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【關(guān)鍵詞】后交叉韌帶；異體跟腱；手術(shù)；護理
【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）07-4104-02
【Abstract】Objective：To summarize the surgery nursing experiences of synchronized allograft Achilles reconstruction of posterior cruciate ligament and to improve the quality of coordination during surgery. Methods：41 cases of surgery nursing experiences of synchronized allograft Achilles reconstruction of posterior cruciate ligament including preparing special equipment， allograft ligament， placement of equipment and coordination during surgery between June of 2011 and December of 2012 were reviewed and analyzed. Results：41 patients were successfully operated with wound healing， no infection of the joint cavity and good recovery from surgery. Conclusion：Missions， psychological care before surgery， careful preoperative preparation， correct preparation of allograft ligament， proper connection of various instruments and closely and effective coordination are all important for the successful operation.
【key words】posterior cruciate ligament； allograft Achilles； surgery； nursing
膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament ，PCL）是膝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，起于脛骨關(guān)節(jié)面后下方斜坡的凹陷處，韌帶向上前內(nèi)方向，止于股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面外側(cè)的后部。在所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中PCL損傷約占3%-20%，其損傷的機制多是脛骨相對于股骨向后側(cè)移動的暴力造成，損傷后會對整個膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生繼發(fā)性的嚴(yán)重影響，由損傷引起的關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)將最終導(dǎo)致越來越重的關(guān)節(jié)松弛、膝關(guān)節(jié)退行性改變。我院自2011年6月到2012年12月期間施行關(guān)節(jié)鏡下帶跟骨異體跟腱重建膝后交叉韌帶41例，現(xiàn)將護理體會報告如下。
1資料與方法
1.1 一般資料 本組 41例， 男性26例，女15例，平均年齡（27.21±5.77）歲，左膝關(guān)節(jié)19例，右膝關(guān)節(jié)22例，伴隨膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者18例，伴隨膝關(guān)節(jié)軟骨損傷6例。損傷原因情況；交通傷18例，運動傷17，其他原因6例；受傷到手術(shù)時間3.97±1.25月。
1.2手術(shù)方法 常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，依次探查關(guān)節(jié)腔。明確為后交叉韌帶損傷， 略清理后交叉韌帶的殘端。將異體肌腱復(fù)溫，剪除異體跟腱表面散亂及失活的肌腱分支及筋膜。置入后叉脛骨骨道定位器，調(diào)整定位器刻度至55°。以直徑2.5mm克氏針穿入定位套筒，在導(dǎo)針引導(dǎo)下用空心鉆頭沿定位針走形鉆出脛骨骨隧道。置入后叉股骨骨道定位器，在左膝關(guān)節(jié)位于11點處，在右膝關(guān)節(jié)位于1點處，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)前上方鉆入2.0mm定位針，引導(dǎo)針引導(dǎo)下自外向內(nèi)以空心鉆頭鉆制股骨隧道。將異體跟腱移植物肌腱側(cè)牽引線經(jīng)脛骨隧道穿入關(guān)節(jié)腔，再尾端帶有針孔的牽引針將牽引線引入股骨骨道內(nèi)口，最后經(jīng)外口穿出，兩端選擇適合的內(nèi)固定物進行固定，并測試后抽屜試驗為陰性后，沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口。
1.3 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格按照康復(fù)計劃康復(fù)并獲得超過12個月以上完整隨訪者共38例。手術(shù)結(jié)束后24-48小時，給予膝關(guān)節(jié)活動支具伸直位固定，并開始部分負(fù)重活動，術(shù)后第5天，支具保護下完全負(fù)重行走。術(shù)后6個月基本恢復(fù)日常生活活動，前后抽屜試驗及內(nèi)外翻應(yīng)力試驗均為陰性，膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍在100°以上。術(shù)后8～10個月開始恢復(fù)輕度體力勞動和適應(yīng)性體育運動。
2 手術(shù)配合
2.1術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1患者準(zhǔn)備 術(shù)前1d手術(shù)室護士進行術(shù)前訪視，評估患者的心理狀態(tài)及一般生理狀況，對患者提出的問題耐心解釋。以圖片的形式介紹手術(shù)室環(huán)境，硬膜外麻醉配合，手術(shù)特點及優(yōu)越性，使其做好充分的思想準(zhǔn)備，以最佳心態(tài)接受手術(shù)。
2.1.2 用物準(zhǔn)備 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)專用器械，包括探鉤、穿刺器、30°鏡頭，刨削手柄等。交叉韌帶重建器械，包括脛骨、股骨定位器、肌腱張力測量器、空心鉆頭、肌腱測深器、帶孔導(dǎo)針。關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)包括顯示器、冷光源、微型攝像系統(tǒng)、電動刨削器、射頻汽化儀、電動止血儀，術(shù)前將其置于固定位置，保證功能良好。采用計算機視頻成像捕捉系統(tǒng)進行圖像記錄。另備生理鹽水3000ml（3-4袋），術(shù)中灌洗關(guān)節(jié)器。
2.2巡回護士配合
2.2.1 安全核查 根據(jù)腕帶、手術(shù)部位標(biāo)識、安全核查表、手術(shù)通知單認(rèn)真進行三方安全核查，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術(shù)。
2.2.2準(zhǔn)備 于患者左上肢建立靜脈通路，麻醉成功后取仰臥位，健側(cè)下肢伸直于膝上5cm使用四頭帶固定?；紓?cè)下肢窩處墊一凝膠墊，常規(guī)消毒鋪巾后，套無菌襪套，并保證患肢膝關(guān)節(jié)能在0°到90°間活動，便于術(shù)者操作。
2.2.3安全使用電動止血 手術(shù)野皮膚消毒前，將止血儀袖帶束綁于大腿上1/3處，松緊適宜，以能伸進一指為宜，袖帶內(nèi)襯紗布墊，要求平整無皺褶，壓力調(diào)節(jié)至40-60kpa，時間60min。如需再使用間隔5-10 min.
2.2.4正確連接儀器 手術(shù)使用的儀器較多，巡回護士熟練掌握各儀器的的運行特點，儀器臺車置于患者健側(cè)，便于術(shù)者觀看。正確連接儀器導(dǎo)線及操作部件，接通電源處于工作狀態(tài)，分別檢測各儀器是否運轉(zhuǎn)正常，調(diào)節(jié)冷光源亮度。連接沖洗泵裝置。
2.2.5異體肌腱準(zhǔn)備 同種異體帶跟骨跟腱為深低溫冷凍干燥加γ射線照射處理后的跟腱置深低溫冰箱保存。使用時首先仔細(xì)檢查異體肌腱的封裝袋有無破損、有無滲漏、滅菌指示標(biāo)識、有效期。并核對合格證，確定無誤后，使用碘伏消毒封口，無菌剪刀剪開，置于無菌臺上。
2.3 洗手護士配合
2.3.1異體腱復(fù)溫 洗手護士更換無菌手套后取出異體腱，置于預(yù)加熱的40℃生理鹽水中，快速復(fù)溫約15分鐘，復(fù)溫完成后，檢查肌腱的質(zhì)量、外形及彈性，若彈性恢復(fù)良好，則將異體肌腱置于4萬U/100ml的慶大霉素溶液中漂洗10分鐘，無菌生理鹽水漂洗10分鐘，備用。切勿用手揉搓、擠壓。
2.3.2異體跟腱的修整 備解剖剪刀修整異體移植物，傳遞2號愛惜邦線進行跟腱之肌腱部分尾端的編織縫合，使用直徑測量器測量移植物直徑。備TPS擺鋸將移植物之跟骨骨塊進行修整，骨塊直徑1011mm、長度25mm左右，骨塊側(cè)應(yīng)用可氏針鉆孔，穿入鋼絲備用，鹽水濕紗布保護異體肌腱，備用。
2.3.3術(shù)野顯露 取患側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)及前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡檢查切口，具體切口位置為，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線上1cm與髕腱兩側(cè)旁開1cm的交叉點，三角刀切開各層，置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭及器械，依次探查關(guān)節(jié)腔，先遞刨削器，再結(jié)合使用射頻，進行滑膜和交叉韌帶殘端的處理。
2.3.4脛骨隧道制作 備電鉆檢查其功能，以直徑2.5mm克氏針和7-10mm直徑的空心鉆頭分別安裝在電動骨鉆上，通過骨道定位器將克氏針沿預(yù)期脛骨骨道方向鉆入脛骨，導(dǎo)針引導(dǎo)下沿定位針走形鉆出脛骨骨隧道，傳遞骨銼挫動脛骨骨道內(nèi)口。
2.3.5股骨隧道的制作 安置脛骨側(cè)套筒，沿套筒方向穿入克氏針作為定位針。，用按測量所得直徑的空心鉆在股骨側(cè)鉆制骨隧道，測深尺測量股骨隧道的長度后，引導(dǎo)針引導(dǎo)下自外向內(nèi)以相應(yīng)直徑空心鉆頭鉆制股骨隧道。
2.3.6移植物植入及固定 將異體跟腱移植物肌腱側(cè)牽引線經(jīng)脛骨隧道穿入關(guān)節(jié)腔，再利用尾端帶有針孔的牽引針將牽引線引入股骨骨道內(nèi)口，最后經(jīng)外口穿出，手力牽引下，使異體跟腱骨塊側(cè)柱狀跟骨骨塊嵌入脛骨骨隧道外側(cè)部分，屈膝20位，將7mm-9mm鈦釘安置在T型螺刀上，傳遞剛給術(shù)者，固定骨塊。將膝關(guān)節(jié)維持在伸直位，備一枚導(dǎo)針沿骨隧道方向穿入異體跟腱肌腱端與骨道前隙之間，再沿導(dǎo)向針擰入1枚生物界面擠壓螺釘，再次行關(guān)節(jié)鏡鏡檢了解重建韌帶的走向，張力情況，沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口。
3討論 PCL損傷后，不僅造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，且能造成繼發(fā)性損害，造成半月板損傷和繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，交叉韌帶自愈困難，通常需要重建修復(fù)[1]。同種異體跟腱移植修復(fù)后交叉韌帶損傷越來越受到關(guān)注，與單純的異體肌腱相比，異體（跟骨）具有更好的骨傳導(dǎo)性，更有利于宿主骨的長入，大大縮短移植物與宿主的結(jié)合時間能夠?qū)崿F(xiàn)早期的愈合。另外，由于異體骨與植入部位的宿主骨通過松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，兩者的結(jié)合程度遠(yuǎn)較單純韌帶與骨組織的緊密，大大提高了植入初期的穩(wěn)定性，更有利于重建結(jié)構(gòu)的早期整合，形成良性循環(huán)[2]。
PCL重建手術(shù)，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染可導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)中增強無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作。由于肌腱移植手術(shù)使用器械較多，洗手護士提前上臺，使各種器械擺放有序，傳遞器械穩(wěn)準(zhǔn)好快，及時擦凈器械上的血漬，不用的手術(shù)器械加蓋無菌巾。因術(shù)中需不間斷進行生理鹽水關(guān)節(jié)腔的沖洗，手術(shù)切口兩側(cè)粘貼45*45cm的帶式貼膜，手術(shù)野臺面上鋪200*100cm的3L無菌塑料布。異體跟腱的修整準(zhǔn)備在側(cè)臺進行，不可與主手術(shù)臺混用器械，異體腱放置彎盤中傳遞。
PCL重建術(shù)是運動創(chuàng)傷手術(shù)中較為復(fù)雜的手術(shù)之一，需要手術(shù)醫(yī)護人員熟練而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐浜?。手術(shù)護士熟練掌握關(guān)節(jié)鏡儀器的連接調(diào)節(jié)。止血帶使用時限不超過1h。放氣時應(yīng)緩慢，防止因壓力驟降引起有效循環(huán)血量突然改變，導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生[3]。拆除止血帶時檢查患者皮膚有無受壓，給予局部按摩。熟練精準(zhǔn)的配合是手術(shù)順利進行的保證。
參考文獻
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[2] 馮會成，黃迅悟，孫繼桐，常青，畢龍，余方圓.關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶跟骨異體跟腱聯(lián)合重建前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013，13（5）：2471-2474.
[3] 周小玲，趙丹丹.關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用不同移植物重建后交叉韌帶的手術(shù)配合[J].中華護理雜志，2011，46（12）：1187-1188
隨著我國高等護理教育改革的逐步深入，如何加強創(chuàng)新教育、構(gòu)建創(chuàng)新培養(yǎng)模式、培養(yǎng)創(chuàng)新護理人才已成為我國高等護理教育普遍關(guān)注的熱點。高等護理教育起步較晚，是醫(yī)學(xué)教育體系中比較薄弱的部分，護理學(xué)科的發(fā)展比較緩慢，護理行業(yè)的社會地位和護理人員的經(jīng)濟地位得不到應(yīng)有的尊重和體現(xiàn)，護理隊伍缺少技術(shù)精湛的專家型人才和勇于挑大梁的學(xué)科帶頭人，護理理論和技術(shù)的創(chuàng)新處于落后狀態(tài)。因此，必須從根本上改革高等護理教育的教育理念、人才培養(yǎng)模式和方法、人才的評價體系，培養(yǎng)一大批具有創(chuàng)新意識、創(chuàng)新精神、創(chuàng)新思維、創(chuàng)新能力和創(chuàng)新素質(zhì)的護理人才，盡快改變高等護理教育的落后面貌。
文章從目前高級中醫(yī)護理人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀出發(fā)，提出中醫(yī)護理創(chuàng)新人才應(yīng)具備的幾種能力，以適應(yīng)社會對護理人才的需求。
重視創(chuàng)新人才和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)
創(chuàng)新人才是指具有創(chuàng)新精神、創(chuàng)新意識、創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力，能夠取得創(chuàng)新性成果的人才，其核心就是創(chuàng)新思維。創(chuàng)新的實現(xiàn)，最終要落腳于人的創(chuàng)新活動之中。人才是創(chuàng)新之本，建設(shè)創(chuàng)新型國家的目標(biāo)需要創(chuàng)新人才來實現(xiàn)，因此要培養(yǎng)一大批具有創(chuàng)新精神和能力的人才。創(chuàng)新能力是指人們革舊布新和創(chuàng)造新事物的能力，包括發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，以及在解決問題的過程中進一步發(fā)現(xiàn)新問題，從而不斷推動事物的發(fā)展變化。創(chuàng)新能力最基本的構(gòu)成要素是創(chuàng)新意識、創(chuàng)新思維和科技素質(zhì)。聯(lián)合國教科文組織在其《學(xué)會生存》的報告中指出：“人們對付當(dāng)今世界性問題和挑戰(zhàn)的能力，歸根到底取決于人們能夠激發(fā)和調(diào)動的創(chuàng)造力的潛力。”
重視技能訓(xùn)練和跟蹤模仿能力的培養(yǎng)
我國的護理理念、護理理論、臨床和教學(xué)用的護理模型強調(diào)與國際接軌，基本上都依賴進口。但是跟蹤模仿只能是始終落在別人后面，我國護理界一定要重視護理理論、護理技術(shù)的創(chuàng)新，重視護理設(shè)備和護理模型的研發(fā)，尤其是中醫(yī)護理更應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)理論和技術(shù)的特色和優(yōu)勢。護理專業(yè)的學(xué)生逐步養(yǎng)成了一種甘當(dāng)配角的習(xí)慣，創(chuàng)新的欲望不強，創(chuàng)新的意識不足。多數(shù)護生進入臨床后，以執(zhí)行醫(yī)囑為己任，機械摹仿、被動執(zhí)行，不善于分析思考，缺乏獨立思考問題和提出不同看法的能力。中醫(yī)護理學(xué)是現(xiàn)代護理學(xué)、中醫(yī)藥學(xué)和人文社會科學(xué)相結(jié)合的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門獨立的綜合性應(yīng)用學(xué)科，實踐性強、知識覆蓋面廣。
重視競爭力和合作能力的意識培養(yǎng)
創(chuàng)新需要合作，需要團隊精神?，F(xiàn)在的護生大多為獨生子女，缺乏合作精神。培養(yǎng)創(chuàng)新護理人才必須轉(zhuǎn)變教育思想和教育觀念。要想改變社會上“重醫(yī)輕護”的傳統(tǒng)觀念，使護理行業(yè)得到社會應(yīng)有的尊重，首先行業(yè)內(nèi)要自強，要勇于創(chuàng)新，通過創(chuàng)新加快護理學(xué)科的發(fā)展，提升護理技術(shù)的含金量，提高護理事業(yè)對社會的貢獻度；其次，作為高等護理院校，一定要堅定不移地推行創(chuàng)新教育，樹立科學(xué)的、現(xiàn)代的人才質(zhì)量觀，努力營造有利與創(chuàng)新人才成長所需要的平等、信任、寬容、進取的氛圍，把創(chuàng)新看成是一種組織學(xué)習(xí)的方式，把創(chuàng)新教育的實施寓于嚴(yán)格的教學(xué)管理之中，把創(chuàng)新教育的實施立足于良好的學(xué)科環(huán)境、嚴(yán)謹(jǐn)求實的學(xué)風(fēng)之中，為社會培養(yǎng)一代又一代的創(chuàng)新護理人才。
參考文獻
1 蔡淑萍.淺談中醫(yī)護理實習(xí)生帶教的心得體會［J］.中醫(yī)藥管理雜志,2010,12(3):862.
關(guān)鍵詞:五官科；護理實習(xí)生；帶教
中圖分類號:R473文獻標(biāo)識碼:A文章編號:1004-4949(2013)05-0132-01 中西醫(yī)結(jié)合五官護理臨床教學(xué)涉及面很廣，是護理教學(xué)的重要組成部分，是護生理論和實踐相結(jié)合，將知識轉(zhuǎn)化為技能的過程，又是護生走向獨立工作的第一步，,護生需要掌握的操作技能較多。加之實習(xí)時間短，如何利用短暫的時間將五官科工作全面，系統(tǒng)地授給護生，并使護生得到最大程度的掌握和提高。教學(xué)模式的先進、科學(xué)與否,決定著臨床護理醫(yī)學(xué)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。在實習(xí)過程中,若能妥善、合理的指導(dǎo)護生,使他們通過臨床醫(yī)學(xué)院充足的病人資源和良好的臨床學(xué)習(xí)氛圍,學(xué)會如何分析問題、動手解決問題的能力,對培養(yǎng)出適應(yīng)社會發(fā)展要求的護生具有重要意義,我們通過多年對五官疾病的臨床護理帶教,取得一些方法,總結(jié)如下。
1掌握護理實習(xí)生的基本情況
每輪到五官科的護理實習(xí)生人數(shù)為7-12名，實習(xí)時間為4周，生源來自不同的院校，水平參差不齊，有本科、大專、高職、中專實習(xí)生，而中專生絕大多數(shù)為初中畢業(yè)后直接考入的，年齡偏小，基礎(chǔ)差，學(xué)習(xí)較為被動，基礎(chǔ)知識掌握不牢等。而大專生、本科生雖然理論知識較強，但個別不熱愛護理事業(yè)，在實習(xí)工作中缺乏積極主動性，因此在帶教工作中應(yīng)加強這方面的思想教育。
2帶教老師的要求及選擇
選擇2名總帶教組長負(fù)責(zé)護生的統(tǒng)一管理，帶教老師的教學(xué)行為是影響教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，因此選擇綜合素質(zhì)好，具有強烈的責(zé)任感和事業(yè)心，理論知識扎實，臨床經(jīng)驗豐富，專業(yè)技術(shù)規(guī)范熟練，并且掌握一定的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的護師以上職稱的護士擔(dān)任帶教老師。
3制定實習(xí)目標(biāo)和計劃
根據(jù)各校護生的教學(xué)大綱要求制定出具有專科特點、不同層次的帶教計劃。護理實習(xí)生在五官科實習(xí)期間，應(yīng)了解五官科相關(guān)的規(guī)章制度，工作職責(zé)范圍和常規(guī)操作，應(yīng)掌握常見疾病的中醫(yī)護理常規(guī)及健康教育內(nèi)容。
4計劃的實施
4.1崗前培訓(xùn)
護生進入臨床時必須由護理部組織對其進行認(rèn)真的崗前教育、進入科室后再由護士長安排一位帶教組長，負(fù)責(zé)實習(xí)生的接待和管理工作，介紹實習(xí)要求。當(dāng)護生進入新科室的時候,都會有陌生感,需要有一個適應(yīng)過程,通過熟悉病區(qū)環(huán)境,物品擺放;師生交流,可以減少護生壓力,營造和諧關(guān)系,幫助其盡早進入實習(xí)角色之中。 內(nèi)容包括：①介紹科室的布局，分區(qū)及各區(qū)要求，各種規(guī)章制度，各班職責(zé)。②講解五官科的常規(guī)操作如中藥超聲霧化、中藥鼻腔沖洗、淚道沖洗等。③利用儀器實物，介紹名稱、性能、使用方法及清潔保養(yǎng)、滅菌方法。④講解職業(yè)暴露感染的概念、防護措施及意義，教會她們怎樣處理用后的套管針芯、注射針頭和刀片等，在遭到損傷時如何處理傷口。⑤血液標(biāo)本的采集，垃圾分類、存放制度等。
4.2向護生介紹專科特點
五官科護理學(xué)是一門專業(yè)性強、精細(xì)操作多,且要求較高的學(xué)科。帶教老師要讓護生了解?？频淖o理工作特點:①五官科的護理操作技術(shù)突出精細(xì)、熟練。②與全身疾病聯(lián)系密切,在護理過程中應(yīng)有“整體”的觀念。③局部用藥多,易于混淆,應(yīng)認(rèn)真落實查對制度。④急診病人思想負(fù)擔(dān)重,注重心理護理極為重要。針對這些特點,面對復(fù)雜、不穩(wěn)定和獨特的專業(yè)實踐場所,一定要注重護生綜合能力的培養(yǎng)。使護生認(rèn)識到五官科護士已不再是簡單的操作，而是對病人生理、心理的全面護理，五官科護士不僅要強化專業(yè)理論知識和技能操作，還要加強心理學(xué)、倫理學(xué)、人際交往等知識的學(xué)習(xí)。
4.3理論與實踐相結(jié)合的鞏固
五官科疾病的特點是病變部位局限 ,診斷確定后全身治療及護理與臨床各科大體相同。而局部的治療和護理是本學(xué)科的特色, 也是學(xué)生掌握的重點,講座時應(yīng)注重局部與整體的關(guān)系,突出?？铺攸c的同時又要關(guān)注學(xué)科之間的聯(lián)系。在設(shè)計五官科護理檢查及常用技術(shù)操作這部分內(nèi)容的教學(xué)活動時,主要采用多媒體教學(xué)、示教、實驗室中完成各項檢查及護理治療操作等。課后并讓護生相互之間親自操作體會練習(xí),真正掌握操作要領(lǐng),并對學(xué)生進行隨機抽測,檢查達(dá)標(biāo)結(jié)果。在五官科疾病的治療中,常采用一些獨特的中藥穴位敷貼護理方法,對疾病的恢復(fù)起著重要意義。因此臨床帶教中如何讓學(xué)生通過中醫(yī)辨證,選擇不同的穴位治療,掌握其中的操作要領(lǐng)顯得尤為重要。老師通過配合人體穴位圖詳細(xì)講解,讓學(xué)生認(rèn)識常用穴位的準(zhǔn)確位置。護生在帶教老師的監(jiān)督下，可單獨承擔(dān)部分護理工作，但是作為帶教老師仍然要做到放手不放眼。
4.4關(guān)心關(guān)愛學(xué)生
當(dāng)前，護生大多為獨生子女，他們的獨立性和吃苦精神較差，心理素質(zhì)脆弱，在工作強度大、工作時間長時，護生在體力和心理上會不太適應(yīng)，帶教老師要關(guān)心他們，多進行鼓勵和溝通，必要時可給與適當(dāng)?shù)恼疹?，使護生感受到集體的溫暖。
4.5考核評價
帶教老師仔細(xì)閱讀護生的筆記和出科小結(jié)，并用紅筆修改，寫出評語。每周進行一次業(yè)務(wù)講座，做到理論和實踐相結(jié)合，增強學(xué)習(xí)效果。帶教組長在實習(xí)的最后一周對護生進行考核，包括理論和操作技能考核，理論考核包括五官科常見疾病的臨床癥狀、中醫(yī)護理常規(guī)、及疾病健康教育等；操作考核為：吸痰護理。根據(jù)考核成績，結(jié)合帶教老師的評價進行綜合評價，所取得的成績作為護生在五官科的實習(xí)成績，對沒有完成要求的部分作出重點補救教學(xué)。建立反饋制度：護生出科時，老師對護生的實習(xí)情況進行反饋，護生也要對老師的帶教情況進行反饋，并作出評價，以不斷改進帶教方法，提高帶教質(zhì)量。
5結(jié)果
對來五官科實習(xí)的同學(xué),嚴(yán)格按照以上程序進行教學(xué)與考核,從我們的階段考核來看,成效顯著,增加了護生們的學(xué)習(xí)興趣,提高了護生的學(xué)習(xí)積極性,學(xué)習(xí)熱情普遍高漲,基本能夠在規(guī)定的時間內(nèi)完成考核任務(wù),且考核成績優(yōu)良。在老師的言傳身教之下,學(xué)生們對病人有愛心,能良好的溝通醫(yī)患關(guān)系,學(xué)生們的團隊協(xié)作精神及社會責(zé)任感得到培養(yǎng),促進了臨床教學(xué)順利進行。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】 PDCA； 手術(shù)室護生； 帶教模式； 手衛(wèi)生
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.6.090 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）06-0157-02
Practice of PDCA Method in the Teaching Administration of Improving Hand Hygiene Compliance of Nursing Interns in Operation Room/CHEN Jing，SUN Ye-an，CHEN Jiao-xi.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（6）：157-158
【Abstract】 Objective：To study the PDCA management method in the operation room nursing intern teaching management of hand hygiene knowledge，to improve the compliance of hand hygiene and handwashing rate.Method：From March 2016 to August 2016，a total of 102 nursing students in our department were given staged intervention，the PDCA cycle management method was taken，teaching plan and training plan were made，sanitation facilities was improved，the propaganda was strengthened，timely feedback information was received to improve teaching methods.The basic knowledge of nursing students’ hand hygiene，the correct rate of hand washing and the compliance of hand hygiene were compared before and after the intervention.Result：There were significant differences in the accuracy of washing technique and qualified hand hygiene before and after the intervention （P
【Key words】 PDCA； Nursing students in operation room； Teaching mode； Hand hygiene
First-author’s address：Shantou Second People’s Hospital，Shantou 515011，China
手g室是發(fā)生醫(yī)院感染的高危科室之一，良好的手衛(wèi)生習(xí)慣可以減少手術(shù)室醫(yī)院感染的發(fā)生率[1]。實習(xí)護生的理論學(xué)習(xí)和實踐操作時間均較少，手衛(wèi)生知識掌握情況一般較差，醫(yī)院感染情況不容樂觀[2]。而通過手的接觸傳播可直接或間接的引起院內(nèi)感染。筆者所在科在實習(xí)帶教過程中發(fā)現(xiàn)護生手衛(wèi)生的依從性不高，執(zhí)行率較低，且自我保護意識也不夠，在教學(xué)過程中只重視技能操作而忽視了手衛(wèi)生的教育培訓(xùn)，良好的手衛(wèi)生行為習(xí)慣，既是一種最簡單、最方便、最有效防控病原體傳播的方法，還是加強自身防護的必要措施[3]，而護生的實習(xí)期是其即將步入臨床護理工作的重要學(xué)習(xí)階段，是其培養(yǎng)良好職業(yè)素養(yǎng)，養(yǎng)成良好的職業(yè)行為習(xí)慣的關(guān)鍵時期[4]，因此，筆者于2016年3-8月將PDCA循環(huán)法運用于手術(shù)室護生手衛(wèi)生的帶教管理中取得良好效果，使護生正確掌握洗手、手消毒劑及一次性手套使用時機，提高了手衛(wèi)生的依從性及執(zhí)行正確率?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2016年3-8月在筆者所在科實習(xí)的護生共102名，其中男3名，女99名；中專學(xué)歷84名，大專18名；年齡18～22歲；每批護生實習(xí)4周。
1.2 方法
PDCA循環(huán)又稱“戴明環(huán)”，是由美國著名管理學(xué)專家戴明博士提出的一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、科學(xué)化的管理方法，即通過計劃、實施、檢查、處理4個階段的管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高[5]。
1.2.1 計劃階段（P） （1）由5名帶教老師組成護生手衛(wèi)生質(zhì)量控制小組，先統(tǒng)一發(fā)放試卷調(diào)查了解護生手衛(wèi)生的認(rèn)知程度，試卷內(nèi)容為參考WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的基礎(chǔ)知識部分有相關(guān)術(shù)語與定義、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒等，分名詞解釋、單選與多選題型，卷面總分值為100分；檢查科室手衛(wèi)生設(shè)施現(xiàn)有情況，手衛(wèi)生耗材的基本數(shù)量。（2）調(diào)查發(fā)現(xiàn)護生手衛(wèi)生知識缺乏、自我保護意識不強，手消毒劑使用率低、宣傳流程圖不完善、部分位置的水龍頭仍是接觸式等問題，分析原因，根據(jù)筆者所在醫(yī)院感染管理科手衛(wèi)生制度，結(jié)合臨床帶教工作經(jīng)驗不足的實際情況，制定PDCA管理帶教培訓(xùn)方案，規(guī)范對應(yīng)的檢查方案。最終目標(biāo)提高護生手衛(wèi)生依從性、執(zhí)行率及合格率同時加強職業(yè)防護。（3）加強宣傳，重視手衛(wèi)生材料投入，完善手衛(wèi)生設(shè)施。
1.2.2 實施階段（D） （1）護生培訓(xùn)：實習(xí)護生入科第1周第1天在常規(guī)帶教的基礎(chǔ)上增加手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，內(nèi)容為衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；強調(diào)手衛(wèi)生對預(yù)防醫(yī)院感染的意義、手衛(wèi)生指征、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識等。帶教示范“七步洗手法”；手消毒劑的正確使用；手衛(wèi)生時機的掌握。第1周內(nèi)檢查督促護生練習(xí)直至操作正確、手法熟練、時間達(dá)到規(guī)范要求。第2周組織小講課對手衛(wèi)生的5個時刻、一次性手套使用時機的正確解讀，接收護生的信息反饋。第3周組織小會議與護生互動，了解護生手衛(wèi)生知識掌握度、及時發(fā)現(xiàn)問題并改進。第4周進行手衛(wèi)生知識考核。（2）質(zhì)控員督改：質(zhì)控小組成員每日巡視手術(shù)間，重點環(huán)節(jié)督導(dǎo)，對手衛(wèi)生欠主動的護生重點指導(dǎo)，改變不良手衛(wèi)生習(xí)慣，改變?nèi)后w態(tài)度[6]。（3）宣傳方法：在洗手池張貼宣傳畫，包括七步洗手法，手消毒法、外科手消毒法的指導(dǎo)流程圖；在手術(shù)間手消毒劑的位置張貼宣傳口語使用方法，做到簡潔、醒目。（4）改善手衛(wèi)生設(shè)施：將普通水龍頭改成感應(yīng)裝置；增加手消毒劑放置的地點，如手術(shù)平車、手術(shù)間門口、手術(shù)交接區(qū)等；增加普通洗手使用干手紙盒，方便取用。
1.2.3 檢查階段（C） （1）由科室手衛(wèi)生質(zhì)量控制小組按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的醫(yī)務(wù)人員洗手方法，每天對護生洗手法進行考察，對護生手消毒劑的使用時機進行督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題。每周小講評1次，抽考提問了解護生知識掌握情況，對發(fā)現(xiàn)的問題指出并改進，第4周統(tǒng)一對護生進行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范基礎(chǔ)知識考核，考核試卷內(nèi)容與入科調(diào)查試卷相同。（2）有效監(jiān)督是保障措施得以有效執(zhí)行的重要條件[7]，在醫(yī)院感染管理科監(jiān)督下對護生進行手衛(wèi)生效果的監(jiān)測，抽查護生手衛(wèi)生情況，在干預(yù)前后分別對護生清潔洗手后進行手指采樣做細(xì)菌培養(yǎng)，公布檢測結(jié)果。
1.2.4 處理階段（A） 每批護生實習(xí)第4周科室手衛(wèi)生質(zhì)量控制小組成員將檢查結(jié)果匯總、公布衛(wèi)生手消毒檢查細(xì)菌生物監(jiān)測結(jié)果，與護生共同討論分析，總結(jié)考核成績，對成績優(yōu)秀的護生給予獎勵并記錄出科考評成績，發(fā)現(xiàn)問題的薄弱環(huán)節(jié)、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改措施并督促落實，同時將存在的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)解決。
1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)
監(jiān)測方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)參考WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的相關(guān)部分，手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的要求，衛(wèi)生手消毒檢查的細(xì)菌菌落數(shù)≤10 cfu/cm2為合格，衛(wèi)生手消毒檢查的細(xì)菌菌落數(shù)>10 cfu/cm2為不合格；外科手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落數(shù)≤5 cfu/cm2為合格，外科手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落數(shù)>5 cfu/cm2為不合格。依據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范所規(guī)定的六步洗手標(biāo)準(zhǔn)且生物細(xì)菌檢測菌≤10 cfu/cm2為手衛(wèi)生依從性合格[8]。對102名護生運用PDCA帶教管理方法干預(yù)前（實習(xí)第1周）、干預(yù)后（實習(xí)第4周）進行效果評估，比較護生手衛(wèi)生依從性、洗手正確性（七步洗手法）；手衛(wèi)生基礎(chǔ)知識調(diào)查以《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的內(nèi)容為考核項目，試卷總分值為100分，入科與出科考試題目相同具有可比性。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 干預(yù)前后手術(shù)室護生洗手正確、手衛(wèi)生合格情況比較
干預(yù)后護生洗手正確、手衛(wèi)生合格情況優(yōu)于干預(yù)前（P
2.2 PDCA循環(huán)管理帶教前后護生對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范相關(guān)知識考核成績
入科護生考試成績平均為82.5分，出科護生考試成績平均為95.4分，成績提高明顯。
3 討論
筆者所在科將PDCA管理理念應(yīng)用于手術(shù)室護生手衛(wèi)生依從性臨床帶教中，通過調(diào)查計劃、方法實施、檢查督導(dǎo)、處理反饋后不斷循環(huán)，不斷發(fā)現(xiàn)問題進行改進，不僅使護生執(zhí)行手衛(wèi)生的正確性、依從性提高，而且在原有基礎(chǔ)上不斷定位更高標(biāo)準(zhǔn)，同時使手衛(wèi)生的質(zhì)量始終處于一個良性循環(huán)[9]。在臨床工作中提高洗手方法的正確性、重視手衛(wèi)生規(guī)范知識的掌握，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是重視醫(yī)院感染管理培訓(xùn)重要環(huán)節(jié)之一，實習(xí)護生剛走進臨床在教學(xué)管理中對手衛(wèi)生的培訓(xùn)管理也應(yīng)重視，讓護生在手術(shù)室護理操作中對手衛(wèi)生、手消毒的重要性有更深刻和更透徹的認(rèn)識，對外科洗手要點掌握的更好，其外科洗手的合格率就會更高[4]。通過對102名護生實施PDCA教學(xué)管理法干預(yù)前后比較護生對洗手法正確性、手衛(wèi)生合格情況進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
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通訊作者：黃海璋
【摘要】 目的 探究膝關(guān)節(jié)鏡下異體組織重建前交叉韌帶的圍手術(shù)期護理配合辦法。方法 選取73例膝關(guān)節(jié)鏡下異體組織重建前交叉韌帶手術(shù)者為觀察對象，報告其圍手術(shù)期護理的配合方法，包括手術(shù)前的準(zhǔn)備，手術(shù)中的護理配合等。結(jié)果 經(jīng)手術(shù)前的充分準(zhǔn)備、手術(shù)中嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作以及恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)護理配合，73例病例手術(shù)均獲成功。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中過硬的技術(shù)和操作及熟練的手術(shù)護理配合是手術(shù)成功的重要保證。
【關(guān)鍵詞】 重建前交叉韌帶； 膝關(guān)節(jié)鏡； 護理
關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在技術(shù)上取得了新的發(fā)展［1］，在新的理念及技術(shù)下，結(jié)合新的材料，使得膝關(guān)節(jié)鏡下異體組織前交叉韌帶重建手術(shù)有著更好的效果。本文結(jié)合73例成功的膝關(guān)節(jié)鏡下行異體組織重建前交叉韌帶手術(shù)（ACL），介紹其圍手術(shù)期的護理配合。
1 資料和方法
1.1 一般資料 本組73例患者中，男50例，女23例，年齡13～58歲，30～44歲的有61例。單純前交叉韌帶損傷有47例，合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)的其他結(jié)構(gòu)損傷有26例。73名患者膝關(guān)節(jié)損傷之后，引起前交叉韌帶全部或者大部分?jǐn)嗔训?，在手術(shù)前均存在膝關(guān)節(jié)屈伸和負(fù)重功能障礙，有明顯的疼痛感、不穩(wěn)定感以及滑落感。
1.2 手術(shù)方法 73例患者均采取持續(xù)硬膜外麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡下同種異體韌帶組織重建。手術(shù)步驟為：首先置入關(guān)節(jié)鏡，檢查并評估膝關(guān)節(jié)，確定前交叉韌帶的損傷情況，處理異體組織，之后建立起脛骨隧道和股骨隧道。植入同種異體韌帶并固定。此后閉合創(chuàng)口。在手術(shù)后對患者隨訪。
2 圍手術(shù)期護理
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1 患者準(zhǔn)備 患者在手術(shù)前容易產(chǎn)生不同程度的緊張或思想顧慮，手術(shù)前一天巡回護士訪視患者，從關(guān)懷與鼓勵著手，酌情恰當(dāng)?shù)貙颊叩囊蓱]進行交談和闡釋，以獲取患者信任，得到患者充分配合 ［2］。
2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)有嚴(yán)格的無菌要求。因此，手術(shù)間每日晨、晚間須進行紫外線照射60 min，晨間用75%的酒精紗布擦拭物品表面和無影燈，采取濕式打掃房間，將相對濕度保持在50%～60%，控制室溫在22 ℃～25 ℃，室內(nèi)光線需能保證屏幕圖像清晰，不宜太亮。
2.1.3 器材準(zhǔn)備 術(shù)前檢查儀器柜中包括電視監(jiān)視系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)、冷光源、等離子系統(tǒng)、電動氣壓止血儀、電動刨削打磨器、負(fù)壓吸引器等，確保其功能狀況良好。ACL重建所需專用器械。將等離子連接線、光導(dǎo)纖維索、電動刨削手柄等用具，進行低溫等離子滅菌柜滅菌，專用器械、常規(guī)器械、專用敷料等打包送高壓滅菌。準(zhǔn)備手術(shù)中所需要的同種異體韌帶、界面螺釘、鈕扣鋼板、強生縫合線（2-0、5-0）、阻斷釘、滅菌保護套、彈性繃帶、腦科專用黏帖手術(shù)巾（45 cm×45 cm）、下肢棉墊、下肢氣壓止血袖帶，滲沖洗液（3000 ml/袋）、注射器（5.20 ml）等［3］。
2.2 術(shù)前護理
2.2.1 心理護理 許多患者會因擔(dān)心術(shù)后疼痛或者擔(dān)心治療效果而產(chǎn)生一些顧慮，甚至影響到飲食和睡眠，護士在這時就該發(fā)揮作用，耐心地向患者介紹手術(shù)方法、目的以及術(shù)后的一些注意事項，向患者解釋清楚關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后只有輕微疼痛，并且功能恢復(fù)較快。此外，部分患者以為手術(shù)后患肢功能可以完全恢復(fù)到正常，而對術(shù)后其實需要較長時間的功能鍛煉缺乏心理準(zhǔn)備。護理人員應(yīng)當(dāng)闡明，韌帶重建術(shù)之后患者是需要進行恢復(fù)鍛煉的，在韌帶重建術(shù)后約1年時間才可能恢復(fù)劇烈的體育運動［4］。術(shù)后及時運用鎮(zhèn)痛劑或者鎮(zhèn)痛泵，解除患者的思想顧慮，使其以最佳狀態(tài)準(zhǔn)備手術(shù)。
2.2.2 飲食護理 鼓勵、指導(dǎo)患者多攝取高熱量、高蛋白、高維生素且易消化食物，也可以根據(jù)患者個體的身體狀況，制定專門的營養(yǎng)食譜，增強機體抵抗力。
2.3 術(shù)中護理配合 巡回護士的配合：（1）推膝關(guān)節(jié)鏡儀器柜至待術(shù)患者的健肢側(cè)，接上總電源后，再次檢測儀器，待機備用。（2）嚴(yán)格遵守接送患者制度以及手術(shù)患者、手術(shù)部位查對制度。（3）用20號動靜脈套管針，建立起靜脈通路，并協(xié)助麻醉師施行麻醉，之后使患者平臥。（4）在靠近大腿近端綁上止血帶，以不妨礙術(shù)中導(dǎo)針從大腿前方穿出。（5）按照下肢手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，正確連接好各種導(dǎo)線及操作部件，等離子刀及刨削器踏腳包裹塑料袋后置于術(shù)者腳下，灌注液袋懸掛在術(shù)者的對側(cè)，手術(shù)開始時抬高患肢3 min或驅(qū)血后給止血帶充氣，詳細(xì)記錄止血時間，搖下手術(shù)床腿板，屈曲膝關(guān)節(jié)約90°利于術(shù)者屈膝操作。（6）協(xié)助麻醉師密切觀察病情變化，及時更換灌注液袋。洗手護士配合有：（1）協(xié)助醫(yī)生把導(dǎo)線及管道固定在手術(shù)臺上，過程中要避免污染或者相互纏繞。（2）對于異體組織的處理：協(xié)助醫(yī)生施行同種異體韌帶修復(fù)，選擇適當(dāng)?shù)目p合線編織韌帶，用韌帶測量器量取其直徑后，浸泡在已配有抗菌素的冰鹽水中備用。（3）檢查診斷性關(guān)節(jié)鏡，從外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡，觀察ACL損傷情況，明確診斷。（4）建立脛骨隧道內(nèi)口，鉆入導(dǎo)針，選用移植物遠(yuǎn)端直徑大小的脛骨隧道鉆頭，沿導(dǎo)針擴鉆脛骨隧道。（5）建立股骨隧道，股骨隧道的建立通過脛骨隧道定位，定位準(zhǔn)確后，先鉆入導(dǎo)針拔出定位器，隨后沿導(dǎo)針擴鉆股骨隧道，包括靠關(guān)節(jié)的粗隧道和靠外側(cè)的細(xì)隧道兩部分操作。（6）協(xié)助麻醉師密切觀察病情變化，及時更換灌注液袋。
3 結(jié)果
經(jīng)手術(shù)前的充分準(zhǔn)備、手術(shù)中嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作以及恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)護理配合，全組73例病例手術(shù)均獲成功。
4 討論
膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)屬于高科、先進的微創(chuàng)外科技術(shù)。手術(shù)室護士須熟練掌握各種儀器的使用方法、性能、手術(shù)步驟、手術(shù)要點，并且必須正確使用器械，高效傳遞器械配合手術(shù)。同種異體韌帶組織必須冰凍保存，已修復(fù)的編織待用的韌帶必須浸泡在已配抗菌素的冰鹽水中，防止韌帶細(xì)胞破裂或壞死，影響異體韌帶的成活率［5］。必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，保證好器械的滅菌，以防感染發(fā)生，并且護士必須加強學(xué)習(xí)，熟練掌握術(shù)中的各項配合措施。從本組的臨床護理實踐表明，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中過硬的技術(shù)和操作及熟練的手術(shù)護理配合是手術(shù)成功的重要保證。
參 考 文 獻
［1］ 曾炳芳,趙金忠,張經(jīng)偉.前交叉韌帶重建術(shù)中隧道定位對移植物等距特性影響的研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8（7）:79-83.
［2］ 陳齊勇,許衛(wèi)紅.前交叉韌帶重建術(shù)移植物固定的研究進展.生物骨科材料與臨床研究,2005,3（2）:26-28.
［3］ 張俊,王紅亞,陳妙仙.13例關(guān)節(jié)鏡下股骨端雙隧道重建膝前交叉韌帶的康復(fù)護理.中華護理雜志,2006,41（2）:22-23.
［4］ 唐文燕.關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱與人工韌帶移植重建交叉韌帶的手術(shù)配合體會.中國傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2010（3）：56.
關(guān)鍵詞： 三位一體 信息時代 德育體系
一、利用互聯(lián)網(wǎng)建立學(xué)校、家庭、社區(qū)三位一體的德育工作中信息溝通共享平臺
以前，三位一體的德育體系內(nèi)部存在分裂與職責(zé)不清，溝通不暢，互不信任。學(xué)生在學(xué)校的品德表現(xiàn)與在家庭的表現(xiàn)、社區(qū)的教育難以形成合力，學(xué)生鉆了三位一體分裂模式的空，在家庭里借口學(xué)校蒙蔽家長，在學(xué)校里借口家庭蒙蔽學(xué)校，家庭學(xué)校信息溝通困難。與此相一致，社區(qū)對學(xué)生的管教處于空白狀態(tài)，學(xué)生在社區(qū)活動時間短，但品德表現(xiàn)往往最真實、最自然，社區(qū)是對學(xué)生品德成長檢驗的最理想場所。上述三方溝通不暢，缺乏協(xié)調(diào)，中小學(xué)生德育工作面臨巨大壓力。
隨著移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)思維的跳躍式發(fā)展伴隨著科技改革教育的大幕迅速拉開，教育信息化已然成為教育改革的主流趨勢。例如一些學(xué)校開始利用微信公眾號的移動家校溝通服務(wù)平臺，集智能成績分析、無障礙家校溝通、作業(yè)通知編發(fā)、家庭教育管理、官網(wǎng)信息展示系統(tǒng)等于一體，為學(xué)校、家庭、老師之間的高效溝通提供最好的服務(wù)，逐步實現(xiàn)學(xué)校、家庭、社區(qū)共育。這種新的德商方式具有完全打破時空限制的特性，實現(xiàn)家、校、社區(qū)溝通高效快捷，滿足老師和家長、社區(qū)共同關(guān)注孩子的成長變化，從而制訂合理的學(xué)習(xí)計劃。
二、怎樣建立家庭、社區(qū)、學(xué)校三位一體聯(lián)動的品德教育機制
首先，在學(xué)校內(nèi)部建立真正有效的德育評價機制。要建立學(xué)校德育工作平臺，實現(xiàn)三者的信息互通。利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以組建這樣的平臺，在此平臺上可以公布學(xué)生德育工作信息，協(xié)商德育工作問題，學(xué)習(xí)正確的德育工作模式，提高德育工作效率。利用此平臺建立學(xué)生品德的認(rèn)證制度（我們過去在小學(xué)里老師畫小紅花就是認(rèn)證制度的例子），開展批評與自我批評，開展督促與反饋工作，將符合德育原則的行為認(rèn)證化，將缺點與不足記載（如以前我們在小學(xué)里給有缺點的同學(xué)每周的表現(xiàn)畫一個缺一個花瓣的紅花），提高學(xué)生進行品德自我修養(yǎng)、自我批評的能力。這個平臺能夠有效地溝通、記錄、展現(xiàn)、分析學(xué)生的日常學(xué)習(xí)和思想品德行為情況，幫助老師和家長指導(dǎo)學(xué)生更好地成長。家長一方面可以隨時隨地與學(xué)校老師互動交流，另一方面可以利用碎片化空余時間掌握正確的家庭教育理念和方法。這將逐漸填補和彌合學(xué)校與家庭之間在孩子教育專業(yè)度、信息不對稱方面的差距，能夠更好地配合學(xué)校起到立德育人的作用。
其次，家庭教育中對學(xué)生品德表現(xiàn)與管理建立評價指標(biāo)制度。許多家庭對孩子學(xué)習(xí)成績往往有硬指標(biāo)下達(dá)，每次測試后進行對比分析與反思，但對學(xué)生品德成長缺乏這樣的檢查反饋制度，甚至一些家庭不知如何對孩子進行品德培養(yǎng)。由于沒有奮斗目標(biāo)，沒有對比尺度，沒有記載記錄，對孩子品德的評價處于自發(fā)的粗模糊狀態(tài)。應(yīng)充分挖掘和利用家長德育資源，每位家長身上都有潛在的優(yōu)勢，關(guān)鍵是教師要有發(fā)現(xiàn)這些優(yōu)勢的慧眼。面對關(guān)注孩子程度高又有能力的家長，我們創(chuàng)造機會，使其參與教育;面對孩子的教育麻木不仁、聽之任之的家長，我們主動干預(yù)，喚醒其共育意識;面對工作繁忙、無暇顧及孩子的家長，我們創(chuàng)造機會，讓孩子體會家長的艱辛;面對溺愛孩子的家長，我們讓孩子反思父母行為背后的東西。教師重新認(rèn)識家長在學(xué)生教育過程的角色、地位、職責(zé)、使教師增強開發(fā)和利用家長德育資源的意識，并在實踐中深深體會到“家長的愛是最大的德育資源，引導(dǎo)孩子感悟家長對子女的愛是開展家校協(xié)同教育的基礎(chǔ);家校共育是達(dá)到育人效果最大化的有效方式”。教師應(yīng)該善于、勤于發(fā)現(xiàn)家長身上有益的課程資源，樹立每位家長身上都蘊含著豐富的潛在的資源優(yōu)勢的意識。
再次，建立家庭、學(xué)校、社區(qū)三方各負(fù)其責(zé)，又相互協(xié)調(diào)的教育機制。家庭、學(xué)校、社區(qū)三大塊要明確各自在德育方面的責(zé)任，責(zé)任劃分要細(xì)化，責(zé)任履行要常態(tài)化，責(zé)任執(zhí)行要科學(xué)化。要堅持正確的價值觀指導(dǎo)，用科學(xué)的符合人類發(fā)展規(guī)律的思想，用社會主義核心價值觀做指導(dǎo)思想。三大板塊在各自的目標(biāo)責(zé)任區(qū)內(nèi)建立德育表現(xiàn)檔案，將學(xué)生德育成長記載的時間地點與證人結(jié)合明確化，對優(yōu)秀品行的事實公開表揚并證書化，用證書的積累來證明學(xué)生德育成長的狀況，好讓學(xué)生有優(yōu)異學(xué)習(xí)成績那樣的成就感。長此以往，證書的積累過程就是德育累進提高的過程，改變目前德育工作無法抓、無處抓、不好抓的尷尬局面。
【關(guān)鍵詞】本?？谱o生;實習(xí)初期;應(yīng)對措施
臨床實習(xí)是高校本專科護生教學(xué)過程中的重要環(huán)節(jié),是由學(xué)生角色向護士角色轉(zhuǎn)變的過渡日寸期。護生從校園來到醫(yī)院,從進入臨床實習(xí)前的新奇、興奮轉(zhuǎn)而進入臨床后的緊張、不安,作為一個適應(yīng)系統(tǒng),面臨著學(xué)習(xí)適應(yīng)、人際適應(yīng)、情緒適應(yīng)和生活適應(yīng)等方面的問題。在實習(xí)初期是否能順利地適應(yīng)這些情況,對整個實習(xí)過程及今后的工作與發(fā)展有著很大的影響。本研究通過對本?？谱o生實習(xí)初期臨床適應(yīng)情況進行調(diào)查,分析存在的問題和原因,找出其應(yīng)對措施。
一、資料與方法
1、一般資料選取2011年8月底在醫(yī)院實習(xí)的本?？谱o生325名為研究對象,其中男生1O人。資料收集時間為已完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識及護理專業(yè)課程學(xué)習(xí),學(xué)生到臨床實習(xí)滿6周。年齡21—23歲。
2、調(diào)查工具及方法在復(fù)習(xí)文獻的基礎(chǔ)上,結(jié)合開放式問卷調(diào)查、學(xué)生訪談、專家意見自設(shè)而成,包括學(xué)習(xí)適應(yīng)、人際適應(yīng)、情緒適應(yīng)、生活適應(yīng)4個維度,問卷共36個條目,每個條目根據(jù)能力的高低賦1—5分。量表采用Likert式五點記分制,記分標(biāo)準(zhǔn)是:從完全與 我 符合到完全與“我”不符合分別記分為5、4,3、2、1,有的題目采用反向記分。最終得出臨床實習(xí)初期適應(yīng)能力總成績,得分越高,表明臨床實習(xí)適應(yīng)情況越好,反之,表明適應(yīng)情況越差。將調(diào)查對象集中,發(fā)放調(diào)查問卷,所有問卷均為不記名填寫,資料的發(fā)放與收集由研究者本人完成。發(fā)放問卷325份,當(dāng)場收回325份,有效回收率為100% . 3、統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。
二、結(jié)果
護理專業(yè)本?？茖W(xué)生臨床實習(xí)初期總體適應(yīng)水平標(biāo)準(zhǔn)平均分為75.6分(標(biāo)準(zhǔn)平均分的計算是把平均分值換算成滿分為100分而得出的分?jǐn)?shù))。其中,學(xué)習(xí)適應(yīng)得分最高78,生活適應(yīng)得分最低66分;大專學(xué)歷的學(xué)生四個維度得分均高于本科學(xué)歷的學(xué)生,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。
三、分析
1、本?？谱o生實習(xí)初期適應(yīng)總分標(biāo)準(zhǔn)平均值75.6分,處于中等水平美國的護理理論家Roy認(rèn)為人是一個調(diào)適系統(tǒng),是身、心、社會的綜合體,為了維持自身的完整狀態(tài),持續(xù)地適應(yīng)環(huán)境的變化,與環(huán)境不斷進行信息、物質(zhì)和能量的交換。在實習(xí)初期學(xué)生本能地使自己適應(yīng)這種狀況,總體適應(yīng)中等。學(xué)生由學(xué)校初到臨床實習(xí),不僅學(xué)習(xí)方式有著很大的轉(zhuǎn)變,而且學(xué)習(xí)內(nèi)容、作息時間、學(xué)習(xí)和生活的環(huán)境、人際關(guān)系等這些外部環(huán)境在短時間內(nèi)也發(fā)生著巨大的變化醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)整理搜集。角色的轉(zhuǎn)變、溝通能力欠佳、臨床操作經(jīng)驗不足、學(xué)習(xí)壓力等均可導(dǎo)致恐懼心理而影響整體臨床適應(yīng)情況。另外,由于實習(xí)學(xué)生剛從學(xué)校走NIle5床工作一線,直接面對復(fù)雜的醫(yī)護關(guān)系和護患關(guān)系,看到臨床上這些真實的護理場景,開始考慮將來就業(yè)事宜,工作壓力也會影響學(xué)生臨床實習(xí)初期總體適應(yīng)狀況。
2、大專學(xué)歷的學(xué)生臨床實習(xí)初期四個維度得分高于本科學(xué)歷的學(xué)生相對于大專的學(xué)生來說,本科學(xué)歷的學(xué)生大學(xué)入學(xué)分?jǐn)?shù)較高,資歷較大專優(yōu)越,對護理職業(yè)的期望值也相對較高。因此,他們滿懷理想和信心進入醫(yī)院,渴望多姿多彩的實習(xí)生活。然而,現(xiàn)實生活中整日接觸的是疾病與死亡以及繁瑣性的事務(wù),理想與現(xiàn)實的矛盾很容易使實習(xí)生在心理上產(chǎn)生失落感 ,更容易出現(xiàn)不適應(yīng)行為。目前,臨床帶教老師大多為中專、大專畢業(yè),在帶教本科護生時,不愿主動與本科護生進行交流,而本科學(xué)歷護生認(rèn)為自己受教育層次較高,所學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)理論較扎實,又不愿意去請教老師,因此師生間溝通較少。而大專的學(xué)生,面對目前相對較大的就業(yè)壓力及對護理專業(yè)較現(xiàn)實的期待,可能使他們更客觀地接受護理工作,能更加主動地去適應(yīng)臨床實習(xí)。
3、是否獨生子女對臨床實習(xí)初期適應(yīng)行為的影響也有差別非獨生子女護生在臨床實習(xí)初期的適應(yīng)行為相對較好,除了人際適應(yīng)外,適應(yīng)的其他3個維度,得分均高于獨生子女護生。非獨生子女適應(yīng)能力較強,因在非獨生子女的成長環(huán)境中,所享有的資源相對較少,必須學(xué)會與兄弟姐妹分享資源0],而獨生子女更多地來自城市,成長環(huán)境較優(yōu)越,受挫折少,意志較薄弱。傳統(tǒng)的社會偏見,認(rèn)為護理工作是低學(xué)歷、簡單而瑣碎的服務(wù)性工作,護理的工作性質(zhì)和內(nèi)容常常使一些獨生子女感到難以接受。因此,對于獨生子女護生可能會產(chǎn)生更大的心理壓力,會影響他們在臨床實習(xí)初期的適應(yīng)行為。
四、對策與建議
【摘要】：護生在實習(xí)中經(jīng)常會出現(xiàn)護理差錯和職業(yè)損傷的情況，護理差錯的發(fā)生既給病人帶來痛苦和傷害，也容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，影響醫(yī)院名譽；同時在工作中發(fā)生職業(yè)損傷對學(xué)生會產(chǎn)生較大心理陰影，引起心理恐慌，所以加強護理安全教育具有重要的意義。
【關(guān)鍵詞】：護生 護理安全 職業(yè)損傷 防護
在臨床實際工作中，護生發(fā)生護理差錯的現(xiàn)象時有發(fā)生，也多次出現(xiàn)過護生在工作中發(fā)生職業(yè)損傷的現(xiàn)象。護理差錯的發(fā)生既給病人帶來痛苦和傷害，也容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，影響醫(yī)院名譽；同時在工作中發(fā)生職業(yè)傷害對學(xué)生會產(chǎn)生較大心理陰影，引起心理恐慌，甚至個別學(xué)生因為害怕，中斷臨床實習(xí)。所以做好護生在實習(xí)中護理安全教育具有非常有重要的意義。
總結(jié)幾年來，我校學(xué)生的實習(xí)情況，有以下幾點與大家共享。
1. 發(fā)生護理差錯的類型：
1)發(fā)錯口服藥2).打錯針劑3)藥物劑量、濃度錯誤4)給藥途徑錯誤5)溝通技巧運用不當(dāng)與病人發(fā)生口角
2. 發(fā)生職業(yè)傷害的類型：
1).銳器傷2) 機械性損傷3)接觸藥物、化學(xué)消毒劑導(dǎo)致的皮膚過敏現(xiàn)象 4）意外針扎
針對以上現(xiàn)象，對2009級兩個班級的學(xué)生從四個方面進行了問卷調(diào)查，總結(jié)如下：
3. 分析：
3.1 責(zé)任心不強，不嚴(yán)格遵守查對制度。很多護生因為沒有臨床經(jīng)驗，對發(fā)生差錯事故而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果認(rèn)識不足，特別是對“三查七對”制度不能主動地遵守和執(zhí)行，導(dǎo)致查對不當(dāng)引起差錯事故的發(fā)生。據(jù)調(diào)查表明，有相當(dāng)部分的護理差錯事故是由于不嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度造成的。特別是到了護生實習(xí)的中后期,較多的護生已經(jīng)能夠非常熟練地完成一些簡單操作，帶教老師往往在思想上麻痹、放松，放棄原則放手讓學(xué)生獨立執(zhí)行一些操作，恰恰在這個階段就發(fā)生了諸如：提前拔出輸液、換錯液體、給藥方式、給藥途徑錯誤等護理差錯。
3.2 法律意識淡薄 護生不具備執(zhí)業(yè)資格，不具備獨立完成工作的能力，不是法律意義上的護士。護生必須在帶教老師的督導(dǎo)下，才能對患者實施護理措施。但有的護生,特別是某些〝膽大又好學(xué)〞的護生對此不重視，她們急于實踐她們感興趣的護理操作技術(shù)，擅自操作給患者帶來傷害，從而引起患者和家屬的不滿而引發(fā)護患糾紛。
3.3 帶教老師的管理方式 多年來很多醫(yī)院均實行一個老師對一個學(xué)生的帶教模式，但由于學(xué)校擴招后，導(dǎo)致實習(xí)生人數(shù)劇增，從2009年到2011年，我校實習(xí)生人數(shù)幾乎翻了一番，醫(yī)院帶教能力受到很大挑戰(zhàn)，甚至有個別帶教老師要承擔(dān)2-3名護生帶教工作，由于工作量大，精力有限，不能很好地履行教師的職責(zé)，導(dǎo)致對護生督導(dǎo)、監(jiān)管不力。
3.4. 課堂教學(xué)與臨床實踐結(jié)合不夠緊密 課堂教學(xué)中教師們往往重視每一項護理操作的訓(xùn)練，但對于在護理操作中如何預(yù)防職業(yè)損傷缺乏足夠的認(rèn)識及重視，教科書上也沒有特別強調(diào)護理操作訓(xùn)練中職業(yè)防護的重要性，特別是在每一個護理技能訓(xùn)練中，幾乎沒有涉及到職業(yè)防護的內(nèi)容。從問卷調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)：銳器傷和意外針扎事件在護生中發(fā)生的比例是相當(dāng)驚人的。
3.5. 溝通技巧不熟練 學(xué)校大部分中職學(xué)生年齡較?。?8歲左右），而且相當(dāng)一部分學(xué)生為農(nóng)村學(xué)生，她們由于受到自身生活環(huán)境、受教育程度等多種因素的影響，部分學(xué)生不會與患者和家屬進行溝通交流，而有的學(xué)生是因為溝通技巧運用不當(dāng)，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)不滿、抱怨等情緒時不能正確處理，所以和患者、家屬發(fā)生了正面沖突。
4. 建議：
4.1 重視崗前思想教育 護生進入臨床生產(chǎn)實習(xí)前，學(xué)校要加強對護生進行以下幾方面的教育：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、法律、法規(guī)知識培訓(xùn)、責(zé)任意識的教育、禮儀服務(wù)、溝通技巧、醫(yī)院各項規(guī)章制度、勞動紀(jì)律等。通過規(guī)范的崗前教育，讓同學(xué)們了解臨床實習(xí)中教與學(xué)的關(guān)系，使其懂得護理專業(yè)是高風(fēng)險的職業(yè)，讓同學(xué)們懂得護理工作責(zé)任重大，學(xué)會應(yīng)用法律的知識保護護士的正當(dāng)權(quán)益，防范護理差錯事故和護患糾紛；同時提供往屆護生出現(xiàn)的差錯事例，共同分析原因，分享經(jīng)驗和教訓(xùn)，促使同學(xué)們引以為戒。
4.2 強化護理技能培訓(xùn) 針對護生在實習(xí)中容易發(fā)生的問題，學(xué)校要在實習(xí)前用3-4周時間進行護理操作強化培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括以下幾個方面：醫(yī)院基本援助護理技術(shù)、日常生活護理技術(shù)、基本診療護理技術(shù)。同學(xué)們需通過各種操作考核，方能進入臨床實習(xí)。護理技能培訓(xùn)可以幫助同學(xué)們盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)化，適應(yīng)臨床護理工作。
4.3 強調(diào)職業(yè)防護教育 同學(xué)們因為對職業(yè)防護不重視或者對職業(yè)防護的方法不了解，導(dǎo)致職業(yè)損傷發(fā)生率較高，在一定程度上，給學(xué)生造成較大心理社會壓力壓力，所以實習(xí)前要增強護生防護意識，增強自我保護意識，重點強調(diào)以下幾方面：正確的洗手方法、使用銳器時的防護、糾正易導(dǎo)致?lián)p傷的危險行為、醫(yī)療垃圾的處理、發(fā)生職業(yè)損傷的緊急處理方法、藥物外濺的處置 、腰背損傷的職業(yè)防護、心理社會性損傷的職業(yè)防護等。護生良好的職業(yè)防護意識和和能力，關(guān)鍵在于學(xué)校教育、課堂教育。
4.4 重視護生在校期間人際溝通能力的培養(yǎng) 日常教學(xué)中要讓同學(xué)們懂得培養(yǎng)溝通能力的重要性，任課教師在教學(xué)中要主動將人際溝通能力的培養(yǎng)貫穿到教學(xué)內(nèi)容中，實習(xí)前，對同學(xué)們進行心理干預(yù)和人際溝通能力的培訓(xùn)，實習(xí)中，帶教老師應(yīng)經(jīng)常指導(dǎo)護生和各類患者進行人際溝通的實踐，并給予具體的評價和指導(dǎo)。
4.5 改進帶教模式，加強護生管理，做到嚴(yán)格執(zhí)行帶教制度、做到放手不放眼，并針對不同學(xué)歷層次的護生，進行因材施教。
4.6 針對護生在實習(xí)中因為工作壓力大，容易出現(xiàn)較多心理困擾 建議班主任要深入到學(xué)生中去，及時了解護生的各種心理問題，并給予恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，以緩解護生的心理壓力。同時建議學(xué)校心理輔導(dǎo)室，要考慮到實習(xí)生的的需求，有針對性地進行心理輔導(dǎo)。
小結(jié)：
護理安全是指護理主體的安全和護理對象的安全。一方面，在護理工作中對各種不安全因素進行有效地干預(yù)和控制，可以保證病人身心健康，保障病人生命安全，同時降低護理事故的發(fā)生；另一方面，加強對護生職業(yè)防護的教育，提高護生對職業(yè)危害的防范意識，可以有效地避免職業(yè)傷害，保護和提高護生的安全。
從2009級實習(xí)生的調(diào)查表中，我們可以看出學(xué)校的日常教學(xué)與臨床實踐結(jié)合不夠緊密，所以建議：學(xué)校在日常教學(xué)中一定要重視護理安全和職業(yè)防護的教育。
參考文獻
［1］ 李曉松 《 護理學(xué)基礎(chǔ)》 人民衛(wèi)生出版社
