)務人員制定，一方面自由性過大，易滋生濫用藥的大環(huán)境，另一方面，難以保證患者臨床療效。藥師在臨床工作中完全不參與臨床用藥過程，藥師自身較為全面的藥品知識水平在臨床用藥過程中難以未發(fā)揮?，F代藥物治療理念有明確要求，在臨床工作中醫(yī)師、藥師、護師要共同發(fā)揮各自專業(yè)特性，為患者的藥物治療結果分擔責任，保證患者獲得更為卓越的療效。醫(yī)療行政機構可在各級醫(yī)療機構中對藥品使用引入制約和監(jiān)督機制。增加藥師在臨床工作中的分量，減少醫(yī)師濫用藥物的機會[2-4]。
2 合理用藥基本原理
2.1 現代合理用藥原理
從實際臨床工作中可知，用藥過程實際上包括了：診斷、開處方、包裝調配、分發(fā)給患者以及患者遵醫(yī)囑服用藥品的過程。簡而言之，合理用藥就是要做到安全、有效、經濟的用藥。從生物醫(yī)學的角度出發(fā)，合理用藥內涵有明確規(guī)定，包括：①藥品使用與患者疾病相吻合；②符合藥品使用指征；③除藥品療效外，合理藥品使用還應該綜合考慮安全性、經濟性；④服用方法、劑量要正確；⑤ 要確保不良反應小，患者無所使用藥品禁忌癥；⑥醫(yī)囑內容情況明確，患者遵醫(yī)囑情況良好。
2.2 中醫(yī)藥理論下中藥用藥原理
中醫(yī)治病救人主要依賴與中藥的使用。因此，中藥的使用應該嚴格遵循中醫(yī)藥理論指導，在此基礎上進行合理炮制、配伍、 煎服、制劑來減毒增效。既可以達到事半功倍的作用，又可以減輕患者經濟及身體負擔，兩全其美。
2.2.1藥性理論在中藥合理使用中的應用 藥性理論主要是指：四氣五味、升降浮沉、歸經、毒性等幾個方面，是中藥合理使用最基本最核心的理論之一，在臨床使用過程中，只有嚴格遵循藥品藥性，才能確保藥物臨床療效及用藥安全。
2.2.2 中藥配伍理論在中藥合理使用中的應用 配伍理論主要是指：組方的應用要嚴格遵循君、臣、佐、使的配伍理論，盡量避免無邏輯藥物配伍，或者濫用某些藥物的情況出現。
2.2.3 七情配伍理論在中藥合理使用中的應用 所謂七情配伍理論是指藥品使用中的單行、 相須、相使、相畏、相殺、相惡和相反，是指藥品的使用要注意彼此之間的配合，有些藥物配伍使用可增強藥效，有些藥物配伍使用會增加毒性，在使用過程中要加以甄別。
2.2.4 將辨證論治理論應用于中藥合理使用中 中藥使用最基本前提是，需對癥用藥，只有給合適病癥使用合理藥物，才能最大限度發(fā)揮其臨床作用。而所謂辯證論治理論是指：通過四診(望 、聞、 問、 切 )進行辨證，再根據證侯臨床表現而擬訂治法，是中醫(yī)藥最基礎理論之一。其應用與中藥使用工作中，具有主導作用，只有準確辨證，才能真正達到合理安全使用中藥的作用，才能取得理想療效。
2.2.5 將中醫(yī)整體觀念應用與合理用藥工作中 整體觀念是中醫(yī)基礎理論之一，即應重視患者身體整體的病變以及與環(huán)境之間的關系，不能簡單“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，中藥使用相關醫(yī)務人員應該嚴格遵循疾病發(fā)生與發(fā)展規(guī)律，全面合理用藥,綜合治療,標本兼顧。
3 促進合理用藥相關建議
3.1醫(yī)療行政機構各級醫(yī)療機構管理者需要高度重視合理用藥的意義
在我國，85%以上的藥品是在醫(yī)院進行銷售的，也就是說，醫(yī)療機構是藥品使用的最主要場所。所以，涉及到藥品合理使用的各個環(huán)節(jié)必須由醫(yī)療機構自身出發(fā)。把握醫(yī)療機構的用藥規(guī)范是貫穿合理用藥質量管理的最為重要的主線。另一方面，隨著中藥使用安全問題的不斷暴露，醫(yī)療機構管理者應該投入一定精力在中藥合理使用中，以提升合理用藥整體水平[5-6]。
3.2 各級醫(yī)療機構藥事管理委員會充分發(fā)揮作用
藥事管理委員會是指各級醫(yī)療機構藥品有關工作行政管理單位，其最主要的工作職能就是通過采取多種形式的宣傳手段，大力宣傳相關國家藥物政策，著力將國家基本藥物政策在各級醫(yī)療機構進行宣傳和應用[5]。定期舉辦各種宣傳活動，加強介紹中藥合理使用，將中醫(yī)藥理論滲透于相關工作人員腦海中，努力促使醫(yī)務人員、患者甚至廣大人民群眾了解中藥合理用藥的臨床意義。
3.3 醫(yī)療行政單位協(xié)助各級醫(yī)療機構建立標準化治療方案
傳統(tǒng)中醫(yī)藥的使用，應該遵循中醫(yī)藥理論的基礎上，建立標準化治療方案，促進中藥的合理使用。而中藥標準化治療方案也夠進一步促進治療規(guī)范化、合理化，與經驗治療相比，它能夠提供診斷、治療的基本標準，避免了隨意、不合理的治療決策[7-8]。各級醫(yī)療機構制定具有較高水準的中藥標準治療方案，用來指導臨床規(guī)范化診斷、治療、護理。應對中藥標準治療方案執(zhí)行情況進行適時檢查、監(jiān)督。從而促進合理中藥合理安全使用。
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關鍵詞：刑事和解；制度利益；刑罰一般預防
中圖分類號：D915.1 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2011）35-0095-03
一、刑事和解的概念解讀
關于刑事和解制度，國外相關討論方興未艾，近年來，在國內理論界和實務界也掀起了一股熱潮。所謂刑事和解，根據學術界通說，一般是指在刑事訴訟中，加害人以認罪、賠償、道歉等形式與被害人達成和解后，國家專門機關對加害人不追究刑事責任、免除處罰或者從輕處罰的一種制度[1]。是通過加害人與被害人之間形成諒解、達成一致的私利合作方式來獲得對加害人在定罪量刑上的輕緩化或去刑罰化的處理結果。這里的和解的主體為加害人與被害人兩個私權利主體，不探討國家公訴機關與被告人就被告人刑事責任以協(xié)商交易的形式達成刑事和解的公力合作模式。①
二、刑事和解的利益基礎
刑事和解作為中國本土化的產物，不是經由理論建構而走入實踐的，而是在司法實踐中自發(fā)生成的刑事案件解決模式。②其產生和發(fā)展有著現實的利益基礎，對于被害人而言，通過加害人的認真悔過、賠禮道歉可以減輕其受犯罪侵害的心理傷痛，與此同時，加害人對被害人物質損害的賠償可以更現實地解決被害人的現實困境和需要?；谛淌赂綆袷屡袥Q執(zhí)行率低下的現狀，對被害人的物質補償能更有效地實現；對于加害人而言，和解意味著刑事追訴的終止或刑罰的減輕，通過民事賠償減免刑事上的責任，免受牢獄之災的痛苦，對其有如重獲新生；對于公安司法機關而言，通過刑事和解結案可以分流案件、提高訴訟效率、節(jié)約司法成本和司法資源；對社會而言，以平和方式解決刑事糾紛有助于化解矛盾，恢復犯罪造成的社會關系的破壞，消除社會不安定因素，符合構建和諧社會的要求。概言之，對于刑事訴訟參與各方，刑事和解制度均能產生現實可得利益，正如有學者所言之“利益三方共贏”[1]。
三、刑事和解中被忽視的刑罰一般預防
上述利益產生需要有一個前提，那就是案件的成功和解。也就是刑事和解在個案中完滿實現了，在此基礎上總結每個成功和解了的案件所帶來共性的利益和好處。顯然，刑事和解在這里帶來的利益是針對于每一個具體案件的，是個案層面上的利益價值。而從每個具體適用刑事和解的案件產生的好處來衡量和論述刑事和解作為一項制度本身的價值和好處，顯然是從個案的角度來評價一項制度的價值。然而，個案利益是否必然等同于制度利益？多方利益共贏在個案層面上實現了是不是意味著從制度角度看，與該項制度有利害關系相關各方都能有所裨益？基于利益角度支持刑事和解的論者顯然忽略了這個問題。
事實上，個案利益并不等于制度利益，一項案件解決方式的個案價值也不必然代表其制度價值。目前，學界對于刑事和解制度持支持態(tài)度的觀點和理論都在從個案的層面分析制度的合理性和好用性，而沒有看到作為制度本身，刑事和解的推行和適用可能引發(fā)的重大問題，其引發(fā)的問題之一也是最關鍵的，就是刑事和解的適用將會造成的刑罰不確定性，從而導致對整個刑罰一般預防功能的破壞，進而造成整個刑罰體系的解構，最終導致法治區(qū)別于人治最本質精神的衰退。
為什么要有刑罰，刑罰的目的是什么，這是自刑罰產生以來應該考慮的首要和最基本的問題。關于刑罰目的的研究也是刑法學界最為核心的課題。①一般而言，刑罰的目的主要包括兩個：一是報應，二是預防。②報應目的論是刑罰目的最傳統(tǒng)和基本的學說。該學說認為，刑罰是對犯罪的報應，犯罪是惡行，惡行應有惡報，而刑罰是給人痛苦的手段，因而作為惡行（犯罪）的惡報。報應論是古老的正義觀念，強調犯罪就應該被懲罰，以此就是對正義的實現?！耙驗橛蟹缸锒铺幮塘P”是報應論的經典表達。而隨著人類社會的發(fā)展，古老的報應刑理論逐漸顯示出弊端而不為人們接受，以預防為目的的新的刑罰目的觀開始產生并占據主流地位。刑罰的預防作用是指刑罰不是為了懲罰犯罪而懲罰犯罪，刑罰的意義在于防止未來犯罪的發(fā)生而懲罰犯罪。正如近代刑法學的奠基人貝卡利亞所言,“刑罰的目的僅僅在于：阻止犯罪再重新侵犯公民并規(guī)誡其他人不要重蹈覆轍。”[2]42刑罰的預防作用包括對被實施刑法的人再犯罪的預防和對其余未犯罪的人的預防。前者是刑罰的特殊預防目的，后者是一般預防目的。與刑罰的特殊預防目的相比，一般預防是刑罰預防中的關鍵和重心。一般預防的對象是被科處刑罰的人以外的人。對除犯罪人之外的人，刑罰一般作用體現為威嚇，即通過刑罰的威懾作用，預防尚未犯罪的一般人實施犯罪。其邏輯根據如下：由于人都是趨利避害的理性動物，之所以人會犯罪，要么為追求犯罪帶來的利益，要么為減輕不犯罪帶來的痛苦，而刑罰會給人帶來痛苦和損失，這樣就可以使意欲犯罪的人基于兩害相權取其輕的權衡而放棄犯罪意念。
四、刑罰的確定性是實現刑罰一般預防的關鍵
刑罰威嚇作用的有效性最重要的體現在于刑罰與犯罪之間聯系的必然性，即刑罰的確定性。貝卡利亞就認為刑罰的確定性對于一般預防的實現意義甚至大于其嚴酷性?！皩τ诜缸镒顝娪辛Φ募s束力量不是刑法的嚴酷性，而是刑罰的必然性”，“即使刑罰是有節(jié)制的，它的確定性也比聯系著一線不受處罰希望的可怕刑罰所造成的恐懼更令人印象深刻”，“如果讓人們看到他們的犯罪可能受到寬恕或者刑罰不一定是犯罪的必然結果，那么就會煽惑其犯罪不受處罰的幻想?！盵2]50-60邊沁則斷言“除非存在免受懲罰之希望，否則沒人愿意去犯罪，如果刑罰恰好是由刑罰之獲利而產生，且又是不可避免的，那么就不會有人犯罪了。”[3]59費爾巴哈認為“刑罰通常意味著痛苦”，它可以通過“心理強制”而使意欲犯罪的人自我抑制違法的精神動向，使之“不發(fā)展為犯罪行為”，這就要求市民確信“痛苦與犯罪不可分”，即確信一定的違法行為必然招致一定的刑事制裁，即刑罰要確定且必然到來[4]。刑罰的確定性主要從刑罰與犯罪因果關系的必然性角度來預防犯罪的：由于人都存在僥幸心理，而根據犯罪心理學的研究，僥幸心理又是犯罪人實施犯罪前最常見的心理傾向。因為有犯罪不受懲罰可能性的存在，不論概率多大或多小，處于僥幸心理的作用，欲實施犯罪的人都會“鋌而走險”地認為他會成為逃避懲罰的“幸運兒”。因而要排除這種僥幸心理，在刑罰和犯罪之間確立必然的、確定的、排除其他可能性的因果聯系就至關重要，只有使犯罪不受懲罰的可能性為零（當然，由于司法和執(zhí)法過程中的多種復雜因素的影響，犯罪大量存在，但是至少在立法層面上要如此）徹底打消潛在犯罪人的僥幸念頭，才能使刑罰的一般預防能夠有效地發(fā)揮，刑罰以一般威嚇將犯罪“防患于未然”的目的才能夠實現。
五、被害人選擇和解主觀上的隨意性
正如前文所述，我國目前理論界研討和實務界實行的刑事和解制度基本是刑事和解的私力合作模式，即加害人與被害人自行或在公檢法機關或人民調解委員會的主持和調解下形成的合作與諒解[5]。與西方辯訴交易制度中檢察官代表國家公權力與被告人的私權利的交涉、讓步和協(xié)商不同，“私力和解”其實主要體現的是民事領域中私權利主體對其享有的民事權利的處分權。根據私法精神，只要法律沒有明文規(guī)定禁止的行為，就是權利人可以自由而為行為。區(qū)別于行政法權力不可處分要求，在民事領域中，權利人對待自己享有的權利沒有被苛以必須行使的義務。權利人可以選擇行使權利，也可以選擇放棄權利，這種選擇是無因的，即權利人做出的選擇可以基于任何理由。只要沒有損害第三人合法權益和社會公共利益，私權利主體做出選擇不受任何外力的規(guī)制，完全憑借個人的意愿。刑事和解制度等同于將民事權利處分制度引入刑事犯罪制裁領域，強調被害人對其因犯罪而受到的權利侵害可通過諒解的方式以自己的意志自由處置，即將對加害人的刑罰權以民事權利的形式變相轉移給被害人，對加害人是否刑事追究以及刑罰的輕重，取決于被害人在民事層面的諒解和權利處分，即在可以和解的案件范圍內，被害人對是否追究加害人的刑事責任以及刑事責任的輕重有自由的處分權。盡管制度設計和司法實踐中，被害人提出的放棄行使權利的意愿還需要公檢法機關的審查判斷，但上述公安司法機關的審查判斷只是對“權利處分”的真實性、公平性起到保障和監(jiān)督的作用，實質上對犯罪是否停止追究或減免刑罰的決定權仍在被害人手中。因而，刑事和解在某種程度上體現了刑事案件民事化，犯罪行為侵權化的傾向。
由于刑事和解中，被害人是否對加害人諒解其意志的絕對自由性，因而其同意和解還是不同意和解中的可影響因素十分寬泛且不具有確定性。這些影響因素主要可以從兩個角度加以劃分：一是被害人本身，二是其他影響和解實現與否的因素。就被害人本身方面，由于人在成長經歷、教育背景、生活經驗以及性格特質本身等方面差異，不同的人對同一事件做出的反應千差萬別。被害人同樣是社會人的范疇，只是由于其與犯罪行為的關聯使其在刑事訴訟程序上有了特殊地位，被害人也有一般社會人的個性和差異。不同的被害人對犯罪的理解，對加害人的態(tài)度，對侵害的仇恨或容忍程度都因其本身生理、心理、人格、性格等方面的個體差異而有所不同。僅從被害人個體差異角度講，即使面對同一犯罪行為，受到同等侵害，遭遇同樣損失，不同的被害人的反應都會大相徑庭。
六、影響被害人選擇和解的客觀因素的不確定性
不僅被害人與加害人達成諒解在主觀上有很大的隨意性，影響被害人諒解與否的客觀因素也十分復雜繁多，實踐中對被害人的意志選擇一般存在以下幾個方面的影響因素。
第一，關于經濟賠償。多數情況下，被害人的諒解與否都取決于加害人是否賠償以及賠償多少。在和解協(xié)議達成過程中，當事人雙方爭議焦點主要是經濟賠償的數額和標準方面[6]。由于刑事犯罪中，加害人是不特定的，在犯罪行為發(fā)生前，加害人根本沒有確定性可言，而加害人的經濟能力以及由此直接影響的加害人的民事賠償能力更是無法預估，這都加大了刑事和解的不確定性。而從潛在的加害人角度分析，經濟條件相對優(yōu)越或是經濟能力相對較強的人似乎可能因經濟賠償能力方面的優(yōu)勢而加大了犯罪不受刑事處罰的蓋然性，從而變向縱容和刺激了犯罪的發(fā)生。
第二，關于辦案機關在和解過程中的作用。刑事案件中主要參與的三方主體中，被害人和加害人從刑事和解中所獲現實利益都可以說是相對的，所謂“三方共贏”中，被害人得到了物質賠償和加害人真心悔罪的精神補救，能否完全彌補其受犯罪侵害所遭受的痛苦與損失是有待思考的，而加害人即使得到了諒解而免受或減輕刑罰，其必然付出了物質賠付及行為約束等形式的代價，對于減輕刑罰的加害人來說，刑罰的消除更不是絕對的。刑事和解中，真正絕對的純粹利益既得者是公安司法機關。根據陳瑞華教授在其相關文章中的分析[5]，公安司法機關是現實的受益者，案件和解可以節(jié)約司法資源，節(jié)省辦案成本，減少人力、物力、財力的消耗，縮短辦案時間。而且，對于有些進退兩難的疑難案件，刑事和解給辦案機關提供了一條兩全的問題出路。例如，2002年黑龍江省牡丹江市的孟廣虎案件[7]，其案件事實基本清楚，但是在證據上仍有瑕疵，達不到“案件事實清楚，證據確實充分”絕對的定罪標準，在這種情況下，檢法兩家容易產生嚴重分歧。法院既難以根據瑕疵證據定罪，又難有魄力“疑罪從無”宣告無罪，造成兩難的尷尬。而通過加害人主動認罪并賠償損失，同時被害人諒解的平和方式，司法定罪不僅可以順利實現，解決了“問題案件”的內在隱患，同時也化解了積怨，減少了矛盾，避免越級申訴、上訪等不安定因素，保障了司法的安定和秩序。因而，可以說，公檢法機關是刑事和解最大的利益既得者，這也是刑事和解制度之所以在司法實踐中自發(fā)適用發(fā)展，而非通常的由理論、立法到司法這一規(guī)律制度運作的原因。如果將辦案機關視為一個理性主體，那么他應該也是一個經濟人。即它也會以最求最大利益為目標，至少有追求利益最大化的傾向。刑事和解給辦案機關帶來的上述利益無疑會成為辦案機關追求的對象。在追求刑事和解利益的過程中，由于理性主體的逐利本性，難免會積極促成和解的實現。辦案機關能動的促成和解的過程中，是否會以公權力身份施加影響，迫使雙方作出讓步，或是違背當事人意志而“強制”和解，這些情形的可能性都難以避免。
第三，關于加害人與被害人之間的本來關系。刑事和解中可考量的不確定因素還包括加害人與被害人間的社會關系。相對于陌生人之間的犯罪，熟人犯罪中可操作性因素更多。因而刑事和解的過程事實上更像一個博弈的過程，理論上講是雙方互諒互讓，體恤對方，達成一致，而操作層面，更像是基于雙方各種因素的對比和較量的博弈過程。這其中，當事人雙方的社會關系、經濟背景、知識基礎無疑都是和解能否達成或怎樣達成的關鍵因素。而這些具體在不同案件情況下的不特定因素，在制度層面，或者從事前預見角度，都是不確定和不可知的。
七、刑事和解中刑罰的不確定性對制度利益的損害
追溯國家追訴主義產生的背景和條件，就會發(fā)現，在個人追訴階段，刑事案件同民事案件一樣由私人告訴，法官居中裁判，國家不充當刑事案件的原告人角色。這種情況下，犯罪能否得到懲罰，犯罪人能否受到追究，都取決于被害人是否可以抓獲犯罪人，并有能力提出充分的證據說服法官對其做出有利判決。由于法官是被動消極的，案件裁判結果如何完全取決于這個案件中原告人和被告人具體的力量對比和較量，因而即使是同一種犯罪，得出的結果也是不確定的，因為兩個具體的人的博弈中有太多的不可知因素，是無法事前預知的。后來國家追訴主義取代個人追訴主義登上歷史舞臺，關鍵和根本就是為了取消兩個具體人博弈的不確定性，上升到公權力追究同一口徑下的兩個抽象的人的博弈。抽象的人是摒除了人的經濟、社會、政治各方面色彩和背景的人，是僅僅充當一定法律角色的人。無論被告人和被害人有何種社會地位，在刑事追究中，均只是實施犯罪的人和受犯罪侵害的人。國家替代受犯罪侵害的人追究實施犯罪的人，僅根據事實和法律，同樣犯罪行為的人受到同等追究，博弈考量的因素只是與犯罪有關的法定事實和情節(jié)。
之所以從個人追訴主義向國家追訴主義的演進是人類法制史上的重大進步，就在于其使基于具體人、具體情形的個案層面上的刑罰是否實現的不確定性，轉化為基于規(guī)則和國家控制的刑罰與犯罪之間的確定性的必然性的因果關系，從而保證刑罰一般預防目的的實現。而刑事和解制度以被害人的諒解與否作為決定刑罰是否實施以及如何實施的決定因素，被害人的諒解正如前文所述，是私法領域不受剛性規(guī)制的自由意志的范疇，具有超出規(guī)制范圍的可操作性，因而建立于這種不穩(wěn)定不確定的諒解基礎之上的刑罰，正有如地基建立于浮動的沼澤之上的建筑，其刑罰一般預防作用時刻有崩塌的危險。刑事和解恰恰成為了對個人追訴主義的復歸。在此基礎之上刑罰的確定性的喪失將直接導致刑罰一般預防目的的式微，最終導致整個刑法體系的崩潰，而刑事領域作為法治中最為剛性的部分的彈性化，將導致法治區(qū)別于人治的本質精髓的衰退。因而，刑事和解作為一項有個案利益與價值的“好用”制度，并不等于其制度層面經得住合理性考驗，正如刑訊逼供的個案利益并不能作為對其承認和適用的理由一樣，僅僅根據其個案價值，刑事和解也不能上升為制度上經得住正當性考驗的合理體制。
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