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篇1

隨著社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步，特藥、特材不斷涌現(xiàn)，一些重特大病患者使用目錄外的新藥和技術(shù)治療，進(jìn)一步加劇了參保個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。以本市個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成變化為例，十年前職工個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)保目錄外的費(fèi)用約占醫(yī)療總費(fèi)用的1/4，2011年已超過1/3;與此同時(shí)，乙類藥品和診療項(xiàng)目統(tǒng)籌前個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的占比，也由十年前的1/4變?yōu)?/3。統(tǒng)籌外負(fù)擔(dān)的加重主要發(fā)生在使用大量高價(jià)目錄外或乙類藥品和診療項(xiàng)目的重特大疾病患者身上，患者支付能力不足與醫(yī)藥創(chuàng)新的高投入要求高回報(bào)的機(jī)制之間的巨大矛盾，導(dǎo)致群眾對(duì)特藥保障呼聲強(qiáng)烈。為減輕參?；颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解大病患者因病致貧問題，2012年7月青島市出臺(tái)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度的意見（試行）》，對(duì)新形勢下重特大疾病的醫(yī)療保障進(jìn)行探索。

2大病醫(yī)療救助制度概述

參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的患者，已享有正常醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇的，可享受城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇，其資金來源于財(cái)政投入和醫(yī)?；?。其中財(cái)政投入用于醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外費(fèi)用的救助，由市、區(qū)（市）兩級(jí)財(cái)政按1∶1分擔(dān)，實(shí)行專項(xiàng)資金管理，?？顚Ｓ?；醫(yī)?；鹩糜诮y(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的救助。

2.1醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的救助

針對(duì)患重大疾病、罕見病的參保人，由財(cái)政部門劃撥專項(xiàng)資金，將臨床使用費(fèi)用較高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的特定藥品、特定醫(yī)用材料，經(jīng)專家論證確定為特藥救助項(xiàng)目、特材救助項(xiàng)目，對(duì)符合條件的參保患者按最高限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的70%予以救助。

2.2醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的救助

2.2.1特病救助。

參保患者因患重大疾病、罕見病，為維持生命，需終生持續(xù)治療，且常年需支出巨額醫(yī)療費(fèi)用的，經(jīng)專家論證確定為特病救助項(xiàng)目。符合條件的患者一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過3000元的，納入特病救助，按超過部分的70%給予救助，年度救助額不超過10萬元。

2.2.2大額救助。

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)自負(fù)費(fèi)用超過2萬元的，納入大額救助，按超過部分的70%給予救助，不設(shè)救助封頂線。

2.2.3超限救助。

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，已超過統(tǒng)籌基金最高支付限額及大額醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付限額的，按超過部分的90%給予救助，年度救助額不超過20萬元。

3大病醫(yī)療救助制度的實(shí)踐

有些跨國公司的新藥（含新的器材或技術(shù)）療效確切，在國外早已上市，但因價(jià)格高，短期內(nèi)難以納入我國醫(yī)保目錄。這些公司為打開銷路，通過慈善機(jī)構(gòu)向患者有限贈(zèng)藥，不少危重患者用藥后病情大為好轉(zhuǎn)，但贈(zèng)藥達(dá)到提取限額后，只能自費(fèi)購藥。贈(zèng)藥的方式雖然擴(kuò)大了藥品銷路，但不能解決患者的后續(xù)治療問題，而且對(duì)我國現(xiàn)行醫(yī)保政策帶來較大的負(fù)面影響。青島市將群眾訴求強(qiáng)烈的藥品和器材，經(jīng)臨床專家論證推薦，納入與相關(guān)藥商談判的范圍，提出以“減負(fù)”為導(dǎo)向，以“降費(fèi)”為核心，采取復(fù)合式“降費(fèi)”模式，形成“二次定價(jià)”。經(jīng)逐一談判，包括倍泰龍、索馬杜林、科望、全可利、施達(dá)賽、索坦、赫塞汀、凱美納在內(nèi)的8種特藥和腦深部電刺激療法刺激器1種特殊醫(yī)療器械納入第一批救助范圍。

3.1多方共付機(jī)制

在重大疾病醫(yī)療救助過程中，積極引入多方資源惠澤參?；颊?，支持和鼓勵(lì)慈善機(jī)構(gòu)、愛心企業(yè)、藥品生產(chǎn)企業(yè)與供應(yīng)商參與大病救助。醫(yī)?；鸷拓?cái)政投入體現(xiàn)了政府的主導(dǎo)責(zé)任，保障資金來源的穩(wěn)定性。慈善機(jī)構(gòu)、社會(huì)捐贈(zèng)、藥品生產(chǎn)商和供應(yīng)商的費(fèi)用分擔(dān)，可最大限度地整合社會(huì)各方資源，形成互助共濟(jì)合力。多方共付機(jī)制，為城鎮(zhèn)大病救助制度的有效運(yùn)轉(zhuǎn)提供了重要保障。

3.2競價(jià)談判機(jī)制

以降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)為核心，由政府部門主導(dǎo)，將群眾訴求強(qiáng)烈、臨床專家推薦的藥品和器材納入談判品種，圍繞價(jià)格、贈(zèng)藥、服務(wù)等方面進(jìn)行全方位談判。在談判手段上，堅(jiān)持靈活多變，引導(dǎo)藥品企業(yè)采用“打包式”降低費(fèi)用模式。除對(duì)特藥特材本身進(jìn)行降價(jià)讓利外，要求企業(yè)降低贈(zèng)藥門檻、加大贈(zèng)藥力度，在首批納入特藥的8種藥品中，有5種對(duì)符合用藥條件的低?；颊邔?shí)行全程免費(fèi)贈(zèng)藥。作為制度準(zhǔn)入條件，藥品企業(yè)還要拿出部分資金，用于改進(jìn)患者服務(wù)、用藥隨訪、健康教育和治療輔導(dǎo)等。為避免特藥的過度使用，強(qiáng)化政府監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)每種藥品的適用癥和流行病學(xué)調(diào)查資料，測算參保人群中可能應(yīng)用該藥的人數(shù)，并通過談判限定藥品的年度使用總量，超過總量的費(fèi)用由供應(yīng)商按醫(yī)保救助比例承擔(dān)。通過談判，一方面降低了參?；颊叩淖载?fù)費(fèi)用，另一方面引導(dǎo)藥品企業(yè)合理營銷以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥。

3.3特藥特材準(zhǔn)入機(jī)制

特藥特材救助實(shí)行專項(xiàng)管理，在遴選藥品時(shí)，以最大限度實(shí)現(xiàn)有效治療為主要依據(jù)，力求科學(xué)準(zhǔn)確。以被國內(nèi)治療指南一致推薦為HER2陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療藥赫賽汀為例，在乳腺癌患者中HER2陽性乳腺癌約占20%-30%，因此將基因檢測結(jié)果為HER2陽性作為申請?zhí)厮幘戎臈l件之一。目前，本市已有100余位HER2陽性乳腺癌患者通過審核獲得特藥救助，取得了良好的臨床效果。

3.4責(zé)任醫(yī)師評(píng)估制度

經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)的特藥救助、特材救助責(zé)任醫(yī)師共82名。申請?zhí)厮幘戎⑻夭木戎鲑Y格的參?；颊?，必須通過責(zé)任醫(yī)師申請并開處方，才能獲得大病醫(yī)療救助。同時(shí)，對(duì)已享受救助待遇的患者，在診療過程中責(zé)任醫(yī)師要實(shí)行再評(píng)估，確定應(yīng)用療效以及是否適合繼續(xù)使用特藥特材。大病醫(yī)療救助責(zé)任醫(yī)師制度的建立，一方面使參保患者得到權(quán)威專家的評(píng)估，確保合理診療；另一方面也為醫(yī)保部門提供強(qiáng)有力的智力支持，確保救助基金合理支出。醫(yī)保部門除抽查外，還要定期對(duì)運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組織責(zé)任醫(yī)師對(duì)相關(guān)藥品、器材使用的合理性及療效進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)完善管理措施，提出政策調(diào)整的建議。

4大病醫(yī)療救助制度的實(shí)施成效

截至2013年底，青島市共有6.9萬人次享受到大病醫(yī)療救助待遇，救助金額約1.9億元。借助醫(yī)療救助政策和醫(yī)保管理平臺(tái)，一些中低收入家庭的特殊疾病患者也用上了高值藥品和器材，不僅延長了患者的生命，而且提高了患者的生存質(zhì)量。

4.1患者個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕

申請大病醫(yī)療救助人員因罹患重大疾病而導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，制度針對(duì)特定的救助項(xiàng)目不設(shè)立起付線或設(shè)立較低起付線，并規(guī)定了較大額度的報(bào)銷比例，被救助人員可以低價(jià)甚至免費(fèi)使用治療重癥的高值藥品。以赫塞汀為例，該藥每支售價(jià)是2萬多元，患者個(gè)人全自費(fèi)用藥靶向治療一年約需30余萬元。赫塞汀作為特藥納入大病救助項(xiàng)目后，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%，加上藥品企業(yè)通過慈善機(jī)構(gòu)無償贈(zèng)藥，用藥治療一個(gè)療程的費(fèi)用僅4萬余元。又如治療BH4缺乏癥的藥品科望，大病救助制度實(shí)施后，通過醫(yī)保部門、藥品企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)三方合作，免費(fèi)為18歲以下的青少年兒童提供用藥。經(jīng)過及時(shí)發(fā)現(xiàn)并定期服藥的兒童，其身體機(jī)能與健全孩子相差無幾，不但使患兒家庭負(fù)擔(dān)減輕，更為孩子順利接受教育、融入社會(huì)創(chuàng)造了良好的條件。年近七旬的魏老太，因罹患重度帕金森氏病，生活不能自理已有兩年，在接受腦深部電刺激器（簡稱DBS）治療一個(gè)月后，王老太在家人陪同下親自到醫(yī)保大廳窗口辦理報(bào)銷手續(xù)。治療過程中使用的兩個(gè)單側(cè)S型DBS，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)14萬多元，納入大病醫(yī)療救助特材救助范圍后，個(gè)人只負(fù)擔(dān)4.3萬元，醫(yī)保報(bào)銷近10萬元，她深有感觸地說：“真沒想到我還有能下床走路的一天，多虧了政府的好政策。”

4.2實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保多方共贏

大病救助制度以醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)為“支點(diǎn)”，運(yùn)用協(xié)商談判機(jī)制，引入慈善機(jī)構(gòu)、供應(yīng)商（藥品生產(chǎn)企業(yè)）、捐助企業(yè)及個(gè)人多方資源，大大提升了患者使用高值高效藥品器材的支付能力，促進(jìn)部分特種藥品的運(yùn)行模式從慈善式轉(zhuǎn)為醫(yī)保式?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕，后續(xù)治療得到有效保障；供應(yīng)商的營銷成本降低，銷量增加；醫(yī)保的保障能力提高，此前因慈善贈(zèng)藥停止而形成的大量上訪問題徹底解決。

4.3醫(yī)療保障體系進(jìn)一步完善

篇2

【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)；辨證分型；中醫(yī)藥治療

房顫（AF）是最常見的心律紊亂，其患病率隨著人群年齡的增長而升高，且可導(dǎo)致心功能不全、缺血性腦卒中及周圍血管栓塞等并發(fā)癥。本文就房顫的辨證分型和中醫(yī)治療等方面做一綜述。

一、古代經(jīng)典對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)

古人認(rèn)為房顫的病機(jī)多以本虛為主，《傷寒論》177條謂“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。以方測證，這里的“心動(dòng)悸”當(dāng)屬心之陰陽氣血俱虛，心失所養(yǎng)，鼓動(dòng)無力所致。宋·嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·驚悸》中謂：“夫怔忡者，此心血不足也。蓋心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富則心君自安矣?！泵鞔_指出怔忡因心血不足所致。唐·孫思邀在《千金方·心臟》謂：“…病苦悸恐不樂，心腹痛難以言，心如寒，恍惚，名曰心虛寒也”。又云：“陽氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸，定心湯主之”。均指出心陽虛衰可致驚悸。此外，痰瘀內(nèi)阻亦可導(dǎo)致房顫的發(fā)生，《丹溪心法·驚悸怔忡》提出驚悸病本為心虛，在驚為痰，在悸為飲，認(rèn)為心悸與痰擾心神有關(guān)。王清任則明確指出血瘀可致心悸，《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治證目》謂“心跳、心悸，用歸脾安神等方不效，用此法百發(fā)百中?！本J(rèn)為血行不暢，瘀血內(nèi)阻，可形成心悸怔忡。

二、辨證分型

杜毅等認(rèn)為房顫中醫(yī)辨證主要分為心氣不足，心陽不振、陰虛火旺，心腎不交、濕濁擾心、心脈瘀阻，心失所養(yǎng)四種類型，治擬益氣溫陽、滋陰養(yǎng)心、健脾燥濕、活血化瘀四法。黃崇先等［2］通過對(duì)68例冠心病快速房顫患者的觀察，認(rèn)為其基本病機(jī)為心脾兩虛、氣滯血瘀、心陽不振、水飲凌心。屬心脾兩虛者治以補(bǔ)血養(yǎng)心、益氣安神，以歸脾湯治療；屬氣滯血瘀者治以活血化瘀、理氣通絡(luò)，以桃仁紅花煎治療；屬心陽不振者治以溫補(bǔ)心陽，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療；屬水飲凌心者治以振奮心陽、化氣利水，以苓桂術(shù)甘湯治療。徐明揚(yáng)則認(rèn)為房顫辨證分型主要分為心陽虛脫證、氣陰兩虛證、痰瘀痹阻證、水飲凌心證四型。

三、房顫的中醫(yī)治療

3.1經(jīng)方化裁治療

《傷寒論》首創(chuàng)炙甘草湯來治療“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”。許金鳳觀察炙甘草湯加味治療老年房顫的療效，提示炙甘草湯加味對(duì)老年房顫患者具有較好的療效。杜貴傳觀察生脈散加減治療老年人房顫，結(jié)果30例患者，26例3d內(nèi)心電圖恢復(fù)正常，認(rèn)為生脈散加味對(duì)治療老年房顫是有效。劉興明將40例房顫患者分為兩組來觀察溫陽益陰，活血類中藥配伍治療心房顫動(dòng)的臨床療效。提示治療本病可采用溫陽益陰，活血化瘀，兼清郁熱的治法提高療效。

3.2自擬方治療

李平平觀察自擬益心復(fù)脈湯為基礎(chǔ)隨癥加減治療老年非瓣膜房顫。提示益氣復(fù)脈法加胺碘酮治療老年非瓣膜房顫療效確切。殷養(yǎng)國觀察心房顫動(dòng)患者均有心悸、煩躁、情緒緊張、睡眠不寧等共同特征，辨證屬心神不寧，故采用養(yǎng)心安神法治療取得良好療效。陳守宏等選擇88例房顫患者來觀察中藥益氣活血方在房顫抗凝中的療效。結(jié)果提示益氣活血方對(duì)房顫患者有較好的抗凝作用。張艷運(yùn)用辨病和辨證相結(jié)合的特色中醫(yī)診療方法，以滋陰養(yǎng)血、益氣活血、復(fù)脈定悸為法辨證組方，以自擬方定心湯治療房顫，取得良好療效。

3.3中成藥

可用于治療房顫的中成藥有穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊、通心絡(luò)膠囊、丹參注射液、參脈注射液等等。徐云校等用參脈注射液治療38例多種原因引起的心房顫動(dòng)取得了滿意的療效，且副作用極少，認(rèn)為其值得推廣。董昭書等運(yùn)用參麥注射液治療包括房顫在內(nèi)的各種快速心律失常，發(fā)現(xiàn)參麥注射液除了改善癥狀之外，還可顯著改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，是一種安全、有效的治療快速心律失常的藥物。覃俊安、鄧志忠將以二尖瓣狹窄為主要病變的風(fēng)濕性心臟病合并AF經(jīng)瓣膜置換術(shù)后仍為房顫的56例病人，隨機(jī)分為兩組，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用穩(wěn)心顆粒9g；對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用安慰劑。結(jié)論認(rèn)為穩(wěn)心顆粒對(duì)以二尖瓣狹窄為主要病變的風(fēng)濕性心臟病合并AF經(jīng)瓣膜置換術(shù)后仍為AF的病人具有很好的臨床療效，而且具有較好的安全性。近年來許多學(xué)者對(duì)穩(wěn)心顆粒的主要成分甘松提取物纈草酮進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其主要作用于心肌細(xì)胞膜上的離子通道，能與離子通道上的特異蛋白相結(jié)合，抑制鈉離子的內(nèi)流，促進(jìn)鉀離子的外流，降低心肌細(xì)胞的自律性，還能延長心房肌、心室肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)的動(dòng)作電位時(shí)間，打斷折返激動(dòng)，從而達(dá)到治療AF的目的，具有與胺碘酮類似的作用。:

綜上所述，中醫(yī)治療對(duì)緩解房顫的癥狀，控制心律和心率等方面起到了一定的作用。房顫治療在西醫(yī)治療的同時(shí)，通過中醫(yī)辨證論治，聯(lián)合使用中藥、中成藥、針灸，既豐富了房顫治療的手段，同時(shí)又提高了療效。但房顫中醫(yī)臨床報(bào)道多集中在驗(yàn)案，缺乏房顫分型統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的研究，對(duì)于房顫的臨床分型及其治療存在較大分歧，較難統(tǒng)一，臨床報(bào)道療效差別明顯。因此，進(jìn)一步規(guī)范房顫的中醫(yī)治療行為，制定科學(xué)、客觀、安全而實(shí)用的診療規(guī)范并加以普及推廣極有必要，科學(xué)觀察房顫辨證分型，設(shè)立嚴(yán)格的治療方案將是今后房顫中醫(yī)治療的重要方向。

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篇3

濕疹是由風(fēng)濕熱邪所致的常見皮膚病，相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)的“風(fēng)濕病”“浸瘡”“黃水瘡”。西醫(yī)認(rèn)為濕疹為多種因素所致的一種皮膚炎癥反應(yīng)，多與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。濕疹易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，中西醫(yī)結(jié)合治療本病有獨(dú)特優(yōu)勢，綜述如下。

1內(nèi)服外用

1.1中藥加西藥內(nèi)服與中藥加西藥外用洪淑珍［1］對(duì)急性濕疹以清熱利濕、涼血解毒、疏風(fēng)止癢為主，藥用龍膽瀉肝湯、萆解滲濕湯合二妙丸加減，亞急性濕疹以健脾除濕、養(yǎng)血潤膚、疏風(fēng)止癢為主，方用胃苓湯加減，慢性濕疹以養(yǎng)血疏風(fēng)止癢、除濕潤燥為主，方用消風(fēng)散加四物湯加減內(nèi)服。外洗方：苦參30g，黃柏20g，地榆20g，蒼術(shù)20g，金銀花20，連翹15g。水煎成1500～2000ml，微溫外洗，日1次；西藥口服撲而敏、開瑞坦或賽庚啶，嚴(yán)重者口服小量強(qiáng)的松或地塞米松。亞急性及慢性期，加用激素軟膏。治療100例，治愈66例，好轉(zhuǎn)30例，無效4例，總有效率96%。劉明江等［2］采用祛風(fēng)利濕、清熱解毒，方用桂枝浮萍湯，并口服開瑞坦10mg/d，外用爐甘石洗劑，1%氫化可的松治療急性濕疹，療效滿意。何澤民等［3］把濕疹分為濕熱毒瘀型和陰血虧虛型，分別給予祛濕清熱解毒湯和滋陰養(yǎng)血止癢湯。西藥口服復(fù)合維生素B、維生素C、息斯敏、強(qiáng)的松，中藥外洗(山豆根、苦參、金銀花、連翹、地榆、九里光、甘草)，洗后病灶處涂三九皮炎平軟膏。治療52例，痊愈47例，痊愈率90.4%。程利敏等［4］治療濕疹60例。中醫(yī)辨證分型，風(fēng)熱型：荊防湯加減，濕熱型：龍膽瀉肝湯或涼血消風(fēng)湯加減，脾濕型：胃苓湯加減，陰虛夾濕型：滋陰除濕湯，風(fēng)盛血燥：養(yǎng)血消風(fēng)湯，配合口服西藥敏迪、賽庚啶。外用爐甘石洗劑、皮炎平、膚疾寧。痊愈53例，占88.33%，總有效率100%。

1.2中藥加西藥內(nèi)服與西藥外用李俊鋒［5］治療濕疹100例，中藥內(nèi)服予自擬濕疹湯；西藥服息斯敏10mg/d，地塞米松1.5mg，tid,日2次，外搽去炎松軟膏1支、地塞米松(0.75mg)10片、撲而敏(4mg)10片、四環(huán)素(0.25mg)10片研末、病毒唑針劑1ml、聚肌胞2ml,調(diào)勻外搽。痊愈96例，顯效4例，總有效率100%。曾建中等［6］治療急性濕疹68例，口服賽庚啶2mg，維生素C200mg，日3次，中藥以清熱止癢湯(地膚子、白蘚皮、綠豆衣等)口服，外搽維膚霜。治愈40例，好轉(zhuǎn)14例，有效6例，無效2例。吳國根等［7］用內(nèi)服皿治林10mg1次/d,加用健脾潤膚湯(茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、當(dāng)歸、丹參等)，外用去炎松尿素軟膏治療慢性濕疹40例，總有效率92.5%。

1.3中藥內(nèi)服與中藥加西藥外用郭晴［8］以疏風(fēng)養(yǎng)血，清熱除濕(當(dāng)歸、防風(fēng)、苦參、蟬蛻、生地、石膏、荊芥等)為法內(nèi)服，外用清熱燥濕、殺蟲止癢方(黃連、黃柏、全蝎、大黃、苦參研末)混合尿素軟膏。輕者2～4d，重者4～7d治愈，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

1.4西藥內(nèi)服與中藥加西藥外用楊主功［9］采用西藥常規(guī)口服維生素C200mg，3次/d，維生素B20mg，3次/d，葡萄糖酸鈣1.0g，3次/d，特非納丁60mg，2次/d，外用中藥水劑(土槿皮、大風(fēng)子、地膚子、蒼術(shù)等)。膏劑(滑石粉、氧化鋅等),治療慢性濕疹40例，治愈36例，有效4例，治愈率100%。

1.5中藥內(nèi)服與西藥外用李文忠等［10］治療慢性濕疹48例，內(nèi)服藥用趙丙南經(jīng)驗(yàn)方全蟲方(全蝎、皂莢、皂角刺等)，外用氟芬那酸丁酯軟膏，總有效率85.42%。劉斌［11］治療慢性濕疹50例，內(nèi)服復(fù)方歸龍湯(地龍、當(dāng)歸、白蒺藜、川芎、烏梢蛇等)，外用5%乙氧苯柳胺軟膏，2次/d?？傆行?0%。姜海燕等［12］治療慢性濕疹39例，給予中藥(生地、黃柏、當(dāng)歸、黃芩、山梔子、白蘚皮、苦參等)，外用去炎松尿素軟膏，總有效率94.9%。開雁［13］用內(nèi)服中藥組方(黃柏、黃芩、金銀花、梔子、土茯苓、牡丹皮等)，外用派瑞松霜，治療濕疹137例，總有效率91.2%。

1.6中藥加西藥內(nèi)服吳琦琦等［14］治療慢性濕疹176例，西藥口服克敏：按照體重0.5mg～5mg/kg，2次/d；強(qiáng)的松：1.66mg～20mg/kg，2次/d，10d為1療程。加服清熱二十五味丸。痊愈48例，顯效21例，總有效率78.4%。

2中藥注射劑與西藥口服外用

黃勇等［15］治療慢性濕疹50例，丹參注xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx射液250ml，每日1次靜點(diǎn)，15d1個(gè)療程。同時(shí)口服特非納丁片60mg，2次/d。外用參子洗劑，再涂肝素鈉軟膏。治愈45例，有效5例，有效率100%。

3西藥注射劑與中藥口服外用

有人用5%葡萄糖鹽水500ml加慶大霉素16萬u加地塞米松10mg、維生素C1.0g靜點(diǎn)，日1次，連用5d；配中藥消濕湯(生地、玄參、當(dāng)歸、茯苓、澤瀉、苦參、白蘚皮等)內(nèi)服，爐甘石洗劑外洗，2～3次/d，另用馬齒莧、黃柏水煎敷患處,3次/d。治療急性、亞急性、慢性濕疹療效顯著。

4西藥注射劑與中藥內(nèi)服與西藥外用

黨國玉［16］用卡介菌多糖核酸注射液1mg,隔日1次肌注。內(nèi)服中藥(馬齒莧、龍膽草、黃柏、紅花、甘草、苦參、蛇床子等)，局部皮損區(qū)搽派瑞松霜，治療30例，治愈13例,好轉(zhuǎn)16例。

【參考文獻(xiàn)】

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［12］姜海燕,劉巖.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性濕疹療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志,2005,32(2):144.

［13］開雁.中西醫(yī)結(jié)合治療濕疹137例療效觀察［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,2(2):102-103.

［14］吳琦琦,陳麗娟.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性濕疹176例療效觀察［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇,2003,7(6):523.

篇4

英文名稱：China Journal of Orthopaedics and Traumatology

主管單位：國家中醫(yī)藥管理局

主辦單位：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì);中國中醫(yī)研究院

出版周期：月刊

出版地址：北京市

語

種：中文

開

本：大16開

國際刊號(hào)：1003-0034

國內(nèi)刊號(hào)：11-2483/R

郵發(fā)代號(hào)：82-393

發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行

創(chuàng)刊時(shí)間：1987

期刊收錄：

CA 化學(xué)文摘(美)(2009)

Pж(AJ) 文摘雜志(俄)(2009)

核心期刊：

期刊榮譽(yù)：

中科雙獎(jiǎng)期刊

聯(lián)系方式

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1、征文內(nèi)容 ①名醫(yī)、名師診治風(fēng)濕病及疑難合并癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；②中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病的基礎(chǔ)與臨床研究；③風(fēng)濕病相關(guān)系統(tǒng)損害的診治經(jīng)驗(yàn)及基礎(chǔ)與臨床研究；④風(fēng)濕病綜合治療方案的基礎(chǔ)與臨床研究；⑤中醫(yī)傳統(tǒng)療法在風(fēng)濕病合并癥中的應(yīng)用及機(jī)理研究；⑥草藥或民間療法對(duì)風(fēng)濕相關(guān)疾病預(yù)防、治療、康復(fù)研究；⑦風(fēng)濕病及其系統(tǒng)損害的流行病學(xué)研究；⑧本領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)、新方法和新進(jìn)展。

2、征文要求 ①根據(jù)學(xué)會(huì)委員職責(zé)相關(guān)條例，要求委員和青年委員必須投稿。②論文具有原創(chuàng)性、客觀性和真實(shí)性，未曾公開發(fā)表，無侵害他人著作權(quán)。③論文內(nèi)容包括：論文標(biāo)題；作者姓名；作者單位和通訊地址、郵編；中文摘要（300～500字）；關(guān)鍵詞（3～5個(gè)）；正文；參考文獻(xiàn)；作者簡介（100字以內(nèi)，包括姓名、工作單位、電話、傳真、電子信箱等）。英文投稿亦可，形式同上，字體為Times New Roman。④論文格式要求：標(biāo)題用四號(hào)黑體字居中，其他文字均用宋體五號(hào)字；關(guān)鍵詞中間用“；”隔開；如有英文題目或摘要，用Times New Roman字w，小四號(hào)。⑤稿件一律采用電子投稿，文責(zé)自負(fù)。經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)評(píng)選為大會(huì)交流論文后，將另行通知進(jìn)一步制作并提交PPT演示文稿。⑥截稿日期：2017年8月6日。

3、投稿方式 請以附件形式將電子版Word文稿發(fā)送至電子信箱，郵件標(biāo)題命名為“征文-題目-作者姓名”（在電子文稿中請?jiān)敿?xì)寫明作者姓名、職稱、單位、通訊地址、郵編、手機(jī)號(hào)碼、電子信箱）。

篇6

一、思想方面。本人目前雖然還不是黨員，但需時(shí)刻牢記保持先進(jìn)性，多為集體和他人著想?？磫栴}需要全面分析，不僅要看到當(dāng)下，更需著眼未來。要以集體的利益為重。例如，除了做好本職工作，還需協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)把基層指導(dǎo)科的工作做好。已經(jīng)申請入黨，以期更好的為集體服務(wù)。

二、業(yè)務(wù)方面。風(fēng)濕科、康復(fù)科的相關(guān)疾病和工作都很繁雜。要多讀書，多參加繼續(xù)教育，多寫論文。還要積極爭取進(jìn)修資格，讓自己的水平更上一次樓。風(fēng)濕性疾病發(fā)病率越來越高，診療方案也在日新月異的發(fā)展。我需要及時(shí)充電，不要落后于新進(jìn)的理念和技術(shù)。中醫(yī)的生命力在臨床，要寫更好的傳承中醫(yī)，需要踏實(shí)的做好臨床工作。抓住每一次門診的機(jī)會(huì)，多臨證，多開中藥，多鍛煉自己的臨床思維。

三、人際交往方面。除了搞好與同事之間的關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系的和諧也至關(guān)重要。臨床中要多與患者交流，把病情和診療方案交代清楚，特別是有些藥物的副作用要跟患者說清楚。

四、學(xué)術(shù)方面。多，多寫報(bào)道，把平時(shí)的點(diǎn)點(diǎn)滴滴都記錄下來。論文除了歸納總結(jié)自己點(diǎn)滴體會(huì)，還包括科室相關(guān)科研項(xiàng)目的研究成果和心得。

篇7

關(guān)鍵詞：中醫(yī)臨床路徑；管理；質(zhì)量控制

中圖分類號(hào)：R24文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-7717(2011)12-2654-03

Clinical Route Managment of TCM and Analysis of Control Models

CHENG Lan，WANG Weirong，CHEN Jinli，LI Jun，YANG Rongyuan

(Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510102，Guangdong，China)

Abstract:Objective：TCM clinical route managment was explored in order to integrity quality control model. Methods: The three-grade quality control model including individual case administer, project team and hospital was primarily established. The ending control and course control were combined and the latter one was emphasized. Results: Course control was better than ending control and multi-stage control was better than single control. Conclusion: Integrated control model can be more helpful to carry on and manage TCM clinical route.

Key words:TCM clinical route；management；quality control

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收稿日期：2011-07-11

基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局公益性行業(yè)科研專項(xiàng)資助項(xiàng)目（200707004）

作者簡介：程蘭（1963－），女，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)婦科。臨床路徑管理能有利于縮短平均住院天數(shù)、增加患者滿意度、降低了醫(yī)療費(fèi)用、加強(qiáng)規(guī)章制度的落實(shí)、提升醫(yī)院管理效率、促進(jìn)學(xué)科建設(shè)\[1\]，而臨床路徑管理實(shí)施過程的質(zhì)控則是上其有力保障。

1 中醫(yī)臨床路徑質(zhì)量管理的特點(diǎn)

臨床路徑是指由醫(yī)院內(nèi)的一組成員(包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等)，根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種被醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)可的診療模式。此模式有嚴(yán)格的工作順序、準(zhǔn)確的時(shí)間要求，其目的是為了減少或避免服務(wù)對(duì)象康復(fù)的延遲以及資源的浪費(fèi)，使他們能獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)\[2\]。

中醫(yī)臨床路徑是指臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、藥學(xué)人員、醫(yī)技人員、行政管理人員等相關(guān)人員聯(lián)合為某一特定診斷的患者制定的一套最佳的、標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)藥診療服務(wù)與管理模式。

1.1 中醫(yī)臨床路徑的特點(diǎn)

中醫(yī)臨床路徑中，中醫(yī)診療措施在表單中的體現(xiàn)多為非直接醫(yī)囑內(nèi)容，如“辨證使用中藥湯劑”、“完成辨證施護(hù)”，其中“辨證”的內(nèi)涵基本反映在病情記錄中，而病情記錄的客觀性、準(zhǔn)確性也就是辨證準(zhǔn)確性在一定程度上受到醫(yī)生的中醫(yī)理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的影響。

1.2 中醫(yī)臨床路徑質(zhì)量管理的特點(diǎn)

基于中醫(yī)診療工作的核心——“辨證”的準(zhǔn)確性在一定程度上受到醫(yī)生的中醫(yī)理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的影響的特點(diǎn)，中醫(yī)臨床路徑的質(zhì)量管理，更強(qiáng)調(diào)辨證論治的核心理念在臨床診療工作中的體現(xiàn)。監(jiān)控時(shí)應(yīng)以路徑方案為準(zhǔn)則。路徑方案規(guī)定了必須采用相同的治則治法，則治法不同屬于變異，如路徑方案確定某病種的某種辨證分型，其治則為祛邪，治法為活血化瘀；如果采用了軟堅(jiān)散結(jié)的治法，雖也屬于祛邪的治則，但和活血化瘀治法不相符合，故屬于變異。另一方面，如果治法相同就符合了路徑方案，不強(qiáng)求選方一致，那么相同治法下的不同方劑，任用其中一種均可。如同屬活血化瘀方劑的血府逐瘀湯與身痛逐瘀湯，可根據(jù)醫(yī)生的判斷加以選用，而不屬于變異。當(dāng)然，如果路徑方案規(guī)定至中藥湯劑中的藥味，甚至是藥量，那么只要是藥味或者藥量不符都需作為變異記錄，并納入變異管理的范圍。任何變異的判斷原則都是以路徑方案為依據(jù)的，中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑也不例外?！痹谝话闳粘袒脑\療措施管理的基礎(chǔ)上，還須重點(diǎn)關(guān)注以下問題：

1.2.1 辨證的準(zhǔn)確性 目前的中醫(yī)臨床路徑中，已經(jīng)把單病種主要的臨床證型分列，但不可能包含所有的臨床情況，所以在臨床辨證時(shí)，在病名診斷符合的前提下，臨床醫(yī)生須先從患者的臨床表現(xiàn)出發(fā)進(jìn)行客觀辨證，得出辨證結(jié)論后再與路徑列出的證型進(jìn)行比對(duì)，注意不要忽視臨床辨證的多樣性。即：以最常見的證型來作為納入中醫(yī)臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于較少見的證型，以變異情況進(jìn)行記錄和解決\[3\]。

1.2.2 治法治則與臨床辨證的對(duì)應(yīng)性 一旦臨床診斷確定符合納入條件，則治法治則遵循路徑的方案制定即可。但要注意的是，在診療過程中患者出現(xiàn)變證，就需由上級(jí)醫(yī)生對(duì)變證進(jìn)行判斷。

1.2.3 方藥與治法治則的一致性 目前的中醫(yī)臨床路徑中，在每個(gè)變證之后都有推薦方，甚至個(gè)別路徑把可能的變證及其方藥的加減法都已經(jīng)列出，所以臨床上如果醫(yī)生嚴(yán)格按照路徑的方案執(zhí)行的話，只要辨證準(zhǔn)確，方藥不會(huì)有太大的偏離。但個(gè)別醫(yī)生有可能掌握的臨床驗(yàn)方與路徑的推薦方符合度不大，這種情況下就應(yīng)該以治則治法為準(zhǔn)繩進(jìn)行判斷，只要所用方藥符合治則治法的，就應(yīng)該按符合處理。

2 中醫(yī)臨床路徑的質(zhì)量控制模式

中醫(yī)臨床路徑的質(zhì)量控制的重點(diǎn)在于內(nèi)涵的質(zhì)量控制。

2.1 前饋控制

臨床路徑作為單病種管理的手段，其通過把臨床診療規(guī)范日程化，使不同業(yè)務(wù)水平的醫(yī)務(wù)人員的在診療工作中都能遵循具有較高水平的臨床診療規(guī)范，并通過變異管理在不知不覺中參與到診療方案的優(yōu)化中。這種作用在中醫(yī)臨床路徑管理中尤為突出。

既然“辨證”的準(zhǔn)確性在一定程度上受到醫(yī)生的中醫(yī)理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，中醫(yī)臨床路徑的質(zhì)量管理，如果要做到使辨證論治的核心理念在臨床診療工作中充分體現(xiàn)，就必須從診療方案的優(yōu)化、實(shí)施前的培訓(xùn)和協(xié)調(diào)著手。

2.1.1 診療方案的優(yōu)化 重點(diǎn)在中醫(yī)藥療法應(yīng)用的環(huán)節(jié)及時(shí)間確定，主要體現(xiàn)在臨床路徑構(gòu)建的環(huán)節(jié)上，強(qiáng)調(diào)要針對(duì)不同的中醫(yī)藥療法在不同治療環(huán)節(jié)的最佳療效體現(xiàn)，對(duì)不同中醫(yī)藥療法在治療過程中的應(yīng)用時(shí)間進(jìn)行設(shè)定，如：因“子宮肌瘤”行全子宮切除術(shù)的患者，在術(shù)后才開始“電針足三里”治療，以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，排便后停止。這樣既可以高效利用醫(yī)療資源，也更能體現(xiàn)其在疾病診療過程中的環(huán)節(jié)優(yōu)勢。

2.1.2 實(shí)施前培訓(xùn) 本項(xiàng)工作中方案培訓(xùn)與西醫(yī)臨床路徑相同。在中醫(yī)診療技術(shù)方面需解決關(guān)鍵問題是：如何把握辨證論治的一致性。

①辨證的準(zhǔn)確性：強(qiáng)調(diào)各證型的辨證要點(diǎn)；確定伴證/變證的排除標(biāo)準(zhǔn)。伴證（兼證）：主要證型符合，同時(shí)伴有其他對(duì)主證影響不大的證型。變證：在診療過程中，患者病情發(fā)生變化，出現(xiàn)與原來證型完全不一致的情況。有階段性變證與本質(zhì)性變證之分。

臨床辨證與路徑列出的證型進(jìn)行比對(duì)時(shí)，得出的結(jié)論大致有3種：其一，臨床辨證與路徑的辨證一致的，可以直接納入；其二，臨床辨證與路徑的辨證不完全一致時(shí)，須由主治以上醫(yī)生進(jìn)行判斷才能決定是否納入，如：“肛瘺”患者，臨床辨證為“濕熱下注夾瘀”，國家局的路徑中的證型為“濕熱下注”，這種情況下就需要由該路徑項(xiàng)目組的臨床負(fù)責(zé)人作出判斷和決定，該辨證中“濕熱下注”為主，“夾瘀”為一般性伴證，對(duì)診療工作基本不發(fā)生影響，如果這種兼證在臨床上較為常見，應(yīng)作為證型的變異進(jìn)行處理，即納入路徑管理并記錄證型變異，這種變異資料就有可能成為日后優(yōu)化路徑的依據(jù)之一；如果“肛瘺”患者，入院時(shí)臨床辨證為“濕熱下注”型，若患者在住院期間因感染擴(kuò)散已經(jīng)在“濕熱下注”的基礎(chǔ)上出現(xiàn)“濕毒蘊(yùn)結(jié)”征象，則應(yīng)為本質(zhì)性的變證。其臨床處理原則與路徑相距甚大，應(yīng)退出路徑管理。其三，臨床辨證為該病種的少見證型，與路徑的辨證不能進(jìn)行類比，則不予納入。即符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入的就按路徑管理，沒有被納入的則不屬于這里討論的范疇。

②治法治則與臨床辨證的對(duì)應(yīng)性：關(guān)鍵在于對(duì)伴證和變證的處理。

伴證的處理：如“肛瘺”患者，臨床辨證為“濕熱下注夾瘀”，可以歸入“濕熱下注”證管理，在中醫(yī)治法中“清熱利濕”的基礎(chǔ)上加上“化瘀”，作為一般性變異處理。

階段性變證：如“肛瘺”患者，在住院過程中不慎感受風(fēng)寒，出現(xiàn)“外感”癥狀時(shí)，其時(shí)治則臨時(shí)調(diào)整為“急則治其標(biāo)”，治法為“疏風(fēng)散寒”為主，在表癥祛后，就要再次及時(shí)調(diào)整，回歸原法。作為一般性變異處理。

本質(zhì)性變證：如“肛瘺”患者，在住院期間因感染擴(kuò)散已經(jīng)在“濕熱下注”的基礎(chǔ)上出現(xiàn)“濕毒蘊(yùn)結(jié)”征象，其臨床處理原則與路徑相距甚大，應(yīng)退出路徑管理。

③方藥與治法治則的一致性：治則治法一旦確立，選用推薦方劑則可，個(gè)別路徑把常見伴證對(duì)應(yīng)的方藥加減也一并列出，方便臨床醫(yī)生引用。

但當(dāng)臨床醫(yī)生認(rèn)為在推薦方劑之外還有效果較好的的常用的方劑的，則建議允許其在不違反治則治法的前提下使用，并進(jìn)行記錄，以便階段性總結(jié)時(shí)進(jìn)行療效對(duì)比，有助于診療方案的優(yōu)化。

④操作培訓(xùn)：對(duì)路徑方案中涉及的由醫(yī)護(hù)人員操作的特色療法項(xiàng)目，如骨科的手法整復(fù)，又如腹針治療，要求工作組組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)及操作練習(xí)，做到人人過關(guān)。

2.1.3 臨床與醫(yī)技的協(xié)調(diào) 本項(xiàng)工作在中醫(yī)診療技術(shù)方面主要是要解決中藥、中醫(yī)特色療法的介入的及時(shí)性問題。

①醫(yī)技科室：與檢驗(yàn)科、病理科、心電圖室等等醫(yī)技科室的協(xié)調(diào)與西醫(yī)臨床路徑相同。

②藥學(xué)部：（1）中藥湯劑：約定不同時(shí)間段入院的納入路徑管理的患者從接收到處方到湯藥送到病區(qū)的時(shí)間、非煎藥室上班時(shí)間中草藥的配置時(shí)間。在保證中藥飲片的質(zhì)量以及中藥的煎煮質(zhì)量的前提下讓患者能及時(shí)吃上湯藥。

（2）中醫(yī)特色治療：?？撇》N的診療方案中涉及針灸、藥浴等等中醫(yī)特色療法的，需要與針灸科、傳統(tǒng)療法科等等科室約定納入路徑管理的患者從接收到會(huì)診申請到相應(yīng)治療的具體時(shí)間。保證患者能及時(shí)得到有效的中醫(yī)特色治療。

2.2 現(xiàn)場控制

為最有效和直接的控制方法。在中醫(yī)診療環(huán)節(jié)，重點(diǎn)現(xiàn)場抽查個(gè)別住院患者的辨證準(zhǔn)確性，癥狀-證型-治法-方藥的一致性，使用中成藥是否辨證，甚至針灸手法的補(bǔ)瀉是否與辨證符合等等，變異情況抽查變異記錄。一旦發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場予以糾正。

2.3 反饋控制

在中醫(yī)臨床路徑管理中，反饋控制應(yīng)把重點(diǎn)放在定期把發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、歸類，一旦發(fā)現(xiàn)帶有普遍性或傾向性的問題，尤其是辨證與方藥的把握方面的問題，就需要組織項(xiàng)目組進(jìn)行總結(jié)分析，甚至重新進(jìn)行培訓(xùn)。這在路徑工作啟動(dòng)的早期尤為重要。

2.4 階段性優(yōu)化

每年進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)對(duì)中醫(yī)藥療法介入的環(huán)節(jié)、時(shí)機(jī)對(duì)療效的影響進(jìn)行分析，對(duì)路徑的診療方案進(jìn)行優(yōu)化。

2.5 質(zhì)控基本架構(gòu)

2.5.1 一級(jí)質(zhì)控（個(gè)案管理者質(zhì)控） 由科室質(zhì)控人員（醫(yī)療、護(hù)理）對(duì)每天/全部納入病例進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)在必選項(xiàng)目的完成情況和診斷的準(zhǔn)確性，中醫(yī)針對(duì)包括病名診斷和證候診斷。在暫時(shí)沒有將臨床路徑進(jìn)行電子化管理的單位，須從啟動(dòng)路徑管理開始，定期向項(xiàng)目組報(bào)告納入情況和基本的運(yùn)行情況。

2.5.2 二級(jí)質(zhì)控（項(xiàng)目組質(zhì)控） 為項(xiàng)目管理組指定質(zhì)控員對(duì)各路徑執(zhí)行情況進(jìn)行定期抽查。在中醫(yī)診療環(huán)節(jié)，重點(diǎn)現(xiàn)場抽查住院患者的辨證準(zhǔn)確性，證型-治法-方藥的一致性，是否辨證使用中成藥等等，變異情況抽查變異記錄。在暫時(shí)沒有將臨床路徑進(jìn)行電子化管理的單位，須從每個(gè)病種啟動(dòng)路徑管理開始的第1～2例開始，定期向醫(yī)院管理部門報(bào)告納入情況和運(yùn)行情況。尤其是在運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)問題時(shí)必須及時(shí)報(bào)告。一般需對(duì)照相應(yīng)病歷資料進(jìn)行質(zhì)控：如表單中“中醫(yī)辨證治療”項(xiàng)目，如果病歷中“癥狀”、“辨證”、“治法”、“方藥”符合的，則為符合；如果沒有完成或不符合，則需檢查其變異記錄，包括變異類型的判斷。

2.5.3 三級(jí)質(zhì)控（醫(yī)院質(zhì)控） 由醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理部門的人員（醫(yī)療、護(hù)理）對(duì)各路徑執(zhí)行情況、質(zhì)控情況進(jìn)行定期抽查，同時(shí)收集臨床醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行臨床路徑過程中發(fā)現(xiàn)的問題或提出的意見，及時(shí)給予協(xié)調(diào)、指導(dǎo)。

總之，中醫(yī)臨床路徑的管理，基于中醫(yī)診療工作的特點(diǎn)，在形式管理的基礎(chǔ)上更注重內(nèi)涵的管理。其中以前瞻管理與環(huán)節(jié)管理為主，以遵循辨證論治的基本原則，“癥狀”、“證候”、“治法”、“方藥”之間的合理的延續(xù)成為質(zhì)量控制的核心內(nèi)容，在此同時(shí)，中藥飲片的質(zhì)量以及中藥的煎煮質(zhì)量不容忽視。

參考文獻(xiàn)

［1］ 朱士俊.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制中的應(yīng)用研究\[J\].中國醫(yī)院管理雜志，2003（10）：594-596.

\[2\] Graybeal KB，Green M，Mc-kenna B．Clinical Pathway development: the overlake model\[J\]．Nurs Manage，1993，24(4)：42-45.

\[3\] 張敏洲. 中醫(yī)臨床路徑構(gòu)建思路與方法\[J\].中國醫(yī)院管理，2005（3）：37-39. ________________________________________

歡迎訂閱2012年《四川中醫(yī)》

篇8

關(guān)鍵詞： 玉桂片；黃褐斑；臨床療效

中圖分類號(hào)： R758.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 ：B

文章編號(hào) ：1007-2349（2014）01-0036-02

黃褐斑是一種女性多發(fā)的獲得性色素增多性皮膚病，皮損表現(xiàn)為面部淡褐色至深褐色斑片，臨床上常見而又難以治愈，屬中醫(yī)學(xué)的“肝斑”、“黧黑斑”、“蝴蝶斑”等范疇。筆者自2010年2月―2011年12月期間，用本院中藥制劑玉桂片治療本病，部分患者療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合黃褐斑的診療標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）同時(shí)符合中醫(yī)辨證分型[2]：肝郁型、脾虛型、腎虛型、血瘀型；（3）排除其他疾病引起的色素沉著；（4）排除肝臟、腎臟等內(nèi)臟功能異常性疾病者；（5）停用其他治療藥物與治療；（5）能按要求完成療程，并按時(shí)復(fù)診。

1.2 臨床資料 觀察病例均來自本院皮膚科門診，共88例，均為女性患者，年齡在18歲～50歲，平均35.8歲；病程6個(gè)月～15 a，平均7.4 a。中醫(yī)辨證分型：肝郁型20例，脾虛型23例，腎虛型24例，血瘀型21例。

2 方法

2.1 治療方法 入選患者均給予玉桂片（批號(hào)：130602）口服，每次4片，每天3次，連服3個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo) 皮損顏色評(píng)分：0分為正常膚色，1分為淡褐色，2分為褐色，3分為深褐色；皮損面積評(píng)分：0分為無皮損，1分為皮損面積

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的診療標(biāo)準(zhǔn)[1]：基本治愈：肉眼視色斑面積消退≥90%，顏色基本消失；評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.8。顯效：肉眼視色斑面積消退≥60%，顏色明顯變淡；評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.5。好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑面積消退≥30%，顏色變淡；評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.3。無效：肉眼視色斑面積消退

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)不同證型3個(gè)月前后療效的比較，用SAS9.1軟件，采用非參數(shù)檢驗(yàn)的方法進(jìn)行。

3 治療結(jié)果

3.1 治療結(jié)果 見表1。

3.2 不良反應(yīng) 各證型患者在服藥期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

黃褐斑好發(fā)于女性，嚴(yán)重影響外觀，西醫(yī)治療總體效果尚不滿意。近年來，中醫(yī)辨證施治在臨床上日益彰顯優(yōu)勢[3]。

殷新[2]在其碩士學(xué)位論文研究中，采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法，采用定量手段，通過對(duì)1990年―2004年9月間，國內(nèi)公開發(fā)表的黃褐斑中醫(yī)療法的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，按中醫(yī)臟腑辨證理論，黃褐斑的病機(jī)核心側(cè)重于肝、脾、腎三臟；按中醫(yī)氣血辨證理論，則血瘀貫穿病因病機(jī)的始終；在辨證論治過程中，離不開肝郁、脾虛、腎虛、血瘀等相關(guān)證型。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中對(duì)該病最早描述為“面色黧黑”，體現(xiàn)了“面部皮膚黯晦無光澤”的特征，本病的發(fā)生多為內(nèi)外諸因之六、七情、飲食勞逸、瘀血、痰濕等，致肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血失和，而終致黃褐斑，其病位在肝、脾、腎三臟；古代醫(yī)家認(rèn)為黧黑斑發(fā)病與足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰膽經(jīng)有關(guān)，治療當(dāng)從這四條經(jīng)入手[4]。

玉桂片是本科在臨床上使用了多年的院內(nèi)純中藥制劑，本研究發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)于黃褐斑患者中的肝郁、脾虛、腎虛、血瘀型均有效，對(duì)腎虛型療效最佳。玉桂片主要成分有玉竹、肉桂等。方中玉竹為補(bǔ)陰藥，養(yǎng)陰潤燥，生津止渴；肉桂為溫里藥，補(bǔ)火助陽，散寒止痛，溫經(jīng)通脈，引火歸原。全方具有滋陰潤燥，溫經(jīng)散寒，滋養(yǎng)肝腎，溫補(bǔ)腎陽之功效。凡過度，久傷陰經(jīng)，或人到中老年，腎精漸虧，顏面得不到精血容潤；或水虧不能制火，導(dǎo)致虛火上炎，火燥結(jié)成斑黑[5]?！侗静萸笳妗罚骸按笱a(bǔ)命門相火，益陽治陰?！爆F(xiàn)代藥理證明玉竹能使外周血管和冠脈擴(kuò)張，延長耐缺氧時(shí)間，強(qiáng)心，抗氧化，抗衰老等作用；肉桂有擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)冠脈及腦血流量、使血管阻力下降等作用[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究也證實(shí)了黃褐斑的發(fā)生與血液的黏稠度增加、微循環(huán)障礙有密切關(guān)系。因此，玉桂片的藥用功效與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)黃褐斑的發(fā)病機(jī)制相對(duì)應(yīng)的。

黃褐斑的病因復(fù)雜多樣，中醫(yī)證型較多，其中的腎虛型選用以玉竹、肉桂為主的玉桂片療效較好，而其他證型的患者療效不夠滿意，需要根據(jù)辨證施治的原則，摸索和積累臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步研制適合其他證型的最佳方藥，為患者解難，增加社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）[J].中華皮膚科雜志，2010，43（6）：373.

[2]殷新.從15年相關(guān)文獻(xiàn)的計(jì)量學(xué)分析探討中醫(yī)治療黃褐斑的規(guī)律[J].學(xué)位論文20050401.廣州中醫(yī)藥大學(xué).