時間：2022-03-24 21:21:54
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網為您精選了8篇醫(yī)療保險論文，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
（1）建立節(jié)約、控制浪費的醫(yī)療制度。我國可以學習新加坡的現(xiàn)行醫(yī)療制度，給城鎮(zhèn)全部勞動職工增設公積金，作為“健康儲蓄”。公積金賬戶中的資金由國家統(tǒng)一管理，但配置處理權可以繼承，即可以支付直系親屬的醫(yī)療費用。其次，為了防止“健康儲蓄”的過度使用，避免資金浪費，應設置每日最大醫(yī)療費用的上限，如若超過上限，則由個體自己承擔支付責任。政府應逐步建立大病醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助基金，并配置相應的保障措施，各保障金額應根據(jù)病種來設定。大病醫(yī)療保障要設定高的住院醫(yī)療費用，每個保險年度分別設置最高支付限額。對于每個醫(yī)療救助基金申請者，需要經過醫(yī)院、醫(yī)療救助基金委員會的資格審查，從而使有限的資源配置給救助對象。
（2）加強企業(yè)管理手段在公立醫(yī)院的應用。政府可成立控制絕大部分產權、以私營方式運作的保健公司。政府是具有絕對控制權的大股東，但管理權屬于有限公司，政府僅起到宏觀調控的指導作用，醫(yī)院要受到政府、市場的雙重調節(jié)。同時，政府要按照一定的限額給醫(yī)院撥款，并采用商業(yè)審計法對各醫(yī)療行為實施監(jiān)督。各部門各司其職，分工明確，初級保健可由各私立部門提供，而住院服務則應由公立醫(yī)院承擔。此外，政府還需制定嚴格的管理制度，對醫(yī)院的規(guī)模、資源、醫(yī)師資格等進行嚴格審查。
2.建立健全醫(yī)療保險籌資機制
（1）統(tǒng)一政策，依法籌資。嚴格按照《社會保險法》來籌資，除城市基本職工外，城市非工人和農村居民，也要被劃到社會醫(yī)療保險的范圍之內。應由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療項目提供配額付款，財政也應給予相應補貼，并根據(jù)居民綜合收入狀況酌情繳費，或通過對收入、年齡、生活水平等方面進行綜合評價來確定居民繳費點數(shù)。進城務工人員也應可以就近參加醫(yī)療保險，累計計算繳費年限。
（2）擴展籌資渠道。應制定科學合理的籌資方法，采取多元化的籌資渠道，減輕政府的負擔，順應發(fā)展趨勢。國家目前實行的是多渠道資金籌措機制，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的籌資由政府、企業(yè)和個人共同承擔，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則由政府和個人共同承擔。
（3）建立管理機制。應注重提高醫(yī)療保險的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的醫(yī)療費用。此外，還應建立健全醫(yī)療服務競爭和價格談判機制，指導參保人科學合理地就醫(yī)。
3.完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關配套改革措施
（1）醫(yī)療機構改革——醫(yī)藥分離。該項改革的關鍵在于分離醫(yī)療管理系統(tǒng)，切斷醫(yī)療和醫(yī)藥之間的經濟關系。首先，提倡醫(yī)生對癥下藥，合理使用藥物。其次，對公立醫(yī)院或其它非營利性醫(yī)療機構應增加補貼，醫(yī)院補償機制要進行轉型，采取“藥物支持醫(yī)療”的管理模式。最后，應適當提高醫(yī)療服務費用，此舉意在充分調動醫(yī)務人員的積極性，提高醫(yī)療服務質量。
1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論
社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫(yī)保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。
1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。
1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來務工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經辦機構能力建設的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應具有社會營銷觀念
社會醫(yī)療保險組織的任務就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關系。社會醫(yī)療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網”。
2社會醫(yī)療保險的營銷設計和實施
和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫(yī)療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫(yī)?！毕碌倪m應營銷
覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發(fā)展水平相適應的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫(yī)、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫(yī)保”下的營銷環(huán)境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構建，使醫(yī)保經辦機構的工作內涵發(fā)生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經辦業(yè)務需要采用由外向內的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務工人員、下崗失業(yè)人員、農民工等在醫(yī)保體系中設計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷差異化
有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。
2.4傳播營銷：“全民醫(yī)保”下的營銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險轉向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進行數(shù)據(jù)挖掘，進而進行數(shù)據(jù)庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經辦機構要善于利用網絡和先進的數(shù)字化傳媒技術進行醫(yī)療保險的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經辦機構需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫(yī)療保險經辦機構的營銷行為討論
社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向
參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的?！叭襻t(yī)?！蹦繕说拇_立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發(fā)強有力的內部營銷訓練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經辦機構要苦練內外功，實現(xiàn)新突破
內功是就是在多層次醫(yī)保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態(tài)；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業(yè)保險公司的經驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環(huán)境的關系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。
注釋：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.
1.1按病種付費
這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險支付方式。醫(yī)保機構根據(jù)一定的數(shù)據(jù)將相對單純的病種進行定額支付，超出定額部分由醫(yī)療機構自己承擔。然而從近幾年的單病種結算情況來看，醫(yī)療機構略有虧損。優(yōu)點:患者結算簡單，出資費用少，滿意度高。醫(yī)保機構結算方便。定額的費用可以促使醫(yī)療機構的主動規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，增強成本意識，合理使用醫(yī)療資源，探索合理經濟的治療方法，同時確保了治療的有效性，提高了服務質量和工作效率。缺點:由于現(xiàn)有疾病分類還不是完全科學，沒有把疾病的發(fā)生、發(fā)展的嚴重程度全部考慮進去。由于治療產生的費用與規(guī)定額度差距過大，故醫(yī)療機構通常使用轉科記賬和少記項目等方法降低總費用，不利于此類疾病新技術的開展。
1.2單項定額付費
當前，居民收入不斷升高，對衛(wèi)生優(yōu)質資源的需求也不斷提升。醫(yī)保機構采用單項定額付費主要是針對一次性高質耗材的定額，患者可根據(jù)自身的經濟情況來選用較高價格的材料，對超出基本醫(yī)療范圍的費用自己承擔。優(yōu)點:此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數(shù)人對優(yōu)質材料的需求。在滿足少數(shù)人對特需醫(yī)療需求的同時，也保證了基金用于基本醫(yī)療的治療。缺點:提高了醫(yī)療衛(wèi)生的總費用，也提高了醫(yī)?；颊叩娜司再M率。
1.3少兒單病種付費(限兩種特殊病種)
是指治療周期與年限封頂線相結合的保險支付方式。優(yōu)點:保證患兒得到及時治療，減輕家長經濟負擔。缺點:治療周期長，需跨年度結算。
2DRGs對保險支付方式的影響
DRGs是上世紀70年代美國耶魯大學提出的疾病診斷相關分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、手術情況、合并癥和并發(fā)癥等因素為依據(jù)來制定標準費用。DRGs能夠與臨床路徑很好結合，有效提高臨床診斷的準確性;可以促進臨床進行有效診斷，節(jié)約醫(yī)療費用。DRGs以病種分組付費的方式，有效地確定了費用的上限。督促醫(yī)療機構進行合理治療、合理檢查。
3DRGs的現(xiàn)實困境和思考建議
DRGs在我國已開始試運用，但存在困境如下:在技術上，診療收費標準難以制定，源于當前我國不夠完善的治療路徑和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:
①完善信息系統(tǒng)建設，醫(yī)保機構和醫(yī)療機構共享信息系統(tǒng)平臺;
②使用全國統(tǒng)一的疾病診斷分類標準(ICD—10)系統(tǒng);
③物價體系跟進醫(yī)學新技術的發(fā)展;
④強有力的措施，保證DRGS的實施。
4醫(yī)保政策引領參保人員的就醫(yī)趨勢
關鍵詞：醫(yī)療保險制度；醫(yī)院管理體系
隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經營管理提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫(yī)療市場的變化，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護質量和服務質量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應有清醒的認識。
1當前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關系
舊的公費醫(yī)療制度已不能適應市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔，醫(yī)院可以通過擴大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關系是“求醫(yī)”與“被求”的關系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴格，這就要求醫(yī)院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質的醫(yī)療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進行改革，以適應市場，醫(yī)院應當在通過提供優(yōu)質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫(yī)療保障服務。根據(jù)國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。
2醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系
1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論
社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫(yī)保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。
1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。
1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來務工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經辦機構能力建設的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應具有社會營銷觀念
社會醫(yī)療保險組織的任務就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關系。社會醫(yī)療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網”。
2社會醫(yī)療保險的營銷設計和實施
和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫(yī)療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫(yī)?！毕碌倪m應營銷
覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發(fā)展水平相適應的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫(yī)、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷環(huán)境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構建，使醫(yī)保經辦機構的工作內涵發(fā)生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經辦業(yè)務需要采用由外向內的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務工人員、下崗失業(yè)人員、農民工等在醫(yī)保體系中設計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷差異化
有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。
2.4傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險轉向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進行數(shù)據(jù)挖掘，進而進行數(shù)據(jù)庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經辦機構要善于利用網絡和先進的數(shù)字化傳媒技術進行醫(yī)療保險的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經辦機構需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫(yī)療保險經辦機構的營銷行為討論
社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向
參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的?！叭襻t(yī)?！蹦繕说拇_立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發(fā)強有力的內部營銷訓練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經辦機構要苦練內外功，實現(xiàn)新突破
內功是就是在多層次醫(yī)保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態(tài)；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業(yè)保險公司的經驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環(huán)境的關系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。
注釋：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.
社會保障制度作為一種社會經濟制度，是公共選擇的結果，具有準公共產品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經濟發(fā)展到一定階段的產物，并隨著社會經濟的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產和社會生活中起著“減震器”和“安全網”的作用。隨著社會主義市場經濟的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩(wěn)定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務內容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務的動機和激勵機制，也給醫(yī)療機構的過度供給創(chuàng)造了更多機會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風險”問題。醫(yī)療保險中的道德風險是醫(yī)療保險機構所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。
二、道德風險及表現(xiàn)形式
在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構和患者都成為“經濟人”，而“經濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風險的概念及其影響道德風險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經被廣泛應用到經濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫(yī)療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經營頭腦的學生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險?？梢哉f，只要市場經濟存在，道德風險就不可避免。
（二）不同角度下的道德風險
1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯(lián)系。
（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風險是與人的心理狀態(tài)有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產保險后放松對保險財產的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。
（2）事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫(yī)療服務可能產生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經濟學中，將道德風險看作是人們醫(yī)療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的理性反應。
2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫(yī)療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。
（1）患者的過度消費心理?；颊咴谕侗Ｖ?，其實際承擔的醫(yī)療費用下降導致其對醫(yī)療服務需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。
（2）醫(yī)療服務人員的誘導性需求。醫(yī)療服務人員利用其信息優(yōu)勢誘導患者接受過度醫(yī)療服務的現(xiàn)象。在誘導需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫(yī)療服務機構和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導需求產生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現(xiàn)自己目的。
三、醫(yī)療保險中道德風險分析醫(yī)療服務具有準公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經濟學對醫(yī)療服務的觀念，在于強調醫(yī)療服務的需求是強調醫(yī)療服務是消費者用于生產健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風險的不確定性，醫(yī)療服務又具有高度專業(yè)性，這導致消費者和醫(yī)療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務的供給方缺少內在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫(yī)療服務產生過度消費，進而導致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當中，無論是醫(yī)療機構還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。
四、道德風險產生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者。醫(yī)療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構），醫(yī)療保險機構的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風險更為嚴重。
（一）患者的道德風險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務資源的道德風險與醫(yī)療保險的目標相沖突，不利于醫(yī)療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫(yī)療保險市場萎縮?；颊邔︶t(yī)療服務需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、對預防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構的成本控制。
（二）醫(yī)療服務提供者的道德風險在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務的質量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。
1、醫(yī)療機構對醫(yī)療服務的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫(yī)療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫(yī)療機構收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務質量，醫(yī)生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫(yī)療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務提供結束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。
2、醫(yī)療服務的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務供給的排異特權，不允許外行提供醫(yī)療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風險，存在著不適當服務現(xiàn)象，醫(yī)務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務提供者的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療服務提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務付費制度的情況下，醫(yī)療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務領域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]
（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風險我國長期實行的計劃經濟體制以及城鄉(xiāng)二元結構下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領域道德風險更具有復雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認識上存在誤區(qū)，認為醫(yī)療衛(wèi)生服務不創(chuàng)造經濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產業(yè)化，許多道德風險也由此而生。
1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，醫(yī)療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務機構）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復雜的委托關系中，由于信息嚴重不對稱，醫(yī)療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權利義務的不對等，醫(yī)務人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構。[5]
2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構基礎設施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導需求等因素。[6]
表1衛(wèi)生總費用
年份衛(wèi)生總費用(億元)衛(wèi)生總費用構成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用(億元)衛(wèi)生總費用占GDP%
合計政府預算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系調整后的測算數(shù)；②按當年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學教育經費。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內生產總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產業(yè)來經營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應商品化的傾向。醫(yī)療機構對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。
3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總人口的比例僅為20.81%（不包括全國農民）?；踞t(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風險問題。
表2我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險發(fā)展概況
年份參保職工人數(shù)(萬人)離退休人員(萬人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總人口%
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關資料匯總
4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構想方設法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經濟效益，財政自給，這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注，因為預防和保健在經濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。
五、道德風險的防范以上分析了道德風險產生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產生的根源著手。
（一）對被保險人的防范措施
1、適當提高醫(yī)療保險自負的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當前，我國應取消二元社會，不應該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應強制無論從事何種職業(yè)均應參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。
3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經醫(yī)療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。
（二）醫(yī)療服務機構道德風險的防范與控制醫(yī)療機構是醫(yī)療服務的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務價格補償機制，醫(yī)務人員的個人收入與醫(yī)務人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構道德風險的滋生和蔓延。
1、改革醫(yī)療服務機構的管理部門。當前我國醫(yī)療機構的管理機關是各級衛(wèi)生部門，而保險機構作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構的管理權，起不到監(jiān)督作用。應對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構的管理權交給保險機構，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構和保險機構相互之間業(yè)務往來關系，對醫(yī)療機構提供技術上的指導。
2、行使對醫(yī)療機構的檢查權。醫(yī)療保險機構要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務質量、費用等有權進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內，必須向醫(yī)療保險機構報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構則應及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產品生產結構的改革，規(guī)定醫(yī)療機構采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導致醫(yī)藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權，醫(yī)院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。
（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。
1、改革藥品生產和流通模式。藥品由藥品生產企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產企業(yè)重復建設多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經銷商所賺取，企業(yè)在銷售領域投入的經費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標方或醫(yī)療機構的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤?？梢詫嵭杏伤幤飞a企業(yè)直接參與投標，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構經營，藥品生產企業(yè)只需要通過競標的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產生業(yè)務往來，有利于企業(yè)的長遠發(fā)展。
2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經驗，按病種預付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務提供者承擔了部分醫(yī)療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。
4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%。可見預防對整個國民經濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構改為保健康復機構，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預防知識。
六、結語本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經濟轉型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負的職責。表面上看，患者、醫(yī)療機構存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經濟發(fā)展的角度，國家都應該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應該把預防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網和公共衛(wèi)生網是中國的長處，是中國能在短期內提高人民健康水平的法寶，應該保持和發(fā)揚。應該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性?。徊辉賰H僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權利，醫(yī)療衛(wèi)生服務不論從經濟，還是從醫(yī)療的角度，均應體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。
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[7].洪錚、李珍：“醫(yī)院和醫(yī)療保險的經濟學分析”，《衛(wèi)生軟科學》，2005年第3期
[8].李瑋、黃丞、蔣馥：“存在道德風險的我國基本醫(yī)療保險體系中各市場主體行為分析”，《預測》，2003年第1期
[9].鄧超、侯建明：“對醫(yī)療保險中道德風險及其約束機制的探討”，《金融與經濟》，2005年第4期
[10].代志明、周浩杰：“試論社會醫(yī)療保險中的道德風險及防范”，《衛(wèi)生經濟研究》，2005年第5期
[11].余艷莉：“淺談健康保險中如何控制‘過度醫(yī)療’”，《經濟師》，2005年第6期
[12].史文璧、黃丞：“道德風險與醫(yī)療保險風險控制”，《經濟問題探索》，2005第2期
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[1]趙曼：“社會醫(yī)療保險費用約束機制與道德風險規(guī)避”，《財貿經濟》，2003年第2期，第54頁。
[2]趙曼、柯國年：“醫(yī)療保險費用約束機制與醫(yī)患雙方道德風險規(guī)避”，《中南財經大學學報》，1997年第1期，第113頁。
[3]張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風險分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁。
[4]陳永升：“醫(yī)療保險中醫(yī)療供方道德風險行為分析”，《新疆財經學院學報》，2002年第4期，第35頁。
[5]張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風險分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁。
[6]李凱峰、王小平、張越、林世昌：“現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的缺失及對策”，《中國衛(wèi)生經濟》，2005年第6期，第11頁。
[7]莫林浩：“收入不如門衛(wèi)，醫(yī)生良心的逆淘汰”，載《中國青年報》，2006年7月27日。
[8]史文璧、黃丞：“道德風險與醫(yī)療保險風險控制”，《經濟問題探索》，2005第2期，第62頁。
1.1籌資水平
按照中央政府醫(yī)保政策規(guī)定:基本醫(yī)療保險費由用人單位和參保職工本人共同繳納。用人單位繳費原則上不高于職工工資總額的6%，具體水平由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)地方財政和用人單位的承受能力來確定，確需高于6%的，須經各自上級相關主管部門審核批復后方可實施。參保職工本人繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著當?shù)亟洕陌l(fā)展水平，用人單位和職工繳費可做相應的調整。
1.2統(tǒng)籌基金和個人賬戶
基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成，要求建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工個人賬戶。職工個人所繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入自己的個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立地方政府的統(tǒng)籌基金，一部分劃入參保職工的個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)在保證統(tǒng)籌基金收支平衡的前提下，根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡因素確定?；踞t(yī)療保險政策還規(guī)定，要明確劃定統(tǒng)籌基金和個人賬戶各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。個人賬戶主要支付參保職工本人門診醫(yī)療費用和小額醫(yī)療費用，也可以用于住院時統(tǒng)籌基金支付中需要個人負擔的部分費用。
1.3退休職工的基本醫(yī)療保險待遇
由于我國目前實行的是中國特色的市場化經濟形式，社會經濟實體形式多樣化，因此，在基本醫(yī)療保險制度上制定出相應的政策性規(guī)定。各地方政府按照國家統(tǒng)一宏觀規(guī)定，已經將社會自主擇職業(yè)者納入了基本醫(yī)療保險的參保對象，并參照國有企事業(yè)單位的分級標準享有部分基本醫(yī)療保險待遇。社會自主擇職業(yè)者到了退休年齡并已繳納規(guī)定年限的參?；?，退休后可享受與國有企事業(yè)退休職工相同的基本醫(yī)療保險政策;通常按照地方政府的政策規(guī)定僅享受統(tǒng)籌基金的費用支付。目前在我國，大多數(shù)退休人員仍為國有企事業(yè)單位職工，按照中央政府的規(guī)定，參保職工退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員計入個人賬戶的金額和個人負擔統(tǒng)籌醫(yī)療費用比例均要給予適當照顧，要從用人單位繳納的基金中劃入，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。因此，參保職工退休后享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇要優(yōu)于在職職工。
2退休職工對基本醫(yī)療保險基金使用的幾點誤解
2.1個人賬戶
正如前面闡述的一樣，許多國有企事業(yè)單位的職工，尤其退休職工，對基本醫(yī)療保險中的個人賬戶基金使用上有著濃厚的福利情結，把它當做社會福利用于一些非醫(yī)療性支付;加之社會醫(yī)藥及保健品市場管理混亂，許多藥店和保健品的經銷商為牟利而宣傳“個人賬戶基金余額一旦住院就會被統(tǒng)籌基金吞噬占用”、“應當先把個人賬戶基金余額部分支付完后才可啟動統(tǒng)籌基金”，這樣就誤導了許多參保的退休職工把定期劃入個人賬戶的基金當成非醫(yī)療利支付掉〔6〕。事實上，個人賬戶余額基金的使用正如前所述:(1)可以用于門診醫(yī)療費用的支付;(2)可以用于住院統(tǒng)籌支付中需要個人按比例支付的費用，當個人賬戶的支付不足時應由個人以現(xiàn)金補充支付。因此可以看出，個人賬戶的余額可以用在實際醫(yī)療費用的支付上。
2.2統(tǒng)籌基金
在《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定》當中有明確指出：社會保險經辦機構辦理社會保險業(yè)務過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會保險業(yè)務材料歸檔與保管期限》進行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進入醫(yī)療檔案管理內容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業(yè)務的檔案在管理過程中都是具體依據(jù)國家所頒布的《社會保險業(yè)務材料歸檔范圍與保管期限》相關要求進行執(zhí)行。因此，一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務水平及服務水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關工作內容是什么。通過認清與掌握自己的工作范疇，工作內容，才能更為有效地提高社會服務水平。
二、以對醫(yī)療檔案前期文書的處理為切入口
從醫(yī)療檔案管理的角度來看，檔案工作的規(guī)范化、標準化是實現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標準，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標準化實現(xiàn)的重要基礎。醫(yī)療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權益的真實記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據(jù)。“記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標，也是反映社會保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質量的高低將直接影響檔案質量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標準化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標準化問題，以提高檔案實體質量，為檔案工作實施規(guī)范化、標準化管理打下牢固的工作基礎。對于將成為檔案的公文文本載體的質量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標題是否是準確的，主送單位與抄送單位是否準確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險檔案管理工作有效性所應該關注和重視的內容。
三、以醫(yī)療檔案管理的信息化發(fā)展為切入口
案卷質量的高低將會直接影響到檔案工作規(guī)范化、標準化的推進。實踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網信息時代的到來，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術推動自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反，實施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當打字員與保管員的角色了。
四、以對檔案管理工作正確的認識為切入口
