時(shí)間：2023-10-30 11:14:40
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【關(guān)鍵詞】胃癌手術(shù) 麻醉后 插胃管 觀察護(hù)理
中圖分類號(hào)：R473文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）8-163-02
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇擇期手術(shù)的胃癌病人72例，且術(shù)前無嚴(yán)重肺部疾患和心血管病史，無感覺障礙和精神癥狀。年齡36-71歲，平均年齡53.5歲。男39例，女33例。分為觀察組36例，對(duì)照組36例，2組患者在年齡、性別、病情、病變范圍等方面差異無顯著性，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 采用揚(yáng)州市邗江區(qū)頭橋鎮(zhèn)弘揚(yáng)路50號(hào)生產(chǎn)的16號(hào)硅膠胃管。
1.2.2 術(shù)前1d巡回護(hù)士均向病人做好插胃管的宣教工作。
1.2.3 觀察組病人在進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)準(zhǔn)備胃管。護(hù)士在麻醉醫(yī)師麻醉成功（氣管插管）后測(cè)量所需胃管長(zhǎng)度，由一側(cè)鼻孔緩慢置入胃管，抵達(dá)咽喉部時(shí)，以左手拇指、食指沿其喉結(jié)兩側(cè)觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，將喉結(jié)向上提，右手將胃管緩慢置入，達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度，驗(yàn)證在胃內(nèi)后固定。對(duì)照組在清醒狀態(tài)下病房?jī)?nèi)按常規(guī)方法插胃管。
1.2.4 觀察項(xiàng)目。（1）分別在插胃管前后用MV―6監(jiān)護(hù)儀測(cè)量心率、血壓并記錄；（2）觀察插管過程中病人有無惡心、嘔吐、流淚、嗆咳等反應(yīng)；（3）觀察一次插管成功例數(shù)和人均插管時(shí)間；（4）術(shù)后隨訪詢問病人對(duì)插管的感受和有無食管刺激癥狀。
1.2.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（1）插管順利，中途無往返操作為一次插管成功；任何原因?qū)е虏骞芾щy，胃管盤在口中，胃管部分或全部拔出重插為失敗。（2）插管感受。病人訴插管痛苦，難以忍受為痛苦；病人可以接受或訴無不適為較舒適。（3）食管刺激癥狀。病人訴咽喉食管等部位刺激性疼痛為有食管刺激癥狀；反之則無食管刺激癥狀。
1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。2組病人心率、血壓采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，計(jì)量資料要用T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 2組病人插管前后血壓、心率、不良反應(yīng)、成功率比較見表1
從表可見，插胃管前2組病人的收縮壓、舒張壓、心率間差異無顯著性（P>0.05）；插胃管后結(jié)果顯示：觀察組病人的測(cè)量值與插管前差異無顯著性（P>0.05），而對(duì)照組的測(cè)量值與插管前差異有顯著性（P
觀察組一次成功率明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組有4例病人在插管過程中因惡心嘔吐嚴(yán)重，胃管3次從口中嘔出，還有2例插管后因惡心嘔吐特別嚴(yán)重而自行拔除胃管，這6例經(jīng)采用麻醉后插管一次成功。
3 討論
3.1 清醒狀態(tài)下插胃管易引起惡心嘔吐，由于人的大腦意識(shí)對(duì)吞入的非食物有排異心理，又由于咽內(nèi)粘膜神經(jīng)分布豐富的特點(diǎn)，對(duì)異物極為敏感。有一定硬度的胃管從鼻孔經(jīng)咽部、食管進(jìn)入胃內(nèi)，極易引起惡心、嘔吐、嗆咳、流淚，使胃管難以順利通過咽喉部，造成胃管盤曲在口腔或咽喉部，或?qū)⑽腹車I出，甚至誤入氣管。目前臨床上有采用給情緒緊張的病人在插胃管前注射適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑的方法[1]，通過采用，痛苦癥狀減輕并不理想。
3.2 病人易緊張，不能配合
手術(shù)和手術(shù)前準(zhǔn)備本身都是應(yīng)激原，可引起病人不同程度的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，可用心理和生理指標(biāo)如血壓和心率等方法測(cè)量[1]。胃管的置入過程對(duì)鼻咽、食管、是個(gè)很強(qiáng)的刺激過程，不僅對(duì)病人的生理造成不良影響，如惡心嘔吐，還會(huì)對(duì)心理產(chǎn)生不良影響，如緊張、交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，心跳加快、血壓升高、肌群緊張等反應(yīng)，使胃管被推至口腔致插管失敗，甚至幾經(jīng)失敗，更加重以上癥狀，致使病人恐懼插管，不能很好配合；更有甚者，可致喉肌痙攣，胃管難以插入。病人對(duì)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)隨著手術(shù)時(shí)間的逼近而逐浙加重，手術(shù)即將實(shí)施前的1～2h病人正處于高應(yīng)激水平，此時(shí)插胃管使病人對(duì)胃管的刺激更加敏感，故不能很好配合插管，而且插管后1～2h病人一直處于焦慮、恐懼狀態(tài)，可增加機(jī)體的消耗，不利于手術(shù)。
3.3 麻醉后插胃管的可行性和優(yōu)越性
病人在全麻下處于安靜狀態(tài)，對(duì)各種刺激反應(yīng)遲鈍，且氣管內(nèi)已插入導(dǎo)管，不必?fù)?dān)心將胃管插入氣管或咽喉部刺激所致的反射；應(yīng)用了肌肉松弛劑，病人全身肌肉松弛，提起喉結(jié)時(shí)可使咽腔、喉部、食管入口張開，利于胃食置入，雖然能引起輕度呼吸抑制，因有麻醉醫(yī)生的配合，有麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等，使整個(gè)操作過程具有相當(dāng)?shù)陌踩?。術(shù)后隨訪病人均反映插胃管時(shí)無不適感。這說明在全麻后插胃管是可行的。從表可見，觀察組對(duì)心率、血壓的影響小，可明顯減輕插管引起的惡心嘔吐等反應(yīng)；且一次插管成功率明顯高于對(duì)照組。
3.4 應(yīng)以病人為中心選擇插胃管時(shí)機(jī)
“最大限度地減輕病人的痛苦，最大程度地提高病人的舒適度”是整體護(hù)理的中心目標(biāo)。這就要求護(hù)理工作者要深刻體會(huì)到病人的感受和具有“以人為本”的服務(wù)意識(shí)。清醒狀態(tài)下插胃管，會(huì)使本來對(duì)手術(shù)緊張的人更加緊張和恐懼，導(dǎo)致心率、血壓升高，特別是對(duì)年老、有心血管疾病的病人，可能會(huì)增加其心腦血管意外的危險(xiǎn)性，給病人造成不必要的痛苦。而麻醉后插管可減少上述不良刺激及相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)。插胃管是臨床用的基礎(chǔ)護(hù)理操作，對(duì)于胃癌手術(shù)病人非常重要，如何提高一次。插管成功率，減輕對(duì)病人的不良刺激，提高病人的舒適度，還需不斷地探索。通過臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為，對(duì)于胃癌手術(shù)的病人，尤其是合并高血壓、冠心病的病人，應(yīng)選擇在麻醉誘導(dǎo)后插胃管，且選用硬度好的硅膠胃管。
[關(guān)鍵詞] 臨床護(hù)理路徑 全麻術(shù)后病人 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)
[中圖分類號(hào)] R197.39[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-08-013-02
Application Of Clinical Nursing Pathway For Prevention Of Ventilator Associated Pneumonia
Of trachea Cannula After General Anesthesia
[Abstract] Objective To assess the effect of clinical nursing pathway for prevention of ventilator associated pneumonia of trachea cannula after general anesthesia.Methods 150 patients were divided into two groups randomly.77 cases received traditional nursing standards of trachea cannula after general anesthesia as controls,73 cases received clinical nursing pathway standards of trachea cannula after general anesthesia. All patients were assessed the clinical nursing effect after tracheal vessel exelcymosis.Results Compared with control group,clinical nursing pathway standards not only reduce days of hospitalization and costs,enhance functional rehabilitation and degree of satisfaction at quality of nursing care,but also shorten retention time of tracheal vessel.VAP incidence was lower in trial group than control. Conclusion Application of clinical nursing pathway for trachea cannula after general anesthesia can not only make a improved nursing for patients with trachea cannula and prevent ventilator associated pneumonia,but also promote nurses' motivation and objective and planning of nursing.
[Keywords] Clinical nursing pathway； Patient after general anesthesia； Ventilator associated pneumonia
臨床護(hù)理路徑作為一種科學(xué)高效的護(hù)理模式，可以將護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，使臨床治療及護(hù)理有序進(jìn)行、縮短住院天數(shù)、減少漏項(xiàng)、提高管理質(zhì)量，為病人提供高效的服務(wù)[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣患者最主要的醫(yī)院獲得性感染[2],會(huì)延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房住院日及總住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[3-4]。應(yīng)用臨床護(hù)理路徑于全麻術(shù)后氣管插管病人的護(hù)理中，對(duì)病人進(jìn)行有目標(biāo)、有計(jì)劃、有步驟的全面護(hù)理，來預(yù)防VAP發(fā)生，國內(nèi)外未見相關(guān)報(bào)道。筆者于2008年1月至2008年12月將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后采取機(jī)械通氣的病人中，來研究其對(duì)VAP預(yù)防效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2008年1月至2008年12月我院需氣管插管全麻手術(shù)病人150例，男性89例，年齡23-67歲，平均年齡54歲；女性61例，年齡20-70歲，平均年齡58歲。其中接受肝移植手術(shù)3例，食管癌根治術(shù)26例，胃癌根治術(shù)34例，直腸癌Miles術(shù)25例，結(jié)腸癌根治術(shù)31例，全肺切除手術(shù)11例，膀胱癌根治術(shù)20例。
1.2 方法 將150例病人隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組73人，對(duì)照組77人。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，即全麻術(shù)后病人入復(fù)蘇室后給予心電監(jiān)護(hù)和氣管插管處接呼吸機(jī)或鼻導(dǎo)管供氧，遵醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理。試驗(yàn)組采用以下護(hù)理方法護(hù)理。
1.2.1 心理干預(yù) 手術(shù)前一天行術(shù)前訪視，詳細(xì)閱讀病人病歷了解病人一般資料、病情、術(shù)式和呼吸系統(tǒng)情況并作記錄，再與病人交談，在交談過程中了解病人對(duì)氣管導(dǎo)管的留置所存在的心理疑慮和擔(dān)心，護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)及解釋消除病人的不良心理反應(yīng)，使病人安心地配合術(shù)后的管道護(hù)理。
1.2.2 行為干預(yù) 根據(jù)病情和呼吸情況制定術(shù)后氣管導(dǎo)管護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃設(shè)計(jì)工作流程，護(hù)士按工作流程實(shí)施護(hù)理，每項(xiàng)護(hù)理操作完畢后均有評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果尋找繼續(xù)執(zhí)行或調(diào)整計(jì)劃。遵循個(gè)體化循序漸進(jìn)的原則，在實(shí)施過程中對(duì)病人各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)定，實(shí)行臨床醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)病人的神志、心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度及心電圖的變化。使病人得到目標(biāo)，有計(jì)劃，有步驟的全面系統(tǒng)的護(hù)理達(dá)到預(yù)防VAP發(fā)生的目標(biāo)。整個(gè)護(hù)理過程包括：
1.2.2.1 拔管前 ①病人入ICU接上呼吸機(jī)后護(hù)士每隔15-30分鐘聽診雙側(cè)肺部呼吸音情況，掌握每次呼吸音并做記錄。聽診呼吸音時(shí)聽到痰鳴音，應(yīng)給予吸痰，吸痰時(shí)間少于15秒，間隔時(shí)間大于30分鐘；②每隔15-30分鐘觀察病人神志情況，大聲呼喚病人觀察病人反應(yīng)并做好每次記錄；③入ICU后第20分鐘，60分鐘，停機(jī)前30分鐘，停機(jī)后30分鐘分別做血?dú)夥治?，觀察每次檢驗(yàn)結(jié)果并作記錄及與上次結(jié)果做比較。抽血?dú)夥治銮鞍胄r(shí)不予吸痰，以免影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果；④每30分鐘記錄病人心律、脈搏、呼吸、血壓及心電圖，如有變化做好記錄并分析原因及解決問題；⑤評(píng)估口腔粘膜情況，選擇相應(yīng)的口腔護(hù)理溶液，每日行5次口腔護(hù)理。
1.2.2.2 拔管時(shí)機(jī) ①病人意識(shí)清楚，大聲呼喚能立即睜眼，四肢有力，躁動(dòng)；②反射活躍，患者出現(xiàn)吞咽反射，吸痰有有嗆咳及吐管；③呼吸通暢。肺部呼吸音清楚；④心率小于105次/分，收縮壓大于10.7KPa，血氧飽和度大于95%，氧分壓大于9.3KPa，心律正常。符合以上指針即可拔氣管導(dǎo)管。
1.2.2.3 拔管后 ①面罩低流量供氧，做記錄觀察時(shí)間不少于1小時(shí)；②囑病人用力咳嗽，協(xié)助排痰，促進(jìn)肺功能恢復(fù)；③每半小時(shí)記錄生命體征。
1.2.2.4 獲取觀察指標(biāo) ①時(shí)給病人做痰培養(yǎng)和口腔培養(yǎng)并記錄結(jié)果；②病人拔管后咳嗽，咳痰的情況，通過胸片了解肺部情況。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①平均住院日；②平均住院費(fèi)用；③機(jī)械通氣時(shí)間；④拔管后痰培養(yǎng)陽性率；拔管后胸片結(jié)果提示肺部感染率；⑤術(shù)后自理能力恢復(fù)情況；⑥對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度和健康教育達(dá)標(biāo)率。兩項(xiàng)用自行設(shè)計(jì)的問卷表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查；對(duì)每位出院患者進(jìn)行健康教育知識(shí)書面測(cè)試，得分≥80分為達(dá)標(biāo)；對(duì)每位出院患者進(jìn)行護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查，得分>90分為滿意。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 平均住院日、平均住院費(fèi)用及機(jī)械通氣時(shí)間為計(jì)量資料，記為x±S。采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間定性資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)。p
2 結(jié)果 兩組病人均順利完成手術(shù)。在住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面，采用臨床護(hù)理路徑的病人均少于常規(guī)護(hù)理模式的病人。機(jī)械通氣時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯縮短(p
表1兩組臨床效果對(duì)比
表2兩組護(hù)理效果對(duì)比
注：*P
3 討論 呼吸機(jī)輔助呼吸階段因氣道開放，術(shù)后自生免疫力下降，呼吸道防御機(jī)能受損，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道；同時(shí)清除細(xì)菌能力減低，氣管插管及氣囊,對(duì)呼吸道黏膜壓迫，使其完整性被破壞，屏障作用下降，口咽部，胃腸寄生菌通過胃肺途徑移位繁殖，造成VAP(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)的發(fā)生，而且機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。VAP是術(shù)后并發(fā)癥里最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。VAP預(yù)防措施可分為藥物性和非藥物性，其中合理的護(hù)理干預(yù)是其中重要的一方面。但目前國內(nèi)外尚無針對(duì)術(shù)后氣管導(dǎo)管的護(hù)理制定出系統(tǒng)的方案，而且對(duì)何時(shí)拔氣管導(dǎo)管也沒有明確的指針，常規(guī)護(hù)理方式缺乏主動(dòng)性和計(jì)劃性，往往出現(xiàn)拔管太早或太遲，都促進(jìn)了VAP的發(fā)生。因此，行之有效的術(shù)后氣管導(dǎo)管護(hù)理是目前急需做到的。
本實(shí)驗(yàn)首次將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后氣管插管病人，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，試驗(yàn)組采用臨床護(hù)理路徑氣管導(dǎo)管護(hù)理。病人住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用方面，采用臨床護(hù)理路徑組明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。更為明顯的是，采用臨床護(hù)理路徑組患者機(jī)械通氣時(shí)間顯著減少，拔除氣管導(dǎo)管后肺部感染發(fā)生率明顯降低，使得機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生率顯著降低。
在臨床護(hù)理效果方面，采用臨床護(hù)理路徑可提高護(hù)士的責(zé)任感和積極性，減少醫(yī)患糾紛，提高了護(hù)理質(zhì)量滿意度[5]。另外，與常規(guī)護(hù)理方式對(duì)比，臨床護(hù)理路徑作為一種科學(xué)高效的護(hù)理模式，可以將護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，為病人提供高效的服務(wù)。對(duì)病人進(jìn)行有目標(biāo)，有計(jì)劃，有步驟的全面護(hù)理，在病人手術(shù)前一天就根據(jù)病人對(duì)此項(xiàng)護(hù)理心理存在的疑慮和不解進(jìn)行心理干預(yù)和行為干預(yù)，遵循個(gè)體化循序漸進(jìn)的原則，使患者及家屬能獲得手術(shù)、治療及術(shù)后機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理方面的信息，滿足其心理需求，促使患者主動(dòng)參與術(shù)后恢復(fù)過程中，使病人的術(shù)后自理能力恢復(fù)率明顯提高。綜上一切措施都有助于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及治療。
臨床護(hù)理路徑是以人為本的護(hù)理理念的體現(xiàn)，它充分反應(yīng)了隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在提高工作效率的同時(shí)，增加了有效的醫(yī)患溝通與交流，是臨床護(hù)理發(fā)展的方向。
參考文獻(xiàn)
[1] 雪麗霜,楊曉婭,王乃平.日本對(duì)臨床護(hù)理路徑管理的研究[J].國外醫(yī)學(xué)(護(hù)理學(xué)分冊(cè)),2001,20(12):547-549．
[2] Vincent J L,Bihari DJ,Suter P M,et al.The preva lence of nosocomial infection in intensive care units in Europe Resultsof the European Prevalence of Infection in Intensive Care(EPIC)Study[J].EPIC International Advisory Committee.JAMA,1995,274:639-644.
[3] Hey land DK,Cook DJ,Griffith L,et al.The attri butable morbidity and mortality ofventilator-associated pneumonia in the critically ill patient.The Canadian Critical Trials Group[J].Am J Respir Crit CareM ed,1999,159:1249-1256.
【關(guān)鍵詞】全麻手術(shù)；窒息；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）10―0020―02
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，麻醉技術(shù)的臨床應(yīng)用也越來越廣泛，靜吸復(fù)合麻醉因其具有較高的可控性、可靠性及安全性，在臨床上得到了廣泛推廣和應(yīng)用，使得全身麻醉的應(yīng)用比重呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。然而靜吸復(fù)合麻醉并非絕對(duì)安全，可能會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥，其中引發(fā)患者窒息的病例時(shí)有發(fā)生[1]。因此，全麻手術(shù)病人術(shù)后防止窒息的護(hù)理干預(yù)關(guān)系到患者的生命安全，是全麻手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院2012年3月～2013年3月對(duì)全麻手術(shù)患者實(shí)施術(shù)后防止窒息護(hù)理干預(yù)59例，做到了痰液的及時(shí)有效排出，有效的防止發(fā)生窒息，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
我院2012年3月～2013年3月實(shí)施全麻手術(shù)59例，所有患者均行防止窒息護(hù)理干預(yù)，包括男39例，女20例，年齡（45.59±9.49）歲；59例中，4例行頸部手術(shù)，47例行腹部手術(shù)， 2例行顱腦手術(shù)，6例行胸部手術(shù)。
1.2術(shù)后防止窒息的護(hù)理干預(yù)方法
1.2.1心理護(hù)理 全麻手術(shù)患者在術(shù)前通常會(huì)出現(xiàn)情緒波動(dòng)較大及精神過度緊張等情況，焦慮及恐懼等不良情緒不但為患者增加了心理壓力，而且還會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生一定影響，容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[2]。所以，在術(shù)前的護(hù)理和干預(yù)中，患者的心理護(hù)理顯得非常重要，護(hù)士要耐心開導(dǎo)患者及其家屬，要對(duì)患者的緊張情緒表示理解，可向患者介紹手術(shù)治療的有關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療的必要性及術(shù)后效果，使患者對(duì)術(shù)后窒息的防范措施、護(hù)理方法及觀察要點(diǎn)有所了解，可充分發(fā)揮“同病相連”優(yōu)勢(shì)，讓同類患者相互溝通，相互介紹術(shù)后護(hù)理配合要點(diǎn)，從而消除患者顧慮，使患者積極配合手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理。
1.2.2食管、氣管推移訓(xùn)練 對(duì)于頸部手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)為顯露椎體要推移食管及氣管至頸前路，氣管向非抹側(cè)的長(zhǎng)時(shí)間拉引會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較大刺激，特別是頸部較短且粗的患者，常會(huì)導(dǎo)致患者咳嗽、呼吸困難、反復(fù)吞咽，從而對(duì)手術(shù)過程帶來較大影響，術(shù)后患者呼吸困難、痰多、咽痛等因素均易引發(fā)窒息[3]。為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床上常采用食管、氣管推移訓(xùn)練，而這種訓(xùn)練方式常會(huì)因強(qiáng)烈刺激氣管而引發(fā)干咳等不良反應(yīng)，過度的訓(xùn)練甚至?xí)?dǎo)致咽喉疼痛、水腫等癥，再加上手術(shù)中的麻醉插管及拉引刺激可引發(fā)喉頭及氣管水腫，使得氣管分泌物增加，不及時(shí)排出痰液極易引發(fā)窒息。所以，要向患者介紹食管、氣管推移訓(xùn)練要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)其必要性?；颊哂?xùn)練時(shí)，取仰臥位，用枕頭將肩部墊高，頭向后仰，患者用四指將食管及氣管持續(xù)推向非手術(shù)側(cè)，形如訓(xùn)練時(shí)用力要適中，循序漸進(jìn)，逐步將食管及氣管推過中線。訓(xùn)練過程中若出現(xiàn)局部疼痛、頭暈、惡心嘔吐等不適反應(yīng)，可休息15min，然后繼續(xù)訓(xùn)練，直到患者能夠完全適應(yīng)。食管、氣管推移訓(xùn)練要在術(shù)前的3～5d進(jìn)行，第1天，每次訓(xùn)練持續(xù)15～20min，3次/d，間隔2～3h，此后每天增至20～30min，4次/d，同時(shí)確?；颊咝g(shù)前能夠完全適應(yīng)。
1.2.3呼吸功能訓(xùn)練 該訓(xùn)練的主要目的是提高患者的肺活量，從而利于痰液排出，防止發(fā)生術(shù)后窒息。訓(xùn)練方法[4]：①深呼吸訓(xùn)練法 雙肩放松用鼻深吸空氣，屏氣2s后用口將氣體緩慢呼出；②吹氣球訓(xùn)練法 可采用各種形式（如組織同類患者進(jìn)行比賽）鼓勵(lì)患者吹氣球，一口氣將氣球吹到足夠大，每吹一個(gè)氣球間隔5～10s，持續(xù)10～15min，3次/d；③咳嗽訓(xùn)練法 深吸一口氣，先用較小的力進(jìn)行咳嗽，當(dāng)痰液排至咽部（實(shí)為支氣管口）后再用較大力咳嗽，將其咳出并排出體外。
1.2.4呼吸道的評(píng)估和護(hù)理 由于手術(shù)中氣管受到較長(zhǎng)時(shí)間牽拉，而全麻手術(shù)對(duì)于喉嚨插管造成水腫，影響通氣，手術(shù)還會(huì)對(duì)患者的脊髓造成一定刺激，可能會(huì)引發(fā)脊髓水腫，導(dǎo)致呼吸肌麻痹構(gòu)成呼吸困難[5]。一般術(shù)后的一到兩天是水腫形成期，術(shù)后的四到五天是水腫高峰期，因此，對(duì)患者要加強(qiáng)觀察，特別注意呼吸節(jié)奏、頻率、深淺度以及是否有缺氧現(xiàn)象，觀察是否出現(xiàn)胸悶、憋氣、唇紫、鼻翼煽動(dòng)等，尤其要注意夜間觀察，一旦出現(xiàn)呼吸驟停要立刻采取搶救。護(hù)士要對(duì)患者護(hù)理工作重點(diǎn)放在術(shù)后保持呼吸道通暢方面，但凡出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，要立刻匯報(bào)主治醫(yī)師，并采取急救措施，給予吸氧處理。時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度數(shù)據(jù)，并及時(shí)調(diào)節(jié)給氧量，和吸氧時(shí)間。對(duì)于頸前路手術(shù)患者，可采用常規(guī)霧化治療三天，2～3次/天，從而消除呼吸道水腫，利于患者排痰，如有需要可采取吸痰措施。
1.2.5切口、引流管護(hù)理 密切觀察切口局部滲血、滲液情況及局部腫脹情況。保持切口敷料干燥勿污染。切口常規(guī)放置引流管，注意保持引流通暢，防止引流管扭曲、松動(dòng)、受壓、漏氣及脫出[6]。引流袋須低于切口平面，及時(shí)傾倒引流液，密切觀察引流液顏色和量，并記錄。如24 h出血超過500 mL，應(yīng)檢查是否有活動(dòng)性出血，以防切口內(nèi)積血致局部腫脹、壓力增高壓迫氣管而引起窒息。
1.2.6飲食護(hù)理 患者在接受手術(shù)治療過程中，會(huì)因牽引刺激咽喉、氣管等導(dǎo)致咽喉水腫，進(jìn)而影響進(jìn)食，甚至?xí)霈F(xiàn)進(jìn)食過程中誤吸現(xiàn)象發(fā)生。通常手術(shù)后的六小時(shí)內(nèi)禁止進(jìn)食。待患者清醒后，可少量食用冷流質(zhì)食品。將患者頭部墊高，微斜進(jìn)食。若有不適，可一兩天后改為半流質(zhì)食物，一周后可食用普通食物?；颊哌M(jìn)食時(shí)要掌握少食多餐、細(xì)嚼慢咽，多食用清淡、易消化類食物，少食用甜食及辛辣刺激食品。
2結(jié)果
本組患者59例，在其圍手術(shù)期均給予有效的防止窒息護(hù)理干預(yù)，所有患者無一列發(fā)生窒息，提高了治療效果，為患者的術(shù)后恢復(fù)提供了有效保障。
3討論
在全身麻醉手術(shù)過程中，引發(fā)術(shù)后呼吸困難甚至窒息的主要原因有：氣管拉引、頸椎前路手術(shù)及全麻插管均對(duì)患者產(chǎn)生較大刺激，導(dǎo)致喉頭水腫；患者術(shù)后無力，呼吸肌還處于麻痹狀態(tài)，造成呼吸道內(nèi)分泌物增多并對(duì)患者呼吸產(chǎn)生影響；術(shù)后患者傷口出血后，因引流不暢，以及進(jìn)食不當(dāng)、氣管受血腫壓迫造成嗆咳窒息，此外，在術(shù)后晚期，因肺部感染或不張也會(huì)引發(fā)呼吸困難和窒息，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。
綜上所述，全麻手術(shù)病人術(shù)后防止窒息的護(hù)理干預(yù)關(guān)系到患者的生命安全，是全麻手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸{(diào)度重視。
參考文獻(xiàn)：
[1] 劉艷，苑海燕，楊依. 小兒全麻術(shù)前術(shù)后護(hù)理[J]. 吉林醫(yī)學(xué). 2006（02）：197-198
[2] 萬淑琴，王淑芳. 手術(shù)前后綜合護(hù)理干預(yù)預(yù)防全麻術(shù)后患者呼吸道感染的效果觀察[J]. 江西醫(yī)藥. 2006（01）：264-265
[3] 邱紅梅. 全麻腹部手術(shù)后患者的呼吸道護(hù)理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生. 2006（07）：69-70
[4] 周曉菲，田愛麗. 64例老年患者全麻術(shù)后呼吸道的護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志. 2006（10）：225-226
【關(guān)鍵詞】手術(shù)時(shí)間；全麻；腹部手術(shù)；康復(fù)；影響；護(hù)理
【文章編號(hào)】1004-7484（2014）07-4360-01
隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，全身麻醉在麻醉中所占的比重呈上升趨勢(shì)，靜脈復(fù)合麻醉由于安全、可靠、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。而全麻復(fù)蘇期間病人的安全護(hù)理，則是保障病人生命的重要手段，越來越受到重視。通過對(duì)本院70例全麻患者的術(shù)后各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)的觀察和對(duì)照，明確了長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)對(duì)術(shù)后 康復(fù)所造成的不良影響，由此，我們主動(dòng)地采取了一系例對(duì)應(yīng)措施，在提高全麻手術(shù)患者的康復(fù)質(zhì)量方面取得了明顯的效果。下面就將我們的研究報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料 全麻手術(shù)患者共70例，男性29例，女性41例，術(shù)前均無嚴(yán)重的心、肺等疾病，手術(shù)方式為膽道手術(shù)12例，結(jié)直腸手術(shù)15例，胃切除15例，腸粘連分解術(shù)5例，腸套疊松解術(shù)5例，脾切除術(shù)8例，胃切除8例，胰臟手術(shù)2例。
1.2 方法 對(duì)手術(shù)患者在術(shù)后第一天進(jìn)行觀察和記錄，觀察內(nèi)容包括咳嗽、咳痰、氣促、胸悶、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆、咽喉疼痛、腰背酸疼，根據(jù)癥狀自評(píng)量表[1]進(jìn)行打分。
2 護(hù)理措施
2.1 臨床觀察 全身麻醉術(shù)后復(fù)蘇期是麻醉后重要生理功能全面恢復(fù)期，手術(shù)結(jié)束、麻醉終止并不意味著麻醉作用的消失和主要生理功能的完全復(fù)原，此期病人的保護(hù)性反射不足，其潛在的危險(xiǎn)性并不亞于麻醉誘導(dǎo)期。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，聽診雙肺呼吸音的情況，以及神志、瞳孔、面色的變化，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理[1]。
2.2呼吸循環(huán)的護(hù)理 觀察、記錄氣管插管的位置，并妥善固定，防止氣管插管扭曲、脫出或滑入一側(cè)支氣管；聽診雙肺呼吸音的情況；及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染；保證氧氣的供給。術(shù)后患者應(yīng)注意保暖，天氣寒冷時(shí)應(yīng)提高室內(nèi)溫度，必要時(shí)應(yīng)用電熱毯預(yù)熱床單。使用呼吸機(jī)的患者要保證呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；注意呼吸機(jī)的各個(gè)環(huán)節(jié)有無漏氣；防止呼吸機(jī)管道扭曲、呼吸機(jī)接頭與氣管插管脫開；正確設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)；正確處理呼吸機(jī)報(bào)警；聽診雙肺呼吸音有無音，適時(shí)吸痰?；颊咦灾骱粑謴?fù)且呼吸動(dòng)度好時(shí)及時(shí)停用呼吸機(jī)。
2.3傷口的護(hù)理 觀察患者術(shù)區(qū)傷口的情況，敷料有無滲血、滲液，滲血多時(shí)通知醫(yī)生查找原因，并及時(shí)更換。骨科手術(shù)病人還應(yīng)重點(diǎn)觀察末梢循環(huán)及肢端感覺、運(yùn)動(dòng)的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、肌腱有無損傷。安置了傷口引流的患者，注意觀察引流的情況，保持引流通暢，妥善固定引流管，防止折疊、扭曲、脫落。記錄引流液的顏色和量，如果引流的血性液持續(xù)增多，要警惕傷口有活動(dòng)性出血，需要立即報(bào)告醫(yī)生給予及時(shí)處理。
2.4 拔除氣管插管的護(hù)理 ①嚴(yán)格掌握拔除氣管插管的指征[2]：意識(shí)及肌力恢復(fù)，根據(jù)指令可睜眼、開口、舌外伸、握手等，且握拳有力，上肢可抬高持續(xù)10秒以上；自主呼吸恢復(fù)良好，無呼吸困難的表現(xiàn)；咽喉反射恢復(fù)，即吞咽反射存在；鼻腔、口腔及氣道內(nèi)無分泌物；聽診雙肺呼吸音對(duì)稱清晰；生命體征穩(wěn)定。必須嚴(yán)格掌握好拔管指征，否則極易出現(xiàn)呼吸困難造成嚴(yán)重后果。如果病人意識(shí)恢復(fù)不理想，又不能耐受氣管插管，則可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，待病人情況穩(wěn)定后再行拔管。拔管時(shí)動(dòng)作輕柔，拔管后給予氧氣面罩供氧，同時(shí)還應(yīng)注意觀察病人有無喉頭水腫、聲音嘶啞、舌后墜的表現(xiàn)。必要時(shí)重新插管。本組8例患者拔管后出現(xiàn)舌后墜，經(jīng)托下頜或安置口咽通氣管道后，呼吸道梗阻癥狀均得到改善。
②了解術(shù)中手術(shù)及麻醉用藥情況：全麻病人復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)向手術(shù)護(hù)士及麻醉師了解患者術(shù)前有無基礎(chǔ)疾病、術(shù)中手術(shù)情況及麻醉用藥情況、麻醉插管的難度等，以確定拔管時(shí)機(jī)。
③妥善固定：全麻蘇醒過程中，絕大部分病人對(duì)氣管插管的刺激不能耐受，出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)、掙扎等痛苦表現(xiàn)，有的甚至將氣管插管自行拔出。因此應(yīng)正確使用約束帶約束病人的四肢，并加用床檔保護(hù)，防止病人墜床、自行拔管等不良后果的發(fā)生。
2.5 心理護(hù)理 根據(jù)準(zhǔn)確期望理論，向病人提供某種應(yīng)激醫(yī)療手術(shù)的真實(shí)信息，將會(huì)減輕病人由于不了解手術(shù)而產(chǎn)生的害怕情緒，使其忍耐性增強(qiáng)[3]。由于肌松劑的殘余作用，拔管后自覺不能呼吸，加上環(huán)境的改變，內(nèi)心極度害怕，經(jīng)過及時(shí)向病人提供手術(shù)結(jié)束的信息，并告知病人所處科室，手術(shù)情況，床旁有醫(yī)生護(hù)士守護(hù)，同時(shí)告知病人正確呼吸的重要性，從而消除了恐懼、害怕心理，使其耐受性增強(qiáng)，積極配合治療護(hù)理。
3 小結(jié)
通過臨床觀察和對(duì)照，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間對(duì)全麻腹部術(shù)后康復(fù)的影響因素是多方面的，特別是對(duì)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，我們應(yīng)高度重視，只有積極、及時(shí)、有效地采取一系例相應(yīng)措施，才能綜合提高全麻腹部手術(shù)患者的康復(fù)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1] Fratacci MD，Kimball WR，Wain JC，et al. Diaphragmatic shortening after thotacic surgery in humans[J].Anaesth， 1993.
關(guān)鍵詞：人工流產(chǎn) 蘇醒譫妄 護(hù)理
隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展及人們生活質(zhì)量的提高，要求無痛人流的病人越來越多，異丙酚具有起效快、恢復(fù)快、誘導(dǎo)和恢復(fù)平衡，醒后無殘留神經(jīng)系統(tǒng)作用，是人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛的首選藥。我院自2010年1月至2012年12月共開展全麻人工流產(chǎn)500例，出現(xiàn)蘇醒譫妄12例，通過對(duì)其臨床表現(xiàn)的觀察及相關(guān)因素的分析，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料2010年1月-2012年12月，在門診要求終止妊娠，無人工流產(chǎn)禁忌癥，術(shù)前B超診斷為是早孕并排除宮外孕，自愿要求行全麻人工流產(chǎn)的患者共500例，患者年齡16-41歲，平均28.5歲，體重43-65kg，平均54 kg，妊娠天數(shù)6-11W，其中有12例出現(xiàn)蘇醒譫妄。
1.2 臨床表現(xiàn) 患者表現(xiàn)為麻醉未蘇醒出現(xiàn)燥動(dòng)、尖叫、興奮，燥動(dòng)的表現(xiàn)為手足和軀體肌張力增高，顫抖和扭動(dòng)；不能對(duì)命令作出正確的反應(yīng)。
1.3 手術(shù)方法及麻醉方式 術(shù)前常規(guī)禁食6h，受術(shù)者外陰消毒后，常規(guī)行前臂靜脈輸液，采用靜脈推注芬太尼0.1mg+異丙酚2 mg/ kg，時(shí)間不少于3min，，同時(shí)采用面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)，待孕婦入睡，即開始行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況追加異丙酚0.5-1.0 mg/ kg，術(shù)中注意觀察血壓、心率、spo2，手術(shù)完畢送觀察室。
2 結(jié)果
2010年1月2012年12月，我院行全麻人工流產(chǎn)手術(shù)500例，術(shù)后出現(xiàn)蘇醒譫妄12例，12例中3例有多次人工流產(chǎn)史，術(shù)后宮縮較嚴(yán)重，未婚7例， 1例禁食時(shí)間過長(zhǎng)，1例術(shù)前因失眠用安定。12例患者經(jīng)過對(duì)癥處理均符合門診麻醉標(biāo)準(zhǔn)后允許出院[1]。
3 影響因素分析
3.1 心理護(hù)理
3.1.1 對(duì)手術(shù)精神緊張、焦慮 術(shù)前病人有精神緊張、焦慮、夜間失眠等情感反應(yīng)，若對(duì)此情感不夠重視，可誘發(fā)和加重術(shù)后譫妄。
3.1.2 患者本身的心理因素 患者的性格特征也有舉足輕重的關(guān)系，術(shù)前有焦慮癥、抑郁等情感不穩(wěn)定，多愁善感的病人易發(fā)生蘇醒譫妄。本組患者未婚先孕而行全麻人工流產(chǎn)有7例，她們不但承受社會(huì)輿論，人工流產(chǎn)的心理壓力，還擔(dān)心手術(shù)影響身體，導(dǎo)致將來不孕，所以精神特別緊張、焦慮和恐懼。
3.2 手術(shù)后子宮收縮痛 異丙酚沒有明顯鎮(zhèn)痛作用，常規(guī)劑量下不能完全消除術(shù)后子宮收縮痛，反復(fù)多次人流者，術(shù)后子宮收縮痛較嚴(yán)重。
3.3 異丙酚對(duì)呼吸和循環(huán)可產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致低氧血癥，造成煩燥不安。
3.4 低血糖 禁食時(shí)間太長(zhǎng)有1例患者，禁食時(shí)間達(dá)13h。
3.5 術(shù)前用藥史 本組1例患者困睡眠不好長(zhǎng)期服用安定。術(shù)中異丙酚與術(shù)前抗膽堿或抗抑郁藥的聯(lián)合作用，增加了蘇醒譫妄發(fā)生的可能[2-3]。
4 護(hù)理措施
4.1 術(shù)前預(yù)防性心里指導(dǎo) 術(shù)前心理護(hù)理是防止術(shù)后蘇醒譫妄發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，針對(duì)病人的心里特點(diǎn)進(jìn)行心理指導(dǎo)，如耐心細(xì)致地向患者介紹人工流產(chǎn)手術(shù)過程及麻醉方式及術(shù)后可能發(fā)生的一些反應(yīng)，使病人有充分的心里準(zhǔn)備，解答疑問，幫助患者消除心里疑慮、緊張、焦慮和恐懼。通過對(duì)患者加強(qiáng)了術(shù)前心理護(hù)理，全麻人工流產(chǎn)術(shù)后未發(fā)生創(chuàng)傷性心理后遺癥。
4.2 建立良好的醫(yī)患關(guān)系 良好的醫(yī)患關(guān)系可增加病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝困難的信心，減少精神創(chuàng)傷的可能性。
4.3 親人的陪伴 加強(qiáng)患者與家庭人員的溝通與交流，使患者從親情中得到鼓勵(lì)。
4.4 確保術(shù)后病人安全，防止意外的發(fā)生 為防止病人墜床，采取加床護(hù)欄，適當(dāng)約束四肢，約束過程松緊適宜，避免局部皮膚破損，密切觀察肢端未梢[4-5]。
4.5 了解病人使用藥史，術(shù)前常規(guī)詢問患者使用藥史，是否服用安定，阿托品等藥，若病情允許，暫停以上用藥2-3d，再進(jìn)行手術(shù)。
4.6 保持呼吸道通暢，防止發(fā)生通氣不足，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性缺氧，術(shù)后即給予常規(guī)吸氧3L/min，糾正低氧血癥。
4.7 及時(shí)應(yīng)用止痛劑，確定患者煩燥不安或其他癥狀是由宮縮痛引起時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑，應(yīng)用止痛劑。
4.8 合理安排手術(shù)時(shí)間 盡量避免空腹時(shí)間太長(zhǎng)，才做全麻人工流產(chǎn)，杜絕低血糖引起的譫妄。
5小結(jié)
隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展及人們生活質(zhì)量的提高，要求無痛人流的病人越來越多，異丙酚具有起效快、恢復(fù)快、誘導(dǎo)和恢復(fù)平衡，醒后無殘留神經(jīng)系統(tǒng)作用，可部分患者會(huì)出現(xiàn)蘇醒譫妄，臨床實(shí)踐證明，術(shù)前預(yù)防性心里指導(dǎo)等綜合護(hù)理措施能有效降低蘇醒譫妄的發(fā)生率，并有助與患者的恢復(fù)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 沙文慧. 13例全麻人工流產(chǎn)術(shù)后蘇醒譫妄原因分析及護(hù)理[J]. 中國醫(yī)藥指南，2010，8（6）：166-167.
[2]何梅.麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)的譫妄，國外醫(yī)學(xué)，護(hù)理分冊(cè)，2004，4：174.
[3] 常元媛. 蘇醒期譫妄：臨床麻醉面臨的難題[J]，現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（14）：2181-2182.
甲狀腺手術(shù)的麻醉方法有多種，以往以頸叢阻滯居多。近年來，隨著病人對(duì)醫(yī)療的要求增高，甲狀腺次全切除術(shù)的麻醉方法成為討論的熱點(diǎn)［1～4］，全麻下行甲狀腺手術(shù)越來越多。我院自2005年以來成立了麻醉恢復(fù)室，收治甲狀腺術(shù)后病人285例。筆者旨在對(duì)麻醉后恢復(fù)室（PACU）中甲狀腺手術(shù)后病人的恢復(fù)過程進(jìn)行回顧性分析，探討PACU病人甲狀腺?？谱o(hù)理的管理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2005年1月～2007年12月?lián)衿跉夤懿骞苋橄滦须p側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)病人285例，術(shù)畢送PACU進(jìn)行麻醉復(fù)蘇。其中男56例，女229例；年齡19～62歲。雙側(cè)甲狀腺腺瘤及甲狀腺結(jié)節(jié)性腫病人201例，甲狀腺癌20例，甲狀腺功能亢進(jìn)64例；手術(shù)時(shí)間40～135min。
1.2 復(fù)蘇方法
呼吸恢復(fù)者經(jīng)氣管導(dǎo)管供氧，呼吸未恢復(fù)者予呼吸機(jī)支持治療。所有病人入PACU后常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、心電圖、血壓、經(jīng)皮血氧飽合度、尿量、傷口敷料、頸圍、手術(shù)切口引流量。重點(diǎn)觀察與記錄病人在麻醉恢復(fù)期有無呼吸困難與窒息、神經(jīng)損傷（包括喉返、喉上神經(jīng)損傷）、甲狀旁腺損傷、甲狀腺危象等癥狀。
2 結(jié)果
285例全麻下行甲狀腺手術(shù)病人，其中甲亢病人64例，出現(xiàn)并發(fā)癥6例，占9.38%，出血2例，甲狀腺危象2例，呼吸困難2例；非甲亢病人221例，出現(xiàn)并發(fā)癥3例，占1.36%，均為術(shù)后出血。所有病人出現(xiàn)的并發(fā)癥均在PACU內(nèi)處理，癥狀消除后安全返回病房。
3 護(hù)理
3.1 頸部護(hù)理
觀察傷口敷料、負(fù)壓引流量，測(cè)量頸圍是發(fā)現(xiàn)皮下血腫的重要方法。術(shù)后進(jìn)入PACU即予測(cè)量頸圍，通過與入室時(shí)的基礎(chǔ)頸圍相比，可動(dòng)態(tài)觀察皮下出血量。觀察術(shù)后出血癥狀，觀察傷口敷料及負(fù)壓引流情況，早期發(fā)現(xiàn)出血，避免病人拔管后出現(xiàn)血腫壓迫導(dǎo)致呼吸困難。3例非甲亢病人術(shù)后并發(fā)出血，2例是通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頸圍進(jìn)行性腫大進(jìn)而發(fā)現(xiàn)皮下出血，經(jīng)請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師查視后，在未拔管情況下加深麻醉，立即重回手術(shù)室打開傷口止血，避免病情的進(jìn)一步發(fā)展，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)消除。
3.2 眼部護(hù)理
甲狀腺功能亢進(jìn)病人可合并突眼。在麻醉及麻醉恢復(fù)期，對(duì)病人的眼保護(hù)非常重要，給予生理鹽水紗布濕敷，或眼藥膏涂眼。在病人清醒之前及時(shí)清潔干凈，以減少病人的心理不適感，本組病例無術(shù)后眼睛發(fā)紅、流眼淚發(fā)生。
3.3 呼吸道管理
由于手術(shù)部位位于頸部，甲狀腺緊鄰氣道，因此維持呼吸道通暢是整個(gè)圍麻醉期的重要使命［5］。氣管插管全麻使術(shù)中呼吸道維持通暢，而術(shù)后拔管時(shí)則風(fēng)險(xiǎn)較大。甲狀腺手術(shù)術(shù)中損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)，插管后喉頭水腫，甲狀腺對(duì)氣管的壓迫可使術(shù)后氣管塌陷，術(shù)后出血、血腫壓迫等均可使病人在拔管時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。甲狀腺功能亢進(jìn)病人由于處于高代謝狀態(tài)，分泌物較多，易出現(xiàn)痰液阻塞呼吸道。在拔管時(shí)，分次緩慢拔出，以防止出現(xiàn)術(shù)后氣管塌陷。本組甲亢病人中，2例在麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)呼吸困難，為痰液阻塞所致。予勤吸痰，保持呼吸道通暢。
3.4 心理護(hù)理
甲狀腺疾病以女性多發(fā)，心悸、情緒不穩(wěn)定癥狀較多見，有些病人對(duì)外科手術(shù)存有較大顧慮或恐懼心理。當(dāng)病人在PACU清醒過來，發(fā)現(xiàn)周邊環(huán)境為自己不熟悉時(shí)，心情緊張，易發(fā)生躁動(dòng)，加重生命體征的不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。在麻醉恢復(fù)期，病人清醒后，輕聲告知其所處場(chǎng)所，并給予安慰。
2.5 甲狀腺危象的護(hù)理
甲狀腺手術(shù)病人術(shù)中常大汗淋漓，尤其是甲亢病人常如此。當(dāng)甲亢病人出現(xiàn)甲狀腺危象時(shí)，可表現(xiàn)為高熱。本組2例甲亢病人術(shù)后麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)體溫升高，伴生命征改變。經(jīng)匯報(bào)醫(yī)師，同時(shí)給予物理降溫，積極治療，病人平穩(wěn)后返回病房。
3.6 防止意外損傷
在麻醉恢復(fù)期，可能出現(xiàn)明顯的興奮期，病人可出現(xiàn)躁動(dòng)、幻覺等癥狀。甲狀腺功能亢進(jìn)病人麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)的躁動(dòng)、幻覺癥狀與甲狀腺危象癥狀不易鑒別。應(yīng)有專人守護(hù)，做好防護(hù)，防止病人拔出引流管，也應(yīng)防止墜床的發(fā)生。
甲狀腺術(shù)后的病人在PACU護(hù)理有其?？铺攸c(diǎn)，在恢復(fù)室護(hù)理中應(yīng)重視甲狀腺病人術(shù)后呼吸道梗阻、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)生可能使病人窒息死亡，而這些并發(fā)癥多出現(xiàn)在術(shù)后48h，所以加強(qiáng)麻醉恢復(fù)期的護(hù)理管理，對(duì)幫助患者渡過甲狀腺術(shù)后危險(xiǎn)期有重要意義。
參考文獻(xiàn)
［1］李立志，鄧烈華，邵義明，等.全麻加頸叢神經(jīng)阻滯對(duì)復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)麻醉的效果觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，19(4):249-250.
［2］董師武.甲狀腺次全切除手術(shù)的麻醉選擇［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(1)：98-99.
［3］帕夏古麗，蔣暉.甲狀腺次全切除術(shù)麻醉選擇的臨床對(duì)比觀察［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2005，35(1):18-19.
[關(guān)健詞]腰椎滑脫;護(hù)理
[中圖分類號(hào)] R473[文章標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]
我科自2006年1月~2008年12月共收治腰椎滑脫病人36例,術(shù)后恢復(fù)情況良好,現(xiàn)將圍手術(shù)期的整體護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:
1資料與方法
1.1一般資料本組36例,男14例,女22例,年齡41~72歲,病史1~8年,均為腰椎滑脫病人,滑脫程度為I°~II°。
1.2手術(shù)方法在持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下取俯臥位,以病變處為中心作后正中切口,C臂X線機(jī)定位下打椎弓根螺釘,然后減壓,復(fù)位固定,后外側(cè)植骨,生理鹽水沖洗切口后,徹底止血,放置引流管,依次縫合切口,無菌敷料覆蓋,膠布條固定,接負(fù)壓引流。
2護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理大多數(shù)患者均存在不同程度的緊張,恐懼等負(fù)性心理,針對(duì)病人的這種心態(tài),我們除安慰、鼓勵(lì)病人外,在與病人和家屬交流時(shí)應(yīng)使用通俗易懂的語言,講解此手術(shù)的原理和手術(shù)成功的事例,消除病人的思想顧慮,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合手術(shù)治療。
2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助醫(yī)生及幫助病人完成術(shù)前各種檢查,向病人講解手術(shù)的重要性,取得病人的信任及配合: ①術(shù)前1d備皮,備皮時(shí)防止損傷皮膚;②完善相關(guān)檢查,必要時(shí)備血400~800ml;③術(shù)前常規(guī)禁食、禁水,術(shù)前晚行清潔灌腸,為預(yù)防感染,術(shù)晨給予抗生素,術(shù)前練習(xí)床上大小便。
2.2術(shù)中護(hù)理
2.2.1該手術(shù)是在持續(xù)硬膜外麻醉式或全麻下進(jìn)行,應(yīng)密切觀察病人意識(shí)、面色、生命體征,SPO2及出入量,充分考慮出血的可能,備齊用物。
2.2.2保持靜脈通路暢通,觀察滴速及病人的全身反應(yīng)。
2.3術(shù)后護(hù)理
2.3.1一般護(hù)理病人回病房后安置平臥硬板床休息,嚴(yán)密觀察生命體征的變化,觀察傷口的滲液、疼痛、肢體感覺、運(yùn)動(dòng)等情況,觀察引出液的顏色、性質(zhì),量的多少,并經(jīng)常擠壓引流管,勿使引流管受壓、折疊、扭曲及堵塞,確保引流通暢,48h后可拔引流管。
2.3.2護(hù)理按持續(xù)硬膜外麻醉或全麻護(hù)理常規(guī),去枕平臥6h,全麻病人頭偏向一側(cè),6h后開始翻身,每2h一次,翻身時(shí)注意動(dòng)作輕柔,觀察傷口出血情況。
2.3.3術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察及預(yù)防術(shù)后早期主要并發(fā)癥是感染。因此,術(shù)后要?jiǎng)討B(tài)觀察病人體溫及傷口局部狀況(包括紅腫熱痛等),一周左右注意防止深靜脈血栓形成,多作下肢運(yùn)動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)。預(yù)防肺部感染,由于肢體長(zhǎng)期活動(dòng)受限,長(zhǎng)期臥床,活動(dòng)量減少,咳嗽無力,易引起墜積性肺炎。指導(dǎo)鼓勵(lì)患者有效咳嗽,對(duì)痰液粘稠不易咳出者,按醫(yī)囑予以超聲霧化吸入,使痰液稀釋易于咳出,同時(shí)鼓勵(lì)病人多作擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),以增加肺活量。
2.4康復(fù)指導(dǎo)鼓勵(lì)病人早期功能鍛煉:①術(shù)后3~5天指導(dǎo)病人行直腿抬高,主要鍛煉股四頭肌;②梨狀肌舒縮鍛煉;③3周后行拱橋式背伸肌鍛煉(包括三點(diǎn)支撐和五點(diǎn)支撐)和俯臥式背伸肌鍛煉;增強(qiáng)腰部穩(wěn)定性;④一月后配帶腰圍下床活動(dòng),注意保護(hù)措施,活動(dòng)范圍及強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)。
【關(guān)鍵詞】麻醉蘇醒期病人 護(hù)理研討
【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0325-01
麻醉蘇醒期病人是我們臨床工作中經(jīng)常碰到的問題，可能會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)許多并發(fā)癥，熟悉全麻病人蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)病原因、機(jī)制、對(duì)病人的危害、預(yù)防及其處理對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。麻醉蘇醒期躁動(dòng)，不但能造成傷口裂開、出血、窒息、各種導(dǎo)管脫出、墜床等意外或致手術(shù)失敗，而且耗費(fèi)醫(yī)務(wù)人員的精力和體力。為了更好地預(yù)防躁動(dòng)的發(fā)生，本文對(duì)引起麻醉蘇醒期病人躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)方法，以確保病人安全渡過全麻蘇醒期。
全麻病人在麻醉恢復(fù)期，部分病人可以即刻喚醒，而大多數(shù)病人麻醉蘇醒期分可為四個(gè)階段：
第一階段：麻醉深度減淺，感覺和運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù)；
第二階段：出現(xiàn)自主呼吸，逐漸能自行調(diào)整；
第三階段：呼吸道反射恢復(fù)；第四階段：清醒。全麻蘇醒期躁動(dòng)為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮，躁動(dòng)和定向障礙并存，出現(xiàn)不適當(dāng)行為，如肢體的無意識(shí)動(dòng)作、語無倫次、無理性言語、哭喊或、妄想思維等。
1、出現(xiàn)躁動(dòng)的原因：
1.1 、缺氧 患者呼吸功能尚未完全恢復(fù)，麻醉鎮(zhèn)痛藥未完全代謝，起到分泌物痰液粘稠。引起患者自身呼吸抑制，上呼吸道梗阻，喉痙攣等原因引起缺氧。
1.2、導(dǎo)管刺激 （1）氣管導(dǎo)管：患者蘇醒期對(duì)氣管導(dǎo)管不能耐受，出現(xiàn)嗆管等不適癥狀。（2）導(dǎo)尿管：由于術(shù)前手術(shù)準(zhǔn)備不充分或是急診手術(shù)，患者在麻醉完成以后插入導(dǎo)尿管，蘇醒期是由于尿管刺激，患者反映劇烈煩躁，表述要小便貨下床等不適。術(shù)前下尿管患者出現(xiàn)躁動(dòng)幾率比術(shù)中導(dǎo)尿要好很多。
1.3 、疼痛 由于蘇醒期患者手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，已經(jīng)停用，或手術(shù)切口大時(shí)間長(zhǎng)，患者有椎管禁忌癥，沒有硬膜外鎮(zhèn)痛，其次患者有長(zhǎng)年酗酒史，對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥耐藥，容易出現(xiàn)疼痛劇烈。小二扁桃體切除術(shù)后疼痛明顯，如果鎮(zhèn)痛效果不佳，容易出現(xiàn)哭鬧煩躁癥狀。
1.4 、麻醉用藥 抗膽堿類藥物，如阿托品，東莨菪堿等。有引起患者煩躁等副作用。靜脈全麻藥，如氯胺酮容易引起患者煩躁等不良反應(yīng)?；颊咛K醒期七氟烷沒有完全隨呼吸排凈，容易引起患者躁動(dòng)。
2、護(hù)理：
2.1、術(shù)前訪視病人時(shí)，充分了解患者的性格特征、生活習(xí)慣、文化修養(yǎng)、社會(huì)和家庭背景。詳細(xì)向病人講解手術(shù)和麻醉的相關(guān)知識(shí)，特別對(duì)一些心理壓力大，過度緊張病人，給予針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，消除病人的疑慮，減少蘇醒期間由于各種不適而引起的躁動(dòng)。一般都在恢復(fù)室或重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行，有專人護(hù)理，酌情每15～30分鐘測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸直至穩(wěn)定清醒。
2.2 、及時(shí)拔出氣管導(dǎo)管，減少不良刺激，病人術(shù)畢進(jìn)入PACU維持正常的生理機(jī)能，保持呼吸道通暢，吸干凈氣管導(dǎo)管，口咽部的分泌物，給氧，使SpO2仍能維持90%以上。當(dāng)病人呼吸功能恢復(fù)，氣體交換量足夠，閉眼反射恢復(fù)，脫氧10分鐘SpO2仍能維持在90%以上，即使病人意識(shí)不完全恢復(fù)，也可以先把氣管導(dǎo)管拔出，減少刺激，減少病人的不適，從而降低病人躁動(dòng)的發(fā)生率。防止嘔吐誤吸引起窒息，麻醉后患者取側(cè)臥或去枕平臥頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。有嘔吐物及時(shí)吸出。防止舌后墜，出現(xiàn)鼾聲時(shí)，可托起下頜或應(yīng)用口咽、鼻咽通氣導(dǎo)管。當(dāng)有喉痙攣時(shí)，出現(xiàn)尖銳的喉鳴聲，立即去除誘因，加壓給氧，必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺給氧。
2.3、加強(qiáng)安全護(hù)理 ，病人進(jìn)入PACU后，正確系上安全帶，妥善放置好各種引流管，輸液裝置，導(dǎo)尿管。病人發(fā)生躁動(dòng)時(shí)，給予鎮(zhèn)靜，從而達(dá)到避免墜床，拔出氣管導(dǎo)管，各種引流管，輸液裝置和導(dǎo)尿管等意外發(fā)生。
2.4、術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，減輕病人傷口的疼痛不適。根據(jù)病情采用硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛或單次鎮(zhèn)痛。如果術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不理想，病人仍出現(xiàn)傷口疼痛，應(yīng)給以肌注嗎啡或者靜脈注射曲馬多和凱芬等鎮(zhèn)痛藥。在PACU盡量努力做到將術(shù)后疼痛減小到最輕，甚至消除疼痛。
3、 總結(jié)：