時間：2022-12-07 04:33:29
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)院質(zhì)控科工作，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
2014年，醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控科在院總支、院委會及醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會等的正確領(lǐng)導(dǎo)下，堅持以十八屆三中、四中全會、各級醫(yī)藥衛(wèi)生改革及公立醫(yī)院改革會議精神為指導(dǎo)，以二甲復(fù)審、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為契機，嚴(yán)格按照年度工作計劃，不斷完善各項工作制度和流程、規(guī)范診療行為，調(diào)整檢查標(biāo)準(zhǔn)，增大檢查和培訓(xùn)力度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，改善醫(yī)療服務(wù)，提升整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，職工和群眾滿意度得到有效提高。具體工作總結(jié)如下：
通過檢查和督導(dǎo)，各方面工作較2013年前有了巨大進(jìn)步，尤其第四季度醫(yī)院通過對科室主任和質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)控管理相關(guān)知識培訓(xùn)，各科室上述各項工作了有明顯改進(jìn)。主要體現(xiàn)在：
一、制度體系建設(shè)
(一) 加強院級醫(yī)療質(zhì)量控制。對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會進(jìn)行了重新調(diào)整，成立質(zhì)控科，根據(jù)二甲標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則，對科室質(zhì)控指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重新修訂，并成立了院科兩級質(zhì)控檢查小組，院級以醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科主導(dǎo)，12月份將9名兼職質(zhì)控員采取分工協(xié)作，以聯(lián)合查房的形式每周工作日對科室質(zhì)控工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，做到及時反饋、限期整改。
(二) 加強科室醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)院各科室調(diào)整了質(zhì)量與安全管理小組并設(shè)質(zhì)控員，科室質(zhì)量與安全管理小組定期對科室質(zhì)量進(jìn)行自查，針對存在問題及不足積極整改。醫(yī)院對科室質(zhì)控員進(jìn)行了質(zhì)控內(nèi)容、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控管理工具應(yīng)用的培訓(xùn)，提高科室質(zhì)控管理能力。質(zhì)控科統(tǒng)一制作質(zhì)控模板供科室參考使用，規(guī)范質(zhì)控統(tǒng)計分析模式，提高質(zhì)控分析能力。
二、檢查方式和內(nèi)容
第一季度醫(yī)務(wù)處制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，主要內(nèi)容為病歷質(zhì)量、各類核心制度學(xué)習(xí)及培訓(xùn)、各類工作流程、二甲資料準(zhǔn)備等內(nèi)容，由宋博、楊本勤、杜玉嶺、醫(yī)務(wù)處輪轉(zhuǎn)人員等分組對臨床醫(yī)技科室進(jìn)行檢查和督導(dǎo)。第二、三季度醫(yī)務(wù)處按照聯(lián)合查房方式每工作日輪流對各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容較前增加和細(xì)化，科室醫(yī)療質(zhì)量管理方面工作初具框架。第四季度醫(yī)院增設(shè)質(zhì)控科，將醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控檢查內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化，針對每個科室和專業(yè)制定各自的質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合聯(lián)合查房每日對各科室進(jìn)行業(yè)務(wù)檢查和督導(dǎo)，次日進(jìn)行通報。自10月份以后，科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)記錄本全部改為電子版，年底統(tǒng)一裝訂。
三、改進(jìn)總結(jié)
(一)醫(yī)務(wù)處對醫(yī)療核心工作制度進(jìn)行了重新修訂，由14項增加至21項。充分利用科室早交班時間，督導(dǎo)交接班制度及各項醫(yī)療核心工作制度的學(xué)習(xí)，通過聯(lián)合查房及病歷質(zhì)量檢查等形式重點對三級醫(yī)師查房制度、各項病例討論制度、醫(yī)患溝通制度、病情評估制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度、手術(shù)安全核查制度、危急值報告制度等醫(yī)療核心工作制度的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，確保各項工作落到實處，有效確保醫(yī)療安全。
(二)修訂本院診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，合理用藥、合理用血，規(guī)范診療。
全院各科室專業(yè)重新多次修訂了診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，要求各科室進(jìn)行培訓(xùn)，以提高診療和技術(shù)操作水平。加強規(guī)范收治病人監(jiān)督，每天對科室患者按專業(yè)收治情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，防止不規(guī)范收治現(xiàn)象。實行“一單通”，嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢查結(jié)果互認(rèn)制度，對山東省指定的醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果進(jìn)行互認(rèn)，防止重復(fù)檢查，減輕就醫(yī)費用。嚴(yán)格抗菌藥物合理應(yīng)用，加強醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，對醫(yī)師抗菌藥物使用級別進(jìn)行授權(quán)，通過病歷對抗菌藥物規(guī)范、合理使用情況進(jìn)行督導(dǎo)。5月4日與藥劑科共同舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)班，邀請濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院專家來院對全體醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。聯(lián)合藥劑科、院感科檢查抗菌藥物合理用藥，降低抗菌藥物使用強度。今年舉辦2次法律法規(guī)知識和臨床用血知識培訓(xùn)，進(jìn)行POCT知識培訓(xùn)和授權(quán)。
(三)完善電子病歷質(zhì)量
自5月28日，實施電子病歷質(zhì)控，加大醫(yī)務(wù)人員尤其病案質(zhì)控員電子病歷質(zhì)控培訓(xùn)力度和頻率，10月份輪流對科室病案質(zhì)控員開展專項培訓(xùn)，通過電子病歷系統(tǒng)實時監(jiān)督科室運行病歷、終末病歷書寫質(zhì)量、住院時間超過30天患者上報、規(guī)范收治病人等情況。對醫(yī)療文書書寫存在問題嚴(yán)重的科室加大督導(dǎo)和指導(dǎo)力度，提高醫(yī)療質(zhì)量。抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，增加檢查頻率和覆蓋面，以推動醫(yī)院整體病案質(zhì)量的提高。
(四)病例討論及各類病情評估
各種疑難危重、死亡、搶救、術(shù)前討論等病例記錄較前完善，增加患者病情評估和再評估，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理，制定相應(yīng)的診療方案，規(guī)范了診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。檢查資料規(guī)整，有圖表數(shù)據(jù)分析和整改。
(五)質(zhì)控檢查：通過年初至今的工作檢查，日常督導(dǎo)，3次分別對科主任和質(zhì)控員進(jìn)行培訓(xùn)，使各科室質(zhì)控資料從無到有，從少到多，從簡單到復(fù)雜，學(xué)會運用PDCA和各種數(shù)據(jù)分析方法，制作質(zhì)控資料。同時增加9名醫(yī)務(wù)處兼職質(zhì)控人員，每工作日進(jìn)行質(zhì)控檢查。各種工作量、診療患者病種、人次等醫(yī)療指標(biāo)有分析和整改措施。
(六)檢驗科、輸血科和病理科室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評規(guī)范合格，同時與影像科室，按照二甲標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項督導(dǎo)，檢查資料和質(zhì)控資料完備。
(七)醫(yī)療安全不良事件上報
根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療安全（不良）事件管理制度》制訂《關(guān)于醫(yī)療安全（不良）事件報告的規(guī)定》，指定醫(yī)患關(guān)系辦公室負(fù)責(zé)對全院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理、院感、輸血等醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行系統(tǒng)化統(tǒng)一管理，進(jìn)一步規(guī)范報告、處理流程，并明確獎懲措施，鼓勵上報。有效增強了全體醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險防范意識，對及時發(fā)現(xiàn)、報告、處理醫(yī)療安全（不良）事件和安全隱患，保障醫(yī)療安全，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)起到重要作用。
(八)加強病員安全管理，及時上報非計劃手術(shù)和重大疑難患者，加強重點患者管理。醫(yī)院制定《關(guān)于加強病人監(jiān)護(hù)的管理規(guī)定》，對急危重癥病人、有創(chuàng)檢查及診療病人、門診及住院手術(shù)病人、高危孕產(chǎn)婦等重點患者加強監(jiān)護(hù)和管理。重點加強科室住院時間超過30天、非計劃再次手術(shù)、重大疑難手術(shù)等重點患者的管理，實行隨時上報和審批，每天進(jìn)行督導(dǎo)，每季度對落實情況進(jìn)行匯總分析。
(九)手術(shù)麻醉分級管理和特殊診療授權(quán)管理
為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和《曲阜市人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分級管理制度》有關(guān)要求，對全院手術(shù)、麻醉、腔鏡及高風(fēng)險等診療技術(shù)進(jìn)行了分級管理，并按照醫(yī)師級別進(jìn)行了分級授權(quán)，通過各項醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管措施對分級授權(quán)進(jìn)行追蹤評價，對考核不合格人員取消授權(quán)資格，工作中對袁承信取消內(nèi)窺鏡檢查資格。日常檢查中對各種診療行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。
(十)圍術(shù)期安全核查，對手術(shù)、麻醉評估、手術(shù)安全核查等逐項監(jiān)督檢查，方磊對手術(shù)室內(nèi)圍術(shù)期各項工作每日檢查?？剖依贸拷话鄷r間定期對科室醫(yī)師進(jìn)行鞏固培訓(xùn)。醫(yī)師在對患者進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)檢查、特殊治療之前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及談話制度，并簽署知情同意書。馬軍華對術(shù)后患者的安全管理進(jìn)行檢查匯總。
(十一)臨床路徑和單病種
督促開展臨床路徑、單病種控制工作，規(guī)范治療行為，各病種入組率不能達(dá)到要求，日常檢查中加大開展臨床路徑、單病種控制工作重要意義的宣傳力度，提高工作人員的主動性、積極性，要求每季度進(jìn)行匯總和分析。日常檢查督導(dǎo)，增加入組率和完成率。
(十二)三基培訓(xùn)和考核
督導(dǎo)各科室每月2次進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，醫(yī)技科室增加書面考試內(nèi)容，各項資料保存基本完整。質(zhì)控科制定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核方案，11-12月份對全體醫(yī)師進(jìn)行了心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)及三基理論培訓(xùn)，12月11-12日組織40歲以下86名醫(yī)師進(jìn)行了心肺復(fù)蘇技能考試，平均分94.54分，無不合格人員。12月16-17日組織全體醫(yī)師、檢驗科人員進(jìn)行三基理論考試，及格率為95.83%。
(十三)加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度，減少和預(yù)防醫(yī)療糾紛，做好醫(yī)療安全預(yù)警，檢查病歷中的知情同意書及各類簽字、病情風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查等。今年下半年重大醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)明顯下降。
(十四)規(guī)范收治病人。通過檢查，不規(guī)范收治病人的科室及例數(shù)明顯下降。
四、及時下發(fā)督導(dǎo)單、上交反饋單，分析整改，作為下一月度檢點內(nèi)容。
五、醫(yī)療質(zhì)量考核工作較前有明顯改進(jìn)，成效顯著。但仍有需要改進(jìn)的地方，如對科室質(zhì)控的評價、缺陷追蹤和改進(jìn)等、臨床路徑和單病種質(zhì)控、核心制度落實等問題，今后爭取細(xì)化各項質(zhì)控指標(biāo)，堅持檢查和督導(dǎo)。
六、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科各項質(zhì)控工作分析和評價詳見各月度質(zhì)控簡報。
七、存在問題
檢查中臨床科室存在主要問題為：科室主任對考核工作指標(biāo)不熟悉，質(zhì)控數(shù)據(jù)未能與醫(yī)院下達(dá)目標(biāo)相結(jié)合，統(tǒng)計分析內(nèi)容較少，具體數(shù)據(jù)分析和深層次原因分析欠佳，管理工具應(yīng)用欠合理；各類病例討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡單量少，缺少原始記錄及參加人員簽名等；術(shù)前討論和危重病人搶救登記較少；單病種、臨床路徑管理有統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分析欠佳，數(shù)量較少，部分科室有造假，無醫(yī)囑僅填寫表單；科務(wù)會、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄不及時，部分科室混記；抗菌藥物管理有統(tǒng)計但記錄不規(guī)范，無總結(jié)分析，病歷書寫仍存在復(fù)制、打印不及時等現(xiàn)象；各類風(fēng)險評估表、醫(yī)患溝通等簽字不及時。醫(yī)囑、病程續(xù)打、簽字不及時、不規(guī)范。
醫(yī)技科室主要存在問題為：質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計困難，資料少，內(nèi)容空洞，缺少實際原始數(shù)據(jù)支持，分析欠完善；危急值登記尚及時，但無季度統(tǒng)計和分析；隨訪和疑難病例討論例數(shù)較少，真實性欠佳。三基培訓(xùn)尚可，制度流程培訓(xùn)少，應(yīng)知應(yīng)會知識了解欠缺。
一年來我科在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下各項工作均取得了較大進(jìn)步，在今后的工作中我們將再接再勵，不斷彌補和改正工作中的不足，爭取取得更大的成績，為醫(yī)院貢獻(xiàn)自己力量。
【關(guān)鍵詞】環(huán)節(jié)質(zhì)控；病案內(nèi)涵質(zhì)量；關(guān)鍵
【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0044-01
病案質(zhì)量是指病案書寫質(zhì)量，其重點是內(nèi)涵質(zhì)量，即突出病案記錄的準(zhǔn)確性、真實性、科學(xué)性和及時性【1】。病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，提高病歷質(zhì)量管理的規(guī)范化和科學(xué)化水平，是醫(yī)院管理工作的重點。病案作為合法的法律文件，其書寫質(zhì)量關(guān)系到患者和醫(yī)生雙方利益，關(guān)系到醫(yī)院的社會和經(jīng)濟(jì)效益[2]。因此，病案內(nèi)涵質(zhì)量的管理也越來越被人們所重視。多年來我們一直探索和實踐提高病案質(zhì)量管理的有效方法，取得了一定的成效。
1 病歷內(nèi)涵質(zhì)量存在的主要問題
1.1 少入院后3天連續(xù)記錄及48小時上級醫(yī)生查房記錄。
1.2 個別臨床醫(yī)生只注重治療效果及病歷書寫項目的齊全，沒有個性化分析，盲目拷貝，缺乏思考。
1.3 病史記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，不規(guī)范，如主要癥狀不突出或語言不精練，描述不準(zhǔn)確，主訴和現(xiàn)病史不相符，診斷依據(jù)不充分，主次診斷排序不當(dāng)。
1.4 上級醫(yī)生查房內(nèi)容空洞，缺乏內(nèi)涵分析。個別病歷上級醫(yī)生查房未提示某某醫(yī)師查房字樣。
1.5 病程記錄前后內(nèi)容不一致，如有手術(shù)史，查體無手術(shù)疤痕；手術(shù)名稱與術(shù)前小結(jié)名稱不相符。
1.6 病歷記錄日期與入院日期不相或無記錄日期。
1.7 對各種檢查結(jié)果不分析，反映不出其對診斷的價值與幫助，和對治療結(jié)果的評價。
1.8 治療計劃過于簡單，或有調(diào)整診療方案時，沒有調(diào)整的理由及治療效果的評價，內(nèi)容過于簡單。
1.9 危重病例討論與該病人病情不符且無上級醫(yī)生討論意見。
2加強環(huán)節(jié)質(zhì)控，提升病案內(nèi)涵質(zhì)量
2.1 重視環(huán)節(jié)質(zhì)控，質(zhì)控重心前移。加強電子病歷網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)質(zhì)控質(zhì)控和反饋系統(tǒng)， 使質(zhì)量控制的重點從終末前移到具體的診療環(huán)節(jié)中，從完善病歷的源頭和過程著手，狠抓突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，特別是醫(yī)療文書的及時性、書寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性及書寫的規(guī)范性。實時監(jiān)測病歷運行情況，對存在的個性問題迅速通過網(wǎng)絡(luò)反饋系統(tǒng)督促臨床醫(yī)生及時糾正，充分發(fā)揮事前提醒預(yù)防、事中跟蹤監(jiān)督控制。及時發(fā)現(xiàn)缺陷、及時解決問題，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。
2.2 建立健全病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系
2.2.1 建立質(zhì)控員隊伍，加強病案質(zhì)量控制。為進(jìn)一步提高病案內(nèi)涵質(zhì)量管理，醫(yī)院從每個臨床科室抽調(diào)一名具有副高職稱或高年資主治醫(yī)師兼職院級病歷質(zhì)控員，建立健全質(zhì)控科-院級質(zhì)控員-科室三級病案質(zhì)量管理體系，加強病案的層級管理。
2.2.2 充分發(fā)揮科室病歷質(zhì)控作用?？浦魅问遣v質(zhì)控小組的第一負(fù)責(zé)人，要將病歷內(nèi)涵質(zhì)量作為基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理的重點。各專業(yè)的上級醫(yī)師要把好下級醫(yī)師各類文書的書寫質(zhì)量，做到及時檢查指導(dǎo)，及時修改，及時審核簽字?？苾?nèi)質(zhì)控人員要認(rèn)真把好患者出院前和病歷出科前的病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。
2.3 采取有效的環(huán)節(jié)質(zhì)控方法
各科室每天由專人負(fù)責(zé)科內(nèi)運行病歷質(zhì)控。院級質(zhì)控由質(zhì)控科按計劃統(tǒng)一安排質(zhì)控科室，質(zhì)控員按內(nèi)外科系列每季度交叉輪換所查科室。質(zhì)控科隨時抽查各位質(zhì)控員質(zhì)控過的病歷。這樣行了一個有效的層級質(zhì)控的管理網(wǎng)絡(luò)模式。
2.4 信息反饋及效果評價
2.4.1 各質(zhì)控員按《病歷書寫基本規(guī)范》對運行病歷進(jìn)行逐份質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)缺陷及時通過網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控程序反饋給主管醫(yī)師，要求及時改正，并將缺陷記錄在登記本上，每月匯總后報質(zhì)控科，質(zhì)控科根據(jù)缺陷結(jié)果，給相關(guān)職能部門下持續(xù)改進(jìn)通知書，由相應(yīng)職能部門督促缺陷科室認(rèn)真整改、落實，并將持續(xù)整改反饋至質(zhì)量管理科，以便進(jìn)行追蹤檢查。
2.4.2 質(zhì)控科每月將質(zhì)控情況分析匯總后，在科主任護(hù)士長會議上或者個別科室醫(yī)生會議上進(jìn)行反饋，并在網(wǎng)上公示。
3 完善病案質(zhì)控獎懲制度
3.1 醫(yī)院對質(zhì)控過的合格病歷（合格率為95%以上），每份獎勵質(zhì)控員10元。質(zhì)控科抽檢后若病歷合格率低于95%，每超過1%，扣質(zhì)控員30元。
3.2 質(zhì)控員質(zhì)控出的缺陷病歷，按照缺陷的輕、中、重、嚴(yán)重四級進(jìn)行處罰主管醫(yī)師，同時還處罰科室主任和上級醫(yī)生。
3.3 醫(yī)院督查組抽查質(zhì)控科病歷質(zhì)控工作，如質(zhì)控科質(zhì)控醫(yī)師未抽檢出的缺陷，被醫(yī)院督查組督查出來，將按照院級質(zhì)控員扣罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。
4 結(jié)語
病歷內(nèi)涵質(zhì)量是醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)水平和醫(yī)療管理的全面體現(xiàn)，應(yīng)該成為各級質(zhì)控人員監(jiān)控和管理的重點。實時動態(tài)監(jiān)控是加強現(xiàn)代病案內(nèi)涵質(zhì)量管理的新趨勢，通過各級質(zhì)控人員對運行病歷的層層質(zhì)控，切實提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：質(zhì)量指標(biāo)；質(zhì)量監(jiān)測；質(zhì)量控制；持續(xù)改進(jìn)
2015年3月，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳了臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制（簡稱質(zhì)控）指標(biāo)（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2015］252號）［1］，涵蓋分析前（6項）、分析中（5項）和分析后（4項）共計15項檢驗全過程質(zhì)控指標(biāo)，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化和規(guī)范化。2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（［2019］4號）［2］，其中醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)包括檢驗科兩項質(zhì)控指標(biāo)，分別是室間質(zhì)評項目參加率和室間質(zhì)評項目合格率。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委員會在三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2020］26號）的通知中，將臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2015］252號）作為檢驗科日常質(zhì)量管理的考核指標(biāo)［3］。臨床檢驗的全面質(zhì)量管理是指從醫(yī)生開具檢驗申請單到實驗室完成分析檢測并發(fā)出報告的全過程。檢驗全面質(zhì)量管理的實質(zhì)為過程控制。根據(jù)醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則體系（ISO15189），通常將過程控制分成分析前質(zhì)量管理、分析中質(zhì)量管理和分析后質(zhì)量管理。與之對應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)也分為檢驗前、檢驗中和檢驗后質(zhì)控指標(biāo)。現(xiàn)將中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院檢驗科2020年1—12月臨床檢驗15項醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)的監(jiān)測數(shù)據(jù)按照檢驗前、檢驗中和檢驗后進(jìn)行分組分析，旨在提升檢驗科的質(zhì)量管理水平，以便更快、更好地為臨床服務(wù)。
1資料與方法
1．1一般資料
收集中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院檢驗科2020年1—12月通過實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）與人工完成統(tǒng)計的15項臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)。
1．2方法
與年初設(shè)定的目標(biāo)進(jìn)行比較，評估是否達(dá)標(biāo)，并對資料進(jìn)行環(huán)比分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)，追蹤持續(xù)改進(jìn)效果，最后對誤差進(jìn)行西格瑪（σ）轉(zhuǎn)換，以提升檢驗科精細(xì)化管理水平。σ值是將過程輸出的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差與顧客要求的目標(biāo)值、規(guī)格界限相關(guān)聯(lián)，是對過程滿足顧客要求能力的一種度量。通常將6σ視為最高標(biāo)準(zhǔn)，代表每100萬有3．4個缺陷（3．4DPM），3σ是最低可接受水平［4－5］。所有指標(biāo)均按照《臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控目標(biāo)（2015版）》進(jìn)行計算［1］。
2結(jié)果
2．1、2020年檢驗前醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)匯總
全年檢驗前醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)除血培養(yǎng)污染率外（σ值為3．4～6．0），波動幅度均較小，結(jié)果控制滿意。標(biāo)本類型錯誤率為0．01％～0．07％，σ值為5．3～5．8。標(biāo)本容器錯誤率為0．02％～0．10％，σ值為5．2～5．7。標(biāo)本采集量錯誤率為0．06％～0．11％，σ值為5．2～5．4。抗凝標(biāo)本凝集率為0．16％～0．46％，σ值為4．8～5．1。檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)為50～85min。見表1。
2．2、2020年檢驗中醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)匯總
除室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率外，其余結(jié)果控制均滿意。室內(nèi)質(zhì)控項目開展率為100．0％，室間質(zhì)評項目參加率為100．0％，室間質(zhì)評項目不合格率為0．68％（合格率為99．32％），實驗室間比對率為100．0％。見表2。
2．3、2020年檢驗后醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)匯總
除檢驗報告錯誤率外，其余結(jié)果控制均滿意。實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)為38～62min。危急值通報率、危急值通報及時率均為100．0％。檢驗報告錯誤率的σ值為3．5～5．8，危急值通報率的σ值為6，危急值通報及時率的σ值為6。見表3。
3討論
3．1檢驗前的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)
臨床檢驗的全面質(zhì)量管理過程中，檢驗前的質(zhì)控非常重要［6－7］。有研究表明，分析前階段是檢驗差錯的主要來源，占46％～68％［8］。此階段包括檢測項目的申請、標(biāo)本的采集和運送，雖然該階段不受檢驗科直接控制，但可通過檢驗科的培訓(xùn)與宣傳，提升檢驗前標(biāo)本的質(zhì)量，降低錯誤率。本研究中檢驗前醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果顯示，6項指標(biāo)中有5項控制滿意，考慮原因如下：（1）定期與臨床舉辦溝通會。（2）每年對護(hù)士進(jìn)行標(biāo)本采集培訓(xùn)。（3）向臨床科室發(fā)放《檢驗用戶手冊》和《標(biāo)本采集及運送指南》并定期更新。其中控制不滿意的指標(biāo)為血培養(yǎng)污染率，全年波動范圍為0～2．60％，σ值的波動范圍為3．4～6．0，結(jié)果雖然在控，但2月的血培養(yǎng)污染率為2．60％，波動幅度較大，考慮原因如下：（1）2020年2月血培養(yǎng)送檢總數(shù)114瓶，總數(shù)遠(yuǎn)低于其他月份。（2）2月有1例血培養(yǎng)標(biāo)本需氧瓶培養(yǎng)出表皮葡萄球菌和咽峽炎鏈球菌，厭氧瓶培養(yǎng)出革蘭陽性桿菌，該血培養(yǎng)標(biāo)本為導(dǎo)管血，考慮標(biāo)本污染可能性大，但此后臨床未再次送檢復(fù)查。（3）2月以后建議臨床送檢雙側(cè)雙套血培養(yǎng)。后幾個月的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，血培養(yǎng)污染率不超過0．68％，說明持續(xù)改進(jìn)工作有一定成效。
3．2檢驗中的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)
檢驗中是指從標(biāo)本驗收合格到分析檢測完畢的全過程。此階段應(yīng)做好標(biāo)本的驗收和預(yù)處理，建立穩(wěn)定可靠的檢測系統(tǒng)，做好儀器維護(hù)、保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)及室內(nèi)質(zhì)控，參與國家衛(wèi)生健康委員會及各省臨床檢驗中心組織、實施的室間質(zhì)量評價等工作。本研究檢驗中醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果顯示，5項指標(biāo)中有4項控制滿意，控制不滿意的指標(biāo)為室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率，波動范圍為1．9％～7．0％，結(jié)果雖然在控，但3月和4月都為7．0％，波動幅度較大?？赡苁怯捎趦x器操作人員及相應(yīng)質(zhì)控人員不固定，每位操作者質(zhì)控水平有差異，造成偶然誤差偏高。改進(jìn)辦法：（1）加強人員質(zhì)控方法培訓(xùn)，提升操作人員質(zhì)控水平；（2）要求每臺儀器質(zhì)控人員相對固定。后幾個月的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率不超過3．5％，說明持續(xù)改進(jìn)工作有一定成效。
3．3檢驗后的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)
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檢驗科是醫(yī)院的重要部分，不可替代，檢驗的水平與質(zhì)量直接影響到醫(yī)院的診療水平，及時而可靠的檢驗有助于醫(yī)生合理分析與正確治療，低水平的檢驗質(zhì)量控制嚴(yán)重影響檢驗質(zhì)量，影響診療過程，甚至引發(fā)醫(yī)療事故與醫(yī)患糾紛。因此檢驗科管理人員應(yīng)特別重視質(zhì)量控制，為臨床提供真實、可信的檢驗報告，作者結(jié)合自己的工作體會，淺談檢驗科應(yīng)如何做好質(zhì)量控制。
1.醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制主要環(huán)節(jié)
1.1檢測前質(zhì)量控制包括從檢驗申請開始到患者的準(zhǔn)備、原始標(biāo)本采集、運送到實驗室，并在實驗室內(nèi)傳輸。此環(huán)節(jié)實驗室工作人員基本上難以控制，它是由臨床醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工在實驗室外完成的。臨床上大多數(shù)不滿意報告是由于標(biāo)本的質(zhì)量不合格，因此檢測前質(zhì)量控制尤為重要。首先臨床醫(yī)生要根據(jù)患者病情、發(fā)病時間來合理選擇檢測項目。很多檢驗項目對患者準(zhǔn)備有許多要求，如果無準(zhǔn)備則檢驗結(jié)果可能存在較大偏差，甚至造成誤診、誤治。護(hù)士有責(zé)任將所檢測項目的準(zhǔn)備要求、注意事項、正確的標(biāo)本采集方法詳細(xì)告訴患者，以取得患者的配合，保證檢驗標(biāo)本的客觀、真實、合格，這是取得檢驗質(zhì)量控制最為重要的工作環(huán)節(jié)。要考慮到患者飲食對檢驗結(jié)果的影響，如血糖、血脂檢查，最好堅持空腹抽血，一般在禁食12h時要求患者處于平靜、休息狀態(tài)；要考慮到藥物對檢驗結(jié)果的影響，必要時要詢問患者的用藥史；要注意標(biāo)本采集的合理時間，嚴(yán)格按采血步驟規(guī)范操作；注意抗凝劑的種類以及抗凝劑與血液的比例要適當(dāng)；標(biāo)本采集后盡量減少運輸和儲存時間，這樣可提高結(jié)果的可靠性。檢測前質(zhì)量控制是基礎(chǔ)，是全面質(zhì)量控制的最重要環(huán)節(jié)。
1.2檢測中的質(zhì)量控制檢驗科收到標(biāo)本后應(yīng)立即核對檢驗申請單，檢查標(biāo)本是否合格，要對患者姓名、性別、住院號、床號、醫(yī)生簽字、標(biāo)本采集人姓名等項目進(jìn)行核對。采用血清或血漿檢測時，對采集的標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行處理，如標(biāo)本不能當(dāng)天檢測，應(yīng)按要求保存。檢驗儀器要定期調(diào)試保養(yǎng)，使其處于最佳工作狀態(tài)，實驗室人員要對儀器及時進(jìn)行校對，檢查儀器對于周圍環(huán)境要求是否合適，如溫度、濕度等。嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，避免人為誤差。試劑要求有質(zhì)量保證能力的單位生產(chǎn)提供，選擇有生產(chǎn)批準(zhǔn)文號的試劑。要保證所有器皿、吸頭等實驗用具干凈。每天都要用高、中、低3個質(zhì)控品對實驗前、實驗中、實驗后的檢測項目進(jìn)行比對，以保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。要加強對檢驗人員責(zé)任心和醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制理論與實踐的培訓(xùn)[1]。
1.3檢測后的質(zhì)量控制各種試驗完畢后，要認(rèn)真細(xì)致、完整準(zhǔn)確地寫出質(zhì)控報告，并繪制質(zhì)控圖，對每天質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分析，找出差距，提出整改方案。建立質(zhì)量信息反饋制度，加強檢驗科與臨床科室的溝通，找出檢驗質(zhì)量問題所在。斷和治療信息。由于醫(yī)學(xué)檢驗實際工作與醫(yī)院整體發(fā)展不相適應(yīng)，缺乏嚴(yán)格的科學(xué)管理，致使臨床醫(yī)學(xué)檢驗工作在臨床無信譽，究其原因主要有以下幾個方面。
2 .醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制
目前存在的問題醫(yī)學(xué)檢驗是一個受諸多因素影響的系統(tǒng)工程, 是一門集合的科學(xué), 臨床檢驗的首要任務(wù)就是能為臨床提供準(zhǔn)確可靠的診斷和治療信息。由于醫(yī)學(xué)檢驗實際工作與醫(yī)院整體發(fā)展不相適應(yīng), 缺乏嚴(yán)格的科學(xué)管理, 致使臨床醫(yī)學(xué)檢驗工作在臨床無信譽, 究其原因主要有以下幾個方面。
2.1檢驗科基礎(chǔ)建設(shè)薄弱
2.1.1人員素質(zhì)不高主要表現(xiàn)：醫(yī)學(xué)檢驗隊伍中尚存醫(yī)生、護(hù)士改行及未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)上崗者;某些檢驗工作者質(zhì)量意識淡薄，滿足于實際工作中數(shù)量的完成而忽視質(zhì)量；某些醫(yī)學(xué)檢驗工作者責(zé)任心不強;醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制培訓(xùn)不夠。
2.1.2儀器設(shè)備老化，檢驗方法陳舊由于某些醫(yī)院資金不足，設(shè)備老化不能及時更新儀器，檢驗科不得不用已被淘汰的老方法、老儀器進(jìn)行檢驗。
2.1.3過分依賴經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，致使檢驗工作者過度追求經(jīng)濟(jì)利益，在一定程度上忽視了檢驗質(zhì)量為了科室經(jīng)濟(jì)收入增加，違反技術(shù)操作規(guī)程，追求生產(chǎn)速度，使儀器設(shè)備超負(fù)荷運轉(zhuǎn)；為了降低成本，購買廉價、低質(zhì)量的試劑及標(biāo)準(zhǔn)品，甚至不顧自身條件，盲目上新項目，從而導(dǎo)致終末報告質(zhì)量下降。
2.2檢驗分析前的質(zhì)量控制不完善
2.2.1臨床醫(yī)生、護(hù)士控制不力檢驗標(biāo)本采集前，臨床醫(yī)生、護(hù)士不注意患者飲食、運動前后及用藥可能會對檢測結(jié)果的影響。
2.2.2標(biāo)本采集不準(zhǔn)確常由于采集時間、部位、數(shù)量、防腐劑及抗凝劑使用錯誤導(dǎo)致檢驗結(jié)果與臨床不符。
2.3臨床檢驗質(zhì)量控制的力度不夠
2.3.1質(zhì)控措施不落實日常工作中經(jīng)常發(fā)生質(zhì)控樣本不做或漏做，不能及時將質(zhì)控結(jié)果標(biāo)在質(zhì)控圖上，一旦出現(xiàn)檢測結(jié)果失控，難以及時查找失控原因。
2.3.2試劑及標(biāo)準(zhǔn)品的質(zhì)量不合格由于目前市場上試劑及一次性醫(yī)用度量器具供應(yīng)渠道較多，管理比較混亂，致使它們流向醫(yī)院，也有某些醫(yī)院因減少浪費而使用一些過期產(chǎn)品.
2.3.3室間質(zhì)評與室內(nèi)質(zhì)控不同步許多醫(yī)院在處理上級檢驗中心下發(fā)的室間質(zhì)評標(biāo)本時，不是按要求與工作標(biāo)本同步處理，多采用“開小灶”的手段來應(yīng)付。即一旦收到質(zhì)評標(biāo)本，便如臨大敵，不惜重金買來最好的試劑及標(biāo)準(zhǔn)品，指定專人從加樣、測定到取值，反復(fù)多次，從而使上級檢驗中心組織的室間質(zhì)評活動流于形式，報告的質(zhì)評結(jié)果不能真實客觀地反映本實驗室的質(zhì)量好壞。
3.醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制的對策
3.1醫(yī)學(xué)檢驗全程質(zhì)量控制應(yīng)遵循的規(guī)則一項醫(yī)學(xué)檢驗一般要經(jīng)過分析前、分析中和分析后3個環(huán)節(jié)之后，才能發(fā)出檢驗報告單。因此，要想獲得高質(zhì)量的檢驗結(jié)果，必須對醫(yī)學(xué)檢驗的每個環(huán)節(jié)都實施質(zhì)量控制，即質(zhì)量的全程控制。而整個醫(yī)學(xué)檢驗的質(zhì)量管理和控制都需遵守以下規(guī)則：（1)應(yīng)該配備專門的工作人員負(fù)責(zé)全面質(zhì)控工作，并堅持對工作人員進(jìn)行醫(yī)風(fēng)
析前、分析中和分析后的質(zhì)量控制程序，還要注意儀器和量器的定期鑒定、校正，實驗用水、試劑、質(zhì)控品及校準(zhǔn)品的質(zhì)量水平，以及保證采用的各種測定方法的準(zhǔn)確度、精密度等技術(shù)性能完好。（3)要注意選擇合適的室內(nèi)質(zhì)控管理方法，經(jīng)常開展室內(nèi)質(zhì)控，對于失控的檢驗結(jié)果，能夠及時地采取相應(yīng)的處理措施。（4)要積極組織和參與實驗室之間的質(zhì)量評價活動或者比對檢驗活動，對結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析和研究，對已經(jīng)或有可能失控的結(jié)果及時檢查原因，并采取相應(yīng)的解決措施。
3.2醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制的具體對策
3.2.1走出誤&重新認(rèn)識質(zhì)控近年來，通過開展質(zhì)量控制，作者深深地感到，過去在質(zhì)量控制方面存在以下3個誤區(qū)：
(1)認(rèn)為開展質(zhì)控浪費試劑，增加成本；（2)認(rèn)為質(zhì)控工作是檢驗科的事情，忽視臨床科室的作用；（3)認(rèn)為質(zhì)控即參加室間質(zhì)量評價，忽視開展室內(nèi)質(zhì)控。這些對質(zhì)量控制的片面認(rèn)識，導(dǎo)致了質(zhì)控工作不能很好地、深入地開展。
實驗室質(zhì)量控制是一種包括患者、臨床、實驗室均參與在內(nèi)的全面質(zhì)量保證過程，任何一個環(huán)節(jié)出了問題，都不可能保證實驗室結(jié)果的準(zhǔn)確可靠，所以在抓實驗室質(zhì)量的同時，也不能忽視患者和臨床科室對質(zhì)量影響的作用要加強對患者的管理，和對醫(yī)生、護(hù)士的質(zhì)控知識的教育，共同提高檢驗質(zhì)量。檢驗科作為質(zhì)量控制的中心環(huán)節(jié)，要認(rèn)真堅持做好室內(nèi)質(zhì)控，確保參加室間質(zhì)評活動的效果，達(dá)到真正提高臨床檢驗質(zhì)量的目的。當(dāng)然，開展質(zhì)量控制工作要有一定的投入，如果標(biāo)本量不大，相對來說質(zhì)量控制對成本的影響較大，或許還會造成很大的浪費。通過質(zhì)量控制提高了檢驗質(zhì)量，提高了患者首診合格率，減少了誤診、轉(zhuǎn)院，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院的社會效益的提高。開展質(zhì)量控制是醫(yī)學(xué)檢驗發(fā)展的必然趨勢，應(yīng)該改變對質(zhì)控的認(rèn)識，重視質(zhì)控工作的開展。
3.2.2加強臨床醫(yī)生與檢驗人員的雙向交流強化行政管理有些醫(yī)院規(guī)定新分配入院的臨床醫(yī)生到檢驗科等輔助科室輪轉(zhuǎn)，意義重大，臨床醫(yī)生可了解檢驗科檢驗項目與特點，可以了解新的實驗項目臨床意義、影響因素及標(biāo)本采集方法等。當(dāng)實驗結(jié)果與臨床不相符合時，應(yīng)及時與檢驗科溝通，說明情況，必要時重新采集標(biāo)本復(fù)檢。這是負(fù)責(zé)任的態(tài)度，也是科學(xué)的態(tài)度。實驗室應(yīng)每月安排一次與臨床醫(yī)生溝通，聽取臨床醫(yī)生對檢驗結(jié)果可靠性的評價，向臨床醫(yī)生解釋檢驗結(jié)果與臨床不符合的可能原因與對策。據(jù)調(diào)查，約半數(shù)質(zhì)量問題是由于標(biāo)本采集不當(dāng)所致，這些做法對改善檢驗科室與臨床科室關(guān)系，提高工作人員責(zé)任心，提高檢驗質(zhì)量水平十分重要。院級主管領(lǐng)導(dǎo)要加強對醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制的管理與監(jiān)督，建立以檢驗科主任和學(xué)術(shù)骨干為主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量管理體系。
3.2.3建立質(zhì)量管理制度質(zhì)量控制是保證工作質(zhì)量而設(shè)立的一個重要措施，質(zhì)量是醫(yī)學(xué)檢驗的生命。從事檢驗的工作者，不僅要掌握質(zhì)控工作的理論、規(guī)則和要求，還要有扎實的基本技能，以高質(zhì)量高素質(zhì)和高度負(fù)責(zé)精神，認(rèn)真分析實驗室基本條件。從實驗儀器、開展項目、人員素質(zhì)結(jié)構(gòu)等方面，具體問題具體分析，挖掘內(nèi)部潛能，因地制宜，制定出最佳的質(zhì)量管理措施，逐步建立和完善檢驗科的質(zhì)量控制工作。
加強質(zhì)量控制管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，全院成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會和醫(yī)技專委會，定期進(jìn)行查房制度。由科主任負(fù)責(zé)，成立由各室專業(yè)人員組成的質(zhì)量管理小組，定期開展工作。
提高檢驗人員的質(zhì)量意識，工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)，認(rèn)真帶教好進(jìn)修生、實習(xí)生，放手不放眼。嚴(yán)格執(zhí)行三查三對：查檢驗單與標(biāo)本是否相符;查標(biāo)本是否符合要求；查檢驗項目目的是否填寫清楚;對姓名、床號、檢驗結(jié)果和診斷是否相符，簽發(fā)報告單前，必須進(jìn)行審核，經(jīng)審核無誤后，方可發(fā)出報告。
臨床醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制(簡稱質(zhì)控),作為提高檢驗質(zhì)量的一種有效途徑,隨著質(zhì)量保證體系理論和實踐的成熟,已發(fā)展成為實驗室建設(shè)與管理的一項重要內(nèi)容。在我國醫(yī)院分級管理工作中,二級以上醫(yī)院實驗室的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評成績,已列入等級評審的一項重要的考核指標(biāo)。目前,國內(nèi)大中型醫(yī)院實驗室,在質(zhì)量控制方面已經(jīng)形成制度化、規(guī)范化、系統(tǒng)化,質(zhì)評活動開展得愈來愈深入,跨出國界,形成了國際流。檢驗質(zhì)量的提高有力地推動了臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。但在過去我們由于對質(zhì)控工作認(rèn)識不夠,質(zhì)控知識缺乏,致使質(zhì)量控制工作開展的不好,有的也只是應(yīng)付檢查,流于形式,嚴(yán)重影響了檢驗質(zhì)量的提高。為了提高臨床醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制質(zhì)量,提高臨床檢驗水平,現(xiàn)就有關(guān)問題加以討論。
1 對質(zhì)控的正確認(rèn)識
近年來,通過開展質(zhì)量控制,我們深深地感到,過去在質(zhì)量控制方面存在有三個誤區(qū):一是認(rèn)為開展質(zhì)控浪費試劑,增加成本;二是認(rèn)為質(zhì)控工作是檢驗科的事情,忽視臨床科室的作用;三是認(rèn)為質(zhì)控即參加室間質(zhì)量評價,忽視開展室內(nèi)質(zhì)控。這些對質(zhì)量控制的片面認(rèn)識,導(dǎo)致了質(zhì)控工作不能很好地、深入地開展。
實驗室質(zhì)量控制是一種包括患者、臨床、實驗室均參與在內(nèi)的全面質(zhì)量保證過程,任何一個環(huán)節(jié)出了問題,都不可能保證實驗室結(jié)果的準(zhǔn)確可靠,所以在抓實驗室質(zhì)量的同時,也不能忽視患者和臨床科室對質(zhì)量影響的作用,要加強對患者的管理和對醫(yī)生、護(hù)士的質(zhì)控知識的宣傳,共同提高檢驗質(zhì)量檢驗科作為質(zhì)量控制的中心環(huán)節(jié),要認(rèn)真地堅持做好室內(nèi)質(zhì)控,確保參加室間質(zhì)評活動的效果,達(dá)到真正提高臨床檢驗質(zhì)量的目的。當(dāng)然,開展質(zhì)量控制工作要有一定的投入,如果標(biāo)本量不大,相對來說質(zhì)量控制對成本的影響較大,或許還會造成很大的浪費,但試想,如果通過質(zhì)控提高了檢驗質(zhì)量,提高了患者首診合格率,減少了誤診,減少了轉(zhuǎn)院,促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高,有利于保護(hù)患者的利益和提高醫(yī)院的社會效益,不正是我們所希望的嗎?開展質(zhì)量控制是醫(yī)學(xué)檢驗發(fā)展的必然趨勢,可能在不久的將來,我們國家將要對臨床檢驗管理立法,質(zhì)控當(dāng)然是一個必不可少的內(nèi)容,所以,我們從現(xiàn)在起應(yīng)該更新對質(zhì)控的認(rèn)識,重視質(zhì)控工作的開展。
2如何有效開展質(zhì)控
當(dāng)今臨床檢驗的質(zhì)量控制已不再是70年代以前的傳統(tǒng)的經(jīng)驗控制,而是依靠一系列的復(fù)雜的科學(xué)理論指導(dǎo)下的科學(xué)控制。對于如何做好質(zhì)控工作,提出以下建議:1)多途徑培訓(xùn)人員:醫(yī)院檢驗人員大多未經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)理論培訓(xùn),質(zhì)控知識存存空白點_急需講行人才培訓(xùn)_培訓(xùn)的內(nèi)客應(yīng)包括提高對質(zhì)量控制工作的重要性認(rèn)識,使他們能夠自覺地參與到質(zhì)量控制工作中來,開展系統(tǒng)的質(zhì)控理論和技術(shù)的培訓(xùn)。為增強培訓(xùn)效果,可采取自學(xué)、互學(xué)、參加學(xué)習(xí)班及在實踐中摸索提高等多種方式和途徑進(jìn)行。2)很抓實驗室的基礎(chǔ)管理:一個實驗室質(zhì)量受到多種因素影響,除要有強烈事業(yè)心,高質(zhì)量的檢驗人員外,還要健全實驗室的各項規(guī)章制度和嚴(yán)格各項操作規(guī)程,對影響質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)都要進(jìn)行質(zhì)量控制,如實驗室用水試劑質(zhì)量、實驗室的布局、環(huán)境、玻璃器械的清潔程度、正確的計量、儀器設(shè)備的工作狀態(tài)、實驗方法的選擇等等,都會直接影響質(zhì)量控制的全過程,只有將這些基礎(chǔ)工作做好,質(zhì)量的提高才會有所保證。3)從常規(guī)工作入手抓質(zhì)控:首先抓常規(guī)工作的質(zhì)控,如血紅蛋白、血細(xì)胞計數(shù)質(zhì)控及常規(guī)生化質(zhì)控等等。這樣質(zhì)控的內(nèi)容就豐富了,質(zhì)控工作就有事可做了,也是真正把質(zhì)控工作落到了實處。4)堅持正確的參控程序,參加室間質(zhì)量評論價,實驗室質(zhì)控包括預(yù)防性和回顧性質(zhì)控回顧性質(zhì)控可分為以下五個階段進(jìn)行:1) OCV(最佳條件下的變異);2)RCV(常規(guī)條件下的變異);.RCVU(常規(guī)條件下未知值血清測定的變異);匹患者結(jié)果的統(tǒng)計;cEQAc室間質(zhì)量評價)。前四個階段屬室內(nèi)質(zhì)控,它是室間質(zhì)量評價的前提和基礎(chǔ),必須首先認(rèn)真抓好。從一些醫(yī)院室間質(zhì)評回報結(jié)果看,大部分基層醫(yī)院成績不理想或不穩(wěn)定,主要原因就是沒有堅持正確的質(zhì)控程序,室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)工作沒有做好。只有踏踏實實地做好室內(nèi)質(zhì)控,一切準(zhǔn)備工作成熟的情況下,適時參加室間質(zhì)評,質(zhì)評成績才會穩(wěn)步提高,達(dá)到預(yù)期效果。5)正確對待室間質(zhì)評,及時分析總結(jié)質(zhì)評結(jié)果:每次室間質(zhì)評都是對實驗工作的一次綜合考核,它是實驗室精確度的具體反映,對于室間質(zhì)評回報表要及時組織有關(guān)人員學(xué)習(xí),總結(jié)分析成功的經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn),并制定出相應(yīng)的整改措施,為下一次參加質(zhì)評積累經(jīng)驗.促進(jìn)檢驗質(zhì)量不斷提高。
3工作經(jīng)驗小結(jié)
文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A
文章編號： 1672-3783(2009)-02-0062-03
【摘 要】崇州市第二人民醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)、質(zhì)量控制的難點和重點，構(gòu)建了適合目前醫(yī)療形勢和醫(yī)院實際情況的以患者為中心、六個方位、二個層次的網(wǎng)狀式醫(yī)療質(zhì)量管理體系，采取了一系列對醫(yī)療質(zhì)量全過程實施質(zhì)量自控和互控相結(jié)合的措施，使質(zhì)控工作全程全時監(jiān)控，適時反饋，取得了明顯成效。
【關(guān)鍵詞】質(zhì)控體系 質(zhì)量管理 質(zhì)量監(jiān)控
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求的變化，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)療機構(gòu)人員素質(zhì)、服務(wù)態(tài)度、工作效率、對患者權(quán)益和價值觀的尊重、環(huán)境設(shè)施條件、技術(shù)服務(wù)水平、費用水平、管理水平等方面的綜合體現(xiàn)。有鑒于此，我院充分研究新形勢下醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢，積極借鑒質(zhì)量管理方面的經(jīng)典理論及先進(jìn)管理方法，針對醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的難點和重點，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個以患者為中心、六個方位（質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、組織機構(gòu)建設(shè)、病種質(zhì)量控制、信息體系建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè)）、二個層次（院、科兩級質(zhì)控組織）的“162”立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質(zhì)量監(jiān)控，進(jìn)一步強化醫(yī)療質(zhì)量管理。
1 加強質(zhì)量文化建設(shè)，樹立質(zhì)量戰(zhàn)略意識
1.1 加強職業(yè)道德建設(shè)，營造良好質(zhì)量文化氛圍①圍繞“以患者為中心、以質(zhì)量為核心”原則，對醫(yī)務(wù)人員積極開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，灌輸醫(yī)患溝通技巧和人本管理思想，培育質(zhì)量心態(tài)，充分調(diào)動全員參與質(zhì)量管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性，增強質(zhì)量意識、責(zé)任意識及標(biāo)準(zhǔn)意識；②開展醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)月活動，組織全院職工學(xué)習(xí)先進(jìn)的服務(wù)理念、服務(wù)文化及服務(wù)藝術(shù)，使醫(yī)療質(zhì)量貫穿到每個工作角落，每個醫(yī)務(wù)人員自覺地規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，在全院形成一個質(zhì)量就是生命、質(zhì)量就是效益的共識。
1.2 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量教育計劃，開展全方位、多途徑、多層面的質(zhì)控教育工作
①將國家衛(wèi)生法律法規(guī)、各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)規(guī)章制度、質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)及評估方法等醫(yī)療質(zhì)量的文件匯編成冊下發(fā)到各科室，并在質(zhì)控科網(wǎng)站衛(wèi)生法規(guī)及信息，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)討論；②各科室主任根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題，結(jié)合每季度醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計數(shù)據(jù)有的放矢地進(jìn)行質(zhì)量教育及講評；③為醫(yī)護(hù)人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座，開展質(zhì)量控制及品質(zhì)管理圈活動培訓(xùn)課程，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等衛(wèi)生法規(guī)及醫(yī)療糾紛防范與處理的方法，加強依法行醫(yī)法制觀念，增強防范醫(yī)療差錯事故的能力。
1.3 加強崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì) ①對新臨床醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)和考核，加強基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的學(xué)習(xí)；②認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有計劃、有重點地進(jìn)行形式多樣的新知識、新技術(shù)培訓(xùn)，對住院醫(yī)師加強以“三基”、“三嚴(yán)”為重點的規(guī)范化培訓(xùn)，對?？迫藛T突出“高、精、尖”?？萍夹g(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到三級醫(yī)院進(jìn)修，不斷提高專業(yè)技能水平；③對不具備執(zhí)業(yè)資格或達(dá)不到執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員有計劃、有針對性地加強執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)和考核。
2 抓規(guī)章制度建設(shè)，完善各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)
2.1 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、評價與改進(jìn)，使工作規(guī)范化、管理制度化 根據(jù)國家衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》等為依據(jù)，結(jié)合實際情況，制定和完善一系列科學(xué)的、合理的、可操作的醫(yī)療規(guī)章制度, 健全各級人員崗位職責(zé)。同時加強制度創(chuàng)新，不斷完善相應(yīng)的具體可操作的管理制度，如針對質(zhì)量管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定《醫(yī)療質(zhì)量管理》、《手術(shù)分級管理制度》、《送檢標(biāo)本工作制度》、《病歷書寫制度》、《缺陷管理制度》、《差錯事故登記、報告、處理制度》等管理制度，落實各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利，建立預(yù)防措施監(jiān)控和防范醫(yī)療質(zhì)量管理中可能出現(xiàn)的危機，有效控制醫(yī)療風(fēng)險。
2.2 建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使操作常規(guī)化、評估標(biāo)準(zhǔn)化①制定具體、明確和可衡量的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)如診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作量和工作效率指標(biāo)、醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量成本控制指標(biāo)、機器運作指標(biāo)等，組織專家修訂各項醫(yī)療質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，如制定各種醫(yī)療文件（處方、門診病歷、檢查申請單、報告單等）的書寫規(guī)范及評分標(biāo)準(zhǔn)，使業(yè)務(wù)活動納入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道，規(guī)范各級醫(yī)護(hù)人員的操作程序、診療行為，促進(jìn)醫(yī)護(hù)文書的水平；②根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《四川省醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，各項工作規(guī)章制度、各項技術(shù)參數(shù)和考核標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的特點，整合、修訂一套醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評估體系，涵蓋了醫(yī)療管理（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量）的定量與定性指標(biāo)及各項醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；③在質(zhì)控內(nèi)容上強調(diào)對質(zhì)量問題是否有整改措施、改進(jìn)措施是否及時，突出對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。
2.3 嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素的準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險， 保證醫(yī)療安全 ①嚴(yán)格各級醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和注冊，嚴(yán)格規(guī)定從事診療工作的醫(yī)務(wù)人員必須有足夠的業(yè)務(wù)水平持證上崗，并根據(jù)個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權(quán)限[1]；②健全各項醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入制度，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級手術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)定引進(jìn)應(yīng)用的新技術(shù)、新項目必須符合國家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新項目申報論證制度，在技術(shù)隊伍、設(shè)備、醫(yī)療安全、應(yīng)急措施等方面做好充分調(diào)查和論證評估。
2.4 建立有效的醫(yī)患溝通機制，保障患者知情同意權(quán)利我院統(tǒng)一了各項診療操作《知情同意書》的內(nèi)容和格式，規(guī)范了接待和處理患者投訴的工作流程，并規(guī)定患者入院時由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行健康教育，介紹醫(yī)院的規(guī)章制度及入院后注意事項，并由主管醫(yī)師向患者介紹病情、診斷、檢查項目、治療方案、注意事項、手術(shù)方式、并發(fā)癥、預(yù)后等，在整個診療過程中醫(yī)務(wù)人員要隨時與患者進(jìn)行溝通。
通過制定職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)、健全規(guī)章制度、建立監(jiān)督機制、加強行政制約，使醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)工作和日常事務(wù)中有章可循、有法可依、有責(zé)可查，確保了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與考評工作的順利實施。
3 完善質(zhì)控體系，強化質(zhì)量監(jiān)督
3.1 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴(yán)格履行職責(zé) 我院構(gòu)筑了一個全員參與的醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院級質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護(hù)技質(zhì)控員自查互控），制定質(zhì)控目標(biāo)，明確二級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，定期開展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動，形成全員共同參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局[2]。
①一是自控和互控使科室每個醫(yī)務(wù)人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師）嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實時監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，如檢查各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報告本科的醫(yī)療差錯情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。②由各科室主任、科護(hù)長組成的科室質(zhì)控小組實施第二級質(zhì)控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、患者投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計新的質(zhì)量目標(biāo)，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性[2]。③信息科及時準(zhǔn)確地統(tǒng)計各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；護(hù)理部每季度進(jìn)行一次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；院感科對院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對各科室的考評工作，質(zhì)控科收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量等。④醫(yī)療質(zhì)量管理委員會作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評議，綜合評價醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。
3.2 突出重點，把握關(guān)鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控 實施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對易出醫(yī)療安全問題的重點質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時糾正存在的質(zhì)量問題。
加強對病案文書的質(zhì)量管理，對住院病歷實施院、科二級質(zhì)量控制：①科室質(zhì)控負(fù)責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每月抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準(zhǔn)確性。
實行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，檢查人員由業(yè)務(wù)副院長及醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥劑科、院感科等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：①檢查各項規(guī)章制度、重點是核心醫(yī)療制度如檢診制度、搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；②檢查醫(yī)療護(hù)理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會診記錄、患者診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重患者搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術(shù)期的處理及對并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；③對疑難、危重患者組織進(jìn)行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發(fā)各科室，互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗，改正不足，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。
3.3 強化約束機制，嚴(yán)格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責(zé)任明確
①運用激勵與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績效評價指標(biāo)，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質(zhì)控工作的約束力；②每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵；③建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按《醫(yī)療質(zhì)量管若干規(guī)定》給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。
全院各級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責(zé)，定期檢查，不定期抽查，動態(tài)監(jiān)控，雙向反饋，各個環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。
4 制定單病種規(guī)范，構(gòu)建病種質(zhì)控平臺
由對各病種有深入研究、豐富臨床經(jīng)驗和較高學(xué)術(shù)造詣的專家按照單病種治療規(guī)范，定期組織診療和科研最新動態(tài)的學(xué)術(shù)研討會，加強技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)，發(fā)揮優(yōu)勢，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規(guī)范的先進(jìn)性和示范性。為患者制定一套具有規(guī)范性、先進(jìn)性的診療方案，完善單病種診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，更直觀地將質(zhì)量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質(zhì)量、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、費用成本控制標(biāo)準(zhǔn)，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進(jìn)了醫(yī)療費用合理化，使患者得到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、適宜的診療服務(wù)。
加強病種質(zhì)量管理，針對病種建立全面質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院統(tǒng)計部門定期統(tǒng)計、報告各病種質(zhì)控信息尤其是病種費用情況；醫(yī)院質(zhì)控部門定期向相關(guān)臨床科室通報主要病種的質(zhì)控指標(biāo)，評價醫(yī)院各病種的診療護(hù)理質(zhì)量；科主任護(hù)士長嚴(yán)抓疑難病種質(zhì)控，定期召開病種質(zhì)量分析會和重點病例討論會，通過醫(yī)護(hù)查房、上級醫(yī)師查房、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房等多種形式檢查單病種診療措施的科學(xué)性、合理性、執(zhí)行情況及治療效果。
5 健全質(zhì)量信息體系，拓寬質(zhì)控信息渠道
5.1 收集內(nèi)部質(zhì)量信息 ①建立健全投訴機制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫(yī)技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準(zhǔn)確、及時的質(zhì)量信息；②要求科室及醫(yī)護(hù)人員在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作請示報告制度；質(zhì)控科適時收集來自醫(yī)院內(nèi)部各層面的反饋信息。
5.2 收集外部質(zhì)量信息 ①從有關(guān)部門、單位聘請了多名社會監(jiān)督員，每半年組織召開社會監(jiān)督員座談會，反饋外界對醫(yī)療質(zhì)量方面的意見建議;②每季度開展門診及住院病員的問卷調(diào)查工作，每半年組織召開患者或患者家屬的座談會，認(rèn)真分析和評價患者滿意度的調(diào)查結(jié)果，及時了解患者對醫(yī)院的需求和查找質(zhì)量隱患。同時建立患者投訴制度，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量投訴電話、熱情接待群眾來訪，加強工作。
通過建立有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系，多渠道征求意見和建議，加強監(jiān)控信息反饋[3]，及時掌握環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。
6 加強信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平
利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實時動態(tài)監(jiān)控是近年來的一個新的趨勢，我院建立了計算機對醫(yī)療缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析系統(tǒng)，隨時準(zhǔn)確地捕捉和報告相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)過程，加強各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)范化、科學(xué)化，提高了質(zhì)控的效率與水平。如病案質(zhì)檢室工作人員利用病歷質(zhì)量檢查系統(tǒng)實時監(jiān)控每份出院歸檔病歷的質(zhì)量，各科室醫(yī)務(wù)人員跟蹤監(jiān)控具有時效性的診療操作、臨床用藥、手術(shù)、有創(chuàng)檢查的過程，并可以適時采集、傳遞、反饋各種醫(yī)療質(zhì)量信息如科室質(zhì)量成本指標(biāo)（床日藥費、均次藥費、藥物比例）數(shù)據(jù)，提高了對質(zhì)量問題的預(yù)警與應(yīng)變能力。
7 體會和思考
我院醫(yī)療質(zhì)控體系的構(gòu)建符合實施全程監(jiān)控的思路，通過確立標(biāo)準(zhǔn)，實施控制，衡量成效，糾正偏差，達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量目的。一是全員參與質(zhì)量改進(jìn)，擴(kuò)大了質(zhì)量控制的深度和廣度。各級質(zhì)控人員從醫(yī)療質(zhì)量的細(xì)微之處著手，嚴(yán)格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多層次及時準(zhǔn)確反饋第一手醫(yī)療質(zhì)量信息，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全程監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，改變了過去由于忽視醫(yī)務(wù)人員參與、環(huán)節(jié)質(zhì)控薄弱而造成的監(jiān)控不到位、信息反饋不及時、出現(xiàn)管理盲區(qū)的現(xiàn)象；二是全部門監(jiān)控，臨床、醫(yī)技科室以及行政職能部門的各個崗位都按照質(zhì)量指標(biāo)和具體監(jiān)控方案進(jìn)行質(zhì)量自查和互控，做到全程性控制與重點性控制相結(jié)合、個體控制與組織控制相結(jié)合、科內(nèi)控制與科間橫向控制相結(jié)合等，保證了醫(yī)療質(zhì)量組織落實、制度落實、責(zé)任落實、檢查落實、管理到位，質(zhì)量得到強化；三是全項過程監(jiān)控，檢診、治療、護(hù)理工作中的各項質(zhì)量都在監(jiān)控之列，使基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量得到切實有效控制，實現(xiàn)質(zhì)量管理的最佳目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
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［2］ 曹榮桂.醫(yī)院管理學(xué)：質(zhì)量管理分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:35－36.
您們好！
新年的鐘聲已經(jīng)敲響，我們又迎來了一個嶄新的年度，在這辭舊迎新的美好時刻，我們歡聚一堂，舉行2006年度急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控會議。首先，我代表市第二人民醫(yī)院對到會的各位專家致以最熱烈的歡迎和新年最美好的祝福，對你們一直以來對我市急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的關(guān)心和大力支持表示衷心的感謝！
我院始建于1897年，是地區(qū)最早的西醫(yī)院。經(jīng)歷107年的風(fēng)雨滄桑，已發(fā)展為集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、康復(fù)、保健為一體的三級綜合性醫(yī)院。醫(yī)院先后被授予省愛嬰醫(yī)院、衛(wèi)生部國際急救中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、省示范文明醫(yī)院、全國首批百姓放心醫(yī)院、市交通事故急救綠色通道指定醫(yī)療單位。2002年至今，醫(yī)院先后和市醫(yī)藥科學(xué)研究所、市腫瘤醫(yī)院、市第五人民醫(yī)院資產(chǎn)重組合并，成為市屬醫(yī)療單位首家“三院一所”格局的醫(yī)療集團(tuán)。
市第二人民醫(yī)院現(xiàn)分為東、西兩個院區(qū)，占地面積78.1畝，職工總數(shù)1393人，核定床位1000張，28個病區(qū)，35個臨床?？?。各專科設(shè)置齊全，并形成?？铺厣黠@，學(xué)科建設(shè)突出的辦院特點，消化內(nèi)科、泌尿外科、兒科、腫瘤放療科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤外科、臨床藥學(xué)、急診醫(yī)學(xué)是市重點學(xué)科。醫(yī)院設(shè)有市腫瘤放射治療中心、市急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心、市產(chǎn)前診斷中心、市新生兒救治中心、市兒童生長發(fā)育中心、市藥事管理質(zhì)控中心、市放射質(zhì)控中心、市病歷質(zhì)控中心、市臨床醫(yī)師繼續(xù)教育分中心、市牙病防治辦公室、市心腦病防治辦公室、伽瑪?shù)吨委熝芯恐行牡葯C構(gòu)。
醫(yī)院現(xiàn)代化診療設(shè)備齊全，擁有省首臺體部伽瑪?shù)逗皖^部伽瑪?shù)?、高壓氧艙、直線加速器、最新一代瓦里安醫(yī)用電子加速器、多功能后裝治療機等一大批先進(jìn)醫(yī)療儀器設(shè)備，總價值過億元，是地區(qū)設(shè)備配套完善、技術(shù)力量雄厚的腫瘤治療的"航母"，多方位地治療各種惡性腫瘤，為廣大的腫瘤患者提供了有效的治療機會和場所。
今年，醫(yī)院總收入預(yù)計達(dá)3.5億，比去年增加17%。這是醫(yī)院建院107以來各項綜合指標(biāo)最好的一年。
我院急救科成立于1986年，是我省成立較早的急救科，原屬我省15所骨干急診科之一，是市急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心、華東地區(qū)危重病協(xié)作單位、衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、中旅救援中心協(xié)作單位，在我市最早實行急診ICU一體化管理。:
科室現(xiàn)有醫(yī)療用房1750平方米，各種急救設(shè)備齊全，危重病病區(qū)（ICU）實現(xiàn)一對一24小時全方位護(hù)理，急診病區(qū)實行病房化管理?？剖覔碛袑I(yè)醫(yī)護(hù)人員100余人，其中高級職稱醫(yī)師7名。2006年救治急診病人約7.5萬人次，其中搶救危重病人約3500人次。
1資料與方法
1.1一般資料：我院從2015年1開始實施創(chuàng)新危急值管理，為探究其應(yīng)用效果，本研究隨機選取了1000例于2014年1月至12月入診我院的患者，設(shè)為A組，另隨機選取2015年1月至12月入診我院的患者1000例設(shè)為B組，所有患者均來自不同科室不同月份，且患者均接受超過3天的住院治療。A組患者男477例，女523例，內(nèi)科572例，外科428例；B組患者男462例，女538例，內(nèi)科562例，外科438例。兩組患者以上資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。1.2方法：2014年度進(jìn)行常規(guī)危急值管理辦法，在檢驗以及檢查報告中發(fā)現(xiàn)危急值時，醫(yī)技科室電話告知相關(guān)科室，相關(guān)臨床科室必須對這些危急值進(jìn)行登記和處理，醫(yī)務(wù)科每月對全院危急值登記和處理情況進(jìn)行檢查，檢查后予以全院公示。2015年1月開始實施創(chuàng)新危急值管理辦法，實行院科兩級質(zhì)控管理，具體如下：①科室：科級質(zhì)控員全面檢查當(dāng)日危急值登記和處理情況，查到未登記或處理的危急值應(yīng)及時反饋給責(zé)任醫(yī)師，督促其整改并在電腦中標(biāo)識紅色，而危急值已處理的標(biāo)記為綠色，科級質(zhì)控員未抽查到的危急值為黃色；②質(zhì)控科：院級質(zhì)控員負(fù)責(zé)抽查每個臨床科室科級質(zhì)控員，質(zhì)控的危急值和未質(zhì)控的危急值，同時院級質(zhì)控員也應(yīng)提醒責(zé)任醫(yī)師盡快登記和處理危急值，若當(dāng)日仍不處理則當(dāng)月對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰并全院通報，一年中累計兩次則取消其年終評先評優(yōu)，一年中累計三次則延遲其職稱晉升一年；③獎懲制度：院級質(zhì)控員對于科級質(zhì)控員的工作進(jìn)行每月考核并根據(jù)考核情況發(fā)放質(zhì)控補助?？萍壻|(zhì)控員一個月中一次質(zhì)控工作漏查一項危急值或不提醒責(zé)任醫(yī)師，則扣總質(zhì)控補助的10%，最低發(fā)放質(zhì)控補助的60%，同時視為科級質(zhì)控工作考核不合格，一年中累計兩次考核不合格則取消其科級質(zhì)控員資格，還取消其當(dāng)年評先評優(yōu)。但對于考核科級質(zhì)控員為優(yōu)秀者，則其評先評優(yōu)優(yōu)先，評職稱優(yōu)先；④從下而上的監(jiān)察制度：質(zhì)控科長對院級質(zhì)控員進(jìn)行考核，規(guī)定質(zhì)控科院級質(zhì)控員必完成既定的質(zhì)控工作量，否則扣其質(zhì)控補助。當(dāng)院級質(zhì)控員所領(lǐng)補助低于總補助的60%，視為院級質(zhì)控員當(dāng)月考核不合格，一年兩次考核不合格則取消其院級質(zhì)控員資格，并取消其當(dāng)年評先評優(yōu)；⑤PDCA循環(huán)的合理應(yīng)用，自2015年開始我院使用PDCA循環(huán)理論對我院危急值管理進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)務(wù)科下發(fā)了規(guī)范危急值管理的相關(guān)文件，每季度醫(yī)務(wù)科對危急值登記和處理情況進(jìn)行講評，提出做得好的方面，同時也提出一下運行中存在的問題，以將此問題放入下一個pdca循環(huán)。危急值的具體檢測方法為每月檢查一次，根據(jù)危急值的檢出情況制作月度報表，2015年根據(jù)月度報表實施獎懲制度。1.3觀察指標(biāo)：對選取的所有患者進(jìn)行醫(yī)療滿意度調(diào)查，使用自制滿意度調(diào)查量表對所有患者進(jìn)行調(diào)查[6-8]，本研究中在患者出院前指導(dǎo)患者填寫量表，共發(fā)放2000分量表，均收回且量表填寫完整。量表滿分100分，85~100為滿意，70~84為一般，70分以下為不滿意。對比兩組患者醫(yī)療滿意度。總滿意度=（滿意+一般）/總?cè)藬?shù)×100%。對兩個年度所有患者既往病例進(jìn)行總結(jié)，統(tǒng)計兩個年度患者醫(yī)療不良事件發(fā)生情況[9-10]。1.4統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
