時(shí)間：2023-09-04 09:28:53
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
對(duì)保險(xiǎn)公司而言，可以降低醫(yī)療費(fèi)用支出，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力。一方面，健康信息管理便于保險(xiǎn)公司收集被保險(xiǎn)人第一手健康信息資料，有效防范投保人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。通過健康評(píng)估和健康改善，可有效減少疾病危險(xiǎn)因素，以事前較少的預(yù)防費(fèi)用投入獲得超值的健康回報(bào)和個(gè)人的健康改善，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。另一方面，健康管理使服務(wù)內(nèi)容得以擴(kuò)展，除了人保健康在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)率先提出并確立了“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，開創(chuàng)了健康保險(xiǎn)業(yè)健康管理的先河。2006年成立的昆侖健康保險(xiǎn)堅(jiān)持“以人為本”，以客戶的健康為中心，秉承“治未病”的傳統(tǒng)思想，創(chuàng)建了中醫(yī)特色健康保障—服務(wù)模式，為客戶提供融健康文化、健康管理、健康保險(xiǎn)為一體的健康保障服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的不充分。目前，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上存在著壟斷競(jìng)爭(zhēng)的局面，許多公立醫(yī)院并不需要保險(xiǎn)公司為它們?cè)黾涌驮矗瑯O大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費(fèi)的方式無法使保險(xiǎn)公司在相對(duì)固定的保費(fèi)基礎(chǔ)上承擔(dān)傳送醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，無法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔(dān)起費(fèi)用控制的職責(zé)。保險(xiǎn)公司在和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作中沒有話語權(quán)和主導(dǎo)權(quán)。公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微，診療干預(yù)更是無從淡起。健康管理的開展只是保險(xiǎn)公司單方面的行為，得不到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的配合支持。
健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不完善。健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是保險(xiǎn)公司健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，它使得保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)的需求方和醫(yī)療服務(wù)的供給者之間實(shí)現(xiàn)資源共享，從而可以使保險(xiǎn)公司在承保前了解被保險(xiǎn)人的具體風(fēng)險(xiǎn)情況，決定是否承?；蛞允裁礂l件承保，有效地對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行監(jiān)控評(píng)價(jià)，并據(jù)此提出健康改善措施，實(shí)時(shí)地介入客戶的醫(yī)療管理過程，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，使同時(shí)參加了基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報(bào)銷”或是“醫(yī)院說能報(bào)，保險(xiǎn)公司不給報(bào)”等諸多問題。這不僅不便于患者進(jìn)行實(shí)時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)管控。
保險(xiǎn)公司健康管理水平不高。我國(guó)健康保險(xiǎn)的健康管理處于起步階段，和國(guó)外還存在較大的差距:其業(yè)務(wù)及管理費(fèi)用支出較大，管理成本高。保險(xiǎn)公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費(fèi)用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗(yàn)都不足，導(dǎo)致理賠率高，保費(fèi)厘定不準(zhǔn)確。另外，我國(guó)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司眾多，市場(chǎng)陷于非理性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)中。大部分公司關(guān)注短期利益，出于搶占市場(chǎng)的目的，普遍重視開發(fā)客戶與收取保費(fèi)，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險(xiǎn)公司的健康管理得不到廣大客戶的認(rèn)可和接受。
二、完善商業(yè)健康保險(xiǎn)中健康管理的對(duì)策建議
開發(fā)專業(yè)化產(chǎn)品體系。保險(xiǎn)公司應(yīng)在對(duì)市場(chǎng)細(xì)分、目標(biāo)市場(chǎng)選擇后，認(rèn)真分析各類客戶群體的需求，同時(shí)結(jié)合健康風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，把健康管理元素融入到保險(xiǎn)產(chǎn)品中，開發(fā)出適合客戶需求的、專業(yè)化的、并能結(jié)合健康保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)項(xiàng)的綜合保障計(jì)劃。
分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國(guó)外健康管理運(yùn)行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療模式，特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。我國(guó)保險(xiǎn)公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實(shí)施:首先，保險(xiǎn)公司提供針對(duì)高端客戶的全程健康管理服務(wù)，針對(duì)小眾客戶的健康檔案管理服務(wù)，提供面向大眾的健康咨詢服務(wù)，通過這些服務(wù)留住和吸引客戶，增加健康保險(xiǎn)的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)被動(dòng)甚至主動(dòng)地參與到保險(xiǎn)公司推行的健康管理計(jì)劃中。其次，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間通過契約的方式建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，以更好地服務(wù)客戶、控制風(fēng)險(xiǎn)。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險(xiǎn)公司既承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專業(yè)化人才。健康保險(xiǎn)以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，其風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用水平，其在精算、理賠、核算方面相對(duì)于壽險(xiǎn)而言有獨(dú)特之處。這就對(duì)健康保險(xiǎn)從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險(xiǎn)知識(shí)，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極和國(guó)內(nèi)高校、科研機(jī)構(gòu)合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對(duì)本公司員工進(jìn)行定期培訓(xùn)和指導(dǎo)，或者有計(jì)劃地把國(guó)內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的人員送到國(guó)外培訓(xùn)。同時(shí)，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵(lì)機(jī)制。另外，公司應(yīng)注意外部人才的引進(jìn)，將先進(jìn)發(fā)達(dá)健康保險(xiǎn)業(yè)國(guó)家的管理人才和技術(shù)人才引入公司。
優(yōu)化和培育良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。政府應(yīng)加快實(shí)施《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，著力在全民基本醫(yī)保建設(shè)、基本藥物制度鞏固完善和公立醫(yī)院改革方面取得突破，增強(qiáng)醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。這必將有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成，增加保險(xiǎn)公司選擇合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍和機(jī)會(huì)，從而促成健康管理醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的形成。另外，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)行為的監(jiān)督力度，避免醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)調(diào)建立完善的健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。政府應(yīng)盡快打通保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保信息通道，徹底解除束縛商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的技術(shù)。實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的良好對(duì)接，將分散的醫(yī)療資源進(jìn)行有效整合、改善信息和醫(yī)療服務(wù)的信息協(xié)調(diào)機(jī)制，不僅能及時(shí)為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，分析最佳治療方案，檢測(cè)醫(yī)療費(fèi)用。而且有利于保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)與社保機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)審核和一站式醫(yī)療結(jié)算服務(wù)。通過該平臺(tái)查詢參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、理賠信息，既可幫助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承保時(shí)更有針對(duì)性地制訂、優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保方案，又可進(jìn)行遠(yuǎn)程專家會(huì)診，提高疾病的診斷和治療效率，這對(duì)提升保險(xiǎn)公司形象和業(yè)務(wù)拓展具有重要意義。
[關(guān)鍵詞] 健康保險(xiǎn) 發(fā)展現(xiàn)狀 原因分析 經(jīng)營(yíng)對(duì)策
所謂健康保險(xiǎn),是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的,使被保險(xiǎn)人在遭受疾病或者意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出和收入損失獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或給付的一種人身保險(xiǎn),包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等內(nèi)容。近年來,盡快建立一個(gè)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的新型社會(huì)保障體系,已成為人們的廣泛共識(shí),而作為社會(huì)保障體系的重要組成部分---健康保險(xiǎn),是轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最常用的方法之一,在滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康保障需求、促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和穩(wěn)定社會(huì)等方面發(fā)揮著日益重要的作用。
一、我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r分析
1.我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀
隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn),作為對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)重要補(bǔ)充的商業(yè)健康保險(xiǎn),逐漸成為保險(xiǎn)市場(chǎng)上的新熱點(diǎn)和公眾關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來,各保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)行了有益探索,積累了一定經(jīng)驗(yàn)。在此推動(dòng)下,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅速。據(jù)介紹,目前已經(jīng)有29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn),提供的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量也已經(jīng)突破了300個(gè),中國(guó)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示,商業(yè)健康保險(xiǎn)年均增長(zhǎng)速度達(dá)到46%。2008年我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力超過2000億元,將主要體現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工群體的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求、非城鎮(zhèn)居民群體大額住院醫(yī)療保險(xiǎn)需求和學(xué)生群體的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。許多業(yè)內(nèi)人士也據(jù)此認(rèn)為,未來幾年,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)將迎來一個(gè)高速發(fā)展時(shí)期。
二、我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題
1.健康險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈
目前保險(xiǎn)企業(yè)都想利用醫(yī)改契機(jī),積極搶占補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。通過健康險(xiǎn)作為業(yè)務(wù)突破口,展開全方位的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。這種競(jìng)爭(zhēng)的挑戰(zhàn)是全方位、多層次的,既有單純的同業(yè)之間在產(chǎn)品、服務(wù)和價(jià)格上的競(jìng)爭(zhēng),也有在經(jīng)營(yíng)模式、市場(chǎng)策略上的激烈交鋒,更有深層次的在發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)管理理念上的差異。而此時(shí)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的出現(xiàn),不僅是健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體不斷增加,也使競(jìng)爭(zhēng)領(lǐng)域向技術(shù)、服務(wù)、理念等縱深方向發(fā)展。因此對(duì)任何經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的企業(yè)來說,必須積極應(yīng)對(duì)市場(chǎng)變化形勢(shì),迎接挑戰(zhàn)。
2.利潤(rùn)虧損是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)持續(xù)發(fā)展的最大
障礙
目前市場(chǎng)上的健康險(xiǎn)產(chǎn)品三分之一以上是虧損經(jīng)營(yíng),而這個(gè)問題的本質(zhì)在于健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理:比如風(fēng)險(xiǎn)管理的能力還很低下,風(fēng)險(xiǎn)管控的手段還很有限。健康險(xiǎn)的效益狀況直接影響公司短險(xiǎn)利潤(rùn)的完成情況,直接關(guān)系著分公司分級(jí)分類考核結(jié)果,直接影響到全社會(huì)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的信心。
3.健康保險(xiǎn)市場(chǎng)很不規(guī)范,導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中存在著兩大矛盾,即“供求矛盾”和“市場(chǎng)潛力與市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)矛盾”
一方面市場(chǎng)空間大得驚人,另一方面保險(xiǎn)公司躊躇不前;一方面社會(huì)公眾需求迫切,另一方面市場(chǎng)供給乏力?！肮┬枞笨凇钡木置姹惝a(chǎn)生了現(xiàn)階段,巨大的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求空間,對(duì)于保險(xiǎn)公司來說,理應(yīng)是一個(gè)難得的發(fā)展機(jī)遇。但總體上看,各公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模并不大,險(xiǎn)種單一、數(shù)量少。價(jià)格高、保障程度低是當(dāng)前健康保險(xiǎn)市場(chǎng)供給狀況的真實(shí)寫照,已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足多層次的市場(chǎng)需求。還有, 所有壽險(xiǎn)公司都看到了健康保險(xiǎn)市場(chǎng)蘊(yùn)含的無限商機(jī),但出于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用失控風(fēng)險(xiǎn)的憂慮,誰也不敢在這個(gè)充滿風(fēng)險(xiǎn)的市場(chǎng)中盲目冒進(jìn),兩者遂產(chǎn)生了矛盾。面對(duì)如此誘人的市場(chǎng)前景,保險(xiǎn)公司卻似乎顯得無動(dòng)于衷,盡管市場(chǎng)上時(shí)常有新的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種推出,但銷售規(guī)模未有質(zhì)的突破。因此,如何理順保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人的關(guān)系,有效避免道德風(fēng)險(xiǎn),降低醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)參與者三方和諧“共贏”,也是健康保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)繞不過去的坎兒。
三、發(fā)展我國(guó)健康保險(xiǎn)的對(duì)策
1.營(yíng)造寬松的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境
從2002年起,總理曾經(jīng)連續(xù)兩次對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展作出重要批示,指出逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),把商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來,不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求,而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。2004年中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立,以及前不久多家保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)參與的“2005年健康保險(xiǎn)論壇”在京召開,探討“醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)估、行業(yè)協(xié)會(huì)與定點(diǎn)醫(yī)院的合作”等問題,實(shí)際上都是在為解決健康險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境等問題積極地努力。
(1)充分認(rèn)識(shí)發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義,爭(zhēng)取各方面的支持。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義在于:有利于健全社會(huì)保障體系,完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制;有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成;有利于滿足健康保障需求,提高人民生活質(zhì)量;有利于增強(qiáng)消費(fèi)信心,拉動(dòng)消費(fèi),促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展。可以說,沒有商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極參與,完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來的。既然如此,政府就應(yīng)該支持它的發(fā)展,給它一個(gè)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平等的地位,將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中,并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來,使得商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共享管理成果、管理手段和管理設(shè)施。
(2)提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例,積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用,大力普及健康保險(xiǎn)知識(shí),增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí),以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力,使政府重視,政策支持,企業(yè)歡迎,百姓擁護(hù)。
2.商業(yè)健康保險(xiǎn)需要專業(yè)化經(jīng)營(yíng)
由于健康保險(xiǎn)是以發(fā)病率為依據(jù)而非以死亡率為依據(jù),其風(fēng)險(xiǎn)控制難度大,專業(yè)技術(shù)要求高,在風(fēng)險(xiǎn)特性、保險(xiǎn)事故特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人壽保險(xiǎn),決定了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)必須遵循其經(jīng)營(yíng)特征和內(nèi)在發(fā)展規(guī)律,獨(dú)立于入壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù),走專業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路。
專業(yè)化,首先應(yīng)當(dāng)是經(jīng)營(yíng)理念的專業(yè)化,就是要認(rèn)識(shí)健康保險(xiǎn)不同于一般壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性,樹立按照健康保險(xiǎn)自身特點(diǎn)實(shí)施專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念。其次是管理制度的專業(yè)化,就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律,建立專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)服務(wù)體系、專業(yè)化的核算和考評(píng)體系等。第三是經(jīng)營(yíng)管理人才的專業(yè)化,就是要完善健康保險(xiǎn)的組織體系和培訓(xùn)體系,逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險(xiǎn)的專業(yè)人才。
3.積極探索補(bǔ)充健康保險(xiǎn)的商業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式
目前,商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)出來的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種不外乎兩種:一種是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,該種產(chǎn)品交費(fèi)低,保障程度也低,因而缺乏較大吸引力;一種是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,該產(chǎn)品相對(duì)于個(gè)人健康保險(xiǎn)而言,承保條件較寬松,保障程度較高,保險(xiǎn)費(fèi)率較低,有利于中國(guó)低收入群體、特別是無基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群體獲得更全面的保障。
所謂商業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式,主要包括:(1)完全商業(yè)化模式。即已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位,在自身財(cái)力允許和自愿的前提下,基于本單位職工對(duì)超過統(tǒng)籌基金“封頂線”之上的高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的憂慮,統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司投保商業(yè)大額醫(yī)療保險(xiǎn),由保險(xiǎn)公司按照商業(yè)化原則來經(jīng)營(yíng)和管理的一種模式。(2)社保機(jī)構(gòu)管理,保險(xiǎn)公司參與運(yùn)作的商業(yè)化模式。即社保機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司就補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展合作,由社保機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)的形式選擇保險(xiǎn)公司作為承保公司,并將其經(jīng)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用逐步轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司運(yùn)作。而且,社保機(jī)構(gòu)要與保險(xiǎn)公司就有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的條款、費(fèi)率、理賠等權(quán)利和義務(wù)簽訂合同,社保機(jī)構(gòu)可以作為保險(xiǎn)公司的機(jī)構(gòu)收取一定的手續(xù)費(fèi),以彌補(bǔ)在與保險(xiǎn)公司合作過程中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。
總之,有效的經(jīng)營(yíng)模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“全贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn),保戶則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障?？梢灶A(yù)見,我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展將逐步循入正軌,發(fā)揮穩(wěn)定社會(huì)、促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要作用。
參考文獻(xiàn):
[1]李 瓊:《中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展研究》.金融與保險(xiǎn).2004.11.
[2]利普•科特勒:《營(yíng)銷管理•分析•計(jì)劃和控制》[M].上海:上海人民出版社.2001.05.
[3]劉 愈:《保險(xiǎn)學(xué)概論》.西安:陜西人民出版社.1998.P98-103
一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義問題
目前，我國(guó)各保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類不統(tǒng)一，是在健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)過程中所遇到的普遍問題。對(duì)于哪些險(xiǎn)種應(yīng)該納入健康保險(xiǎn)專業(yè)化管理，有的認(rèn)為重大疾病保險(xiǎn)的精算和形態(tài)與壽險(xiǎn)相似，不是健康保險(xiǎn)，不需按健康保險(xiǎn)來進(jìn)行專業(yè)化管理；有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類似，只包括一年期及一年期以下的險(xiǎn)種，長(zhǎng)期險(xiǎn)不是健康保險(xiǎn)；還有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)只包括可單獨(dú)銷售的主險(xiǎn)，附加醫(yī)療險(xiǎn)種不是健康保險(xiǎn)……以上各保險(xiǎn)公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的嚴(yán)重混亂。（見表1）
從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國(guó)保險(xiǎn)年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)網(wǎng)站提供的2001年的保險(xiǎn)費(fèi)收入比2000年下降了4個(gè)億，而各保險(xiǎn)公司的事實(shí)卻是健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長(zhǎng)，如中國(guó)人壽2000年較上年增長(zhǎng)55％；太平洋人壽2000年較上年增長(zhǎng)90％，2001年較上年增長(zhǎng)158％；泰康人壽2000年較上年增長(zhǎng)97％，2001年較上年增長(zhǎng)98％；友邦2000年較上年增長(zhǎng)115％，2001年較上年增長(zhǎng)63％。
為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實(shí)有如此大的出入？究其原因，在于各保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類沒有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，保監(jiān)會(huì)亦沒有嚴(yán)格定義的商業(yè)健康保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)報(bào)送制度。
為了準(zhǔn)確客觀地反映我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確信息，本文在對(duì)部分國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，提出了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類建議。
二、部分國(guó)家健康保險(xiǎn)定義及分類分析
1.德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司（DKV）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類
德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司是一家專業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，該公司的險(xiǎn)種被明確定義為：“補(bǔ)償因疾病和意外事故而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的險(xiǎn)種”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院日額津貼保險(xiǎn)和收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)（即失能保險(xiǎn)）三種類型。從補(bǔ)償?shù)男再|(zhì)上來看，前兩類保險(xiǎn)主要是補(bǔ)償被保險(xiǎn)人在接受治療的過程中所需的直接醫(yī)療費(fèi)用支出，而收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膭t是被保險(xiǎn)人因健康受損帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失。
醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人在門診、住院時(shí)發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用給付約定比例保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，根據(jù)未參加社會(huì)保險(xiǎn)人群和已參加社會(huì)保險(xiǎn)的需求不同又分為醫(yī)療費(fèi)用綜合保險(xiǎn)和補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。
住院日額津貼保險(xiǎn)則是當(dāng)被保險(xiǎn)人必須住院時(shí)，保險(xiǎn)人按照合同約定每天給付定額保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。
收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)要求投保人投保時(shí)必須在職，保險(xiǎn)期間有短期的，只保障當(dāng)年，更多的是從投保時(shí)開始保障到被保險(xiǎn)人退休時(shí)止，對(duì)該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險(xiǎn)人每天支付約定額度保險(xiǎn)金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長(zhǎng)，如一直支付至保險(xiǎn)合同中約定的退休年齡。
2.美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)（HIAA）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類
在美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)的會(huì)員資格考試的教材中，健康保險(xiǎn)的定義是：“為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖鼙ｋU(xiǎn)”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)和管理式醫(yī)療保險(xiǎn)五類。
醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要保障被保險(xiǎn)人包括門診、住院方面的基本醫(yī)療支出。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)所設(shè)置的免賠額、按比例自負(fù)部分、最高限額以上的費(fèi)用及除外責(zé)任（如牙科治療）提供保障的險(xiǎn)種。另外，對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）也被歸人了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中。
長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種為失去自理能力者提供的保障。當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外或疾病喪失自理能力時(shí)，保險(xiǎn)公司將為其補(bǔ)償因雇人照看、護(hù)理導(dǎo)致的費(fèi)用支出。
傷殘失能保險(xiǎn)保障的內(nèi)容與DKV所稱收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)完全相同。
管理式醫(yī)療保險(xiǎn)屬于一類比較特殊的保險(xiǎn)，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類計(jì)劃的提供者主要通過聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，與保險(xiǎn)公司合作或自身經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)來為其參加者進(jìn)行醫(yī)療管理。
3.日本對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類
日本的情況較為特殊，沒有單獨(dú)的健康保險(xiǎn)的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險(xiǎn)包含其中。日本的《保險(xiǎn)業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對(duì)意外傷害和疾病給付一定金額的保險(xiǎn)金，并對(duì)由此產(chǎn)生的該當(dāng)事人受到的損害予以補(bǔ)償，收取保險(xiǎn)費(fèi)的保險(xiǎn)”。根據(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)都被包含其中了，去除意外傷害保險(xiǎn)部分的險(xiǎn)種，健康保險(xiǎn)共可分為門診保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)五類。
顧名思義，門診保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)是根據(jù)就診方式的不同進(jìn)行區(qū)分的；對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）單獨(dú)作為一類被稱為疾病醫(yī)療保險(xiǎn)；而護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)與美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)所稱的長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)是同一概念。
4.我國(guó)對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類
《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》中定義健康保險(xiǎn)為：“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)”。
中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2000年所發(fā)的42號(hào)文則作了如下分類：“按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)。收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)?！?/p>
不難看出，以上四種定義有三點(diǎn)共性：一是以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的；二是保障的是被保險(xiǎn)人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補(bǔ)償相應(yīng)的直接和間接的經(jīng)濟(jì)損失。而產(chǎn)品類型基本就是保障門診費(fèi)用支出的保險(xiǎn)、根據(jù)住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償住院支出的費(fèi)用型保險(xiǎn)、根據(jù)住院天數(shù)補(bǔ)償住院支出的定額型保險(xiǎn)、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險(xiǎn)、保障失能者收入損失的保險(xiǎn)和保障需護(hù)理者的護(hù)理費(fèi)用支出的保險(xiǎn)，不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進(jìn)行了不同的合并與歸類。
從各種定義和分類上來看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險(xiǎn)，也就是說，如重疾險(xiǎn)無可爭(zhēng)議地應(yīng)屬于健康保險(xiǎn)；而重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)及保障收入損失的失能保險(xiǎn)有長(zhǎng)期的，也有短期的，則說明保險(xiǎn)期間的長(zhǎng)短亦不是判斷是否屬于健康保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)；至于主附險(xiǎn)之說，則更無根據(jù)。如我國(guó)某保險(xiǎn)公司的住院安心保險(xiǎn)，既作為主險(xiǎn)銷售過，也作為附加險(xiǎn)銷售過，難道同樣一個(gè)險(xiǎn)種，作主險(xiǎn)銷售時(shí)它就是健康保險(xiǎn)，作為附加險(xiǎn)銷售時(shí)它就不是健康保險(xiǎn)了嗎？顯然無法讓人信服。事實(shí)上，有很多著名保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)都既包括了重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)，也包括了一般的醫(yī)療險(xiǎn)；既包括了長(zhǎng)期險(xiǎn)，也包括了短期險(xiǎn)；既包括了主險(xiǎn)，也包括了附加險(xiǎn)。
三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)定義及分類的建議
1.對(duì)健康保險(xiǎn)定義及分類需考慮的一些基本因素
首先，從健康保險(xiǎn)術(shù)語本身所代表的意思來看，健康保險(xiǎn)保障的當(dāng)然應(yīng)與人身健康可能受到的損害相關(guān)。遭遇意外或染上疾病，得去醫(yī)院就診，醫(yī)療費(fèi)用需要保障；喪失自理能力，護(hù)理費(fèi)用需要保障；身體狀況變差，無法繼續(xù)工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關(guān)的需求提供保障的險(xiǎn)種稱為健康保險(xiǎn)，比較易于理解。
其次，從管理所需具備的基本知識(shí)來看，健康保險(xiǎn)需要較多的醫(yī)學(xué)知識(shí)。不僅需要關(guān)注與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要了解更多的與各種疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。例如重大疾病保險(xiǎn)，投保審核時(shí)需考慮被保險(xiǎn)人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)是否高于一般人，而理賠處理時(shí)亦不是象一般壽險(xiǎn)只需查實(shí)一張生死證明如此簡(jiǎn)單，還需分清醫(yī)學(xué)概念上的重大疾病與保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的區(qū)別等。這些需更專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)的保險(xiǎn)歸為一類，由更專業(yè)的管理人員管理，將更有利于保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)控制。
第三，從產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的來源來看，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不僅來源于被保險(xiǎn)人，還來源于第三方，即醫(yī)療服務(wù)的提供者。健康保險(xiǎn)不象一般壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)金的給付只是簡(jiǎn)單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據(jù)，一般不需與額外的第三方發(fā)生聯(lián)系，而健康保險(xiǎn)還需根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的一些單證和票據(jù)處理賠案，在這其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)、配合程度等都將直接影響保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制方法及結(jié)果。將需與第三方發(fā)生聯(lián)系的險(xiǎn)種統(tǒng)一管理，由專門的人員來協(xié)調(diào)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作關(guān)系，能有效地控制來自于第三方的風(fēng)險(xiǎn)。
第四，從風(fēng)險(xiǎn)的管理方式來看，健康保險(xiǎn)不能等被保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠付時(shí)才開始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，而應(yīng)該采用過程管理的風(fēng)險(xiǎn)控制方法。應(yīng)在被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病，剛住院進(jìn)行治療時(shí)就開始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險(xiǎn)事故，另一方面還應(yīng)該對(duì)客戶的住院過程全程監(jiān)控，既幫助客戶配合醫(yī)院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務(wù)，也在此過程中監(jiān)控了醫(yī)院的醫(yī)療處理的合理性，降低了公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
2.對(duì)健康保險(xiǎn)定義及分類需考慮到我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與發(fā)展
我國(guó)健康保險(xiǎn)是在改革開放后開始逐漸發(fā)展的，經(jīng)營(yíng)的歷史還不算太長(zhǎng)，各公司都是在試點(diǎn)經(jīng)營(yíng)中摸索經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的巨大風(fēng)險(xiǎn)，各保險(xiǎn)公司在新險(xiǎn)種開發(fā)上更是抱著謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎的態(tài)度，最初基本只提供附加形式的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，后來嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險(xiǎn)，近幾年，各保險(xiǎn)公司在此基礎(chǔ)上又逐步開發(fā)出一系列作為主險(xiǎn)銷售的住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括住院定額保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等。
隨著人們對(duì)保險(xiǎn)的逐步了解和接受，對(duì)各種與健康相關(guān)的保險(xiǎn)需求將越來越多，也越來越全面。中國(guó)自上世紀(jì)實(shí)行計(jì)劃生育政策以來，中國(guó)家庭逐漸成為“四二一”模式，一對(duì)夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自然會(huì)應(yīng)運(yùn)而生。失去工作能力后家庭往往會(huì)面臨較大財(cái)務(wù)危機(jī)，這種保險(xiǎn)需求也會(huì)逐漸增加。該兩種類型的保險(xiǎn)，國(guó)外已有一定的經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，目前已有同業(yè)在與國(guó)外公司積極交流，估計(jì)不久的將來，我國(guó)就會(huì)出現(xiàn)這樣的產(chǎn)品。
3.健康保險(xiǎn)的定義及分類建議
關(guān)于健康保險(xiǎn)的定義，《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》所作的定義已比較準(zhǔn)確地反映了健康保險(xiǎn)各方面的特點(diǎn)，需要大家統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。
在分類方式的考慮上，建議以給付保險(xiǎn)金的條件來作為分類的標(biāo)準(zhǔn)。
建議將以疾病的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)歸為疾病保險(xiǎn)。該類型的保險(xiǎn)一般只需疾病確診就可給付保險(xiǎn)金，而不需與疾病的治療過程發(fā)生聯(lián)系。
醫(yī)療保險(xiǎn)，是與醫(yī)療過程有密切聯(lián)系的相關(guān)險(xiǎn)種。目前保監(jiān)會(huì)的提法是“以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)”。該提法容易讓人理解為僅是按醫(yī)療費(fèi)用的比例給付保險(xiǎn)金的費(fèi)用型險(xiǎn)種，應(yīng)考慮把按定額補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)以及保障手術(shù)等涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的其它險(xiǎn)種包括進(jìn)去，建議把“約定的醫(yī)療費(fèi)用”換成“約定醫(yī)療的發(fā)生”應(yīng)可較全面地表達(dá)該意思。
收入保障保險(xiǎn)，保障的不是為恢復(fù)健康帶來的直接損失，而是由失去工作能力帶來的間接損失，應(yīng)單獨(dú)作為一類險(xiǎn)種。
農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險(xiǎn)
我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的。20世紀(jì)70年代后期開始的經(jīng)濟(jì)改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費(fèi)醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險(xiǎn)、政府和村委會(huì)的救濟(jì)措施構(gòu)成。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。
一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長(zhǎng)了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)的每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長(zhǎng)了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費(fèi)支出的比重不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用的增幅大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。
疾病和貧困是一對(duì)孿生兄弟。按照國(guó)際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國(guó)農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費(fèi)用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)就使中國(guó)農(nóng)民的貧困率增加了3個(gè)百分點(diǎn)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個(gè)道義、公正問題，更是一個(gè)需要重視的經(jīng)濟(jì)問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國(guó)勞動(dòng)力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。
借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險(xiǎn)既可以拓展和帶動(dòng)目前非常薄弱的農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能。
商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位
在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。
這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：
(一)健康風(fēng)險(xiǎn)管理的示范作用
目前一些富裕起來的農(nóng)民也往往通過購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購(gòu)買“學(xué)生平安險(xiǎn)”，包括住院保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。盡管很多做法有“強(qiáng)制投?！敝?，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強(qiáng)利用保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。日漸擴(kuò)張的商業(yè)健康保險(xiǎn)具有健康風(fēng)險(xiǎn)管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前導(dǎo)。
(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制
合作醫(yī)療試驗(yàn)陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險(xiǎn)機(jī)制的基本原理和原則。
第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險(xiǎn)的原理，最有經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對(duì)發(fā)生頻率較低但治療費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)?？墒悄壳暗暮献麽t(yī)療多在村莊一級(jí)試行，對(duì)于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病治療費(fèi)用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補(bǔ)償重點(diǎn)置于發(fā)生頻率較高但治療費(fèi)用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟(jì)，因?yàn)樗葘?dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費(fèi)用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟(jì)的保險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大投保人群，不斷提高保障社會(huì)化程度。
第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費(fèi)用籌集、給付水平一般都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的、精算意義上的測(cè)算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費(fèi)用支出作簡(jiǎn)單的匡算。但在合作醫(yī)療的實(shí)際運(yùn)行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費(fèi)用控制技術(shù)的運(yùn)用等都會(huì)影響合作醫(yī)療的運(yùn)行效果，使之很難按初始目標(biāo)運(yùn)作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險(xiǎn)精算，通過精算技術(shù)，對(duì)資金籌集、基金積累、給付水平等進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)算，這是合作醫(yī)療成功運(yùn)行的前提和基礎(chǔ)。
(三)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作
社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國(guó)正在全面改進(jìn)“福利——風(fēng)險(xiǎn)型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實(shí)施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級(jí)統(tǒng)籌的大病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療制度，進(jìn)行社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)一體)試點(diǎn)工作，逐步推廣。為提高運(yùn)行效率，可以探索商業(yè)化運(yùn)營(yíng)的模式。
如太平洋人壽就在農(nóng)村社會(huì)健康保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作方面進(jìn)行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村健康保險(xiǎn)。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、?？顚Ｓ?、收支平衡”原則，商業(yè)保險(xiǎn)公司建立起“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運(yùn)作引起包括國(guó)家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
(四)農(nóng)村補(bǔ)充健康保險(xiǎn)
另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長(zhǎng)加快。生活水平的提高，對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對(duì)合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對(duì)較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要補(bǔ)充，將滿足人們對(duì)健康保障的差異化需求。
(五)作為廣義的“農(nóng)村保險(xiǎn)”來經(jīng)營(yíng)
法國(guó)安盟保險(xiǎn)公司進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險(xiǎn)”的概念對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司在農(nóng)村地區(qū)開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)頗具啟示意義。
按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險(xiǎn)”是指全面介入農(nóng)村市場(chǎng)，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，無論是生活方面還是工作方面，無論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。(如圖2所示)
農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間
據(jù)法國(guó)安盟公司2002年9月對(duì)四川省的5個(gè)村莊、江蘇省的3個(gè)村莊、吉林省的2個(gè)村莊的212個(gè)農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對(duì)40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對(duì)健康保險(xiǎn)有顯著的需求。(見表)
為深入研究包括商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的農(nóng)村保險(xiǎn)的需求狀況，我們?cè)陉兾骱透＝▋墒〉?個(gè)縣進(jìn)行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購(gòu)買保險(xiǎn)的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險(xiǎn)種是養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。如果購(gòu)買保險(xiǎn)，有46.7%的人愿意購(gòu)買健康保險(xiǎn)。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛力。
我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)存在巨大的潛力。據(jù)測(cè)算，如在20年內(nèi)，我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)水平能達(dá)到目前全國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)水平(保險(xiǎn)深度為2%)，那么，屆時(shí)農(nóng)村保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到750億元，年平均增長(zhǎng)率為25%左右。由此可見，我國(guó)農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場(chǎng)潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險(xiǎn)需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)早日浮出水面，是值得進(jìn)一步研究的問題。
農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略
(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給
人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對(duì)保險(xiǎn)的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)比較落后，但農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)尚沒有得到很好開發(fā)，保險(xiǎn)供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險(xiǎn)和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險(xiǎn)商品也不多，因而他們的保險(xiǎn)需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險(xiǎn)供給存在較大的缺口。
目前幾乎所有的保險(xiǎn)公司都把業(yè)務(wù)重點(diǎn)放在大中城市，縣級(jí)支公司的重點(diǎn)也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險(xiǎn)公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。
特別值得指出的是，保險(xiǎn)公司開拓農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過提供健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以有效地帶動(dòng)其他諸多險(xiǎn)種的發(fā)展，從而有利于開拓整個(gè)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
(二)積極應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)疾病模式差異
人類在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國(guó)在疾病模式轉(zhuǎn)變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時(shí)，受人口老齡化和人口流動(dòng)的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險(xiǎn)因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營(yíng)養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時(shí)，由于人口流動(dòng)性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。
城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險(xiǎn)公司目前的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對(duì)產(chǎn)品的不同需求。因此，保險(xiǎn)公司要針對(duì)農(nóng)村居民疾病模式的特點(diǎn)，積極開發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)特有的社會(huì)管理功能。
(三)樹立良好的信譽(yù)
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；醫(yī)療行業(yè)；融合
中圖分類號(hào)：F840.684；C913.7 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）001-0000-02
一、醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀及存在的問題
1.看病難、看病貴
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系國(guó)計(jì)民生，公立醫(yī)院的公益性呈現(xiàn)出公平、普惠、非營(yíng)利的基本特點(diǎn)[1]。但自從我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革至今，醫(yī)院越來越注重對(duì)于自身利潤(rùn)的追求，由此而引發(fā)醫(yī)療消費(fèi)上漲過快，人民群眾普遍感覺“看病難、看病貴”，而這一問題，也已經(jīng)成為社會(huì)不和諧、不穩(wěn)定的因素之一。
究其原因，第一是由于就醫(yī)人數(shù)的增多造成。人口數(shù)量在增長(zhǎng)的同時(shí)，經(jīng)濟(jì)也在增長(zhǎng)，人們除了滿足溫飽，更多的開始關(guān)注健康的維護(hù)與疾病的治療。一旦有了疾病，更多的選擇積極的尋醫(yī)問藥，到醫(yī)院診治。另一方面，現(xiàn)代人們飲食起居無規(guī)律，缺乏體育鍛煉的生活方式以及三高的飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致人們體質(zhì)下降，發(fā)病率上升，就醫(yī)率增高。最后再加上優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在少數(shù)地區(qū)或者少數(shù)醫(yī)院，導(dǎo)致就醫(yī)過度集中，人民群眾無不抱怨“看病真難”。
原因第二則是藥價(jià)虛高、檢查項(xiàng)目過多，檢查費(fèi)用高等因素造成的醫(yī)療價(jià)格的過快上漲。醫(yī)療價(jià)格的過快上漲成為了廣大群眾沉重的負(fù)擔(dān)，特別是在面對(duì)重大疾病的時(shí)候，往往會(huì)不堪重負(fù)?！耙虿≈仑?、因病返貧”成為很多家庭真實(shí)的寫照。
2.公立、非盈利性醫(yī)院政府投入不足
公立、非營(yíng)利性醫(yī)院占據(jù)了醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的絕大部分比重。然而這些醫(yī)院的建設(shè)和投入應(yīng)該是以政府為主導(dǎo)，然而，這部分的投入相比醫(yī)院快速的發(fā)展而言，杯水車薪。因此，醫(yī)院要生存、要發(fā)展只能通過診療業(yè)務(wù)收費(fèi)來維持[2]。
與此同時(shí)，醫(yī)院要維持運(yùn)轉(zhuǎn)就需要較高的成本。醫(yī)院之間會(huì)通過新設(shè)備、新病房、新大樓、新就醫(yī)環(huán)境等來競(jìng)爭(zhēng)，而這些競(jìng)爭(zhēng)需要高投入，政府的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。面對(duì)這些，醫(yī)院除了治病救人，還需要考慮如何開源節(jié)流。經(jīng)濟(jì)效益已經(jīng)成為醫(yī)院各職能科室考核的重要指標(biāo)，也是醫(yī)療從業(yè)人員工資、獎(jiǎng)金、福利等收入的重要來源。
3.醫(yī)療糾紛突出
隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，公眾的維權(quán)意識(shí)明顯增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值不斷提高，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變，由以前的和諧共處變得越來越緊張，醫(yī)生與患者之間的矛盾一觸即發(fā)。
隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，新的治療技術(shù)、新藥品的使用對(duì)疾病的治療起到了積極的作用，但同時(shí)也增長(zhǎng)了醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)，增加了醫(yī)療行為的難度。另一方面，很多疾病至今仍存在很多未知性與病情轉(zhuǎn)變的突發(fā)性，有的甚至是無法預(yù)測(cè)，無法避免、無法治愈的。由于患者以及患者家屬專業(yè)知識(shí)的缺乏，再加上與醫(yī)護(hù)人員溝通不夠，甚至是“醫(yī)鬧”的非法參與、輿論的不正確引導(dǎo)與宣傳，往往會(huì)引發(fā)矛盾，造成糾紛。
不可忽略的是，許多患者為了治病幾乎是花費(fèi)全部積蓄，甚至要舉債就醫(yī)，花了很多錢，卻達(dá)不到理想中的效果，難以接受這樣的現(xiàn)實(shí)，從而采取不理智的維權(quán)方式，導(dǎo)致了醫(yī)患矛盾的多發(fā)和升級(jí)。
二、商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療行業(yè)的深度融合
1.商業(yè)健康保險(xiǎn)定義及其轉(zhuǎn)變
商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義在我國(guó)保監(jiān)會(huì)頒發(fā)的文件當(dāng)中被兩次提及，第一次是在2006年保監(jiān)會(huì)《商業(yè)健康保險(xiǎn)管理辦法》第二條，從這里我們不難看出，商業(yè)健康保險(xiǎn)的險(xiǎn)種包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。第二次是2014年《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》的第一條，再次對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行的重新的定義。第二次定義與第一次相比有兩點(diǎn)明顯的區(qū)別。一是擴(kuò)大了商業(yè)健康保險(xiǎn)承保的范圍，從原來的僅僅因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，變成了因健康原因和因醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。二是增加了相關(guān)的險(xiǎn)種業(yè)務(wù)，增加了醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。這為商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療行業(yè)的深度融合在概念上和政策上提供了依據(jù)。
2.商業(yè)健康保險(xiǎn)開展健康管理服務(wù)
健康管理作為一種新興的健康服務(wù)理念和服務(wù)方式，受到了世界各國(guó)的關(guān)注。商業(yè)健康保險(xiǎn)的目的不僅僅是在疾病發(fā)生以后的對(duì)其費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，更重要的應(yīng)以提供健康管理服務(wù)、促進(jìn)被保險(xiǎn)人的身體健康為最終目的。保險(xiǎn)公司可以提供預(yù)防保健、健康體檢和疾病后的康復(fù)等多種項(xiàng)目的健康管理服務(wù)，在正確健康管理觀念的指導(dǎo)下，促進(jìn)和鼓勵(lì)客戶保持身體的健康，降低疾病發(fā)生率，降低就醫(yī)率，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。
為積極應(yīng)對(duì)健康問題和挑戰(zhàn)，《“健康中國(guó)2020”鷴匝星殺ǜ妗販直2008年啟動(dòng)、2012年正式，首次提出突破醫(yī)療衛(wèi)生局限進(jìn)行大健康管理的建議。2012年12月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)服務(wù)業(yè)發(fā)展"十二五"規(guī)劃的通知》提出大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，其中就包括健康管理。2013年9月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》、，2013年9月，保監(jiān)會(huì)了《關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》、2014年8月13日，國(guó)務(wù)院正式《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》，其中第六條明確要求提供與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相結(jié)合的疾病預(yù)防、健康維護(hù)、慢性病管理等健康管理服務(wù)。
從以上國(guó)家的宏觀政策不難看出，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅僅只是承擔(dān)保險(xiǎn)事故發(fā)生后的保險(xiǎn)金的給付，更重要的還包括提供健康管理服務(wù)。通過健康管理理念的引入，保險(xiǎn)公司將單純的事后賠付（給付）模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防、事中管理、事后賠付（給付）全過程的保險(xiǎn)保障及服務(wù)模式。這樣的模式最大的意義在于能夠通過預(yù)防保健和健康教育等手段有效降低疾病發(fā)生率，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，減少賠付金額。同時(shí)，在廣大人民群眾心中樹立良好的公司形象。以“健康保障+健康管理”為標(biāo)志的“大健康險(xiǎn)”產(chǎn)品既是未來保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)的主要領(lǐng)域，也必將成為未來商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的趨勢(shì)和主流。
3.商業(yè)健康保險(xiǎn)化解醫(yī)療糾紛
在醫(yī)療糾紛中，使用最多的方式是醫(yī)患雙方協(xié)商解決[3]。其次是訴訟，衛(wèi)生行政調(diào)解次之。在近幾年，人民調(diào)解作為一種新興的方式解決醫(yī)療糾紛逐步受到關(guān)注和認(rèn)同[4]。
商業(yè)健康保險(xiǎn)除了針對(duì)個(gè)人提供健康保障之外，也是針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一種保險(xiǎn)實(shí)務(wù)。在最新的商業(yè)健康保險(xiǎn)定義中，已經(jīng)明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)可以分散和轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，新增了醫(yī)療意外險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。2014年10月27日，國(guó)務(wù)院辦公廳以〔2014〕50號(hào)印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》第三點(diǎn)明確提出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)以及其他形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)類別保險(xiǎn)的發(fā)展。這一意見充分表明，國(guó)家希望通過商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)制來分散醫(yī)療執(zhí)業(yè)中的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療糾紛的化解和處置，保障正常醫(yī)療秩序，推動(dòng)建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。
4.商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革
商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不僅僅是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦者好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)者，而且是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的參與者。商業(yè)健康保險(xiǎn)將會(huì)助推公立醫(yī)院的改革以及私立醫(yī)院的兼并重組、股權(quán)合作，將產(chǎn)業(yè)觸角深入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供領(lǐng)域。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的開設(shè)，私立醫(yī)院的建設(shè)，“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合模式的探索為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供更大空間[5]。
2014年10月27日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》提出：引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，以出資新建等方式新k醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)，承接商業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)服務(wù)。建立以商業(yè)健康保險(xiǎn)為核心，銜接醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理、健康管理服務(wù)的健康產(chǎn)業(yè)鏈，提供系統(tǒng)化的養(yǎng)老、護(hù)理、保健、疾病管理等服務(wù)，更好地服務(wù)于廣大民眾。
參考文獻(xiàn)：
[1]宋瑞霖，張正光.對(duì)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨挑戰(zhàn)的深層思考.中國(guó)新藥雜志，2009，21.
[2]張子揚(yáng)，張國(guó)棟，姜玉泰.過度醫(yī)療不止，看病貴難解.大眾日?qǐng)?bào)，2011-3-5（4版）.
[3]李麗潔.我國(guó)醫(yī)療糾紛化解機(jī)制多元化構(gòu)建研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25（09）：39-42.
農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險(xiǎn)
我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的。20世紀(jì)70年代后期開始的經(jīng)濟(jì)改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費(fèi)醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險(xiǎn)、政府和村委會(huì)的救濟(jì)措施構(gòu)成。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。
一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長(zhǎng)了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)的每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長(zhǎng)了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費(fèi)支出的比重不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用的增幅大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。
疾病和貧困是一對(duì)孿生兄弟。按照國(guó)際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國(guó)農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費(fèi)用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)就使中國(guó)農(nóng)民的貧困率增加了3個(gè)百分點(diǎn)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個(gè)道義、公正問題，更是一個(gè)需要重視的經(jīng)濟(jì)問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國(guó)勞動(dòng)力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。
借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險(xiǎn)既可以拓展和帶動(dòng)目前非常薄弱的農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能。
商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位
在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱。
這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：
(一)健康風(fēng)險(xiǎn)管理的示范作用
目前一些富裕起來的農(nóng)民也往往通過購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購(gòu)買“學(xué)生平安險(xiǎn)”，包括住院保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。盡管很多做法有“強(qiáng)制投?！敝?，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強(qiáng)利用保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。日漸擴(kuò)張的商業(yè)健康保險(xiǎn)具有健康風(fēng)險(xiǎn)管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前導(dǎo)。
(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制
合作醫(yī)療試驗(yàn)陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險(xiǎn)機(jī)制的基本原理和原則。
第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險(xiǎn)的原理，最有經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對(duì)發(fā)生頻率較低但治療費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)?？墒悄壳暗暮献麽t(yī)療多在村莊一級(jí)試行，對(duì)于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病治療費(fèi)用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補(bǔ)償重點(diǎn)置于發(fā)生頻率較高但治療費(fèi)用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟(jì)，因?yàn)樗葘?dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費(fèi)用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟(jì)的保險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大投保人群，不斷提高保障社會(huì)化程度。
第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費(fèi)用籌集、給付水平一般都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的、精算意義上的測(cè)算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費(fèi)用支出作簡(jiǎn)單的匡算。但在合作醫(yī)療的實(shí)際運(yùn)行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費(fèi)用控制技術(shù)的運(yùn)用等都會(huì)影響合作醫(yī)療的運(yùn)行效果，使之很難按初始目標(biāo)運(yùn)作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險(xiǎn)精算，通過精算技術(shù)，對(duì)資金籌集、基金積累、給付水平等進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)算，這是合作醫(yī)療成功運(yùn)行的前提和基礎(chǔ)。
(三)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作
社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國(guó)正在全面改進(jìn)“福利——風(fēng)險(xiǎn)型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實(shí)施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級(jí)統(tǒng)籌的大病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療制度，進(jìn)行社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)一體)試點(diǎn)工作，逐步推廣。為提高運(yùn)行效率，可以探索商業(yè)化運(yùn)營(yíng)的模式。
如太平洋人壽就在農(nóng)村社會(huì)健康保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作方面進(jìn)行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村健康保險(xiǎn)。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、?？顚Ｓ谩⑹罩胶狻痹瓌t，商業(yè)保險(xiǎn)公司建立起“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運(yùn)作引起包括國(guó)家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
(四)農(nóng)村補(bǔ)充健康保險(xiǎn)
另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長(zhǎng)加快。生活水平的提高，對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對(duì)合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對(duì)較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要補(bǔ)充，將滿足人們對(duì)健康保障的差異化需求。
(五)作為廣義的“農(nóng)村保險(xiǎn)”來經(jīng)營(yíng)
法國(guó)安盟保險(xiǎn)公司進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險(xiǎn)”的概念對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司在農(nóng)村地區(qū)開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)頗具啟示意義。
按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險(xiǎn)”是指全面介入農(nóng)村市場(chǎng)，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，無論是生活方面還是工作方面，無論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。
將農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)作為實(shí)施“農(nóng)村保險(xiǎn)”經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的有機(jī)組成部分，是發(fā)展農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要發(fā)展思路。
農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間
據(jù)法國(guó)安盟公司2002年9月對(duì)四川省的5個(gè)村莊、江蘇省的3個(gè)村莊、吉林省的2個(gè)村莊的212個(gè)農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對(duì)40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對(duì)健康保險(xiǎn)有顯著的需求。
為深入研究包括商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的農(nóng)村保險(xiǎn)的需求狀況，我們?cè)陉兾骱透＝▋墒〉?個(gè)縣進(jìn)行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購(gòu)買保險(xiǎn)的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險(xiǎn)種是養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。如果購(gòu)買保險(xiǎn)，有46.7%的人愿意購(gòu)買健康保險(xiǎn)。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛力。
我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)存在巨大的潛力。據(jù)測(cè)算，如在20年內(nèi)，我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)水平能達(dá)到目前全國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)水平(保險(xiǎn)深度為2%)，那么，屆時(shí)農(nóng)村保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到750億元，年平均增長(zhǎng)率為25%左右。由此可見，我國(guó)農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場(chǎng)潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險(xiǎn)需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)早日浮出水面，是值得進(jìn)一步研究的問題。
農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略
(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給
人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對(duì)保險(xiǎn)的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)比較落后，但農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)尚沒有得到很好開發(fā)，保險(xiǎn)供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險(xiǎn)和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險(xiǎn)商品也不多，因而他們的保險(xiǎn)需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險(xiǎn)供給存在較大的缺口。
目前幾乎所有的保險(xiǎn)公司都把業(yè)務(wù)重點(diǎn)放在大中城市，縣級(jí)支公司的重點(diǎn)也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險(xiǎn)公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。
特別值得指出的是，保險(xiǎn)公司開拓農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過提供健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以有效地帶動(dòng)其他諸多險(xiǎn)種的發(fā)展，從而有利于開拓整個(gè)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
(二)積極應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)疾病模式差異
人類在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國(guó)在疾病模式轉(zhuǎn)變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時(shí)，受人口老齡化和人口流動(dòng)的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險(xiǎn)因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營(yíng)養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時(shí)，由于人口流動(dòng)性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。
城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險(xiǎn)公司目前的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對(duì)產(chǎn)品的不同需求。因此，保險(xiǎn)公司要針對(duì)農(nóng)村居民疾病模式的特點(diǎn)，積極開發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)特有的社會(huì)管理功能。
(三)樹立良好的信譽(yù)
近幾年來，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量迅速增長(zhǎng)。十六大以來，商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，年均增長(zhǎng)速度高于30%。2006年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為375.66億元，同比增長(zhǎng)20.28%。2007年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為384.2億元。健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。2006年，近100家保險(xiǎn)公司開辦了各類健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，形成了經(jīng)營(yíng)主體多元化的競(jìng)爭(zhēng)格局，專業(yè)健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入近10億元，市場(chǎng)份額提升較快。另外，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。目前已提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)四大類，并開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，但失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進(jìn)一步顯現(xiàn)。
2我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問題
雖然我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還處于初級(jí)階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率很低。美國(guó)參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85%。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2006年我國(guó)人均商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)支出還不到30元,是美國(guó)2001年的1/90；2006年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重、市場(chǎng)供求矛盾突出。雖然目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品少；長(zhǎng)期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場(chǎng)上一方面表現(xiàn)出社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)需求迫切,另一方面保險(xiǎn)公司有效供給嚴(yán)重不足。三是保險(xiǎn)費(fèi)率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實(shí)需要商業(yè)健康保險(xiǎn),但事實(shí)上它與老百姓的距離卻很遠(yuǎn)。對(duì)老百姓而言,目前商業(yè)健康保險(xiǎn)最突出的問題是價(jià)格偏高,造成這一問題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國(guó)不同時(shí)期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國(guó)性的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表難度很大，因此國(guó)內(nèi)至今沒有一張統(tǒng)一、科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表。保險(xiǎn)公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價(jià)上偏于保守,而高高在上的價(jià)格難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險(xiǎn)降低單位保費(fèi),從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來看,保障程度偏低。對(duì)于重疾險(xiǎn),保險(xiǎn)公司往往把風(fēng)險(xiǎn)控制放在首位,制定出非?？量痰睦碣r條件。與普通人對(duì)于疾病保險(xiǎn)的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險(xiǎn)并非只要得了保險(xiǎn)合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實(shí)上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當(dāng)滿足了保險(xiǎn)合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)目的失去了價(jià)值和意義。而健康保險(xiǎn)的另一大類型-費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn),往往是一年期的短期險(xiǎn)種,續(xù)保審察嚴(yán)格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費(fèi)者的醫(yī)療保障需要。四是保險(xiǎn)條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善,管理的隨意性大,實(shí)務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成這一問題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。目前,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由壽險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的模式,缺乏專業(yè)性。完全用壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念和組織來經(jīng)營(yíng)醫(yī)療險(xiǎn),造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、專業(yè)培訓(xùn)和市場(chǎng)營(yíng)銷的系統(tǒng)偏差。
3發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議
3.1營(yíng)造寬松良好的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境
給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位。國(guó)家應(yīng)將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來。財(cái)稅政策支持。國(guó)家財(cái)稅部門應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，利潤(rùn)免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人，其繳納的保費(fèi)和獲取的保險(xiǎn)金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個(gè)人繳納的保費(fèi)部分，不征收個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金也不征收個(gè)人所得稅。提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。政府在健康醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，擴(kuò)大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。③對(duì)藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風(fēng)，使患者既享受到較廉價(jià)的藥品，同時(shí)又保證用藥安全。
3.2注重市場(chǎng)調(diào)研，把握市場(chǎng)需求，重視產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略
為使推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品能夠被市場(chǎng)所接受，保險(xiǎn)公司必須注重市場(chǎng)調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求狀況，并在市場(chǎng)細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實(shí)力確定目標(biāo)市場(chǎng)。在險(xiǎn)種開發(fā)方面，對(duì)于低收入、無保障的人群提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種；對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。3.3實(shí)施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)
商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。保險(xiǎn)人在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險(xiǎn)專業(yè)人才隊(duì)伍。
3.4保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑
在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制,有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí),使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí),能夠有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點(diǎn)醫(yī)院。保險(xiǎn)公司可就健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開招標(biāo),引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來此就醫(yī),只要屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種,可不先繳費(fèi),而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險(xiǎn)公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點(diǎn)醫(yī)院超過預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減超過部分。如果節(jié)省了費(fèi)用,醫(yī)院則可以從保險(xiǎn)公司拿到額外獎(jiǎng)金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費(fèi)用無從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機(jī)性極強(qiáng)的無權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險(xiǎn)公司有必要在定點(diǎn)醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費(fèi)用控制裝上“雙保險(xiǎn)”。(3)相機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。即保險(xiǎn)公司可委派資深醫(yī)師對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查,此舉意在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當(dāng),以把好核賠關(guān)。(4)大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級(jí)的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^網(wǎng)絡(luò)化來實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險(xiǎn)公司通過參股或控股等方式,參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。總之,有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn),保戶則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障。
3.5積極探索新型管理控制體系
一是建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強(qiáng)精算評(píng)估,科學(xué)厘訂產(chǎn)品費(fèi)率,防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn);二是建立專門的核保核賠體系,制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。
參考文獻(xiàn)
［1］KennethBlack,HaroldD.Skipper.人壽與健康保險(xiǎn)［M］.北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2002.
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康險(xiǎn)；醫(yī)療保障體系；醫(yī)院管理
1國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒：他山之石、可以攻玉
商業(yè)健康險(xiǎn)是一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要支柱，但是由于政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化發(fā)展水平原因，不同國(guó)家的醫(yī)療保障體系存在巨大差異。美國(guó)的醫(yī)療保障制度以商業(yè)健康險(xiǎn)為絕對(duì)支柱，其保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系都以私營(yíng)體系為主導(dǎo)；與之相反，中國(guó)的醫(yī)療保障制度則以政府基本醫(yī)保為絕對(duì)支柱，保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系都以公立體系為主導(dǎo)。筆者曾在2016年赴德國(guó)進(jìn)行專題考察時(shí)發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療和醫(yī)保領(lǐng)域，如果說美國(guó)和中國(guó)目前的制度體系是私立和公立的兩個(gè)典型代表，那么德國(guó)則是兩者的平衡，或許對(duì)于中國(guó)醫(yī)療、醫(yī)保的發(fā)展更具有借鑒意義。
1.1德國(guó)醫(yī)療保障體系概覽
德國(guó)是世界第四大經(jīng)濟(jì)體，人口8230萬，2015年GDP為3.36萬億美元，GDP增速1.4%。德國(guó)是保費(fèi)收入世界排名第六的市場(chǎng)，2014年總保費(fèi)收入達(dá)2546.44億美元，占世界總份額的5.33%。2014年，德國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)規(guī)模1870億歐元，其中健康險(xiǎn)保費(fèi)360億歐元，占比約19%。德國(guó)實(shí)行社會(huì)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)（SHI）和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（PHI）相結(jié)合的雙軌制度。政府針對(duì)所有工作人群（除去公務(wù)員體系和自由職業(yè)者以外）都有法定的健康保險(xiǎn)繳納義務(wù)，從公司工資中固定扣除，由參保人及其雇主聯(lián)合承擔(dān)。法定繳納義務(wù)僅與收入水平掛鉤，與承保風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。繳納費(fèi)率也會(huì)根據(jù)支出情況進(jìn)行必要的調(diào)整，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是在州一級(jí)由各個(gè)自主利益集團(tuán)(例如醫(yī)師協(xié)會(huì))通過復(fù)雜的社會(huì)協(xié)商來決定。所有就業(yè)公民以及其他(如領(lǐng)取養(yǎng)老金)月收入低于4350歐元的居民和他們的家屬都被免費(fèi)覆蓋入SHI；政府公務(wù)員保險(xiǎn)則由政府稅收支付。進(jìn)入21世紀(jì)以來，德國(guó)開始實(shí)行法定的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)體系，要求除特定人群以外的所有工作人群都繳納長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)。與此同時(shí)，政府也規(guī)定超過一定收入的人群有權(quán)選擇純市場(chǎng)化的商業(yè)健康險(xiǎn)和商業(yè)護(hù)理險(xiǎn)，為自己獲取更高的保障。在德國(guó)，對(duì)有較高收入的年輕人來說PHI更具有吸引力，因?yàn)镻HI保險(xiǎn)可以以低廉的保費(fèi)換取更廣泛的保險(xiǎn)服務(wù)，比如PHI內(nèi)可以涵蓋使受保人員使用更好的設(shè)施或者涵蓋一些牙科護(hù)理的附加費(fèi)用。因此很多德國(guó)人選擇用SHI覆蓋一些常規(guī)的或主要的健康保險(xiǎn)，然后根據(jù)自身需求使用PHI加以補(bǔ)充。在政府的合理引導(dǎo)下，德國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)獲得了穩(wěn)步的發(fā)展，業(yè)務(wù)規(guī)模占總體保險(xiǎn)市場(chǎng)的20%左右。德國(guó)商業(yè)性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)三大類。
1.1.1商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
2014年，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入257.75億歐元，占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)收入的70.96%，覆蓋人群約883.44萬人。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是作為法定醫(yī)療保險(xiǎn)并行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排。在德國(guó)總體人口中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口89%，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為11%。覆蓋人群主要是收入超過一定標(biāo)準(zhǔn)的高收入人士、自由職業(yè)者等人群。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋了住院和門診的檢查費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、住院津貼、海外治療和急救、牙科和眼科治療，甚至健康體檢和驗(yàn)光配鏡等。保障范圍和水平不得低于法定醫(yī)療保險(xiǎn)，但參保客戶享有更好的醫(yī)療服務(wù)，如可自行選擇醫(yī)院、提供牙科保障等。
1.1.2補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
2014年，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入77.66億歐元，占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)收入的21.38%，覆蓋人群約2434.24萬人。德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革減少國(guó)家和雇主責(zé)任，增加個(gè)人責(zé)任，個(gè)人參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)之后的負(fù)擔(dān)主要包括：購(gòu)買處方藥費(fèi)用、住院治療時(shí)日支付費(fèi)用、康復(fù)治療日支付費(fèi)用、醫(yī)療輔助設(shè)備費(fèi)用、牙科費(fèi)用等。因此，德國(guó)約26%的人既參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，又投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要是為法定醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，既有終生保障的產(chǎn)品，也有短期保障的產(chǎn)品，能提供單間病床、鑲牙、選擇性治療方法、心理疾病的治療等。從險(xiǎn)種來看，可分為門診補(bǔ)貼、非急需醫(yī)院服務(wù)補(bǔ)貼、牙科補(bǔ)貼、按日疾病補(bǔ)償金等。
1.1.3商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)
2014年，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)收入20.13億歐元，占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)收入的5.54%，覆蓋人群約947.27萬人。德國(guó)從1995年開始實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度，并遵循“護(hù)理保險(xiǎn)遵從醫(yī)療保險(xiǎn)”原則。醫(yī)療保險(xiǎn)和法定護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋面超過總?cè)丝诘?0%，所有購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人必須同時(shí)購(gòu)買商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。另外，約76萬人在法定護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上又購(gòu)買補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)。商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍和水平不得低于法定護(hù)理保險(xiǎn)，還包含支付更高比例或全部的私人護(hù)理費(fèi)用、更高的家庭護(hù)理費(fèi)用、更高的住院費(fèi)用等保障。
1.2德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理主體及運(yùn)作機(jī)制
在德國(guó)，政府的法定保險(xiǎn)體系由不同的法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)運(yùn)作和管理，全國(guó)有上百支類似基金。這些法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金相對(duì)獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，同時(shí)國(guó)家層面建立一定的統(tǒng)籌體系。政府作為監(jiān)管者并不直接負(fù)責(zé)基金的運(yùn)作，其作用體現(xiàn)在框架設(shè)計(jì)、合同關(guān)系設(shè)計(jì)和指導(dǎo)建立聯(lián)合管理體系。聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)（JointFederalCommittee）是最高的決策機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)成員不僅包括各個(gè)層級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，還包括醫(yī)院、醫(yī)生、藥房等醫(yī)療服務(wù)的提供方。通過建立聯(lián)合自制的體系，該委員會(huì)負(fù)責(zé)建立臨床指南，對(duì)新的治療技術(shù)進(jìn)行審批以及確定不同治療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。通過聯(lián)合自制的制度設(shè)計(jì)和各保險(xiǎn)基金的相對(duì)獨(dú)立市場(chǎng)化運(yùn)作，不僅可以更加有效地控制醫(yī)療賠付成本，更有助于提升醫(yī)療基金的管理和運(yùn)作效率。同時(shí)，這些基礎(chǔ)體系的建設(shè)也為商業(yè)健康險(xiǎn)體系的運(yùn)作奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。在商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，德國(guó)《保險(xiǎn)監(jiān)督法》規(guī)定，人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)必須分業(yè)經(jīng)營(yíng)。專業(yè)健康險(xiǎn)公司在法律允許范圍內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。除去大型保險(xiǎn)集團(tuán)下的商業(yè)健康險(xiǎn)公司，多數(shù)商業(yè)健康險(xiǎn)公司獨(dú)立運(yùn)作。即使隸屬于大型保險(xiǎn)集團(tuán)，商業(yè)健康險(xiǎn)公司也完全獨(dú)立運(yùn)作。在德國(guó)，健康保險(xiǎn)公司包括兩種法律形式：股份制保險(xiǎn)公司和互助制保險(xiǎn)公司。德國(guó)有50家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，其中股份制31家，互助制19家；前五大德國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)公司占有超過50%市場(chǎng)份額。商業(yè)健康保險(xiǎn)與法定醫(yī)療保險(xiǎn)按照法律規(guī)定各有自己的領(lǐng)地，在某種程度上相互補(bǔ)充，但實(shí)際上，兩者之間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系也客觀存在，主要在于法定醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋范圍有個(gè)交叉地帶，根據(jù)法律規(guī)定，高收入雇員可以選擇加入商業(yè)健康保險(xiǎn)，也可以選擇法定醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，高收入雇員成了兩者共同爭(zhēng)取的目標(biāo)。因此，法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理者也建立了相對(duì)市場(chǎng)化的體系，以吸引客戶。例如德國(guó)BIG是一家法定保險(xiǎn)基金的管理機(jī)構(gòu)，他們也非常重視客戶體驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)以客戶為中心，通過為特定人群提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)來提升吸引力并實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的財(cái)務(wù)表現(xiàn)，在探索數(shù)字化潛力方面也付出了積極的努力。
1.3德國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系
在醫(yī)療服務(wù)的供給端，德國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系目前是以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存的格局。2014年，德國(guó)醫(yī)院數(shù)量接近2000家，其中公立醫(yī)院和慈善機(jī)制運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院數(shù)量占比接近65%，私立醫(yī)院的占比約為35%；從床位數(shù)來看，私立醫(yī)院占比為18%左右。在過去20多年的時(shí)間中，私立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模都顯著提升，1992年，私立醫(yī)院的數(shù)量占比僅有15%，而在2014年已經(jīng)上升至35%；與此相對(duì)應(yīng)，公立醫(yī)院的數(shù)量在這20年間大幅縮減。從醫(yī)?；鸬挠猛緛砜?，在政府醫(yī)?；鹬?，35%用于公立醫(yī)院，醫(yī)生和牙醫(yī)分別占比為17%和7%，藥品占比為17%，其余用于其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（例如急救中心等）。德國(guó)目前有三大私立醫(yī)療集團(tuán)，分別是：Fresenius、Asklepios和Sana。其中Fresenius從2005年開始進(jìn)入醫(yī)院業(yè)務(wù)領(lǐng)域，先后通過若干收購(gòu)成為德國(guó)目前最大的私立醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)。2015年收入約為56億歐元。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要支付來源。在德國(guó)，即使是公立醫(yī)院，也可以建立專門的業(yè)務(wù)體系，為商業(yè)健康險(xiǎn)客戶提供差異化的服務(wù)。這種制度設(shè)計(jì)確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的供給與商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)構(gòu)成了完整的閉環(huán)，使得商業(yè)健康險(xiǎn)體系得以運(yùn)轉(zhuǎn)。
1.4德國(guó)醫(yī)療保障體系借鑒意義
從德國(guó)醫(yī)療體系來看，目前無論是在支付端還是在服務(wù)端都形成了較為均衡的格局：支付端以政府醫(yī)保體系為主導(dǎo)，以商業(yè)保險(xiǎn)為有機(jī)補(bǔ)充；服務(wù)端以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括慈善機(jī)制運(yùn)行）為主導(dǎo)，以私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為有機(jī)補(bǔ)充。同時(shí)，無論是政府醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)醫(yī)保基金，還是公立醫(yī)療體系和私立醫(yī)療體系之間，不僅有機(jī)補(bǔ)充，而且存在一定程度的競(jìng)爭(zhēng)，這也促進(jìn)了兩個(gè)體系之間的良性互動(dòng)，推動(dòng)了整個(gè)醫(yī)療保障體系的有機(jī)運(yùn)行，也催生了商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)和私立醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展。
2中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展前景
2.1我國(guó)醫(yī)療保障及服務(wù)體系現(xiàn)狀
與德國(guó)等發(fā)達(dá)市場(chǎng)的體系相比，我國(guó)的醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系呈現(xiàn)出以下三個(gè)典型特征：第一，絕對(duì)公立主導(dǎo)的格局。從醫(yī)療保障體系來看，政府醫(yī)?；鹫紦?jù)了總體醫(yī)療費(fèi)用總支出的絕對(duì)主導(dǎo)，商業(yè)性健康保險(xiǎn)占總體醫(yī)療費(fèi)用總支出的比例不足2%；從醫(yī)療服務(wù)體系來看，公立醫(yī)院占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論是數(shù)量和床位數(shù)占比都保持在較低水平，而且醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平存在顯著差異，差異化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給嚴(yán)重不足。第二，參與主體的市場(chǎng)化和專業(yè)化運(yùn)作機(jī)制不足。在德國(guó)，即使是政府醫(yī)?；鸬墓芾碚咭膊捎锚?dú)立公司化管理和運(yùn)作的模式，建立市場(chǎng)化的運(yùn)作機(jī)制；與之相對(duì)應(yīng)，我國(guó)的政府醫(yī)保基金完全以政府為管理主體，運(yùn)作機(jī)制行政化。盡管近年來，不少地方政府已經(jīng)開始嘗試通過政府購(gòu)買服務(wù)的方式借助商業(yè)保險(xiǎn)公司的力量管理醫(yī)?；?，但是總體的運(yùn)作機(jī)制仍然沒有實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化和專業(yè)化。第三，商業(yè)化保險(xiǎn)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展嚴(yán)重滯后。從商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)來看，我國(guó)目前的專業(yè)化健康險(xiǎn)公司數(shù)量有限，而且業(yè)務(wù)規(guī)模很小，在整個(gè)保險(xiǎn)體系中的作用很小。發(fā)展滯后的原因主要有幾個(gè)方面：一個(gè)是傳統(tǒng)意識(shí)轉(zhuǎn)變難，老百姓習(xí)慣了幾十年的公費(fèi)醫(yī)療，很難在短時(shí)間內(nèi)讓大家普遍接受需要自己付費(fèi)的商業(yè)性保險(xiǎn)；二是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)公司幾乎觀察不到醫(yī)院、患者的行為，導(dǎo)致我國(guó)健康保險(xiǎn)在開發(fā)、推廣和應(yīng)用等方面存在諸多障礙；三是患者就醫(yī)行為的隨意性，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用無限上漲，多年虧損狀態(tài)讓保險(xiǎn)公司望而卻步；四是醫(yī)保改革遲緩，政策落地的執(zhí)行力度較弱以及保障措施的不完善也是制約商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的主要瓶頸之一。從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)來看，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍規(guī)模偏小、技術(shù)水平有待提升，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)供給中的作用無法充分發(fā)揮。伴隨著人民群眾物質(zhì)生活條件和支付能力的提升，人民群眾對(duì)于差異化醫(yī)療服務(wù)的需求日益上升。人民群眾日益增長(zhǎng)的差異化服務(wù)需求與有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療供給之間的矛盾已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)所面臨的主要矛盾之一。缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給的原因是多方面的，其中重要原因之一就是缺乏支付體系的支持，僅僅依靠病人自付并非可持續(xù)的籌資來源渠道?？梢哉f，在我國(guó)目前的醫(yī)療保障體系下，商業(yè)性健康險(xiǎn)的滯后發(fā)展已經(jīng)成為整個(gè)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的約束性因素。
2.2商業(yè)健康保險(xiǎn)將迎來重要發(fā)展機(jī)遇
國(guó)家已經(jīng)充分意識(shí)到商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的重要性和緊迫性。2013年以來，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》等文件，凸顯國(guó)家對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的高度重視，同時(shí)也對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展提出更高的要求?！督】抵袊?guó)2030規(guī)劃》中明確提出到2030年，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重顯著提高。從國(guó)內(nèi)來看，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)持續(xù)快速發(fā)展，2000年以來，商業(yè)健康保險(xiǎn)保持年均25%以上的高速增長(zhǎng)，2015年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2410.5億元，同比增長(zhǎng)51.9%，全國(guó)有100多家保險(xiǎn)公司開展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)性健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展需要多方的共同努力。一方面，需要國(guó)家積極的政策支持，盡管國(guó)家已經(jīng)推出了稅優(yōu)政策，但是在實(shí)際推行中商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極性不高，政策效果差強(qiáng)人意；另一方面，商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也需要提高健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化能力。相比傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品，健康險(xiǎn)定價(jià)基礎(chǔ)更為復(fù)雜，道德風(fēng)險(xiǎn)更為突出，風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算難度更高，產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、經(jīng)營(yíng)模式、核保理賠、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)與一般壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)都有很大不同，唯有專業(yè)化才能保證穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。在國(guó)家政策的鼓勵(lì)和各類市場(chǎng)化機(jī)構(gòu)的努力下，我們有充分的理由相信，在未來的5～10年內(nèi)，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)將獲得飛速的發(fā)展，這也將為私立醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供重要的籌資來源，推動(dòng)私立醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中不可或缺的力量。這些變化將深刻改變醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的運(yùn)行機(jī)制，帶來巨大的機(jī)會(huì)和行業(yè)變革。
3商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)
從發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)來看，在保險(xiǎn)、醫(yī)院、患者的“鐵三角”模型中，作為支付方的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)主體與作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)院之間，存在天然的相互影響、相互制約關(guān)系，而且前者往往在雙方彼此的較量中處于強(qiáng)勢(shì)地位。在我國(guó)目前的醫(yī)保體系下，政府醫(yī)?；鹗侵饕闹Ц斗剑殡S著醫(yī)?；饓毫Φ某掷m(xù)提升，醫(yī)?？刭M(fèi)已經(jīng)成為近年來的主題。醫(yī)保控費(fèi)力度的加強(qiáng)已經(jīng)給不少醫(yī)院帶來了巨大的運(yùn)營(yíng)壓力，對(duì)醫(yī)院管理帶來了新的挑戰(zhàn)。未來，隨著醫(yī)療服務(wù)需求的進(jìn)一步釋放和國(guó)家醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)支付結(jié)構(gòu)也將發(fā)生深刻變化。醫(yī)療衛(wèi)生籌資中，居民自費(fèi)比例將逐漸下降，基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)比例快速上升，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的買方影響力將逐漸提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)相與保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作將成為必然趨勢(shì)，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備更高的管理水平和管理能力來滿足保險(xiǎn)支付方的管理需求。具體而言：
3.1更加規(guī)范的醫(yī)療行為管理
商業(yè)健康保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵是醫(yī)療保險(xiǎn)方可以有效影響并控制醫(yī)療行為，從而達(dá)到合理控制醫(yī)療支出和賠付成本，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行。我國(guó)目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨的一大障礙就在于商業(yè)保險(xiǎn)公司無法有效控制醫(yī)療行為，進(jìn)而無法控制合理的賠付，導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“做的越多、虧的越多”。未來商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，必然要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具備控制和影響醫(yī)療行為的能力。目前，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)正在基于政府醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)逐漸培養(yǎng)和提升醫(yī)保控費(fèi)的能力，未來無論是政府醫(yī)保經(jīng)辦方還是獨(dú)立的商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)方必然將控費(fèi)作為首要任務(wù)，并且逐漸將控費(fèi)延伸至醫(yī)生和醫(yī)療行為本身，這要求醫(yī)院建立更加規(guī)范的醫(yī)療行為管理機(jī)制。
3.2更高水平的醫(yī)院精細(xì)化管理
商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展除了要求更加規(guī)范的醫(yī)療行為外，隨著保險(xiǎn)產(chǎn)品和支付方式的多樣化發(fā)展，醫(yī)院將面臨更大的成本管理壓力，通過服務(wù)項(xiàng)目管控、醫(yī)療流程改進(jìn)、運(yùn)營(yíng)績(jī)效優(yōu)化來降低服務(wù)成本，擴(kuò)大利潤(rùn)空間。目前，我國(guó)很多醫(yī)院在成本控制、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理方面做出了很多積極的努力，但是這些距離可以對(duì)接商業(yè)健康保險(xiǎn)依然存在著巨大的差距?，F(xiàn)代化的醫(yī)院管理將要求更加精細(xì)化的醫(yī)院成本核算和醫(yī)院績(jī)效管理。這也會(huì)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制產(chǎn)生重大的影響。
3.3更加嚴(yán)格的醫(yī)師資質(zhì)管理
出于保險(xiǎn)控費(fèi)和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的需要，醫(yī)療費(fèi)用的給付將很大程度取決于醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平和結(jié)果質(zhì)量（包括危急重癥診療和長(zhǎng)期健康管理），這就要求醫(yī)師診療手段更精準(zhǔn)有效，傳統(tǒng)粗放式診療方式必然會(huì)因醫(yī)療成本的上升而被拋棄。所以，在保險(xiǎn)支付的杠桿作用影響下，醫(yī)院只有通過更加嚴(yán)格的醫(yī)師資質(zhì)管理，確保醫(yī)師具有符合要求的能力水平，才能真正提高醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
3.4更現(xiàn)代化的醫(yī)院信息化管理
