時(shí)間：2023-08-15 09:26:56
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)療糾紛案例，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1.1醫(yī)療糾紛檔案的立卷
收齊檔案材料后，應(yīng)遵循檔案管理的指導(dǎo)思想，及時(shí)整理。以醫(yī)療糾紛案件為單元進(jìn)行組卷，一宗醫(yī)療糾紛從開始到結(jié)案所形成的全部有保存價(jià)值的文書應(yīng)放在一起立卷。醫(yī)療糾紛檔案的立卷實(shí)行一案一卷、一卷一號(hào)的原則。按照發(fā)生醫(yī)療糾紛的年度、糾紛事由、涉案科室、涉案患者姓名進(jìn)行分類組卷。同一案件以同一案由經(jīng)過多級(jí)法院審理的應(yīng)合并立卷，在訴訟過程中進(jìn)行反訴的也可合并立卷。醫(yī)療糾紛檔案應(yīng)長期保管，按照一案一號(hào)的原則單獨(dú)立卷，分別裝訂成冊(cè)。
1.2醫(yī)療糾紛檔案的推薦排列順序
醫(yī)療糾紛檔案文書材料的排列順序是：（1）卷宗封面；（2）目錄；（3）判決書、調(diào)解書、裁定書、協(xié)議書；(4）患者身份證明或人身份證明（包括授權(quán)委托書）；（5）患方投訴材料（進(jìn)入訴訟程序的書）；（6）科室對(duì)醫(yī)療爭議事件的說明及初步處理意見（進(jìn)入訴訟程序的醫(yī)院答辯狀）；（7）病案資料；（8）鑒定材料；（9）醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理意見（包括對(duì)爭議事件的討論、總結(jié)，對(duì)責(zé)任部門、責(zé)任人績效考評(píng)的情況）；（10）責(zé)任醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；（11）賠償明細(xì)清單；（12）結(jié)算發(fā)票及患方收條；（13）卷底。以上材料均可為復(fù)印件。
1.3醫(yī)療糾紛檔案的編號(hào)管理
檔案的編號(hào)要遵循檢索方便、易于保管的原則進(jìn)行，用糾紛發(fā)生年度+科室簡稱+患者姓名依次連接進(jìn)行編號(hào)，如2013普外趙某某。
2醫(yī)療糾紛檔案的利用
2.1案例教育
醫(yī)療糾紛檔案是醫(yī)方處理醫(yī)患雙方爭議形成的資料記錄和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，有的甚至是血和淚的教訓(xùn)。通過對(duì)醫(yī)療糾紛典型案例教育，使醫(yī)務(wù)人員吸取教訓(xùn)，增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和診療常規(guī)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2.2為醫(yī)患關(guān)系研究提供真實(shí)案例
近年來，醫(yī)患矛盾愈演愈烈，已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。為減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系，業(yè)界許多人士開始從事醫(yī)患關(guān)系方面的研究。醫(yī)療糾紛檔案客觀真實(shí)地體現(xiàn)了糾紛處理的全過程。通過對(duì)醫(yī)療糾紛檔案資料的歸納、分析，使得研究結(jié)果更具信服力。
2.3推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)
不同時(shí)期醫(yī)療糾紛的成因各不相同，但也存在著共性的方面。醫(yī)院管理者可以從各個(gè)時(shí)期的醫(yī)療糾紛檔案中尋找醫(yī)院管理方面存在的紕漏，及時(shí)采取相應(yīng)措施并完善相關(guān)規(guī)章制度，不斷推動(dòng)醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
2.4客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員
大多數(shù)醫(yī)院把醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療投訴事件和醫(yī)務(wù)人員的晉職晉升、定期考核、技術(shù)準(zhǔn)入、績效考核等掛鉤。醫(yī)療糾紛檔案能真實(shí)反映當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的診療缺陷或者服務(wù)缺陷以及責(zé)任認(rèn)定，為以后的考核、晉升、準(zhǔn)入提供了客觀依據(jù)。另一方面也督促了醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自律，有利于自身職業(yè)素養(yǎng)的提高。
2.5提高醫(yī)療糾紛的處置能力
醫(yī)療糾紛形形，處理方式也各不相同。通過對(duì)醫(yī)療糾紛檔案資料的總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)其中的內(nèi)在規(guī)律，利于指導(dǎo)類似糾紛的處理，提高糾紛的處置效率。
3結(jié)束語
至20__年12月的法醫(yī)尸體解剖案例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)其中存在醫(yī)療糾紛的孕產(chǎn)婦死亡案例進(jìn)行分析。結(jié)果31例存在醫(yī)
療糾紛的死亡孕產(chǎn)婦法醫(yī)尸檢案例中：(1)圍產(chǎn)期死亡26例(83、9％)，妊娠早期人工流產(chǎn)后死亡5例(16．1％)；(2)產(chǎn)科出血
引起的失血性休克死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其它原因死亡4例(12．9％)；(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)17例
(54．8％)，地縣級(jí)醫(yī)院占7例(23．6％)，市級(jí)醫(yī)院占4例(12．9％)，其他占3例(9．7％)；(4)糾紛產(chǎn)生的原因中疑為誤治14例
(45．2％)，誤診的9例(29．0％)，搶救不及時(shí)的7例(22．6％)，其他1例(3．2％)。結(jié)論孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛案主要發(fā)生在圍產(chǎn)
期．其次是妊娠早期；產(chǎn)科出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最主要因素之一；鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)易引起糾紛；引起糾紛的主要原因
是誤診、誤治和搶救不及時(shí)。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛；孕產(chǎn)婦死亡；法醫(yī)病理學(xué)
【中圖分類號(hào)】d919．1
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a
【文章編號(hào)】1007—9297(20__)04-0305—04
forensic pathological study on maternal death cases involved in medical dissension． sun xing-wang， ya ng zh—ihui，
ca0 ling1，yu gi．0-hlza，dong hui．department of forensic pathology,luzhou medical college，luzhou 646000, luzhou
medical college hospital
【abstract】objective to study primary cause and the characteristics of maternal death cases involved in medical dissension
and to improve the ability to prevent it．methods 3 1 maternal death cases of legal medical autopsy involved in medical dissension
were reviewed and analyzed．results of 31 maternal death cases involved in medical dissension：11 26 cases died in perinatal pe—
riod，5 cases died of artificial abortion in the forepart of pregnancy；2)22 cases died of obstetric hemorrhagic shock，5 cases died of
amniotic fluid embolism，and 4 cases died of other reasons．3)17 cases died in medical institution of town，7 cases died in medical
institution of county，4 cases died in medical institution of city，3 cases died in other medical institution；4)the reasons for medical
dissension：14 cases died of improper treatment，9 cases died of misdiagnosis，7 cases died of lingering salvage，1 ease died of oth—
er reasons．conclusions maternal deaths happen most frequently in perinatal period．secondly in the forepart of pregnancy；the
primary cause of maternal death was obstetric hemorhage； most medical dissensions were caused by town or county medical insti—
tutions；the main reasons for medical dissension were misdiagnosis、improper treatment and lingering salvage．
【key words】medical dissension；maternal dea山；forensic pathological
隨著人們法律意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)．自我保護(hù)意識(shí)不
斷提高，近年來醫(yī)療糾紛訴訟案明顯增加。正確合理
地調(diào)解和處理醫(yī)療糾紛已成為各級(jí)醫(yī)療行政部門和
醫(yī)院普遍面臨的問題．如何防范醫(yī)療糾紛也成為廣大
醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。雖然醫(yī)療糾紛在臨床各科室
均有發(fā)生，但以婦產(chǎn)科和外科多見。[1,21本文就我院法醫(yī)
學(xué)教研室十多年來受理的存在醫(yī)療糾紛的孕產(chǎn)婦死
亡法醫(yī)病理尸檢案例進(jìn)行分析，探討其特點(diǎn)及防范對(duì)
策。
材料和方法
一
、資料來源
存在醫(yī)療糾紛的31例孕產(chǎn)婦死亡案例均來源于
四川瀘州醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室1985—20__年間受理
當(dāng)?shù)馗骷?jí)衛(wèi)生行政部門委托的醫(yī)療糾紛法醫(yī)尸檢案
例．每例尸檢案例資料完整，死因明確。
二、方法
31例死亡孕產(chǎn)婦均在死后8～64小時(shí)內(nèi)行系統(tǒng)尸
體解剖，并做組織學(xué)(he染色)檢查及相應(yīng)的特殊檢
查，由3位病理醫(yī)生觀察診斷。制定統(tǒng)一表格，逐項(xiàng)登
記，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
三、納入標(biāo)準(zhǔn)
嚴(yán)格按醫(yī)療糾紛的概念為選擇標(biāo)準(zhǔn)，無論死因?yàn)?/p>
[作者簡介】孫興旺(1965一)，男，副教授。研究方向：法醫(yī)病理，醫(yī)療糾紛鑒定。m-mail：lzsunxw@163．com
· 306 ·
何，不管醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方有無責(zé)任，只要引起了醫(yī)療糾
紛并涉及孕產(chǎn)婦死亡的尸檢案例均納入本研究。
結(jié) 果
一
、年齡與城鄉(xiāng)分布
本組3l例死亡孕產(chǎn)婦年齡2l～43歲．平均29．6±
5．2歲，其中21～24歲7例，25～29歲8例，30～34歲ll
例，35歲～39歲4例，40歲以上的1人；均為育齡期婦
女，超過30歲的l6例(51．6％)，超過半數(shù)。農(nóng)村人el
2l例(67．7％)，城鎮(zhèn)人el 10例(32．3％)，以農(nóng)村人el死
亡率較高。
二、死亡與妊娠時(shí)間
妊娠早期(停經(jīng)后第8～l4周)死亡5例(16．1％)，
圍產(chǎn)期(受孕后第37周以后至產(chǎn)后9天)死亡26例
(83．9％)。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后50min～9 d死亡20例(其中產(chǎn)
后剖宮產(chǎn)后死亡2例，產(chǎn)后轉(zhuǎn)院途中死亡4例)，產(chǎn)程
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第4期)
中死亡5例，待產(chǎn)中死亡l例，人工流產(chǎn)后2～6d死亡
5例。
三、發(fā)生糾紛的機(jī)構(gòu)
糾紛發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為地市級(jí)醫(yī)院4例
(12．9％)，縣級(jí)醫(yī)院7例(23．6％)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院l7例
(54．8％)，其他3例(個(gè)體1例， 無證行醫(yī)2例)
(9．7％)。
四、死亡原因構(gòu)成
法醫(yī)病理尸檢結(jié)果見表l。3l例存在醫(yī)療糾紛的
死亡孕產(chǎn)婦尸檢病例中各種原因引起的失血性休克
死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其
他原因死亡4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有
產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂傷出血、宮外孕破裂出血、子宮破裂、手
術(shù)后殘端出血、胎盤滯留出血和低位前置胎盤殘留
等
表1 31例死亡孕產(chǎn)婦法醫(yī)尸檢病理結(jié)果
table 1．the autopsy results of 31 maternal death cases involved in med ical dissension
五、臨床診斷與病理診斷比較
臨床診斷與病理診斷結(jié)果比較見表2。本組3l例
存在醫(yī)療糾紛的孕產(chǎn)婦死亡尸檢案例中，臨床診斷與
病理診斷的符合率為38．7％，其中各種原因引起的失
血性休克死亡22例，臨床診斷符合率40．9％(9／22)，
誤診率59．1％(13／22)，其中內(nèi)出血8例中僅有l(wèi)診斷
符合，其余7例診斷失誤；因此誤診是導(dǎo)致失血死亡
的重要因素。另外羊水栓塞死亡5例均診斷失誤；其
表2 31例死亡孕產(chǎn)婦臨床診斷與病理診斷結(jié)果比較
table 2．the result comparison of clinical dignosis and pathyological diagnosis of 31 maternal death cases
他原因死亡4例中有l(wèi)例診斷失誤。
六、糾紛產(chǎn)生的原因
3l例死亡孕產(chǎn)婦醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要原因是誤
診誤治，見表3。懷疑死亡原因?yàn)檎`治所致產(chǎn)生糾紛的
l4例(45．2％)，其中助產(chǎn)不當(dāng)6例(19．4％)，引產(chǎn)不當(dāng)
5例(16．1％)，手術(shù)失誤3例(9．7％)；懷疑死亡為誤診
所致產(chǎn)生糾紛的9例(29．0％)；懷疑死亡為搶救不及
時(shí)所致產(chǎn)生糾紛的7例(22．6％)；為其他原因的l例
(3．2％)。從以上可見，對(duì)各種治療處理的懷疑明顯多
于最終診斷，其中有的表面看來是在治療過程發(fā)生的
死亡．但實(shí)際上是診斷不明而延誤了有效的治療時(shí)機(jī)
而造成
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第4期)
表3 31例死亡孕產(chǎn)婦醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因
table 3．the reasons for 31 maternal death cases becoming involved in medical dissension
討論
處于育齡期的孕產(chǎn)婦一般比較年輕，身體素質(zhì)較
好，在醫(yī)療過程中死亡后易引起糾紛。本組31例死亡
孕產(chǎn)婦，死亡年齡2l～43歲，平均29．6~5．2歲，年齡30
歲以上的16例(51．6％)，超過半數(shù)。孕產(chǎn)婦死亡產(chǎn)生
的醫(yī)療糾紛，主要發(fā)生在孕婦臨產(chǎn)前后和要求終止的
早期妊娠。本組死亡孕產(chǎn)婦法醫(yī)尸檢案例中，臨產(chǎn)前
后死亡26例(83．9％)，早期妊娠人工流產(chǎn)后死亡5例
(16．1％)。
導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因較多。據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡
檢測協(xié)作組1989—1995年檢測結(jié)果顯示[3]：我國死亡
孕產(chǎn)婦主要死因占首位的是產(chǎn)科出血(48．5％)，其次
為妊高征(11．8％)、妊娠合并心臟病(8．3％)、羊水栓
塞(5．1％)、產(chǎn)褥感染(4．6％)、妊娠合并心臟病
(8．3％)、其他(17．5％)、不詳(0．9％)；產(chǎn)科出血的主要
原因?yàn)樘ケP滯留、宮縮乏力、子宮破裂、前置胎盤、軟
產(chǎn)道損傷、胎盤早剝、子宮內(nèi)翻、凝血障礙等。本組資
料中各種原因引起的失血性休克死亡22例
(71．o％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其他原因死亡
4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有產(chǎn)道嚴(yán)重撕
裂傷出血，宮外孕破裂出血，子宮破裂、手術(shù)后殘端出
血，胎盤滯留出血和低位前置胎盤殘留等。這與國內(nèi)
檢測結(jié)果有一定出入．最主要的是由于本研究樣本涉
及的是存在醫(yī)療糾紛的病例資料，具有一定的局限
性；其次可能也與臨床診斷和病理尸檢診斷結(jié)果不可
能完全符合有關(guān)。
優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，有賴于對(duì)疾病準(zhǔn)確的診斷和及
時(shí)有效的治療，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生問題都可能產(chǎn)生醫(yī)
療糾紛。及時(shí)有效治療的前提是準(zhǔn)確的診斷，因此．準(zhǔn)
確及時(shí)的診斷顯得十分重要。然而，臨床診斷和病理
診斷客觀上總是有一定距離．盡管將尸體解剖和臨床
表現(xiàn)結(jié)合起來的病理診斷準(zhǔn)確可靠，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展起到
極其重要的作用，但臨床上醫(yī)生只能根據(jù)臨床癥狀和
各項(xiàng)檢查得出臨床診斷，且有時(shí)病人病情危重，有的
檢查受到限制，所以不能要求臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生的
診斷完全相符合。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，醫(yī)療水平較高的
發(fā)達(dá)國家和地區(qū)．一般醫(yī)院臨床診斷與病理診斷的符
合率多在60％～80％，即使在醫(yī)療水平較高的醫(yī)學(xué)院
校附屬醫(yī)院，二者的符合率也只有80％左右。本組病
理診斷與臨床診斷符合率僅38．7％ ．明顯較低．主要
是由于尸檢材料多來源于邊遠(yuǎn)農(nóng)村的醫(yī)療糾紛案件。
在我國廣大農(nóng)村，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的因素更復(fù)雜，不
僅要受醫(yī)療條件比較落后、專業(yè)醫(yī)師缺乏、醫(yī)師臨床
經(jīng)驗(yàn)不足、血液來源困難等諸多與醫(yī)療有關(guān)的因素限
制，而且還要受交通欠發(fā)達(dá)、經(jīng)濟(jì)條件較差以及思想
觀念落后等諸多主客觀因素的影響和限制．因此．應(yīng)
根據(jù)實(shí)際情況具體分析，不能一概將臨床診斷不符合
病理診斷的都定為醫(yī)療事故。
孕產(chǎn)婦死亡是國際社會(huì)普遍關(guān)注和十分重視的
一個(gè)問題。臨床上，醫(yī)務(wù)人員采取積極措施，對(duì)有效減
少孕產(chǎn)婦死亡意義重大。從本組資料結(jié)果分析看．各
種原因引起的失血性休克死亡是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的
主要因素，避免和減少導(dǎo)致出血原因的發(fā)生，能有效
減少孕產(chǎn)婦死亡，降低死亡率。診療中應(yīng)做到：(1)重
視產(chǎn)前(術(shù)前)診斷，治療前(產(chǎn)前)認(rèn)真檢查病人，做
必要的輔助檢查．醫(yī)生應(yīng)防止只憑借經(jīng)驗(yàn)診斷，減少
誤診，可以有效減少治療過程中的處置錯(cuò)誤。本組資
料中5例人工流產(chǎn)孕婦均未作b超檢查而誤診，其
中4例行刮宮和藥物人流后又未留觀，病人及家屬醫(yī)
學(xué)知識(shí)欠缺．未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血送往醫(yī)院搶救，致
失血性休克而死亡；另l例被鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生誤診為急
性盆腔炎，輸液治療中死亡，未考慮到宮外孕的診斷。
(2)產(chǎn)時(shí)認(rèn)真觀察產(chǎn)程，積極處理并發(fā)癥、合并癥；合
理控制宮縮強(qiáng)度．防止子宮破裂；有效保護(hù)產(chǎn)道，防止
產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷．減少大出血發(fā)生；胎兒娩出后，給予催
產(chǎn)素．促進(jìn)子宮收縮，減少因?qū)m縮乏力引起產(chǎn)后出血。
本組資料中．有3例因?qū)m口未開全時(shí)錯(cuò)誤使用大量催
產(chǎn)素致子宮破裂大出血母嬰死亡；8例產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂
傷致失血性休克，最終死亡。(3)產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦
生命體征(特別是血壓)變化，特別是產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，
嚴(yán)密觀察陰道出血及子宮收縮情況，因產(chǎn)后出血往往
發(fā)生于產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，盡早發(fā)現(xiàn)有無出血，了解出血
量多少，及時(shí)正確處理，防止休克發(fā)生，可以有效減少
孕產(chǎn)婦死亡。(4)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。一般而
· 308 ·
言．剖宮產(chǎn)死亡率高于陰道產(chǎn)，甚至高達(dá)7倍；[4]國內(nèi)
上海市剖宮產(chǎn)死亡率是陰道產(chǎn)死亡率的2倍左右。is1
嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，提高手術(shù)質(zhì)量，做好術(shù)前
準(zhǔn)備，術(shù)中防止擴(kuò)大創(chuàng)面，徹底、可靠止血，術(shù)后要嚴(yán)
密觀察．及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并妥善處理，也可有效
降低孕產(chǎn)婦死亡率。在診療實(shí)踐中積極防止各個(gè)環(huán)節(jié)
中的差錯(cuò)，可以有效減少孕產(chǎn)婦死亡，有利于減少產(chǎn)
科醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
法醫(yī)病理學(xué)尸檢既可查明醫(yī)療糾紛的死因，為判
斷是否是醫(yī)療事故尋找科學(xué)證據(jù)，又可驗(yàn)證臨床診斷
結(jié)果，反饋醫(yī)療信息，對(duì)正確合理地處理醫(yī)療糾紛、提
高診治水平和醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要的意義。目前我
國醫(yī)療糾紛尸檢(多由患方提出)雖然有上升趨勢(shì)同，
但由于種種原因，總的尸檢率仍然很低。故大力宣傳
和重視尸檢對(duì)調(diào)解、處理醫(yī)療糾紛和提高醫(yī)療水平均
有重要的作用和積極的意義。提倡移風(fēng)易俗，破除迷
信，弘揚(yáng)科學(xué)，做好家屬工作，努力提高尸檢率。醫(yī)療
糾紛尸檢案件，專業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)，責(zé)任重大，法醫(yī)參
與醫(yī)療糾紛鑒定．要求檢驗(yàn)者不僅要有扎實(shí)的專業(yè)技
· 法醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐·
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第4期)
能和較高的鑒定水平，而且要有高度的責(zé)任心和良好
的職業(yè)道德；在檢驗(yàn)工作中要認(rèn)真仔細(xì)地對(duì)待每一個(gè)
環(huán)節(jié)，制訂嚴(yán)密的尸檢方案，防止錯(cuò)檢和漏檢；做到科
學(xué)、公正地鑒定，為保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益提供科
學(xué)依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
[1】駱嘯．淺析醫(yī)療糾紛增多現(xiàn)象[j】．中國衛(wèi)生政策，1997，5：23-25
【2】羅斌，林少虎，林俊蓮，等．醫(yī)療糾紛法醫(yī)尸解136例分析叨．中國衛(wèi)
生事業(yè)管理．20__， 2：91~92
[31 全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測協(xié)作組．全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果分析叨．
中華婦產(chǎn)科雜志，1999， 34(11)：645～648
【4】lilford pd，vn coeverdell groot ha，moore pj，et a1．the relative
risks of cesareall and vaginal delivery： a detailed analysis to exclude
the efects of medical disorders and pre-existing physiological disturbances
肌．br j obstet gynecol，1990,97：883-892
【5】朱麗萍，周冰華，秦敏，等．上海市20年剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡原因分析嘰．
中華婦產(chǎn)科雜志，20__，35(3)：153～156
【6】張益鵠．涉及死亡醫(yī)療糾紛的發(fā)生一27年醫(yī)療糾紛法醫(yī)尸檢回顧研
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療糾紛；特點(diǎn)；案件；分布
[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（b）-0141-03
[Abstract]Objective To understand the characteristics of medical dispute prosecution cases in Shanxi province，and to provide reference for the prevention of medical disputes，protection of the rights and interests of patients and medical personnel.Methods 28 cases （from January 2012 to April 2016） related to this study of Chinese referee instruments net were collected and arranged by comprehensive using literature analysis and statistical methods.Reasons for the prosecution of medical institutions，fault participation degree and amount of compensation were focus analyzed.Results Cases of medical disputes in Shanxi province mainly occurred in Taiyuan and the southern part of Shanxi province；the higher level of medical institutions，the lower fault degree of participation in the case，the higher amount of compensation and the longer time the decision to prosecute；the mainly reason that Two grade hospitals were being sued was the misdiagnosis，while mainly reason that Three grade hospitals were being sued was inadequate treatment；compensation for patients with death as the outcome were more than those with disability.Conclusion Two grade hospitals should improve the professional skills of medical personnel through training and Three grade hospitals through summary experience， developing plan to deal with the protection to protect the patients′ health right and prevent medical disputes.
[Key words]Medical dispute；Characteristics；Prosecution case；Distribution
目前我國醫(yī)患關(guān)系緊張，暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)。其最主要的原因是醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷勞動(dòng)，患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)學(xué)科學(xué)認(rèn)識(shí)不足等[1]。因此國家通過調(diào)整醫(yī)保支付比例、建立醫(yī)師培訓(xùn)制度、完善相關(guān)法律法規(guī)等手段來遏制醫(yī)療暴力事件的發(fā)生[2]。但醫(yī)務(wù)人員診療水平的改變、患者對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)識(shí)、醫(yī)療法律法規(guī)的健全都不是短期內(nèi)可以完成的，是一個(gè)長期的過程。在這個(gè)過程中了解醫(yī)療糾紛發(fā)生的特征對(duì)于預(yù)防醫(yī)療糾紛進(jìn)一步演變?yōu)獒t(yī)療暴力至關(guān)重要。
本文對(duì)山西省醫(yī)療糾紛判決書進(jìn)行分析，旨在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛發(fā)生的特征，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)療糾紛及醫(yī)療暴力提供借鑒。
1資料與方法
1.1研究資料
以山西省、醫(yī)療損害糾紛賠償為關(guān)鍵詞，從中國裁判文書網(wǎng)共80個(gè)案例中篩選出28個(gè)（2012年1月～2016年4月）。
納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)為山西?。虎跒獒t(yī)療損害糾紛賠償判決書；③有賠償金額和法院判定的過錯(cuò)參與度。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①不是發(fā)生在山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療糾紛事件；②沒有關(guān)于案件的情況介紹；③沒有賠償金額、過錯(cuò)參與度、患者最終結(jié)局等指標(biāo)的案件。
1.2研究方法
主要采用文獻(xiàn)分析法、統(tǒng)計(jì)及邏輯分析方法，將篩選出28個(gè)案例的發(fā)生機(jī)構(gòu)、賠償金額、過錯(cuò)參與度、訴訟時(shí)間等進(jìn)行全面分析，發(fā)現(xiàn)其中存在的共同特點(diǎn)。
2結(jié)果
2.1山西省醫(yī)療糾紛事件的地域特征
在調(diào)查的28個(gè)案例中，太原發(fā)生的醫(yī)療糾紛事件最多（6例），賠償金額也最多（352 706.43元），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。
2.2不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛事件的特征
調(diào)查的28個(gè)案例中有23個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以明確醫(yī)院等級(jí)，其中二甲醫(yī)院10所，三乙醫(yī)院2所，三甲醫(yī)院10所，民營醫(yī)院1所。其中二甲醫(yī)院平均過錯(cuò)參與度為64.5%，三乙醫(yī)院為50.0%，三甲醫(yī)院為37.45%，民營醫(yī)院為20.0%。平均賠償金額中，三甲醫(yī)院最多，后依次為民營醫(yī)院、二甲醫(yī)院、三乙醫(yī)院?；颊邚牡脚袥Q經(jīng)歷的時(shí)間中三甲醫(yī)院最長（30.88個(gè)月），后依次為民營醫(yī)院、二甲醫(yī)院、三乙醫(yī)院（表2）。
2.3不同等級(jí)醫(yī)院被的原因
二甲醫(yī)院被的主要原因集中在診斷不足與診斷錯(cuò)誤方面；三甲醫(yī)院被的主要原因是治療不當(dāng)和效果不佳（表3）。
2.4不同治療結(jié)局糾紛事件的特征
在被篩選的28個(gè)案例中有27個(gè)案例提及參與患者的治療結(jié)局情況，其中6個(gè)有明確的傷殘等級(jí)鑒定，10個(gè)未有傷殘等級(jí)鑒定但健康狀況受損恢復(fù)為原狀態(tài)較難，有11例參與患者死亡。以死亡為結(jié)局的患者從到判決的平均時(shí)間最長（28.44個(gè)月），獲得的平均賠償金額也最多（184 029.90元）。
2.5不同疾病糾紛事件的特征
在被調(diào)查的28個(gè)案例中有9例是因?yàn)橐馔馐鹿蕦?dǎo)致的骨折等疾病，4例是心臟類疾病，3例是與分娩有關(guān)的糾紛，還有其他多臟器、多系統(tǒng)病變，腦梗死，失血等12種單獨(dú)疾病。
3討論與思考
3.1醫(yī)療事件呈現(xiàn)地域聚集特點(diǎn)
從28個(gè)案例分析結(jié)果可知，71.4%的醫(yī)療糾紛案件發(fā)生在太原及其以南的長治、臨汾和運(yùn)城。2014年山西省統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，太原市、長治市、臨汾和運(yùn)城的地區(qū)總產(chǎn)值較其他地區(qū)高[3]。經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，醫(yī)療糾紛發(fā)生的數(shù)量也會(huì)越多[4]。
優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的配置極度向發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，必然導(dǎo)致欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民涌向發(fā)達(dá)地區(qū)就醫(yī)[5]，這縮短了患者個(gè)別就診時(shí)間并加重了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷。因此經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)時(shí)，既要為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入硬件設(shè)施，也要注重軟件設(shè)施的建設(shè)[6]。軟件的建設(shè)應(yīng)該包括兩個(gè)方面：①醫(yī)療質(zhì)量的提高，如落實(shí)核心制度，制定醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)方案等；②加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，使患者盡可能的恢復(fù)健康，在當(dāng)前以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向的社會(huì)價(jià)值觀的影響下，部分醫(yī)護(hù)人員喪失了原有的道德價(jià)值觀，出現(xiàn)過度醫(yī)療、索要患者紅包、拿不當(dāng)回扣等現(xiàn)象，使得醫(yī)患之間互信度顯著降低，醫(yī)患矛盾日益緊張[7]。良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，樹立以患者為中心的服務(wù)理念，達(dá)到醫(yī)務(wù)人員與患者和諧相處的目的。
3.2醫(yī)療事件呈等級(jí)分布特點(diǎn)
調(diào)查結(jié)果顯示，從二甲到三甲，隨著醫(yī)院等級(jí)的升高，醫(yī)院在醫(yī)療事件中的過錯(cuò)參與度隨之降低，賠償金額和到判決的時(shí)間隨之升高和延長。三甲醫(yī)院是中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的聚集場所，聚集了較多的高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員[8]，這些醫(yī)務(wù)人員均經(jīng)過了良好的醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較高，因此在處理疾病時(shí)較為規(guī)范，過錯(cuò)參與度較低。而二甲醫(yī)院的醫(yī)療資源相對(duì)較少、醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)相對(duì)較低[9]，可能導(dǎo)致其過錯(cuò)參與度較高。
在被調(diào)查的案例中，二甲醫(yī)院主要被的原因是由于診斷不足與診斷錯(cuò)誤；三級(jí)醫(yī)院主要被的原因是對(duì)患者病情考慮不全面。二甲醫(yī)院之所以被是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員診療水平較低，處理的病例種類較少，到最后在遇到癥狀不典型的患者時(shí)發(fā)生了誤診；三級(jí)醫(yī)院之所以被是因?yàn)椋凰偷饺揍t(yī)院的患者大多是疑難重癥病例，所患的疾病并不是一種疾病，而是多臟器、多部位病變，醫(yī)務(wù)人員在診療時(shí)由于未能全面考慮導(dǎo)致部分病情未得到治療。
為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，二甲及以下醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)的培訓(xùn)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)[10]；三甲醫(yī)院首先應(yīng)培養(yǎng)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的會(huì)診意識(shí)，醫(yī)學(xué)分科一方面加強(qiáng)了專業(yè)深度，另一方面削弱了全科意識(shí)[11]，目前三級(jí)醫(yī)院的患者大部分是疑難重癥患者，患者的疾病不是單一病種，大多是多病共存，這要求醫(yī)生在治療其主要癥狀的同時(shí)及時(shí)請(qǐng)會(huì)診；其次應(yīng)該制定更加人文關(guān)懷的診療方案，以保護(hù)患者生命健康，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生[12]。
3.3醫(yī)療事件呈結(jié)局分布特點(diǎn)
在有明確描述患者治療后結(jié)局的27個(gè)案例中，有11個(gè)死亡病例，10個(gè)健康受損病例和6個(gè)有明確傷殘鑒定的病例。結(jié)果顯示，死亡病例的賠償金額最多，從到判決的時(shí)間也最長。
目前，國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)把精力放在了滿足患者的期望值上，導(dǎo)致患者期望值較高，認(rèn)為到醫(yī)院就醫(yī)，患者的疾病就可以被治愈[13]。導(dǎo)致患者這種不合理期望值的主要原因是，①不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通：患者在進(jìn)行手術(shù)、診療前醫(yī)務(wù)人員過分強(qiáng)調(diào)成功率，直觀上給患者及家屬一種錯(cuò)覺，即醫(yī)師是有把握可以治好患者的疾病，如果術(shù)后患者一旦死亡，患者家屬就對(duì)診療行為存在疑惑，醫(yī)患關(guān)系就可能產(chǎn)生矛盾。②不當(dāng)使用傳統(tǒng)文化：孔子提出“仁者，愛人”的思想，道家提出“以和為貴”的思想對(duì)當(dāng)代構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系都具有積極的影響[14]，但是許多醫(yī)院在科室門口都懸掛如“妙手回春”“再世華佗”等錦旗，無形中提高了患者的期望值，為醫(yī)患矛盾埋下了隱患。
過高的期望值，在患者死亡后成為醫(yī)患矛盾激化的導(dǎo)火索，因此各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該制定針對(duì)以死亡為結(jié)局的醫(yī)療糾紛處置預(yù)防措施，使得事件一旦發(fā)生在醫(yī)院就可以做出相應(yīng)正確行動(dòng)，以保護(hù)醫(yī)生人身安全和維護(hù)患者權(quán)益[15]。
[參考文獻(xiàn)]
[1]張文娟，郝艷華，吳群紅，等.我國醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2014，27（4）：44-46.
[2]白宏治，張銀峰，張桂榮，等.加強(qiáng)醫(yī)患溝通及減少醫(yī)療糾紛的對(duì)策[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（14）：141-142.
[3]山西省統(tǒng)計(jì)局.山西省統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2014.
[4]范貞，張?jiān)屏?，韓學(xué)軍，等.北京市、山西省、英國和德國醫(yī)療糾紛發(fā)生水平的比較[J].中國醫(yī)院，2012，16（12）：2-3.
[5]代英姿，王兆剛.中國醫(yī)療資源的配置：失衡與調(diào)整[J].東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，（1）：47-53.
[6]顧桂國，婁繼權(quán)，王楓華，等.公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀與解決途徑分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（1）：51-53.
[7]郭文海，葉升a，黃舒雅.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)提升醫(yī)院文化軟實(shí)力[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（23）：5-6.
[8]金岳心子，楊峰.徐州市某二級(jí)綜合醫(yī)院30例醫(yī)療糾紛案例分析[J].中國校醫(yī)，2014，28（8）：625-626.
[9]李銳.重慶市二級(jí)醫(yī)院人才留住機(jī)制研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2007.
[10]劉卉，張衛(wèi)，夏春萍，等.上海市松江區(qū)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療糾紛事件分布特征研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，（4）：260-261，271.
[11]黃菊，代濤.分工視角下的全科與專科醫(yī)學(xué)服務(wù)分化研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015，8（2）：8-12.
[12]彭鳳裘，葉軍，肖.三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療糾紛原因與防范措施[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（3）：1177-1178.
[13]徐蘇，王學(xué)明.患者期望值管理在預(yù)防醫(yī)療糾紛中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院，2011，15（8）：63-65.
關(guān)鍵詞：民事責(zé)任構(gòu)成、舉證責(zé)任、歸責(zé)原則、法律適用、立法建議
醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審判實(shí)踐中存在較多的疑難問題，一直是民事審判工作中的難點(diǎn)。究其原因，一方面是法治本身的局限性和我國在此方面立法的不完善；另一方面是醫(yī)療活動(dòng)的特殊性和此類案件的處理涉及醫(yī)學(xué)技術(shù)專門性問題。國務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）頒布施行后，此類案件的處理有了明確的法律依據(jù)。但是在審判實(shí)踐中，在民事責(zé)任法律性質(zhì)的定位、民事責(zé)任的構(gòu)成、舉證責(zé)任的分配、歸責(zé)原則的確定、法律理解與適用等方面仍然存在一些爭議和困難。如何正確理解和適用法律及行政法規(guī)妥善處理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件，值得深入思考和研究。本文擬從法律思維與法律解釋的視角出發(fā)，對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審判實(shí)踐中存在的上述若干疑難問題進(jìn)行法理分析和思考，在現(xiàn)行法律框架內(nèi)和遵循法律基本原則之基礎(chǔ)上進(jìn)行法律理解與適用的法意詮釋，期盼對(duì)理論發(fā)展和審判實(shí)踐有所裨益。
一、民事責(zé)任性質(zhì)之分析
所謂民事責(zé)任是指民事法律關(guān)系中義務(wù)主體違反法律規(guī)定的或者合同約定的民事義務(wù)，侵害民事權(quán)利主體的民事權(quán)利，依民法之規(guī)定而產(chǎn)生的一種法律后果。要審理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件，必須首先明確界定醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的法律性質(zhì)。民事責(zé)任法律性質(zhì)之界定是正確適用法律之前提，只有弄清了醫(yī)患關(guān)系之民事法律關(guān)系性質(zhì)及醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的法律性質(zhì)，才能找到可供賠償?shù)姆梢罁?jù)。準(zhǔn)確把握醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的法律性質(zhì)與特征，正確理解其民事責(zé)任的法律性質(zhì)定位，是妥善處理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件之關(guān)鍵所在。
（一）醫(yī)療損害賠償糾紛的概念與案由之確定
醫(yī)療損害賠償糾紛是指患者及其親屬認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)或者差錯(cuò)，并因此造成患者身體和精神上的損害事實(shí)，從而引發(fā)以損害賠償為主要訴求的民事權(quán)益爭議。最高人民法院《民事案件案由規(guī)定（試行）》將醫(yī)患類糾紛的案由確定為“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”，筆者認(rèn)為此案由的確定未能體現(xiàn)民事責(zé)任的性質(zhì)，且不能涵蓋所有此類糾紛，存在概念上的混淆?！稐l例》第2條規(guī)定：“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”。 制定《條例》之目的在于強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門的職責(zé)，明確醫(yī)療事故處理工作的主管部門是衛(wèi)生行政部門，“醫(yī)療事故”這一概念實(shí)際上是對(duì)行政責(zé)任的界定。按照《中華人民共和國民法通則》（以下簡稱《民法通則》）規(guī)定，只要行為人的過錯(cuò)造成了他人人身、財(cái)產(chǎn)等民事權(quán)益損害，受害人享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)，并沒有限定這種損害的類型和程度?；颊叻街灰J(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為侵犯了其生命、健康及財(cái)產(chǎn)等民事權(quán)益，并造成了損害事實(shí)，即享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)，并非只有當(dāng)醫(yī)療損害構(gòu)成了醫(yī)療事故才能請(qǐng)求民事賠償。此類糾紛既包括醫(yī)療事故引起的民事賠償，也包括醫(yī)療事故之外的其他醫(yī)療損害引起的民事賠償。在民事法律領(lǐng)域?qū)γ袷仑?zé)任的界定應(yīng)使用“醫(yī)療損害”這一概念更為準(zhǔn)確合理。以行政管理法規(guī)界定行政責(zé)任的概念來確定和規(guī)范民事法領(lǐng)域民事責(zé)任的概念之內(nèi)容，由此確定的案由縮小了此類糾紛的范圍，容易給人造成只有經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故損害才能請(qǐng)示賠償?shù)腻e(cuò)誤認(rèn)識(shí)，不利于保護(hù)患者方的合法民事權(quán)益。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)將此類糾紛的案由確定為：“醫(yī)療損害賠償糾紛”更為妥當(dāng)。此外，由于醫(yī)患類糾紛中存在違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任之競合，患者方可以在違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任之間選擇對(duì)自己最有利的責(zé)任方式提出訴請(qǐng)。因此，案由之確定應(yīng)當(dāng)考慮當(dāng)事人選擇不同訴因所界定的民事責(zé)任性質(zhì)，如患者方選擇侵權(quán)責(zé)任作為訴因，案由應(yīng)確定為“醫(yī)療損害賠償糾紛”；若選擇違約責(zé)任作為訴因，案由則應(yīng)確定為“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”。綜上，醫(yī)患類糾紛案由的確定應(yīng)根據(jù)不同訴因所界定之民事責(zé)任性質(zhì)而定。
（二）醫(yī)療損害賠償民事責(zé)任的性質(zhì)
醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者及其親屬之間因診療護(hù)理行為而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，屬于一種民事法律關(guān)系。 醫(yī)患關(guān)系屬于民事法律關(guān)系，這一點(diǎn)在理論上沒有異議。這是因?yàn)?，醫(yī)患關(guān)系的雙方當(dāng)事人均為民事主體（醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為法人或其他組織，患者為自然人），其法律地位平等；除強(qiáng)制治療關(guān)系外，醫(yī)患關(guān)系的建立、變更或終止以及醫(yī)患關(guān)系中權(quán)利義務(wù)的確定，醫(yī)療糾紛的處理，實(shí)行意思自治；醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)屬于民事權(quán)利和民事義務(wù)，醫(yī)患關(guān)系一旦形成，患者有請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則有請(qǐng)求患者方支付醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。此外，在醫(yī)療過程中，還會(huì)涉及患者的人身權(quán)（如生命健康權(quán)、身體權(quán)、隱私權(quán)等）的保護(hù)問題，這些民事權(quán)利也可構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容。 醫(yī)療損害賠償糾紛是因醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)益爭議，其法律性質(zhì)由醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)所決定。醫(yī)療損害賠償糾紛究竟屬于何種性質(zhì)的民事責(zé)任？當(dāng)前理論和實(shí)踐中最大的分歧在于醫(yī)療糾紛是合同糾紛，還是侵權(quán)糾紛？
如何理解和確定醫(yī)療損害賠償糾紛案件民事責(zé)任之法律性質(zhì)，審判實(shí)踐中有四種不同的理解和觀點(diǎn)：
第一種觀點(diǎn)為契約責(zé)任說，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種民事合同關(guān)系，即醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)療損害賠償糾紛之民事責(zé)任是一種違反合同的違約責(zé)任。這種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過專業(yè)資格審查后獲得為患者提供醫(yī)療服務(wù)并收取醫(yī)療費(fèi)用的資格和執(zhí)業(yè)許可，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)后，雙方通過真實(shí)意見表示就建立并形成了一種事實(shí)上的醫(yī)療服務(wù)契約合同關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間雖然沒有簽訂書面合同，但實(shí)際上是一種事實(shí)上的民事合同關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于未盡到謹(jǐn)慎的義務(wù)而在診療護(hù)理過程中出現(xiàn)過錯(cuò)或差錯(cuò)，致使醫(yī)療事故或其他損害患者身體的損害事實(shí)發(fā)生，因而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相當(dāng)?shù)暮贤`約責(zé)任。此種觀點(diǎn)將醫(yī)療損害賠償糾紛的民事責(zé)任性質(zhì)界定為違反民事合同的契約責(zé)任。
第二種觀點(diǎn)為侵權(quán)責(zé)任說，認(rèn)為醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任是一種侵權(quán)民事責(zé)任。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員由于其過失或過錯(cuò)的醫(yī)療行為導(dǎo)致了醫(yī)療事故或其他損害事實(shí)的發(fā)生，侵害了患者的生命健康權(quán)，因此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)的民事責(zé)任。此種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有福利醫(yī)療的特點(diǎn)，醫(yī)療行為不完全具備盈利性的特征，醫(yī)患雙方在權(quán)利、義務(wù)上不具備等價(jià)有償性。況且醫(yī)務(wù)人員的職權(quán)、職責(zé)建立在有關(guān)法律、規(guī)章的基礎(chǔ)上，不是當(dāng)事人約定的結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的特殊職業(yè)責(zé)任不得通過約定而免除，醫(yī)療單位與患者之間不存在民事合同契約關(guān)系。只有由于醫(yī)療過失（包括過錯(cuò)和差錯(cuò)）行為造成患者財(cái)產(chǎn)、人身和精神損害時(shí)，患者才有權(quán)以人身損害賠償為由提請(qǐng)行政部門解決或者通過司法訴訟程序要求賠償。此時(shí)醫(yī)患雙方形成侵權(quán)關(guān)系。
第三種觀點(diǎn)為競合責(zé)任說，認(rèn)為從請(qǐng)求權(quán)競合的角度來分析，醫(yī)患關(guān)系具有雙重屬性，一方面表現(xiàn)為一般的民事合同（即醫(yī)療服務(wù)合同）的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，可以提出民事契約合同關(guān)系上的違約造成損害之賠償請(qǐng)求權(quán)；另一方面表現(xiàn)為特定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，也可以提出侵權(quán)責(zé)任上的損害賠償請(qǐng)求權(quán)。二者是在請(qǐng)求權(quán)上的一種競合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于過失或過錯(cuò)造成醫(yī)療損害之法律事實(shí)，因而在法律上就同時(shí)構(gòu)成了一般意義上的侵權(quán)責(zé)任和醫(yī)療服務(wù)合同的違約責(zé)任，患者方可選擇行使其中任一種請(qǐng)求權(quán)。此種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在立法上承認(rèn)責(zé)任競合的存在，允許受害人從中選擇最有利的一個(gè)訴因提起訴訟，這既有利于保護(hù)患者的權(quán)益，又充分尊重當(dāng)事人的意志，體現(xiàn)了民法意思自治之基本特征。
第四種觀點(diǎn)為特殊侵權(quán)責(zé)任說，認(rèn)為醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任是一種有選擇性的侵權(quán)責(zé)任，是一種特殊的侵權(quán)責(zé)任，即選擇侵權(quán)責(zé)任。此種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)是一種非典型的契約合同關(guān)系，是一種民事法律關(guān)系，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所產(chǎn)生的是一種醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，患者享有正確及時(shí)得到醫(yī)療救治的權(quán)利，負(fù)有支付掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)的義務(wù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有正確、及時(shí)為患者醫(yī)療救治的義務(wù)，同時(shí)享有收取掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過失（包括過錯(cuò)或差錯(cuò)）發(fā)生醫(yī)療損害，明顯是未盡到民事契約的義務(wù)。從醫(yī)療服務(wù)合同的角度來分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中，由于過錯(cuò)或差錯(cuò)造成患者人身損害事實(shí)，損害患者身體健康，甚至造成患者死亡，屬于違約行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任；但如果從醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過失行為（包括過錯(cuò)和差錯(cuò)行為）發(fā)生醫(yī)療損害事實(shí)而侵害患者的健康權(quán)、生命權(quán)的角度來分析，醫(yī)療損害又是一種特殊的侵權(quán)行為，是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊職業(yè)行為而造成的特殊侵權(quán)行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任。 按照責(zé)任競合應(yīng)從有利于受害人進(jìn)行選擇的原則，應(yīng)選擇侵權(quán)責(zé)任確定醫(yī)療損害的民事責(zé)任性質(zhì)。
醫(yī)療損害侵害的是作為患者的公民的生命健康權(quán)，這屬于《民法通則》調(diào)整的范圍，即侵害公民身體造成傷害的，侵害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。這樣去理解和認(rèn)識(shí)問題，更便于適用《民法通則》規(guī)定的一些民法原則處理案件，有利于保護(hù)患者的權(quán)利。 一方面，違約責(zé)任中的損害賠償通常只適用于財(cái)產(chǎn)損害的賠償，而侵權(quán)責(zé)任中的損害賠償除了財(cái)產(chǎn)損害的賠償之外，還可以請(qǐng)求精神上的損害賠償；另一方面，如果適用契約的違約責(zé)任處理，則難以適用侵權(quán)行為事先免責(zé)無效的原則，這樣對(duì)處于弱者地位的患者的權(quán)益保護(hù)是不利的。《條例》將醫(yī)療事故民事責(zé)任的性質(zhì)確定為侵權(quán)責(zé)任，著重強(qiáng)調(diào)“過失”在醫(yī)療事故責(zé)任構(gòu)成要件中的重要性，充分體現(xiàn)了過錯(cuò)責(zé)任原則作為我國侵權(quán)行為法中最基本的歸責(zé)原則法律精神，充分體現(xiàn)了法律對(duì)患者這一弱勢(shì)群體的保護(hù)。醫(yī)療事故以外因差錯(cuò)等過失造成的醫(yī)療損害均應(yīng)界定為特殊的侵權(quán)行為，應(yīng)承擔(dān)特殊侵權(quán)的民事責(zé)任。
綜合以上違約責(zé)任說、侵權(quán)責(zé)任說、競合責(zé)任說和特殊侵權(quán)責(zé)任說四種民事責(zé)任的性質(zhì)分析，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)以當(dāng)事人提出損害賠償請(qǐng)求權(quán)的訴因來確定醫(yī)患類糾紛案件的民事責(zé)任性質(zhì)，雖然在審判實(shí)踐中絕大多數(shù)案件都是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)過失侵權(quán)作為訴因而訴請(qǐng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)一般侵權(quán)責(zé)任，但以違約責(zé)任和特殊侵權(quán)為訴因，主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任和特殊侵權(quán)責(zé)任的案例也存在。一般侵權(quán)責(zé)任并未涵蓋醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的全部內(nèi)容，醫(yī)患類糾紛民事責(zé)任性質(zhì)的確定應(yīng)根據(jù)當(dāng)事人的訴因而確定?，F(xiàn)階段審判實(shí)踐中適用法律不當(dāng)?shù)膯栴}大多數(shù)是因?yàn)闆]有以當(dāng)事人的訴因確定民事責(zé)任的性質(zhì)，將醫(yī)療損害之民事責(zé)任一律依據(jù)《條例》確定為侵權(quán)責(zé)任與民法的立法精神是相悖的。
二、民事責(zé)任構(gòu)成之認(rèn)定
（一）以過失侵權(quán)為訴因案件的民事責(zé)任構(gòu)成
以過失侵權(quán)作為訴因的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，作為一般侵權(quán)責(zé)任的醫(yī)療損害民事責(zé)任的構(gòu)成要件包括四點(diǎn)：其一，醫(yī)療行為必須具有違法性，即醫(yī)療行為必須違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。其二，行為人主觀上存在過失，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上具有過失。其三，造成患者人身損害的事實(shí)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中由于過失而侵害患者身體對(duì)患者的生命權(quán)、健康權(quán)所造成的損害。其四，患者所受的損害事實(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過失行為之間存在因果關(guān)系。結(jié)合《條例》第2條和《民法通則》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)于醫(yī)療事故民事侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件是嚴(yán)格按照上述四點(diǎn)來認(rèn)定的，對(duì)于醫(yī)療事故之外的醫(yī)療損害民事侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述四點(diǎn)構(gòu)成要件來逐一對(duì)照比較，如果符合上述構(gòu)成要件則構(gòu)成一般民事侵權(quán)責(zé)任。
（二）以違約責(zé)任為訴因案件的民事責(zé)任構(gòu)成
違反合同的民事責(zé)任簡稱違約責(zé)任，學(xué)理上也稱為合同責(zé)任，是指合同當(dāng)事人違反合同規(guī)定義務(wù)所應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任。 違反合同的民事責(zé)任，是民事責(zé)任的一種，因此，承擔(dān)違反合同的民事責(zé)任，應(yīng)具備一般民事責(zé)任的構(gòu)成要件。但是，由于違反合同的民事責(zé)任是因違反合同行為的事實(shí)所產(chǎn)生的民事責(zé)任，因而它的構(gòu)成要件具有自己固有的特點(diǎn)：1、構(gòu)成違反合同民事責(zé)任的違法行為是違反合同的行為，而非一般的違法行為。違反合同的行為是產(chǎn)生違反合同民事責(zé)任的事實(shí)基礎(chǔ)。 按照《中華人民共和國合同法》（以下簡稱《合同法》）的規(guī)定，違約責(zé)任的構(gòu)成前提是存在違約行為，醫(yī)療服務(wù)合同有一定的特殊性，合同的權(quán)利義務(wù)沒有明確具體的約定，可視為默示合同，醫(yī)方的合同義務(wù)為法定義務(wù)，即《條例》第2條所列舉的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等確定的義務(wù)，醫(yī)方違反上述法定義務(wù)，即是違反合同約定，所以在認(rèn)定醫(yī)方行為是否違約時(shí)，應(yīng)以審查醫(yī)方的醫(yī)療行為是否違反法定義務(wù)為主，這也是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約與醫(yī)方過失之間沒有實(shí)質(zhì)性的差別，除非醫(yī)患雙方之間以明確的書面合同約定。2、構(gòu)成違反醫(yī)療服務(wù)合同賠償責(zé)任要件的損害事實(shí)，僅以財(cái)產(chǎn)上的損失為限。在違反醫(yī)療服務(wù)合同賠償責(zé)任中，一般不發(fā)生對(duì)精神損害承擔(dān)民事責(zé)任的問題。 3、構(gòu)成違反醫(yī)療服務(wù)合同責(zé)任要件的因果關(guān)系，必須為“直接的因果關(guān)系”。 4、主觀過錯(cuò)要件，對(duì)于違反醫(yī)療服務(wù)合同民事責(zé)任的構(gòu)成，有著特別的意義和特殊的表現(xiàn)。
（三）以特殊侵權(quán)責(zé)任為訴因案件的民事責(zé)任構(gòu)成
侵權(quán)行為的民事責(zé)任依其構(gòu)成要件，民法上把它分為一般侵權(quán)行為的民事責(zé)任和特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任兩種。特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任，即因特殊的侵權(quán)行為造成損害所必須承擔(dān)的賠償責(zé)任。它是一種不完全具備一般侵權(quán)民事責(zé)任的成立要件，也不一定直接由實(shí)施違法行為承擔(dān)的法律責(zé)任。 《民法通則》規(guī)定的特殊侵權(quán)民事責(zé)任共有七類，其中并未包括醫(yī)療損害的民事責(zé)任，醫(yī)療行業(yè)屬特殊的職業(yè)，在醫(yī)療過程中對(duì)醫(yī)方的差錯(cuò)等過失行為造成患者方的損害事實(shí)，有時(shí)更接近特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任性質(zhì)特征。對(duì)于醫(yī)療損害侵權(quán)的民事責(zé)任構(gòu)成，學(xué)界有兩種不同的觀點(diǎn)，即“四要件說”和“五要件說”?！八囊f”認(rèn)為，醫(yī)療損害賠償責(zé)任的構(gòu)成要件包括違法行為、損害結(jié)果、違法行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系、過錯(cuò)； “五要件說”認(rèn)為，醫(yī)療損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件除包括“四要件說”內(nèi)容外，還包括主體是醫(yī)務(wù)人員。 筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取“五要件說”更為妥當(dāng)，因?yàn)獒t(yī)療損害侵權(quán)既有一般侵權(quán)行為的共性，也有不同于一般侵權(quán)行為的特殊性，這種特殊性就是行為人的特定性，即行為人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療損害賠償糾紛中，醫(yī)患雙方的地位在某種程度上是不平等的，患者一方很明顯處于弱者地位，醫(yī)方和患方在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域所擁有的知識(shí)與認(rèn)識(shí)能力的差別帶來當(dāng)事人之間交易地位的明顯差異，這就使得患方在糾紛解決中容易受到不公平的對(duì)待而無法有效地保護(hù)自己的合法權(quán)益，保護(hù)弱者是現(xiàn)代立法的特征之一，因此，將醫(yī)療損害賠償界定為特殊侵權(quán)民事責(zé)任，更有利于保護(hù)患方的合法權(quán)益。
實(shí)踐中需澄清的是非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害，醫(yī)方是否承擔(dān)民事責(zé)任的問題，雖然《條例》第49條規(guī)定：“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)方不承擔(dān)賠償責(zé)任”，但這是行政法規(guī)處理醫(yī)療事故的規(guī)定，我們不能把《條例》規(guī)定的醫(yī)療事故行政處理責(zé)任構(gòu)成要件照搬為民事賠償責(zé)任的構(gòu)成要件，而應(yīng)當(dāng)按民法規(guī)定的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件來審查和認(rèn)定民事賠償責(zé)任。只要醫(yī)療損害事實(shí)符合侵權(quán)責(zé)任或違約責(zé)任的構(gòu)成要件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。是否構(gòu)成醫(yī)療事故是構(gòu)成行政處理的條件，而不是認(rèn)定醫(yī)方是否承擔(dān)民事賠償責(zé)任的必要條件。
三、舉證責(zé)任分配之辨析
2001年12月6日，最高人民法院審判委員會(huì)第1201次會(huì)議通過了《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），并于同月21日公布，自2002年4月1日起施行?！兑?guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。 此條規(guī)定將在侵權(quán)責(zé)任中一般“誰主張，誰舉證”的患者方舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，這是我國第一次以司法解釋的形式把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)行為納入推定過錯(cuò)責(zé)任范疇，只要患者在訴訟中提出侵權(quán)事實(shí)和理由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過差，否則就要承擔(dān)不利的法律后果，這種負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任的方式在民事證據(jù)學(xué)上稱之為舉證責(zé)任倒置。確立舉證責(zé)任倒置的原則，體現(xiàn)了充分保護(hù)患者合法權(quán)益的立法宗旨。舉證責(zé)任倒置原則通過將因果關(guān)系或過錯(cuò)的舉證責(zé)任置于醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，同時(shí)降低了醫(yī)患類糾紛的訴訟門檻，一方面解決了作為弱勢(shì)群體的患方在提供證據(jù)能力上存在的困難，另一方面能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極預(yù)防和控制醫(yī)療損害事實(shí)的發(fā)生，盡量減少醫(yī)療損害。從程序法的角度看，舉證責(zé)任倒置并不是完全免除了患方的舉證責(zé)任，只不過是舉證責(zé)任在醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間的分工大小有所不同而矣。在醫(yī)療損害賠償糾紛中，患方對(duì)醫(yī)療關(guān)系的存在、損害事實(shí)、損害后果還是有舉證責(zé)任的，而對(duì)于醫(yī)療事故損害后果與醫(yī)療行為之間有無因果關(guān)系，醫(yī)療行為有無過錯(cuò)等方面的舉證，則屬于一種可選擇的權(quán)利。也就是說作為原告的患者對(duì)此可以舉證，也可以不舉證，并且可以針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的此類舉證內(nèi)容舉出反證辯駁。
《規(guī)定》關(guān)于舉證責(zé)任倒置的規(guī)定構(gòu)成了醫(yī)患類糾紛處理中證據(jù)制度的核心，因?yàn)榕e證責(zé)任制度不僅是證據(jù)制度，還是民事訴訟制度的核心內(nèi)容之一。對(duì)《規(guī)定》的此條規(guī)定應(yīng)從適用范圍和證明內(nèi)容兩方面正確理解和適用。
其一，舉證責(zé)任倒置僅適用于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟。醫(yī)患類糾紛案件可以依民事責(zé)任法律性質(zhì)分為醫(yī)療服務(wù)合同的違約糾紛訴訟和醫(yī)患間的侵權(quán)訴訟，而醫(yī)患間的侵權(quán)訴訟又可分為因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟和因非醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟。《規(guī)定》明確將舉證責(zé)任倒置僅限于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，就意味著因非醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟和因醫(yī)療服務(wù)合同違約的訴訟均適用“誰主張，誰舉證”的舉證責(zé)任原則。
其二，舉證責(zé)任倒置僅適用于因果關(guān)系和過錯(cuò)是否存在的范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照該規(guī)定的責(zé)任分配，是負(fù)責(zé)舉證說明自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)，解決醫(yī)患之間爭議的醫(yī)療行為是否恰當(dāng)，是否是這種醫(yī)療行為給患者造成了損害的事實(shí)問題，對(duì)于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中的其他問題，仍應(yīng)適用“誰主張，誰舉證”的原則。
其三，《規(guī)定》對(duì)審判實(shí)踐中出現(xiàn)的濫用舉證責(zé)任倒置的現(xiàn)象從法律上予以限制在一定范圍的，對(duì)醫(yī)患雙方都是有利的。從患者方舉證責(zé)任分配的內(nèi)容來說，需要通過舉證證明自己是適格的原告，所受侵害的權(quán)利是法律予以保護(hù)的，包括當(dāng)事人自己的身份、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療關(guān)系的存在、損害結(jié)果的存在和程度等內(nèi)容；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，舉證的目的是證明自己的行為與原告方的損害結(jié)果沒有因果關(guān)系以及不存在過錯(cuò)等，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格、醫(yī)療關(guān)系是否存在、損害結(jié)果是否存在、醫(yī)療行為與后果的關(guān)系、醫(yī)療行為有無過錯(cuò)、患者是否存在過錯(cuò)等內(nèi)容。
對(duì)于醫(yī)患雙方舉證責(zé)任的分配問題，從法律思維和法律解釋的角度來看，雖然此類案件的舉證責(zé)任分配是通過民事法律條文具體規(guī)范的，但在審判實(shí)踐中不能僵化地理解舉證責(zé)任倒置和舉證責(zé)任分配問題，并以此為據(jù)來強(qiáng)制分配舉證責(zé)任，而應(yīng)當(dāng)依據(jù)民法確立的民事責(zé)任性質(zhì)和歸責(zé)原則及《民法通則》確立的民法基本原則，如公平原則、誠實(shí)信用原則來賦予法官行使自由裁量權(quán)，法官應(yīng)根據(jù)案件審理的需要在具體案件中依民法確立的歸責(zé)原則和基本原則來合理分配醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任，根據(jù)歸責(zé)原則和民法基本原則依法調(diào)整舉證責(zé)任在醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間的合理轉(zhuǎn)移。舉證責(zé)任的分配問題既是民事程序法的內(nèi)容，又是民事實(shí)體法的內(nèi)容，審判實(shí)踐中，法官要時(shí)時(shí)扣問法律的終極目的，要從立法的宗旨和法律所體現(xiàn)的法律的精神來正確理解和適用法律，法官對(duì)法律的理解和解釋要充分體現(xiàn)公平和正義。對(duì)舉證責(zé)任倒置和舉證責(zé)任的合理分配不能機(jī)械地照搬法條法規(guī)，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)民事法律關(guān)系的性質(zhì)和民事責(zé)任的類型來靈活運(yùn)用，以充分體現(xiàn)司法對(duì)“公正與效率”的追求。
以下是本案的詞,可反映案件基本情況和這類案件運(yùn)作的脈絡(luò),僅供參考。
代 理 詞
審判長、審判員:
我受原告劉某、康某等的委托和新疆西域律師事務(wù)所的指派,擔(dān)任本案原告的訴訟人。通過庭審,證實(shí)被告兵團(tuán)某師醫(yī)院在醫(yī)療過程中存在嚴(yán)重醫(yī)療過錯(cuò),其醫(yī)療過錯(cuò)與患者死亡的損害后果之間具有因果關(guān)系。因此,被告兵團(tuán)某師醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)該醫(yī)療過錯(cuò)的損害賠償責(zé)任?，F(xiàn)發(fā)表以下意見,供本庭采納與參考。
一、被告兵團(tuán)某師醫(yī)院在本案中存在嚴(yán)重醫(yī)療過錯(cuò)
2011年9月23日,患者王某在被告兵團(tuán)某師醫(yī)院做CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉有3cm左右的腫塊,醫(yī)生囑咐住院。于是于2011年9月26日19時(shí)30分入被告兵團(tuán)某師醫(yī)院,住院確診“右下肺周圍型肺癌;雙側(cè)肺大皰”。鑒于患者王某的病情和被告兵團(tuán)某師醫(yī)院不屬于?？漆t(yī)院,于是患者到烏魯木齊新疆腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步診斷,該院檢查診斷后建議轉(zhuǎn)院治療,并開具了轉(zhuǎn)院證明。但是患者家屬與被告兵團(tuán)某師醫(yī)院從科室主任到院領(lǐng)導(dǎo)數(shù)次交涉要求轉(zhuǎn)院,被告醫(yī)院堅(jiān)持不同意轉(zhuǎn)院,后來只好接受被告兵團(tuán)某師醫(yī)院住院治療。
2011年9月29日,被告醫(yī)院向患者及家屬提出要先做“肺大皰”,患者及家屬不同意該方案,并于同日下午找到“專家”,專家稱:“病人身體不錯(cuò),最好一次性處理”。之后到10月7日,被告醫(yī)院在未與患者及家屬溝通和告知手術(shù)方案(原本兩套方案)的情況下,只通知次日11時(shí)做手術(shù),并稱:“先做肺大皰,7—10天再做肺癌”。在此情況下患者家屬在“手術(shù)知情通知書”上簽了字。
被告醫(yī)院于2011年10月8日,對(duì)患者王某行“在氣管插管全麻下行胸腔鏡探查左肺大皰切除手術(shù)”。術(shù)后即2011年10月11日上午做胸腔透視發(fā)現(xiàn)患者胸部左側(cè)手術(shù)縫合部位胸腔內(nèi)兩根肋骨折斷,同時(shí)胸腔內(nèi)有大量積液。此外,病歷上記載:胸腔積液行胸穿處理。被告醫(yī)院堅(jiān)持自己的錯(cuò)誤手術(shù)方案。對(duì)患者治療的目的應(yīng)當(dāng)是首先切除肺部原發(fā)腫瘤病灶,或者與肺大皰一并切除,但其本末倒置。被告明知自己不是腫瘤專業(yè)醫(yī)院,不完全具備該專業(yè)技能,又不讓轉(zhuǎn)院,使患者錯(cuò)過了專業(yè)治療和最佳治療時(shí)機(jī)。而且其手術(shù)失敗,術(shù)后患者病情一直沒有好轉(zhuǎn),病痛難忍,其肋骨斷裂與胸腔淤血凝結(jié)(血腫)的誘發(fā)感染導(dǎo)致了腫瘤生長和擴(kuò)散。即便如此,患者在住院第16天時(shí)被被告醫(yī)院被迫出院,同時(shí)給患者停了針。之后,因患者病情加重而又入院,直到第二次住院被告醫(yī)院也未能給患者做腫瘤手術(shù),最終導(dǎo)致患者王某于2012年2月9日“因呼吸循環(huán)衰竭”死亡。由此不難看出,被告兵團(tuán)某師醫(yī)院在其醫(yī)療過程中存在嚴(yán)重醫(yī)療過錯(cuò)。2012年6月8日,經(jīng)新疆金劍司法鑒定所醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系鑒定,鑒定結(jié)論為:被鑒定人王某右下肺周圍性肺癌的廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與被告兵團(tuán)某師醫(yī)院2011年9月26日至2011年10月20日期間對(duì)其的診療有直接因果關(guān)系,主要責(zé)任,醫(yī)療過錯(cuò)參與度75%。對(duì)此,被告醫(yī)院以該鑒定是原告自己委托鑒定機(jī)構(gòu)做的鑒定而不予認(rèn)可,并提出要委托國內(nèi)最權(quán)威的鑒定機(jī)構(gòu)重新鑒定,墾區(qū)法院準(zhǔn)許其重新鑒定和選擇疆外權(quán)威鑒定機(jī)構(gòu)之要求,后委托司法部上海司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所作鑒定,其鑒定意見是:患者肺大泡不達(dá)必須手術(shù)的階段,應(yīng)當(dāng)首先切除肺癌。故被告兵團(tuán)某師醫(yī)院在本案中存在醫(yī)療過錯(cuò),過錯(cuò)參與度40%。據(jù)此,被告兵團(tuán)某師醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)確定無疑,應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。
二、被告醫(yī)療過錯(cuò)與醫(yī)療損害后果之間存在因果關(guān)系{略}
三、被告醫(yī)院之醫(yī)療損害賠償責(zé)任的事實(shí)與法律依據(jù){略}
四、原告郭某等主張精神損害賠償?shù)姆膳c事實(shí)依據(jù){略}
[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（c）-155-02
近年來，隨著社會(huì)市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷深化，患者的維權(quán)意識(shí)也逐步提高，患者在就醫(yī)過程中對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，患者的法律觀念、經(jīng)濟(jì)意識(shí)、維權(quán)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，護(hù)理安全與醫(yī)療糾紛已成為當(dāng)前密切關(guān)注的問題。護(hù)理人員稍不留意，就可引發(fā)患者不滿和投訴，造成醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛的發(fā)生嚴(yán)重影響了醫(yī)院的聲譽(yù)，干擾了醫(yī)院的正常工作秩序，成為各醫(yī)院較為難辦的問題。醫(yī)療護(hù)理安全也就成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重[1]。這就要求護(hù)理人員必須規(guī)范護(hù)理行為，滿足患者被尊重的需求，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，這樣才能將護(hù)理缺陷消滅在萌芽狀態(tài)，杜絕護(hù)理糾紛[2]。
1 護(hù)理安全的定義
護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[3]。醫(yī)療活動(dòng)實(shí)踐中，護(hù)士所占比例最大，在臨床一線中起著重要作用。護(hù)理應(yīng)通過有效的護(hù)理質(zhì)量保證體系和措施，把缺陷事故減少到最低限度，確?；颊甙踩婪兑馔馐鹿?，把護(hù)理隱患消滅在萌芽狀態(tài)，創(chuàng)造一個(gè)安全、高效的醫(yī)療環(huán)境。加強(qiáng)護(hù)理安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量，將有利于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2 影響護(hù)理安全因素
2.1責(zé)任心不強(qiáng)，有章不循
違反醫(yī)院規(guī)章制度和護(hù)理操作規(guī)程是引發(fā)糾紛的主要原因。個(gè)別護(hù)理人員責(zé)任心差，工作粗心大意，不按操作規(guī)程操作，查對(duì)制度不嚴(yán)，導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生，引發(fā)糾紛。
2.2護(hù)士法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄
護(hù)士缺乏法律知識(shí)教育，只注重解決患者的健康問題，而忽視潛在的法律問題，對(duì)可能引發(fā)的護(hù)理糾紛認(rèn)識(shí)不足；忽視了本屬于患者的權(quán)利，給患者造成有意或無意的傷害，在實(shí)際工作中缺乏自我保護(hù)意識(shí)。
2.3 缺乏嫻熟的專業(yè)技能
隨著新知識(shí)、新技術(shù)的不斷更新，護(hù)理工作中復(fù)雜程度高、技術(shù)要求高的內(nèi)容不斷增多，若護(hù)理理論知識(shí)缺乏，護(hù)理技術(shù)操作不熟練，不認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理規(guī)范，護(hù)理措施不到位，就會(huì)造成患者及家屬不滿而引發(fā)糾紛。
2.4患者行為因素
患者或家屬對(duì)治愈的期望值過高，若患者心理承受力差，對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，就易產(chǎn)生焦慮、恐懼、心煩意亂等心理現(xiàn)象，不信任醫(yī)生，懷疑診斷錯(cuò)誤，更不聽護(hù)理人員的安排，拒絕服從治療， 并出現(xiàn)不遵醫(yī)行為，導(dǎo)致患者人為的護(hù)理不安全因素。
3 加強(qiáng)護(hù)理安全性的措施
3.1增強(qiáng)責(zé)任心、杜絕差錯(cuò)事故
責(zé)任心是個(gè)體對(duì)個(gè)人行為及服務(wù)對(duì)象負(fù)責(zé)的一種自覺意識(shí)，是執(zhí)行規(guī)章制度的保證[4]。護(hù)士要遵循規(guī)章制度，加強(qiáng)責(zé)任心，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理，以增強(qiáng)護(hù)理效果，提高護(hù)理質(zhì)量。
3.2加強(qiáng)護(hù)患溝通
樹立護(hù)理職業(yè)的神圣感，增強(qiáng)自信心，良好的護(hù)患關(guān)系可以降低糾紛的發(fā)生率。建立以人為本的服務(wù)理念，尊重患者自身的權(quán)利，家人能給患者溫暖，護(hù)士能給患者安全，親情和關(guān)愛是患者康復(fù)的精神支柱。
3.3 認(rèn)真學(xué)習(xí)法律知識(shí)、加強(qiáng)法律教育、提高自我保護(hù)意識(shí)
法律是人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則，護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)地運(yùn)用法律手段去維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益和依靠法律維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)利[3]。護(hù)理人員學(xué)習(xí)有關(guān)法律知識(shí)，現(xiàn)行的國家醫(yī)療、護(hù)理法律法規(guī)，如：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》等，明確護(hù)患雙方所享有的權(quán)利，從而維護(hù)了患者和自己的合法權(quán)益。
3.4加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、技術(shù)水平
提高處事問題能力是安全護(hù)理最重要的基礎(chǔ)。護(hù)士應(yīng)具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、敏銳的觀察力、熟練的操作技術(shù)和能及時(shí)處理突發(fā)事件的能力，有高度的工作責(zé)任感，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，有較強(qiáng)的敬業(yè)精神，盡可能減少不安全因素的存在。
3.5加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德修養(yǎng)
道德是人類行為規(guī)范的總稱，醫(yī)德則是醫(yī)務(wù)人員在工作中所應(yīng)遵守的職業(yè)道德，護(hù)理工作的職業(yè)道德是社會(huì)主義道德在護(hù)理專業(yè)上的具體表現(xiàn)，也就是護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理工作時(shí)，應(yīng)遵循的道德原則和規(guī)范。道德是立法、執(zhí)法、守法的基礎(chǔ)，良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志，是醫(yī)院發(fā)展的保障，而高尚的職業(yè)道德、良好的工作作風(fēng)，是防范醫(yī)療糾紛的根本所在[5]。隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，護(hù)理工作不僅是幫助患者解除痛苦，而且要增進(jìn)健康。由于患者對(duì)護(hù)士言行很注意，如果護(hù)士在工作中不注意自己的言行，談?wù)撆c病情無關(guān)或有關(guān)的話題，這些言行無意中加大了患者的心理壓力，使患者擔(dān)心護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量和能力。所以護(hù)士應(yīng)具有高尚的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，切實(shí)加強(qiáng)自身建設(shè)，提高自身修養(yǎng)，對(duì)技術(shù)精益求精，不斷學(xué)習(xí)新的專業(yè)知識(shí)，更新護(hù)理理念來適應(yīng)工作需要，在工作中應(yīng)具有對(duì)工作極端負(fù)責(zé)的精神，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和敬業(yè)奉獻(xiàn)精神，這樣才能真正實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全和護(hù)理技能的提高。
4 小結(jié)
當(dāng)今醫(yī)療市場競爭日趨激烈，安全質(zhì)量是患者選擇就醫(yī)最直接、最重要的標(biāo)準(zhǔn)之一。面對(duì)著“患者”這一特殊的服務(wù)對(duì)象，護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任意識(shí)和奉獻(xiàn)精神，憑著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的護(hù)理技術(shù)才能給患者以生命和健康的保障，而一旦發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事故將直接加重患者的痛苦甚至危及生命。醫(yī)院整體質(zhì)量水平得以提高，必須抓好全體護(hù)理人員安全質(zhì)量。護(hù)理安全的核心是護(hù)理質(zhì)量，只有加強(qiáng)護(hù)理安全管理，明確護(hù)士對(duì)待安全問題的態(tài)度，提高護(hù)士的安全意識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，才能提高護(hù)理質(zhì)量，把護(hù)理不安全因素控制在最低限度，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。
[參考文獻(xiàn)]
[1]韓路.新時(shí)期護(hù)理安全相關(guān)性探索[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(15):1205-1206.
[2]朱喜鳳,崔健明.規(guī)范護(hù)理行為防范護(hù)患糾紛[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12(12):3535.
[3]潘紹山.護(hù)理管理學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:349-350.
[4]李殿富,于志超,褚英.醫(yī)院如何擺脫醫(yī)療糾紛的困惑[J].中國醫(yī)院管理,1999,19(9):56-57.
關(guān)鍵詞：病案管理；醫(yī)療糾紛；環(huán)節(jié)；預(yù)防措施
1資料與方法
1.1一般資料
納入1,000例本院收治的患者，將其分為2組（隨機(jī)表法），即每組500例樣本。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)患者，自愿簽署知情同意書的患者。實(shí)驗(yàn)組：男：280例，女：220例，年齡：18歲-72歲，平均年齡（44.5±21.5）歲。對(duì)照組：男：270例，女：230例，年齡：19歲-73歲，平均年齡（45.5±21.2）歲。對(duì)比分析兩組患者一般資料，無明顯差異，符合臨床研究標(biāo)準(zhǔn)。
1.2方法
對(duì)照組：常規(guī)病案管理，實(shí)驗(yàn)組：病案優(yōu)化管理，（1）增強(qiáng)法律意識(shí)：引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)病案管理教育、法律法規(guī)等的學(xué)習(xí)，并在此基礎(chǔ)上以視頻、公眾號(hào)、海報(bào)、手冊(cè)等對(duì)相關(guān)的法律知識(shí)進(jìn)行宣傳，以改善醫(yī)院人員的整體認(rèn)知，提高醫(yī)護(hù)人員的重視程度。（2）相關(guān)制度的完善：醫(yī)院既要結(jié)合實(shí)際情況建立完善相關(guān)的規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)病案的管理，又要成立相關(guān)的組織，對(duì)醫(yī)院的病案進(jìn)行整體的管理和監(jiān)督，指出存在的問題，并制定相關(guān)的整改措施和獎(jiǎng)懲制度。（3）書寫質(zhì)量的提升：病案質(zhì)量可以明顯地反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，醫(yī)護(hù)人員在整體的書寫過程中要科學(xué)規(guī)范的對(duì)病案進(jìn)行記錄，有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。（4）提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)能力：醫(yī)院應(yīng)定期組織相關(guān)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，既可提高醫(yī)院人員的整體責(zé)任意識(shí)，又可提高其病例書寫能力，促進(jìn)醫(yī)院的整體發(fā)展[2]。
1.3觀察指標(biāo)
（1）醫(yī)療糾紛發(fā)生率評(píng)估：醫(yī)療糾紛發(fā)生的環(huán)節(jié)包括入院病例的書寫、治療過程中病案內(nèi)容的書寫、病案管理意識(shí)的薄弱等。（2）相關(guān)知識(shí)掌握度評(píng)估：采用本院自制的量表進(jìn)行評(píng)估，包括病例書寫的具體內(nèi)容、書寫模式、法律意識(shí)、醫(yī)院病案管理的具體內(nèi)容等。（3）患者滿意度評(píng)分評(píng)估：采用本院自制的量表進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，滿意度評(píng)分高：評(píng)分在90分以上；滿意度評(píng)分一般：評(píng)分在70分-90分之間；滿意度評(píng)分差：評(píng)分在70分以下。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS22.0分析，兩組患者計(jì)量資料（患者滿意度評(píng)分）用t、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示；計(jì)數(shù)資料（醫(yī)療糾紛發(fā)生率、相關(guān)知識(shí)掌握度）用χ2、%表示，臨床研究資料對(duì)比，P值區(qū)間在0.00-0.05之間，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)意義。
2結(jié)果
2.1醫(yī)療糾紛發(fā)生率、相關(guān)知識(shí)掌握度對(duì)比
2.2患者滿意度評(píng)分對(duì)比
實(shí)驗(yàn)組：患者滿意度評(píng)分為（92.36±4.58）分，對(duì)照組：患者滿意度評(píng)分為（75.26±5.31）分，兩組對(duì)比差異顯著（t=54.258,P=0.000）。
患者輸血后，新發(fā)疾病有些會(huì)立即表現(xiàn)出一些染病現(xiàn)象，從這些現(xiàn)象分析，可以比較容易地認(rèn)定輸血是導(dǎo)致新發(fā)疾病的直接原因和惟一原因，此時(shí)，患者可以要求有關(guān)單位承擔(dān)民事賠償責(zé)任。有些新發(fā)疾病具有較長的潛伏期，在患者自以為痊愈數(shù)月甚至數(shù)年后才突然得知自己患上了一種以前從未患過的嚴(yán)重疾病，如艾滋病等，患者根據(jù)病種的傳播途徑，往往會(huì)首先猜測于輸血時(shí)感染疾病，并進(jìn)而要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事責(zé)任，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)提出患者不能證明輸血與染病之間的因果關(guān)系，也不能排除患者在輸血后從其他途徑（如針頭的交叉使用、性生活不潔等）傳染，故明確拒絕承擔(dān)民事責(zé)任。法院審判時(shí)，也往往身陷兩難境地，因?yàn)樵佳旱臍堃阂巡淮嬖?，無法通過化驗(yàn)鑒定確定血液是否疾病傳染源。許多法院在審理類似情況的醫(yī)療糾紛時(shí)，往往引用《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第（八）項(xiàng)的規(guī)定，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)就輸血與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系舉證，舉證不能時(shí)，則判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴。由于前幾年醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血、采血行為不規(guī)范，或化驗(yàn)項(xiàng)目沒有原告感染疾病的種類，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常敗訴。然而從原告患病的傳播途徑來說，實(shí)際上很難排除從其他途徑染病的可能性。確定的因果關(guān)系產(chǎn)生實(shí)質(zhì)的賠償義務(wù)是法律的應(yīng)有之義，在因果關(guān)系不確定或無法確定時(shí)，強(qiáng)行要求當(dāng)事人承擔(dān)義務(wù)對(duì)其是不公正的。在因果關(guān)系不確定或無法確定時(shí)，應(yīng)當(dāng)怎樣確定責(zé)任呢？原、被告應(yīng)在多大范圍內(nèi)各自承擔(dān)舉證義務(wù)呢？
就原告而言，首先應(yīng)當(dāng)證明患者曾在某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其實(shí)施了輸血的醫(yī)療行為；其次，應(yīng)當(dāng)證明其所患新疾與輸血行為之間存在可能性的因果關(guān)系，即輸血是導(dǎo)致感染病癥的主要途徑，且這種傳播途徑是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的，無疑義的，或至少醫(yī)學(xué)界的權(quán)威人士持此觀點(diǎn)，并有大量的同類事實(shí)引證；第三，應(yīng)證明患者在輸血之前未患此疾病。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原告提出以上證據(jù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下證明責(zé)任：（1）自己提供的血液來源合法，經(jīng)過了嚴(yán)格的檢驗(yàn)程序，且經(jīng)檢驗(yàn)該血液中不含能導(dǎo)致原告疾病的病毒。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能或拒絕提供血液采集和來源合法且經(jīng)過嚴(yán)格的檢驗(yàn)程序的證據(jù)，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證不能的法律后果，視為輸血與患病之間存在因果關(guān)系。（2）如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的血液來源合法，也經(jīng)過了檢驗(yàn)，但檢驗(yàn)項(xiàng)目中不含對(duì)導(dǎo)致原告疾病的病毒的檢驗(yàn)，且沒有法律或法規(guī)規(guī)定此檢驗(yàn)是必須的檢驗(yàn)項(xiàng)目，則依據(jù)民法通則第一百三十二條的規(guī)定，確認(rèn)當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒有過錯(cuò)，根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任。（3）如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠舉證證明血液來源合法，且已經(jīng)檢驗(yàn)不可能導(dǎo)致患者的疾病，在患者不能提出充分反證的情況下，應(yīng)當(dāng)依法確認(rèn)輸血與患病之間沒有因果關(guān)系，駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
二、輸血醫(yī)療糾紛中被告主體的確定
輸血醫(yī)療糾紛中，實(shí)施輸血的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)直接責(zé)任是沒有異議的，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他民事主體也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。
（1）提供血液的血站或血液非法采集人的民事責(zé)任。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法采集血液，成為非法采集人時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成為完全民事責(zé)任的承擔(dān)者。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的血液來源于非法采集人，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用時(shí)也未進(jìn)行嚴(yán)格的檢驗(yàn)，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非法采集人均有過錯(cuò)，均可成為醫(yī)療糾紛的被告。如果原告只以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被告，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在賠償后有權(quán)向非法采集人追償。如果血液來源于血站，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輸血行為沒有過錯(cuò)，此時(shí)原告應(yīng)以血站作為被告，以血站在采集血液和檢驗(yàn)過程中是否存在過錯(cuò)確定其應(yīng)否承擔(dān)民事責(zé)任。如果血站提供的血液經(jīng)過了嚴(yán)格的檢驗(yàn)，但檢驗(yàn)項(xiàng)目中未包括對(duì)原告致病病毒的檢驗(yàn)，而也無強(qiáng)制性規(guī)定此項(xiàng)檢驗(yàn)是必須的，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血站與患者之間均無過錯(cuò)，應(yīng)按民法通則第一百三十二條規(guī)定由三方分擔(dān)責(zé)任。如果原告只起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)而拒絕起訴血站的，法院可判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定范圍內(nèi)承擔(dān)民事責(zé)任，血站所應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任不應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行承擔(dān)，而由原告另行起訴血站。
（2）血液提供人的民事責(zé)任。血液提供者是血液傳播病癥的源頭。從維護(hù)健康有序的社會(huì)秩序來說，阻斷血液提供者向非法采集人非法賣血的行為，也極有必要。筆者認(rèn)為，可以讓非法賣血者承擔(dān)一定的民事責(zé)任，即賦予受害者訴權(quán)，使其索賠權(quán)不僅可以指向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液采集者，也可以向賣血人索賠，但只能限于非法賣血者。對(duì)于向血站無償獻(xiàn)血的人，因其本人不負(fù)有檢驗(yàn)血液的義務(wù)，即使其血液存在致病病毒，受害人也無權(quán)要求獻(xiàn)血者賠償經(jīng)濟(jì)損失。
三、輸血醫(yī)療糾紛的訴訟時(shí)效
輸血醫(yī)療糾紛案件作為人身損害賠償案件的種類之一，其訴訟時(shí)效應(yīng)適用民法通則第一百三十六條的規(guī)定，即身體受到傷害要求賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間為一年。但在輸血醫(yī)療糾紛中，由于錯(cuò)綜復(fù)雜的病發(fā)現(xiàn)象和當(dāng)事人主張權(quán)利的實(shí)際能力所受的影響，當(dāng)事人往往在許多年后才提起訴訟。如某人因輸血感染艾滋病，數(shù)年后才得知患病，但并未提起訴訟。家屬在其死亡后才向法院提起民事訴訟。如果從原告確認(rèn)感染艾滋病時(shí)計(jì)算訴訟時(shí)效，則患者家屬已喪失了勝訴權(quán)；如果從患者死亡之日起計(jì)算訴訟時(shí)效，則其家屬尚有權(quán)獲得民事賠償。筆者認(rèn)為，從充分保護(hù)受害人權(quán)益的角度出發(fā)，對(duì)原告的訴訟時(shí)效期間標(biāo)準(zhǔn)不宜掌握過死。因?yàn)樵骐m知患病，但其可能無法得知致病原因和侵權(quán)人是誰，這可能妨礙其正常行使訴訟權(quán)利，而且患者患病時(shí)，侵權(quán)人損害的是其健康權(quán)，患者死亡后，侵害的是其生命權(quán)，二種權(quán)利并不完全一致。故患者家屬在其死亡后才提出賠償請(qǐng)求，應(yīng)從生命權(quán)被侵害之日起計(jì)算訴訟時(shí)效期間。
