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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.774 文章編號：1004-7484（2013）-09-5420-02
隨著科學技術的發(fā)展，CT設備的不斷改進和完善，其檢查技術和方法也不斷創(chuàng)新，CT檢查的應用領域也在不斷擴大，成為很多疾病的首選檢查方法。近年來急性胰腺炎的發(fā)病率不斷上升，成為常見的急腹癥之一，CT檢查對診斷急性胰腺炎提供了更加直觀的影像學證據(jù)，尤其在復查中對胰腺炎的療效評價及預后意義重大。
1 急性胰腺炎的發(fā)病情況及發(fā)病原因
近年來隨著科技的發(fā)展，生活水平的不斷提高以及飲食習慣的改變[1]，急性胰腺炎的發(fā)病率也在逐年升高，成為我國常見的危重急腹癥之一。急性胰腺炎（AP）是指胰腺的急性炎性反應過程，在全部急腹癥中占1.5%-2.3%，位居第五位。大多數(shù)的AP為輕癥（水腫型）胰腺炎，為一種自限性疾病，對治療反應好，經(jīng)內科保守治療1-2周后均可痊愈，但還有10%左右的AP患者屬重癥（出血壞死型）胰腺炎，其起病急，進展快，病情兇險，并發(fā)癥多，死亡率高達20%以上，常常需要外科手術治療。引起胰腺炎的病因很多，目前大致分為：1梗阻因素；2藥物及毒物因素；3代謝因素；4創(chuàng)傷因素；5先天性因素；6感染因素；7血管因素；8其他等幾類[2]。在我國一直認為是膽系疾病，約占50%以上[3]飲酒占20%[4]。目前國內外各研究報道的高甘油三酯血癥及脂肪肝合并急性胰腺炎的發(fā)病率約為49%-53%[5]，這說明胰腺炎的發(fā)病與脂肪肝及高脂血癥也存在一定關系。高脂血癥及脂肪肝可誘發(fā)并加重急性胰腺炎[6]其發(fā)病機制非常復雜，目前認為主要由TG分解產物對胰腺腺泡細胞的直接損傷，胰蛋白酶原激活加速，胰腺微循環(huán)障礙引起[7]。
2 急性胰腺炎的病理分型及CT表現(xiàn)
2.1 急性胰腺炎根據(jù)病理變化分為兩型 水腫型和出血壞死型。
2.1.1 水腫型 大體上見胰腺腫大，水腫，分葉模糊，質脆，病變累及部分或整個胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。無明顯胰腺實質壞死和出血。
2.1.2 出血壞死型 大體上表現(xiàn)為胰腺結構紊亂，分葉結構消失，有新鮮出血區(qū)，并有較大范圍的脂肪壞死灶和鈣化斑，包括胰腺內及胰腺周圍、大網(wǎng)膜、腸系膜等處。部分病例可有化學性腹水、胸水及心包積液。
2.2 急性胰腺炎的CT表現(xiàn)
2.2.1 水腫型CT可見 少數(shù)輕型病人CT無陽性表現(xiàn)，大多數(shù)病例胰腺局部或彌漫性增大。胰腺密度正常或輕度下降，密度均勻或不均勻，不均勻系胰腺間質水腫所致。胰腺輪廓清楚或模糊，滲出明顯的，除輪廓模糊外可有胰腺周圍積液。輕者表現(xiàn)為胰周少量絮狀滲出或腎周筋膜增厚，胰腺大小形態(tài)無異常。因胰腺是位于腹膜后腎前間隙內，胰周沒有堅固的包膜，滲出液中有胰腺分泌的胰酶，所以即使少量滲出也很容易突破胰周的薄膜進入到胰周間隙及腎旁前間隙，致使腎前筋膜水腫增厚[8]。
2.2.2 出血壞死型CT所見 ①胰腺體積彌漫性增大，體積增大與臨床嚴重程度一致。②胰腺密度改變與病理變化密切相關，水腫和壞死區(qū)域表現(xiàn)為密度減低，出血則表現(xiàn)為密度增高，高于胰腺密度，整個胰腺密度不均勻。增強檢查可使正常組織與壞死區(qū)明顯區(qū)分出來。③胰腺周圍脂肪間隙消失，胰腺邊界模糊不清。④胰周往往出現(xiàn)明顯的脂肪壞死和胰周或胰外積液。小網(wǎng)膜囊積液最常見。⑤腎周間隙積液，腎前筋膜增厚。⑥嚴重急性壞死性胰腺炎和胰腺膿腫表現(xiàn)為：胰腺外形模糊，與周圍大片不規(guī)則低密度軟組織影融合成片，其內密度不均勻，增強后有不規(guī)則低密度區(qū)。⑦假性囊腫：表現(xiàn)為大小不一的圓形或卵圓形囊性腫塊，囊內為液體密度。絕大多數(shù)單房，囊壁均勻，可厚可薄。
3 急性胰腺炎的治療原則及營養(yǎng)補充情況
3.1 治療原則 大多數(shù)急性水腫型胰腺炎經(jīng)3-5天積極治療可治愈，出血壞死型胰腺炎必須采取綜合性治療。分為內科治療和外科治療。內科治療：①維持水電解質平衡、保持血容量。嚴重者應給予白蛋白、鮮血、血漿代用品。并應早期給予營養(yǎng)支持治療。②解痙鎮(zhèn)痛。③減少胰腺外分泌可采用：禁食及胃腸減壓，以減少胃酸及食物刺激胰液分泌，并減輕嘔吐和腹脹；應用藥物抑制胰液胰酶的分泌。④抗菌消炎：水腫型胰腺炎以化學性炎癥為主，抗菌藥物并非必要，出血壞死型胰腺炎因繼發(fā)感染或合并有膽道系統(tǒng)感染，應及時合理給予抗菌藥。⑤抑制胰酶活性等。外科治療手術適應癥：①診斷為明確與其它急腹癥難以鑒別時；②出血壞死型胰腺炎經(jīng)內科治療無效時；③并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時；④膽源性胰腺炎處于危急狀態(tài)，需外科手術解除梗阻時。
3.2 靜脈營養(yǎng)補充情況 急性胰腺炎患者入院后常規(guī)采取禁食水，通過靜脈給予補充能量物質，常規(guī)每日給予5%復方氨基酸，脂肪乳，5%或10%葡萄糖，部分患者給予白蛋白、鮮血等物質。多數(shù)患者因經(jīng)濟制約不能補充白蛋白、鮮血等含氮量較高的物質，所以其能量補充情況存在不同程度的缺乏。
4 人體每日所需最低能量及實際補充的能量對比
一般認為，靜休狀態(tài)下病人氮的需要量為每天0.2g/kg體重；中重度應激時則增加至0.3-0.4g/kg體重，按平均體重60kg計算，每日需氮量為12g，每日需熱能為6316J。據(jù)文獻報道：美國外科病人中50%患有蛋白質、熱能營養(yǎng)不良；英國普外病房中也存在相同情況[9]。我們認為外科術后病人治療過程中，除注重預防感染外，應補充足夠的能量，以減少低白蛋白血癥的發(fā)生。因脂肪酸是手術或創(chuàng)傷后的主要燃料[10]；有研究證明脂肪乳劑與葡萄糖雙能量系統(tǒng)供能具有良好的節(jié)氮效應，能更好地促進機體蛋白質的合成[11]，同時根據(jù)病人白蛋白水平補充足量的人體白蛋白。不要僅考慮經(jīng)濟問題，而疏忽了營養(yǎng)支持；一旦有并發(fā)癥的發(fā)生，病人在經(jīng)濟上的支出將要成倍增加。如果病人可以進食，最好讓病人盡早進食或進行腸內營養(yǎng)支持。
5 動態(tài)CT檢查對急性胰腺炎診斷、治療及預后的指導價值
急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和治療效果差異很大，而診療方法的選擇取決于發(fā)病早期的嚴重程度。所以早期準確診斷急性胰腺炎并對其分型至關重要。以前僅根據(jù)臨床發(fā)病癥狀、體征、實驗室檢查以及超聲來診斷，對其嚴重程度、分型及并發(fā)癥的診斷不夠確切，因為超聲檢查雖然可以明確顯示胰腺形態(tài)學的改變，但是超聲檢查對于病人的配合情況及操作者的依賴性非常高，即便是最好的專家用分辨率最高的探頭，超聲檢查只能檢測到78%左右的異常[12]。CT則能客觀、清晰、準確地顯示病變，成為診斷胰腺炎的首選方法。急性胰腺炎應早期行CT檢查，它對及時確定急性胰腺炎的存在及分型，對指導臨床制定有效的治療方案，提高疾病的治愈率、降低患者的病死率具有重大意義[13]。急性胰腺炎是一種特殊的炎癥，其擴散范圍有時會很廣泛[14]，CT掃描不僅能在重點觀察胰腺病變的同時也能觀察胰周、甚至遠離胰腺區(qū)有無受累，而且多排螺旋CT對一線的薄層掃描和增強掃描，大大提高了對胰腺小的壞死灶及早期改變的檢出率。多層CT動態(tài)增強掃描是檢出重癥急性胰腺炎壞死灶的金標準[15]。一般認為增強后低密度灶CT值30Hu表示壞死存在[16-17]。壞死常侵犯胰體或胰尾，很少侵犯胰頭，胰頭有豐富的側支循環(huán)。這種趨勢表明有胰體或胰尾壞死的患者預后比胰頭或全部胰腺壞死的患者好[18-19]。通常認為胰腺炎時胰腺壞死程度與胰腺炎的嚴重程度呈正相關[20]。CT檢查還具有無痛無創(chuàng)傷性、掃描速度快、圖像密度分辨率及空間分辨率高、清晰度好等優(yōu)點，已成為腹部實質臟器病變是最重要、最可靠的檢查方法。所以目前CT掃描是急性胰腺炎的最佳手段，它不僅能很好的顯示單純胰腺實質水腫、胰腺周圍少量滲出，還能顯示較大范圍的蜂窩織炎、液體積聚[21]、出血壞死和并發(fā)癥。尤其動態(tài)CT檢查通過對胰腺體積和密度的變化觀察可以判斷療效的主要依據(jù)，對并發(fā)的脂肪肝密度變化的觀察可以間接反映出治療時營養(yǎng)補充情況，從而指導臨床調整禁食水時間及增加營養(yǎng)物質的補充，預防酮癥酸中毒的發(fā)生，防止免疫力低下所致的繼發(fā)感染和病情加重。
總之，隨著醫(yī)學影像學的迅速發(fā)展，其敏感性和特異性極大地有助于臨床急性胰腺炎的診斷。CT掃描因不受胃腸道氣體影響，尤其是螺旋CT電子束CT以及多層螺旋CT避免了呼吸運動偽影等，成為判斷急性胰腺炎有無壞死及并發(fā)癥的重要工具，對急性胰腺炎的早期診斷、判斷嚴重程度、治療方案的制訂及療效的評價具有重要意義[22-23]。
參考文獻
[1] 王剛.高脂血癥急性胰腺炎的研究進展[J].中國普通外科雜志，2005，14（11）：777-779.
[2] 武曼群，楊少奇，趙進，等.高甘油三酯血癥、脂肪肝與急性胰腺炎關系的探討[J].寧夏醫(yī)學雜志，2009，31（1）：37-38.
[3] 張志宏，徐克成.臨床胰腺病學[M].南京：江蘇科學技術出版社，1989：170-199.
[4] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華消化雜志，2004，24（3）：190.
[5] 詹文華，吳小劍.高脂血癥與急性胰腺炎[J].中國實用外科雜志，2003，23（9）：531-532.
[6] 李寧，黎介壽，韓建明，等.創(chuàng)傷性腸外瘺治療中三種營養(yǎng)支持方法的比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，1992，8：35.
[7] Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis[J].J Clin Gastroenterol，2003，36（1）：54-62.
[8] 周康榮.腹部CT診斷學[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社，2000：105-111.
[9] 王剛.高脂血癥急性胰腺炎的研究進展[J].中國普通外科雜志，2005，14（11）：777-779.
[10] 黎介壽，主編.圍手術期處理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1993：97-105.
[11] 顧景范，邵繼智，主編.臨床營養(yǎng)學[M].上海：上海科技出版社，1990：14-15，676-687.
[12] Yeh，chen JH.plasmapheresis for hyperlip idem ic pancreatitis[J].J Clin Apheresis，2003，18（4）：181-185.
[13] YadavD，Pitchumoni CS.Issues in hyperlip idemi ic pancreatitis[J].J Clin Gastroenterol，2003，36（1）：54-62.
[14] Huang DB，Raskin P.Diabetic hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis masquerading as biliary pancreatitis[J].J Diabetes Complications，2002，16（2）：180-182.
[15] Sanduende OY，F(xiàn)igueira MA，RamaMaceiras P，et al.Hypertriglyceridemic pancreatitis and pregnancy[J].Rev Esp Anestesiol Reanim，2003，50（9）：477-480.
[16] 劉瑞，黃怡.實用胰腺病學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：51.
[17] Balthazar plications of acute pancreatitis clinical and evaluation[J].Radiol Clin North Am，2002，40（6）：1211-1227.
[18] 江浩.急腹癥影像學[M].上海：上?？茖W技術版社，2006：130-147.
[19] 李輝，編譯.重癥急性胰腺炎的增強CT及MR特征[J].國外醫(yī)學臨床放射學分冊，2002，25（5）：294-296.
[20] 李能平，湯耀卿，袁祖榮，等，急性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染的早期診斷[J].中國實用外科雜志，1999，19（9）：540.
[21] Emil J，Balthazar MD.Staging of acute Pancreatitis[J].Radiol Clin N Am，2002，40（12）：1199-1209.
關鍵詞： 急診科 夜間巡視 意外事件
急診科晝夜開放,是醫(yī)院急、危、重癥患者最多、最集中的科室。急診患者起病急,因素多,病情復雜,變化快,患者及家屬對急診診療要求高,就醫(yī)心切。由于夜間常有急診患者入院就診,夜班醫(yī)護人員除負責留觀患者的診治外,還需要處理急診入院患者及危重患者的搶救,而且值班者多為低年資醫(yī)護人員,工作量較大,同時加上夜間身體和心理健康因素,工作質量難以保證。為了預防意外事件的發(fā)生,保證醫(yī)療質量,減少醫(yī)患糾紛和投訴,我院自2008年4月開始安排夜間專職巡視工作,現(xiàn)報道如下:
1 急診科夜間意外事件
急診科夜間意外事件主要是靜脈輸液意外和醫(yī)患糾紛。
1.1 靜脈輸液常見意外[1]
①藥物外滲;②靜脈炎或血栓性靜脈炎;③發(fā)熱反應;④急性肺水腫;⑤空氣栓塞與肺栓塞。
1.2 醫(yī)患糾紛常見原因
①患者病情危急,就醫(yī)心切,容易急躁。醫(yī)護人員如果搶救不到位、不能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理靜脈輸液意外,容易產生矛盾。②患者及家屬不了解就診順序,就診過程多,等候時間長,不了解醫(yī)學常識,不理解夜間護士的護理方式。③醫(yī)護人員不了解患者的心理,患者多、工作忙,對患者及家屬提出的問題不能給予耐心解釋和說明,或者說話語氣生硬,對患者缺乏人文關愛、體貼等服務態(tài)度問題。④醫(yī)護人員責任心不強,不遵守操作規(guī)范,不認真執(zhí)行查對、核對制度,導致輸錯液、漏輸液,操作不規(guī)范導致輸液反應等。⑤護理人員不足。工作量大,巡視病房不及時,未及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并及時診治,導致患者發(fā)生意外。
2 防范對策
2.1 設立專職醫(yī)護人員巡視,并認真作好記錄
巡視分為常規(guī)性巡視與檢查性巡視。
2.1.1 常規(guī)性巡視,目的是掌握病區(qū)及患者的動態(tài)情況,以查看病區(qū)環(huán)境、患者的情況為主。要求:①值班醫(yī)護人員巡視,每晚3次,交接班時進行;②專職巡視護士巡視,每小時2次,在下午接班后到次日早晨交班前進行;③各值班護士不定時巡視。
2.1.2 檢查性巡視,目的是觀察患者的生命體征,檢查各項治療的進行情況。主要是實施護理操作,按護理級別巡視:①特級護理24 h專人負責;②一級護理每15~30分鐘1次;③二級護理每小時1次[2]。
2.1.3 專職巡視人員每次巡視都要認真作好巡視記錄。巡視記錄作為工作考核、考查的依據(jù),也是一種自我保護措施;醫(yī)護人員可根據(jù)巡視卡記錄的內容做好患者的解釋和說明工作,以減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
2.2 巡視的重要作用[3]
2.2.1 發(fā)現(xiàn)問題是巡視的主要作用之一。巡視時注意每位患者的精神狀態(tài)、液體的懸掛牢固和合理高度、輸液的速度等情況;如果是兒童患者,還要認真注意頭皮針穿刺的部位情況、年齡、體重、病情、哭聲,對其所使用藥物都要了解,這樣才能及時發(fā)現(xiàn)問題。
[論文摘要] 急診科患者起病急、病情復雜、變化快,經(jīng)常出現(xiàn)輸液意外和醫(yī)療糾紛等問題。為了及時發(fā)現(xiàn)和處理輸液意外和醫(yī)療糾紛等問題,在夜間特別安排專職巡視人員,在一定程度上減少了意外事件的發(fā)生,保證了醫(yī)療質量,提高了患者及家屬的滿意度,減少了醫(yī)患糾紛和投訴。
急診科晝夜開放,是醫(yī)院急、危、重癥患者最多、最集中的科室。急診患者起病急,因素多,病情復雜,變化快,患者及家屬對急診診療要求高,就醫(yī)心切。由于夜間常有急診患者入院就診,夜班醫(yī)護人員除負責留觀患者的診治外,還需要處理急診入院患者及危重患者的搶救,而且值班者多為低年資醫(yī)護人員,工作量較大,同時加上夜間身體和心理健康因素,工作質量難以保證。為了預防意外事件的發(fā)生,保證醫(yī)療質量,減少醫(yī)患糾紛和投訴,我院自2008年4月開始安排夜間專職巡視工作,現(xiàn)報道如下:
1 急診科夜間意外事件
急診科夜間意外事件主要是靜脈輸液意外和醫(yī)患糾紛。
1.1 靜脈輸液常見意外[1]
①藥物外滲;②靜脈炎或血栓性靜脈炎;③發(fā)熱反應;④急性肺水腫;⑤空氣栓塞與肺栓塞。
1.2 醫(yī)患糾紛常見原因
①患者病情危急,就醫(yī)心切,容易急躁。醫(yī)護人員如果搶救不到位、不能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理靜脈輸液意外,容易產生矛盾。②患者及家屬不了解就診順序,就診過程多,等候時間長,不了解醫(yī)學常識,不理解夜間護士的護理方式。③醫(yī)護人員不了解患者的心理,患者多、工作忙,對患者及家屬提出的問題不能給予耐心解釋和說明,或者說話語氣生硬,對患者缺乏人文關愛、體貼等服務態(tài)度問題。④醫(yī)護人員責任心不強,不遵守操作規(guī)范,不認真執(zhí)行查對、核對制度,導致輸錯液、漏輸液,操作不規(guī)范導致輸液反應等。⑤護理人員不足。工作量大,巡視病房不及時,未及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并及時診治,導致患者發(fā)生意外。
2 防范對策
2.1 設立專職醫(yī)護人員巡視,并認真作好記錄
巡視分為常規(guī)性巡視與檢查性巡視。
2.1.1 常規(guī)性巡視,目的是掌握病區(qū)及患者的動態(tài)情況,以查看病區(qū)環(huán)境、患者的情況為主。要求:①值班醫(yī)護人員巡視,每晚3次,交接班時進行;②專職巡視護士巡視,每小時2次,在下午接班后到次日早晨交班前進行;③各值班護士不定時巡視。
2.1.2 檢查性巡視,目的是觀察患者的生命體征,檢查各項治療的進行情況。主要是實施護理操作,按護理級別巡視:①特級護理24 h專人負責;②一級護理每15~30分鐘1次;③二級護理每小時1次[2]。
2.1.3 專職巡視人員每次巡視都要認真作好巡視記錄。巡視記錄作為工作考核、考查的依據(jù),也是一種自我保護措施;醫(yī)護人員可根據(jù)巡視卡記錄的內容做好患者的解釋和說明工作,以減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
2.2 巡視的重要作用[3]
2.2.1 發(fā)現(xiàn)問題是巡視的主要作用之一。巡視時注意每位患者的精神狀態(tài)、液體的懸掛牢固和合理高度、輸液的速度等情況;如果是兒童患者,還要認真注意頭皮針穿刺的部位情況、年齡、體重、病情、哭聲,對其所使用藥物都要了解,這樣才能及時發(fā)現(xiàn)問題。
2.2.2 解決問題是巡視的主要作用,也是巡視的目的。醫(yī)護人員工作的優(yōu)劣、素質的高低,都與患者康復密切相關,特別是隨著現(xiàn)在醫(yī)學模式的轉變,人們對健康品質醫(yī)療的質量要求更高,這給巡視工作提出了更高的要求。巡視要切實地幫助患者及家屬解決問題,才能讓他們滿意。
2.2.3 分診、咨詢作用。急診科的疾病,其病情也有輕、重、緩、急之分。其中,有患傳染病的患者,也有病情較重需要立即轉院的患者。巡視者要運用自己豐富的臨床經(jīng)驗、敏捷的思維作出判斷,給予分診,耐心地回答咨詢。
2.2.4 搶救患者。按照就診患者病情的輕重、需要處理的迫切程度和健康狀況,處理急診和搶救患者。急診患者均為發(fā)病緊急、病情危重、變化快。巡視者與患者的距離最近,最易發(fā)現(xiàn),并且又能準確地報告值班醫(yī)生和護士,積極配合搶救,為搶救患者的生命贏得寶貴的時間。安排臨床經(jīng)驗豐富、工作能力和責任心強的護士進行巡視,充分發(fā)揮巡視對搶救的作用。
2.2.5 開展健康教育,促進疾病康復。指導患者如何活動可避免液體滲出,活動度多大、什么樣的不影響輸液,液體滴完時的處理方法,特別是護士不能及時趕到時的簡單處理方法[4]。平時由于醫(yī)護人員少,患者多,做治療的護士和診斷疾病的醫(yī)生沒有時間做細致的健康教育工作。而巡視護士就在患者和患者家屬中,接觸機會多,也更有時間和耐心回答他們的問題。在患者輸液過程中簡要地說明所使用藥物的知識、使用效果、有關疾病的預防和治療方法,并及時提供心理上和精神上的支持,使患者感覺到輸液過程是一次醫(yī)患交流,是一次健康教育,把人性化服務落實到實處[5]。
2.2.6 監(jiān)督指導作用。由于急診科患者多,陪護及探視人員也多,其醫(yī)學知識以及素質都不一樣,隨地走動、亂扔垃圾、喧嘩、吵鬧、說笑等,給患者的安全帶來隱患,使就醫(yī)環(huán)境不和諧。巡視發(fā)現(xiàn)后及時提醒患者及家屬注意,保持清潔及安靜,并指導衛(wèi)生管理員及時清理。
3 小結
巡視病房、觀察病情是醫(yī)生,特別是護士的基本職責和能力。這種能力的培養(yǎng)不僅要有較好的理論知識、專業(yè)技能,還必須要加強醫(yī)療安全,增強防范意識,注意自身的醫(yī)德修養(yǎng),提高心理素質和應變能力。同時,醫(yī)護人員在回答患者及家屬的問題時要有耐心,觀察患者要細心,對待患者及家屬要熱心,對孩子要有愛心,對本職工作要有高度的責任心,只有這樣才能在巡視工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和預防問題的發(fā)生,努力創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關系和良好的就醫(yī)環(huán)境,使醫(yī)院服務更加人性化,最大限度地降低醫(yī)患糾紛[6-8]。
[參考文獻]
[1]張景龍.護理學基礎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.
[2]田秀云.高效率巡視病房在整體護理中的作用[J].吉林醫(yī)學,2006,27(6):656.
[3]吳宏贊,陳華,于會霞.談巡視在兒科門診護理工作中的重要作用[J].家庭護士:專業(yè)版,2008,6(19):1770.
[4]郭連榮,趙延英.靜脈輸液患者健康教育效果分析[J].齊魯護理雜志,2005,11(1):66-67.
[5]石坤峰,黃維蘭.醫(yī)患關系的溝通及事故防范與處理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(11):121-122.
[6]孫曉玲,王忠心,呂振榮,等.門診注射室輸液巡視效果觀察[J].齊魯護理雜志,2006,12(10):1963.
眉山市人民醫(yī)院檢驗科，四川眉山 620010
[摘要] 目的 對急診檢驗中心肌酶譜檢測的臨床意義以及必要性進行分析。方法 選取在我院急診接受治療的50例急性心肌梗死患者組、50例正常人組，比較兩者的心肌酶值，選取50例新生兒窒息的患兒組，檢測其心肌酶譜的變化，通過該種方法來探究該物質與以上兩種疾病之間存在關系。結果 對A組的患者進行心肌酶譜檢測后，心肌梗死患者各項心肌酶值明顯高于正常人，差別有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同時，對B組的患兒進行檢測后，重度窒息患兒心肌酶的平均值（3547.9±238.2)U/L明顯高于中度患兒的平均值（1756.6±114.9)U/L以及輕度患兒的平均值（962.4±64.6)U/L，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在急診檢驗中，對心肌酶譜進行檢測對心肌梗死以及新生兒窒息的診斷均具有顯著的臨床意義，臨床上可以用來診斷這兩種疾病。
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關鍵詞 ] 急診檢驗；心肌酶譜檢測；臨床意義；必要性
[中圖分類號] R459.7
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）03（c）-0122-02
機體內的心肌酶是指一類對心肌細胞有催化作用的以及可以調節(jié)心肌細胞的電生理活動的一種酶，其廣泛存在于心肌細胞內。在患者的心臟功能出現(xiàn)異常時，若導致其心肌細胞發(fā)生壞死或者破裂，則細胞內的各種心肌酶將會隨之被釋放進入血液中[1-2]。正因為這種特性醫(yī)務人員得以通過對心肌酶譜其相關的指標進行檢測，根據(jù)其變化的大小用來對心肌細胞是否出現(xiàn)損壞以及損壞的程度來進行評估[3]。絕大多數(shù)的醫(yī)院還未能夠將心肌酶譜的檢測這一項內容加入到醫(yī)院對急診患者的檢查中，因而較易造成對患者采集樣本后未能及時送檢驗科檢驗而產生因診治不及時發(fā)生的危險。我院為進一步研究急診檢驗中心肌酶譜檢測的臨床意義以及必要性，特選取進行心肌酶譜檢驗的50例急性心肌梗死患者及50例新生兒窒息的患兒的一般臨床資料，對其進行研究后現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2011年3月—2013年3月在我院急診接受治療的50例急性心肌梗死患者以及50例新生兒窒息的患兒。其中，50例急性心肌梗死的患者中設為觀察組，改組中男患者27例，女患者23例，年齡為23~56歲，平均年齡為（37.4±3.3）歲，所有患者在進行研究前均經(jīng)過世界WHO在2006年第16屆心臟病大會ESC年會（WCC/ESC）上公布的對心肌梗死的診斷標準[4]確診為患有心肌梗死；50例正常人設為對照組，其中女性24例，男性26例，年齡為25~54歲，平均年齡為（36.1±3.4）歲，觀察組與對照組比較，患者年齡、性別、病情一般資料無差異，具有可比性（P>0.05）。50例患有新生兒窒息的患兒中，男患兒22例，女患兒28例，輕度窒息患兒19例，中度窒息患兒16例，重度窒息患兒15例，50例患兒在經(jīng)過醫(yī)務人員的搶救后全部可以進行自主呼吸。輕度、中度及重度三組窒息患兒兩兩互相比較，患兒年齡、性別、一般資料無差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
對心肌梗死患者，正常人組以及新生兒窒息的患者進行心肌酶譜檢測，檢測所用的儀器均為日立7600，所有的檢測所用試劑也均為配套該檢驗儀器的試劑（上海艾測電子科技有限公司 型號：A135551），對于需要進行檢測的患者和患兒，分別對其在患者發(fā)病時以及窒息的患兒出生后的5 min取其3mL的靜脈血液，進行血清分離后，采取集中批量檢測。
1.3觀察指標
對心肌梗死患者組以及正常人組的心肌酶譜結果進行觀察，以及新生兒窒息患兒組的輕中重度窒息患兒的心肌酶含量進行觀察。
1.4統(tǒng)計學處理
統(tǒng)計分析時采用spss 17.0軟件進行，用（x±s）表示計量資料，行t檢驗。
2結果
2.1 心肌梗死患者的心肌酶譜檢測與正常人比較情況
對心肌梗死患者進行心肌酶譜檢測后，心肌梗死患者心肌酶值明顯高于正常人，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳情見表1。
2.2 新生兒窒息患兒的心肌酶譜檢測情況
對患兒進行檢測后，重度窒息患兒的心肌酶平均值（3547.9±238.2)U/L明顯高于中度患兒的平均值（1756.6±114.9)U/L以及輕度患兒的平均值（962.4±64.6)U/L，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳情見表2。
表2 新生兒窒息患兒的心肌酶譜檢測情況
注: 重度窒息患兒組與中度患兒組比較，t=0.7130, P<0.05，具有統(tǒng)計學意義；重度窒息患兒組與輕度患兒組比較，t=47.8946,P<0.05，也在統(tǒng)計學上有意義。
3討論
人體內的心肌酶在人的各種機體生理活動中均起到重要的作用，在心肌梗死患者的發(fā)病早期，心臟肌肉還沒有發(fā)生大面積的壞死時，便可以在機體的血液中檢測到心肌酶的含量，因此便可對患者在早期患病時進行明確診斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對臨床上治療心肌梗死提供可靠的證據(jù)，以提高患者的生命生活質量[5]。
新生兒發(fā)生窒息可能會導致新生兒體內的臟器產生缺氧或是缺血行的功能損傷等情況，若窒息情況嚴重甚至可能導致新生兒出現(xiàn)機體多種臟器的功能性衰竭而造成新生兒死亡，對其有極其嚴重的危險，如若搶救不及時，則會嚴重的危害新生兒的生命[6]。一般患兒出現(xiàn)窒息時，其在發(fā)生窒息初期并沒有明顯的各種器官功能衰竭的癥狀，因而醫(yī)務人員在對其進行診斷時極其的困難，并不能做到準確的診斷[7]。新生兒在發(fā)生窒息時，若各種器官剛出現(xiàn)功能衰竭時，心臟的功能衰竭情況會是首先出現(xiàn)的情況之一。正常情況下，心臟的心肌細胞均進行著有氧代謝，若機體突然出現(xiàn)缺氧的情況，則會明顯影響到對缺氧及其敏感的細胞，如心肌細胞等，使其發(fā)生無氧代謝，產生乳酸等物質，影響細胞的酸堿平衡，使其代謝功能受到不同程度的抑制，心肌酶的含量則會因此而升高[8-9]。
本研究顯示，對患者進行心肌酶譜檢測后，心肌梗死患者各項心肌酶值明顯高于正常人，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與此同時，重度窒息患兒的心肌酶平均值（3547.9±238.2)U/L明顯高于中度患兒的平均值（1756.6±114.9)U/L以及輕度患兒的平均值（962.4±64.6)U/L，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。發(fā)生新生兒窒息的患兒其心肌酶譜中的心肌酶含量明顯升高，并且因其窒息程度的加深而出現(xiàn)增高的狀況[10]。
綜上所述，在急診檢驗中，能夠對心肌梗死以及新生兒窒息的診斷起到十分重要的作用，在臨床上可以廣泛應用于對心肌梗死以及新生兒窒息的診斷。
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參考文獻]
[1] 秦丹丹,李京麗,李昭英.原發(fā)性甲狀腺功能減退與肌酶譜的相關性研究[J].國際內分泌代謝雜志，2011，31（4）：235-238.
[2] 王劍鋒，劉艷麗，王永平，等.基質金屬蛋白酶9的表達在慢性酒精中毒性肌損傷中的作用[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（3）：211-215.
[4] 頊寶玉.復肌寧湯加減對進行性肌營養(yǎng)不良癥運動功能和肌酶譜的干預研究[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012，10（9）：1070-1071.
[5] 仲崇翔，王東，廖日洪.血清肌酶譜變化與運動性橫紋肌溶解癥的關系[J].中國實用醫(yī)刊，2011，12（23）：74-75.
[6] 江敏華，吳桂珍，張勇輝.以肌酸激酶異常增高為突出表現(xiàn)的甲狀腺功能減退癥13例誤診分析[J].中華保健醫(yī)學雜志，2012，14（5）：402，405.
[7] 陳靜.糖皮質激素聯(lián)合甲氨蝶呤治療皮肌炎和多發(fā)性肌炎的臨床效果[J].白求恩軍醫(yī)學院學報，2013，11（3）：247-248.
[8] 石巖蓉，朱穎軍，李洋，等.MMP-2、MMP-9在子宮肌瘤組織中的表達及意義[J].山東醫(yī)藥，2013，53（33）：77-79.
[9] Sherry WJ，Caldwell DS.Three Cases of Misdiagnosed Hypothyroid Myopathy[J].CHINESE JOURNAL OF ALLERGY＆CLINICAL IMMUNOLOGY，2012，6（2）：121-124.
【關鍵詞】斑點免疫印跡法；中藥藥性物理基礎；研究
【中圖分類號】R285.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0124-02
一引言
中藥在我國醫(yī)藥領域的地位非常重要，它在我國的歷史悠久，對于人們的身體健康以及醫(yī)學領域的影響十分深遠。對于中藥藥性的研究，我們一直沒有停止。中藥最為一種客觀存在物質，其具有本質屬性與非本質屬性兩個方面，那么其本質屬性主要以從其藥性的方面表現(xiàn)出來的，現(xiàn)階段，我國對于中藥藥性的研究主要是在其作用于機體后所顯出的反應方面，中藥作用于機體后，機體會呈現(xiàn)出一種反應，這種反應具有一定的物質基礎，而我們所研究的正是在這一基礎之上的規(guī)律性，簡單的說，中藥的品種多樣，但是這其中必然會存在一些藥性相同或相近的藥物，這些藥物之間是否也存在相同或相近的物質構成，這個問題，成為了目前，重要研究領域的一個重點、難點。
二免疫印跡法
1.免疫印跡法是將蛋白質轉移到膜上，然后利用抗體進行檢測。對已知表達蛋白，可用相應抗體作為一抗進行檢測，對新基因的表達產物，可通過融合部分的抗體檢測。
2.與Southern或Northern雜交方法類似，但WesternBlot采用的是聚丙烯酰胺凝膠電泳，被檢測物是蛋白質，“探針”是抗體，“顯色”用標記的二抗。經(jīng)過PAGE分離的蛋白質樣品，轉移到固相載體（例如硝酸纖維素薄膜）上，固相載體以非共價鍵形式吸附蛋白質，且能保持電泳分離的多肽類型及其生物學活性不變。以固相載體上的蛋白質或多肽作為抗原，與對應的抗體起免疫反應，再與酶或同位素標記的第二抗體起反應，經(jīng)過底物顯色或放射自顯影以檢測電泳分離的特異性目的基因表達的蛋白成分。該技術也廣泛應用于檢測蛋白水平的表達。
三斑點免疫印跡法中藥藥性物質基礎的研究分析
1.藥性相同的中藥之間是否存在相似或者相近的物質構成
這個問題，學者們給出的答案有兩種，一個是肯定回答，就是相同的藥性藥物之間有相似的的物質結構，如果是運用目前最為科學的制備圖譜技術來描繪的話，就能夠繪制做出中藥藥性的規(guī)律，而另一答案則是否定的，就是雖然相同的藥性中藥之間雖然存在相似的物質結構，但是這種結構卻沒有規(guī)律可言，若是基于這種結論對中藥藥性進行研究，我們也就只能夠從單獨的藥物出發(fā)，具體研究每一味藥作用與機體后，所出現(xiàn)的，寒、熱、涼等反應，不然，我們在中藥藥性物質規(guī)律的研究方面，就完全屬于空談和假想。那么，怎樣才能夠證明其規(guī)律性的存在呢，首先我們需要一個與中藥藥性完全不同的標準，中藥藥性是一個客觀的存在，因此，其這一表征中藥藥性物質基礎的綜合信號或指標應當從反映中藥物質組成本質屬性的指標中選擇，免疫原性可以整體表征中藥物質基礎的本質屬性，免疫原性作為物質基礎規(guī)律性驗證的綜合指標是中藥藥性研究的必然選擇。
2.研究假說
分別選用10味典型寒、熱性中藥的水提物作為對照抗原，免疫動物后制備相應的寒、熱性對照抗原抗體，以之與其他不同藥性中藥水提物作斑點免疫印跡，依據(jù)對照抗原抗體對不同藥性中藥水提物抗原的免疫識別作用，根據(jù)雜交信號的有、無和強、弱，平行比較不同藥性中藥之間物質基礎的相似度。相同藥性的中藥之間存在相近或相似的物質基礎，可以應用相應分析軟件對雜交信號作軌跡定量掃描分析，根據(jù)同一中藥與寒、熱性對照抗原抗體的雜交信號的大小，作聚類分析，作出中藥藥性寒、熱程度的距離圖譜。與對照抗原距離越小，表明該味中藥的物質構成與對照抗原中藥之間越接近，否則，二者的差別就越大。
3.技術路線
應用斑點免疫印跡法進行中藥藥性物質基礎研究的詳細技術路線如下。
3.1經(jīng)典寒性中藥的選擇
用于制作寒性對照抗原的寒性藥物可以選擇為：黃連、大黃、知母、梔子、淡竹葉、黃柏、秦皮、金銀花、大青葉、蒲公英。該十味要的藥水提取物進行混合，然后在進行對照抗原的對比，這樣就會產生交叉信號，如果出現(xiàn)的中藥信號與整個信號相近程度高，雜交信號越強，藥性越趨向于寒性，反之，則遠離寒性。如果沒有以上雜交信號的規(guī)律性出現(xiàn)，則說明寒性中藥之間不存在抗原性相近的物質基礎。
3.2經(jīng)典熱性中藥的選擇
在制作熱性對照原時候，我們首先要選擇相對應的中藥，那么我們常用的熱性藥物，基本為附子、肉桂、干姜、吳茱萸、高良姜、胡椒、仙茅、羊藿、杜仲、蓽。這十味中藥的提取物進行混合，經(jīng)過作用后進行熱性中藥的對照抗原制作。那么如果熱性中藥之間真的是存在一種相似的物質基礎，那么從理論上來講，與熱性對照抗原抗體作免疫印跡，將出現(xiàn)雜交信號，熱性中藥的抗原性與對照抗原越接近，雜交信號越強，其藥性越趨向于熱性，反之，則越遠離熱性。如果沒有以上雜交信號的規(guī)律性出現(xiàn)，說明熱性中藥之間不存在抗原性相近的物質基礎。
3.3寒、熱性對照抗原多克隆抗體的制備
取20味用作對照抗原的寒、熱性中藥水提物的凍干粉等量混合后，用生理鹽水溶解，配成2g/L的溶液。初次免疫用等量完全弗氏佐劑充分混勻乳化后，于新西蘭大白兔背部皮下多點注射，2mL/只，以后，每10天加強免疫1次，加強免疫以不完全弗氏佐劑取代完全弗氏佐劑，劑量與初次免疫相同。4次加強免疫后從耳緣靜脈采血，采用間接競爭酶聯(lián)免疫法測定抗血清效價，待效價達到要求后，用耳靜脈放血與心臟放血相結合獲得抗血清，-20e保存?zhèn)溆谩?/p>
3.4斑點免疫印跡檢測
本文所提出的斑點免疫印跡法，是一種建立在國際經(jīng)典Western-blot技術上的基于藥物免疫原性的免疫雜交方法[1]。基于寒、熱性對照抗原抗體對其他中藥所含相同或相似組分的免疫識別作用，以免抗對照抗原多抗為一抗，與不同藥性中藥水提液在硝酸纖維素膜上作免疫雜交，經(jīng)HRP標記的二抗催化底物ECL顯色，應用相關軟件對雜交斑點作定量分析。
3.5聚類分析
同一味中藥分別用2種寒、熱性對照抗原抗體作斑點免疫印跡，得到兩組不同變量數(shù)據(jù)，每組數(shù)據(jù)的變量包括：斑點軌跡峰值、斑點雜交信號量、與對照抗原的相似度。以此作為聚類指標，根據(jù)大量中藥的斑點免疫印跡信息做出中藥藥性寒、熱程度的距離圖譜。
4.研究設想
通過整篇文章的研究和闡述，我們能夠得出，在對照抗原抗體對中藥相同或者相似成分的反應的基礎上，我們使用了免疫試劑盒制備技術，研制用于定性與定量檢測以植物藥為主的中藥藥性檢測免疫試劑盒的研制。這種藥性檢測免疫試劑盒不但能夠定性判別中藥藥性，而且能夠定量分析中藥藥性的寒熱程度。
四、結束語：
我國對于中藥的發(fā)展，是在其藥性研究基礎之上的，相關學者對于中藥的藥性，以及相同或相似藥性的中藥之間的物質基礎進行了多年的分析和研究，并充分利用斑點免疫印跡法，取得了一定的成果，這對于我國中藥的發(fā)展和進步，有著非常積極地作用。
參考文獻
[1]許利平；孫建寧；張冰 中藥寒熱藥性現(xiàn)代研究手段中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志2010.1.28
關鍵詞：醫(yī)院；門診收費；票據(jù)管理；重要性
中圖分類號：F253.7 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）05-0-01
醫(yī)院門診收費是醫(yī)院經(jīng)營活動中的重要環(huán)節(jié)，門診收入必須通過收費管理工作予以實現(xiàn)，所以醫(yī)院必須將門診收費及其票據(jù)管理視為醫(yī)院管理的重中之重。由于我院是區(qū)級三乙醫(yī)院，日門診量較大，所以增加了各種收入核算與管理的難度，為了強化醫(yī)院財務管理，防范經(jīng)濟漏洞和資金安全隱患的產生，必須加強對門診收入業(yè)務流程各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，從而確保會計工作質量，提高醫(yī)院財務管理水平。
一、健全收費管理的規(guī)章制度，有利于保障會計工作有規(guī)可循
醫(yī)院門診收費管理必須以健全的規(guī)章制度作為有力保障，保證各項工作有規(guī)可循，從而確保會計工作規(guī)范化開展。主要包括以下幾個方面：其一，內控制度。通過該制度的建立可以使收費、稽核、票管以及現(xiàn)金收繳等人員的崗位分離，同時，還應制定相應的分級審批權限并落實執(zhí)行。此外，應建立健全內部控制制度評價體系，借此來對收費進行監(jiān)督和評價，并針對其中存在的問題采取有效的措施加以改進；其二，票據(jù)管理制度。該制度的建立能夠確保票據(jù)號碼在門診收費系統(tǒng)當中按照順序進行連續(xù)編號，可以防止空號以及跳號等情況的發(fā)生，票據(jù)的領用及核銷也全部有專人負責管理，并定期對票據(jù)的使用情況進行檢查；其三，收費印章制度。保證收費印章人手一個，收款人員在領用印章時必須進行詳細登記，做到專章專用；其四，門診退費管理制度。對可以退費的情況進行明確規(guī)定，并對退費金額和具體時間進行權限管理，退費應當有相關部門的人員簽字確認方可進行。
二、實施門診收入統(tǒng)一核算和管理，有利于確保醫(yī)院資金的安全性
醫(yī)院門診收入主要包括掛號、診療、治療、檢查、放射、化驗、藥品等各項收入，醫(yī)院財務部門應當對門診收入實施統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理，以保證門診每日收入核對正確，確保醫(yī)院資金安全。財務部門要強化收入審核工作，根據(jù)醫(yī)院實際情況建立三級審核制度。首先，由收款員進行自我審核，查對報表數(shù)據(jù)是否與記賬金額、實際交款金額一致，各種有價票據(jù)的使用賬面是否與實際剩余票據(jù)情況一致，檢查錄入數(shù)據(jù)是否準確無誤；其次，負責門診收費部門收入審核的崗位要核對當日收入?yún)R總報表數(shù)據(jù)是否與各收款員的收入報表數(shù)據(jù)一致，在確定報表數(shù)據(jù)和票據(jù)核對無誤后，將當日報表、作廢票據(jù)、進賬單、交款單、現(xiàn)金送款薄以及收入?yún)R總報表一并上交至醫(yī)院財務部門；再次，由醫(yī)院財務部門對門診收入進行最后審核，確保賬款相符。尤其要強化作廢票據(jù)管理，查明作廢票據(jù)產生的原因，判斷其是否合理、合法，查實作廢票據(jù)的操作流程是否符合相關規(guī)章制度的要求，是否具備各方責任人的簽字。通過對醫(yī)院門診收入實施統(tǒng)一管理，有利于加強對每日收入的監(jiān)管，確保門診收費各個環(huán)節(jié)操作的規(guī)范性。
三、嚴格門診收費票據(jù)管理，有利于提高醫(yī)院管理水平
票據(jù)管理是醫(yī)院財務管理的重要組成部分之一，而票據(jù)領用則是票據(jù)管理中最為重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)院內部各個收費部門在對票據(jù)進行領用時，票據(jù)保管人員應當根據(jù)人員分戶對票據(jù)的領用時間、具體數(shù)量、編號、領用人簽名、票據(jù)核銷時間、核銷數(shù)量與編號、核銷人簽名等內容進行詳細登記，并在具體領用過程中，按照序號發(fā)放票據(jù)，同時應當面核對領用號碼，收費人員在領用票據(jù)前應對上一本票據(jù)進行核銷，核銷時要按照號碼進行認真檢查，不得存在缺號或是漏號的情況，應當確保收費票據(jù)的領用與核銷工作嚴謹有序、有據(jù)可查。通常情況下，醫(yī)院領用票據(jù)的人員主要有出納、門診及住院收款員。票據(jù)的相關使用人員有責任確保領用票據(jù)的安全性、完整性，收款員在當天業(yè)務完成后，應當進行日結，并出具日報表繳清款項。票據(jù)作廢必須嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，藥品退費必須有醫(yī)生開具的紅字處方和藥房回收簽字，醫(yī)療檢查退費則應當有相關醫(yī)務人員的簽字，所有退費都必須經(jīng)由收費處主任簽字確認后方可退費，只有這樣才能對票據(jù)使用人起到應有的監(jiān)督作用，進而確保醫(yī)院管理有序進行。
四、重視門診退費管理，有利于維護醫(yī)院合法權益
引起醫(yī)院門診退費的原因大體上可歸納為以下幾個方面：其一，在沒有正式實行醫(yī)師工作站時，醫(yī)院的收款人員基本上都是按照醫(yī)師出具的處方和檢查單據(jù)進行錄入，在該環(huán)節(jié)上常常會出現(xiàn)各種錯誤；其二，由于使用不當和維護不到位造成收費系統(tǒng)故障；其三，患者已經(jīng)預先交付的費用因某些特殊原因導致患者未能進行相應的治療和檢查，從而導致退費。此外，從退費的時間段上可劃分為近期、當時和早期三種類型，針對不同的情況應當采取不同的管理手段。例如，近期和當日發(fā)生的退費情況，可以由收款人員在退費的當日通過收費系統(tǒng)來完成，并將之如實反映到當天的日報表中，而早期的退費則可由門診收費部門進行統(tǒng)一審核后，在收費系統(tǒng)外完成退費。醫(yī)院應當對針對退費建立完善的管理規(guī)定，收款人員在進行每筆退費業(yè)務辦理時，必須嚴格按照規(guī)定程序操作，確保相關手續(xù)完備方可予以退費，否則產生的損失應由當值收款人員自行承擔。門診收費部分應當做好退費的審核工作，借此來避免違法事件的發(fā)生。
結論
總而言之，醫(yī)院門診收費及其票據(jù)管理是醫(yī)院會計工作的重要內容，必須引起醫(yī)院財務管理部門的高度重視。醫(yī)院財務部門應當健全各項規(guī)章制度，統(tǒng)一管理門診收入，嚴格門診收費票據(jù)與門診退費管理，從而確保醫(yī)院資金的安全性，提高醫(yī)院財務管理水平，維護醫(yī)院合法權益。
參考文獻：
[1]余進.醫(yī)院收費票據(jù)管理中存在的問題和對策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（02）.
[2]陸玉軍.淺析如何加強醫(yī)院收費管理[J].醫(yī)院管理論壇，2012（11）.
【關鍵詞】 血細胞形態(tài)學檢驗
血細胞形態(tài)學檢查是血常規(guī)檢驗的重要內容，也是檢驗醫(yī)學技術人員必須掌握的基本功。當今，自動化的血液分析儀在我國相當普及。大大提高了臨床檢驗效率，同時也提高了檢驗的精密度和準確性。但是，他們畢竟不是在顯微鏡下直接觀察細胞的內部結構，如核的形狀、染色質的粗細、有無核仁、胞漿著色性、漿內顆粒性質有無內含物等，這些區(qū)分和鑒定異常細胞的重要指標儀器是無法提供的。血液細胞形態(tài)學檢驗對兒科疾病的診斷更為重要。
血液細胞形態(tài)學檢驗包括紅細胞、白細胞(包括粒細胞和淋巴細胞)、血小板及其他異常細胞形態(tài)學的基礎知識和臨床經(jīng)驗。當機體發(fā)生疾病時細胞在數(shù)量和形態(tài)上均發(fā)生一定的變化，由于抗生素的廣泛使用并濫用，當機體發(fā)生疾病時，細胞在數(shù)量上往往變化不顯著，形態(tài)學檢驗能反映疾病的變化情況不可忽視。
1 中性粒細胞形態(tài)學改變的臨床意義
1.1 核左移:指桿狀核以上粒細胞增多。在機體發(fā)生感染時，感染越重核左移越重。白血病時嚴重核左移并有白血病細胞。
1.2 核右移:指中性粒細胞分葉過多，當機體嚴重感染或機體抵抗力嚴重不足，白細胞減少時，易發(fā)生核右移。
1.3 中毒顆粒及空泡形成:機體嚴重感染時中性粒細胞胞漿中出現(xiàn)的大小不均的粗大紫黑色顆粒，并有數(shù)量不等，大小不一的空泡形成。感染越重，中毒顆粒及空泡愈多愈大。
1.4 細胞體腫大退行性改變:機體免疫功能低下、長期慢性感染或嚴重感染時出現(xiàn)胞體腫大退行性改變。
2 淋巴細胞形態(tài)改變的臨床意義
2.1 異淋改變:指機體受病毒或某些細菌感染時出現(xiàn)的淋巴細胞幼稚單核，組織或漿細胞樣改變。通過異淋檢驗鑒定病毒感染、傳單、傳淋。
2.2 大顆粒淋巴細胞: 正常情況下，大顆粒淋巴細胞約占0．02~0．06減少機體先天免疫不足。
2.3 紅細胞形態(tài)改變的臨床意義:紅細胞形態(tài)學檢驗主要用于貧血的形態(tài)學分類。根據(jù)紅細胞形態(tài)將貧血分為：大細胞性、正細胞性、單純小細胞性小細胞低色素性貧血。臨床上常見的缺鐵性貧血，形態(tài)改變?yōu)榧t細胞大小不等中央淡染區(qū)明顯擴大。
3 BPC形態(tài)學檢驗的臨床意義
通過血小板的形態(tài)學檢驗對原發(fā)性血小板減少性紫癜，血小板無力癥及巨大血小板綜合征能做出初步的診斷及鑒別診斷。
病例1，患兒男，全身反復紫癜1年余，當?shù)厝艘栽l(fā)性血小板減少性紫癜治療無效來我院就診。查體：體溫38．8 ℃。全身多處紫癜、牙齦出血、關節(jié)疼痛。作血細胞形態(tài)學檢驗提示單核細胞性白血病。后作骨髓穿刺證實為ANLLM4A。
病例2，患兒男，13歲，發(fā)燒1周。查體咽喉腫痛，頸腋淋巴結腫大，脾臟可觸及。外周血象WBC(13．0~200)×109／L。血細胞以淋巴細胞為主，其中見一型二型異型淋巴細胞占0．36。經(jīng)逐步檢查排除血液性疾病，明確診斷為傳染性單核細胞增多癥，得以及時治療。
[關鍵詞] 隱結構模型；慢性支氣管炎；名老中醫(yī)；醫(yī)案；用藥規(guī)律；數(shù)據(jù)挖掘
Medication rules of famous veteran traditional Chinese medicine doctor in
treatment of chronic bronchitis based on implicit structure model
CHEN Li-ping1，2，CAI Yong-min3*，LI Jian-sheng3
（1. Zhang Zhongjing College of Chinese Medicine，Nanyang Institute of Technology，Nanyang 473004，China；
2. Institute of Literature in Chinese Medicine，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China；
3. Henan Provincial Synergistic Innovation Center for Respiratory Disease Diagnosis and Treatment and New
Drug Research and Development，Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450046，China）
[Abstract] To explore the medication rules of famous veteran traditional Chinese medicine （TCM） doctors in treatment of chronic bronchitis，a structured medical record database for famous veteran TCM doctors in modern clinical books was established. First，Lantern 3.1.2（Kongmin light） implicit structure analysis software was used to build an implicit structure model and make an implicit interpretation. Then，SAS 9.1 was adopted to mine herb-herb，herb-symptom and herb-syndrome association rules. Through the mining，1 274 commonly used herbs for chronic bronchitis were found，including liquorice，bitter almond，pinellia，dried tangerine or orange peel，poria cocos. The medicine types included antiasthmatic medicine，qi-tonifying medicine，and heat-phlegm removing medicine. The medicine tastes included sweet，pungent and bitter. The meridian distributions included lung，spleen and stomach channels. The famous commonly used prescriptions included Xiaoqinglong decoction，Maxing Shigan decoction and Erchen decoction. The 147-herb implicit structure model for the first diagnosis was built to get 44 hidden variables，88 hidden classes，7 comprehensive clustering models，9 dual herb associations，50 triple herb associations and 89 quadruple associations. Totally 297 medical records for the second diagnosis were compared to obtain 24 herb-symptom associations，which reduced ephedra，bitter almond，pinellia and added poria cocos，atractylodes，dangshen，20 dual herb associations and 8 triple herb associations. A model for the top 83 symptoms and top 96 herbs in the first diagnosis was built to get 50 hidden variables and 101 hidden classes. The commonly used herbs of famous veteran TCM doctors included bitter almond，pinellia，dried tangerine or orange peel，poria cocos，which feature mild property and sweet favor and enter lung，spleen，kidney meridians；the commonly herbal pairs included atractylodes and poria cocos，asarum，fructus schisandrae and pinellia，as well as poria cocos，dangshen，pinellia and dried tangerine or orange peel. The herb-syndrome associations involved ephedra，bitter almond，cassia twig and scanty sputum，pinellia and external cold and internal fluid syndrome，turbid phlegm obstructing lung syndrome and spleen deficiency syndrome，bitter almond and turbid phlegm obstructing lung syndrome，phlegm-heat accumulated in the lung and wind-cold invading the lung. The implicit structure model can be used to quantify tacit knowledge of TCM，extend to the herb and syndrome level for the first time，and quantify the major，minor and compatible statues of different variables in the same data. This study concluded that the medication rules of famous veteran TCM doctors in treatment of chronic bronchitis have certain reference value for the clinical diagnosis and treatment. The data sources，analysis methods and mining results were relatively reliable and objective，and can provide a reference for rules of other disease treatment based on syndrome differentiation.
[Key words] implicit structure model；chronic bronchitis；famous veteran traditional Chinese medicine doctor；medical record；medication rules；data mining
為尋找名老中醫(yī)臨床診治肺系疾病的有關規(guī)律，以國家臨床研究基地建設項目構建的現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病著作文獻數(shù)據(jù)庫中有關慢支病案的數(shù)據(jù)為研究對象，采用隱結構分析和關聯(lián)規(guī)則的挖掘方法，探討名老中醫(yī)對慢支的組方用藥規(guī)律，為臨床辨治該病提供參考。
1 材料與方法
1.1 數(shù)據(jù)采集 提取肺系著作數(shù)據(jù)庫[1]內的慢性支氣管炎病案和臨床經(jīng)驗1 274例，含269種醫(yī)籍，385名醫(yī)家。先h除數(shù)據(jù)庫內與分析無關的變量，如書目ID，文獻ID等，再將字符型變量按統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)的要求轉變成數(shù)值型，并對數(shù)據(jù)變量進行篩選和規(guī)范，以保證統(tǒng)計結果的準確性，如同一證型的不同描述規(guī)范為一個證型，如風寒襲肺證、風寒傷肺證、外感風寒證、風寒傷表證風寒犯肺證。一藥多名定1個名稱，如金不換、田七、三七參三七；拆分合寫藥名，如焦三仙（拆）焦山楂、炒神曲、炒麥芽；因產地或炮制不同而致藥物名稱不同，規(guī)范為原藥材名，如潞黨參黨參、炙紫菀紫菀；同一藥物的不同藥用部位進行合并，如瓜蔞殼、瓜蔞皮、瓜蔞仁、瓜蔞衣瓜蔞，但因藥用部位不同功效發(fā)生明顯變化的予以保留，如瓜蔞根；藥名的字段填寫為方名的忽略，如左歸丸、右歸丸、紫雪丹。
1.2 數(shù)據(jù)挖掘 運用Lantern 3.1.2（孔明燈）隱結構分析軟件（香港科技大學研制）構建癥狀、藥物隱結構模型[2]，以直觀顯示隱變量和顯變量之間的關系，用互信息和信息覆蓋度量化隱變量間、顯變量和隱變量間的關聯(lián)程度，用隱類概率刻畫隱變量的分布情況，條件概率刻畫顯變量的分布情況，按照累積互信息≥95%的原則先選取顯變量的子集，針對隱結構中的不同隱類結合專業(yè)知識逐一詮釋，最后歸納和提取該病的證候要素或某一組藥物的性味歸經(jīng)、功效主治、主次地位等或一組藥癥聚類的意義，并進一步對數(shù)據(jù)行多維聚類[3]后再分析其辨證規(guī)則。關聯(lián)規(guī)則據(jù)Apriori 性質的先驗知識，用逐層搜索的迭代方法來獲得頻繁項集[4]。支持度指事件A和B同時出現(xiàn)的概率，用P（A∩B）表示，置信度指在事件A出現(xiàn)的條件下事件B出現(xiàn)的概率，用P（B/A）表示。先找出所有符合規(guī)則的頻繁項集，其頻次至少滿足最小支持度，再由頻繁項集產生關聯(lián)，其規(guī)則要滿足最小置信度和支持度，最后據(jù)研究目的找到相關規(guī)則。運用SAS 9.1軟件對高頻藥物、藥-藥、藥-癥、藥-證等不同字段間進行關聯(lián)規(guī)則研究。
2 結果
2.1 藥物及功能分類 1 274例慢性支氣管炎病共用435種中藥，其前10味藥物及按《中藥學》[5]的功能分類，前20種分布情況見表1，2。
2.2 藥物的性味歸經(jīng) 對于《中藥學》教材中未收錄藥物的性味歸經(jīng)參照《中藥大辭典》[6]補充，得到的結果見圖1。
名老中醫(yī)治療慢性支氣管炎病案常用的藥物有甘草、苦杏仁、半夏等；常用的藥物類型有止咳平喘藥、補氣藥、清化痰熱藥等；藥味偏甘、辛、苦，歸肺、脾、腎經(jīng)，藥性偏溫、平、微溫。
2.3 藥物隱結構模型 1 274例慢性支管炎病案頻次≥10的147種藥物看作顯變量，構建其隱結構模型得到44個隱變量，以Y0，Y1，Y2……Y43表示，累積信息覆蓋率為95%，每個隱變量下2個隱類，計88個隱類（變量），評價標準為BIC評分，模型分數(shù)-10 721.5，見圖2。
圖2結果提示：名老中醫(yī)治療慢支常用的兩聯(lián)藥物有Y4防風、黃芪，Y19降香、代赭石，Y39青黛、蛤蚧等；三聯(lián)藥物有Y7川芎、赤芍、柴胡，Y32荷葉、冬瓜子、薏苡仁等，還有更多藥物的聚類，不同的隱類可能反映的是同一類藥物或者某些方劑配伍的一個側面，如Y1，Y21，Y22，Y23可清熱化痰、疏散風熱，Y15，Y16，Y17，Y18，Y19可滋腎陰、補氣血等，將Y0～Y43分為14類進行綜合聚類，見表3。
結果提示名老中醫(yī)治療慢性支氣管炎用藥藥性偏溫、涼，藥味偏甘、辛、苦，歸經(jīng)偏肺、脾、胃、腎，喜用滋陰清熱、溫陽化飲、補氣健脾、清熱化痰、補益腎陽等功效的藥物。
2.4 藥-藥關聯(lián) 對前100味藥物進行關聯(lián)規(guī)則挖掘，并設定最小的支持度5%、置信度75%，因“十方九草”，為避免甘草影響藥物間的關聯(lián)度，在統(tǒng)計時去掉甘草后得到藥物間二聯(lián)9組，三聯(lián)50組，四聯(lián)89組，見表4。
結果示名老中醫(yī)治療慢性支氣管炎常用的藥對有白術茯苓，石膏麻黃等；常用的三聯(lián)藥物有茯苓&陳皮半夏，半夏&白術茯苓等；常用的四聯(lián)藥物有白術&半夏&陳皮茯苓，黨參&半夏&茯苓陳皮，半夏&麻黃&干姜細辛等。
2.5 藥-癥關聯(lián) 對297例有兩診的病案經(jīng)過診次間的用藥比較，采用頻數(shù)分析統(tǒng)計出二診與一診相比減少和增加的藥物，將這些藥物與減輕的癥狀進行關聯(lián)規(guī)則分析，并設定最小的支持度1%，置信度15%，得到藥物與癥狀的二聯(lián)24組，見表5，6。
結果顯示二診減少的藥物主要有麻黃、苦杏仁、甘草等，增加的藥物有茯苓、白術、苦杏仁等，二診減少的藥物與變化的癥狀關聯(lián)提示紫菀、射干、款冬花、桔梗、黃芩、茯苓與咳嗽減輕的關系較密切，麻黃、苦杏仁、桂枝與痰少、氣喘減輕的關系較大，尤其是麻黃對咳嗽、氣喘的緩解、痰量的減少都有較大的影響，桂枝對咳嗽、氣喘的緩解關系也較密切。
2.6 藥-證關聯(lián) 對藥-證進行關聯(lián)規(guī)則分析，并設定最小的支持度2%、置信度25%，得到的結果見表7。
結果顯示名老中醫(yī)治療慢性支氣管炎針對痰熱蘊肺證常用的藥物有魚腥草、紫蘇子、桑白皮、苦杏仁、桔梗、黃芩、瓜蔞，對痰濁阻肺證常用紫菀、紫蘇子、麻黃、苦杏仁、茯苓、陳皮、半夏，對風寒犯肺證常用麻黃、苦杏仁、陳皮，半夏在外寒內飲證、痰濁阻肺證、肺脾兩虛證等多種證型中均應用，苦杏仁在痰濁阻肺證、痰熱蘊肺證、風寒犯肺證中較常用。
2.7 方-證（癥）關聯(lián) 1 274例慢支病案含有名方1 481首，無名方1 191首，頻次≥10的有名方27種，其臨證時多用自擬方，常用的有名方有小青龍湯、麻杏石甘湯、二陳湯等。而有名方-證（癥）的關聯(lián)規(guī)則未統(tǒng)計出結果，可能與無名方的數(shù)據(jù)樣本量較大，而有名方數(shù)據(jù)樣本量較小有關。
2.8 癥-證-藥-方關聯(lián) 將1 274例慢性支管炎病案一診前83位癥狀和前96味藥物看作顯變量，構建其隱結構模型得到50個隱變量，以Y0，Y1，Y2……Y49表示，累積信息覆蓋率為95%，每個隱變量下2個隱類有49個隱節(jié)點，每個隱變量下3個隱類有1個隱節(jié)點，計101個隱類（變量），評價標準為BIC評分，模型分數(shù)-46 214.3，見圖3。
圖3顯示與Y0關系密切的有Y45，Y34，Y1，Y40；常用的兩聯(lián)藥物有Y15防風、黃芪，Y20丹參、桃仁，Y46海浮石咯痰不爽，Y12茯苓、白果頭眩，Y31地龍、僵蠶痰鳴、喉間哮鳴，Y22太子參神疲乏力、面色無華、形體消瘦等，還有更多的藥物或癥狀或藥癥聚類，每個隱節(jié)點往往反映的是某一組數(shù)據(jù)的一個側面，據(jù)圖3劃分為十大綜合聚類如Z1Y0，Y1，Y5，Y2，Y3，Y4含痰熱蘊肺證、清熱化痰藥、溫膽湯合銀翹散。
3 討論
3.1 一般用藥規(guī)律探討 表2中補虛藥包括補氣、血、陰、陽藥共用5 437次，據(jù)“甘能補”的理論，大多補虛藥具有甘味，圖1中藥味甘用的最多，體現(xiàn)了補益的思想。圖2中的隱類Y2（附子、仙靈脾、人參）、Y3（白術、黨參、茯苓、大黃、大腹皮）、Y4（防風、黃芪）、Y14（肉桂、胡桃）、Y20（核桃、菟絲子、羊藿、補骨脂）、Y15（當歸、枸杞、紫石英、熟地黃等）均提示本病應重視補益，但部分患者多虛中夾實，用補益藥時要滋而不膩、溫而不燥、補瀉兼施，以平補為宜，Y3四君子平補脾氣時加入大黃瀉實、大腹皮理氣，Y16（山藥、牛膝）較平和，Y18（澤瀉、丹皮、山茱萸）補中有瀉，肺脾腎為治虛之本，此三者為五臟之天，百骸之母，性命之根，補肺健脾益腎，有助于疾病的恢復。慢支的病程長，而久病入絡多瘀，表1中慢支病案所用藥物的功能分布活血化瘀藥共出現(xiàn)556次，圖2中的隱類Y7（川芎、赤芍、柴胡）、Y12（桃仁、丹參、郁金、紅花）均體現(xiàn)了名老中醫(yī)不忘“痰挾瘀血”的特性，治療時既針對病因又注重恢復肺的清肅之性，在祛痰化瘀時，采用多種方法結合，如辛溫理氣、苦寒清熱、養(yǎng)陰通瘀等。臨床上用化痰祛瘀須據(jù)標本緩急，痰瘀輕重，適當應用，急性發(fā)作期以急則治標為主，可宣肺、降肺、溫肺、清肺，佐化痰祛瘀藥，阻止疾病發(fā)展，慢性遷延期和緩解期痰瘀及誘因為標，肺、脾、腎等虧虛為本，應調氣血、和陰陽等補益為主，佐以化痰祛瘀，使“陰陽調和，精神乃治”。
表1～3中名老中醫(yī)治療慢支常用的藥物類型、藥味、歸經(jīng)、藥性是針對慢支的主癥氣喘，止咳平喘藥頻次最高，為3 855次，其主要病位是肺、脾、腎，與常用藥的歸經(jīng)相同；治療時針對疾病的宿根痰，表1中化痰止咳平喘藥共用7 444次，是所用藥物中最多的。圖2示不同的隱類可能反映的是同一類藥物或者某些方劑配伍的一個側面，如Y34，Y35可滋補肺胃之陰津，Y36可滋大腸陰津并清熱，三者合并含有沙參麥冬湯、增液湯的藥組，將其進行綜合聚類后，根據(jù)互信息和隱類概率的大小客觀量化每味藥在整個聚類系統(tǒng)中貢獻度的大小，對確定中醫(yī)方劑配伍中君、臣、佐、使地位有一定的指導意義。
3.2 藥-藥關聯(lián)探討 表4中白術茯苓的支持度最大，達16.73%，茯苓甘淡滲濕健脾，白g甘溫補中健脾，其苦下可益脾胃之氣，運脾止瀉，燥濕和中，二者皆有健脾之功，脾土健運，水濕可除，是四君子湯的主要藥對，因“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”；石膏麻黃、石膏苦杏仁的置信度分別為86.70%，77.34%，石膏清熱生津，麻黃辛溫宣肺散寒，苦杏仁降肺止咳，石膏與麻黃，一寒一溫，一宣一清，石膏與苦杏仁，一宣一降，這2個藥對均是麻杏石甘湯的主要藥組。常用的三聯(lián)藥群有茯苓陳皮半夏白術、細辛五味子白芍麻黃干姜半夏桂枝、陳皮半夏茯苓白術黨、石膏苦杏仁麻黃黃芩桔梗中的三三組合，以上藥群分別是二陳湯、小青龍湯、六君子湯、麻杏石甘湯的主要藥組，分別針對痰濕（濁）內阻、外寒內飲、肺脾氣虛、痰熱內蘊而設。其中茯苓、陳皮半夏的支持度為18.31%，茯苓、陳皮有健脾利濕、理氣化痰的功效，針對生痰之源和氣滯而設，半夏為二陳湯的君藥，性燥辛溫，既善燥濕化痰，又和胃降逆，三者配伍燥濕理氣祛已生之痰，健脾滲濕杜生痰之源；小青龍湯中所含藥物約占三聯(lián)藥物結果的2/3，既說明外感風寒是慢支的常見誘因，又提示痰濕（濁）是其宿根，細辛、白芍半夏的置信度為93.96%，慢支患者素有痰飲，脾肺本虛，純用細辛、半夏等辛溫發(fā)散，恐耗散肺氣，故配以芍藥和營養(yǎng)血，一散一收，五味子斂肺止咳，和其他的辛溫藥配伍，也有此療效。四聯(lián)藥物群主要體現(xiàn)了二、三聯(lián)中的內容，關聯(lián)的項數(shù)越多，體現(xiàn)的藥群越全面，且后面的關聯(lián)結果往往綜合了前面的結果，其中黨參、半夏、白術茯苓的置信度達92.62%，支持度6.33%，是益氣健脾的基礎方，黨參養(yǎng)胃、益氣健脾，半夏燥濕化痰降逆，白術味苦性溫，健脾燥濕，三者配甘淡的茯苓，健脾滲濕，符合脾喜燥惡濕的特性。麻黃&桂枝&干姜細辛的置信度為91.74%，支持度5.09%，麻黃既發(fā)汗散寒以解表邪，又可宣發(fā)肺氣以平咳喘，桂枝能化氣行水而助里飲之化，干姜、細辛既溫肺化飲，又助麻、桂解表祛邪，符合“病痰飲者，當以溫藥和之” [6]的思想，但是關聯(lián)的項數(shù)越多，顯示的結果越少。
3.3 藥-癥關聯(lián)探討 表5，6示二診減少的藥物多為急性期治標疏散表邪、宣肺止咳、燥濕化痰等藥物，如麻黃、桂枝、前胡、苦杏仁、石膏等；二診增加的藥物多為慢性遷延期、緩解期治本的健脾理氣、補益肺脾、滋陰清熱等的藥物，如茯苓、白術、黨參、陳皮、半夏等，兩者均用了降肺氣止咳的苦杏仁和清肺熱的桑白皮、黃芩，與慢支主癥咳嗽肺氣上逆和病因熱邪有關，大多的疾病初期多是內有郁熱，再外感風寒而誘發(fā)，苦杏仁主入肺經(jīng)，味苦降泄，肅降并宣發(fā)肺氣以止咳平喘，是治咳喘的要藥，隨證配伍以治各種類型的咳喘病證，黃芩善清上焦肺火，用治肺熱壅遏所致的咳嗽痰稠，桑白皮味甘性寒降，善瀉肺火及肺中水氣以平喘。二診減少的藥物與變化的癥狀關聯(lián)示紫菀、射干、款冬花，與咳嗽減輕的置信度分別為45.83%，42.86%，41.67%，支持度2.02%，1.65%，1.83%，紫菀甘苦能潤能泄，性溫而不熱，質潤而不燥，強于下氣潤肺，化痰濁，開肺郁而止咳，款冬花辛溫而潤，咳嗽無論寒熱虛實，病程長短均可使用，前者善祛痰，后者重止咳，二者常相須配伍，射干苦寒泄降，善清肺火，降氣消痰以平喘止咳；麻黃分別與咳嗽減輕、氣喘減輕關聯(lián)的置信度為35%，26.67%，20%，麻黃辛苦能散能泄，宣暢溫通，入肺經(jīng)，內降肺氣，外開皮毛，善平喘，為治咳喘肺氣壅阻的主藥，常與苦杏仁配伍；桂枝氣喘減輕&咳嗽減輕的置信度為25.81%，桂枝辛甘溫煦，甘溫通陽扶衛(wèi)，善發(fā)陽氣至衛(wèi)分，輸營血達肌表，又可溫通經(jīng)脈，扶脾陽以助運水，溫腎陽以助膀胱氣化，有助于痰飲水濕的氣化而利于咳喘的恢復。
3.4 藥-證關聯(lián)探討 表7示外寒內飲證、痰濁阻肺證、肺脾兩虛證半夏的置信度分別為68.60%，48.58%，67.47%，半夏辛溫而燥，善溫化寒痰、燥濕化痰，對臟腑濕痰療效較好，常與茯苓、陳皮配伍治療痰濕壅阻之咳喘聲重，其辛開消結，化痰除痞，可燥胃濕、益脾胃氣、除胸中痰涎。痰濁阻肺證陳皮、茯苓、茯苓&陳皮，陳皮&半夏的置信度分別為46.56%，36.84%，26.72%，34.82%，這些單藥或藥對都是二陳湯的主要藥組，此方多由脾失健運，濕無以化，聚濕成痰，濕痰犯肺，肺失宣降，則出現(xiàn)咳嗽痰多，陳皮可燥濕化痰、理氣健脾，與半夏配伍，體現(xiàn)出治痰先行氣，氣順痰自消，二者皆以陳者為優(yōu)，去其過燥之性，茯苓滲濕健脾，滲濕有助化痰之功，健脾可絕生痰之源，茯苓、陳皮痰為氣滯痰阻和生痰之源而立，因此陳皮茯苓、陳皮半夏為祛痰劑中健脾滲濕、理氣化痰的常用組合。痰熱蘊肺證苦杏仁、桔梗、瓜蔞、黃芩的置信度分別為52.23%，27.47%，25.93%，33.95%，桔梗辛苦能散能泄，祛痰利氣，開宣肺氣，不論寒熱均可配伍，瓜蔞甘寒而潤，善清肺熱，潤肺燥而化痰熱、燥痰，治療痰熱蘊肺，咳嗽痰色黃質黏稠不易咯出，胸膈痞滿，黃芩主入肺經(jīng)，性味苦寒，能清熱燥濕，善清瀉肺火及上焦實熱，因此這些藥在痰熱蘊肺證中應用較多。
3.5 癥-證-藥-方關系探討 從圖3的線條粗細直接看出綜合聚類 Z1的Y3，Y4主要癥狀有口干、欲飲、痰黃、痰黏稠、痰不易咯出，這些符合痰熱蘊肺證，Z1的Y0，Y1，Y5大多為清熱化痰藥（魚腥草、桑白皮、黃芩、竹茹、瓜蔞、桑白皮）和發(fā)散風熱藥（金銀花、連翹、薄荷），含有溫膽湯及銀翹散的主要藥組，這樣就形成了癥-證-藥-方關系的四聯(lián)組合，同樣可找出Z2～Z10的相關信息，通過藥、癥字段的混合建模，總結出慢支病案常見的不同字段四聯(lián)組合如：Z2痰白、痰稀薄、痰有泡沫痰飲阻肺證細辛、干姜、桂枝、白芍、五味子小青龍湯，Z5肺胃陰虛證、Z6腎陽虧虛證也能找出相應組合；Z7，Z8所含證型不明顯，Z10所含方不明確可能與選取的變量有關；Z9所含藥證與臨床應用不符，癥狀提示風寒犯肺證，但和麻杏石甘湯的藥組聚橐煥啵這提示用隱結構分析進行數(shù)據(jù)挖掘時并不是所有隱節(jié)點都能提取到與臨床完全相符的結果，在數(shù)據(jù)挖掘中會出現(xiàn)此類情況，可能與數(shù)據(jù)的處理有關，也許是名老中醫(yī)獨特經(jīng)驗的體現(xiàn)之處。
4 結論
名老中醫(yī)治療慢支用藥偏溫、偏甘，且剛柔并濟，側重應用歸肺、脾、腎經(jīng)及具有溫陽化飲、酸甘斂陰之效的藥物。且側重補益肺、脾、腎，尤重補益“后天之本”，白術在補氣健脾方面應用較多，選擇有清肺熱功效但臨床中不常用的同類藥物以提高療效，久病者加入具有收斂潛鎮(zhèn)之性的藥物，注重化痰祛瘀并舉，氣喘者多加蟲類藥。半夏、苦杏仁在祛除慢支宿根“痰”和調節(jié)肺臟氣機方面有重要作用。名老中醫(yī)在辨治慢支的癥-證-藥-方關聯(lián)有痰白、痰稀薄、痰有泡沫痰飲阻肺證細辛、干姜、桂枝、白芍、五味子等小青龍湯；痰白、痰量多、咳嗽、咯痰、胸悶痰濁阻肺證茯苓、半夏、陳皮、紫蘇子、白芥子、萊菔子二陳湯、三子養(yǎng)親湯；口干、黃苔、痰黃、痰黏稠、痰不易咯出、欲飲痰熱蘊肺證黃芩、魚腥草、金銀花、瓜蔞、桑白皮、連翹、蘆根、薄荷等溫膽湯和銀翹散等。慢支的證型演變規(guī)律痰濁阻肺證痰熱蘊肺證肺脾氣虛證肺胃陰虛證腎陽虧虛證。
[參考文獻]
[1] 蔡永敏，陳麗平，李建生，等. 基于現(xiàn)代名老中醫(yī)臨床著作的肺病數(shù)據(jù)庫建立及數(shù)據(jù)挖掘[J]. 中國中西醫(yī)結合雜志，2015，35（10）：1186.
[2] 袁世宏，張連文，王天芳，等. 隱樹模型幾個關鍵指標的辨證意義[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（5）：1241.
[3] 張連文，徐朝霞，王憶勤，等. 隱結構模型與西醫(yī)疾病的辨證分型（Ⅱ）：綜合聚類[J]. 世界科學技術――中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2012，14（2）：1422.
[4] 于寶華. 基于數(shù)據(jù)挖掘的高考數(shù)據(jù)分析[D]. 天津：天津大學，2009.
