時間：2023-03-10 14:54:11
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——利馬竇
“對于中國文化遺產(chǎn)，如果你只取‘壞的、不好的’，那么這些遺產(chǎn)就是一個‘大醬缸’，而如果你取的是其中‘好的、有用的’，那么，你就擁有了一份偉大的資產(chǎn)?！?/p>
——柏楊
你知道儒家有哪些美德嗎？
你知道古人說的三不朽嗎？
“君子之道”在今天還有用嗎？
當今天的中學生面對這些陌生而迷惑的問題時，
他們呼吁——
在人們印象中，今天的中學生不再有父輩對于貧窮的記憶，不再懂得“克己奉公”。他們善惡對錯的觀念來自“米老鼠和唐老鴨”，來自街頭商販的斤斤計較、討價還價。他們只會“追星”，只會毫無節(jié)制地花錢，動不動就出走；與精神相比，他們更注重物質(zhì)；與文化的“快餐”相比，他們更不屑于“大菜”；他們只羨慕現(xiàn)代西方生活方式，而對生于斯長于斯的文化精華嗤之以鼻……他們是購買的一代，享受的一代，沒有責任感的一代，道德水平下降的一代。
然而，當我們懷著誠懇之心走近他們，走到他們精神世界深層的時候，我們聽到了一個來自心底的呼喚。
1993年隆冬，我們在北京5所不同類型的中學作了一次調(diào)查，主題是當代中學生對傳統(tǒng)道德知識的掌握情況。這項調(diào)查的起因很偶然，我們在朋友家無意間發(fā)現(xiàn)了一套新加坡中學課本，其中有兩本《儒家倫理》，課本的編排、內(nèi)容、裝幀非常精致講究。朋友說，在東亞各國，儒家倫理、中華傳統(tǒng)文化精華都被作為中學教學的重要內(nèi)容，此類好課本是很多的。這件事引起了我們的好奇，一個島國尚且如此，何況我們是泱泱大國，是中華傳統(tǒng)文化的淵源所在？
帶著一點不安，我們開始了調(diào)查。我們從新加坡初中課本上選出一些基本問題，要求5所市區(qū)重點中學、職業(yè)中學和普通中學的高中學生通過座談的方式回答，共接觸50名學生，并和部分中學教師進行了個別交談。經(jīng)過調(diào)查，我們形成了如下印象：
一，對中國傳統(tǒng)道德的基本知識知之甚少。
調(diào)查中有這樣兩個問題，“你知道古人說的三不朽嗎？”“你知道中國古代的五倫嗎？”被調(diào)查的50名同學，包括重點中學文科班即將參加高考的同學，所有人都回答“沒聽說過”；當我們要求同學們回答“什么是《四書》《五經(jīng)》”時只有10％的回答正確，其余均為“不知道”；當我們請同學們舉出“你所知道的儒家美德”時，10％的同學能部分說出仁、義、禮、智、信，只有3個同學作出比較完整的回答。
二，對已知傳統(tǒng)道德大多理解有誤，望文生義，消極性多于積極性。
我們在調(diào)查時從新加坡的課本中選擇了幾個最簡單常見的儒家名言，要求同學們按照自己的理解解釋。問到“君子之交淡如水”時，很多同學的理解都是錯誤的，有的說，“這句話的意思是君子之間的交往很淺”；有的說：“說明君子之間不可深交，經(jīng)不起真摯感情的考驗”；還有的說“不要太輕視人與人之間的交往”，“人與人之間真的不多”。而對于“中庸之道”的理解更是五花八門，沒有一個人能作出正確回答，有的回答中庸之道是“恪守陳規(guī)”“世故”；有的回答，是“折中”“隨大流”“辦事圓滑”；還有的回答是“明哲保身”“消極避世”。
三，已知傳統(tǒng)道德的知識結(jié)構(gòu)畸形，知大不知小，知遠不知近。
我們在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，同學們能夠回答，而且回答正確率最高的只有兩個問題，它們體現(xiàn)了中國倫理道德較高的境界。這兩句話是“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”，“富貴不能，貧賤不能移，威武不能屈”。90％以上的人都作出了正確解釋。而當問到一些與日常生活接近，與個人行為聯(lián)系密切的問題時，情況則大不相同，比如，“己所不欲，勿施于人”只有40％的人能知道大意；“己欲立而立人，己欲達而達人”，只有10％的人回答正確；至于表述人與人最基本關系的五倫，即父子、兄弟、夫婦、朋友和君臣則無一人知曉。
四，對中國傳統(tǒng)美德的發(fā)揚光大普遍缺乏信心。
值得深思的是，同學們對傳統(tǒng)道德理解最正確的東西，也正是他們最不信任的東西，很多同學說：“現(xiàn)在的世道有幾個人能做到先天下之憂而憂，后天下之樂而樂。而又有多少人能夠在富貴面前不驕不，在權(quán)力面前不低頭哈腰呢？”“我老老實實排隊上車，可大家都在不管不顧地擠，結(jié)果我就擠不上去?！薄叭绻蚁肱ψ龊萌?，大家就會瞧不起我，孤立我，說我是假正經(jīng)，或另有所圖?！薄拔覀兘?jīng)常覺得那些好的愿望離現(xiàn)實的生活環(huán)境太遠了。過去還能自掃門前雪，現(xiàn)在連自己門前的雪也不掃了?！薄斑^去還有準則，現(xiàn)在人們連準則也沒有了，誰是君子，誰是小人？有錢就行，不管那錢是偷來的還是搶來的，有錢就是對的?！薄坝袝r我們也嫌自己太自私，可那是為生存違心做的事。想一想，對自己都否定了，還能對什么抱肯定態(tài)度，對什么有信心呢？”
如果我們從上述問題入手進行分析，似乎很容易得出一個總體判斷，中國的傳統(tǒng)美德在新一代人面前是空白，是沙漠，甚至是社會文化傳承過程中的斷層。但是，當我們把問題引向“你對了解中國傳統(tǒng)美德是否感興趣”時，我們感到情況并非那么簡單。與父輩們相比，今天的中學生似乎更希望了解本民族的文化、歷史，了解古人的做人之道。在被調(diào)查的50人中，95％以上的同學表示“對傳統(tǒng)倫理美德感興趣”或“非常感興趣”，沒有一個人表示“不感興趣”。很多同學在座談會上表達了自己的愿望，歸納起來有三個愿望最為普遍、迫切：
我們應擔起承傳民族傳統(tǒng)美德的責任和義務
一位同學在座談會上說：“我常想，為什么八國聯(lián)軍一定要來侵略我們？不光是因為中國人好欺負，更重要的是我們有好多好東西，那都是西方根本沒有甚至不可能有的好東西，可我們卻不把這些當回事，身在福中不知福，中國人的一個大缺點就是不會利用自己的好東西，商品是這樣，文化也是這樣。”另一位同學在一封信中寫道：“每當我在街頭書攤上看到那些關于人生哲理的翻譯書，比如‘卡耐基’‘弗羅姆’的書，我就愛想，難道我們中國就沒有比他們更好的道理？我們的傳統(tǒng)美德是經(jīng)過幾千年錘練的，難道就找不到對今天有用的？我一直挺懷疑的?！?/p>
一位同學告訴我們：“過去，我對中國傳統(tǒng)的東西一點不了解，后來有了蔡志忠的漫畫，我看得很入迷，這時我才知道，諸如孔子、老子、莊子等古圣的思想是中國文化寶庫的精華，我們不僅應該了解，而且有責任繼承?！痹谝淮斡懻摃?，一位號稱現(xiàn)代派的同學說：“不論傳統(tǒng)道德是好是壞，首先得讓我們占有?？涩F(xiàn)實中，傳統(tǒng)道德思想不是看不懂的線裝書，就是被批判的靶子，要不然就是空洞沒味的說教，結(jié)果不論別人怎么說，怎么罵，我們都插不進話，毫無發(fā)言權(quán)，因為我們不知道，不了解；久而久之，就變懶了。我認為這樣下去很有害，如果所有年輕人都這樣，傳統(tǒng)就會百分之百地被抹掉?！蓖赓Q(mào)職業(yè)高中的一位同學說：“過去，我們學蘇聯(lián)，后來又學西方，很少聽說學我們自己的東西，我們有責任把自己的精華挖出來，爸爸媽媽們欠缺的東西最好不要在我們身上繼續(xù)?！?/p>
不要只把臟東西倒給我們
不少同學在談到他們最初接觸傳統(tǒng)道德思想時說，“一開始我們就接受的是被人批判過的概念。”比如，“我們盡管對‘中庸之道’的內(nèi)容、理論背景一無所知，但卻已形成了一個印象—那是一種腐朽沒落的思想。”而對于“君君臣臣父父子子”同學們幾乎是脫口而出：“那是一種人對人的壓迫?！币恍┩瑢W認為，“在無知的情況下把被批判的東西告訴我們，很容易給我們一種錯覺，傳統(tǒng)的東西都是壞東西?！币灿行┩瑢W說，“許多古典作品都被變了形，《易經(jīng)》變成了一本算卦書，帝王將相的統(tǒng)治術變成了陰謀學，我們實在很難從這里看到美的東西?！毕喈斠徊糠滞瑢W認為：“現(xiàn)在從西方引進的東西太多，以至于丟掉了本土。被西化的港臺歌曲、文學作品太多，不會也能聽會，其實，我們未必都喜歡，我們也很想欣賞只屬于我們自己的文化?！备嗟耐瑢W呼吁：“中國的倫理精華應該成為人們的行動，尤其是領導層。在我們的印象中，君子的意思常常是和偽君子聯(lián)在一起的，我們希望社會上能有更多真正的君子?！?/p>
我們更喜歡“糖衣古籍”
調(diào)查中我們設計了這樣一個問題，“你是通過什么途徑得到傳統(tǒng)道德知識的？”大部分人回答有兩種，一是零星的課文；二是文藝作品，主要指臺灣作家蔡志忠的漫畫集。一個同學在信中說：“我偶然看到了蔡志忠的漫畫，以后竟愛上了它。作為一個中學生，我不需要用口頭上的哲理來裝潢自己，我需要追求真理。但我們的政治課本太乏味，生活中的事情又太俗氣，蔡志忠的漫畫讓我感覺到一種美，一種對日常生活的超越?！绷硪晃煌瑢W也說：“現(xiàn)在讓我們直接讀古人的原著的確有困難，那些之乎者也的東西讓人望而生畏，我們更喜歡蔡志忠的‘糖衣古籍’”。
調(diào)查中我們還發(fā)現(xiàn)，重點中學文科班的同學較之職業(yè)高中和普通高中同學，對傳統(tǒng)道德知識的掌握更多，更準確，主要原因是，這部分同學讀書興趣廣泛，并在這方面受到一定程度的家庭教育。
【關鍵詞】靜脈功能不全;內(nèi)鏡;血管外科手術
The clinical curative effect treating the chronic ulcer in veins of Lower extremity
SONG Pei-heng,CHEN De-xing,LI Gui-bin.Department of orthopedics,Qian wei Hospital of Jilin,Province,Changchun 130012,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical curative effect treating the chronic ulcer in veins of lower extremity by SEPS(subfascial endoscopic perforator vein surgery)and TriVextm.Methods Treated 15 cases(17 affected limbs were operated).Treat the chronic ulcer in veins of lower extremity by SEPS,and the great saphenous veins were inversed and denuded.The group of varicose vein was cut by TriVextm.Debride the wound surface by KangHuiEr.Results All the cases’ postoperative recovery were perfect,the symptom disappeared,and the superficial varicose vein disappeared,no conspicuous complications.Follow-up visit(3 months to 2 years)shows no dermal ulce or the superficial varicose vein.There were 12 cases healing with short period heal.The shortest was 7 days and the longest was 8 weeks.Conclusion SEPS is safe and utility,the injury is smaller,and the period of healing is shorter.That is an effective method and important ingredient.
【Key words】Vein functional defect impaired; Endoscope; Vascular surgery operation
下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficieney,CVI)是血管外科常見病,主要表現(xiàn)淺靜脈曲張,肢體腫脹,足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙,其中最嚴重的表現(xiàn)是靜脈性潰瘍。小通支功能不全是下肢慢性靜脈功能不全中導致皮膚發(fā)生營養(yǎng)障礙主要因素,皮膚潰瘍發(fā)生后并發(fā)感染,創(chuàng)面用各種方法治療經(jīng)久不愈。我院2007年2月至2009年4月采用內(nèi)鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(subfascial endoscopic perforator vein surgery,SEPS),大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫、聯(lián)合透光旋切系統(tǒng)(TrivexTM)即透照下動力靜脈切除術(transilluminated powered phlebectomy,TIPP)治療15例(17條患肢)下肢靜脈性潰瘍患者進行了SEPS手術,為探討腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(SEPS)聯(lián)合透光旋切系統(tǒng)TrivexTM治療慢性下肢靜脈潰瘍的臨床療效,報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組15例下肢潰瘍患者,男10例,女5例。年齡35~71歲,平均58.3歲。潰瘍病程2個月~3年,其中左下肢7例,右下肢6例,雙下肢2例。全部患者有明顯淺靜脈曲張,5例有淋巴水腫,彩色多普勒超聲檢查排除動脈缺血性潰瘍。術前全部行彩色多普勒或順行靜脈造影檢查(3肢)測定深靜脈瓣膜返流程度,按Kistner分度[1],14條肢體為Ⅰ°~Ⅱ°,3條肢體Ⅲ°~Ⅳ°。根據(jù)臨床、病因、解剖和病理生理(clinical features etiology anatomic distribution pathophysiology,CEAP)分類的臨床分級[2]:本組6例符合C5(靜脈曲張伴已愈合潰瘍),9例11條肢體符合C6。
1.2 方法 硬膜外麻醉,抬高患肢3 min,在大腿中部置空氣止血帶,充氣后壓力維持在350~550 mm Hg,不驅(qū)血,患者頭低足高位,術肢屈膝30°,外展,在脛骨結(jié)節(jié)下9 cm,脛骨內(nèi)側(cè)緣3 cm處,做長5 mm橫切口(A)孔,在A孔內(nèi)后側(cè)5 cm做B孔,結(jié)扎并切斷皮下淺靜脈,切開深筋膜,用鈍頭組織剪伸入筋膜間隙,作鈍性分離。直視下置入Trocar套管至深筋膜下,置入5 mm腹腔鏡,充CO2氣體,氣壓維持在10~15 mm Hg。A孔置入攝像頭,B孔置入鈍頭棒,分離深筋膜與肌膜間的疏松組織,找到擴張或扭曲的交通靜脈,用5 mm超聲刀先用低頻凝固,后用高頻予以逐支離斷。探查交通靜脈的范圍從脛骨內(nèi)側(cè)至小腿后中線,遠端達內(nèi)踝上方。交通靜脈離斷后,縫合深筋膜,在腹股溝韌帶下1.0 cm股動脈搏動內(nèi)側(cè)做2.0 cm橫切口,顯露大隱靜脈后,找到遠側(cè)2分支,予以結(jié)扎,主干距股靜脈0.8 cm鉗夾切斷后結(jié)扎,剝脫器送至膝下,另做一0.5 cm切口引出剝脫器,將大腿段大隱靜脈給予內(nèi)翻剝脫,注入麻痹腫脹液50 ml,(2%利多卡因20 ml,1:1000腎上腺素1 ml,0.9%氯化鈉500 ml),小腿曲張靜脈團依術前標記,根據(jù)靜脈曲張的范圍設計切口,利用原手術切口或另做0.5 cm切口,以照明光棒和電動組織旋切器均能達到為標準。一端切口置入照明光棒,以此透射皮下曲張的靜脈團并注入麻痹腫脹液,從另一切口插入電動組織旋切器。啟動開關,在曲張靜脈平面內(nèi),沿著曲張靜脈的走行慢慢推進,同時術者用左手食指和拇指將該處皮膚向兩側(cè)拉平,將組織旋切器的窗口對準曲張靜脈,該處的曲張靜脈會被吸入并在直視下被碎解,并立刻被連接在旋切器手柄后方的吸引器吸出。吸引器選擇400~700 mm Hg的壓力,刀頭的旋轉(zhuǎn)選擇1000~1200 r/min的轉(zhuǎn)速,術后下肢彈力繃帶加壓包扎3 d后穿醫(yī)用彈力襪3個月。
2 結(jié)果
本組15例共17條肢體行SEPS和大隱靜脈內(nèi)翻剝脫加透光旋切術,手術順利,手術時間60~90 min,平均75 min,術后肢體淺靜脈曲張消失,深靜脈瓣膜返流(KistnerⅢ°~Ⅳ°)的3條肢體,術后彩色多普勒超聲檢查降至KistnerⅢ°以下,術后1例出現(xiàn)皮下氣腫,2 d后自行消失,小腿潰瘍愈合時間7~56 d,平均19±d,淋巴水腫7~14 d消失。全部患者隨診3個月~2年,平均8個月。淺靜脈曲張和皮膚潰瘍無復發(fā),皮膚顏色明顯改善,皮膚變軟,淋巴水腫消失。
3 討論
在CVI的發(fā)展過程中,交通靜脈具有重要作用,隨著交通靜脈數(shù)目增多,肢體的皮膚營養(yǎng)性變化的過程不斷加重,交通靜脈直徑越大,靜脈性病變的程度越重,并可導致皮膚局部微循環(huán)改變,血液含氧量降低,白細胞附和滲出,皮膚營養(yǎng)障礙,當靜脈瓣膜功能不全而引起交通靜脈倒流就可能導致下肢靜脈潰瘍發(fā)生,在CVI時,深、淺、交通靜脈三個系統(tǒng)的病變常相互影響和迭加,使靜脈病情加重[3]。臨床上較重要的交通支靜脈主要分布于小腿中下段內(nèi)側(cè),常有3~4支,與大隱靜脈不直接相通,傳統(tǒng)的大隱靜脈抽剝術雖然可以抽斷一部分交通支,但小腿的交通靜脈倒流仍未得到解決,這就是手術失敗和復發(fā)的主要原因之一。1938年Linton首先施行下肢交通靜脈結(jié)扎術[4],解決了該問題,但因切口感染及皮膚壞死發(fā)生率高,手術創(chuàng)傷大,從而限制臨床應用,張強于1998年國內(nèi)首次報道應用SEPS技術[5],其有效地阻斷了交通靜脈,因其切口遠離潰瘍區(qū),從而避免了切口的壞死與感染等并發(fā)癥。聯(lián)合透光旋切系統(tǒng)(Trivex)[6],利用皮膚透光性,在皮下進行對曲張靜脈旋切和抽吸,手術切口小,0.5 cm以內(nèi),利用原手術切口或另做1~2個小切口,便可完成小腿內(nèi)側(cè)及后側(cè)曲張靜脈團刨吸,照明棒透過皮膚靜脈清楚顯示,使小的曲張靜脈及交通支靜脈旋切吸除,對于郁積性皮炎及皮膚變硬者Trivex更具有明顯優(yōu)勢。
我們體會術前潰瘍創(chuàng)面做細菌培養(yǎng)加藥敏,給予靜脈點滴有效抗菌素,創(chuàng)面用康惠爾清創(chuàng)膠換藥,每日換藥一次,待創(chuàng)緣周圍炎癥減輕,創(chuàng)面滲出減少,再行手術治療,一般需7~10 d。做SEPS時,術前一定要測量小腿長度,應在超聲刀至內(nèi)踝并外留5.0 cm后標記皮膚切口,否則影響操作,內(nèi)踝部交通靜脈離斷將有困難,如小腿較長,以超聲刀長度選擇切口,可在遠端交通支離斷后再返向小腿近端探查交通支并予離斷。Trivex旋切時,以置入點為中心可旋切周圍20 cm范圍內(nèi)病變,術中注意不要扇形旋切,沿血管走行精細旋切,以減少術中出血及大隱靜脈伴行神經(jīng)損傷,麻痹腫脹液量要大,平均1700 ml,術后再灌注皮下創(chuàng)道,因麻痹腫脹液中利多卡因及腎上腺素滲入組織間隙中,術中出血少,術后疼痛輕,小腿部切口小,可不縫合,以利術后麻痹腫脹液滲出傷口外,減輕腫脹。
4 結(jié)論
大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫、聯(lián)合透光旋切系統(tǒng)(TrivexTM)加腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術安全有效,損傷小,潰瘍愈合時間短。兩種手術方法結(jié)合,實現(xiàn)微創(chuàng)治療,避免切口感染及皮膚壞死,是治療下肢靜脈功能不全性潰瘍的有效方法和重要組成部分。
參考文獻
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[2] 吳慶華,張煜亞.推廣普及CEAP分級法在我國血管外科的臨床應用.中華普通外科雜志,2008,3:164-167.
[3] 王深明,胡作軍,李曉曦,等.內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術治療重度慢性下肢靜脈功能不全51例.中華普外通外科雜志,2003,9 :527-529.
[4] 張培華,李維敏.下肢交通靜脈瓣膜功能不全.張培華,蔣米爾主編,臨床血管外科學(第二版),科學出版社,2007,554-557.
浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院 浙江省義烏市 322000
【摘 要】下肢靜脈性潰瘍(venous leg ulcers,VLU) 是一種比較常見的外科疾病，其發(fā)病率為0.5%-3.0%，是下肢靜脈倒流行疾病及下肢靜脈回流障礙性疾病發(fā)展到一定程度的主要臨床表現(xiàn)之一[1]。傳統(tǒng)的的開放式的方法來離斷潰瘍區(qū)域交通支的方法損傷大且治療效果過往往不是很理想。Hauer[2] 首先成功開展了使用腔鏡治療大隱靜脈，深筋膜下腔鏡離斷交通靜脈術（subfascial endoscopic perforator suregery,SEPS）可以精確的定位深筋膜下間隙內(nèi)交通靜脈，而且以小切口、創(chuàng)傷小、遠離病變皮膚部位，有效的減少切口皮膚感染壞死的發(fā)生率。浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院近年來對按CEAP 臨床分類的C4 級以上的患者行SEPS 治療，現(xiàn)將手術配合報告如下。
關鍵詞 腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術；靜脈曲張；靜脈性潰瘍；手術配合
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組87 例（94 條腿），男53 例（58條腿），女34 例（36），年齡45~78 歲，平均年齡62 歲；病程5~35 年
1.2 手術方法
硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下取平臥位；墊高患側(cè)膝關節(jié)，取小腿內(nèi)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下10cm 脛骨旁3cm 處作一1cm 橫切口，切開皮膚直至深筋膜下，置入Trocar 及觀察鏡。在該切口內(nèi)側(cè)5cm 處作同樣切口，置入Trocar， 置各種操作器械用； 灌注CO2 氣體，壓力維持在15mmHg，向足端分離深筋膜下間隙直至內(nèi)踝上方2cm，發(fā)現(xiàn)大交通支后用鈦夾夾閉后離斷，小交通支用電凝鉤燒灼斷開，徹底離斷小腿內(nèi)側(cè)交通支后撤腔鏡；以患側(cè)股動脈搏動點內(nèi)側(cè)0.5cm 為中心，取沿腹股溝方向切口，長約4cm；逐層分離皮膚及皮下組織，鈍性分離結(jié)扎大隱靜脈各個屬支。在距大隱靜脈匯入股靜脈約0.5cm 處切斷大隱靜脈，近心端縫扎，將抽剝條插入遠心端后扎；在患側(cè)內(nèi)踝上方大隱靜脈起始處作一0.5cm 的橫切口，暴露大隱靜脈起始處，于內(nèi)踝上方約1.0cm 處將之離斷，遠心端縫扎，近心端游離；擬將抽剝條頭端插出大隱靜脈起始處的近心端，戴上抽剝條扣，將大隱靜脈完整抽出。因抽剝條無法一次性完全貫穿大隱靜脈，遂分段抽搐大隱靜脈；在右下肢大隱靜脈屬支較多處各行小切口，分離抽出曲張靜脈屬支；確切、徹底止血后縫合各個切口，敷以紗布后用彈力繃帶加壓包扎。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 術前訪視
巡回護士術前1d 訪視患者，查閱病歷，了解病史，掌握患者的健康狀況，以便采取相應的應變措施；向患者及家屬介紹手術室的環(huán)境、手術流程及手術方法，耐心細致的解答患者及家屬提出的問題，減輕患者及患者家屬的心理負擔。
2.1.2 術前1h 啟動手術間層流，室溫調(diào)至22~24℃，相對濕度保持在 50 ~60%。
2.1.3 用物準備
腔鏡攝像系統(tǒng)一套、充氣系統(tǒng)、消毒滅菌合格的10mm 30°鏡頭、導光束、鈍性分離棒及相應器械和布類。
2.2 術中配合
2.2.1 巡回護士配合
完善術前準備，檢查物品是否齊全，嚴格操作規(guī)程，確?；颊甙踩恍g前將顯示器放在手術部位的對側(cè)，單極腳踏放在主刀的右腳，以方便操作；熟悉手術過程及熟練掌握腔鏡的連接及調(diào)試操作方法，操作過程中應仔細認真，參數(shù)設置準確無誤；治療開始后關閉無影燈，變手術間為暗視野；血管手術應加強手術間的管理，控制無關手術人員進入，監(jiān)督無菌技術的執(zhí)行；密切觀察手術進程，即使供給臺上所需物品，減少不必要的物品等待時間；術中多于患者溝通，向患者介紹手術進展，解答患者提出的問題，減輕患者的心理負擔；做好患者的安全防護，保證液體的通暢及正確合理的用藥；盡可能地縮短手術時間，保證手術的順利進行 。
2.2.2 器械護士配合
提前15~30 min 洗手，認真檢查物品是否準備齊全及滅菌效果，檢查器械的功能及完整性，預先裝好Trocar，按使用先后依次將器械排列整齊；協(xié)助醫(yī)生鋪巾，術中密切觀察手術進程，熟悉手術步驟，主動及時傳遞器械，保持術中器械的無菌、整潔；抽剝大隱靜脈時協(xié)助按壓止血；術畢擦干切口周圍皮膚，協(xié)助醫(yī)生用彈力繃帶加壓包扎患肢。
2.3 術后護理
2.3.1 患者處置
患者生命體征平穩(wěn)后與麻 醉師一起將其送至PACU，告知患者術后6h 內(nèi)禁飲禁食防止誤吸，若惡心嘔吐需頭偏向一側(cè)；減少抬頭避免術后頭痛，與PACU 護士交清術中患者出血量、輸液量及術后生命體征等情況；術后2 ～ 3d 隨訪患者，在觀察病情的同時，征求反饋意見，以改進工作，提高護理質(zhì)量 。
2.3.2 器械處置
雙人核對清點無誤后由洗手護士將器械送至供應室，由供應室護士完成對器械的清洗保養(yǎng)。
3 小結(jié)
傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術雖然能夠抽斷部分交通靜脈對下肢靜脈曲張癥及淤血性潰瘍有一定治療作用，但小通支倒流性病變并未得到完全解決，因為臨床上較重要的交通支主要分布在小腿中下段內(nèi)側(cè)，常有3~4 支與大隱靜脈不直接相通[3]，著往往是潰瘍及靜脈曲張復發(fā)的主要原因。腔鏡下筋膜腔內(nèi)交通支離斷術和大隱靜脈主干高位結(jié)扎及抽剝術安全有效, 損傷小, 并發(fā)癥少從而體現(xiàn)出其優(yōu)勢所在。
參考文獻
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（河南科技學院，a． 生命科技學院； b． 棉花研究所，河南 新鄉(xiāng) 453003）
摘要：2012－2013年在大田種植條件下，以短季棉常規(guī)品種百棉2號和中棉所50及雜交棉品種百棉3號為材料，在麥后直播和種植密度為15萬株／hm2條件下，研究不同品種產(chǎn)量和株型對棉太金的響應。結(jié)果表明，3個品種子棉產(chǎn)量對棉太金的響應及同一品種子棉產(chǎn)量在不同年份對棉太金的響應不一致。棉太金顯著減低了3個品種的株高和果枝長度，但抑制程度之間存在明顯差異，百棉3號的株高受抑制程度最低；棉太金對3個品種的1～3臺和4～6臺果枝長度抑制效果顯著，對百棉2號和中棉所50的≥7臺果枝長度影響效果不顯著，但顯著降低了百棉3號的≥7臺果枝長度；棉太金對3個品種的果枝臺數(shù)、果節(jié)數(shù)和果枝始節(jié)節(jié)位影響效果不顯著。
關鍵詞 ：棉花；棉太金；產(chǎn)量；株型
中圖分類號：S562；S482．8＋91 文獻標識碼：A 文章編號：0439－8114（2015）07－1556－04
中國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上人均占有耕地面積少，耕地資源短缺，糧棉爭地矛盾日益突出，黃淮流域發(fā)展麥后棉是棉花生產(chǎn)發(fā)展的一個方向。隨著用工費用的增加，棉花比較效益日益降低，實行機械化收獲是棉花生產(chǎn)發(fā)展的必然趨勢，而機械化收獲要求棉花集中吐絮和有適宜株型［1，2］。
使用生長調(diào)節(jié)劑是當前棉花高產(chǎn)、優(yōu)質(zhì)栽培技術中經(jīng)常使用的途徑之一，是提高棉花產(chǎn)量，塑造理想株型的手段之一?？瓜x棉專用調(diào)節(jié)劑棉太金（27．5％胺酰·甲哌鎓水劑）是延緩劑DPC（甲哌鎓）與促進劑2－N，N－二乙氨基乙基己酸酯（DTA－6，胺酰）的復配劑，具有塑造株型、協(xié)調(diào)根冠和提高產(chǎn)量的功效［3－6］。
棉太金在生產(chǎn)上被廣泛應用［6－11］，但其對短季棉品種在麥后直播和高密度條件下的生長和產(chǎn)量影響鮮見報道。前期試驗表明，高密度種植是麥后直播棉高產(chǎn)的重要途徑之一［1］。本試驗在豫北植棉區(qū)棉花麥后直播和高密度（15萬株／hm2）種植條件下，研究棉太金對不同品種短季棉產(chǎn)量和株型的影響，為未來豫北植棉區(qū)棉花機械化收獲提供依據(jù)。
1 材料與方法
1．1 試驗材料與種植
本試驗于2012年和2013年在河南省新鄉(xiāng)市喬榭試驗田進行。試驗材料為短季棉品種百棉2號（常規(guī)棉，河南科技學院培育）、百棉3號（雜交棉，河南科技學院培育）和中棉所50（常規(guī)棉，中國農(nóng)業(yè)科學院棉花研究所培育）。種植密度為15萬株／hm2，行距70 cm，株距7．5 cm。小區(qū)為6行區(qū)，小區(qū)長15 m。
2012年6月8日播種，2013年6月7日播種。小麥機械收獲后播種棉花，播種后立即撒施肥料（一次用肥），澆“蒙頭水”，通常6～7 d出齊棉苗。棉太金施用時期和用量：苗期末期（7月5～8日）為90 mL／hm2；盛蕾期（7月25～28日）為180 mL／hm2和盛花期（8月10～13日）為360 mL／hm2。對水量依據(jù)每個小區(qū)的清水施用量確定。8月11～12日打頂，打頂方式為手掐掉棉花頂尖。9月25～10月2日期間噴施催熟劑和脫葉劑［1］。10月18～22日收獲吐絮的棉花。
1．2 株型測定
分別在8月10日（打頂前）和9月10日，用皮尺測量選定棉花的株高、每個果枝長度，調(diào)查每一株選定棉花的果枝數(shù)、果節(jié)數(shù)與果枝始節(jié)節(jié)位。高密度種植條件下，麥后直播短季棉有效果枝（收獲時果枝上的第一節(jié)位鈴吐絮）約為8臺。因此，棉花果枝從下至上分為3層：1－3臺為第一層，4－6臺為第二層，≥7臺為第三層，并分別計算此三層每臺果枝的長度。
1．3 產(chǎn)量測定
2012年，按小區(qū)收獲，收獲后稱子棉重；取樣軋花后稱皮棉重，計算衣分；2013年理論產(chǎn)量（kg／hm2）為：單株平均鈴數(shù)（個／株）×平均鈴重（g／個）×150 000株／hm2／1 000。鈴重：每個小區(qū)隨機選取8株，收獲吐絮的棉鈴，稱重每個棉鈴的子棉重量，平均獲得鈴重。
1．4 試驗設計與統(tǒng)計分析
試驗采用隨機區(qū)組排列，4個重復，共24個小區(qū)。2013年，每個小區(qū)隨機選取8株，調(diào)查株型指標和產(chǎn)量指標。多重比較采用SAS軟件ANOVA程序中的SNK法。
2 結(jié)果與分析
2．1 棉太金對麥后直播不同短季棉品種株型性狀的影響
棉太金顯著抑制了三個品種的株高，但抑制程度不一致。8月10日調(diào)查結(jié)果顯示，棉太金對百棉2號、百棉3號和中棉所50株高的抑制率分別為17．7％、10．4％和20．2％；9月10日調(diào)查結(jié)果顯示，棉太金對三個品種株高的抑制率分別為21．8％、12．3％和10．1％（表1）。棉太金顯著抑制了三個品種的果枝長度，但抑制程度不一致。8月10日調(diào)查結(jié)果顯示，棉太金對百棉2號、百棉3號和中棉所50果枝長度的抑制率分別為29．1％、11．7％和27．4％；9月10日調(diào)查結(jié)果顯示，棉太金對三個品種果枝長度的抑制率分別為17．7％、28．6％和20．8％（表1）。棉太金對三個品種的果枝數(shù)、果節(jié)數(shù)和果枝始節(jié)節(jié)位沒有顯著的影響（表1）。
2．2 棉太金對麥后直播不同短季棉品種不同層果枝長度的影響
8月10日調(diào)查結(jié)果顯示，棉太金顯著抑制了不同層的果枝長度（百棉3號≥7臺果枝除外），但抑制程度不一致，整體是對第三層果枝即≥7臺果枝的抑制程度最小。具體表現(xiàn)為對百棉2號第一層果枝即1-3臺、第二層果枝即4-6臺和第三層果枝的抑制率分別為28．5％、30．7％和16．7％；對百棉3號第一層和第二層果枝長度的抑制率分別為11．8％和10．3％，而對第三層果枝長度有促進趨勢；對中棉所50三層果枝的抑制率分別為30．9％、23．4％和13．0％（表2）。
9月10日調(diào)查結(jié)果顯示，棉太金對百棉2號三層果枝的抑制率分別為14．0％，26．1％和12．8％；對百棉3號三層果枝的抑制率分別為16．4％，29．9％和44．1％；對中棉所50的第一層和第二層果枝的抑制率分別為13．8％，27．8％，而對第三層果枝長度影響不顯著（表2）。
2．3 棉太金對麥后直播不同短季棉品種產(chǎn)量的影響
2012年試驗結(jié)果顯示，棉太金顯著提高了百棉2號和百棉3號的子棉產(chǎn)量，而對中棉所50的子棉產(chǎn)量沒有顯著影響；顯著提高了百棉2號的衣分，顯著降低了百棉3號的衣分，而對中棉所50的衣分沒有顯著影響；對三個品種的鈴重沒有顯著影響（表3）。
2013年試驗結(jié)果顯示，棉太金顯著抑制了百棉2號和百棉3號的子棉產(chǎn)量，而對中棉所50的子棉產(chǎn)量沒有顯著影響；對三個品種的衣分和鈴重沒有顯著影響。
3 討論
河南是國家糧食核心建設區(qū)，隨著糧棉爭地矛盾的突出，發(fā)展短季棉，并實行麥后直播是棉花種植的一個大趨勢［1］。前期試驗表明，高密度是保證麥后直播棉高產(chǎn)的重要途徑［1］，因此試驗密度選擇為高種植密度15萬株／hm2。但晚播會引起營養(yǎng)生長過旺，推遲向生殖生長轉(zhuǎn)化，容易導致徒長［1，12－14］。因此，需要適當化控。同時，機械化采摘棉花也要求棉花株型緊湊，株高適宜［2］。苗期末期、盛蕾期和盛花期三次噴施棉太金，可以有效控制棉花株高和果枝長度，塑造棉花株型，這和其他報道一致［4－11］。進一步研究結(jié)果顯示，不同的品種對棉太金的敏感性不一致。綜合兩次調(diào)查結(jié)果顯示，短季棉品種百棉3號對棉太金最不敏感。這可能是因為雜交短季棉百棉3號較百棉2號和中棉所50晚熟。Bogiani等［15］研究結(jié)果表明棉花對縮節(jié)胺的敏感性和熟性相關，晚熟性品種對縮節(jié)胺更不敏感。
分層果枝長度調(diào)查結(jié)果顯示，百棉2號和中棉所50的第三層果枝長度對棉太金最不敏感，而百棉3號僅第一次調(diào)查結(jié)果顯示第三層果枝長度對棉太金最不敏感。這可能因為第三層果枝旺盛生長時期溫度高，雨水充足，而高溫會降低棉花對縮節(jié)胺的敏感性［16］。
DPC和DTA－6復配劑顯著提高了黃淮流域春播抗蟲棉的子棉產(chǎn)量、鈴重和衣分［5，17］。棉太金顯著促進了長江流域麥（或油菜）后營養(yǎng)缽移栽棉的皮棉產(chǎn)量，而對鈴重和衣分沒有顯著影響［6］；顯著提高了黃淮流域春棉的子棉產(chǎn)量，而對鈴重和衣分沒有顯著影響［7，8］。棉太金對麥后直播短季棉品種子棉產(chǎn)量、衣分和鈴重的影響因品種不同和年份不同，表現(xiàn)出不一致性，即促進、抑制或沒影響。
綜上所述，盡管棉太金沒能穩(wěn)定地提高麥后直播棉的子棉產(chǎn)量，但可以有效地控制麥后直播短季棉株型，利于機械采收。
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目的 評價16層螺旋CT三維重組技術在下頜骨及顳頜關節(jié)骨折中的應用價值。方法 對56例下頜骨及顳頜關節(jié)骨折患者進行16層螺旋CT掃描，重組下頜骨及顳頜關節(jié)SSD（surface shaded display）圖像。成分結(jié)果 56例中下頜骨正中頦部骨折12例、下頜骨頦孔部骨折17例、下頜骨下頜角部骨折11例、髁狀突頸部骨折8例 ，髁狀突錯位7例，喙狀突骨折1例。其中線性31例，粉碎性18例，錯位7例。結(jié)論 16層螺旋CT對下頜骨及顳頜關節(jié)骨折三維重組能夠直觀、立體、多角度的顯示出骨折，具有較高臨床應用價值。
【關鍵詞】 下頜骨 顳頜關節(jié) 骨折 三維重組 螺旋CT
下頜骨及顳頜關節(jié)由于其突出的位置與解剖形態(tài)，是頜面部骨折中發(fā)生率最高的骨骼區(qū)域。由于下頜骨及顳頜關節(jié)解剖復雜，X線平片檢查不理想且定位較難，使X線平片顯示細微損傷、顳頜關節(jié)的脫位有困難。16層螺旋CT及三維重組技術的應用，使骨折形象直觀，為臨床治療、整復提供了可靠依據(jù)。為評價16層螺旋CT三維重組技術對下頜骨及顳頜關節(jié)骨折的應用價值，現(xiàn)將本院56例下頜骨及顳頜關節(jié)骨折的CT資料回顧分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例均為我院2006年12月—2007年10月行CT檢查，診斷為下頜骨及顳頜關節(jié)骨折的56例患者，男39例，女17例，年齡18～63歲，均有外傷史。
1.2 方法 使用GE公司BRIGHTSPEED16層螺旋CT機，電壓120 kV，電流120 mAs，探測器配置16×0.625，掃描層厚2.5 mm，螺距0.938：1，床速9.37 mm/rot，掃描野：Large。掃描范圍：上包顳頜關節(jié)下包下頜骨體部全部。掃描要求：患者口含紗布，以方便后處理對上下牙齒的分離，使圖像更整齊美觀。掃描完成后，對原始數(shù)據(jù)進行層厚1.25 mm，間隔0.625 mm 的重組，重組方式為：std。但要注意：源圖像（source image）重組層厚等于采集層厚，層間距小于采集層厚的50%。重組圖像層厚2 mm 或以下（為了照相方便，不宜太薄，必要時在可疑的地方可重組更薄層厚的圖像）。在重組和后處理過程中，利用最大強度投影（MIP）進行圖像重組獲得三維疊加圖像［1］，并將重組數(shù)據(jù)傳至工作站，應用MPR（multiplannar reconstruction）和SSD技術重組三維圖像，采用切割技術，得到下頜骨及顳頜關節(jié)SSD成像圖像。結(jié)合臨床要求，任意調(diào)整角度，使圖像顯示最佳效果。
2 結(jié)果
2.1 骨折部位 下頜骨正中頦部骨折12例、下頜骨頦孔部骨折17例、下頜骨下頜角部骨折11例、髁狀突頸部骨折8例 ，髁狀突錯位7例，喙狀突骨折1例。下頜骨及顳頜關節(jié)骨折男性多發(fā)，20～40歲為好發(fā)年齡段;交通事故傷為原因之首，骨折部位以頦部最多見［2］。
2.2 骨折類型 線性31例，粉碎性18例，錯位7例。影響下頜骨及顳頜關節(jié)骨折治療效果的因素主要取決于骨折的類型和治療方法，如何根據(jù)下頜骨及顳頜關節(jié)骨折的不同類型來確定適宜的治療方法是取得良好治療效果的關鍵［3］。
3 討論
3.1 下頜骨及顳頜關節(jié)骨折的好發(fā)特點 (1)多為線性骨折；(2) 粉碎性骨折； (3)不穩(wěn)定性骨折；(4)骨折部位以頦部最多見。
3.2 薄層橫斷面重組與SSD技術的價值 16層螺旋CT的薄層重組對于顯示是否有骨折及骨折類型準確性高，但定位不準，尤其是按照常規(guī)掃描很難體現(xiàn)其完整性。而SSD重組術由于空間立體感強，可顯示下頜骨及顳頜關節(jié)全貌，能精確描述下頜骨及顳頜關節(jié)局部的骨性標志，補充說明下頜骨完整性、顳頜關節(jié)關節(jié)面的適應情況、骨折粉碎的程度、骨折片形狀錯位，及顳頜關節(jié)脫位，從而選擇適當?shù)闹委?、整復方法?/p>
3.3 16層螺旋CT在骨折應用中的技術優(yōu)勢 (1)掃描速度：6s內(nèi)完成整病變區(qū)域的掃描，減少了患者疼痛等原因引起的偽影；(2)避免過多搬運患者，因此非常適合外傷中的危重病人；(3) 具有圖像后處理技術：MPR可以多層面任意角度成像；SSD廣泛應用骨骼系統(tǒng)，如：脊柱、肋骨、顱面骨等結(jié)構(gòu)復雜部位，其空間立體感強，解剖關系清晰，有利于病變的定位，還可以隨意旋轉(zhuǎn)多角度觀察下頜骨及顳頜關節(jié)全貌，為臨床治療、整復提供可靠依據(jù)。
16層螺旋CT下頜骨及顳頜關節(jié)三維重組是一種新的影像學技術，它能夠客觀、立體、清晰、多角度地顯示下頜骨及顳頜關節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和細微的損傷，彌補X線和常規(guī)CT的不足。MPR和SSD等三維重組技術能夠多方位立體重組，更為形象直觀的反映出患者的病情，為臨床治療、整復提供很大的幫助。
參考文獻
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關鍵詞：無線傳感器網(wǎng)絡；ZigBee；脈搏傳感器；K值；BlackFin533
中圖分類號：TP393 文獻標識碼：A 文章編號：2095-1302（2016）05-00-04
0 引 言
進入21世紀以來，人們越來越需要隨時隨地方便地了解自身的健康狀況，而脈搏是反映人體循環(huán)系統(tǒng)功能的重要生理參數(shù)，尤其與心血管疾病密切相關，對脈搏波進行準確測量，便于對人體生理健康狀況的變化趨勢做到早了解、早診斷，從而進行早防御、早治療，因此建立一套使用方便、操作簡單的脈搏監(jiān)測系統(tǒng)十分必要。
本文研究基于ZigBee的無線傳感器網(wǎng)絡技術的脈搏波形監(jiān)測與輔助診斷系統(tǒng)， 其具有普通溫度計那樣簡單的操作，像手表那樣攜帶方便，友好的用戶顯示界面等特點。主要針對患有心臟或循環(huán)系統(tǒng)疾病并處于危險狀態(tài)的病人或患有慢性病的病人以及老年人，甚至需要經(jīng)常在不去醫(yī)院的情況下檢測這些健康指標的群體。本系統(tǒng)可通過按鍵采集實時數(shù)據(jù)并顯示健康信息，以便使用者了解脈搏狀況及自己的生理健康狀態(tài)，不僅可以實現(xiàn)個人的實時監(jiān)測，還可以實現(xiàn)諸如醫(yī)院、養(yǎng)老院中多人的同時檢測。在人們越來越關心自己健康狀況的社會中具有廣闊的實際應用價值和市場前景。
1 概述
1.1 系統(tǒng)方案
本系統(tǒng)主要分為脈搏信號測試節(jié)點、BlackFin處理器輔助診斷以及無線傳感器組網(wǎng)測試三個部分。在發(fā)送端，利用靈敏度高、抗干擾性強的PVDF壓電膜傳感器檢測人體脈搏信號，并設計巴特沃茲二階低通濾波器對傳感器的輸出信號進行濾波。再將濾波后的信號送入具有ZigBee射頻功能的CC2430片上SoC系統(tǒng)，最后通過射頻傳輸脈搏波形信號至接收端。
在接收端接收脈搏波形信號，通過以脈搏波波圖面積變化為基礎的脈搏波波形特征量K值提取脈搏波的波形特征與生理因素的關系。利用BF處理器進行輔助診斷系統(tǒng)的界面設計以及功能實現(xiàn)。根據(jù)ZigBee技術特點可靈活地組建無線傳感器網(wǎng)絡，其中，一個處理終端能同時處理最多達255個客戶健康狀態(tài)信息。圖1展示了整個系統(tǒng)的總體結(jié)構(gòu)框圖。
圖1 總體設計方案
1.2 功能與指標
可以通過SSK-BF533端進行用戶切換，本系統(tǒng)可供多達255個用戶同時使用，且為無損探測脈搏信號。每個發(fā)送端能像手表一樣帶在用戶手上用以方便地檢測人體脈搏信號，同時采集的信號必須防止失真，并利用ZigBee無線傳感器網(wǎng)絡傳輸至接收端。每個發(fā)送端采用紐扣電池供電，并要求功耗低，小巧方便。在接收端能進行脈搏波信號分析與處理得到用戶的脈搏頻率、輔助診斷結(jié)果等信息。
通信接口ZigBee的傳輸距離為100 m，采用2.4 GHz全球免費頻段，最大傳輸速度可達250 Kb/s。
2 系統(tǒng)實現(xiàn)原理
2.1 脈搏信號的波形特征
脈診所得脈象的各種信息可用儀器放在切脈部位的皮膚上，以不同的壓力取法畫出脈象曲線，這種脈象曲線稱為脈象圖（或簡稱脈圖）。脈圖是實現(xiàn)脈診客觀化的一項重要指標。脈圖曲線由數(shù)個波構(gòu)成，各波的變化都代表其一定的生理和病理意義。典型脈圖如圖2所示。
圖2 脈圖特征點示意圖
當心臟收縮后，血液快速射入動脈，使動脈容積擴大，壓力增高，形成脈圖曲線的上升支（AB段）。上升速度與波幅的高低受心臟搏出量、射血速度、動脈阻力與彈性的影響。心臟輸出血量少，動脈阻力大則升支上升速度慢、波幅小。反之則上升速度快，波幅大。心臟收縮后期，心臟排出血量明顯減少，動脈壓力下降，動脈彈性回縮，脈象曲線下降，形成降支（BG段）中的速降段。當心臟開始舒張，主動脈瓣關閉，動脈中的血液向心室方向回流，脈象曲線急劇下降，于降支中出現(xiàn)切跡，形成降中峽（E點），由于動脈中回流的血液受到關閉的主動脈瓣的阻擋，血液被反折回來，于切跡之后又出現(xiàn)了1個上升的小波，即重搏波（F點）。因動脈的彈性回縮，血液繼續(xù)向外周流去而形成降支的緩降段。降支的形狀受外周血管狀態(tài)的影響較大，若外周血管擴張，阻力降低，則降支速度較快，切跡位置較低。切跡后的下降坡度較低，反之則下降速度慢，切跡位置高，切跡后的下降坡度較陡。升支和降支構(gòu)成主波，B點為主波波峰。其中，點A、G是主動脈脈瓣開放點，也稱為始射點。C是脈搏信號潮波前谷，D是脈搏信號的潮波 （重搏前波）。
2.2 脈搏波波形特征量K值的提取
由脈搏波的產(chǎn)生與傳播機理可知，隨著血管阻力和動脈彈性等生理變化，脈搏波波形特征變化會反映在脈搏波波形面積的變化上，為了能用一個簡潔的特征量來描述上述變化，北京工業(yè)大學羅志昌教授提出了以脈圖面積變化為基礎的脈搏波波形特征量K值，其定義見式（1）：
【摘要】目的：評價他汀類藥物治療急性急性冠脈綜合征對炎癥因子的影響，進一步探討急性冠脈綜合征患者應用他汀類藥物的必要性和有效性。方法：選取診斷為ACS住院患者92例，入選者全部接受ACS常規(guī)治療，同時發(fā)病48h內(nèi)按就診時間和隨機數(shù)字表分為：A組(阿托伐他汀10mg組)30例，除基礎和對癥治療外給予阿托伐他汀10mg/d，立即服用，以后每晚睡前服用；B組(阿托伐他汀40mg組)31例，基礎治療外給予阿托伐他汀40mg/d立即服用，以后每晚睡前服用；C組(對照組)31例，僅給予預基礎和對癥治療，未給予阿托伐他汀治療，服藥持續(xù)時間為2w。藥物治療前及治療后3h、6h、24h、48h、72h、1w和2w抽取空腹靜脈血，待測血清炎癥因子、血清脂質(zhì)和肝功能等相關指標。結(jié)果：①B組治療后3d時IL-6、CRP、TNF-α濃度明顯低于治療前和A、C組同期檢測結(jié)果(P均
【關鍵詞】白細胞介素；C-反應蛋白；腫瘤壞死因子；阿托伐他??；急性冠脈綜合征
The effects of different dose of atorvastatin of the short-term therapy on inflammation factors in patients with acute coronary artery syndrome.Lu Jie.(Shenzhou hospital of Shenyang medical college，Liaoning 110002，China)
【Abstract】Objective：To evaluate the effection of statin on inflammation factor in ACS，and probe into the necessarity and effectivity of statin in ACS.Methods：Selecting 92 cases from the patients in hospital diagnosised to be ACS.All the selected candidates accept the ACS routine treatment，and according to the time of seeing a docror and the stochastic tables divided them within 48h from overbreaking：Group A(atorvastatin 10mg)30 cases，giving atorvastatin except for routine treatment 10mg/d，to be taken at once，then before bedtime everynight；Group B(atorvastatin 40mg)31cases，giving atorvastatin except for routine treatment 40mg/d，to be taken at once，then before bedtime everynight；Group C(contract group)31 cases the same to the other two group except for not giving atorvastatin，the time of drug intaking lasted 2 weeks.Serum inflammation factors，serum lipid and hepatic function were tested before and 3h，6h，24h，48h，72h，1w，2w after test.Results：①Aftre the treatment of Group B，in 3days，the serum IL-6，CRP，TNF-α density were lower than before treated and the determination results of Group A and C in the corresponding time period obviously(P av
【Key Words】Interleukin；C-reactive protein；Tumor necrosisi factor；Atorvastatin；Acute coronary artery syndrome
急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂或潰爛、局部血栓形成導致冠狀動脈血流顯著減少或完全中斷而引起的一系列臨床表現(xiàn)。急性冠脈綜合征(ACS)的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與體內(nèi)一系列病理生理的改變密不可分，其中比較重要的是體內(nèi)的炎癥反應。他汀類藥物對于ACS早期干預屢見報道，但是對其早期的強化治療尚存爭議。本文通過觀察不同劑量阿托伐他汀對ACS患者外周血總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、CRP、IL-6、TNF-α、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和堿性磷酸酶(AKP)濃度的影響，擬探討急性冠脈綜合征初期患者應用他汀類藥物的必要性和有效性?，F(xiàn)報告如下：
1 對象與方法
1.1 對象：連續(xù)選擇2006～2007年在沈陽醫(yī)學院沈州心血管內(nèi)科住院的ACS患者，納入標準：①符合2000年中華醫(yī)學會心血管分會《不穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療建議》[10]中有關ACS的診斷標準。②年齡>21歲。③發(fā)病時間在48h以內(nèi)。排除標準：①入院前1個月內(nèi)曾服用他汀類或其他降脂藥物和(或)非多體抗炎藥和(或)抗凝藥者。②住院期間死亡者。③近期接受手術以及各種患有急、慢性感染疾病。④嚴重心、肝、腎功能不全患者。⑤同時患有惡性腫瘤及自身免疫性疾病者。⑥AMI經(jīng)靜脈溶栓者。⑦冠狀動脈介入治療者。⑧患有周圍血管病、甲狀腺疾病、風濕性疾病者。⑨妊娠及哺乳期婦女。⑩對他汀類藥物高敏患者。本文實際入選ACS患者92例，男57例，女35例，年齡49～75歲，平均(61.75±15.09)歲。
1.2 方法
1.2.1 分組及服藥方法：所有患者入院后均給予ACS常規(guī)治療，包括阿司匹林、肝素、硝酸甘油、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β-受體阻滯劑等藥物，同時發(fā)病48h內(nèi)按就診時間和隨機數(shù)字表分為：A組(阿托伐他汀10mg組)30例，除基礎和對癥治療外給予阿托伐他汀(商品名立普妥，輝瑞制藥公司，批號55837014，每粒10mg，下同)10mg/d，立即服用，以后每晚睡前服用；B組(阿托伐他汀40mg組)31例，基礎治療外給予阿托伐他汀40mg/d立即服用，以后每晚睡前服用；C組(對照組)31例，除未給予阿托伐他汀外余治療與前兩組相同。服藥持續(xù)時間為2w。
1.2.2 血清標本收集方法：藥物治療前及治療后3h、6h、1d、2d、3d、1w和2w抽取空腹靜脈血8ml，并分離血清，在-20℃冰箱保存，待測血清炎癥因子、血清脂質(zhì)和肝功能等相關指標，其中肝功能檢測時間為治療前及治療后2w。
1.2.3 血清炎癥因子測定方法：血漿高敏C反應蛋白(hs-CRP)測定使用膠乳免疫增強比濁法，6點定標，按照說明書于島津CL-7200生化分析儀上測定，試劑和標準品購自RANDOX公司。白細胞介素-6(IL-6)測定使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑由北京晶美生物技術公司提供，按照說明書操作。腫瘤壞死因子(TNF-α)測定使用ELISA法，試劑盒由總醫(yī)院放射免疫技術研究所提供，按照說明書操作。
1.2.4 血清脂質(zhì)測定方法：用氧化酶法測血清總膽固醇(TC)，試劑盒由上海申能-德賽診斷技術有限公司提供。用化學修飾酶法測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)試劑盒均有北京利德曼生化技術有限公司提供。
1.2.5 肝功能測定方法：使用日本奧林巴斯AU640全自動生化分析儀，各種試劑盒均由長海復星醫(yī)學科學有限公司提供。肝功能指標包括：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和堿性磷酸酶(AKP)，標本檢測于治療開始前和結(jié)束后。
1.2.6 統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)以SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，P
2 結(jié)果
2.1 一般資料和冠心病危險因素比較：研究對象按隨機分組后，進行了一般情況及冠心病危險因素基本資料的比較見表1。從結(jié)果中可看出3組接受不同治療ACS患者的平均年齡、性別、ACS類型構(gòu)成(不穩(wěn)定性心絞痛/急性心肌梗死)和各類冠心病危險因素(高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙和肥胖)分布均無明顯區(qū)別(P值均>0.05)。
2.2 治療前后血漿TC濃度的變化：不同劑量服藥者治療前及治療后不同時間血漿TC濃度變化及與對照組比較見表2。結(jié)果表明，3組患者治療前血漿TC濃度無明顯區(qū)別(P均>0.05)，B組治療后2w時血漿TC濃度明顯低于治療前和A、C組同期檢測結(jié)果(P0.05)。
2.3 治療前后血漿LDL-C濃度變化：不同劑量服藥者治療前及治療后不同時間血漿LDL-C濃度變化及與對照組比較見表3。結(jié)果表明，3組患者治療前血漿LDL-C濃度無明顯區(qū)別，B組治療后2w時血漿LDL-C濃度明顯低于治療前和A、C組同期檢測結(jié)果(P均0.05)。
2.4 治療前后血漿IL-6濃度變化：不同劑量服藥者治療前及治療后不同時間血漿IL-6濃度變化及與對照組比較見表4。結(jié)果表明，3組患者治療前血漿IL-6濃度無明顯區(qū)別，B組治療后3d、1w和2w時IL-6濃度明顯低于治療前和A、C組同期檢測結(jié)果，同時A組治療后2w時IL-6濃度也明顯低于治療前和C組同期檢測結(jié)果(P均
2.5 治療前后血漿CRP濃度變化：不同劑量服藥者治療前及治療后不同時間血漿hs-CRP濃度變化及與對照組比較見表5。結(jié)果表明，3組患者治療前血漿CRP濃度無明顯區(qū)別，B組治療后3d、1w和2w時CRP濃度明顯低于治療前和C組同期檢測結(jié)果，同時B組治療后1w時CRP濃度也低于A組同期檢測結(jié)果，A組治療后2w時CRP濃度也明顯低于治療前和C組同期檢測結(jié)果(P均
2.6 治療前后血漿TNF-α濃度變化：不同劑量服藥者治療前及治療后不同時間血漿TNF-α濃度變化及與對照組比較見表6。結(jié)果表明，3組患者治療前血漿TNF-α濃度無明顯區(qū)別，B組治療后3d、1w和2w時TNF-α濃度明顯低于治療前和C組同期檢測結(jié)果，同時B組治療后1w和2w時TNF-α濃度也低于A組同期檢測結(jié)果，A組治療后1w和2w時TNF-α濃度也明顯低于治療前和C組同期檢測結(jié)果(P均
2.7 治療前后肝功能指標變化及不良反應觀察：3組患者入選病例均按實驗設計完成服藥觀察，亦未發(fā)現(xiàn)過敏、肌肉觸痛等現(xiàn)象。3組患者治療前后肝功能指標變化及與對照組比較見表7，結(jié)果表明3組患者治療前后肝功能AKP、AST和ALT濃度值均無明顯變化(P>0.05)。
3 討論
近年來各國政府及研究機構(gòu)都投入大量的人力和物力用于研究ACS發(fā)病機制及其預防策略?！安环€(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂并發(fā)血栓形成引起ACS”的概念已被廣泛接受[1]。研究動脈粥樣硬化斑塊破裂機制及尋找其他防治不穩(wěn)定斑塊有效措施具有重要的臨床意義。
使用他汀類藥物對ACS患者進行早期干預屢見報道，但是對早期治療時間及強度存在爭議，目前臨床醫(yī)生使用他汀類藥物時間及劑量差異較大，主要擔心藥物的不良反應及安全性[2]。本研究對92例ACS患者早期(48h內(nèi))分別給予不同劑量阿托伐他汀(10mg和40mg)以及常規(guī)抗心肌缺血治療，觀察3組ACS患者炎癥因子(CRP、TNF-α和IL-6)和安全性指標。結(jié)果顯示，服用不同劑量阿托伐他汀3d后，可明顯降低CRP、TNF-α和IL-6等炎癥因子血漿濃度，且服藥劑量大者，上述指標改善更明顯；但在服用藥物3d以內(nèi)其降低CRP、TNF-α和IL-6等炎癥因子血漿濃度的作用不明顯，提示阿托伐他汀是第三代他汀類調(diào)脂藥，其半衰期長，對炎癥因子的作用可能需要一定的時間才能發(fā)揮作用，因此對ACS應盡早應用他汀類藥物才能盡快更好的發(fā)揮抗炎作用，且以大劑量療效更明顯，可能由此起到了穩(wěn)定斑塊的作用。同時使用不同劑量患者治療前后的肝功能檢查中，AKP、AST和ALT等指標未出現(xiàn)明顯異常，亦未發(fā)現(xiàn)過敏、肌肉觸痛等癥狀，提示ACS患者短期阿托伐他汀強化治療是安全可行的。國內(nèi)外一些作者[3~4]也與筆者有相同發(fā)現(xiàn)，他們使用他汀類藥物治療3d后，即可明顯降低ACS患者血漿CRP水平。這種現(xiàn)象與以下機制有關[5]：①縮小脂質(zhì)核心：他汀類藥物通過抑制3-羥基-3-甲基戊二酞輔酶A(HMG-CoA)還原酶和膽固醇的合成，從而顯著降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇((LDL-C)，減少膽固醇在動脈血管壁的沉積，縮小斑塊中的脂質(zhì)核心，減輕對纖維帽的張力，穩(wěn)定斑塊。②抗炎作用：他汀類藥物可抑制核因子KB在巨噬細胞和血管平滑肌細胞中的活化，消除巨噬細胞的浸潤，降低新生內(nèi)膜、中膜炎性介質(zhì)和炎性細胞因子的水平，減輕斑塊的炎癥反應。③他汀類藥物減少粥樣斑塊纖維帽內(nèi)巨噬細胞和T細胞數(shù)量，減少基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生和活化，增加膠原合成從而加強纖維帽，穩(wěn)定斑塊。④抑制血栓形成：他汀類藥物降低斑塊內(nèi)和血循環(huán)中組織因子水平及與凝血因子Ⅹ結(jié)合活性，從而降低血栓形成的易感性，一旦斑塊破裂，血栓形成可能性減少。⑤改善血管內(nèi)皮功能：對ACS患者早期應用他汀類藥物治療即已顯示血流依賴性血管擴張功能改善，這與他汀類藥物抑制氧化反應，增加內(nèi)皮一氧化氮合酶活性和一氧化氮的產(chǎn)生有關。這為ACS患者早期應用他汀類藥物提供了依據(jù)。
阿托伐他汀是一種新型合成的組織選擇性HMG-CoA抑制劑，對血清脂質(zhì)作用是競爭性抑制肝細胞TC的合成，同時代償性促進LDL-C受體的合成，從而加速LDL-C的降解，臨床上表現(xiàn)為有效地降低TC、LDL-C。有文獻[6]報道阿托伐他汀調(diào)脂作用強于其他的他汀類藥物。本研究結(jié)果亦證實了短期阿托伐他汀強化治療對ACS患者血脂控制有積極作用，當ACS患者服用10mg/d的常規(guī)劑量阿托伐他汀治療2w后，就能顯著降低TC和LDL，其中高劑量阿托伐他汀(40mg/d)干預組上述調(diào)脂作用更明顯，這些影響有助于斑塊穩(wěn)定和緩解病情，并在較短時間內(nèi)有明顯療效，提示高劑量阿托伐他汀是一種合理的治療選擇。
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【關鍵詞】 心電圖；不穩(wěn)定型心絞痛；冠狀動脈造影
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.32.043
【Abstract】 Objective To analyze coincidence between localization diagnosis of unstable angina pectoris vasculopathy by electrocardiogram and coronary arteriography， and to pinpoint accuracy of diagnosis by electrocardiogram. Methods A retrospective analysis was made on 40 patients with diagnosed unstable angina pectoris. Electrocardiogram and coronary arteriography outcomes in 40 patients were analyzed to observe vasculopathy. Results There were 13 cases with normal electrocardiogram， including 6 cases with single-vessel lesion shown by coronary arteriography （4 mild stenosis cases and 2 moderate stenosis cases） and 7 cases with multiple-vessel lesion （6 moderate stenosis cases and 1 severe stenosis case）， and 27 cases with abnormal electrocardiogram， including 4 cases with ingle-vessel lesion shown by coronary arteriography （1 mild stenosis case and 3 moderate stenosis cases） and 23 cases with multiple-vessel lesion [23 severe stenosis cases （5 cases with single block）]. Conclusion As a common method in diagnosing unstable angina pectoris vasculopathy， electrocardiogram may lead to misdiagnosis due to inconspicuous manifestation， and coronary arteriography is necessary for certain condition.
【Key words】 Electrocardiogram； Unstable angina pectoris； Coronary arteriography
不穩(wěn)定型心絞痛是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死以及猝死之間的臨床表現(xiàn)。臨床常見的不穩(wěn)定型心絞痛的類型包括：初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛[1， 2]。其特征是：心絞痛癥狀進行性增加、新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛、出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時間延長。由于不穩(wěn)定型心絞痛病情的復雜性和不穩(wěn)定性， 如果不能準確診斷、及時的治療， 患者則有發(fā)展為急性心肌梗死的可能[3， 4]。急性冠狀動脈綜合征的臨床診斷的標準是心電圖缺血性ST-T改變。ST段是否抬高直接影響到急性冠狀動脈綜合征的治療， ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征多會發(fā)展為心肌梗死；不穩(wěn)定型心絞痛屬于ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征[5]。本文回顧性分析了40例不定型心絞痛患者的心電圖診斷情況與冠狀動脈造影結(jié)果， 從而達到深入了解心電圖診斷對不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床價值， 具體報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2014年3月～2015年5月收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者40例作為研究對象。其中， 男30例， 女10例；年齡30～68歲， 平均年齡46歲?；颊咦≡褐委熤?， 2 d內(nèi)都有心絞痛發(fā)作的經(jīng)歷， 并且發(fā)作時間在20 min以上。
1. 2 研究方法 為避免其他因素的影響， 選取患者入院后1 d內(nèi)首次心電圖檢查結(jié)果進行分析；并對每例患者冠狀動脈造影檢查的結(jié)果進行研究， 對兩種檢查結(jié)果進行觀察。患者的心電圖診斷正常時， 采集患者的冠狀動脈造影檢查的結(jié)果進行對比。
1. 3 判定標準[6] 冠狀動脈狹窄程度的判定標準主要包括：輕度狹窄：狹窄50%～69%；中度狹窄：狹窄70%～89%；重度狹窄：90%～99%。
2 結(jié)果
正常心電圖13例， 其中冠狀動脈造影單支血管病變6例
（4例輕度狹窄， 2例中度狹窄）， 多支血管病變7例（6例中度狹窄， 1例重度狹窄）；不正常心電圖27例， 其中冠狀動脈造影單支血管病變4例（1例輕度狹窄， 3例中度狹窄）， 多支血管病變23例[23例均為重度狹窄（5例單支堵塞）]。
3 討論
不穩(wěn)定型心絞痛屬于急性冠狀動脈綜合征， 是臨床上的常見病癥[7， 8]。導致心絞痛的重要原因包括冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動力學改變， 冠脈狹窄、冠脈痙攣、血管收縮性增強是發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的重要原因[9-11]。本文研究對象都具有不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)， 主要包括以下幾方面。①初發(fā)心絞痛：心絞痛發(fā)作時間在1個月內(nèi)， 自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作的情況都存在， 疼痛較為嚴重， 在Ⅲ級以上。②靜息性心絞痛：是指患者在休息時發(fā)作， 發(fā)作時間通常在20 min以上。③惡化勞力型心絞痛：有心絞痛病史， 1個月內(nèi)病情惡化加重， 頻繁發(fā)作， 持續(xù)時間延長， 或疼痛閾值降低。臨床上診斷冠心病的主要條件是缺血性ST-T改變[12， 13]。有的患者心電圖正常， 無缺血性ST-T改變， 但是經(jīng)過冠狀動脈造影檢查卻顯示冠狀動脈狹窄甚至堵塞。冠脈粥樣硬化多會引起心肌缺血。管腔狹窄的程度過高時， 便會破壞血氧供需平衡， 心肌耗氧量增大， 側(cè)支循環(huán)建立， 從而使心電圖顯示正常。這種供血情況如果經(jīng)常出現(xiàn)， 則很可能會導致心肌梗死， 危機患者的生命安全[14]。因此， 心電圖檢測不穩(wěn)定型心絞痛血管病變正常時， 不能徹底排除冠狀動脈粥樣硬化， 患者想要進一步確診應進行冠狀動脈造影檢查。
通過以上研究可知， 不穩(wěn)定型心絞痛患者， 心電圖正常的情況下， 多存在2～3支血管病變， 此類患者的側(cè)支循環(huán)一般較好。因為冠狀動脈粥樣硬化會導致管狀狹窄甚至閉塞， 所以患者的心肌耗氧量便會增大， 容易導致心肌缺血、缺氧， 血管兩端的壓力狀況發(fā)生改變， 血管進一步開放， 從而建立起了有效的側(cè)支循環(huán)[15， 16]， 雖然患者的側(cè)支循環(huán)良好， 但長期存在這種癥狀的患者， 易發(fā)生心肌梗死或在幾年之內(nèi)發(fā)展成心力衰竭?；颊呋加懈哐獕?、糖尿病等疾病， 或有吸煙史， 并且出現(xiàn)胸悶、憋氣、大汗、嘔吐等癥狀時， 醫(yī)生進行檢查時， 即使心電圖檢測正常， 也要根據(jù)具體病情進行診斷， 必要時要對患者進行冠狀動脈造影檢查， 進一步確定患者是否為不穩(wěn)定型心絞痛患者以及具體的病情狀況， 避免因誤診而造成患者病情延誤， 甚至加重病情[17， 18]。
本次研究結(jié)果顯示， 正常心電圖13例， 其中冠狀動脈造影單支血管病變6例（4例輕度狹窄， 2例中度狹窄）， 多支血管病變7例（6例中度狹窄， 1例重度狹窄）；不正常心電圖27例， 其中冠狀動脈造影單支血管病變4例（1例輕度狹窄， 3例中度狹窄）， 多支血管病變23例[23例均為重度狹窄（5例單支堵塞）]。
總之， 心電圖在檢查患者血管病變情況時， 存在一定的不穩(wěn)定性， 不能準確地診斷出患者的實際血管病變狀況。因此心電圖正常的不穩(wěn)定型心絞痛患者， 不能完全排除冠狀動脈粥樣硬化， 醫(yī)生診斷時還要注意結(jié)合患者的具體病情及其他癥狀進行判斷， 及時進行冠狀動脈造影檢查來確定血管病變情況。
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