時(shí)間：2023-09-25 15:59:31
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分，是提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平的重要補(bǔ)充。文章結(jié)合目前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)際需求，開展優(yōu)化提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理研究，通過創(chuàng)建一體化、層級(jí)式管理模型，在融合屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺(tái)。提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理水平和服務(wù)水平，維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療保障權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。
［關(guān)鍵詞］
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化；層級(jí)式管理；信息管控
社會(huì)保障需求隨著社會(huì)的發(fā)展日益上漲，近年來(lái)，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國(guó)家政策支持和鼓勵(lì)，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，是社會(huì)進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。
1企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在問題
1．1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中，存在以下突出問題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1．2企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計(jì)提比例、報(bào)銷比例、年度報(bào)銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。
1．3崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無(wú)法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在：一是報(bào)銷系統(tǒng)無(wú)法滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷帶來(lái)的需求；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。
2內(nèi)涵及主要做法
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩級(jí)一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個(gè)層級(jí)、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺(tái)”的一體化管控模式。
2.1構(gòu)建總公司、分公司兩級(jí)管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)
2.1.1確立“兩級(jí)”管理目標(biāo)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實(shí)際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化管理環(huán)節(jié)，對(duì)分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)垂直管理，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對(duì)分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。
2.1.2理順“兩級(jí)”管理職責(zé)層級(jí)式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級(jí)單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)集約化管控平臺(tái)，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹?jí)管理。
2.1.3優(yōu)化“兩級(jí)”業(yè)務(wù)流程不同的組織層級(jí)，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)流程，建立報(bào)銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過程管理，完善分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實(shí)現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。
2.2融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，職工個(gè)人自付部分的補(bǔ)充報(bào)銷。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、統(tǒng)一報(bào)銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。
2.2.1建立公司級(jí)部分統(tǒng)籌管理模式
2.2.1.1公司級(jí)統(tǒng)籌的必要性建立公司級(jí)統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來(lái)支付基層單位職工的住院及門診大病報(bào)銷費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對(duì)保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營(yíng)造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2科學(xué)制定政策，實(shí)現(xiàn)公司級(jí)統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測(cè)算公司級(jí)統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報(bào)銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用。每季度對(duì)各分公司住院及門診大病報(bào)銷數(shù)據(jù)做出評(píng)估，年底計(jì)算各分公司住院及門診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測(cè)算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。
2.2.2創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)方式為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報(bào)銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報(bào)銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。
2.2.3提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊(duì)伍堅(jiān)持培訓(xùn)常態(tài)化、實(shí)用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊(duì)伍建設(shè)這個(gè)核心，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊(duì)伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實(shí)用化，堅(jiān)持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對(duì)性、側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)。
2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報(bào)銷進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對(duì)基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)時(shí)監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報(bào)銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。
3實(shí)施效果
一、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性
大港油田自1997年在學(xué)習(xí)兩江試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，成立了社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，自己制定了一套保障水平相對(duì)較高的管理辦法，擺脫了過去勞保醫(yī)療的諸多詬病，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象得到了極大改善。2001年天津市實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，我們?cè)谡呱蠈?shí)行了接軌，經(jīng)過一段時(shí)間的運(yùn)行，新的問題逐步顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與前期的的勞保醫(yī)療和企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫(yī)時(shí)自費(fèi)項(xiàng)目的普遍存在，根據(jù)我們統(tǒng)計(jì)患者在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)的實(shí)際支付比例只能達(dá)到50%左右。因病致貧、因貧不醫(yī)的現(xiàn)象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后的患者，巨額的醫(yī)療費(fèi)支出，超過了他們家庭的承受能力，職工隊(duì)伍開始出現(xiàn)了不穩(wěn)定因素。
二、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的原則
1.建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策依據(jù)
國(guó)家及地方政府都相繼出臺(tái)了關(guān)于建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策規(guī)定。天津市在開始實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)就明確提出了“用人單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于職工和退休人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的補(bǔ)助?！币院笥殖雠_(tái)了《天津市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，大港油田隸屬的行業(yè)管理機(jī)構(gòu)中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司也出臺(tái)了《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，這些政策和規(guī)定的出臺(tái)，是我們建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的法律保障。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的制定要緊密結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)施上下游的有效銜接
我們?cè)谡咧忻鞔_規(guī)定，“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是指針對(duì)職工及退休人員因病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)救助報(bào)銷后需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，企業(yè)按比例給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，即按照個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額的不同，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例報(bào)銷部分費(fèi)用?！毕硎艿娜藛T范圍必須是在本企業(yè)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和天津市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助的職工和退休人員。因此，企業(yè)全員參保。
3.資金的提取比例應(yīng)與企業(yè)的發(fā)展相適應(yīng)
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理提取和使用，是制定實(shí)施方案的重要保障。根據(jù)國(guó)家規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的提取比例應(yīng)控制在職工上年度工資總額的4%以內(nèi)，企業(yè)堅(jiān)持本著“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，隨著企業(yè)的不斷發(fā)展，適時(shí)調(diào)整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優(yōu)先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫(yī)的問題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業(yè)增加過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
4.根據(jù)企業(yè)自身特點(diǎn)，選擇合適的資金管理模式
建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后，仍由企業(yè)內(nèi)部社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理，不與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛鉤，這樣既有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策與補(bǔ)充保險(xiǎn)政策的銜接管理，又節(jié)約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出，保障了職工利益的最大化，同時(shí)也有利于政策的及時(shí)調(diào)整和完善。
三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)
1.根據(jù)人員類別和所患疾病種類確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，充分考慮了各個(gè)患病群體的經(jīng)濟(jì)承受能力，對(duì)退休人員的補(bǔ)充報(bào)銷比例高于對(duì)在職職工的補(bǔ)充報(bào)銷比例，對(duì)患一類門診特殊病（癌癥、腎透析、肝、腎移植術(shù)后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國(guó)前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對(duì)一年內(nèi)多次住院的患者，政策上也適當(dāng)予以照顧。他們是影響社會(huì)及家庭穩(wěn)定的重要因素，也是需要社會(huì)倍加關(guān)懷的特殊群體，對(duì)他們伸出更多的援助之手是優(yōu)秀企業(yè)文化的重要體現(xiàn)。
2.自費(fèi)藥物和自費(fèi)項(xiàng)目的補(bǔ)助
隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和醫(yī)改的不斷完善與發(fā)展，國(guó)家及地方政府為了有效控制醫(yī)療資源浪費(fèi)、減少過度服務(wù)的發(fā)生，相繼制定了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負(fù)比例。但在實(shí)際醫(yī)療服務(wù)過程中，由于信息及醫(yī)學(xué)知識(shí)的不對(duì)稱，病人使用自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目的現(xiàn)象較為普遍，其消費(fèi)心理也較為復(fù)雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動(dòng)性，是造成個(gè)人自負(fù)比例過高的重要因素。如果補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)這部分的支付比例過高，必然會(huì)促進(jìn)不合理醫(yī)療服務(wù)的大幅增長(zhǎng)，因此在制定對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)時(shí)企業(yè)采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時(shí)要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，在使用自費(fèi)項(xiàng)目之前必須征得病人及家屬的同意。同時(shí)，對(duì)目錄外項(xiàng)目給予一定比例的報(bào)銷也體現(xiàn)了人性關(guān)懷。
3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理和支付方式
廈門市人社局介紹，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和大學(xué)生，都納入了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的投保范圍。
城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)是每人10元/年，直接從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃出，個(gè)人不繳費(fèi)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。而且，它并不局限于大病，不設(shè)病種，在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，只要是發(fā)生封頂線以上醫(yī)療費(fèi)的所有病種的參保人都可以進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠范圍，享受大額醫(yī)療費(fèi)的保障。
在基本醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)，參保人可以憑本人的社會(huì)保障卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)須先墊付再報(bào)銷，補(bǔ)充醫(yī)保也是如此。參保城鄉(xiāng)居民在廈門市內(nèi)發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)，無(wú)需提前墊付，可憑本人的社會(huì)保障卡，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，個(gè)人只需支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。
參保城鄉(xiāng)居民通過持卡即時(shí)結(jié)算，可以得到及時(shí)、足額的賠付，整個(gè)理賠服務(wù)實(shí)現(xiàn)“零墊付”“零資料”和“零等待”。
對(duì)達(dá)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠資格的異地就醫(yī)人員，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其報(bào)銷材料自動(dòng)流轉(zhuǎn)至保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置受理窗口，直接提供現(xiàn)場(chǎng)理賠服務(wù)，既方便又快捷。
開創(chuàng)了全國(guó)大病保險(xiǎn)的先河 全國(guó)首創(chuàng)“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”
早在1997年，廈門市實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，就同步為全體職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，開了全國(guó)大病保險(xiǎn)的先河。
2008年7月，廈門建立了城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民政府補(bǔ)助一致，個(gè)人繳費(fèi)一致，享受待遇一致，真正實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！薄?/p>
廈門高度重視大病保障，從2010年7月起在全國(guó)首創(chuàng)城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取“政府主導(dǎo)，市場(chǎng)化運(yùn)作”的方式，通過向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大額醫(yī)療保障服務(wù)，建立了解決參保城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每人10元/年 大病報(bào)銷限額達(dá)到31萬(wàn)元
廈門市人力資源社會(huì)保障局局長(zhǎng)李欽輝說(shuō)，廈門解決大病醫(yī)療保障的創(chuàng)新辦法就是“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”：通過向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大額醫(yī)療保障服務(wù)的方式，解決參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題，“每個(gè)參保的城鄉(xiāng)居民，每年由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金投入10元，一年大病醫(yī)療保障的報(bào)銷限額達(dá)到31萬(wàn)元”。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體做法是：廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心作為投保人，以全體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員作為被保險(xiǎn)人，統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每人10元/年，全部由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人不需繳費(fèi)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付75%，個(gè)人自付25%，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的限額為21萬(wàn)元，遠(yuǎn)高于這次國(guó)家公布《意見》中城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%的規(guī)定。
城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，參保城鄉(xiāng)居民在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，再加上城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額的10萬(wàn)元，其綜合保障水平達(dá)到了31萬(wàn)元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度可支配收入的26倍，均超過國(guó)家規(guī)定城鎮(zhèn)居民的6倍，農(nóng)村居民的8倍。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2012年7月，廈門市共有94.09萬(wàn)城鄉(xiāng)居民參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
既能“保基本”又能“保大病” 2012年度起100元就享“雙保險(xiǎn)”
一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)（行業(yè)）為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。
3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：（1）特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1.制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。
2.實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性“，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對(duì)于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3.選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。“按病種付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。“按病種付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來(lái)看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲(chǔ)型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：
1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對(duì)于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。
根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由（行業(yè)）為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。
3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：（1）特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康的重要環(huán)節(jié)。
1.制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。
2.實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)
專用性“，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對(duì)于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3.選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的，對(duì)同一疾病的有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。“按病種付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、、制藥、等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。
北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（北京市人民政府第68號(hào)令），標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并允許各單位將繳費(fèi)基數(shù)的4%列入成本為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；仡櫛本┦醒a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過程，可以劃分為三個(gè)階段：
第一階段：2002年，市場(chǎng)拓荒階段
北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生了巨大的市場(chǎng)空間。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新市場(chǎng)，怦然心動(dòng)，迅速介入該市場(chǎng)。同時(shí)，由于《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》剛頒布，各單位對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)了解不多，通過北京社保局和保險(xiǎn)公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司在2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)效益一般都較好，這主要有以下幾個(gè)原因：
1、2002年開始開辦此業(yè)務(wù)，各保險(xiǎn)公司主要與北京市各城區(qū)社保局進(jìn)行合作，對(duì)客戶的爭(zhēng)取主要是通過城區(qū)社保局完成，而較少直接爭(zhēng)奪，在一定程度上避免價(jià)格戰(zhàn)。
2、在這一階段，由于大客戶決策時(shí)間較長(zhǎng)，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價(jià)格較高。
3、由于從以前的公費(fèi)醫(yī)療體制向社會(huì)化管理的方向改革，某些人員出于對(duì)未來(lái)政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率。
4、由于醫(yī)療保險(xiǎn)在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險(xiǎn)人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當(dāng)就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請(qǐng)理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時(shí)賠付率是“虛低”。
5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)從每年的1月1日至12月31日，保險(xiǎn)年度和會(huì)計(jì)年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在2001年終結(jié)算時(shí)，賬面賠付率較低。
第二階段：2003年-2005年，搶占市場(chǎng)階段
各保險(xiǎn)公司被2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)良好發(fā)展勢(shì)頭所麻痹，大力搶占市場(chǎng)，在這一階段，主要有以下幾個(gè)特征：
1、各大保險(xiǎn)公司由于2002年經(jīng)營(yíng)狀況良好（并未意識(shí)到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的開拓，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責(zé)任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴(kuò)大，特別是增加了小額門診部分的責(zé)任，使風(fēng)險(xiǎn)大大增加。
2、一些大企業(yè)逐漸加入補(bǔ)充保險(xiǎn)。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費(fèi)支出較為穩(wěn)定，其投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)多采取竟標(biāo)形式且對(duì)以往醫(yī)療費(fèi)用情況較為了解，而保險(xiǎn)公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗(yàn)”，一方面迫于競(jìng)爭(zhēng)的需要“血拼價(jià)格”，為此付出沉重代價(jià)。各大保險(xiǎn)公司皆有虧損數(shù)百萬(wàn)元的大客戶。
3、各大公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，定價(jià)欠科學(xué)，特別是平均年齡較大的群體，定價(jià)明顯偏低，造成較大的虧損。
4、由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積開展，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當(dāng)行為增多的現(xiàn)象。
5、各大公司為了搶奪市場(chǎng)，紛紛出臺(tái)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有利的費(fèi)用政策，側(cè)重于對(duì)、IL務(wù)量的考核，而對(duì)賠付率考核較少。各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)低價(jià)承保，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻巨額虧損。
第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段
經(jīng)過前兩個(gè)階段的實(shí)踐，經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多年業(yè)務(wù)的公司進(jìn)人了一個(gè)調(diào)整時(shí)期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導(dǎo)向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的滯后性，消化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的包袱將至少需要…—至兩年時(shí)間。但問進(jìn)，新加入的一些市場(chǎng)主體，又在采用“價(jià)格戰(zhàn)”形式奪取市場(chǎng)。
北京補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)歷三階段，保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，摸索著前進(jìn)，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價(jià)。其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得認(rèn)真思考。
北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積虧損的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將直接受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導(dǎo)致的政策性風(fēng)險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的藥品范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)變化都對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況產(chǎn)生影響。近年來(lái)，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局不斷增加新的藥品、擴(kuò)大診療項(xiàng)目，雖然也提高社保的支付標(biāo)準(zhǔn)，但從整體而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)逐年加大。
（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行出院社保分割，而對(duì)門診費(fèi)用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進(jìn)行報(bào)銷，這導(dǎo)致有大批量的門診起付線以下的費(fèi)用和社保分割后的住院、門診費(fèi)用到下一年度才到保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開辦初期，由于保險(xiǎn)公司對(duì)未決賠款估計(jì)不足，導(dǎo)致續(xù)保保費(fèi)往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時(shí)降價(jià)的事情。
（3）由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，對(duì)于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報(bào)銷，所以對(duì)于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。
（4）社保局與各家醫(yī)院間沒有直接的利益關(guān)系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無(wú)論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無(wú)法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益而濫開藥、濫收費(fèi)的現(xiàn)象。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，且作為第三方，無(wú)法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督和管理，對(duì)社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
2、醫(yī)院因素
（1）我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營(yíng)強(qiáng)化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價(jià)”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來(lái)又推動(dòng)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)的盛行。近年來(lái)，由于國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格高度關(guān)注并對(duì)藥品高價(jià)進(jìn)行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。
（2）由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息優(yōu)勢(shì)地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動(dòng)。在目前的經(jīng)營(yíng)模式下，保險(xiǎn)公司沒有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益分享”的機(jī)制。醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大超過實(shí)際需要，而這些費(fèi)用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)。而保險(xiǎn)公司作為商業(yè)性的金融機(jī)構(gòu)，既沒有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。
3、參保企業(yè)因素
一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時(shí)公開招標(biāo)，利用市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)的情況，以低價(jià)格作為其投保的最主要條件。由于保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，再加上客戶的“道德風(fēng)險(xiǎn)”因素，保險(xiǎn)公司為此付出巨大代價(jià)。在北京市，每家保險(xiǎn)公司都有虧損數(shù)百萬(wàn)的大客戶。
4、被保險(xiǎn)人因素
（1）中國(guó)醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀(jì)50年代逐步建立起來(lái)的，它是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費(fèi)用節(jié)約意識(shí)的淡薄，直接助長(zhǎng)了醫(yī)療開支的上漲。
（2）由于外在約束機(jī)制較少，對(duì)被保險(xiǎn)人而言，“一個(gè)看病，全家吃藥”的情況時(shí)有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費(fèi)醫(yī)療的被保險(xiǎn)人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習(xí)慣，由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高度關(guān)聯(lián)性，因而來(lái)自基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)轉(zhuǎn)嫁給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)是頗為不利的。
二、自身因素
1、倉(cāng)促上馬，各方面準(zhǔn)備不足
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并制定了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新的市場(chǎng)，為迅速搶占市場(chǎng)，倉(cāng)促上馬，各方面準(zhǔn)備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國(guó)外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，能在該系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強(qiáng)大功能。而在系統(tǒng)設(shè)備上，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司直到目前，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)還主要依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理，導(dǎo)致無(wú)法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無(wú)法記錄統(tǒng)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料?？梢哉f(shuō)，沒有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)無(wú)從談起。
2、保險(xiǎn)公司尚未掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付規(guī)律，費(fèi)率厘定不夠科學(xué)合理
與其它大多數(shù)險(xiǎn)種不同，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費(fèi)用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，很難厘定出科學(xué)合理而又廣泛適用的費(fèi)率，而同時(shí)，對(duì)定價(jià)影響因子中年齡影響估計(jì)不足。在諸多影響定價(jià)因素中，年齡是一個(gè)非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過中青年人，根據(jù)對(duì)北京某單位的一個(gè)分析，可以看出，年齡對(duì)索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個(gè)理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對(duì)定價(jià)的影響，導(dǎo)致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費(fèi)較低，造成各保險(xiǎn)公司的重大虧損。
3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤
承保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是很好的提高保費(fèi)規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險(xiǎn)種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，往往還有巨額的意外傷害保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)需求，更是成為各家壽險(xiǎn)公司競(jìng)相追逐的目標(biāo)。為了爭(zhēng)奪或者留住寶貴的客戶資源，保險(xiǎn)公司不惜一再降低保費(fèi)，導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)。而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是一個(gè)嚴(yán)重信息不對(duì)稱市場(chǎng)，大客戶對(duì)其既往賠付情況相當(dāng)了解，且其本身議價(jià)能力強(qiáng)，保險(xiǎn)公司往往處于劣勢(shì)局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實(shí)行“自保”，每年公司為醫(yī)療費(fèi)支付金額達(dá)400多萬(wàn)元，2004年該公司通過競(jìng)標(biāo)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并暗示保險(xiǎn)公司只要承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其后該公司將選擇同一保險(xiǎn)公司承保員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，該客戶最后承保的價(jià)格為300多萬(wàn)元，而該客戶2004年度理賠金額達(dá)到500多萬(wàn)元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)至今未有眉目。
4、對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)律認(rèn)識(shí)不足
由于保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間較短，對(duì)其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說(shuō)明：由于2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況相當(dāng)好，各保險(xiǎn)公司沒有意識(shí)到經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在巨大風(fēng)險(xiǎn)，為了以更好和更靈活的政策應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，一些保險(xiǎn)公司將一定的定價(jià)權(quán)限下放到各營(yíng)業(yè)部，營(yíng)業(yè)部門為了完成業(yè)務(wù)指標(biāo)，紛紛用足價(jià)格下降空間，雖然使業(yè)務(wù)發(fā)展得到促進(jìn)，但也為隨之帶來(lái)的高賠付率付出沉重代價(jià)。
5、保險(xiǎn)公司的政策對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的影響
（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導(dǎo)向向利潤(rùn)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導(dǎo)向時(shí)，業(yè)務(wù)費(fèi)用是根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模進(jìn)行比例提取，而對(duì)利潤(rùn)考核較少，一些公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，不惜實(shí)行價(jià)格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務(wù)也賺取費(fèi)用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤(rùn)導(dǎo)向時(shí)，這一情況有了很大改善。
（2）業(yè)務(wù)指標(biāo)的影響。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動(dòng)期”，各公司往往給分公司下達(dá)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指標(biāo)，各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，往往降低核保核賠和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻大額虧損。
外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。從近期看，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)功修煉。
（一）樹立科學(xué)發(fā)展觀
發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須要樹立科學(xué)正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費(fèi)論英雄、貪大求快、不顧風(fēng)險(xiǎn)的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟(jì)效益；另一方面，也要摒棄過度擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務(wù)出現(xiàn)大起大落。考慮到目前中國(guó)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的外部市場(chǎng)環(huán)境不理想，保險(xiǎn)公司應(yīng)以謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)的方式發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而不宜采取激進(jìn)的發(fā)展戰(zhàn)略，同時(shí)，總公司不給分公司過高的業(yè)務(wù)壓力。
（二）加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有一段時(shí)間的公司應(yīng)加緊對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價(jià)和續(xù)保提供支持；而對(duì)于新公司，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價(jià)格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
（三）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控應(yīng)融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過全方面的風(fēng)險(xiǎn)管控，降低賠付率，提高經(jīng)營(yíng)效益。但最重要應(yīng)加強(qiáng)承保和理賠的風(fēng)險(xiǎn)管控。
l、對(duì)于承保環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中報(bào)價(jià)，逐單審核，嚴(yán)把人口關(guān)，堅(jiān)決不參與市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)。
2、對(duì)于理賠環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中理賠，加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)條款及特別約定中對(duì)理賠事項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定。
（四）對(duì)客戶的選擇
1、通過對(duì)客戶資源進(jìn)行分析，可以將投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅(jiān)持雙方互惠互利，本著公平合作，長(zhǎng)期雙贏的理念來(lái)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務(wù)的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務(wù)的附加值，對(duì)價(jià)格敏感度差，對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求高。從眾客戶通過近幾年的保險(xiǎn)獲得了保障，基本接受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，他們將保險(xiǎn)公司的賠付率90%左右視為其心理價(jià)格，如果保險(xiǎn)公司賠付率較低，他們會(huì)交涉降價(jià)問題，使價(jià)格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)和保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)不足的現(xiàn)狀，四處詢價(jià)，經(jīng)常隱瞞其真實(shí)歷史理賠情況，以低價(jià)格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)公司應(yīng)盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當(dāng)選擇從眾客戶，遠(yuǎn)離不受歡迎客戶。
2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價(jià)能力較弱，客戶關(guān)系維系較容易，容易以較為理想的價(jià)格承保。而對(duì)大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價(jià)能力強(qiáng)，多以競(jìng)標(biāo)方式投保，承保價(jià)格一般較低，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎承保。
3、從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)都較大，對(duì)于平均年齡較大群體，建議謹(jǐn)慎投保。
（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策
為鼓勵(lì)業(yè)務(wù)員從源頭控制投保單位業(yè)務(wù)質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務(wù)管理，保持和提高客戶續(xù)保價(jià)格，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)員控制風(fēng)險(xiǎn)的主觀能動(dòng)作用，建議對(duì)業(yè)務(wù)員的風(fēng)險(xiǎn)管控工作給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于經(jīng)過公司審核同意的價(jià)格和條件進(jìn)行承保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，承保后，給予業(yè)務(wù)員的傭金為該筆業(yè)務(wù)保費(fèi)的一定百分比，對(duì)于保險(xiǎn)年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，給予業(yè)務(wù)員一定的獎(jiǎng)勵(lì)。
（六）從承保方案上控制風(fēng)險(xiǎn)
在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險(xiǎn)人發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以從承保方案設(shè)計(jì)上控制風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)客戶需求、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進(jìn)行報(bào)價(jià)，如對(duì)于平均年齡較大的群體，盡量設(shè)置較高的門診和住院起付線，賠付比例應(yīng)盡量不高于85%.
（七）加大服務(wù)投入，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠(chéng)度，盡量避免價(jià)格戰(zhàn)。
（八）實(shí)行第三方管理模式
第三方管理模式有利于保險(xiǎn)公司積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、培養(yǎng)專業(yè)人才等，且保險(xiǎn)公司本身不承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，在目前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)少的情況下是保險(xiǎn)公司、特別是新公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)比較好的選擇。
關(guān)鍵詞：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 增補(bǔ)型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)控制
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，是依據(jù)國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定，根據(jù)本企業(yè)的經(jīng)營(yíng)效益和行業(yè)特點(diǎn)，并在社會(huì)保障行政部門的政策指導(dǎo)和業(yè)務(wù)監(jiān)督下，并由企業(yè)自行建立，并對(duì)本企業(yè)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償，以滿足企業(yè)職工越來(lái)越高的醫(yī)療保障需求，是屬于增補(bǔ)型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
建立和發(fā)展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅僅是滿足參保人員多層次、多水平的醫(yī)療保障需求的實(shí)施條件，也是發(fā)展完善多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)實(shí)需要。因?yàn)椋t(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)種類繁多，服務(wù)價(jià)格也越來(lái)越高，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以“低水平、廣覆蓋” 為基本原則運(yùn)行的，這就意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)職能提供最基本的醫(yī)療保障，不能滿足人們?nèi)找嬖龈叩尼t(yī)療需求，勢(shì)必會(huì)造成高新醫(yī)藥科技應(yīng)用的可及性與醫(yī)療費(fèi)用償付者的有限性之間的矛盾，同時(shí)亦不能滿足社會(huì)“人口老齡化”趨勢(shì)加劇所帶來(lái)的醫(yī)療保障需求。這就在客觀上，需要建立多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，來(lái)彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的不足。建立和完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，能夠?qū)ξ覈?guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展起到促進(jìn)作用。
一、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀分析
第一、政策規(guī)定
國(guó)務(wù)院就頒發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），文件明確提出了：“為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本”。第一次提出了建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念，同時(shí)規(guī)定的保險(xiǎn)基金的征繳比例。2002年財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部聯(lián)合頒布了《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，細(xì)化了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中的細(xì)則問題，也給予了政策上的支持。文件規(guī)定，企業(yè)可以自主決定是否建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)于職工工資總額4%以內(nèi)的企業(yè)補(bǔ)財(cái)政財(cái)政部門審批。2009年財(cái)政部和國(guó)家稅務(wù)總局聯(lián)合頒布了《關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》，規(guī)定：“自2008年1月1日起，企業(yè)根據(jù)國(guó)家政策規(guī)定，為本企業(yè)任職或受雇的員工支付的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，分別在不超過職工工資總額5%以內(nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)予以扣除，超過的部分不予扣除”。明確了企業(yè)辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的稅收政策優(yōu)惠，大大提高了企業(yè)的積極性。國(guó)家頒布的三個(gè)相關(guān)文件，從國(guó)家政策的層面上對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了政策依據(jù)，促進(jìn)了我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善。
第二、運(yùn)行方式
目前，我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行方式主要有以下三種：其一，企業(yè)自辦自管型。例如，大連市建立的企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度就屬于企業(yè)自辦自管的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其二，由企業(yè)主辦并出資，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。例如北京某大型企業(yè)，就是采取這種模式，由企業(yè)出資為職工投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)事宜。其三，由企業(yè)主辦，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。例如成都市的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第三、作用與發(fā)展優(yōu)勢(shì)
其一，能夠減輕國(guó)家和政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群的日益擴(kuò)大，和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不斷增長(zhǎng)，政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出呈現(xiàn)剛性增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，勢(shì)必會(huì)加大國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓企業(yè)來(lái)承擔(dān)一部分醫(yī)療保障責(zé)任，勢(shì)必能減輕國(guó)家財(cái)政的負(fù)擔(dān)。
其二，能夠彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不足。不同人群的醫(yī)療保障需求，和對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的承受力都不盡相同，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度只以?；鸬某惺苣芰ο?，滿足絕大多數(shù)人最基本的、同等待遇的、有限責(zé)任的醫(yī)療保障需求。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有自愿性、靈活性、多樣性等特點(diǎn)，可以為職工提供不同層次的醫(yī)療保障水平。
其三，能夠增強(qiáng)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力。企業(yè)可以通過建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的方式，吸引高精尖技術(shù)人才，增強(qiáng)企業(yè)的凝聚力和吸引力，在企業(yè)內(nèi)部建立激勵(lì)機(jī)制，將職工對(duì)企業(yè)的貢獻(xiàn)同企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，充分調(diào)動(dòng)職工的工資積極性，最大限度地提高企業(yè)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。
其四，能夠解決特殊人群的特殊醫(yī)療保障問題。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可以對(duì)特殊工種、因病喪失勞動(dòng)能力、因病致貧等情況的職工，提供特殊的醫(yī)療保障內(nèi)容。這些職工要么遭遇疾病的概率比一般職工高，要么所患疾病嚴(yán)重以致影響了正常的生活，他們需要特殊的醫(yī)療保障待遇只能通過企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)。
二、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題
第一、保障對(duì)象單一。根據(jù)《決定》規(guī)定，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上存在和發(fā)展的，只有參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的人群，才有資格參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不包括沒有納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范疇的人員。
第二、保障內(nèi)容和水平受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制約。目前，我國(guó)普遍存在的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大多是依托在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平之上的，只對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目”范圍內(nèi)，個(gè)人自付部分的醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助，或者是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)給予一定的補(bǔ)償，而對(duì)于超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額的醫(yī)藥費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目”以外的醫(yī)藥費(fèi)，沒有相應(yīng)的補(bǔ)償措施。這與沒有政策支持和企業(yè)的盈利情況有很大關(guān)系。
第三、干擾因素眾多。是否建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳水平和醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，很大程度上取決于以下三個(gè)因素：首先，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)狀況。只有經(jīng)濟(jì)效益高、經(jīng)營(yíng)情況好的企業(yè)才會(huì)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其次，企業(yè)職工的年齡結(jié)構(gòu)。隨著人們年齡的增長(zhǎng)，醫(yī)療保障需求也逐漸增加，而只有存在了這種需求，企業(yè)才會(huì)考慮建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。如果企業(yè)大部分職工都是25周歲以下的年輕人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠滿足他們?nèi)康尼t(yī)療需求，幾乎不需要任何形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)了，例如我國(guó)沿海城市外來(lái)務(wù)工人員較多的企業(yè)，就屬于這種情況。最后，企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的認(rèn)識(shí)水平。有些企業(yè)經(jīng)營(yíng)者不重視職工的醫(yī)療保障，至今仍沒有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，更談不上建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)了。例如外資企業(yè)和部分私營(yíng)企業(yè)。
第四、抗風(fēng)險(xiǎn)能力不足，風(fēng)險(xiǎn)控制難度大。首先，由于受企業(yè)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的限制，只能為職工提供有限的補(bǔ)充醫(yī)療保障，再加上企業(yè)經(jīng)營(yíng)受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響大，為了減輕自身的負(fù)擔(dān)，在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投入上必然會(huì)控制在一個(gè)相對(duì)低的水平，這樣直接導(dǎo)致了企業(yè)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力降低。其次，企業(yè)往往沒有專業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理者，專業(yè)化程度不高，經(jīng)驗(yàn)少，相關(guān)數(shù)據(jù)缺乏，在醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)控制方面缺乏有力的技術(shù)支撐。最后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)是密不可分的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的選擇限制、“三目”的調(diào)整，都會(huì)在一定程度上影響著企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)空間和定價(jià)基礎(chǔ)，在一定程度上增加了交易成本和業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
第五、缺乏政府干預(yù)。目前，針對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，政府只是在宏觀上給予一定的指導(dǎo)，并沒有切實(shí)的參與到企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行中來(lái)。他們往往認(rèn)為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)自身行為，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有關(guān)系，沒有擔(dān)負(fù)起企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策供給職能，沒有擔(dān)負(fù)起對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管職能，沒有對(duì)其發(fā)展起到促進(jìn)和推動(dòng)作用。
第六、欠缺公平。由于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由企業(yè)建立的，因此，不同企業(yè)之間，其企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和范圍必然會(huì)存在差別，即便是統(tǒng)一系統(tǒng)的企業(yè)，由于所處的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域不同、機(jī)構(gòu)調(diào)整改革等原因，也會(huì)存在差別。企業(yè)間的差異和地區(qū)差異，直接導(dǎo)致職工享受的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上有失公平。
三、幾點(diǎn)思考
第一、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用制約機(jī)制。其一、建立考核制度；其二，適當(dāng)調(diào)整政策；其三，成立由企業(yè)各部門代表參加的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)管基金的運(yùn)行安全，定期聽取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的基金收支情況匯報(bào)。
第二、關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理主體的確定。其一，建立行業(yè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)。對(duì)于規(guī)模較大、資金管理能力強(qiáng)、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)、聯(lián)系密切且企業(yè)內(nèi)部差異小的大企業(yè)和大集團(tuán)，可以成立統(tǒng)一的行業(yè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，統(tǒng)一征繳標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報(bào)銷比例，但要與企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理分離開來(lái)。委員會(huì)根據(jù)各成員公司的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助內(nèi)容，和企業(yè)職工的健康水平，確定一個(gè)統(tǒng)一的征繳比例、報(bào)銷比例和報(bào)銷內(nèi)容，在整個(gè)集團(tuán)（行業(yè)）內(nèi)，職工享受一致的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。這樣，既符合了保險(xiǎn)業(yè)的“大數(shù)法則”，降低了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)了企業(yè)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，又在一定程度上體現(xiàn)了公平。其二，對(duì)于規(guī)模較小、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)能力較弱的企業(yè)，可以考慮聯(lián)合起來(lái)建立跨企業(yè)的區(qū)域性企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，可以通過工會(huì)組織，聯(lián)合同類別的企業(yè)，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，各成員企業(yè)執(zhí)行統(tǒng)一的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，共同管理基金。其三，可以采取投保商業(yè)保險(xiǎn)的形式，為職工選擇適合的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作基金，并承擔(dān)對(duì)職工的醫(yī)療補(bǔ)償。通過實(shí)踐證明，這種方式對(duì)于規(guī)避運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)移保障責(zé)任有很好的作用。其四，可以由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為經(jīng)營(yíng)主體。在整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，由企業(yè)出資，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)本區(qū)域的醫(yī)療費(fèi)用支出分析，和企業(yè)的承受能力，建立統(tǒng)一的企業(yè)補(bǔ)充一醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在整個(gè)區(qū)域內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的征繳和報(bào)銷比例。這樣，可以有一支專業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍，可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)情況進(jìn)行處理，有效地控制了費(fèi)用的上漲，同時(shí)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合管理，降低了管理成本，最主要的相對(duì)于投保商業(yè)保險(xiǎn)公司而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不以盈利為目的，能夠最大程度的保障職工的醫(yī)療保障水平，企業(yè)的信任度明顯增強(qiáng)。
第三、加強(qiáng)政府機(jī)構(gòu)對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)與干預(yù)。其一，加快醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)，針對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平，以便更好的為職工服務(wù)；其二，借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保的規(guī)范與監(jiān)管，制定相應(yīng)的律法和措施，明確監(jiān)督管理部門，對(duì)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)由社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)，確定監(jiān)督管和內(nèi)容，包含保險(xiǎn)補(bǔ)償內(nèi)容、保險(xiǎn)基金的管理和糾紛的處理等；其三，對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施稅收優(yōu)惠政策。近幾年，國(guó)家在就業(yè)與再就業(yè)、繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)方面實(shí)施了稅收優(yōu)惠政策，但是在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面，一直沒有出臺(tái)相應(yīng)的政策。建立多層次的社會(huì)保障體系，是社會(huì)發(fā)展的根本保障，是人們?cè)絹?lái)越迫切的需求，國(guó)家應(yīng)該加大投入，在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)上予以稅收優(yōu)惠，以鼓勵(lì)更多的企業(yè)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高職工的醫(yī)療保障水平。其四，增加交流。例如建立與企業(yè)之間的政策直通車，確保企業(yè)能夠第一時(shí)間了解到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策變動(dòng)，來(lái)調(diào)整企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；由政府機(jī)構(gòu)牽頭，組織舉辦企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使其更加完善。
第四、建立多層次、多樣化的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其一，建立大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助與基本醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助相結(jié)合的制度，在對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分進(jìn)行補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用和超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，尤其是針對(duì)由于疾病而部分或全部喪失勞動(dòng)能力者，或者患有重大疾病的職工，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行特別補(bǔ)助，可以適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，以滿足職工高、中、低的醫(yī)療保障需求；其二，建立多元化的職工家屬醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助制度。雖然，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來(lái)越完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和“新農(nóng)和”醫(yī)保制度的建立，使得越來(lái)越多的人加入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，但是仍會(huì)有一部分的職工家屬?zèng)]有享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障，可以針對(duì)這部分人群，適當(dāng)提高補(bǔ)助比例，而對(duì)于已經(jīng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的職工家屬，可以參照企業(yè)職工，對(duì)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)個(gè)人自付部分進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助。其三，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目”外的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助制度?？梢愿鶕?jù)企業(yè)的運(yùn)營(yíng)情況，有條件的企業(yè)，可以對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目”（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）以外且金額巨大的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)“低水平”的不足。其四，根據(jù)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)狀況，可以建立集預(yù)防、治療、保健服務(wù)于一體的綜合性的醫(yī)療保障體系。建立企業(yè)職工健康檔案，定期向職工宣傳疾病預(yù)防和衛(wèi)生保健的知識(shí)，防患于未然，即能在一定程度上減少了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的支出，又體現(xiàn)的企業(yè)對(duì)職工的人文關(guān)懷。其五，可以針對(duì)不同人群，建立不同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。例如，可以分別對(duì)在職職工和退休職工實(shí)行不同的補(bǔ)助比例。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也呈現(xiàn)不斷上漲的趨勢(shì)，較低的養(yǎng)老金水平已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)藥費(fèi)的上漲，且老年人患慢性病、重大疾病的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于年輕人，因此，為了確保老年人的醫(yī)療保障水平不降低，可以制定明顯高于年輕人的補(bǔ)助比例；還可以以年齡段來(lái)劃分，45周歲以下，年滿45周歲，70周歲以下，和年滿70周歲，分別制定補(bǔ)助比例，隨著年齡的增長(zhǎng)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助比例逐漸提高。
第五、完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度。對(duì)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，要建立專門帳戶，專人負(fù)責(zé)，?？顚Ｓ?，在確?；鸢踩那疤嵯?，可以按照一定的比例，將部分基金投入到資本市場(chǎng)進(jìn)行運(yùn)作，以確保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金能平穩(wěn)增值。
第六、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上建立的，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有力補(bǔ)充。
總之，為了滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求，在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，應(yīng)由政府統(tǒng)一籌劃，建立符合各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
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