時(shí)間：2023-09-25 11:18:39
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛(ài)發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)外科，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
美國(guó)是在19世紀(jì)后期才建立起注冊(cè)醫(yī)師制度,而推動(dòng)這項(xiàng)改革的最大動(dòng)力是以抗菌術(shù)和麻醉術(shù)的發(fā)明、細(xì)菌學(xué)的建立、免疫反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)和X光技術(shù)應(yīng)用為代表的醫(yī)療技術(shù)革命。這場(chǎng)革命使越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到,只有具有堅(jiān)實(shí)而系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,才能提供高水平的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。這一時(shí)期,一批從歐洲歸國(guó)的醫(yī)學(xué)生將系統(tǒng)的臨床課程、學(xué)校與醫(yī)院的協(xié)作、醫(yī)生職業(yè)的專門化等新觀念帶回美國(guó),領(lǐng)導(dǎo)了按照歐洲標(biāo)準(zhǔn)改造美國(guó)醫(yī)學(xué)職業(yè)的運(yùn)動(dòng),如成立于1877年的伊利諾伊州健康協(xié)會(huì)就率先倡導(dǎo)提升醫(yī)學(xué)教育水準(zhǔn)。1883-1889年間,該協(xié)會(huì)發(fā)表了5篇報(bào)告,對(duì)醫(yī)學(xué)生的基本素質(zhì)和教育水準(zhǔn)提出了明確的要求:醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具有良好的職業(yè)道德并且已獲得過(guò)高等學(xué)校的學(xué)位;醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置至少應(yīng)包括兩門解剖課以及醫(yī)學(xué)導(dǎo)論在內(nèi)的10門學(xué)科;醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)至少3年,還須通過(guò)由外部進(jìn)行的考試才能畢業(yè)。同一時(shí)期,成立于1876年的美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)提出了類似的標(biāo)準(zhǔn)。伊利諾伊健康協(xié)會(huì)的倡議被各州紛紛響應(yīng),1891年,一個(gè)由各州考試和頒證委員會(huì)組成的全國(guó)聯(lián)盟成立,有力地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)課程的規(guī)范化和教學(xué)質(zhì)量的提升。20世紀(jì)初,美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)也加入到提升職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)中來(lái),1905年,美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)成立了一個(gè)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì),該委員會(huì)和美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)創(chuàng)立一套關(guān)于教育和注冊(cè)的標(biāo)準(zhǔn),這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)后來(lái)成了評(píng)價(jià)全國(guó)醫(yī)學(xué)院校的綜合指標(biāo)[3]。19世紀(jì)90年代,隨著民權(quán)運(yùn)動(dòng)興起,民眾要求政府在提供公共福利,保障公共衛(wèi)生方面應(yīng)發(fā)揮更大的作用;另一方面,成立工會(huì)的運(yùn)動(dòng)風(fēng)起云涌,也催生了各種醫(yī)學(xué)團(tuán)體的形成。這兩種因素也構(gòu)成了美國(guó)醫(yī)學(xué)職業(yè)社會(huì)化進(jìn)程的大背景[4]。
西方社會(huì)醫(yī)學(xué)職業(yè)化除了與大學(xué)教育相聯(lián)系的注冊(cè)制度外,隨著科學(xué)的進(jìn)步,其職業(yè)的分化也逐步推進(jìn),最先開始的是內(nèi)外科的分離。如16世紀(jì)的英國(guó),醫(yī)學(xué)行業(yè)是一個(gè)等級(jí)分明的圈層結(jié)構(gòu),其核心和最高層是少數(shù)具有大學(xué)學(xué)位的內(nèi)科醫(yī)生和人數(shù)更少的且通過(guò)某個(gè)大學(xué)考試后獲得行醫(yī)執(zhí)照的外科醫(yī)生,他們可以在英國(guó)任何地方行醫(yī);而處于外圈和較低層次的大部分醫(yī)學(xué)從業(yè)者是理發(fā)師-外科醫(yī)生,他們屬于不同的行會(huì),行會(huì)法只允許他們?cè)诒镜匦嗅t(yī);而在這個(gè)行業(yè)的更外圍是大量沒(méi)有行醫(yī)資格的江湖郎中,如一些充當(dāng)助產(chǎn)士或兒科醫(yī)生的婦女,一些雜貨商-藥劑師———他們除了配藥外有時(shí)也行醫(yī)。1518年,亨利Ⅷ世國(guó)王的御醫(yī),畢業(yè)于牛津大學(xué)并擁有帕多瓦大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的ThomasLinacre創(chuàng)辦了內(nèi)科醫(yī)生法人團(tuán)體(coporation),該團(tuán)體獲得國(guó)王授權(quán),擁有在全英國(guó)舉辦考試和頒發(fā)執(zhí)照的權(quán)力,并對(duì)倫敦周圍7英里范圍的行醫(yī)活動(dòng)和藥事活動(dòng)擁有監(jiān)督和控制的權(quán)力,該團(tuán)體于1551年成為倫敦皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院。同年,外科醫(yī)生也效仿內(nèi)科醫(yī)生成立自己的團(tuán)體。亨利Ⅷ世的外科醫(yī)生ThomasVicary,Maidstone聯(lián)合英格蘭所有的外科醫(yī)生行會(huì),組成一個(gè)法人社團(tuán),并于1540年獲得國(guó)王的授權(quán)可以在倫敦地區(qū)對(duì)無(wú)照行醫(yī)者進(jìn)行處罰,并且每年可以接受4名死刑犯人的尸體用作解剖研究。外科醫(yī)生與理發(fā)師職業(yè)正式分離是在200年后才完成的,但從1540年起,外科醫(yī)生就不再?gòu)氖吕戆l(fā)師工作,而理發(fā)師也被規(guī)定除了進(jìn)行牙科手術(shù)外不得進(jìn)行外科手術(shù)。早期的藥事活動(dòng)是由雜貨店主兼營(yíng)的,那些從事藥事工作的雜貨店主們除了配藥以外,也為患者提供部分醫(yī)療服務(wù),如為患者診斷、開處方。17世紀(jì),藥劑師職業(yè)與雜貨店主職業(yè)逐漸分離。1606年,藥劑師們組建了一個(gè)與雜貨店主行會(huì)有所不同的組織———藥劑師協(xié)會(huì)(SocietyofApothecaries),11年后,在國(guó)王詹姆斯Ⅰ世的授權(quán)下,這個(gè)組織與雜貨店主行會(huì)完全分離,但藥劑師從事醫(yī)療服務(wù)的行為卻受到內(nèi)科醫(yī)生的強(qiáng)力抵制。18世紀(jì)以前,內(nèi)科醫(yī)生的教育是學(xué)院式和等級(jí)制的,他們往往在行醫(yī)之前就已獲得了大學(xué)學(xué)位,而外科醫(yī)生和藥劑師則是學(xué)徒制的。隨著外科醫(yī)師與理發(fā)師行業(yè)、藥劑師與雜貨店主的分離,學(xué)校教育逐漸面向藥劑師和外科醫(yī)生,并成為獲得相應(yīng)從業(yè)資格的必備條件。1763年,WilliamHunter創(chuàng)辦了包括博物館和圖書館的解剖學(xué)校,以提供高水平的化學(xué)、外科和內(nèi)科課程。
19世紀(jì)早期,很多杰出的醫(yī)學(xué)家就是在這所學(xué)校接受的醫(yī)學(xué)教育。另一方面,牛津、劍橋等大學(xué)醫(yī)學(xué)院雖然授予文憑并頒發(fā)執(zhí)照,但是這些學(xué)校教學(xué)內(nèi)容陳舊不堪,脫離實(shí)際,以至于每一個(gè)有志從事醫(yī)療職業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后都要到愛(ài)丁堡大學(xué)再學(xué)習(xí)其它課程并在倫敦的醫(yī)院工作一段時(shí)間,以獲得更新的知識(shí)和能力。18世紀(jì),隨著人口的增長(zhǎng)和工業(yè)革命的推進(jìn),西方社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)服務(wù)的需求越來(lái)越大,導(dǎo)致許多未經(jīng)過(guò)學(xué)校教育的外科醫(yī)生和藥劑師進(jìn)入到醫(yī)療市場(chǎng)。另一方面,富人對(duì)醫(yī)生素質(zhì)的要求也越來(lái)越高,這就造成醫(yī)學(xué)行業(yè)中的內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生和藥劑師之間矛盾叢叢,尤其是1789年,一場(chǎng)嚴(yán)重的傷寒流行造成醫(yī)學(xué)服務(wù)人員嚴(yán)重不足,曼徹斯特的醫(yī)療管理當(dāng)局試圖招募藥劑師和外科醫(yī)生,以增加醫(yī)生的數(shù)量,這一舉動(dòng)激怒了內(nèi)科醫(yī)生。1794年,Percival撰寫名為“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”的小冊(cè)子,呼吁對(duì)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行改革并強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性。1815年,藥劑師推動(dòng)了藥劑師法案的立法,該法案規(guī)定了藥劑師對(duì)內(nèi)科醫(yī)生的從屬地位,但該法案增強(qiáng)了藥劑師協(xié)會(huì)的權(quán)利。該法案規(guī)定所有英格蘭和威爾士的藥劑師必須經(jīng)過(guò)5年的學(xué)徒學(xué)習(xí)并通過(guò)藥劑師協(xié)會(huì)組織的解剖和生理兩門基礎(chǔ)課程和兩門醫(yī)學(xué)課程的理論和實(shí)踐考試,以及在協(xié)會(huì)承認(rèn)的醫(yī)院里經(jīng)過(guò)至少6個(gè)月的見(jiàn)習(xí)后,才能取得執(zhí)照和行醫(yī)。法案還授權(quán)協(xié)會(huì)對(duì)違反者進(jìn)行處罰[2]。該法案的設(shè)立提高了藥劑師地位,也賦予藥劑師全科醫(yī)生的身份以從事醫(yī)療服務(wù),而那些沒(méi)有取得藥劑師協(xié)會(huì)頒發(fā)的執(zhí)照,即使有醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位的人也不能從事藥劑師職業(yè)[5]。1800年,舊的外科醫(yī)生公會(huì)(Companyofsur-geons)改組成皇家外科醫(yī)師學(xué)院。拿破侖戰(zhàn)爭(zhēng)使軍隊(duì)對(duì)外科醫(yī)生的需求大增,而外科醫(yī)生也在這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)中受到更好的理論和實(shí)踐訓(xùn)練,他們不再滿足于在醫(yī)學(xué)等級(jí)結(jié)構(gòu)中處于較低的地位,要求至少與藥劑師的地位相當(dāng)。他們與藥劑師協(xié)會(huì)達(dá)成私下協(xié)議,按照藥劑師規(guī)則提升他們的執(zhí)照和地位。1823年,皇家外科學(xué)院設(shè)立了外科醫(yī)師國(guó)家考試,以獲得皇家外科學(xué)院會(huì)員資格(MRCS)。許多年青人不僅希望成為皇家外科學(xué)院的成員,還爭(zhēng)取獲得藥劑師協(xié)會(huì)的執(zhí)照(LSA)。這樣,“內(nèi)外科醫(yī)生”或全科醫(yī)生就應(yīng)運(yùn)而生了,后來(lái)英國(guó)皇家內(nèi)科學(xué)院也頒發(fā)內(nèi)科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)執(zhí)照(LRCP),其級(jí)別高于LSA[5]。19世紀(jì)和20世紀(jì)之交,英國(guó)在初級(jí)保健服務(wù)和醫(yī)院?？品?wù)之間劃定了明確的界線,前者由全科醫(yī)生提供,后者由專科醫(yī)生提供。1911年,英國(guó)通過(guò)“國(guó)家衛(wèi)生保險(xiǎn)法案”,創(chuàng)立醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng),以保證全科醫(yī)生的存留[5]。
西方社會(huì)藥劑師的執(zhí)照一直是最通用的資格證書,藥劑師的規(guī)則也一直被“內(nèi)外科醫(yī)生”遵守,但隨著19世紀(jì)科學(xué)的進(jìn)步以及大學(xué)教育的改革,師傅帶徒弟式的學(xué)習(xí)方法已然過(guò)時(shí),學(xué)徒制漸漸讓位于醫(yī)學(xué)院教育。受過(guò)教育的新一代醫(yī)生比那些傳統(tǒng)方法培養(yǎng)的行醫(yī)者有著更全面的知識(shí)和更強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力,他們希望清除那些無(wú)資質(zhì)行醫(yī)者以提升醫(yī)學(xué)職業(yè)的聲譽(yù)。因此,他們要求由一個(gè)權(quán)威的頒證機(jī)構(gòu)來(lái)認(rèn)證醫(yī)學(xué)資質(zhì),讓持證者可以在全國(guó)任何地方從事醫(yī)學(xué)工作,并將沒(méi)有資質(zhì)者排除在行業(yè)之外。于是,追求更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的富裕階層、在愛(ài)丁堡受過(guò)教育的年青內(nèi)科醫(yī)師、追求更高的社會(huì)地位并且感受到無(wú)照行醫(yī)者帶來(lái)威脅的外科醫(yī)師和藥劑師,成為推動(dòng)醫(yī)學(xué)改革的。19世紀(jì)中期的霍亂大流行,促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育的改革。1858年,英國(guó)通過(guò)了新的醫(yī)學(xué)法案,成立一個(gè)頒證機(jī)構(gòu)———醫(yī)學(xué)教育和注冊(cè)委員會(huì)(GeneralCouncilofMedicalEducationandRegistration),將英格蘭、威爾士、蘇格蘭和愛(ài)爾蘭的大學(xué)和各種醫(yī)師、藥劑師的組織都置于自己的控制之下,這個(gè)強(qiáng)有力的機(jī)構(gòu)現(xiàn)在被稱為全科醫(yī)療委員會(huì)(GeneralMedicalCouncil),其成員均來(lái)自各機(jī)構(gòu)和大學(xué),隸屬于樞密院,其職能是確保申請(qǐng)者只有在經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)恼n程學(xué)習(xí)和臨床訓(xùn)練之后,才能獲得注冊(cè)資格。1858年所制定的法案初衷是保護(hù)公眾的利益而不是保證醫(yī)生的利益,但它最終將醫(yī)學(xué)從一門謀生技藝轉(zhuǎn)變成一項(xiàng)受人尊敬的職業(yè),讓醫(yī)生也從該法案中受益[2]。醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的發(fā)展進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)學(xué)職業(yè)的分化,到19世紀(jì)80年代,倫敦至少有6個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì),包括外科、眼科、皮膚、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科和耳鼻喉科協(xié)會(huì),而在紐約,也成立了皮膚、產(chǎn)科、法醫(yī)等協(xié)會(huì)[5]。
醫(yī)學(xué)職業(yè)的分化和各種醫(yī)學(xué)團(tuán)體的成立,對(duì)于協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)醫(yī)關(guān)系、醫(yī)技關(guān)系、醫(yī)學(xué)行業(yè)與社會(huì)其它行業(yè)的關(guān)系發(fā)揮了重要的作用,而對(duì)這些方面實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和理論探索,則逐漸演變成醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則。20世紀(jì)上半葉,“科學(xué)醫(yī)學(xué)”成為一種現(xiàn)代職業(yè)。高門檻、必修課、嚴(yán)格的執(zhí)業(yè)資格、高品質(zhì)生活、強(qiáng)有力的社會(huì)建制以及良好的公眾形象成為這一職業(yè)的特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)的快速成長(zhǎng)以及公民社會(huì)的形成,導(dǎo)致大量資本涌入醫(yī)療保健市場(chǎng)。新的診所、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)研究中心、醫(yī)學(xué)校建造起來(lái)。另一方面,與醫(yī)學(xué)知識(shí)的產(chǎn)生、傳播和應(yīng)用相適應(yīng)的社會(huì)機(jī)制也在不斷完善,醫(yī)學(xué)的建制化趨于成熟。這不僅極大促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升,也增進(jìn)了社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的普遍尊重。今天的中國(guó)正處在一個(gè)從傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型的過(guò)程之中,人民生活水平的提高,醫(yī)療保障制度的建立和完善,則極大的促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng),醫(yī)療行業(yè)在努力滿足社會(huì)需要的同時(shí),也面臨著嚴(yán)格自律,維護(hù)職業(yè)聲譽(yù),提升職業(yè)形象的艱巨任務(wù)。西方社會(huì)醫(yī)學(xué)職業(yè)社會(huì)化的進(jìn)程,為我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度的建立和醫(yī)學(xué)社團(tuán)的發(fā)展提供了一面鏡子。
【關(guān)鍵詞】 腦性癱瘓; 藥物治療; 外科治療; 康復(fù)治療; 干細(xì)胞移植; 兒童
腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)，是指自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常[1]，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重殘疾的主要疾病之一。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人民生活質(zhì)量的提高，新生兒死亡率逐年降低，但因各種因素導(dǎo)致新生兒出生缺陷卻逐年增高，中國(guó)于1998年對(duì)0～6歲殘疾兒童進(jìn)行全國(guó)抽樣調(diào)查顯示，0～6歲腦癱兒童發(fā)病率為1.86‰，約有31萬(wàn)例0～6歲腦癱患兒，并且每年新增4.6萬(wàn)例[2]。2001年又對(duì)0～6歲殘疾兒童進(jìn)行了全國(guó)抽樣調(diào)查，其結(jié)果顯示0～6歲兒童殘疾現(xiàn)患率為1.362%，0～6歲肢體殘疾兒童的致殘?jiān)蛞来问牵耗X癱、先天性骨節(jié)病、小兒截肢和周圍神經(jīng)損傷等。因此小兒腦癱的防治是關(guān)系到兒童健康成長(zhǎng)的大事。
中國(guó)幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)生活發(fā)展水平及醫(yī)療條件差別很大。在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療條件、生活條件較差，孕期保健不足，對(duì)腦癱的認(rèn)識(shí)和預(yù)防不夠，使腦癱發(fā)病率增高。針對(duì)各種原因?qū)е履X癱的發(fā)生，如何開展積極地防治、推廣先進(jìn)的康復(fù)技術(shù)，形成社會(huì)康復(fù)總體工程，已成為全社會(huì)共同關(guān)注的目標(biāo)。腦癱的康復(fù)需要多學(xué)科的專家參與，進(jìn)行全面系統(tǒng)的綜合康復(fù)，并以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療為原則。國(guó)內(nèi)腦癱的防治起步較晚，20世紀(jì)80年代初，在以李樹春教授為首的老一輩專家學(xué)者帶領(lǐng)下，才開始了小兒腦癱的預(yù)防康復(fù)與研究工作。近二三十年以來(lái)，國(guó)內(nèi)腦癱的治療有了長(zhǎng)足的發(fā)展，各學(xué)科各專業(yè)都取得了良好的成果，腦癱的防治進(jìn)入新的時(shí)代。
1 小兒腦癱的藥物治療
隨著生物醫(yī)學(xué)發(fā)展，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子類和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝類的藥物廣泛用于小兒腦癱的臨床治療，特別是在早期足量應(yīng)用，可以明顯改善患兒智力、緩解痙攣。根據(jù)小兒發(fā)育特點(diǎn)，其生后6個(gè)月內(nèi)是大腦發(fā)育最快的時(shí)期，神經(jīng)細(xì)胞體積增大，樹突增多，神經(jīng)髓鞘逐步形成和發(fā)育，腦可塑性和血腦屏障通透性較大。如在這一時(shí)期給予藥物治療，并結(jié)合運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)刺激，可能促進(jìn)腦發(fā)育和髓鞘的形成。臨床常用藥物有奧拉西坦、胞二磷膽堿、氨酪酸、神經(jīng)節(jié)苷脂、賴氨酸、萬(wàn)通口服液等。
早期足量給予患兒神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)藥物，對(duì)患兒和發(fā)育是有益的。這些藥物在急性期應(yīng)用具有良好的神經(jīng)保護(hù)作用。但由于腦癱無(wú)專一的特效藥物，在長(zhǎng)期的康復(fù)治療中是否有必要應(yīng)用此類藥物，許多專家眾說(shuō)不一。根據(jù)神經(jīng)發(fā)育學(xué)的原理，18歲之前稱為發(fā)育腦[3]，適當(dāng)根據(jù)患兒的具體情況給予一定的神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物是必要的。目前減輕肌張力過(guò)高的藥物，包括神經(jīng)遞質(zhì)的抑制劑：巴氛芬、地西泮、氯硝西泮等也用于國(guó)內(nèi)腦癱的治療。而肉毒毒素注射通過(guò)抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，可以迅速有效地緩解肌肉痙攣，減低肌張力，注射后一般3～5 d顯效，藥效可以維持3～6個(gè)月[4]。相關(guān)治療在各地均有開展，但必須與傳統(tǒng)的康復(fù)方法相結(jié)合，只能作為腦癱綜合治療的的輔助部分[5]，注射24 h后應(yīng)根據(jù)患兒情況開始康復(fù)訓(xùn)練。
2 小兒腦癱現(xiàn)代康復(fù)治療
20世紀(jì)40年代，西方一些國(guó)家的康復(fù)治療人員，廣泛開展了對(duì)腦損傷或周圍神經(jīng)損傷后運(yùn)動(dòng)障礙的治療技術(shù)與方法的研究。國(guó)際上先后出現(xiàn)了許多具有不同特色的治療技術(shù)與方法。其中有Bothba、Vojta、上田法等。這些技術(shù)經(jīng)過(guò)數(shù)十年的研究和臨床應(yīng)用，得到了極大地發(fā)展與完善，逐漸形成了一個(gè)康復(fù)技術(shù)體系，即神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法。20世紀(jì)80年代以李樹春教授為首的康復(fù)醫(yī)學(xué)專家將現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)引進(jìn)國(guó)內(nèi)，應(yīng)用于小兒腦癱的治療，并逐漸推廣到全國(guó)，目前已成為國(guó)內(nèi)小兒腦癱治療的重要手段。
物理治療是應(yīng)用力、光、電、聲、磁和熱動(dòng)力等物理因素來(lái)治療的方法。其中徒手和儀器進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法，稱為運(yùn)動(dòng)療法。在物理治療中，電療法(直流電藥物導(dǎo)入療法、低頻脈沖電療法中頻電療法、高頻電療法)、光療法、磁療法、水療法等在各小兒腦癱康復(fù)中心已成為基本的治療項(xiàng)目，并與運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合組成完整的物理治療科室。作業(yè)治療是根據(jù)患兒的功能障礙情況，從日常生活的軀體和精神壓力中、從工作、生產(chǎn)勞動(dòng)中或閑暇活動(dòng)中有針對(duì)地選取一些作業(yè)活動(dòng)對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練、教育?？捎行У馗淖兓純壕駹顟B(tài)，恢復(fù)身體功能，促進(jìn)患兒的自主能力、認(rèn)知能力的發(fā)育，防止關(guān)節(jié)萎縮、變形等。腦癱患兒常伴有語(yǔ)言障礙，因此進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練非常重要。語(yǔ)言治療可包括：運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的治療、語(yǔ)言發(fā)育遲緩的治療。但在治療之前必須對(duì)患兒語(yǔ)言系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估，根據(jù)患兒構(gòu)音情況、認(rèn)知情況，制定詳細(xì)的治療方案。引導(dǎo)式教育強(qiáng)調(diào)以主動(dòng)訓(xùn)練為主的訓(xùn)練模式，以?shī)蕵?lè)性、節(jié)律性地激發(fā)患兒興趣及參與意識(shí)，最大限度的引導(dǎo)并調(diào)動(dòng)患兒自主運(yùn)動(dòng)的潛力，并要求家長(zhǎng)參與學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。
腦癱康復(fù)的理論基礎(chǔ)是神經(jīng)重塑，其核心是運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練[6]。運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)一般采用量表的方式進(jìn)行。粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表能夠預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)腦癱患兒大動(dòng)作發(fā)育和康復(fù)訓(xùn)練的療效，并且具有良好的信度和效度，是目前腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)估中使用的最廣泛的量表[7]，其評(píng)分越高，表明粗大運(yùn)動(dòng)功能越好。通過(guò)粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表評(píng)價(jià)，結(jié)合作業(yè)療法、運(yùn)動(dòng)療法、語(yǔ)言療法、引導(dǎo)式教育，感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練等新興的康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)將給腦癱患兒帶來(lái)希望。
3 小兒腦癱外科治療
與其他外科專業(yè)發(fā)展比較，腦癱的外科治療發(fā)展還不成熟。原則上腦癱的手術(shù)治療適應(yīng)證是以患兒能夠達(dá)到步行程度為前提，也就是說(shuō)預(yù)計(jì)患兒將來(lái)可能步行的前提下，方可考慮手術(shù)[8]。目前國(guó)內(nèi)開展的小兒腦癱的外科手術(shù)有上肢矯形術(shù)、下肢矯形術(shù)、腦癱合并脊柱側(cè)凸選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)等。外科手術(shù)可有效地改變患兒畸形，降低肌張力，但值得注意的是，外科治療后仍必須加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)適時(shí)應(yīng)用康復(fù)支具防止再次發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮變形。在手術(shù)出院之時(shí)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的醫(yī)囑和跟蹤回訪，指導(dǎo)患兒繼續(xù)家庭康復(fù)很有必要。
4 中醫(yī)藥在小兒腦癱康復(fù)中的作用
在未引進(jìn)現(xiàn)代的康復(fù)治療技術(shù)之前，中醫(yī)藥在國(guó)內(nèi)小兒腦癱的治療上已發(fā)揮了巨大作用。小兒腦癱中醫(yī)治療原則，可遵循整體觀念與辨證論治之宗旨，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”及“異病同治，同病異治”的原則，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種康復(fù)方法及策略相結(jié)合，貫穿于中樞神經(jīng)疾病神經(jīng)修復(fù)的全過(guò)程。小兒腦癱中醫(yī)治療方法較多，療效顯著。常用的方法有：(1)按摩點(diǎn)穴療法，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，治療師采用各種手法刺激患兒軀體部位的經(jīng)絡(luò)腧穴，運(yùn)動(dòng)其四肢關(guān)節(jié)，起到調(diào)和氣血、醒腦開竅、強(qiáng)壯筋骨、消除畸形的作用，從而達(dá)到有效地緩解痙攣、降低肌張力的目的?；景茨κ址òǎ喊捶ā⒛Ψ?、推法、拿法、揉法、攮法、捏法、搓法等及分部按摩法，同時(shí)可以采用捏脊療法、點(diǎn)穴療法等方法。(2)針灸療法，運(yùn)用針刺刺激人體穴位或特定部位，以疏通氣血調(diào)和陰陽(yáng)，康復(fù)身心疾病。包括：針刺、電針、水針、耳針、頭針等。(3)中藥是中醫(yī)康復(fù)疾病的重要方法之一，根據(jù)中醫(yī)辨證觀，分別施以不同的藥物，以促使患兒精神、情感和身體功能的康復(fù)。中藥康復(fù)的治療途徑分內(nèi)治和外治兩方面，可根據(jù)小兒腦癱疾病的性質(zhì)、部位、藥物作用趨向及病之虛實(shí)的不同分別采用內(nèi)服、外用以及內(nèi)外合治的方法。
在不同類型腦癱的康復(fù)過(guò)程中，針灸和按摩等可以有效地降低肌張力，提高肌力，且有改善腦癱患兒的并發(fā)癥。但需要注意的是：有些痙攣程度較高的患兒，在采用針灸時(shí)應(yīng)注意手法和穴位選擇，否則過(guò)度刺激易加重痙攣。
5 干細(xì)胞移植
干細(xì)胞是一類具有自我復(fù)制能力的多潛能細(xì)胞，在一定條件下，它可以分化成多種功能細(xì)胞。具有再生各種組織器官和人體的潛在功能，醫(yī)學(xué)界稱為“萬(wàn)用細(xì)胞”。移植的干細(xì)胞在一定時(shí)間之內(nèi)可以能分化成特定的神經(jīng)細(xì)胞，具有一定程度的神經(jīng)功能。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，用干細(xì)胞治療腦癱和腦損傷可明顯改善患兒的功能，但其作用機(jī)制尚未明了，其長(zhǎng)期的安全性和有效性在人體也沒(méi)有嚴(yán)格對(duì)照實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[9]。干細(xì)胞的應(yīng)用將影響醫(yī)學(xué)界的每個(gè)領(lǐng)域，并給腦癱等許多疾病的治療帶來(lái)希望。然而此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于兒童之前，還有大量工作要做，比如移植細(xì)胞的功能整合中細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、信號(hào)蛋白的作用、患兒的個(gè)體化治療、靈長(zhǎng)類動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)等?？傊?，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)強(qiáng)有力地證實(shí)將干細(xì)胞治療應(yīng)用于腦癱臨床是大有裨益的，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)應(yīng)用干細(xì)胞治療腦癱將成為現(xiàn)實(shí)。
隨著醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)的不斷交流，康復(fù)醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)有了長(zhǎng)足發(fā)展，已經(jīng)掌握了現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的診療技術(shù)，但小兒腦癱的康復(fù)中還存在諸多問(wèn)題，有待進(jìn)一步研究、解決。(1)小兒腦癱康復(fù)機(jī)構(gòu)少而且分布不均，不能有效形成網(wǎng)絡(luò);私人建立康復(fù)機(jī)構(gòu)雖較多，但管理不規(guī)范，給患兒康復(fù)帶來(lái)極大不便。(2)隨著小兒腦癱發(fā)病率的升高，康復(fù)需求量不斷增加，康復(fù)服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求，康復(fù)隊(duì)伍還十分年輕，康復(fù)治療的理念、理論、技術(shù)、方法、途徑等與發(fā)達(dá)國(guó)家仍有在很大差距，還需要以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度努力探索、學(xué)習(xí)和實(shí)踐。(3)目前小兒腦癱的康復(fù)還主要集中于醫(yī)院康復(fù)，如何發(fā)展為實(shí)踐醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)相互結(jié)合的模式，是醫(yī)務(wù)工作者長(zhǎng)期堅(jiān)持目標(biāo)。(4)小兒腦癱康復(fù)費(fèi)用較大，時(shí)間較長(zhǎng)，許多家長(zhǎng)由于經(jīng)濟(jì)和精神壓力過(guò)大，放棄對(duì)患兒的治療，因此建立健全小兒腦癱康復(fù)的救治和社會(huì)保障體制迫在眉急。這也更需要小兒腦癱的康復(fù)治療模式從醫(yī)院模式到社區(qū)模式、家庭模式、學(xué)校模式的轉(zhuǎn)變。(5)政府與社會(huì)的重視和支持，專業(yè)工作者素質(zhì)的提高，環(huán)境條件的改善、觀念的更新，能為小兒腦癱康復(fù)的事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造條件[10]。
綜上所述，腦癱的治療是長(zhǎng)期循序漸進(jìn)、持之以恒的過(guò)程，需要多學(xué)科廣泛合作，積極開展各方面的研究，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，外科矯形技術(shù)，并結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)中藥，必將為中國(guó)小兒腦癱的治療走出一條特色道路。
參考文獻(xiàn)
[1] 王子才，姜志梅.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)第2屆兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議、中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)第9屆小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議暨國(guó)際交流會(huì)議[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(24):1742.
[2] 林尚訓(xùn).我國(guó)殘疾兒童事業(yè)發(fā)展趨勢(shì)探討[J].中國(guó)民政醫(yī)學(xué)雜志，1998，11(4)：2.
[3] 肖俠明.小兒神經(jīng)疾病診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：3.
[4] 譚育華.應(yīng)用神經(jīng)阻滯絕緣針注射A型肉毒毒素治療痙攣型腦癱的臨床觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(6)：539540.
[5] 鄭玉藹，徐開壽，李金鈴，等.肉毒毒素綜合康復(fù)治療與腦癱患兒蹲伏步態(tài)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(1)：8384.
[6] 陶維元，文芳，張鴻，等.腦性癱瘓患兒轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1水平的變化及其臨床意義[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32(1)：56.
[7] Kondo I，Hosokawa K，Iwata M，et al.Effectiveness of selective musclerelease surgery for children with cerebral palsy :longitudinal and stratified analysis.Dev Med Child Neurol，2004，46(8):540546.
[8] 常義，陳國(guó)志，肖安平，等.兒童腦癱的外科治療[J].微侵襲神經(jīng)外科雜志，1996，1(2)：106107.
成功源於興趣
司徒耀桂先生是一名醫(yī)生，和他對(duì)帆船運(yùn)動(dòng)的熱心一樣，司徒先生將治病療傷作為自己一生奉獻(xiàn)的事業(yè)，也是興趣使然。司徒先生說(shuō)：“醫(yī)學(xué)各類科目繁多，我對(duì)研究一些前列腺疾病比較有興趣，所以後來(lái)就一直在這個(gè)領(lǐng)域鉆研?！?/p>
興趣是最好的老師。為了在所學(xué)專業(yè)上精益求精，司徒先生在醫(yī)學(xué)道路上不斷攀登。他先後就讀於香港和英國(guó)著名的醫(yī)學(xué)院。並得到大學(xué)和科研院所的認(rèn)同和讚譽(yù)，他是香港大學(xué)內(nèi)外科全科醫(yī)學(xué)士、香港醫(yī)學(xué)專科學(xué)院院士、也是英國(guó)愛(ài)丁堡皇家外科醫(yī)學(xué)院院士、曾獲得英國(guó)倫敦大學(xué)泌尿科文憑。
在香港大學(xué)就讀期間，年輕而富於激情的司徒先生接觸到了帆船運(yùn)動(dòng)?！按髮W(xué)時(shí)有許多的課外活動(dòng)，當(dāng)時(shí)我上了一個(gè)帆船訓(xùn)練班，覺(jué)得很有趣。後來(lái)，就在那個(gè)班里訓(xùn)練了一年?！彼就较壬貞浾f(shuō)。年輕的心總是向往著不羈、自由、冒險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。在與現(xiàn)代諸多單純依靠動(dòng)力體會(huì)速度的運(yùn)動(dòng)比較起來(lái)。帆船運(yùn)動(dòng)更多了一份博大和自然。司徒先生說(shuō)：“當(dāng)你可以用風(fēng)，用大自然的力量來(lái)推動(dòng)帆船朝著既定的方向前進(jìn)時(shí)，這種感覺(jué)是非常美妙的?！?/p>
從那時(shí)起，司徒先生便深深地愛(ài)上了這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。30年來(lái)，他參加了許多遊艇比賽，這其中包括香港許多歷史悠久的賽事。最近幾年，他和他的船隊(duì)更是屢創(chuàng)佳績(jī)。在香港赴臺(tái)灣的“海峽盃”離岸賽中、在香港赴菲律賓的離岸賽中，司徒耀桂船長(zhǎng)所在的船隊(duì)都獲得了冠軍。冠軍的取得，是每個(gè)船員駕船技術(shù)高超的體現(xiàn)，也是整個(gè)團(tuán)隊(duì)相互協(xié)作，密切配合的結(jié)果。 司徒耀桂先生是船隊(duì)中的掌舵手，他在全隊(duì)的作用自然至關(guān)重要。
在帆船運(yùn)動(dòng)上，司徒耀桂船長(zhǎng)是成功的。對(duì)於他本人的身份，他常如此開玩笑地說(shuō)道：“說(shuō)我是業(yè)餘的，可以；說(shuō)我是專業(yè)的，也行。因?yàn)槲覀兇暇团嘤?xùn)了好幾個(gè)相當(dāng)專業(yè)的運(yùn)動(dòng)員?！痹隈{馭帆船的技術(shù)上，司徒船長(zhǎng)是專業(yè)的。而在對(duì)待帆船比賽成績(jī)的問(wèn)題上，司徒船長(zhǎng)則是“愛(ài)好至上，快樂(lè)就好?！睒I(yè)餘和專業(yè)之間沒(méi)了界限。也正是有了這種良好的心態(tài)，有了這種技術(shù)和興趣的結(jié)合，才使得他和他的船隊(duì)能夠乘風(fēng)而起，獨(dú)領(lǐng)潮頭。
好知不如樂(lè)知，這是求知的好心態(tài)。在工作中，真正永葆事業(yè)活力的人，也是能從事業(yè)中得到樂(lè)趣的人。司徒醫(yī)生能在潛心鉆研泌尿科領(lǐng)域各種疑難病癥、在不斷為病人解除痛苦的過(guò)程中，得到他人難以體會(huì)的釋然和欣慰。
司徒醫(yī)生是香港最早用激光治療前列腺增生的醫(yī)生。此外，許多先進(jìn)的外科技術(shù)，他也是最早引用。前段時(shí)間，司徒醫(yī)生就用微創(chuàng)技術(shù)順利完成了一列前列腺手術(shù)，手術(shù)不到半小時(shí)。高技術(shù)設(shè)備的投入，既能提高醫(yī)療的精確度，也能為患者減少治療時(shí)的痛苦。所以，司徒耀桂醫(yī)生常常走在醫(yī)學(xué)的最前沿，積極將最新的技術(shù)成果用於實(shí)踐。
工作的順意，休閒時(shí)間的增多，司徒先生有了更多的機(jī)會(huì)參加他所喜愛(ài)的遊艇運(yùn)動(dòng)。他的隊(duì)伍有十幾個(gè)人。周末時(shí)，他們會(huì)聚在一起，交流技術(shù)，積極鍛煉。2011年，在珠海舉行的大規(guī)模專業(yè)大帆船賽中，經(jīng)過(guò)兩天的艱苦拼搏，司徒先生和他的船隊(duì)“雄風(fēng)號(hào)”奪得了總冠軍。對(duì)於這次珠?！叭f(wàn)山行”，司徒耀桂船長(zhǎng)十分難忘：“比賽很艱苦，兩天的天氣截然不同：第一天，陰天不時(shí)有雨，第二天則是烈日當(dāng)頭?！?/p>
由於是在珠海和香港最大規(guī)模的帆船賽事，內(nèi)地和香港許多知名媒體都給予了及時(shí)的報(bào)道，在諸多媒體的爭(zhēng)相報(bào)道中，奪得冠軍的“雄風(fēng)號(hào)”風(fēng)光無(wú)限。本次比賽的氛圍和媒體的關(guān)注度，使得司徒耀桂船長(zhǎng)看到了帆船運(yùn)動(dòng)更加廣闊的發(fā)展前景。他說(shuō)：“珠海海域遼闊，海島星羅棋布，十分適合帆船運(yùn)動(dòng)。香港帆船運(yùn)動(dòng)起步早，珠海和香港兩地，可以進(jìn)行更廣泛的交流，相互了解，共同推動(dòng)帆船運(yùn)動(dòng)事業(yè)的發(fā)展。”
賽事推動(dòng)未來(lái)
司徒耀桂船長(zhǎng)不喜歡刻板地給自己的愛(ài)好定下目標(biāo)，但他說(shuō)：“當(dāng)興趣越來(lái)越大的時(shí)候，當(dāng)你對(duì)一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的技術(shù)、運(yùn)作各個(gè)方面非常了解的時(shí)候，是可以有一些規(guī)劃和展望的?！睆钠鸪鯇?duì)帆船運(yùn)動(dòng)的興趣萌發(fā)，到如今成為香港中華遊艇會(huì)的創(chuàng)會(huì)人，司徒耀桂船長(zhǎng)對(duì)自己航海技術(shù)的鍛煉，從未中斷。如何判斷海上的風(fēng)力方向和大小，如何正確操控自己的帆船，司徒耀桂船長(zhǎng)早已諳熟於胸。船隊(duì)的許多成員都得到過(guò)他的指導(dǎo)。
現(xiàn)在，司徒耀桂船長(zhǎng)一個(gè)人擁有三條遊艇，其中兩條購(gòu)置已多年。2011年，他購(gòu)買了一條新遊艇。這條新遊艇設(shè)計(jì)高超，由意大利專家專麼設(shè)計(jì)，風(fēng)格浪漫、豪華且典雅。不僅如此，遊艇的材料、設(shè)備、配件的選用也十分考究。在材料上，選用了國(guó)際最前沿的碳纖維。各種設(shè)備和配件，也都具有良好的防震、防海水腐蝕的作用。作為運(yùn)動(dòng)型遊艇，這樣的配備，真是如虎添翼。
在遊艇設(shè)計(jì)師眼中，遊艇被當(dāng)作一件工藝品來(lái)做。司徒耀桂船長(zhǎng)，也十分喜愛(ài)他這件最新的“工藝品”，他說(shuō)：“這個(gè)遊艇的性能非常好。舒適性、穩(wěn)定性和操控性都很好，而且速度也快?！?/p>
一個(gè)人擁有三艘遊艇，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的香港，這樣的購(gòu)置也不能不說(shuō)是“豪華”。不過(guò)，表面的華麗，並不是司徒耀桂船長(zhǎng)追求的目標(biāo)。他說(shuō)：“之所以買三條船，主要是為了比賽。不同種類的船用來(lái)參加不同的比賽。40英呎的，主要用來(lái)參加離岸賽；30英呎的，非常適合小團(tuán)隊(duì)的訓(xùn)練，也可以用來(lái)參加平常的比賽?！睘榇耍就揭鸫L(zhǎng)把自己的擁有當(dāng)成是一種幸運(yùn)。
去年，司徒耀桂船長(zhǎng)和隊(duì)友們組建了香港中華遊艇俱樂(lè)部，並建立了俱樂(lè)部網(wǎng)站。香港中華遊艇會(huì)的英文名是ChinaCruisingClub，會(huì)員們將其簡(jiǎn)稱為“CCC”或“3C”，簡(jiǎn)約的名字，涵蓋的會(huì)員范圍卻很廣：包括了所有華人。司徒耀桂船長(zhǎng)說(shuō)：“3C的目標(biāo)是：團(tuán)結(jié)香港、內(nèi)地的遊艇愛(ài)好者，加強(qiáng)兩地交流，促進(jìn)內(nèi)地遊艇運(yùn)動(dòng)的發(fā)展?！蹦繕?biāo)明確而務(wù)實(shí)。
在香港，有遊艇5000多艘。與此對(duì)應(yīng)的，香港的遊艇產(chǎn)業(yè)、活動(dòng)運(yùn)作也已經(jīng)非常成熟。但在內(nèi)地，遊艇仍然被當(dāng)作稀少事物。特別是遊艇運(yùn)動(dòng)，更是少人問(wèn)津。一個(gè)地區(qū)遊艇運(yùn)動(dòng)的興起離不開高收入、水資源和愛(ài)好者。司徒耀桂船長(zhǎng)說(shuō)：“內(nèi)地現(xiàn)在的狀況是，經(jīng)濟(jì)發(fā)展了，海域條件也很好，但缺少一些愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的人。”
為此，司徒耀桂會(huì)長(zhǎng)計(jì)劃和投資者合作，在珠海建立一個(gè)遊艇基地，預(yù)計(jì)泊位300多個(gè)。內(nèi)地有潛在的市場(chǎng)需求，但如何更好地激發(fā)需求，開拓市場(chǎng)呢？司徒耀桂會(huì)長(zhǎng)認(rèn)為，內(nèi)地可以借鑒香港的運(yùn)作方式。他說(shuō)：“現(xiàn)在內(nèi)地有一些遊艇俱樂(lè)部的運(yùn)作模式過(guò)於商業(yè)化，沒(méi)有更好地開發(fā)遊艇的商業(yè)價(jià)值，一些俱樂(lè)部的會(huì)員入會(huì)後，每年參加的活動(dòng)只有一兩次?！?/p>
對(duì)於未來(lái)遊艇的發(fā)展，司徒耀桂會(huì)長(zhǎng)表示，要從活動(dòng)著手，多舉辦賽事?？梢韵冉虝?huì)員帆船運(yùn)動(dòng)的技術(shù)，然後吸引人來(lái)買船，壯大帆船運(yùn)動(dòng)的影響力。市場(chǎng)做大了，外在的商業(yè)贊助活動(dòng)等等自然也就多了，而且，在實(shí)際的運(yùn)動(dòng)中，會(huì)員也能真正體會(huì)了遊艇的樂(lè)趣。對(duì)於遊艇的休閒功能，司徒耀桂會(huì)長(zhǎng)說(shuō)，這個(gè)也可以做，但擴(kuò)大影響力，還是要靠活動(dòng)和賽事。
康復(fù)醫(yī)學(xué)最早起源于二戰(zhàn)后的美國(guó)，戰(zhàn)爭(zhēng)的爆發(fā)必然伴隨傷病員的產(chǎn)生，斷肢、腦外傷等疾病患者急需醫(yī)學(xué)的治療和康復(fù)。而在中國(guó)，康復(fù)醫(yī)學(xué)的真正發(fā)展是在上世紀(jì)80年代初，那時(shí)還只是學(xué)習(xí)西方國(guó)家的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念。直到2008年，汶川地震的發(fā)生在帶來(lái)無(wú)數(shù)受災(zāi)人員的同時(shí)，也推動(dòng)了康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。房屋的倒塌，山體的滑坡，造成無(wú)數(shù)受災(zāi)人員肢體殘缺、偏癱等，通過(guò)康復(fù)治療，如假肢患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，腦外傷昏迷患者的觸醒等，讓許多人重回社會(huì)。吳毅教授說(shuō)：“2008年發(fā)生汶川地震時(shí)，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺發(fā)現(xiàn)了中國(guó)醫(yī)療的兩個(gè)‘短板’――災(zāi)難醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)，如地震、海嘯等災(zāi)難后中國(guó)的營(yíng)救措施不夠，如傷病員得到治療后的后期恢復(fù)成了問(wèn)題?！币虼税l(fā)出呼聲，大力發(fā)展災(zāi)難醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)。汶川地震，一晃如昨。如今的康復(fù)醫(yī)學(xué)，正在蓬勃發(fā)展。
從“醫(yī)療體育”到“康復(fù)醫(yī)學(xué)”
華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科成立于1957年，那時(shí)還叫醫(yī)療體育，在我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一范振華教授的帶領(lǐng)下，開展以運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)傷病康復(fù)為主的綜合康復(fù)醫(yī)療工作。1984年，成立運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科，為國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院第一批建立的康復(fù)醫(yī)學(xué)專科，在范振華教授、胡永善教授和吳毅教授三位主任的先后帶領(lǐng)下，逐步開展神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)的基礎(chǔ)與臨床研究。據(jù)了解，吳毅教授2007年到2010年承擔(dān)的國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃“863”計(jì)劃課題“腦血管病康復(fù)治療新技術(shù)開發(fā)應(yīng)用研究”，通過(guò)與國(guó)內(nèi)幾所大學(xué)院校、生產(chǎn)康復(fù)產(chǎn)品企業(yè)合作，共同研發(fā)出“信號(hào)式功能性電刺激治療儀”“助力生物反饋治療儀”“吞咽障礙治療儀”和“智能化下肢康復(fù)訓(xùn)練儀”等一系列康復(fù)治療產(chǎn)品，通過(guò)了臨床有效性和安全性驗(yàn)證，推廣到國(guó)內(nèi)20余個(gè)省市，廣泛應(yīng)用于臨床，提高了患者的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)和吞咽功能的臨床療效。
華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，也算是國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)“縮影”，相對(duì)源于國(guó)外的康復(fù)醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)還有差距。“我在十幾年前去了美國(guó)學(xué)習(xí)康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)，回國(guó)后完善我國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué)。時(shí)隔十年再去美國(guó)學(xué)習(xí)后發(fā)現(xiàn)，我們與國(guó)外的康復(fù)醫(yī)學(xué)距離在縮短。”吳毅教授說(shuō)道。目前，華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主要分為門診康復(fù)和病房康復(fù)兩部分。門診康復(fù)主要針對(duì)白領(lǐng)人群易患的疾病，如伏案工作造成的頸椎疼痛，運(yùn)動(dòng)方式不當(dāng)造成的跟腱斷裂和韌帶拉傷等。病房康復(fù)針對(duì)的大多是腦損傷患者，以及腦血管疾病患者，著重于運(yùn)動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙、吞咽障礙等康復(fù)治療。
從“觸醒大腦”到“激活生命”
“北有天壇，南有華山”，這是中國(guó)腦外科治療領(lǐng)域中的俗語(yǔ)。上海華山醫(yī)院在中國(guó)南方屬腦外科診療技術(shù)中最具實(shí)力者。基于此，華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中的大部分患者也是腦外傷等相關(guān)疾病的患者。
大腦結(jié)構(gòu)精密，一旦受損，治療難度大。吳毅教授講述了曾經(jīng)的一個(gè)案例：“有一名小男孩，在騎自行車的過(guò)程中不慎摔下，左側(cè)大腦出血。進(jìn)行緊急手術(shù)將左側(cè)大腦內(nèi)血腫取出后，小男孩仍昏迷不醒，身上插了導(dǎo)尿管、胃管、顱內(nèi)引流管并切開氣管。這時(shí)候，神經(jīng)外科的相關(guān)處理措施也已做完，男孩仍未清醒。然后神經(jīng)外科將小男孩轉(zhuǎn)入了我們康復(fù)醫(yī)學(xué)科。我們首先通過(guò)‘觸醒’手段，將小男孩‘喚醒’。損傷一側(cè)的大腦功能是不可逆的，但此時(shí)另一側(cè)大腦是好的，我們通過(guò)相關(guān)處理措施來(lái)激活健側(cè)大腦，慢慢地能替代患側(cè)大腦，從而訓(xùn)練吃飯、說(shuō)話、排便等功能。一個(gè)多月后，小男孩身上的管子就都拔掉了。兩個(gè)月時(shí)，就開始了站立訓(xùn)練，慢慢回歸了社會(huì)。”
“觸醒大腦”，一個(gè)個(gè)昏迷中的人在吳毅教授的治療中醒來(lái)?！澳壳拔覀冇泻芏嘤|醒手段，常用的有經(jīng)顱磁刺激，經(jīng)過(guò)一定的刺激，促進(jìn)神經(jīng)功能的覺(jué)醒。因?yàn)槲覀兇竽X中很多細(xì)胞是處于靜止?fàn)顟B(tài)的，平時(shí)不會(huì)表現(xiàn)出功能。當(dāng)一側(cè)大腦損傷時(shí)，我們就可以通過(guò)一定手段‘激活’這部分靜止?fàn)顟B(tài)的細(xì)胞，代償已經(jīng)失去功能的細(xì)胞，重新活躍大腦的整體功能。而在我們康復(fù)醫(yī)學(xué)科，腦外傷昏迷的患者都不是躺著的，我們通過(guò)各種設(shè)備，如電動(dòng)直立床、振動(dòng)床等，使患者大腦受到外界刺激，以利蘇醒?！眳且憬淌谘a(bǔ)充道。需要注意的是，“觸醒大腦”如同腦卒中的搶救一樣，也有一個(gè)“時(shí)間窗”，昏迷3個(gè)月之內(nèi)的觸醒治療，是黃金階段，如果錯(cuò)過(guò)，觸醒的可能就會(huì)低很多。
另一方面，腦卒中后的功能障礙也是吳毅教授的研究重點(diǎn)，如吞咽障礙、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等。近期，吳毅教授剛完成了《腦卒中后功能障礙關(guān)鍵康復(fù)技術(shù)優(yōu)化及規(guī)范化方案建立》的課題。在該課題研究中，吳毅教授及其帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)完成了腦卒中后運(yùn)動(dòng)等功能障礙關(guān)鍵技術(shù)方案，并作了1部圖譜書；通過(guò)臨床康復(fù)的有效性驗(yàn)證，形成規(guī)范的、可供臨床推廣應(yīng)用的腦卒中后運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)及吞咽等功能障礙關(guān)鍵康復(fù)技術(shù)方案，該方案將提高10%以上該類型病例的臨床療效；完成了相關(guān)病例180例，建立了專用數(shù)據(jù)資料庫(kù)；并申請(qǐng)了國(guó)家級(jí)地方科技進(jìn)步獎(jiǎng)。
從“康復(fù)中心”到“康復(fù)網(wǎng)絡(luò)”
“精準(zhǔn)”定位癲癇病灶
所謂多模影像融合技術(shù)，就是將多種模式、不同時(shí)間段的影像學(xué)檢查資料，包括頭顱CT、多序列磁共振、磁共振血管造影（MRA）、磁共振腦靜脈血管成像（MRV）、彌散張量成像（DTI）、功能性磁共振成像（fMRI）、PET-CT等一系列檢查資料，融合于一個(gè)立體模型，結(jié)合腦電圖檢查進(jìn)行綜合分析后，精確定位癲癇病灶，并制定個(gè)體化的手術(shù)方案，術(shù)中結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航，精確切除病灶。在多模影像融合技術(shù)的輔助下，病灶定位精確性大大提高，可最大限度保留患者的神經(jīng)功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷。目前，多模影像融合技術(shù)尚處于起步階段，國(guó)內(nèi)僅極少數(shù)醫(yī)院可以開展。在國(guó)外，該技術(shù)也只在大型癲癇診療中心應(yīng)用。
最大限度保護(hù)神經(jīng)功能
我科自去年起運(yùn)用多模影像融合技術(shù)輔助癲癇病灶定位及手術(shù)治療，取得良好療效，并由此改變了以往由于病灶位于運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言等功能區(qū)而無(wú)法手術(shù)的局面。數(shù)月前，我科接診了一位5歲女童，該患兒出生后不久便被診斷為癲癇，藥物治療效果不佳，每天發(fā)作幾十次，無(wú)法正常生活。經(jīng)檢查，我們確定其癲癇病灶位于腦右側(cè)中央前回，該區(qū)域主要管理右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能。如果按照常規(guī)手術(shù)方案切除病灶，勢(shì)必會(huì)嚴(yán)重影響其右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能，甚至造成終身癱瘓。于是，我們借助多模影像融合技術(shù)及完善的腦電圖及皮層功能定位，對(duì)其進(jìn)行了癲癇病灶切除，最大限度地保留其運(yùn)動(dòng)功能。目前，該患兒已基本康復(fù)，完全無(wú)癲癇發(fā)作。還有一名患者，在美國(guó)留學(xué)時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為左側(cè)上肢輕微抽搐。起初數(shù)月發(fā)作一次，隨后加重到每月發(fā)作兩三次，無(wú)法繼續(xù)學(xué)習(xí)，只能回國(guó)醫(yī)治。我們借助多模影像融合技術(shù)和三維立體定向腦電圖技術(shù)對(duì)其進(jìn)行了完善的術(shù)前評(píng)估，精確定位了癲癇病灶及其異常放電的傳播部位，并在神經(jīng)導(dǎo)航的輔助下為其實(shí)施了手術(shù)。目前，該患者也已完全康復(fù)。
特別提醒
在人們印象中，癲癇患者一旦發(fā)作，通常是抽搐、暈厥、口吐白沫。實(shí)際上，很多令人費(fèi)解的怪異行為，也可能是癲癇發(fā)作的表現(xiàn)。比如，有些患者在走路時(shí)，會(huì)突然停下來(lái)呆滯半天，有些患者會(huì)突然掏出自己的手機(jī)、錢物分發(fā)給周圍人，有些患者會(huì)在公眾場(chǎng)合突然脫下自己的衣褲，還有些患者會(huì)在開車時(shí)突然違規(guī)行駛，但事后卻對(duì)自己的行為毫無(wú)記憶。
專家簡(jiǎn)介
我國(guó)兒童外科基礎(chǔ)教學(xué)早期兼容于兒科學(xué)和外科學(xué)，在醫(yī)學(xué)院本科教學(xué)中，兒童外科基礎(chǔ)部分大多出現(xiàn)于兒科學(xué)教材中，由兒童外科醫(yī)生進(jìn)行講授，部分病種則在外科學(xué)講授。在少數(shù)設(shè)有兒科系的醫(yī)學(xué)院則具有較為完整的兒外科教學(xué)體系和師資力量，兒外科教學(xué)在兒科學(xué)和外科學(xué)的教學(xué)中提取出來(lái)獨(dú)立成科，不再被外科學(xué)和兒科學(xué)大綱涵蓋。上世紀(jì)90年代，醫(yī)學(xué)院系改革，多數(shù)兒科系被調(diào)整，兒外科基本上不再作為一門獨(dú)立的學(xué)科列入教學(xué)計(jì)劃。目前，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床五年制的教學(xué)大綱中，兒科學(xué)沒(méi)有兒外科內(nèi)容，外科學(xué)中只有常見(jiàn)先天性心臟疾病和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形，僅少數(shù)院校開設(shè)兒外選修課。
二、兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)中的困境
發(fā)達(dá)國(guó)家的兒外科規(guī)培已形成完善的培訓(xùn)體系。德國(guó)學(xué)者曾對(duì)20余個(gè)國(guó)家的兒外科培訓(xùn)模式進(jìn)行比較。在美國(guó)，必須經(jīng)過(guò)5年外科住院醫(yī)師培訓(xùn)并獲得認(rèn)證后才能進(jìn)入兒外科?？婆嘤?xùn)，其余國(guó)家的平均培訓(xùn)時(shí)間為6年3個(gè)月。在我國(guó)，兒外科作為二級(jí)學(xué)科，在規(guī)培中作為培訓(xùn)科目之一獨(dú)立招生。綜合性醫(yī)院極少設(shè)兒外科專業(yè)或缺乏規(guī)培能力，故兒外科規(guī)培基地集中在兒童?？漆t(yī)院，培訓(xùn)主要在兒外科各專業(yè)輪轉(zhuǎn)。醫(yī)師一旦完成規(guī)培，也基本就業(yè)在各兒童?？漆t(yī)院。由于受訓(xùn)面和就業(yè)面窄，兒外科規(guī)培基地生源緊缺。相反，每年的外科規(guī)培基地供不應(yīng)求。由于外科規(guī)培未將兒外科納入培訓(xùn)細(xì)則，經(jīng)過(guò)規(guī)培的外科醫(yī)師對(duì)兒外科臨床知識(shí)幾乎一無(wú)所知，不具備接診兒外科常見(jiàn)病的臨床能力。他們一旦進(jìn)入基層醫(yī)療單位，在實(shí)際工作中又不可避免兒外科病患。不難看出，現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)培過(guò)早?？苹?，造成外科住院醫(yī)師的臨床技能培訓(xùn)與其在基層一線實(shí)際工作中所應(yīng)具備的臨床能力間尚不夠契合。
三、兒童外科疾病就診中的窘?jīng)r
由于兒童年齡段人數(shù)眾多，分布廣泛，目前上海市僅有的四家設(shè)有兒外科的醫(yī)院已人滿為患，兒外科醫(yī)師超負(fù)荷工作仍然無(wú)法滿足就診需求。我們亟需將兒外科常見(jiàn)病的診治下沉至基層醫(yī)療單位完成，但這一過(guò)程存在極大困難。首先，兒外科常見(jiàn)病的臨床初診主要在基層，尤其是面向社區(qū)的全科醫(yī)師和分散在各級(jí)醫(yī)院的兒科或普外科醫(yī)師。近年的本科教育中缺乏兒童外科教學(xué)課程和臨床實(shí)習(xí)，在全科、兒科、外科規(guī)培中也沒(méi)有兒外科培訓(xùn)內(nèi)容。因此，全科醫(yī)師在新生兒訪視和嬰幼兒體檢時(shí)往往漏診新生兒或嬰幼兒外科疾病，兒科或成人普外科醫(yī)師容易在接診兒外科急癥或腫瘤患兒時(shí)發(fā)生漏診誤診。造成該年齡段的兒童外科患者處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。其次，在絕大多數(shù)的二級(jí)醫(yī)院，兒童外科患者一旦明確診斷，即使是一些常見(jiàn)病，也很少能得到及時(shí)治療，必須轉(zhuǎn)診至兒童?？漆t(yī)院。這勢(shì)必導(dǎo)致兒外科常見(jiàn)病診治在今后幾年仍無(wú)法在基層醫(yī)療單位完成，兒童?？漆t(yī)院人滿為患的窘?jīng)r得不到及時(shí)有效解決。
四、對(duì)策
對(duì)于上述現(xiàn)狀和困境，要從根本上提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的兒童外科臨床能力，需要一個(gè)從院校教育到畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的長(zhǎng)期而全面的調(diào)整和改革。
第一，建議將兒童外科常識(shí)融入本科臨床醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容，這不僅能普遍提高醫(yī)學(xué)生對(duì)兒童外科疾病的認(rèn)識(shí)程度，同時(shí)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)兒外科學(xué)的興趣，鼓勵(lì)更多學(xué)生選擇從事兒外科專業(yè)。
第二，建議將兒童外科列入臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)范圍，尤其要加入臨床醫(yī)學(xué)兒科方向和全科方向的醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)內(nèi)容中。臨床實(shí)習(xí)是讓醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)療實(shí)踐相互結(jié)合融會(huì)貫通的關(guān)鍵途徑。通過(guò)臨床實(shí)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決臨床問(wèn)題的能力。
第三，建議調(diào)整目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則要求，并在國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核中加入兒外科內(nèi)容。洛杉磯醫(yī)學(xué)中心2009年的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，外科住院醫(yī)師普遍認(rèn)為培訓(xùn)中輪轉(zhuǎn)兒外科是具有價(jià)值的教育經(jīng)歷，他們期望每年有一些時(shí)間來(lái)做兒外科手術(shù)。因此，建議在現(xiàn)行的外科規(guī)培細(xì)則中，適當(dāng)加入兒外科臨床輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)和提高外科醫(yī)生處理兒外科常見(jiàn)病的臨床能力。對(duì)于有條件開展兒外科培訓(xùn)的全科規(guī)培基地，建議在3年培訓(xùn)中加入2周的兒外科輪轉(zhuǎn)，讓全科醫(yī)師通過(guò)臨床實(shí)踐熟悉兒外科常見(jiàn)病，初步具備在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中正確識(shí)別兒外科常見(jiàn)病的能力。
五、總結(jié)
【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科危重患者；應(yīng)激性高血糖；護(hù)理干預(yù)
【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0614-02
神經(jīng)外科危重患者長(zhǎng)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，嚴(yán)重的疾病狀態(tài)可以引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體痰中的物資與能量代謝受到阻礙，且應(yīng)激性高血糖患者的病癥結(jié)果與危重患者臨床病理生理變化相一致[1]。對(duì)我院神經(jīng)外科危重患者伴隨應(yīng)激高血糖患者，進(jìn)行血糖控制與有效檢測(cè)的報(bào)道。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集從2011年01月-2013年12月入住我院神經(jīng)外科危重患者，且伴隨有應(yīng)激性高血糖患者240例，其中男性患者98例，女性患者142例，均年齡（65±3.5）歲。入院前無(wú)高血糖病史患者24例，其余均有不同程度的高血糖病癥。將其伴有應(yīng)激性高血糖患者240例，隨機(jī)平均分配為兩組；觀察組及對(duì)照組各120例。
1.2 方法
對(duì)按入院進(jìn)行手術(shù)治療的神經(jīng)外科危重患者進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)成功率達(dá)100%；先后順序，隨機(jī)平均分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理，而觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)，強(qiáng)化使用胰島素進(jìn)行血糖控制，且取得了良好的成效。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
數(shù)據(jù)處理使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0，率、構(gòu)成比的比較采用x2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
對(duì)我院神經(jīng)外科危重患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖240例患者，手術(shù)成功的患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。對(duì)其術(shù)后血糖的有效控制率進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理后患者血糖的控制不如觀察組血糖的控制有效，在進(jìn)一步行護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)的患者血糖控制率為98. 3%（118例）；而在常規(guī)護(hù)理模式下血糖控制有效患者為95例，占79.2%。對(duì)危重患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖行二次護(hù)理干預(yù)的血糖有效控制明顯得以改善。
3護(hù)理干預(yù)
3.1 神經(jīng)外科出現(xiàn)血糖升高原因
神經(jīng)外科患者出現(xiàn)血糖升高的原因主要與患者年齡高以及遭受感染、攝入糖份較大直接相關(guān)聯(lián)，據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)資料調(diào)查顯示，當(dāng)患者年齡大于等于55歲換上高血糖的可能性每年都會(huì)增加34%的機(jī)率[2]；另外肥胖癥、糖尿病等等也是產(chǎn)生血糖升高的因素。
3.2 高血糖癥狀危害性
患者伴隨有高血糖癥狀首先表現(xiàn)的是身體機(jī)體功能的降低，嚴(yán)重影響身體免疫力功能，導(dǎo)致吞噬細(xì)胞的吞噬殺手功能下降，并且微生物會(huì)在高血糖環(huán)境下快速的生長(zhǎng)繁殖，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染現(xiàn)象，嚴(yán)重的危害生命。根據(jù)醫(yī)學(xué)資料報(bào)告顯示，當(dāng)人的體內(nèi)血糖水平高于6.0～8.0mmol/L的非糖尿病缺血性中風(fēng)患者住院病死機(jī)率會(huì)增加3成以上，且會(huì)直接毒殺腦細(xì)胞[3]。嚴(yán)重高血糖患者導(dǎo)致全身浮腫，甚者身體各個(gè)功能器官衰竭，直至危害生命。
3.3 血糖控制護(hù)理措施
采用快速血糖儀進(jìn)行血糖測(cè)定，對(duì)患者進(jìn)行指端取血前的皮膚消毒，待干后進(jìn)行血分抽取，針深2～3mm，且血樣成血珠豆里大即可；最高可取33mmol/L，高于則不準(zhǔn)確[4]。根據(jù)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室利用快速血糖儀進(jìn)行血糖值監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)資料結(jié)果顯示，快速血糖儀進(jìn)行血糖值監(jiān)測(cè)具有準(zhǔn)確性，可以在控制血糖中使用。醫(yī)學(xué)上，胰島素是控制血糖的最有效的藥物。神經(jīng)外科患者手術(shù)救治中，患者是不能進(jìn)食任何食物的，當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷、感染以及器官功能衰竭時(shí)，進(jìn)行靜脈滴注強(qiáng)化胰島素措施，保障血糖水平在7.0～11.5mmol/L之間，且進(jìn)行1h測(cè)1次血糖調(diào)整，直到患者血糖水平穩(wěn)定，可進(jìn)行2h測(cè)1次血糖。如果胰島素滴注速度改變，需重新進(jìn)行血糖測(cè)試時(shí)間，當(dāng)血糖變化速度在大于20mmol/L小于3.5mmol/L時(shí)，就需要每半小時(shí)測(cè)1次血糖。術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員需謹(jǐn)慎照看患者，縮短尋訪間隔時(shí)間，尤其是護(hù)理人員需時(shí)刻進(jìn)行患者血糖指標(biāo)注意，做到1h測(cè)1次患者血糖，增加病房巡護(hù)時(shí)間，防止患者術(shù)后出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)資料報(bào)道，神經(jīng)外科患者強(qiáng)化胰島素進(jìn)行血糖控制，若持續(xù)進(jìn)行胰島素輸入，就會(huì)很大機(jī)率的造成患者低血糖的現(xiàn)象，但是總結(jié)兩年的治療經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化胰島素治療中，低血糖反復(fù)患者與反復(fù)低血糖發(fā)作患者相比較神經(jīng)、心理功能以及生活質(zhì)量都差別。所以，在滴注胰島素的同時(shí)應(yīng)該滴注糖和營(yíng)養(yǎng)，定時(shí)進(jìn)行血糖檢測(cè)，以免發(fā)生低血糖現(xiàn)象。
3.4飲食護(hù)理
神經(jīng)外科危重病人，早期留置鼻胃管。根據(jù)病人胃腸功能狀態(tài)，制定飲食計(jì)劃。胃腸功能應(yīng)激者，予靜脈營(yíng)養(yǎng)。胃腸功能恢復(fù)者，及時(shí)鼻飼流質(zhì)。本組病人血糖升高在10 mmol/I 以下時(shí)，由營(yíng)養(yǎng)師調(diào)整飲食，配以糖尿病勻漿鼻飼，效果滿意。其余血糖在10 mmol/L以上，在飲食護(hù)理中，須禁止甜食、果汁、米湯，以防血糖升高過(guò)快。更重要的是要密切監(jiān)測(cè)血糖變化并加以調(diào)控。
3.5 感染的預(yù)防及護(hù)理
糖尿病病人易發(fā)生感染，尤其是肺部感染、下尿路感染及傷口感染。因此神經(jīng)外科危重病人伴應(yīng)激性血糖增高時(shí)，早期應(yīng)做好呼吸道的管理，預(yù)防肺部感染。氣管切開者做好傷口護(hù)理，預(yù)防切口感染。留置尿管者做好尿管護(hù)理，預(yù)防尿路感染。 根據(jù)深靜脈血栓形成的三個(gè)因素可知，神經(jīng)外科病人為深靜脈血栓的高危病人。神經(jīng)外科手術(shù)后靜脈血栓綜合征發(fā)生率明顯高于其他外科手術(shù)的平均發(fā)生率。持續(xù)的高血糖對(duì)血管內(nèi)膜的影響，增加了深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此主張盡量不在雙下肢靜脈輸液及股靜脈置管輸液。對(duì)昏迷、偏癱、活動(dòng)無(wú)耐力者，須做被動(dòng)活動(dòng)、穿彈力襪、氣壓泵治療。以上物理措施可有效預(yù)防深靜脈血栓形成。對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力病人，可協(xié)助病人床上主動(dòng)屈伸下肢做趾屈和背屈運(yùn)動(dòng)，內(nèi)外翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以便促進(jìn)下肢靜脈回流。
4 結(jié)論
綜上所述，神經(jīng)外科危重患者在應(yīng)激情況下會(huì)伴隨著高血糖的困擾，并且嚴(yán)重的高血糖現(xiàn)象會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的危害，可能帶來(lái)感染，嚴(yán)重者還可能危及生命，所以，應(yīng)該進(jìn)行血糖控制措施以及護(hù)理降低血糖，并定時(shí)進(jìn)行血糖檢測(cè)。但是，目前，根據(jù)醫(yī)學(xué)資料調(diào)查顯示，胰島素滴注有利于降低血糖指標(biāo)，并可以改善患者預(yù)后恢復(fù)情況。因此，強(qiáng)化胰島素治療以及護(hù)理有利于改善人體功能免疫以及代謝，值得在臨床治療中推廣與學(xué)習(xí)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 馮愛(ài)儀，陳容，快速血糖儀測(cè)定末梢血糖的護(hù)理質(zhì)控[J]，國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007年11期
[2] 李春霖，降糖藥物的治療策略[A]，2009年國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目臨床營(yíng)養(yǎng)新進(jìn)展培訓(xùn)班論文集[C]，2009年
周良輔院士主要從事微侵襲神經(jīng)外科的研究和應(yīng)用,致力于新技術(shù)、新知識(shí)的研究和應(yīng)用,在腦血管病、顱內(nèi)和脊髓腫瘤等神經(jīng)外科疾病的診療方面具有深厚造詣。2010年1月,周院士憑借其科研成果――神經(jīng)導(dǎo)航外科的創(chuàng)新與應(yīng)用,榮獲2009年度中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)(該獎(jiǎng)項(xiàng)是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的最高科技獎(jiǎng)項(xiàng))。
入行:與腦外科結(jié)下“不解之緣”
1965年,周良輔從上海第一醫(yī)學(xué)院畢業(yè),進(jìn)入華山醫(yī)院普外科工作。1970年,經(jīng)過(guò)5年大外科輪轉(zhuǎn),已經(jīng)做到住院總醫(yī)師的周良輔被調(diào)到缺少醫(yī)生的腦外科工作。這一干,就是40年。
專業(yè)的突然轉(zhuǎn)換,令周良輔面臨重重考驗(yàn):盡管腦外科與普外科同屬外科范疇,但兩者有著本質(zhì)區(qū)別,他必須“從頭學(xué)起”;由于醫(yī)療條件的限制,腦外科的檢查、治療手段都相當(dāng)落后,腦外科醫(yī)生的工作最苦、最累、風(fēng)險(xiǎn)最大,而療效卻是最差的:每天早上6點(diǎn)半上班,為病人換藥、拆線、打脫水藥;帶病人做氣腦造影檢查(當(dāng)時(shí)沒(méi)有CT、磁共振,只能經(jīng)腰穿或顱骨鉆洞把空氣打到病人的腦子里,然后拍X線片,確定腫瘤位置);中午11點(diǎn)左右開始開顱手術(shù),等腫瘤取出來(lái),大多已是晚上七八點(diǎn),午飯晚飯一起吃;由于當(dāng)時(shí)手術(shù)技術(shù)不成熟、止血效果差,常常是術(shù)后沒(méi)多久,病人又昏迷了,不得不再進(jìn)手術(shù)室止血,深夜十一二點(diǎn)才出手術(shù)室,第二天一早又要準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)在病房里……
談到當(dāng)時(shí)的情形,周良輔坦言,突然被調(diào)到“無(wú)人肯干”的腦外科,他當(dāng)時(shí)確實(shí)有點(diǎn)失落。好在,他心態(tài)比較好,很快就調(diào)整過(guò)來(lái)。憑著一股不怕苦、不服輸?shù)囊懔?他起早摸黑埋頭苦干一年多,終于掌握了腦外科的基本技能,心態(tài)也從最初的“被動(dòng)接受”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)探索”。
周良輔說(shuō),每當(dāng)回想起這段經(jīng)歷,他總是充滿感激:慶幸腦外科“選擇”了他,使他能夠踏入這個(gè)充滿無(wú)數(shù)未知的領(lǐng)域,并做出了一點(diǎn)成績(jī);慶幸5年的大外科訓(xùn)練賦予他扎實(shí)的外科功底,無(wú)論是復(fù)雜創(chuàng)傷的處理,還是顯微外科技術(shù),都令他一輩子受用;慶幸自己遇到了3位腦外科前輩,是他們的教育和指導(dǎo)令他快速成長(zhǎng)起來(lái)。
行醫(yī):負(fù)責(zé)任的醫(yī)生就該敢為患者冒險(xiǎn)
周良輔說(shuō),醫(yī)學(xué)有時(shí)是需要冒險(xiǎn)的,沒(méi)有冒險(xiǎn)就沒(méi)有突破、沒(méi)有創(chuàng)新。面對(duì)危重病人,有良知的醫(yī)生一定會(huì)想法設(shè)法去救治,哪怕只有1%的希望。如果什么都不做就輕言放棄、拒絕病人,一定會(huì)“問(wèn)心有愧”。
舌下神經(jīng)鞘瘤是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)科疾病,由于腫瘤位于腦干(生命中樞)的腹側(cè),手術(shù)難度極高,好比是在“老虎頭上拍蒼蠅”,術(shù)中稍有不慎,就會(huì)引起病人呼吸停頓,甚至死亡。一位來(lái)自廣州的舌下神經(jīng)鞘瘤患者在被國(guó)內(nèi)多家著名大醫(yī)院“拒之門外”后,懷著最后一絲希望來(lái)到上海華山醫(yī)院。面對(duì)這樣一個(gè)病人,周良輔毅然決定冒險(xiǎn)手術(shù)。經(jīng)過(guò)周密思考和反復(fù)實(shí)驗(yàn),他采用“枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路”的新方法進(jìn)行手術(shù),最終獲得圓滿成功!
“不過(guò),目前的醫(yī)療環(huán)境不是太好,不少醫(yī)生為了減少糾紛、避免麻煩,確實(shí)不太愿意冒險(xiǎn)做高難度的手術(shù)。”周良輔不無(wú)憂慮地表示,“這其實(shí)是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題,若長(zhǎng)此以往,最終損害的還是患者的利益和醫(yī)學(xué)的發(fā)展。醫(yī)生和患者其實(shí)是一個(gè)戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友,面對(duì)的敵人是疾病。要打敗這個(gè)共同的敵人,雙方應(yīng)該團(tuán)結(jié),還是對(duì)立?答案是非常明確的?！?/p>
周良輔認(rèn)為,要改善醫(yī)患關(guān)系、減少摩擦,互相尊重、相互體諒是一個(gè)重要的前提。醫(yī)生對(duì)病人要多一點(diǎn)耐心,盡量多溝通、多解釋;病人也要尊重醫(yī)生、信任醫(yī)生,不要把醫(yī)生當(dāng)作敵人。談到醫(yī)生收“紅包”問(wèn)題,周良輔表示,絕大多數(shù)醫(yī)生是好的、醫(yī)風(fēng)是正的,無(wú)論病人送不送紅包,都會(huì)盡心盡力去治療。不少病人擔(dān)心“沒(méi)送紅包,醫(yī)生就不好好治療”,其實(shí)是沒(méi)有必要的。
科研:做醫(yī)生是沒(méi)有退路的,只能不斷突破、勇往直前
周良輔說(shuō),相對(duì)于其他學(xué)科而言,神經(jīng)外科是一個(gè)非常年輕的學(xué)科,僅100多年歷史,還有很多問(wèn)題沒(méi)有解決,只要善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、肯鉆研、有毅力,創(chuàng)新的空間很大。
多年來(lái),周良輔一直在臨床一線辛勤工作著,除了看門診、做手術(shù),他把所有的時(shí)間都用在了看書、查資料和做實(shí)驗(yàn)上。為了尋找最佳手術(shù)路徑,他和他的學(xué)生們?cè)谏虾ａt(yī)學(xué)院的解剖實(shí)驗(yàn)室里,忍受著福爾馬林刺鼻的怪味,在尸體標(biāo)本上反復(fù)研究,獨(dú)創(chuàng)多種術(shù)式,取得了很好的治療效果:在顱底腫瘤手術(shù)中,他獨(dú)辟蹊徑,率先采用擴(kuò)大經(jīng)顱底硬腦膜外手術(shù)入路,使術(shù)中腫瘤充分暴露,并有效避免了顱底血管、神經(jīng)損傷,提高了手術(shù)療效;他獨(dú)創(chuàng) “三明治”法顱底缺損修復(fù)術(shù),不必植骨即能防止腦脊液漏和顱內(nèi)感染;他在國(guó)際上率先采用“動(dòng)脈瘤直接切除+動(dòng)脈搭橋”技術(shù)治療不規(guī)則形及巨大動(dòng)脈瘤獲得成功;為解決單一血管搭橋術(shù)后出現(xiàn)的腦血供不足問(wèn)題,他采用‘載瘤動(dòng)脈孤立、顱內(nèi)外血管搭橋和多根血管吻合’新技術(shù)治療難治性動(dòng)脈瘤,再次獲得成功……
進(jìn)入新世紀(jì)后,周良輔并沒(méi)有停下探索的腳步。這一次,他把眼光放在了世界性難題――高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的腦功能區(qū)(主管語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能)腫瘤手術(shù)上。在長(zhǎng)達(dá)3年的時(shí)間里,周良輔與工科專家合作,反復(fù)研究、論證,成功開發(fā)了“多功能影像融合+神經(jīng)導(dǎo)航外科”新技術(shù)。運(yùn)用該技術(shù),醫(yī)生可以清晰地看到腫瘤、腦功能區(qū)和神經(jīng)傳導(dǎo)束之間的三維空間毗鄰關(guān)系(誤差小于1毫米),并在一個(gè)可視的虛擬人腦模型的指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù),不僅能把腫瘤全部切除,還能夠完好地保留神經(jīng)功能,有效防止術(shù)后發(fā)生偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能障礙。憑借該成果,周良輔榮獲2009年度國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。
寫科普:醫(yī)生要會(huì)看病,還要會(huì)講、會(huì)寫
談到科普,周良輔深有感觸地表示,前陣子鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的“神醫(yī)張悟本”事件,其實(shí)在中國(guó)并不是頭一次發(fā)生。上世紀(jì)60年代,“吃鹽鹵能長(zhǎng)生不老”“喝雞血包治百病”的說(shuō)法曾經(jīng)“紅極一時(shí)”。這些看起來(lái)非?？尚Φ摹巴崂硇罢f(shuō)”為什么會(huì)受到老百姓們的追捧?根源就在于大家對(duì)醫(yī)學(xué)科普知識(shí)了解得太少,不懂得分辨真?zhèn)巍?/p>
周良輔認(rèn)為,一名好醫(yī)生,不僅要能治好老百姓的病,還應(yīng)當(dāng)為普及醫(yī)學(xué)知識(shí)、提高大眾的健康素養(yǎng)做一點(diǎn)事,寫科普文章、辦科普講座、參加義診,都是很好的途徑。當(dāng)然,要寫好科普文章并不容易,作者不僅要有過(guò)硬的專業(yè)基礎(chǔ),還要善于把深?yuàn)W的醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化成通俗的語(yǔ)言表達(dá)出來(lái),讓老百姓能看得懂、能理解、記得住,其難度決不亞于寫科研論文。
養(yǎng)生:堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、知足長(zhǎng)樂(lè)
