時間：2023-07-03 09:40:39
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)療保險增值服務(wù)，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
目前，針對高端人群設(shè)計，超高保額、突破國家醫(yī)保限制、就醫(yī)直付、覆蓋廣泛的醫(yī)療費(fèi)用保險，也就是俗稱的“高端醫(yī)療健康保險”，在市場上逐步多了起來。
而且，以往，這類高端醫(yī)療險通常只能通過團(tuán)體保險計劃投保，而今，已經(jīng)有幾家公司開始對個人消費(fèi)者開放了投保之門。
當(dāng)然，這扇“門”的門檻也不低。年保費(fèi)通常在1萬~2萬元，甚至更高。而且，由于是純消費(fèi)型的產(chǎn)品，高端醫(yī)療險的產(chǎn)品形態(tài)目前普遍都設(shè)計為一年一保的短險，且不論保障期內(nèi)是否有過理賠記錄，滿期后保費(fèi)均不可返還。
保額超高 就醫(yī)范圍廣
200萬元、800萬元、1000萬元、1600萬元，2380萬元……這不是在拍賣會現(xiàn)場的競價，而是記者查詢到的高端醫(yī)療險的保額。
記者發(fā)現(xiàn)，目前高端醫(yī)療險的保額都非常高，一般動輒就是200萬元或800萬元，其中，金盛保險的高端VIP全球醫(yī)療保險的賠償限額最高可達(dá)2380萬元，為目前內(nèi)地同類保險計劃之冠，可以比肩我國香港地區(qū)的類似產(chǎn)品。
不僅保額高，高端醫(yī)療險的“高”還體現(xiàn)在它的就醫(yī)范圍廣、就醫(yī)限制少。
從地理層面看，如果選擇全球計劃，高端醫(yī)療險的被保險人可以于全球各地的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并獲得相應(yīng)費(fèi)用補(bǔ)償，如果選擇境內(nèi)計劃，則可以享受大眾化的普通醫(yī)療險產(chǎn)品所無法報銷的私人病房、外資醫(yī)院、特需門診等費(fèi)用補(bǔ)償。
再者，一般大眾化的醫(yī)療險產(chǎn)品，通常無法報銷中醫(yī)診療費(fèi)用，更不用談針灸、推拿、疫苗接種、精神疾病治療、物理康復(fù)治療等費(fèi)用報銷，但高端醫(yī)療險允許被保險人采用各種合理的治療手段并補(bǔ)償之。大部分高端醫(yī)療險項目還提供牙科及生育類保險計劃供投保者選擇。
此外，高端醫(yī)療險通常允許被保險人使用非社保目錄藥品、進(jìn)口藥品、進(jìn)口醫(yī)療器材等，使被保險人在就醫(yī)時不用再考慮社保的束縛，專心治病。
尊貴服務(wù)“五花八門”
投保高端醫(yī)療險后，去醫(yī)院看病可以不用帶錢，因為保險公司會為被保險人提供“直付醫(yī)療”服務(wù)。而不用像普通醫(yī)療險那樣，看病時消費(fèi)者先墊付費(fèi)用然后找保險公司理賠。直付模式下，等于保險公司把理賠流程提前做完了，對消費(fèi)者而言非常方便，且節(jié)約了時間。
除了我們可以想象的被保險人就醫(yī)方面的優(yōu)待，高端醫(yī)療險產(chǎn)品提供的其他各類保障項目，以及一些附加服務(wù)也是五花八門。比如，被保險人住院后親屬的陪房費(fèi)用，被保險人去海外就醫(yī)親屬隨行陪同的交通和住宿費(fèi)用，也被包含在一些高端醫(yī)療保險計劃的保障范圍之內(nèi)。又比如，被保險人出院后住家康復(fù)期間的護(hù)理費(fèi)用，有些高端醫(yī)療險計劃也能實行賠付。此外，如果被保險人投保了相應(yīng)的高端保險計劃，需要出國治療，保險公司不僅可協(xié)助提供簽證方面的協(xié)助服務(wù)，一旦被保險人被拒簽，還可以獲得數(shù)萬元的拒簽補(bǔ)償金。
同時，大多數(shù)高端醫(yī)療保險計劃都能提供專家會診、安排知名醫(yī)院專家醫(yī)生手術(shù)和治療、專家二次診斷、體檢等增值服務(wù)。
量力選購 留意限制性條款
當(dāng)然，就像我們開篇以及提到的，這類基本和增值服務(wù)多、保障范圍廣、就診限制少的高端醫(yī)療險產(chǎn)品，其保障費(fèi)用成本也是不低的。投保者還是得根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)實力和保費(fèi)預(yù)算，進(jìn)行合理的安排，量力選購，而不是選擇的保額越高越好。
有助于減輕在職職工普通疾病的負(fù)擔(dān)。某國有企業(yè)總部職工平均年齡44.6歲，年齡分布如下：30歲以下占比2.15%，31～40歲占比33.74%，41～50歲占比29.45%，51歲及以上占比34.66%，年齡結(jié)構(gòu)偏重；同時，受工作性質(zhì)影響，當(dāng)下主要困擾職工的疾病是一些慢性病及小病。雖然看似不多，但對于患有慢性病需要長期服藥治療的職工來說，需要自己承擔(dān)的費(fèi)用依然是一筆不小的支出，同時，部分患有小病的職工會因為門診看病的不方便而直接選擇藥店購藥。補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的實施，明顯減輕了職工應(yīng)對這些普通疾病的自付費(fèi)用，有力增強(qiáng)了其應(yīng)對普通疾病的能力。有助于減輕在職職工重大疾病的負(fù)擔(dān)。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提升，一些重大疾病已經(jīng)有治愈的可能，但由此產(chǎn)生的高昂醫(yī)療費(fèi)用也讓很多普通職工望而生畏。雖然國家的基本醫(yī)療保障制度能為職工解決部分費(fèi)用，但自付部分依舊會使職工陷入“看不起病”的窘境。補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的實施，可以使這部分職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得以有效減輕，不僅體現(xiàn)了企業(yè)對職工的人文關(guān)懷，讓職工感受到企業(yè)對他們的實際幫助，同時，也是國企作為社會經(jīng)濟(jì)頂梁柱的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。有助于減輕退休人員的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。退休人員在崗時為企業(yè)發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)，是企業(yè)發(fā)展的奠基人。隨著年齡增長，退休人員醫(yī)療費(fèi)用支出也與日俱增，但由于退休之后缺少創(chuàng)收來源，僅依靠退休金及基本醫(yī)療保障很難滿足他們的實際醫(yī)療需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的實施，極大減輕了退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，不僅保護(hù)與回報了退休人員，更體現(xiàn)了國有企業(yè)的社會責(zé)任與擔(dān)
2某國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實際操作對比分析
根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險的相關(guān)管理規(guī)定，該國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金委托具備辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)資格的保險公司管理，實行專戶管理、?？顚Ｓ?；當(dāng)年結(jié)余部分，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用；存儲利息納入補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。根據(jù)該國有企業(yè)實施的相關(guān)經(jīng)驗和體會，選取合作過的兩家保險公司（R保險公司和T保險公司）的服務(wù)和操作流程進(jìn)行對比分析，旨在為其他單位提供參考依據(jù)，同時敦促保險企業(yè)查找差距，提升服務(wù)水平。兩家保險公司的情況對比。R保險公司成立于2005年，主要經(jīng)營人壽保險、健康保險、意外傷害保險和上述保險的再保險業(yè)務(wù)以及投資業(yè)務(wù)，是目前中國發(fā)展速度最快、資產(chǎn)累積速度最快、機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)布局速度最快、銷售隊伍建設(shè)速度最快的壽險公司之一。T保險公司成立于1996年，業(yè)務(wù)范圍全面涵蓋人身保險、資產(chǎn)管理、企業(yè)年金、互聯(lián)網(wǎng)財險、醫(yī)療養(yǎng)老、健康管理、商業(yè)不動產(chǎn)等多個領(lǐng)域，保險、資管、醫(yī)養(yǎng)為其三大核心業(yè)務(wù)，始終堅持深耕壽險產(chǎn)業(yè)鏈，打造“活力養(yǎng)老、高端醫(yī)療、卓越理財、終極關(guān)懷”四位一體的商業(yè)模式。
3兩家保險公司的服務(wù)對比
理賠范圍對比。R保險公司的理賠范圍除了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由在職和退休人員個人支付的醫(yī)療費(fèi)用外，在統(tǒng)籌賬戶中增加了重大疾病統(tǒng)籌基金（在職職工、退休人員共同使用）。對患重大疾?。ㄒ灾袊１O(jiān)會公布的重大疾病范圍為準(zhǔn)）的，經(jīng)北京市（區(qū)）醫(yī)保中心按規(guī)定結(jié)算報銷后，剩余部分由企業(yè)大病保險基金報銷50%費(fèi)用（10萬元封頂），特殊情況會議專題研究，最大程度減輕患病職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。通過“基本醫(yī)療保險+企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險+重疾保障”方式進(jìn)行無縫對接，形成“基礎(chǔ)保障+中端保障+專項保障”的立體員工醫(yī)療保障體系。T保險公司在R保險公司理賠范圍的基礎(chǔ)上，又在個人限額賬戶中開放對在職職工直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用報銷，即對在職職工父母、配偶、子女發(fā)生的符合要求的醫(yī)療費(fèi)用，可在個人限額賬戶中報銷，以個人限額賬戶余額為報銷上限。同時，個人賬戶每年報銷上限5000元也不再受限，有助于在職職工醫(yī)療保障水平的進(jìn)一步提升，讓職工享受到更多的醫(yī)療服務(wù)。理賠速度對比。R保險公司主要依靠傳統(tǒng)人工收單，每兩周左右安排一次專業(yè)人員到企業(yè)收集醫(yī)療保險單據(jù)進(jìn)行報銷，雖也實現(xiàn)了App拍照上傳報銷，但金額較小，一般控制在1000元以內(nèi)?？傮w來看，理賠周期較長，有員工反映最長27天才完成。同時，客服回復(fù)不暢，不僅客服人員（含收單、藥費(fèi)處理相關(guān)人員）更換頻率高，導(dǎo)致報銷過程中出現(xiàn)問題溝通不暢，而且客服電話很難打通，或者打通后雖然態(tài)度熱情，但對反映的問題解答不及時或者不知如何解答。T保險公司優(yōu)化了醫(yī)藥費(fèi)報銷的流程和透明度。在傳統(tǒng)人工收單報銷的基礎(chǔ)上，建立了報銷的信息系統(tǒng)，增加了微信、拍照上傳直報銷等更便捷的手段，職工可以使用微信方便地查詢到自己報銷理賠的進(jìn)展情況和個人限額賬戶余額、累計使用情況等，實現(xiàn)了流程化報銷以及自助辦理，且微信拍照理賠基本一個工作日內(nèi)即到賬，理賠速度更快。延伸服務(wù)對比。R保險公司雖也承諾個人限額賬戶除用于日常的醫(yī)療、購藥報銷理賠外，還可用于經(jīng)批準(zhǔn)的由保險公司提供的部分增值服務(wù)，例如協(xié)助醫(yī)療掛號、網(wǎng)上平臺購藥送藥等服務(wù)，但其對投標(biāo)書承諾的增值服務(wù)、高端VIP服務(wù)等等，缺少手段實現(xiàn)。T保險公司作為股份制專業(yè)保險服務(wù)商，其致力于商業(yè)保險、醫(yī)療、養(yǎng)老等大健康體系服務(wù)，有一個清晰的醫(yī)保管理系統(tǒng)，第三方醫(yī)療服務(wù)合作伙伴較多，管控嚴(yán)格，且有專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊，所承諾的增值服務(wù)如：網(wǎng)上購藥、體檢、專家門診掛號、高端VIP服務(wù)、緊急就醫(yī)綠色通道等基本都能實現(xiàn)。后臺支持對比。R保險公司因自身規(guī)模較大，對普通客戶的服務(wù)不夠重視，運(yùn)行過程中，其高層幾乎沒與客戶企業(yè)對口部門做過溝通；投標(biāo)團(tuán)隊與后期服務(wù)團(tuán)隊脫節(jié)，投標(biāo)團(tuán)隊的承諾，后期服務(wù)團(tuán)隊往往找種種理由不予兌現(xiàn)；服務(wù)團(tuán)隊不穩(wěn)定，人員流動大，團(tuán)隊主要負(fù)責(zé)人頻繁更換，服務(wù)無法對接。同時，該公司不夠重視企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，不能細(xì)化出理賠數(shù)據(jù)與客戶企業(yè)人員結(jié)構(gòu)、年齡構(gòu)成等的相關(guān)關(guān)系，沒能為客戶企業(yè)建立一套基于精算原理的保費(fèi)厘定機(jī)制。作為中國市場最大的企業(yè)年金投資管理機(jī)構(gòu)之一，T保險公司的服務(wù)態(tài)度、專業(yè)服務(wù)水平及服務(wù)響應(yīng)速度得到了客戶企業(yè)各級人員的普遍認(rèn)可。同時，該公司重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，能夠根據(jù)客戶企業(yè)目前46～60歲的職工慢性病幾率較高及重大疾病幾率提升的實際，提出合理的補(bǔ)充醫(yī)療保險政策建議，以滿足不同層次的需求，進(jìn)而為客戶企業(yè)職工提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。綜合對比評價。從總體運(yùn)行情況看，R保險公司對客戶企業(yè)職工醫(yī)療報銷單據(jù)審核過于嚴(yán)苛，習(xí)慣按照商業(yè)保險思路審核，與“醫(yī)?；稹惫芾怼安慌龅拙€”要求不一致，導(dǎo)致退單人數(shù)較多，客戶企業(yè)職工反映較大；客戶企業(yè)職工無法及時查詢個人賬戶情況，后雖經(jīng)整改，但顯示的內(nèi)容仍舊滯后較多；對醫(yī)保報銷系統(tǒng)的第三方服務(wù)平臺管控不夠，商業(yè)氣息過濃，平臺進(jìn)出變動頻繁，客戶企業(yè)職工就醫(yī)、購藥的賬戶風(fēng)險無法得到控制。綜合理賠范圍、理賠速度、延伸服務(wù)、賬戶收益、平臺支持等各方面情況來看，T保險公司不僅能保證基金運(yùn)營收益穩(wěn)定增長，廣大職工享受到更多更好的醫(yī)療服務(wù)，而且可以通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，幫助客戶企業(yè)科學(xué)合理控制保險費(fèi)用，為管理層提供決策依據(jù)，具有專業(yè)專注、投?？旖?、理賠快速、服務(wù)人性化等明顯優(yōu)勢。
4職工補(bǔ)充醫(yī)療保險實操建議
或許你已經(jīng)有所感覺，善用增值服務(wù)確實能獲得不少好處。比如短信提醒有助你了解賬戶額度的變化、健康醫(yī)療預(yù)約為你節(jié)省時間成本、機(jī)場貴賓廳服務(wù)讓你的出行更加愜意。可以說，小小一張信用卡正逐步發(fā)展成為你生活的“全能助理”。
在各類增值服務(wù)中，保險服務(wù)一直有著較強(qiáng)的吸引力。各家推出的服務(wù)可謂各有特色，最普遍的當(dāng)然是航空意外險、交通意外險，此外還有綜合意外險、旅行不便險、重大疾病險等等，細(xì)看一下還真是面面俱到。
各種意外都能保的“刷得?！?/p>
最近，持卡人周先生在交行信用卡“刷得?！狈?wù)的幫助下，獲得了共計55萬余元的保障，不幸的生活有了一絲溫暖。
今年2月初，周先生攜帶妻子外出自駕旅游，與一位醉酒司機(jī)駕駛的車輛相撞發(fā)生交通意外，不幸導(dǎo)致雙腿截肢，其妻子一目失明。
經(jīng)調(diào)查，確定此案件屬于意外事故且在“刷得?！北ｋU責(zé)任范圍之內(nèi)。周先生在意外事故發(fā)生前最近一期已生成的信用卡賬單金額為14826.45元，根據(jù)意外保險條款規(guī)定的《殘疾程度比例給附表》，周先生屬于二級殘疾，按保額75%賠付，獲得37.5萬元的理賠金；其妻子屬于四級殘疾，按保額30%賠付，獲得15萬元的理賠金。
此外，周先生的信用卡還定制了“信用保障”增值服務(wù)，按該服務(wù)規(guī)定，可以免除事故發(fā)生當(dāng)日零時止的信用卡賬戶欠款。所以，至事故發(fā)生當(dāng)日零時止的周先生名下所有交通銀行信用卡的欠款34937.23元將由保險公司進(jìn)行支付，周先生及其妻子最終獲得了共計559937.23元的理賠金。
據(jù)了解，交行信用卡中心“刷得保”服務(wù)的用戶量已經(jīng)突破十萬，改變了許多銀行卡必須全額支付機(jī)票款才能獲贈保險的做法，持卡人只要定制該項服務(wù)就能享受交通工具意外傷害保障和綜合意外傷害保障。家庭版每月6元（持卡人配偶及符合條件的未成年子女一同保障）、個人版每月4元，按季度收費(fèi)。同時，保障額度與持卡人用卡行為直接掛鉤，一般按最近一期賬單金額的100倍為保險金額，每位被保險人保額最低5萬元、最高可達(dá)50萬元。當(dāng)持卡人乘坐飛機(jī)出行時，會自動增加50萬元保額，乘坐火車、輪船出行時，自動增加25萬元保額，以上兩項均無需持卡人用交行信用卡支付票款即可享受。
而交行“信用保障”服務(wù)的收費(fèi)為每月3元，同樣按季度收費(fèi)。
平安交通、燃?xì)獗ｋU饋贈持卡人
軌道交通已成為城市中人們出行的必備工具，誰又能想到，坐地鐵也是有風(fēng)險的呢？
去年3月，顧女士在乘坐上海地鐵2號線時，因地鐵急剎車摔倒在地，出于本能反應(yīng)，她用手撐了一下地，沒想到手腕因此劇痛無比。在向地鐵方面開具事故證明后，她去了醫(yī)院。經(jīng)確診，顧女士的手腕輕度骨折。所幸的是，她申請半年多的平安保險信用卡派上了用場。在顧女士接受治療的過程中一共花費(fèi)了1800余元，而保險公司對其中1500余元做出了理賠。
據(jù)了解，平安保險信用卡的保障主要有交通意外保險和燃?xì)庥脩粢馔鈧ΡｋU兩項，自持卡人首次刷卡次日起，這兩項完全免費(fèi)的保障就已經(jīng)開始了。
其中，交通意外保障包括飛機(jī)意外傷害保險50萬元（需全額支付票款或80%以上團(tuán)費(fèi)）、火車輪船軌道交通意外傷害保險20萬元、汽車意外傷害保險5萬元、交通意外醫(yī)療保額5000元、交通意外住院津貼30元/天（最多180天）。而燃?xì)庥脩粢馔獗Ｕ蟿t包括燃?xì)庖馔鈧ΡｋU每人5萬元、每戶15萬元、燃?xì)庖馔忉t(yī)療險每人2000元、每戶6000元、燃?xì)庖馔庾≡航蛸N30元/天（最多180天）。每戶家庭成員限于居住在同一地址的父母、配偶和子女。此外，當(dāng)持卡人需要時，無論是交通意外還是燃?xì)鈧Φ那闆r，保險公司都會為持卡人墊付住院醫(yī)療費(fèi)用。
除保險信用卡外，平安車主卡也有保險服務(wù)。持卡人本人駕駛車輛時，可享受最高50萬元的駕駛員意外險保障，同車人員可享每人10萬元的意外險保障。同時，所有車上人員均可享受每人4000元的事故意外醫(yī)療保障。持卡人首次刷卡消費(fèi)后次日，全車人員意外險即生效。
廣發(fā)真情卡升級送關(guān)愛
健康問題日益受到關(guān)注，你是否想過，辦一張信用卡就能獲得重疾險保障呢？
日前，廣發(fā)信用卡中心對真情卡進(jìn)行了第三度升級，特別推出了時尚購、海外購、個性購、健康購、保障購等多項服務(wù)，其中保障購根據(jù)客戶的不同需求，特別提供女性健康保險、重大疾病保險供選擇。
女性健康保險可對女性原發(fā)性乳腺癌、子宮癌、子宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌予以保障，金卡持卡人最高可以獲得3萬元的保障、普卡持卡人保額為1萬元。而重大疾病保險則對惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥等三十種疾病予以保障，金卡持卡人同樣可以獲得3萬元保額、普卡持卡人可獲1萬元保額。
辦卡首年，持卡人可免費(fèi)在以上保險中任選其一，而到了辦卡次年，則可以使用信用卡積分兌換保障。金卡5000分、普卡2000分即可兌換一年保障。
此外，廣發(fā)車主卡也能為持卡人提供特色保險保障。字卡片發(fā)卡日期起首三個月內(nèi)消費(fèi)一筆，即可免費(fèi)獲得旅行意外保險或是駕駛員意外保險中任意一種。旅行意外保障對飛機(jī)、火車、輪船、汽車的出行提供保障，并有班級延誤、行李延誤/丟失保險金，而駕駛員保障則對持卡人本人提供行車時意外身故及殘疾保障。
中信為客戶送上“健康魔力”
中信魔力系列卡片同樣可以為持卡人送上健康醫(yī)療保障，不僅有魔力無憂女性專屬健康保險，還有24小時意外入院醫(yī)療保障。
根據(jù)所持卡片的不同等級，持卡人所獲得的保險金額也有所差異。例如，普卡持卡人遭受乳腺癌、卵巢癌、宮體癌或?qū)m頸癌困擾時，可獲得最高1萬元的保險保障。當(dāng)發(fā)生意外事故急需入院時，也能獲得最高5000元的意外入院醫(yī)療保障。金卡持卡人的保額分別為2萬元與5000元。
鈦金卡持卡人除了享受5萬元女性健康險（多增紅斑狼瘡保險）、1萬元24小時意外入院醫(yī)療保險外，還可享受每年1次專屬體檢服務(wù)。鈦金卡首年年費(fèi)為480元，不可用積分兌換。
而魔力白金尊貴卡的服務(wù)就更上一層樓了。持卡人繳納2000元年費(fèi)后，可以享受10萬元女性健康險保障及名醫(yī)問診、貴賓預(yù)約掛號、VIP醫(yī)療健康通道、意外入院醫(yī)療保險（保額1萬元）服務(wù)。
出險后索賠應(yīng)找保險公司
保險業(yè)內(nèi)人士提醒,選擇去歐盟國家旅行的市民必須購買境外醫(yī)療保險,而選擇自駕游的市民在給自己投意外險的同時,勿忘記為愛車買全保險。
國內(nèi)游:別忘記買份意外險
日前,家住東城區(qū)的李先生在旅行社報團(tuán),打算全家人一起來個“后奧運(yùn)”6天游,在填完旅行社的相關(guān)合約后,工作人員提醒他和家人最好自費(fèi)購買旅游意外險。對此李先生頗為不解:“旅行社明明已經(jīng)給游客投保了,自己為什么還要買額外險種?”
據(jù)介紹,由旅行社購買的旅行社責(zé)任保險只承擔(dān)因旅行社的疏忽或過失造成的游客的人身傷亡和財產(chǎn)損失補(bǔ)償,只是轉(zhuǎn)嫁了旅行社的責(zé)任風(fēng)險,而游客在旅行途中因自身過失造成的傷害和損失,只能由游客自己承擔(dān)。對此,保險業(yè)專家認(rèn)為,購買一份意外險很有必要。
在意外險的選擇上,也頗有講究,若游玩的項目包括:探險游,如到大峽谷、洞穴獵奇探險,到沙漠、草原旅游等;生態(tài)游,如到野生動物園觀看動物,到野生植物園內(nèi)野炊、露營等;驚險游,如進(jìn)行水流湍急的漂流、懸崖峭壁的攀援等,最好購買旅游人身意外傷害險。此外,一般意外險的保費(fèi)較高,適合“有錢又有閑”的旅游愛好者,若是想對自己進(jìn)行長時間、范圍廣的保障,適合購買一般意外險,或者直接投保包含意外傷害的壽險。
境外游:根據(jù)目的地選擇保險
保險業(yè)專家介紹,出境游的游客要根據(jù)目的地來選擇保險。
根據(jù)《申根協(xié)定》,從2004年6月起,如果出游目的地是奧地利、意大利、荷蘭、比利時、丹麥、法國、德國、希臘、芬蘭、葡萄牙、西班牙和瑞典等《申根協(xié)定》簽訂國家,所有的短期簽證申請者都必須在遞交簽證申請材料時購買境外醫(yī)療保險,證明可承擔(dān)國外住院費(fèi)用及遣返費(fèi)用。去歐盟各國,辦理旅游醫(yī)療保險已成為簽發(fā)“申根簽證”的基本前提。此后,俄羅斯、白俄羅斯等國家也開始仿效歐盟的做法,因此,購買境外醫(yī)療保險已逐漸成為市民出境時必須履行的手續(xù)。據(jù)了解,醫(yī)療保險金額不得低于3萬歐元,保險期限不得少于一個月,最長為一年。
此外,境外緊急救援保險也成為許多出境游旅客的選擇。境外緊急救援保險是指當(dāng)我國公民在中國境外旅行途中遭受意外事故或者患突發(fā)性疾病時,保險公司境外授權(quán)機(jī)構(gòu)根據(jù)合作協(xié)議對客戶實行緊急援助服務(wù)的一種保險。境外救援服務(wù)包括緊急救援醫(yī)療轉(zhuǎn)送、住院治療、病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)運(yùn)回國、遺體轉(zhuǎn)運(yùn)回國和安葬、安排親屬處理后事、協(xié)助未滿16歲的兒童回國等,另有家屬探病、代尋并轉(zhuǎn)送行李、法律援助、翻譯服務(wù)、兒童陪護(hù)等增值服務(wù)。專家建議出境游的游客最好選擇有境外緊急求援服務(wù)的保險產(chǎn)品。這樣,一旦發(fā)生意外事故,投保人可通過保險公司的緊急求援系統(tǒng)先行展開“自救”。
自駕游:勿忘購足車險
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【關(guān)鍵詞】美國醫(yī)療保障 日本醫(yī)療保障 財政定位
美國是典型的市場型醫(yī)療保障制度,而日本則是社會醫(yī)療保險制度模式的典型代表,本文從醫(yī)療保險體系的介紹及其最新改革兩方面來介紹兩國醫(yī)保情況,以期對探討財政在構(gòu)建新醫(yī)保體系過程中的正確定位有借鑒意義。
一、日本醫(yī)療保險體系
1、日本醫(yī)療保險制度介紹
日本的法定醫(yī)療保險屬于社會醫(yī)療保險制度模式,現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度是國民健康保險制度,其主要由雇員健康保險、國民健康保險、其他雇員保險、老年衛(wèi)生保健服務(wù)和私人醫(yī)療保險等制度組成。國民醫(yī)療保險的資金來自稅收、受保人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼。日本的全民醫(yī)療保險制度具有以下特點(diǎn):強(qiáng)制性參保,個人負(fù)擔(dān)小部分醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險的運(yùn)營和管理由國家公共機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)。優(yōu)點(diǎn)主要是:實行社會統(tǒng)籌,可以充分發(fā)揮社會互助共濟(jì)、風(fēng)險共擔(dān)的作用,體現(xiàn)公平性的同時兼顧效率,避免資源浪費(fèi)和過度保障的弊端。缺點(diǎn)首先是采取“以支定收,以收定付”的資金籌措與償付方式,將會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的循環(huán)上升;其次保障范圍較為有限,限定在一定條件范圍內(nèi)的居民,所以,這種醫(yī)療保障制度并不崇尚全民醫(yī)療保障。
從日本社會保障資金的收入和支出構(gòu)成上看,國家財政始終居于重要地位。在收入方面,大約6成的資金來自社會保險費(fèi),3成來自財政,1成來自資產(chǎn)收益。其中社會保險基金主要由被保險者、企業(yè)主和政府三方負(fù)擔(dān),且來自雇主的比例相對穩(wěn)定,一直高出雇員的貢獻(xiàn)。在支出方面,養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險兩大項目一直占有絕對多的份額,隨著人口老年化的加劇,增幅最大的是養(yǎng)老保險費(fèi)用,其次是醫(yī)療保險費(fèi)用,如表1所示,從1995年到2005年醫(yī)療保險所占比重一直較大。
2、日本醫(yī)療保險制度的最新改革
自2000年以來,日本社保改革的總體方向是:努力抑制社會保障財政支出的過度膨脹,減少中央財政赤字;確保制度的公平性,即在人口結(jié)構(gòu)變動的過程中不讓特定的年齡層承擔(dān)過重的負(fù)擔(dān),不使給付和負(fù)擔(dān)在特定的時期發(fā)生不平衡。2008年以后實施醫(yī)療保險的改革措施主要是創(chuàng)建新型高齡者醫(yī)療制度。新制度的資金來源有三個部分:一是后期老年人繳納的醫(yī)療保險費(fèi);二是在職職工(國民健康保險和受雇者保險)的支援金,三是來自中央和地方財政的公費(fèi)負(fù)擔(dān)。三者的負(fù)擔(dān)比率為1∶4∶5。保險費(fèi)由各市町村征收,資金運(yùn)營則以都道府縣(省)為單位,實行省級統(tǒng)籌。
二、美國醫(yī)療保險體系
1、美國醫(yī)療保險制度介紹
美國是實施市場型醫(yī)療保障制度的典型代表,這種醫(yī)保制度的優(yōu)點(diǎn)是充分發(fā)揮了市場調(diào)節(jié)功能,使得醫(yī)療市場上的產(chǎn)品呈現(xiàn)多層次,滿足不同人群的需求;政府財政支出僅僅保證經(jīng)濟(jì)困難人群的基本醫(yī)療需求即可,政府只承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任,大大降低了政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的財政支出。缺點(diǎn)則是政府的“全面退位”勢必會導(dǎo)致“市場失靈”,受保者在很大程度上受自身支付能力的制約,無法或只能獲得較低水平的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療保障不能覆蓋到全體居民,難以保證再分配的公平性。
聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)的資金來源于交納聯(lián)邦醫(yī)療保險稅的工作者及其雇主繳納的稅金,也稱醫(yī)療保險稅。醫(yī)療保險稅是聯(lián)邦稅,約占聯(lián)邦稅的7%,是全部工資或自雇者凈收入的2.9%,(有土地的農(nóng)民屬于這種情況)稅金是由雇主和個人各承擔(dān)45%。稅金用于支付聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)的費(fèi)用。按現(xiàn)有社會保險政策,美國社會保險基金支出占GDP比重將不斷地增長,醫(yī)院保險(HI)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(SMI)的增長增幅很大(如表2所示),預(yù)計2072年HI的支出將比1998年增長一倍多,而SMI的增幅接近2.5倍。到2045年兩者的支出將明顯超過OASI的支出水平。
2、美國醫(yī)療保險制度的最新改革
奧巴馬在2010財政預(yù)算報告中要求國會同意建立一筆高達(dá)6340億美元的醫(yī)保儲備基金,作為未來10年改革醫(yī)保體系的首期資金,這筆資金一半將來自向美國高收入階層增稅,另一半則由縮減公共醫(yī)療補(bǔ)助制度支付給醫(yī)院和保險公司的費(fèi)用產(chǎn)生。美國醫(yī)療保險面臨著越來越大的財政壓力,最有效的工具之一為抑制開支的增長,通過改革,調(diào)整提供高增值服務(wù)的實際成本。奧巴馬的醫(yī)療保險計劃內(nèi)容主要有:第一,推出全新的醫(yī)療保險計劃。擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面;投保人可享受到全方位的醫(yī)療服務(wù)項目,項目設(shè)計參考現(xiàn)今的聯(lián)邦雇員健康福利項目;為無法支付醫(yī)療保險費(fèi)用的家庭提供聯(lián)邦津貼,保證低收入家庭被納入新計劃之中。第二,削減醫(yī)療開支。第三,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
三、美、日經(jīng)驗對我國財政在構(gòu)建新醫(yī)保體系中定位的啟示
美、日的醫(yī)保體系及改革操作方式雖各不相同,但它們之間也有著共同之處。首先保險覆蓋率廣,實行多層次社會保障制度;其次,都面臨嚴(yán)重的財政壓力。研究借鑒這兩個國家的經(jīng)驗教訓(xùn),我們可以從中得到以下啟示。
1、財政應(yīng)著力解決資金支出結(jié)構(gòu)后失衡問題,正確處理財政投入與個人支出之間的關(guān)系
醫(yī)療保障被認(rèn)為是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品,政府必須承擔(dān)提供公共產(chǎn)品的主要責(zé)任,加大醫(yī)療衛(wèi)生直接投入,完善醫(yī)療保障制度。在美、日醫(yī)保體系歷史沿革中兩國財政投入都有不斷增加的趨勢。但目前我國醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)性失衡問題尤為突出,問題之一是居民個人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生費(fèi)用支出中占比過大,而政府支出不足。衛(wèi)生部公布的《2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況》中記載2007年我國個人衛(wèi)生支出為5098.7億元,占比45.2%;政府衛(wèi)生支出2297.1億元,占比20.3%。因此在現(xiàn)階段我國醫(yī)保水平仍很低的情況下應(yīng)建立穩(wěn)定的財政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制和增長機(jī)制,逐步增加中央和地方各級政府對醫(yī)療保障事業(yè)的投入,增加我國人均醫(yī)療資源占有量,改善人均醫(yī)療服務(wù)狀況。強(qiáng)化政府責(zé)任,逐步實現(xiàn)衛(wèi)生費(fèi)用主要由政府負(fù)擔(dān),扭轉(zhuǎn)政府衛(wèi)生投入比例過低、居民個人負(fù)擔(dān)過高的狀況,財政增加的投入,主要用于疾病預(yù)防控制、基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療困難救助、資助低收入人群參加醫(yī)療保險等方面。醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)性失衡問題之二是衛(wèi)生資源分配流向不合理,大醫(yī)院費(fèi)用太高,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)太少、呈倒三角形。因此我國財政在加大政府對醫(yī)療事業(yè)投資的同時,也著手從制度設(shè)計上尋找解決醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)失衡問題的突破口,政府必須明晰和重視醫(yī)療保障事業(yè)中調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)。強(qiáng)調(diào)政府的投入并非所有的資金均應(yīng)由政府包攬下來。從美、日兩國經(jīng)驗看,目前兩國均面臨巨大的財政壓力,歷史遺留的問題目前兩國仍很難較好的解決。未來中國的醫(yī)療保障制度的改革政府絕不會大包大攬,所以要處理好財政投入與個人支出之間的關(guān)系。
2、財政應(yīng)合理加大對農(nóng)村醫(yī)保資金的投入,最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度
美、日醫(yī)保制度都是在一個主要的醫(yī)療模式基礎(chǔ)上,建立多層次、多樣性的醫(yī)療保障體系,且兩國在醫(yī)保方面的最新改革均逐漸覆蓋低收入人群。因此借鑒兩國經(jīng)驗應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍,逐步讓低收入人群享受平等的醫(yī)保。我國目前城鄉(xiāng)差別仍很大,農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍較低,因此在較長時期仍會繼續(xù)實行分層次的醫(yī)療保障制度,采用分步走的策略,在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)且區(qū)域內(nèi)發(fā)展均衡的地區(qū)范圍內(nèi),建立更高保障能力的醫(yī)保制度,以實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)和社會的同步協(xié)調(diào)發(fā)展。在此基礎(chǔ)上,待條件成熟時,逐步將農(nóng)民納入城市居民醫(yī)療保障體系中,并最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。在現(xiàn)階段突出問題是農(nóng)村醫(yī)保水平偏低,且資金支持力度不夠,因此財政在資金支持上要體現(xiàn)政策合理加大對農(nóng)村醫(yī)療保障的資金補(bǔ)償,加大轉(zhuǎn)移支付力度,將農(nóng)村視為資金補(bǔ)償?shù)闹攸c(diǎn),走出過去醫(yī)療保障的“城鄉(xiāng)二元體制”的誤區(qū),將政府衛(wèi)生投入的重點(diǎn)從城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村,合理加大對農(nóng)村醫(yī)療資金的補(bǔ)償力度。特別是將公共衛(wèi)生資源向農(nóng)村傾斜,這會使有限的衛(wèi)生資源產(chǎn)生更大的社會效益。
3、財政應(yīng)建立獨(dú)立的醫(yī)保基金,對社會保障資金的運(yùn)作進(jìn)行統(tǒng)一管理、多樣化投資
美國在控制風(fēng)險的前提下,逐步放寬了對基金投資限制,增加貨幣市場和資本市場投資的品種,擴(kuò)大投資管理渠道,鼓勵金融機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新。同時逐漸開放國外市場,允許社會保障醫(yī)?；鹳徺I國外上市公司的股票,利用資本市場的機(jī)制和條件,最大限度地提高投資運(yùn)作管理效率。因此借鑒美國成功經(jīng)驗,財政應(yīng)將用于醫(yī)保的資金單獨(dú)拿出來,建立獨(dú)立的醫(yī)?；?對其運(yùn)作進(jìn)行統(tǒng)一管理。基金由專門的委員會負(fù)責(zé)管理,并對基金的保值、增值負(fù)責(zé),這應(yīng)在政府嚴(yán)格的監(jiān)督下進(jìn)行以確保投保人的利益不受損害?；鹞瘑T會可組織成立一個投融資公司,對基金進(jìn)行多元化投資所得收益必須納入基金,除一部分可留作儲備金外,其余部分應(yīng)全部用于投保人。如對公司債券、股票和一些事業(yè)項目(如房地產(chǎn)、大型建設(shè)項目、基礎(chǔ)設(shè)施項目等)進(jìn)行投資,來提高醫(yī)?；鸬耐顿Y收益率,這條道路是十分可行的。隨著社會保障基金規(guī)模日益擴(kuò)大,并隨條件的成熟,醫(yī)保基金還可以利用風(fēng)險投資、指數(shù)投資等新興投資工具對國際資本市場進(jìn)行投資,最大限度地實現(xiàn)保障基金的保值增值。社會保障基金投資到海外市場,利用全球化分散投資是降低風(fēng)險的有效手段但這個具有一定風(fēng)險性,需各方面條件成熟了再考慮。
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摘要：商業(yè)保險的保險保障、資金融通、社會管理三大功能是商業(yè)保險持續(xù)發(fā)展的根本。商業(yè)保險的業(yè)務(wù)特征和金融屬性已經(jīng)得到了社會廣泛認(rèn)可，發(fā)揮著重要作用，但社會管理功能的體現(xiàn)相對還不充分。近年來，社會醫(yī)療體系發(fā)展，商業(yè)醫(yī)療保險、責(zé)任保險快速發(fā)展，促進(jìn)了商業(yè)保險和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度合作。寧夏保險業(yè)在醫(yī)保合作管理方面做出了積極嘗試，取得了顯著效果，其應(yīng)用和發(fā)展可以促進(jìn)商業(yè)保險社會管理功能的進(jìn)一步發(fā)揮，推動社會醫(yī)療體系健康運(yùn)行。
關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；合作模式；社會管理
商業(yè)保險的保險保障、資金融通、社會管理三大功能是商業(yè)保險持續(xù)發(fā)展的根本。商業(yè)保險的保險保障的業(yè)務(wù)特征和資金融通的金融屬性已經(jīng)得到了社會廣泛認(rèn)可，并發(fā)揮著愈來愈重要的作用，但社會管理功能的體現(xiàn)還不充分。近年來，社會醫(yī)療體系全面構(gòu)建，商業(yè)醫(yī)療保險、責(zé)任保險快速發(fā)展，促進(jìn)了商業(yè)保險和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度合作，商業(yè)保險社會管理功能得到進(jìn)一步發(fā)揮，推動社會醫(yī)療體系健康發(fā)展。
一、商業(yè)保險推進(jìn)社會醫(yī)療體系建設(shè)的需求和環(huán)境
（一）商業(yè)醫(yī)療和責(zé)任保險的快速發(fā)展
隨著人民生活水平的提高，老百姓對身體健康和醫(yī)療服務(wù)的要求明顯提升，商業(yè)醫(yī)療保險和交通事故責(zé)任保險迅速發(fā)展，成為人民群眾需求最直接的保險類型，對保險消費(fèi)者、保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了深入的影響。一方面，高責(zé)任、高賠付使保險公司面對著巨大成本和壓力。另一方面，高事故、高費(fèi)用使得商業(yè)保險公司與投?；颊呱頁?dān)重負(fù)。商業(yè)保險公司迫切需要尋求一種可行方式，方便業(yè)務(wù)開展，促進(jìn)賠付支出合理化。
（二）商業(yè)保險和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制缺失
從保險業(yè)務(wù)核保到理賠環(huán)節(jié)，商業(yè)保險公司需要醫(yī)院方配合調(diào)查的事項種類繁多，保險的補(bǔ)償機(jī)制也需要醫(yī)院對疾病診療費(fèi)用的合理化管控；商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的經(jīng)營機(jī)制變化增加了其對疾病診療、健康體檢業(yè)務(wù)的承接需求，保險公司與醫(yī)院的合作更加緊密。但實際操作中，保險公司與醫(yī)院單獨(dú)合作的模式給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)效益十分有限，也無法在合作協(xié)議中體現(xiàn)保險公司對醫(yī)院配合調(diào)查和醫(yī)療費(fèi)用控制的話語權(quán)。商業(yè)保險公司迫切需要通過合作增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力，降低經(jīng)營風(fēng)險。
二、商業(yè)保險推進(jìn)社會醫(yī)療體系建設(shè)的模式選擇
2012年6月，中國保監(jiān)會在《關(guān)于貫徹落實的通知》中要求保險業(yè)大力發(fā)展商業(yè)健康保險，積極服務(wù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，更提出探索保險公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制充足的可行性和有效途徑，延長健康保險產(chǎn)業(yè)鏈的建議。但在目前，保險公司尤其是保險分支機(jī)構(gòu)興辦、投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況還比較少，條件成熟的保險機(jī)構(gòu)也不多，保險公司必須首先探索出一條與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作管理的新模式，適應(yīng)當(dāng)前發(fā)展。
醫(yī)保行業(yè)合作管理是目前商業(yè)保險公司與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作的一種較為成功的模式。通過保險業(yè)協(xié)會與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，共同組織，合作管理，專項作業(yè)，通過保險行業(yè)監(jiān)督實現(xiàn)醫(yī)療診治管理規(guī)范，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合實現(xiàn)保險理賠服務(wù)的高效便捷，有效降低商業(yè)保險行業(yè)經(jīng)營成本和管理風(fēng)險，進(jìn)一步增強(qiáng)了商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保障體系的輔助和補(bǔ)充功能，建立商業(yè)保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共贏的合作模式，為社會大眾提供更好的保險和醫(yī)療服務(wù)，為商業(yè)保險發(fā)揮社會管理功能提供新的思路。
三、醫(yī)保合作管理模式的實踐與成效
寧夏保險業(yè)于2005年成立了寧夏回族自治區(qū)保險行業(yè)協(xié)會醫(yī)保合作管理專業(yè)委員會（以下簡稱寧夏醫(yī)管會），通過強(qiáng)化對醫(yī)療相關(guān)險種的風(fēng)險管控協(xié)作，搭建了保險業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、衛(wèi)生行政部門、社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的交流與合作渠道。寧夏保險業(yè)醫(yī)保合作管理工作動手早，模式好，見效快，為實現(xiàn)醫(yī)保合作目標(biāo)提供了可以借鑒的經(jīng)驗。
（一）寧夏醫(yī)保合作管理的工作模式
1.設(shè)立專業(yè)機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)保合作管理的組織保障
一是建立醫(yī)保合作管理專業(yè)委員會。寧夏保監(jiān)局組織引導(dǎo)寧夏保險行業(yè)協(xié)會于2005年8月正式設(shè)立寧夏醫(yī)管會，專門負(fù)責(zé)醫(yī)保合作管理，集合全區(qū)16家產(chǎn)、壽險公司，各公司分管運(yùn)營工作的負(fù)責(zé)人和核心理賠業(yè)務(wù)人員擔(dān)任委員。二是完善醫(yī)保合作管理的組織架構(gòu)。寧夏醫(yī)管會內(nèi)部實行功能性項目執(zhí)行小組制管理，建立了由委員決策會議為決策組織、由主任委員辦公室負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行的三級六項執(zhí)行小組架構(gòu)，明確規(guī)定組織構(gòu)成、職責(zé)及工作規(guī)程。三是建設(shè)醫(yī)保合作管理的管控體系。通過建立內(nèi)務(wù)管理制度，制定醫(yī)管會管理暫行辦法、信息聯(lián)絡(luò)管理辦法等內(nèi)務(wù)管理辦法，確定準(zhǔn)入退出流程及運(yùn)行規(guī)則，明確成員單位及委員權(quán)利義務(wù)，確保醫(yī)保合作管理體系順暢運(yùn)行。
2.確定合作模式，制定醫(yī)保合作管理的工作措施
一是選擇定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)一合作標(biāo)準(zhǔn)。寧夏醫(yī)管會集中組織對全區(qū)132家醫(yī)院進(jìn)行考察，確定商業(yè)保險定點(diǎn)醫(yī)院，每年對醫(yī)保雙方合作情況展開評估，調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院名單，及時清除不符合醫(yī)保合作要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考察和審議新申請加入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，審議合格的及時補(bǔ)充。二是簽訂合作協(xié)議，促進(jìn)合規(guī)經(jīng)營。統(tǒng)一制定商業(yè)保險公司與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作協(xié)議，組織保險業(yè)與醫(yī)療服務(wù)、傷殘鑒定行業(yè)集中簽署，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。三是統(tǒng)籌資源利用，聯(lián)合對外管理。四是建立信息平臺，促進(jìn)行業(yè)交流。建立醫(yī)保合作管理信息平臺，定期收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息，按月通報定點(diǎn)醫(yī)院診療服務(wù)行為；建立季度聯(lián)席會議制度，追蹤工作落實情況，及時調(diào)整工作方法。五是規(guī)范調(diào)查流程，提高合作效率。建立保險調(diào)查人備案管理模式，成員單位指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療相關(guān)的保險調(diào)查，寧夏醫(yī)管會統(tǒng)一制作保險調(diào)查人證件，統(tǒng)一備案管理。
3.加大管理力度，實現(xiàn)醫(yī)保合作管理的目標(biāo)任務(wù)
一是建立重大違規(guī)診療案件定期反饋制度，彌補(bǔ)管理缺口。各成員單位及時報告不合理診療事項，在理賠結(jié)案案件中，篩選不合理診療行為的典型案件，按月反饋定點(diǎn)醫(yī)院，及時溝通處理意見。二是建立定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)和個人的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，樹立優(yōu)秀典型。建立醫(yī)療質(zhì)量管理、配合程度、病案檢索服務(wù)三項考評標(biāo)準(zhǔn)。三是建立成員單位快速聯(lián)動反應(yīng)機(jī)制，提升服務(wù)水平。對群體性、特大和重大保險事故案件，及時通報案件信息，集中服務(wù)，減少環(huán)節(jié)，快速處理。四是建立醫(yī)?；优嘤?xùn)和聯(lián)合服務(wù)機(jī)制，擴(kuò)大服務(wù)范圍。定期組織醫(yī)護(hù)人員保險知識培訓(xùn)，通過設(shè)置“商業(yè)保險客戶理賠指南”展板，播放“理賠報案溫馨提醒”，延伸對保險消費(fèi)者的服務(wù)范圍。
（二）醫(yī)保合作管理實現(xiàn)的社會效益
1.實現(xiàn)醫(yī)、保、患共同規(guī)范。當(dāng)前，大部分的商業(yè)醫(yī)療保險實行按比例賠付，并在保險合同規(guī)定了賠付的藥品和診療手段范圍，醫(yī)療價格水平和醫(yī)療檔案管理是患者和保險公司共同關(guān)注的重點(diǎn)；衛(wèi)生管理部門的監(jiān)督檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場競爭，也促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對規(guī)范診療的內(nèi)部需要。醫(yī)保合作管理可以通過保險業(yè)監(jiān)督實現(xiàn)過度醫(yī)療控制和醫(yī)療檔案規(guī)范，可以通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合實現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療救治和及時理賠服務(wù)，極大的滿足了保險消費(fèi)者乃至更多患者的需求。通過醫(yī)保合作管理，寧夏地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和保險服務(wù)質(zhì)量顯著提升，醫(yī)院的大處方、大檢查等不良醫(yī)療行為得到有效糾正，消費(fèi)者掛床、逆選擇等虛假醫(yī)療和保險投機(jī)行為得到控制，保險公司拒賠、惜賠現(xiàn)象得到根治，有效減少了醫(yī)患糾紛和醫(yī)保糾紛。
2.實現(xiàn)醫(yī)、保、患共同受益。醫(yī)院診療費(fèi)用管理得到明顯改善是醫(yī)保合作管理的最直接成果。通過理賠案件的審核控制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院診療費(fèi)用的合理化，使得醫(yī)院管理更加規(guī)范，老百姓醫(yī)療得到實惠，保險公司成本有效控制
3.實現(xiàn)醫(yī)、保服務(wù)共同提升。一是通過保險公司對體檢醫(yī)院和定點(diǎn)醫(yī)院的審核篩選，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競爭模式，
有效推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治管理規(guī)范，為患者提供了更加專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。二是通過合作管理，為保險客戶信息收集提供專門通道，簡化了調(diào)查手續(xù)，提高了核保和理賠工作效率，通過統(tǒng)一管理，也提升了調(diào)查人的專業(yè)化程度和職業(yè)化服務(wù)能力，降低保險公司管理成本，提升保險消費(fèi)者滿意度。三是從數(shù)據(jù)收集、過程調(diào)查、風(fēng)險控制等方面不斷完善醫(yī)保雙方內(nèi)部管理、夯實醫(yī)保工作基礎(chǔ)，為患者咨詢、公司調(diào)查和醫(yī)療改進(jìn)提供保障，有效提升了醫(yī)、保雙方的內(nèi)部控制能力，降低經(jīng)營風(fēng)險。四是通過定期信息通報和經(jīng)驗交流制度，建立了保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對不合理診療案件反饋和重大案件的信息共享平臺，有效提升醫(yī)保合作服務(wù)水平。
4.商業(yè)保險行業(yè)影響力顯著擴(kuò)大。一是提升了保險行業(yè)在醫(yī)保合作中的地位，形成了保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)制衡協(xié)作的形勢。合作管理集合了保險公司的業(yè)務(wù)優(yōu)勢，借助特約體檢醫(yī)院的設(shè)立和對定點(diǎn)醫(yī)院的評價管理，實現(xiàn)了保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等合作、制衡規(guī)范的權(quán)利。二是通過醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院的宣傳和更多合作活動的舉行，加大了保險行業(yè)的宣傳力度，更多非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請加入，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對保險公司和商業(yè)保險客戶的重視程度明顯加強(qiáng)。
四、醫(yī)保合作管理模式的應(yīng)用和發(fā)展
總體來看，醫(yī)保合作管理模式的應(yīng)用和發(fā)展需要考慮以下幾個方面。
（一）堅持市場化方向，擴(kuò)大醫(yī)保合作的深度和廣度
一是積極開發(fā)適宜需求的保險產(chǎn)品。人民群眾對身體健康和醫(yī)療服務(wù)的需求提升，為商業(yè)保險提供了巨大的發(fā)展機(jī)遇。借助醫(yī)院的信息平臺，研究分析醫(yī)療患者的保險需求，積極開發(fā)適宜老百姓需求的保險產(chǎn)品，可以在最大程度上實現(xiàn)商業(yè)保險對社會保障的補(bǔ)充功能，提升保險消費(fèi)者的保險保障水平。
二是積極開發(fā)保險增值服務(wù)項目。努力尋求保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互支持、相互影響的合作事項，以保險增值服務(wù)項目提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作配合的主動性，從而繼續(xù)提升醫(yī)療保險服務(wù)水平，加大對醫(yī)療診治費(fèi)用的制約作用，鞏固和加深醫(yī)、保、患三方共贏的局面。
（二）形成行業(yè)合力，提升保險消費(fèi)者滿意度
一是搭建壽險特約體檢管理平臺。各家壽險公司為防范風(fēng)險及提供專業(yè)體檢服務(wù)，均需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署特約體檢醫(yī)院合作協(xié)議，解決這一問題可借助醫(yī)保合作管理平臺，整合行業(yè)資源，統(tǒng)一評估分析，實現(xiàn)壽險特約體檢聯(lián)合管理，提升保險行業(yè)體檢服務(wù)水平。
二是建立統(tǒng)一的行業(yè)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。人身保險公司醫(yī)療保險產(chǎn)品種類多，理賠標(biāo)準(zhǔn)差異大。在理賠程序、疾病確認(rèn)、診療限制和自費(fèi)藥品名錄的設(shè)置方面各自為陣，極易引發(fā)保險消費(fèi)者不滿。在保險行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深入合作后，需要逐步建立統(tǒng)一的理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對同一理賠事項執(zhí)行相同的理賠程序和確認(rèn)尺度，加強(qiáng)行業(yè)信息交流，提升服務(wù)水平。
（三）加強(qiáng)政策研究，繼續(xù)推進(jìn)社會醫(yī)療體系健康發(fā)展
目前,針對高端人群設(shè)計,超高保額、突破國家醫(yī)保限制、就醫(yī)直付、覆蓋廣泛的醫(yī)療費(fèi)用保險,也就是俗稱的“高端醫(yī)療健康保險”,在市場上逐步多了起來。
當(dāng)然,這扇“門”的門檻也不低。年保費(fèi)通常在1萬~2萬元,甚至更高。而且,由于是純消費(fèi)型的產(chǎn)品,高端醫(yī)療險的產(chǎn)品形態(tài)目前普遍都設(shè)計為一年一保的短險,且不論保障期內(nèi)是否有過理賠記錄,滿期后保費(fèi)均不可返還,適合對醫(yī)療條件要求高(全球就醫(yī))、保費(fèi)預(yù)算較高的人群。
保額超高 就醫(yī)范圍廣
200萬元、800萬元、1000萬元、1600萬元,2380萬元……這不是在拍賣會現(xiàn)場的競價,而是記者查詢到的高端醫(yī)療險的保額。
不僅保額高,高端醫(yī)療險的“高”還體現(xiàn)在它的就醫(yī)范圍廣、就醫(yī)限制少。
從地理層面看,如果選擇全球計劃,高端醫(yī)療險的被保險人可以于全球各地的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并獲得相應(yīng)費(fèi)用補(bǔ)償,如果選擇境內(nèi)計劃,則可以享受大眾化的普通醫(yī)療險產(chǎn)品所無法報銷的私人病房、外資醫(yī)院、特需門診等費(fèi)用補(bǔ)償。
再者,一般大眾化的醫(yī)療險產(chǎn)品,通常無法報銷中醫(yī)診療費(fèi)用,更不用談針灸、推拿、疫苗接種、精神疾病治療、物理康復(fù)治療等費(fèi)用報銷,但高端醫(yī)療險允許被保險人采用各種合理的治療手段并補(bǔ)償之。大部分高端醫(yī)療險項目還提供牙科及生育類保險計劃供投保者選擇。
此外,高端醫(yī)療險通常允許被保險人使用非社保目錄藥品、進(jìn)口藥品、進(jìn)口醫(yī)療器材等,使被保險人在就醫(yī)時不用再考慮社保的束縛,專心治病。
量力選購 留意限制性條款
當(dāng)然,這類基本和增值服務(wù)多、保障范圍廣、就診限制少的高端醫(yī)療險產(chǎn)品,其保障費(fèi)用成本也是不低的。投保者還是得根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)實力和保費(fèi)預(yù)算,進(jìn)行合理的安排,量力選購,而不是選擇的保額越高越好。
同時,在投保高端醫(yī)療險的時候,由于保障項目比普通醫(yī)療險更多,所以更需要仔細(xì)通讀相關(guān)的條款和附錄,同時更要特別留意有哪些限制性條件,比如免賠比例、部分賠償?shù)淖罡哔r償天數(shù),同時看看最高續(xù)保年齡為多少,續(xù)保的時候是否有理賠優(yōu)待,家庭投保的時候能享受多少特別優(yōu)惠,等等。
此外,除了匯豐人壽、 工銀安盛人壽、太平人壽、平安人壽等壽險公司能提供該類高端醫(yī)療保險產(chǎn)品,安盛天平(包括原豐泰財險)、太陽聯(lián)合、大地等財險公司也能提供該類產(chǎn)品,消費(fèi)者可以多方面進(jìn)行比較選擇。
表1 匯豐尊享醫(yī)療保險計劃
保障利益明細(xì) 計劃一 計劃二
保障地區(qū) 境內(nèi),不包括中國港澳臺地區(qū) 國內(nèi),包括港澳臺地區(qū)
年度累計總限額(包括下表中的1~13項) 200萬元 800萬元
給付比例(適用下表1~8項及11~13項) 100%(特定醫(yī)院就診,給付比例為80%)
A.住院保障
1.床位費(fèi)(病床費(fèi))和膳食費(fèi)每日最高賠償限額 1500元/天 無限額
2.重癥監(jiān)護(hù)病房病房費(fèi)每日最高賠償限額 3000元/天 無限額
3.醫(yī)生費(fèi)(診療費(fèi))和護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)和材料、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)和化驗費(fèi)、其他醫(yī)療費(fèi)最高賠償限額 無限額 無限額
4.住院慰問保險金日額 300元/天 600元/天
5.家庭護(hù)理保險金年限額 15000元/年 30000元/年
B.高額門診保障
6.門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用最高賠償限額 無限額 無限額
C.健康管理
體檢保險金年限額 500元/年 800元/年
第二診療意見 1次/年 1次/年
D.癌癥身故慰問金
癌癥身故慰問金 8萬元 10萬元
年保費(fèi) 9420元(35周歲人士投保) 12010元
(35周歲男性投保)
附加險:匯豐附加尊享海外醫(yī)療保險
保障地區(qū):海外
年度限額:1500萬元
終身限額:2000萬元
年保費(fèi):3320元(35周歲男性投保)
涵蓋以下保障:
1) 特定醫(yī)療項目經(jīng)預(yù)先核準(zhǔn)并授權(quán)后,在海外進(jìn)行治療時實際發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用;
2) 為您及一名陪同人員提供每次最高3萬元的繳通及住宿費(fèi)用補(bǔ)償;
3) 若被拒簽,一次性提供7萬元作為“拒簽補(bǔ)償保險金”以示關(guān)懷;
4)若被保險人海外治療過程中不幸身故,將提供遺體運(yùn)返或安葬費(fèi)用保險金,最高限額10萬元
表2 太平卓越環(huán)球醫(yī)療保險計劃
保障利益明細(xì) 精選計劃 卓越計劃
保障地區(qū) 可選
地區(qū)1:大中華區(qū)(含中國內(nèi)地及港澳臺地區(qū))
地區(qū)2:國際地區(qū)(除美國、加拿大地區(qū)以外的全球任何國家和地區(qū))
地區(qū)3:全球
年度累計總限額(包括下表中的1~13項) 800萬元 1600萬元
1、住院醫(yī)療責(zé)任(必選)
根據(jù)您選擇的不同計劃,最高賠付可達(dá)年限額。包括:床位費(fèi)、膳食費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)床位費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查化驗費(fèi)等。醫(yī)療費(fèi)用直付。
2、門診醫(yī)療責(zé)任(必選)
根據(jù)您選擇的不同計劃,最高賠付可達(dá)年限額。包括:床位費(fèi)、膳食費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)床位費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查化驗費(fèi)等。
3、特殊疾病治療住院及門急診責(zé)任(必選)
包括:參保后發(fā)生的慢性病治療、癌癥等重大治療、器官移植、精神疾病治療。
4、緊急醫(yī)療救援及轉(zhuǎn)運(yùn)責(zé)任(必選)
根據(jù)您選擇的不同計劃,最高賠付可達(dá)年限額。
包括:緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)送、醫(yī)療轉(zhuǎn)送回國或居住地、緊急轉(zhuǎn)運(yùn)陪同費(fèi)、遺體遣返等。
5、牙科治療責(zé)任(可選,僅限卓越計劃)
緊急牙科治療,最高賠付40000元,給付比例100%
常規(guī)牙科護(hù)理,最高賠付16000元,給付比例70%
6、生育醫(yī)療責(zé)任(可選,僅限卓越計劃)
生育醫(yī)療費(fèi)用,根據(jù)您選擇不同的方案,年限額及給付比例有所不同,最高可達(dá)80000元。
嬰兒出生后7天內(nèi)的護(hù)理費(fèi)用、疫苗費(fèi)用,限額40000元。
7、健康體檢責(zé)任(可選,僅限卓越計劃)
國內(nèi)限3000元、海外限5000元(包含新加坡、韓國、我國香港、我國臺灣地區(qū))。
