時間：2024-01-13 08:18:48
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇高血壓三級治療措施，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎病； 尿毒癥； 血液透析； 心肌梗死
糖尿病腎病是糖尿病的常見并發(fā)癥，而血液透析是糖尿病腎病終末期的主要治療手段［1］。糖尿病腎病尿毒癥期患者生存率普遍低于其他終末期腎臟病患者，糖尿病腎病終末期患者并發(fā)冠心病時，主要以心絞痛發(fā)作為主，并發(fā)急性心肌梗死（AMI）比較罕見［2］。筆者對本院收治的糖尿病腎病尿毒癥血液透析并發(fā)心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行了分析，并給予綜合治療措施，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2003年2月~2011年2月在本院接受治療的糖尿病腎病終末期患者118例，符合“腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要”診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中并發(fā)急性心肌梗死21例，均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男12例，女9例；年齡52~74歲，平均（64.21±9.02）歲；糖尿病病程為5~20年，平均（7.12±1.85）年；均有高血壓?。?60~230/100~130 mm Hg，屬于三級高危型）。發(fā)生急性心肌梗死前均有感染病史，其中肺感染15例，急性胃腸炎6例。均無明顯胸痛表現(xiàn)，其中合并心源性休克6例，主要表現(xiàn)為血壓明顯下降（＜90/69 mm Hg）；心功能不全18例，主要表現(xiàn)為端坐呼吸，雙肺布滿濕音；心律失常7例，主要表現(xiàn)為室性期前收縮。
1.2 治療方法 （1）吸氧和休息。（2）鎮(zhèn)痛。有心力衰竭及興奮、煩躁、瀕死感患者給予嗎啡5 mg皮下注射或杜冷丁50~100 mg肌注。（3）溶栓治療。尿激酶100~150萬U/d靜滴，連用5 d，并使凝血時間保持在正常值的1.5~2倍。（4）抗心律失常、休克、心衰。（5）抗感染。（6）控制血壓。選用鈣通道拮抗劑或β受體阻滯劑。（7）血透。血液透析每周3次，采用碳酸氫鹽透析液，血流量200~250 ml/min，體內(nèi)肝素化。
2 結(jié)果
21例患者中1例放棄搶救自動要求出院，死亡9例，其中3例死于心室顫動，4例死于心衰并心源性休克，2例死于多臟器衰竭（呼吸衰竭、心衰、腎衰）；搶救成功11例。從出現(xiàn)臨床癥狀到出院或死亡時間為1~18 d，平均（5.22±3.48） d。
3 討論
糖尿病腎病尿毒癥血透患者發(fā)生AMI的可能原因及診斷：（1）糖尿病患者約半數(shù)以上有冠狀動脈粥樣硬化。糖尿病患者常并發(fā)植物神經(jīng)功能異常，血管反射功能低下，血管順應(yīng)性降低，血透時常需要超濾脫水，透析過程中易引發(fā)低血壓引起心肌缺血、缺氧。因此，患者在血透時發(fā)生心臟缺血缺氧從而導(dǎo)致AMI的可能性明顯增加［3］。（2）尿毒癥患者存在高血壓、鈣磷代謝紊亂，可致血管鈣化和尿毒癥心肌病變，易并發(fā)缺血性心臟病。（3）糖尿病腎病尿毒癥期，在心肌毒素如甲狀旁腺素、中分子物質(zhì)、酚、胍基琥珀酸等以及缺氧、酸中毒等參與心肌病變的發(fā)生［4］。（4）血透穿刺血管部位疼痛，精神緊張引起心率加快，心肌耗氧量增加，因此，糖尿病腎病尿毒癥血透患者可在透析中或透析間期發(fā)生AMI，應(yīng)引起足夠的重視。（5）糖尿病腎病尿毒癥期患者營養(yǎng)不良，機(jī)體免疫功能低下，易發(fā)生低血糖及感染，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。
本研究采用碳酸氫鹽透析液，透析中保持低血流量，應(yīng)用生物相容性好、預(yù)充量小、超濾率和溶質(zhì)清除率高的透析器或血濾器，采用隔日短時血液透析或隔日延長的床旁血濾治療以盡可能減少對心臟的影響。文中對糖尿病腎病尿毒癥血液透析并發(fā)心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行了分析，并給予綜合治療措施，取得了一定的臨床療效?？傊悄虿∧I病尿毒癥期并發(fā)急性心梗時，積極的內(nèi)科治療配合恰當(dāng)?shù)耐肝鲋委熓蔷戎纬晒Φ年P(guān)鍵。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 高巖紅，陳興祥，王全華，等.1例糖尿病腎病并發(fā)心肌梗死患者在血液透析濾過中的急救護(hù)理［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2009，18（6）：451-453.
［2］ 紀(jì)文英，鄭愛英，鄭雪瑛，等.5例糖尿病腎病行血液透析誘發(fā)無痛性心肌梗死的早期監(jiān)護(hù)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（8）：83-84.
［3］ 耿曉仲.46例血液透析患者的臨床分析［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報，2010，28（1）：28-29.
【關(guān)鍵詞】 慢性腎功能不全；高血壓；感染；心衰 作者單位：678000 云南省保山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 慢性腎功能不全一般呈不可逆性緩慢進(jìn)展，如果短時間內(nèi)迅速加重，除了考慮原發(fā)病加重外，還應(yīng)特別注意是否存在著使慢性腎功能不全的加重因素，及時發(fā)現(xiàn)加重因素，采取相應(yīng)治療措施，對于改善患者預(yù)后，減少病死率均有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)收集我院2001年1月至2011年10月有慢性腎功能不全伴有明顯臨床加重因素的106例病例進(jìn)行分析，探討慢性腎功能不全加重因素及其治療措施對預(yù)后的影響。1 資料與方法11 一般資料 有明確加重因素的106例慢性腎功能不全患者，女42例，男64例，年齡30～67歲，血尿素氮9～305 mmol/L, 血肌酐143～8754umol/L, 1例表現(xiàn)為高鈣、高磷血癥, 二氧化碳結(jié)合力455 mmol/L, 其他均伴有不同程度的低鈣血癥、高磷血癥、高尿酸血癥和代謝性酸中毒。尿比重1010～1020, 雙腎大小最小的為763 mm×32 mm×29 mm, 最大的為893 mm×379 mm×379 mm, 皮質(zhì)厚度66～88 mm。12 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎功能衰竭是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性的腎實質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，諸如排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水鹽和酸堿平衡、分泌和調(diào)節(jié)各種激素代謝等，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合征［1］。在病程中，若血肌酐水平短期內(nèi)急劇超過其基礎(chǔ)水平的50%，則診斷為慢性腎功能衰竭急性加重。13 加重因素 尿路感染44例(其中尿路結(jié)石的28例)，呼吸道感染23例，高血壓30例(合并尿路感染5例、合并心力衰竭9例)，慢型心力衰竭的12例，相對血容量不足的8例，X線造影劑5例，氨基糖甙類藥物3例，喹諾酮類藥物的3例，高鈣高磷血癥 1例,隨訪6月至9年，治療后尿比重1018~1025，血生化尿素氮65~152 mmol/L,血肌酐115~2149 umol/L，尿酸正常的有85例。14 治療方法 141 去除所有可能促使腎功能惡化的因素 感染(尤其是尿路感染)；血容量不足；尿路梗阻(最常見的是尿路結(jié)石)；心力衰竭和嚴(yán)重心律失常；腎毒性藥物，如使用氨基糖甙類抗生素、奎偌酮類藥物、糖尿病腎病患者使用照影劑等；高血壓，如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過?。桓哜}血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化；妊娠(腎衰者不宜妊娠)。142 飲食治療 飲食治療可使尿毒癥癥狀改善。1421 食用高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉和牛奶等,盡可能少食植物蛋白的物質(zhì)，如花生、黃豆及其制品等。每天給予06 g/(kg?d)的蛋白質(zhì)，既可以滿足機(jī)體生理的基本需要,而又不至于發(fā)生營養(yǎng)不良。1422 高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的分解,減少體內(nèi)蛋白庫的消耗，攝入足量的碳水化合物和脂肪,以供給人體足夠熱量,這樣就能減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解。1423 必需氨基酸療法 此療法的適應(yīng)證僅為腎衰患者,不宜用于慢性腎臟病無氮質(zhì)血癥者。每日蛋白攝入量減至20 g，則會發(fā)生營養(yǎng)不良癥，必須加上必需氨基酸療法或必需氨基酸及a酮酸蛋白質(zhì)混合劑療法。a酮酸在體內(nèi)與氮結(jié)合成相應(yīng)的必需氨基酸，必需氨基酸在合成蛋白過程中,可以利用一部分尿素，故可降低血中尿素氮的水平，改善尿毒癥癥狀，低蛋白飲食和極低蛋白飲食加必需氨基酸和/或其酮酸療法可減輕殘余腎單位的破壞,延遲尿毒癥的發(fā)生。143 并發(fā)癥的治療:1431 鈣、磷平衡失調(diào)的治療 積極限磷飲食和使用腸道磷結(jié)合劑，如口服碳酸鈣，既可降低血磷，又可供給鈣，同時還可糾正酸中毒。1432 水鈉平衡失調(diào)的治療 除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽外,一般不宜過嚴(yán)限制,在氮質(zhì)血癥期就應(yīng)開始給予低磷飲食,每天不超過600 mg。有少尿、水腫、心力衰竭,應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)液量,但對尿量超過1000 ml/d而又無水腫者則不宜限制水的攝入。1433 代謝性酸中毒的治療 口服碳酸氫鈉1~3 g，3次/d。144 中醫(yī)藥療法 大黃能延緩腎衰的進(jìn)展，劑量隨患者的個體差異進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)，一般劑量為10~20 g務(wù)使每日排軟便2~3次為度，1劑/d，水煎服。或大黃20~50 g、蒲公英30 g、煅牡蠣20 g，煎水200~300 ml，置溫涼保留灌腸30~60 min排便，1~2次/d。145 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的應(yīng)用：ACEI最主要的作用是通過擴(kuò)張全身血管和腎小動脈使腎小球毛細(xì)血管靜水壓(Pgc)趨于正常從而防止腎小球硬化。2 結(jié)果
106例慢性腎功能不全有加重因素的患者，經(jīng)治療后，96例腎功能明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀不同程度的緩解，其中82例腎功能恢復(fù)至加重前水平。5例作維持性血液透析,1例死于嚴(yán)重感染,4例自動出院。3 討論
慢性腎功能不全的發(fā)展一般是緩慢的，如在短期內(nèi)迅速加重，除了考慮腎臟疾病本身有發(fā)展外，還應(yīng)考慮是否存在著使慢性腎功能惡化的加重因素。由于大多數(shù)加重因素具有不同程度的可逆性，故又稱可逆性加重因素。在各種加重因素中，以感染居首位。本組資料中各種感染占414%，慢性腎功能不全患者兔疫機(jī)能低下，易合并感染，以尿路、呼吸道感染常見。尿路感染以尿路結(jié)石、尿路梗阻常見，尿路梗阻后，常使上端尿路內(nèi)壓增高，尿液反流，導(dǎo)致腎單位減少，腎功能損害而致尿毒癥，及時去除尿路梗阻是治療的關(guān)鍵［2］，高血壓、心力衰竭、血容量不足、嚴(yán)重的水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、使用腎毒性藥物均是腎功能不全的加重因素。尋找和糾正某些使腎功能不全加重的可逆因素,這可使腎功能獲得改善，如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),特別是水,鈉缺水;及時地控制感染;解除尿路梗阻;治療心衰;停止腎毒性藥物的應(yīng)用等?？傊I儲備功能差，對感染、藥物、缺血等因素敏感［3］。
慢性腎功能不全是一緩慢的、持續(xù)進(jìn)展的、不可逆的過程，患者最終進(jìn)入維持性透析或死亡，誘發(fā)因素能加快此進(jìn)程。慢性腎功能不全的治療目的，主要是延緩病程進(jìn)展，降低尿毒癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量［4］。為了延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展，不僅要積極控制、治療原發(fā)病，還應(yīng)該注意加強(qiáng)腎功能損害因素的清除。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村居民 兩周患病 慢性病 就醫(yī)方式
Investigation of the Current Prevalence and Treatment for Rural Residents
Pan Yu-jia， Jing Lin， Lai Qian， Yu Wei， Hu Jun-qin， Li Jia-wei（Management School， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu， Sichuan 611137）
Abstract： Using a questionnaire to investigate 2159 sampling households （6700 people），the research explore the current prevalence rate and treatment ways for rural residents. The result shows the prevalence rate of two weeks is 17.49%， prevalence rate ofchronic disease 24.36%. 51.71% of elder people suffer from chronic disease； 55.21% of people pay most attention to convenience when choosing medical institutions. Lastly， the paper gives 3 suggestions to improve health level for rural residents.
Key words： rural residents； prevalence of two weeks； chronic disease； treatment ways
居民健康水平是評價一個國家或地區(qū)社會發(fā)展?fàn)顩r的重要指標(biāo)，提高居民健康狀況能夠有效提高社會生產(chǎn)力[1]。黨的十提出到2020年全面建成小康社會，由于“沒有全民健康，就沒有全面小康”，居民健康水平直接影響全面建成小康社會的目標(biāo)。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置長期存在城鄉(xiāng)和地域差異，農(nóng)村地區(qū)特別是西部農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的缺乏相對更嚴(yán)重，農(nóng)村居民獲取衛(wèi)生服務(wù)可及性方面難度更大[2-3]，本文通過調(diào)查農(nóng)村居民健康狀況和治療選擇情況，獲取了農(nóng)村居民患病就醫(yī)的第一手材料，筆者希望，這些材料能夠為衛(wèi)生政策的制定與領(lǐng)導(dǎo)層的決策提供有力依據(jù)。
一、資料來源與方法
2013年5月～6月，課題組調(diào)查人員對四川省郫縣農(nóng)村地區(qū)居民開展調(diào)查，共抽樣2159戶家庭（6700人），對不能正常回答者由熟知情況的親屬代答。調(diào)查對象中，男性3294人（49.16%），女性3406人（50.84%）；年齡最大者103歲，最小則不滿1歲，平均年齡36.9歲；已婚者4872人（72.72%）；學(xué)歷以初中和小學(xué)及以下者最多，其中初中學(xué)歷2564人（38.22%），小學(xué)及以下3129人（46.70%）；在業(yè)者3726人（55.61%），無業(yè)或失業(yè)1679人（25.06%）；調(diào)查對象人口學(xué)特征見表1。
二、調(diào)查結(jié)果
（一）農(nóng)村居民兩周患病情況
兩周患病是評價居民健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)需要測量的核心指標(biāo)之一，它的根據(jù)是調(diào)查對象自我報告身體健康狀況及自我感受。調(diào)查的6700人中，有1172人兩周患病，兩周患病率17.49%；男性518人（患病率15.73%）；女性654人（患病率19.20%）。從表1可知，年齡越大兩周患病率越高，65歲及以上老人兩周患病率最高；在學(xué)歷方面，文化程度越低患病率越高，小學(xué)文化及以下群體的患病率最高；在就業(yè)狀況方面，離退和無業(yè)（失業(yè)）人員的患病率較高；在婚姻狀況方面，喪偶群體患病率高于離婚人群和已婚人群，而未婚群體最低。不同人口特征下，居民患病率的差異可能與年齡、身體素質(zhì)以及健康意識有關(guān)，這需要進(jìn)一步探索分析原因。
（二）農(nóng)村居民兩周患病不適癥狀及疾病構(gòu)成情況
兩周內(nèi)出現(xiàn)不適癥狀的1172人中，前三位癥狀依次為咳嗽（489人，41.72%）、頭痛（240人，20.48%）、腰腿痛（110人，9.39%），其余依次為發(fā)燒（7.42%）、腹痛（6.57%）、心慌/心悸（4.27%）、腹瀉（3.67%）、胸痛（1.71%）。所患疾病前三位依次為急性上呼吸道感染（539人，45.99%）、高血壓（176人，15.02%）、糖尿?。?0人，5.12%），其余依次為支氣管炎（4.61%）、急慢性胃腸炎（4.44%）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（1.02%）、膽結(jié)石（0.94%）、腰椎?。?.60%）。
（三）農(nóng)村成人居民慢性病患病情況分析
慢性病患病率是另一個反映居民健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)需要的重要指標(biāo)，通常有兩種計算方式：一種是調(diào)查的患病人數(shù)與調(diào)查總?cè)藬?shù)之比，另一種是調(diào)查居民患病的病例數(shù)與調(diào)查總?cè)藬?shù)之比（因為部分居民患有多種慢性病）。本次調(diào)查慢性病患者1364人，患病率為20.36%（按人數(shù)計算）；總病例數(shù)1849例，慢性病患病率27.60%（按病例數(shù)計算）。
絕大多數(shù)（97.36%）慢性病患者集中在成年人（18歲及以上）群體，為準(zhǔn)確了解慢性病患者疾病分布特征，調(diào)查組對成年人（5451人）進(jìn)行了專門分析。
從表2可知，成人慢性病患病率24.36%，居民慢性病患病率前三位是高血壓（612人，11.23%）、慢性胃炎（258人，4.73%）、糖尿?。?45人，2.66%），其余依次是慢性阻塞性肺?。?.40%）、慢性咽炎（1.47%）、心臟病（1.17%）、風(fēng)濕病（0.94%）、膽結(jié)石（0.94%）、腦卒中（0.72%）、鼻炎（0.57%）。調(diào)查顯示，成人居民慢性病患病率隨著年齡增加而上升；學(xué)歷越低的居民慢性病患病率越高，小學(xué)及以下群體患病率最高（36.64%）；喪偶群體（59.39%）高于其他婚姻狀況群體；離退休人員患病率（54.71%）和無業(yè)人員患病率（37.66%）高于在業(yè)者和學(xué)生群體。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲及以上老人有497人，其中有257位老人至少有一種慢性病，慢性病患病率51.71%（按人數(shù)計算）；部分老年人患有多種慢性病，病例數(shù)共388例，平均患病1.51種，按病例數(shù)計算則患病率則高達(dá)78.07%。
（四）農(nóng)村居民兩周患病治療方式調(diào)查
1.農(nóng)村居民患病治療方式選擇
兩周患病治療情況包括去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病、自我治療處理和未采取任何治療措施。本次調(diào)查有1172人患病，治療方式如下：（1）739人（63.05%）去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；（2）321人（27.39%）自我治療處理（但未去醫(yī)療機(jī)構(gòu)），他們采取了自服藥物（包括藥店購藥）或其他理療等方式；（3）112人（9.56%）未采取任何治療措施。
2.居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型及其選擇原因
去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的739人中，選擇村衛(wèi)生室的265人（占35.86%），排在首位；選擇其他機(jī)構(gòu)情況如下：私人診所204人（27.60%），縣級醫(yī)院107人（14.48%），鎮(zhèn)衛(wèi)生院83人（11.23%），三級綜合或?qū)？漆t(yī)院36人（4.87%），職工醫(yī)院/保健院36人（4.87%），其他機(jī)構(gòu)8人（1.08%）。
選擇原因：有408人（55.21%）是因為距離近，排在首位；133人（18.00%）是有信賴醫(yī)生；96人（13.00%）是因為技術(shù)好；38人（5.14%）由于價格低；30人（4.06%）是態(tài)度好；19人（2.57%）因為有熟人；有15人（2.03%）是因為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3.居民未就診分析
未就診人群指兩周內(nèi)有不適癥狀但未去醫(yī)療機(jī)構(gòu)找醫(yī)生看病者，此次調(diào)查共有433人，未就診率36.95%。它包括了兩類人群，一類是采取自我治療處理，但未去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，有321人屬于此類；另一類是未采取任何治療措施者，有112人。未就診原因排在首位的是認(rèn)為“自感病輕”（84.76%，367人）；其他依次為：有7.39%（32人）的是因為“沒有時間”；5.31%（23人）的是因為“經(jīng)濟(jì)困難”；2.54%（11人）的認(rèn)為“無有效治療措施”。
（五）農(nóng)村居民住院治療情況分析
在接受調(diào)查的6700人中，641人在過去一年內(nèi)住過院，住院率9.57%，其中男性231人，住院率7.01%；女性住院379人，住院率11.13%。住院原因排在首位是“疾病”（481人，75.04%）；其他依次是：77人（12.01%）因為“損傷或中毒”，71人（11.08%）因為“分娩”，8人（1.25%）因為“計劃生育”，4人（0.62%）因為“疾病康復(fù)”。居民住院疾病前十位依次為：急性上呼吸道感染74人（占住院居民的11.54%）、分娩53人（8.27%）、胃腸炎49人（7.64%）、婦科病47人（7.33%）、呼吸道炎癥45人（7.02%）、骨折34人（5.30%）、膽結(jié)石30人（4.68%）、高血壓22人（3.43%）、肛腸疾病22人（3.43%）、糖尿病10人（1.56%）。
居民選擇住院機(jī)構(gòu)方面，近一半（49.45%，317人）居民選擇“縣醫(yī)院或二級醫(yī)院”，其他依次為：選擇“三級綜合或?qū)？漆t(yī)院”有145人（22.62%）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院103人（16.07%）、職工醫(yī)院/保健院40人（6.24%）、其他36人（5.62%）。住院患者中，一年內(nèi)住院次數(shù)最少為1次，最多的有8次，平均1.29次；住院天數(shù)最少為1天，最多三個月，平均9.25天。住院費(fèi)用最少200元，最多20萬元，平均6886.86元；住院費(fèi)用實際報銷比例為41.7%。
三、結(jié)論和建議
通過以上調(diào)查，得到以下結(jié)論：（1）農(nóng)村地區(qū)居民患病率和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要量維持較高水平。居民兩周患病率17.49%；成人慢性病患病率24.36%；過半（51.71%）老年人慢病纏身，平均患病1.51種，按病例數(shù)計算患病率高達(dá)78.07%。居民兩周患病不適癥狀前三位為咳嗽、頭痛、腰腿痛，疾病前三位依次急性上呼吸道感染、高血壓、糖尿??；成人慢性病患病前三位是高血壓、慢性胃炎、糖尿病。（2）農(nóng)村居民兩周患病就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇最注重就醫(yī)的便利性。63.46%的農(nóng)村居民首選村衛(wèi)生室和私人診所，超過一半（55.21%）的居民選擇機(jī)構(gòu)首要考慮“距離近”；兩周患病未就診率36.95%，未就診原因前三位依次是認(rèn)為“自感病輕”、“沒有時間”和“經(jīng)濟(jì)困難”，經(jīng)濟(jì)因素仍然在一定程度上抑制了居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。（3）選擇縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院者最多。近一半（49.45%）農(nóng)村居民住院選擇“縣醫(yī)院或二級醫(yī)院”，其次是三級綜合或?qū)？漆t(yī)院（22.62%）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（16.07%）。住院原因前三位依次為疾病、損傷或中毒、分娩。
根據(jù)調(diào)查結(jié)果，調(diào)查組提出以下建議：（1）進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，鞏固和發(fā)展農(nóng)村地區(qū)三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，為農(nóng)村居民提供方便、快捷、低價、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提升居民就醫(yī)可及性。（2）強(qiáng)化政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能，建立健全公共衛(wèi)生體系，深入開展健康教育，引導(dǎo)居民采取健康科學(xué)的生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，以健康為中心，預(yù)防為主，防治結(jié)合，讓居民少生病、晚生病甚至不生病。（3）加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)慢性病綜合防治管理體系建設(shè)，將慢性病防治納入政府民生工作目標(biāo)，形成政府、社會、家庭和個人共同參與的慢性病防治機(jī)制，切實降低居民慢性病發(fā)病率和患病率。
參考文獻(xiàn)：
[1] 王曲 劉民權(quán). 健康的價值及若干決定因素：文獻(xiàn)綜述[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)季刊，2005，5（1）：1-3.
【關(guān)鍵詞】 高血壓 心理 診療 護(hù)理
由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化，高血壓病的發(fā)病率逐年升高。高血壓病是最常見的心血管病，發(fā)病率高，并殘癥多，病死率高。特別是高血壓晚期的靶器官損害及其合并的冠心病、腦卒中、胰島素抵抗及糖尿病是嚴(yán)重危害人民身體健康 及引起死亡的重要疾病[1]。高血壓屬慢性疾病，多數(shù)病人需長期終生治療。采用藥物控制血壓，盡管能產(chǎn)生持續(xù)、可靠的降壓作用，減輕心腦血管疾病的發(fā)生和死亡，但常因藥物的副作用及長期服藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而影響對高血壓的有效治療。研究表明，非藥物治療措施(改善生活方式)是一種非常有效的控制高血壓方法。
1 一般資料
我科2008年06月～2009年08月間，共收治高血壓梗死患者68例，均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。男38例，女30例；平均年齡 62 歲。經(jīng)過治療和有效的治療護(hù)理均好轉(zhuǎn)出院。
2 護(hù)理體會
1.心理護(hù)理
正確的心理護(hù)理對高血壓患者有較好的治療作用，人在長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪聲、視覺刺激下可引起高血壓。焦慮、緊張、膀胱內(nèi)充滿尿液、室溫過熱或過冷、疼痛、晝夜變化都影響血壓 的變化。據(jù)研究，暴怒、激動時，人的血壓可急升30mmHg左右。在藥物治療的同時，給予心理行為的干預(yù)，在一定程度上緩解了患者緊張、焦慮等不良心理，改善了治療效果。將支持性心理治療及行為干預(yù)應(yīng)用到對社區(qū)高血壓患者的護(hù)理中，通過影響患者的人格、應(yīng)對方式、認(rèn)知模式和情緒，增加患者對藥物及非藥物治療的依從性。
2．診療護(hù)理
2.1 急癥高血壓的護(hù)理急癥高血壓包括高血壓危象、高血壓腦病及惡性高血壓，病情兇險、變化極快，如不及時有 效的控制血壓，常導(dǎo)致腦出血、腦梗塞、心衰、肺水腫甚至心 肌梗塞等并發(fā)癥。此類患者常需快速降壓，如用硝普鈉降壓 治療，但此藥若降壓過快也會引起心血管并發(fā)癥，因此，要密切觀察病情變化，特別是血壓、意識狀態(tài)的變化。例如患者出現(xiàn)頭痛加劇、惡心、嘔吐、燥動不安、抽搐、意識障礙等，應(yīng)立即報告醫(yī)生，即予吸氧、鎮(zhèn)靜等。加強(qiáng)治療時護(hù)理：①用藥期間注意藥物濃度、滴注速度、持續(xù)血壓監(jiān)測，根據(jù)降壓療效 調(diào)整硝普鈉或其它降壓藥物的用藥劑量。②觀察尿量、尿液顏色、血壓、意識狀態(tài)、心率及心律的改變，做好記錄，盡早發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥，早期對癥治療。③注意硝普鈉代謝物的蓄積中毒，靜滴6h應(yīng)更換，并避光，必要時監(jiān)測硫氰酸鹽濃度。 本組患者挽救過程中，未發(fā)現(xiàn)藥物中毒及其它并發(fā)癥發(fā)生[2]。
2.2 高血壓合并胰島素抵抗的護(hù)理流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓病是一代謝疾病，多合并肥胖、高血脂、高尿酸、高血 糖、高胰島素血癥及胰島素抵抗，其核心是胰島素抵抗。對于高血壓的診治、護(hù)理有指導(dǎo)意義巧。因此治療上應(yīng)該檢測血尿酸、血胰島素、血糖、血脂，評價胰島素抵抗程度，選用可提高胰島素敏感性制劑，如ACEI，有高血糖者宜用二甲雙胍，以上藥物都有較好的降低胰島素抵抗的作用。護(hù)理上密切觀察血糖變化，及時發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖，指導(dǎo)患者血糖控制不宜過低過快。強(qiáng)調(diào)飲食指導(dǎo)，每日碳水化合物以半斤為宜，減輕體重，適量運(yùn)動。
2.3 降壓藥物合理給藥的護(hù)理，正常人血壓24h呈動態(tài)變化，清晨即刻升高，6～10點(diǎn)為第一高峰，之后漸下降，至下午17～20點(diǎn)出現(xiàn)第二高峰，午夜降至最低。部分高血壓患者晝夜節(jié)律變化呈非杓形改變，因此降壓藥的選用應(yīng)以長效、能24h穩(wěn)定降壓為宜。對于減輕靶器官損害至關(guān)重要。短效藥物，藥物半衰期短，降壓幅度變化大，容易引起靶器官損害，增加心腦血管事件的發(fā)生率，應(yīng)盡量避免。護(hù)理上根據(jù)血壓變化特點(diǎn)及藥物降壓的T／P比值(谷-峰比)或患者血壓測定結(jié)果指導(dǎo)用藥，說服患者充分合作，定時定量長期服藥，更必須按醫(yī)生定期檢查并調(diào)整藥物的藥量。動態(tài)血壓的應(yīng)用，家庭電子血壓計的廣泛應(yīng)用對于指導(dǎo)服藥及給藥時問十分重要，應(yīng)指導(dǎo)教會患者及家屬正確測量血壓方法，每日定時測量血壓及調(diào)整藥物的藥量。一般以清晨給藥為宜，若清晨血壓很高，下午及傍晚不高，則提倡晚上服長效藥或者在原服長效制劑的基礎(chǔ)上于清晨加服一次短效制劑。部分患者服用小劑量阿斯匹林，有益的二、三級心腦血管病預(yù)防作用[3]。
總之，高血壓是危害健康的常見疾病，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和治療，護(hù)理上加強(qiáng)宣教力度，提高患者知識水平和自我保健及自護(hù)能力，從而提高生活質(zhì)量，降低病殘率及死亡率。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 伏虎，劉國樹．高血壓病的診斷及治療新觀念[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(9):1178—1179．
關(guān)鍵詞：社區(qū)高血壓；控制效果；影響因素
高血壓屬于病程長、發(fā)病率高的慢性疾病，對于高血壓患者來說不僅僅在精神上承受壓力，更在經(jīng)濟(jì)上承擔(dān)負(fù)擔(dān)。本文主要分析了目前我國社區(qū)高血壓控制現(xiàn)狀及影響高血壓控制的相關(guān)因素，并最后對社區(qū)高血壓控制效果進(jìn)行了研究與分析，提出了相應(yīng)的提高控制效果的措施。
1我國高血壓的防治、進(jìn)展情況及對社區(qū)高血壓管理的展望
1.1我國高血壓防治現(xiàn)狀及進(jìn)展 高血壓屬于慢性疾病，發(fā)病率高。目前我國高血壓的控制呈現(xiàn)"三高三低"的趨勢，即患病率、致殘率和病死率高，知曉率、控制率及治療率低的情況。我國長期使用的高血壓的管理辦法有社區(qū)綜合防治、三級管理以及自我管理。近來規(guī)范化管理正在興起。社區(qū)綜合防治出現(xiàn)的較早，上個世紀(jì)90年代就已經(jīng)出現(xiàn)了，但是社區(qū)高血壓的綜合防治存在著具體措施和方法不夠明確，工作不細(xì)致等不足，在實際工作中容易產(chǎn)生困惑。高血壓的三級管理指將社區(qū)的高血壓患者進(jìn)行分類，不同級別的患者采取不同的治療措施，更具有針對性，但是仍舊是一種被動的管理模式，許多措施和建議患者并沒有貫徹執(zhí)行，影響了控制效果。自我管理主要通過健康課程教育以及醫(yī)生建議等措施來進(jìn)行血壓的控制[1]。
1.2社區(qū)高血壓的管理展望 近年來，社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)不斷發(fā)展，加上新醫(yī)改的執(zhí)行，高血壓的社區(qū)控制取得了很大的進(jìn)步，但患者數(shù)量仍呈現(xiàn)上升趨勢，更多的挑戰(zhàn)也隨之而來，管理人數(shù)增加、管理效果的要求提高、管理深度的進(jìn)一步深入都帶來了更高的要求，規(guī)范化的社區(qū)高血壓管理為社區(qū)高血壓控制提供了新的思路，如何建立健全規(guī)范化體系，發(fā)掘規(guī)范化管理的方法稱為今后的社區(qū)高血壓控制管理的重要議題。
2社區(qū)高血壓控制效果的影響因素研究分析
2.1高血壓控制單因素分析
2.1.1管理方式影響高血壓控制效果 社區(qū)對高血壓的控制管理可以分為規(guī)范化管理與非規(guī)范化管理，通過對這兩種管理的對比可以發(fā)現(xiàn)接受規(guī)范化管理的高血壓患者高血壓的控制合格率明顯高于非規(guī)范化高血壓控制管理的患者控制合格率，說明規(guī)范化的管理更有利于穩(wěn)定并進(jìn)一步控制患者的高血壓水平。
2.1.2年齡和性別的影響 研究表明，血壓控制水平合格的患者平均年齡大約在67歲左右，年齡越大的患者高血壓的控制效果反而越好，而性別則對高血壓患者的血壓控制沒有明顯的影響。
2.1.3不同的類型的高血壓對高血壓患者血壓控制水平效果的影響 高血壓根據(jù)其嚴(yán)重程度的不同可以分為輕度高血壓、中度高血壓和重度高血壓三種不同的類型，本研究結(jié)果表明高血壓的級別越高其血壓的控制水平越好，合格率越高，血壓的級別與血壓控制的合格率成正比。
2.1.4并發(fā)癥對高血壓患者血壓控制效果的影響 研究結(jié)果表明，有并發(fā)癥的高血壓患者比沒有并發(fā)癥的高血壓患者更容易控制血壓水平。
2.1.5高血壓患者的行為對血壓控制效果的影響 通過對高血壓患者的吸煙情況、飲酒以及鍛煉情況的調(diào)查研究對其行為對血壓控制效果的影響進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)這些因素對高血壓患者的血壓控制并未產(chǎn)生顯著影響，經(jīng)常吸煙和飲酒的患者與不經(jīng)常吸煙飲酒而經(jīng)常鍛煉的高血壓患者之間并無在血壓控制方面的顯著不同，兩類患者之間的差異不明顯。
2.1.6干預(yù)措施對血壓控制效果的影響 調(diào)查結(jié)果顯示，不同的降壓藥物和降壓的措施并未對高血壓患者的血壓控制產(chǎn)生明顯的影響。
2.1.7患者應(yīng)就診或住院而未就診住院對血壓控制的效果影響。高血壓患者會對藥物產(chǎn)生依賴性，一旦病情需要，患者就應(yīng)該及時就診或者住院，否則就會影響血壓控制的效果。
本次研究結(jié)果顯示，血壓控制合格組的曾就診和住院人數(shù)明顯高于血壓控制不合格組的人數(shù)，這說明高血壓患者只有在病情需要時及時就診或者住院才會更加有效地控制血壓，降血壓水平控制在較穩(wěn)定的范圍之內(nèi)。通過對患者的咨詢發(fā)現(xiàn)，性別、年齡以及高血壓病程和飲食口味對高血壓患者的血壓控制水平及效果尚不具有統(tǒng)計學(xué)意義，患者血壓的控制隨著年齡的增長而逐漸降低。
2.2高血壓控制多因素回歸分析 研究表明，高血壓患者的血壓控制可能與患者個人的因素及防治措施有關(guān)，此外還要同時考慮到患者的用藥習(xí)慣及生活習(xí)慣等差異，逐步回歸，進(jìn)而篩選出影響高血壓患者血壓控制效果的影響因素。在多因素回歸分析中將城市的類型、性別、年齡、規(guī)范管理、并發(fā)癥的種類與類型以及患者的吸煙史和飲酒史、鍛煉的次數(shù)等因素納入分析范圍，制作出回歸模型，從回歸模型反映的信息可以看出城市類型影響程度最高，其次是年齡和血壓管理，而飲酒與就診住院的次數(shù)也對患者的血壓控制效果產(chǎn)生影 響[2-3]。
3社區(qū)高血壓控制效果的分析及研究
3.1社區(qū)高血壓控制取得了一定的效果但仍需加強(qiáng)監(jiān)測 調(diào)查研究的結(jié)果顯示90%以上的患者認(rèn)為服藥對于血壓的控制是十分必要的，并且堅持通過服藥來控制血壓在一個穩(wěn)定的范圍之內(nèi)。這一結(jié)果說明，社區(qū)血壓控制管理取得了一定的效果，在控制病情、提高患者健康知識水平方面患者的評價是肯定的，但是，隨著高血壓患者人數(shù)的增長，35～44歲的青年人群患者逐漸增加，高血壓的患病率增高，但社區(qū)高血壓管理尚未涉及青年患者的防治及控制，而仍舊集中于老年患者，所以社區(qū)高血壓控制在干預(yù)力度以及定期測量上仍舊存在著不足。
3.2加強(qiáng)規(guī)范化管理，構(gòu)建規(guī)范化管理平臺 各地在高血壓的控制中一般采取規(guī)范化管理及非規(guī)范化管理兩種形式，本研究表明，接受規(guī)范化管理的患者的血壓控制效果明顯好于接受非規(guī)范化管理的患者的控制效果，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步將社區(qū)的高血壓患者納入規(guī)范化管理之中，讓患者改變不良的生活方式及生活習(xí)慣，將藥物治療與非藥物治療相結(jié)合使用，合理飲食，適當(dāng)鍛煉，堅持規(guī)范用藥，定時監(jiān)測血壓，提高生活質(zhì)量。還應(yīng)該構(gòu)建規(guī)范化高血壓管理平臺，建議政府相關(guān)部門加大人力與財力投入以保障社區(qū)工作的穩(wěn)定開展，以便有效利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，開展各種形式的社區(qū)高血壓控制規(guī)范化宣傳及教育，通過規(guī)范化的社區(qū)高血壓控制管理，不僅可以預(yù)防高血壓的發(fā)生及時治療和控制，還可以減少高血壓帶給社區(qū)患者的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)，適合社區(qū)的高血壓控制。
3.3加強(qiáng)健康教育和管理 研究結(jié)果顯示，年齡高的高血壓患者更為注意控制血壓，其控制血壓的效果明顯好于年齡低的患者，這說明，年齡低的患者可能對自身的健康狀況關(guān)注不足，近年來我國高血壓患者有年輕化的趨勢，患者的年齡越來越低，所以，在對社區(qū)高血壓患者的血壓控制及防治過程中要同樣重視這些年輕的患者，加強(qiáng)對年輕人的健康教育宣傳和管理，消除年輕人不重視自己健康狀況的思想，使得年輕的患者配合控制血壓以及疾病的治療[4-5]。
3.4重視防治，關(guān)注并發(fā)癥 研究結(jié)果表明，隨著血壓的升高，血壓控制的合格率也同時在升高。因此，血壓級別越高的患者只要積極配合治療，關(guān)注自身的健康狀況其血壓還是會得到很好的控制，而血壓級別低的患者如果不注重自身的健康狀況不積極配合治療，其血壓也不會得到很好的控制。所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該更加注重對血壓級別較低的患者的血壓控制與防治。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還要定期對患者其他相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測，以便及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，采取措施，提高防治效果。
3.5建立健全隨訪制度 多因素分析的結(jié)果顯示，高血壓患者的文化程度、近1個月的隨訪及控制不良行為對于血壓的控制產(chǎn)生影響，對高血壓患者進(jìn)行健康教育是社區(qū)對高血壓控制的必要手段，可以針對發(fā)病的原因及危險因素的控制展開，所以基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對社區(qū)患者有針對性的進(jìn)行隨訪和宣傳教育健康知識，建立健全隨訪制度是對患者進(jìn)行管理的一種重要的社區(qū)管理手段，可以根據(jù)患者的實際情況來把握隨訪的頻率和次數(shù)及時間[6]。
3.6減少應(yīng)就診或住院而不就診住院的情況的發(fā)生 及時就診與住院對于患者的血壓控制產(chǎn)生積極影響，因此，有必要采取相應(yīng)的措施來提高患者對衛(wèi)生服務(wù)資源的利用，所以基層醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該提高自己的技術(shù)水平，獲得患者的信任，同時還要加強(qiáng)宣傳，提高患者對高血壓的知曉率，適時就診，積極主動利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，從而減少患者不及時就診于住院現(xiàn)象的發(fā)生。
影響高血壓患者血壓控制要過的因素多種多樣，為了提高社區(qū)高血壓控制效果應(yīng)該要在社區(qū)實行規(guī)范化社區(qū)高血壓控制管理，制定相應(yīng)措施，建立健全隨訪制度，加強(qiáng)宣傳健康知識教育，提高患者的認(rèn)識，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以取得較好的血壓控制效果。
參考文獻(xiàn)：
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[4]戴俊明，衛(wèi)志華，高義闊.社區(qū)高血壓病人藥物治療依從性與影響因素分析[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2011，（06）：253-255.
關(guān)鍵詞：高血壓心理診療護(hù)理
由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化，高血壓病的發(fā)病率逐年升高。高血壓病是最常見的心血管病，發(fā)病率高，并殘癥多，病死率高。特別是高血壓晚期的靶器官損害及其合并的冠心病、腦卒中、胰島素抵抗及糖尿病是嚴(yán)重危害人民身體健康及引起死亡的重要疾病。高血壓屬慢性疾病，多數(shù)病人需長期終生治療。采用藥物控制血壓，盡管能產(chǎn)生持續(xù)、可靠的降壓作用，減輕心腦血管疾病的發(fā)生和死亡，但常因藥物的副作用及長期服藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而影響對高血壓的有效治療。研究表明，非藥物治療措施(改善生活方式)是一種非常有效的控制高血壓方法。
一、一般資料
我科2008年06月～2009年08月間，共收治高血壓梗死患者68例，均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。男38例，女30例；平均年齡62歲。經(jīng)過治療和有效的治療護(hù)理均好轉(zhuǎn)出院。
二、護(hù)理體會
1.心理護(hù)理
正確的心理護(hù)理對高血壓患者有較好的治療作用，人在長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪聲、視覺刺激下可引起高血壓。焦慮、緊張、膀胱內(nèi)充滿尿液、室溫過熱或過冷、疼痛、晝夜變化都影響血壓的變化。據(jù)研究，暴怒、激動時，人的血壓可急升30mmHg左右。在藥物治療的同時，給予心理行為的干預(yù)，在一定程度上緩解了患者緊張、焦慮等不良心理，改善了治療效果。將支持性心理治療及行為干預(yù)應(yīng)用到對社區(qū)高血壓患者的護(hù)理中，通過影響患者的人格、應(yīng)對方式、認(rèn)知模式和情緒，增加患者對藥物及非藥物治療的依從性。
2.診療護(hù)理
2.1急癥高血壓的護(hù)理急癥高血壓包括高血壓危象、高血壓腦病及惡性高血壓，病情兇險、變化極快，如不及時有效的控制血壓，常導(dǎo)致腦出血、腦梗塞、心衰、肺水腫甚至心肌梗塞等并發(fā)癥。此類患者常需快速降壓，如用硝普鈉降壓治療，但此藥若降壓過快也會引起心血管并發(fā)癥，因此，要密切觀察病情變化，特別是血壓、意識狀態(tài)的變化。例如患者出現(xiàn)頭痛加劇、惡心、嘔吐、燥動不安、抽搐、意識障礙等，應(yīng)立即報告醫(yī)生，即予吸氧、鎮(zhèn)靜等。加強(qiáng)治療時護(hù)理：①用藥期間注意藥物濃度、滴注速度、持續(xù)血壓監(jiān)測，根據(jù)降壓療效調(diào)整硝普鈉或其它降壓藥物的用藥劑量。②觀察尿量、尿液顏色、血壓、意識狀態(tài)、心率及心律的改變，做好記錄，盡早發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥，早期對癥治療。③注意硝普鈉代謝物的蓄積中毒，靜滴6h應(yīng)更換，并避光，必要時監(jiān)測硫氰酸鹽濃度。本組患者挽救過程中，未發(fā)現(xiàn)藥物中毒及其它并發(fā)癥發(fā)生。
2.2高血壓合并胰島素抵抗的護(hù)理流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓病是一代謝疾病，多合并肥胖、高血脂、高尿酸、高血糖、高胰島素血癥及胰島素抵抗，其核心是胰島素抵抗。對于高血壓的診治、護(hù)理有指導(dǎo)意義巧。因此治療上應(yīng)該檢測血尿酸、血胰島素、血糖、血脂，評價胰島素抵抗程度，選用可提高胰島素敏感性制劑，如ACEI，有高血糖者宜用二甲雙胍，以上藥物都有較好的降低胰島素抵抗的作用。護(hù)理上密切觀察血糖變化，及時發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖，指導(dǎo)患者血糖控制不宜過低過快。強(qiáng)調(diào)飲食指導(dǎo)，每日碳水化合物以半斤為宜，減輕體重，適量運(yùn)動。
2.3降壓藥物合理給藥的護(hù)理，正常人血壓24h呈動態(tài)變化，清晨即刻升高，6～10點(diǎn)為第一高峰，之后漸下降，至下午17～20點(diǎn)出現(xiàn)第二高峰，午夜降至最低。部分高血壓患者晝夜節(jié)律變化呈非杓形改變，因此降壓藥的選用應(yīng)以長效、能24h穩(wěn)定降壓為宜。對于減輕靶器官損害至關(guān)重要。短效藥物，藥物半衰期短，降壓幅度變化大，容易引起靶器官損害，增加心腦血管事件的發(fā)生率，應(yīng)盡量避免。護(hù)理上根據(jù)血壓變化特點(diǎn)及藥物降壓的T／P比值(谷-峰比)或患者血壓測定結(jié)果指導(dǎo)用藥，說服患者充分合作，定時定量長期服藥，更必須按醫(yī)生定期檢查并調(diào)整藥物的藥量。動態(tài)血壓的應(yīng)用，家庭電子血壓計的廣泛應(yīng)用對于指導(dǎo)服藥及給藥時問十分重要，應(yīng)指導(dǎo)教會患者及家屬正確測量血壓方法，每日定時測量血壓及調(diào)整藥物的藥量。一般以清晨給藥為宜，若清晨血壓很高，下午及傍晚不高，則提倡晚上服長效藥或者在原服長效制劑的基礎(chǔ)上于清晨加服一次短效制劑。部分患者服用小劑量阿斯匹林，有益的二、三級心腦血管病預(yù)防作用。
總之，高血壓是危害健康的常見疾病，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和治療，護(hù)理上加強(qiáng)宣教力度，提高患者知識水平和自我保健及自護(hù)能力，從而提高生活質(zhì)量，降低病殘率及死亡率。
參考文獻(xiàn)：
[1]伏虎，劉國樹．高血壓病的診斷及治療新觀念[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007,16(9):1178—1179．
1 對象與方法
1.1 研究對象 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)招募高血壓患者749 例，其中管理組（金山衛(wèi)社區(qū)）549 例和對照組（呂巷社區(qū)）200 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)現(xiàn)的或納入社區(qū)管理不超過2年的原發(fā)性高血壓患者，其診斷符合 2005版《中國高血壓防治指南》[2]（簡稱“指南”），至少有一個可改變的心血管病危險因素[體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腹圍、血脂或吸煙]，按指南標(biāo)準(zhǔn)分級為中?；蚋呶５幕颊?。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（SBP）高于 180 mm Hg、舒張壓（DBP）高于 110 mm Hg 的患者；分級為低?；驑O高危的患者；血清肌酐升高（男性>133 μmol/L，女性>124 μmol/L），尿常規(guī)蛋白≥（+）；伴有嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥的患者；需住院的患者；有心血管、肝、腎、肺的嚴(yán)重疾病[3]。
1.2方法 兩組患者的基線管理情況和治療情況相似，具有可比性，兩個社區(qū)相距較遠(yuǎn)，可以有效避免地域沾染，實施過程均不主動更改兩組患者的治療方案。對照組采用現(xiàn)行的管理辦法，開展第0（基線）、3、6、9、12（末期）個月共 5 次隨訪，無其他干預(yù)措施。管理組采用細(xì)節(jié)管理方案：（業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由上海市疾病預(yù)防控制中心組織理論和實踐經(jīng)驗豐富的專家對參與項目的健康管理專員和社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行有側(cè)重點(diǎn)的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)；（2）設(shè)立 2 名健康管理專員，負(fù)責(zé)制定項目計劃，組織和協(xié)調(diào)項目工作，在醫(yī)患之間起橋梁作用；（3）隨訪管理，對管理組和對照組患者均開展5次隨訪，即第 0（基線）、3、6、9、12（末期）個月隨訪；（4）干預(yù)活動，①為患者制訂有針對性的治療方案；②開展有針對性的健康教育講座 37 場，受教育患者 2 228 人次；③開展 5輪高血壓自我管理活動：以 15～20 名患者為 1 個小組，以講座和患者互動等形式，定期開展飲食、運(yùn)動、控?zé)?、?guī)則服藥和自我效能等內(nèi)容干預(yù)，患者在醫(yī)師的指導(dǎo)下制定階段控制目標(biāo)，患者覆蓋率≥80%；④為患者發(fā)放高血壓宣傳資料 6 200 份；（5）信息管理，開發(fā)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理軟件系統(tǒng)，將高血壓診療、隨訪和干預(yù)活動的信息錄入軟件系統(tǒng)。
1.3 觀察指標(biāo)及其定義 檢查指標(biāo)：體格檢查（血壓、體重、腰圍等）、實驗室及輔助檢查（尿常規(guī)、血糖、血脂）；健康知識行為指標(biāo)：健康知識的知曉情況和健康行為的發(fā)生情況；滿意度指標(biāo)；經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。危險因素指吸煙、少動、高鹽等行為因素；并發(fā)癥指心腦血管疾?。徽_行為指藥物和非藥物等治療行為。
1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓和血脂的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 2005版《中國高血壓防治指南》[3]；超重和肥胖的定義依據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南（節(jié)錄）》[4]；吸煙：調(diào)查前3個月平均每天吸煙不少于 1 支；飲酒：調(diào)查前 3 個月平均每月飲酒≥2 次。
1.5 質(zhì)量控制 采用三級質(zhì)控法，即市疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)督促進(jìn)度、現(xiàn)場抽查和數(shù)據(jù)復(fù)核；區(qū)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)現(xiàn)場指導(dǎo)和質(zhì)控、數(shù)據(jù)質(zhì)控，包括健康體檢、干預(yù)活動、問卷填寫、信息錄入等；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立質(zhì)控小組進(jìn)行自查，確保數(shù)據(jù)的可靠性和準(zhǔn)確性。
1.6統(tǒng)計學(xué)分析 從項目軟件系統(tǒng)導(dǎo)出信息，在Excel中對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對整理后符合正態(tài)分布的計量資料進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行 χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn) α=0.05。
2結(jié)果
2.1一般人口學(xué)資料 基線患者 749 名，管理組 549名，其中男性 218 名（39.71%），女性 331 名（60.29%），平均年齡（56.33±11.21）歲；對照組 200 名，其中男性96 名（48.00%），女性 104 名（52.53%），平均年齡（61.72±8.85） 歲。完成 12 個月隨訪管理的末期患者742 名，其中管理組 545 名，對照組 198 名。
2.2 管理組與對照組干預(yù)前后血壓、BMI、腰圍和血脂的比較 兩組基線指標(biāo)除高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）外，其余指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)末期管理組 SBP 和 DBP 分別較基線下降 3.94 和 1.72mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），腰圍、LDL-C 較基線下降，HDL-C 較基線上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)末期對照組腰圍、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C 較基線上升，HDL-C較基線下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。
2.3管理組與對照組干預(yù)前后高血壓相關(guān)危險因素的比較 對 7 個高血壓危險因素指標(biāo)進(jìn)行比較，管理組末期血脂異常率上升，其余各指標(biāo)比率均較基線下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組血脂異常率上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表 2。
2.4管理組與對照組干預(yù)前后高血壓知識知曉率的比較 管理組患者末期的高血壓知識知曉率均高于基線，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組除高血壓標(biāo)準(zhǔn)的知曉率末期高于基線外，其余指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表 3。
2.5 管理組與對照組干預(yù)前后高血壓相關(guān)行為的比較 管理組服藥規(guī)范性和采取非藥物治療措施的比例較基線上升，對照組增加蔬菜攝入、在意服藥的比例較基線下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），其余指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表 4。
2.6管理組與對照組干預(yù)前后的滿意度比較 將患者對醫(yī)生的滿意度由非常不滿意到非常滿意分為 5 個級別，分別賦值 1、2、3、4、5 分。管理組的 3 個滿意度指標(biāo)得分均較基線上升，其中“認(rèn)為醫(yī)生對自己病情的了解”評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組各滿意度指標(biāo)得分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表 5。
3 討論
【關(guān)鍵詞】農(nóng)村高血壓；綜合干預(yù)；依從性、知曉度、滿意度
高血壓是當(dāng)今世界上流行最廣泛的一種心腦血管疾病，其患病率和死亡率隨年齡增長而增高，因此，高血壓已成為農(nóng)村地區(qū)嚴(yán)重威脅老年人健康的主要疾病之一[1]。高血壓既是一種獨(dú)立的疾病，又是引起腦卒中、冠心病等心腦血管疾病的主要危險因素，而高血壓患者的知曉率、治療率和控制率卻很低。本研究旨在探索一種切實有效的農(nóng)村高血壓綜合干預(yù)模式，適合農(nóng)村開展高血壓綜合防治的有效方法，從而提高患者的滿意度、知曉率及依從性。
1對象與方法
1.1研究對象
1.1.1一般資料選?。?009年10月至2011年10月在羅店鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，從12個村居委隨機(jī)抽取405名符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性高血壓患者，其中男性189人，女性216人，年齡30-90歲，平均年齡57.5歲。隨機(jī)分組為管理組183人和對照組222人。兩組患者在年齡、性別以及受教育程度等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。管理組和對照組高血壓患者基本情況見表l
1.1.2高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1999年WHO／ISH高血壓治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，另外，患者既往有高血壓病史，目前正服用抗高血壓藥，血壓雖已低于140／90mmHg，亦診斷為高血壓。
1.2研究方法
1.2.1在羅店鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，對門診中就診的12個村居委高血壓患者建立社區(qū)高血壓患者管理卡，并進(jìn)行干預(yù)前及干預(yù)后的效果評估。
1.2.2體檢：干預(yù)前和干預(yù)后分別進(jìn)行2次體檢，內(nèi)容包括血壓、家族史、吸煙、飲酒、體重指數(shù)等一般情況及實驗室檢查包括空腹血糖、膽固醇、甘油三酯、尿素、肌酐等。
1.2.3根據(jù)血壓情況和相關(guān)危險因素水平，參照《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南》要求，對納入管理的患者進(jìn)行高血壓分級評估，確定管理組別。把高血壓患者分為4組，進(jìn)行三級管理：極高危組和高危組（三級管理）1個月隨訪1次，中危組（二級管理）2個月隨訪1次，低危組（一級管理）3個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括血壓、自覺癥狀、體征、輔助檢查、藥物及非藥物治療情況，測量血壓和空腹血糖等。
1.2.4干預(yù)方法：根據(jù)患者的個體特征（職業(yè)、年齡、教育、經(jīng)濟(jì)、高血壓患病情況、身體其他狀況、生活習(xí)慣以及危險因素水平等），制訂有針對性的治療方案，主要指：藥物治療和非藥物治療方案。前者包括降壓藥的選擇、劑量的調(diào)整等；后者是指改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。
設(shè)立健康管理專員，協(xié)助社區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者的高血壓分級評估結(jié)果及其管理組別，確定隨訪的方案包括頻度、時間、內(nèi)容，手段等，并通過電話訪問、在線咨詢以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的面對面訪談等多種方式對患者進(jìn)行健康教育，同時督促患者遵從隨訪管理。
建立高血壓的自我管理及其家庭支持系統(tǒng)。①通過對患者進(jìn)行健康教育、技能培訓(xùn)，向患者提供各種管理工具，讓患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性的保健任務(wù)，并在社區(qū)醫(yī)生和健康管理專員的協(xié)助和督促下完成任務(wù)。②在社區(qū)開展健康教育，對家屬進(jìn)行家庭急救的重點(diǎn)培訓(xùn)，建立家庭支持系統(tǒng)，協(xié)助患者進(jìn)行自我管理；設(shè)立呼叫中心，應(yīng)對高血壓突發(fā)事件的處理。
實施雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診的原則，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色和職能。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與相關(guān)醫(yī)院簽署雙向轉(zhuǎn)診的協(xié)議，對符合轉(zhuǎn)診要求的高血壓患者進(jìn)行轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)回。
1.2.5效果評估分為：滿意度、知曉率、依從性3方面。滿意度包括是否離家近、等候時間短、服務(wù)態(tài)度好、取藥方便、診療技術(shù)與大醫(yī)院沒有太大差別、藥價比大醫(yī)院便宜、掛號費(fèi)便宜。知曉度包括知道患高血壓、目前服藥情況、知曉何謂高血壓。依從性包括是否有時忘記服藥、是否有時不在意服藥、自我感覺好時，是否曾自行停藥、減藥、換藥，自我感覺不適時，是否曾自行停藥、減藥、換藥。
2統(tǒng)計學(xué)分析
用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，對調(diào)查問卷及干預(yù)資料進(jìn)行計算機(jī)雙人錄入，并進(jìn)行邏輯糾錯。采用Spss11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，均數(shù)與率的差別采用t檢驗和x2檢驗分析。P
3結(jié)果
3.1一般狀況：管理組：總?cè)藬?shù)183人，平均年齡57.95±7.63歲，年齡分組
3.2研究對象干預(yù)后的滿意度：從表1我們可以看出，管理組和對照組在干預(yù)后滿意度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3.3 研究對象干預(yù)后的知曉率：從表2我們可以看出，管理組和對照組在干預(yù)后知曉率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
農(nóng)村社區(qū)405例高血壓患者知曉率干預(yù)后知曉率情況表2
3.4研究對象干預(yù)后的依從性：從表3我們可以看出，管理組和對照組在干預(yù)后依從性的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
農(nóng)村社區(qū)405例高血壓患者干預(yù)后依從性情況表3
3.5 研究對象干預(yù)后的依從性：從表4我們可以看出，干預(yù)前后管理組依從性的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
農(nóng)村社區(qū)405例高血壓患者干預(yù)后依從性情況表4
4討論
高血壓是一種常見的心腦血管疾病，在腦血管疾病、缺血性心臟病、心臟和腎衰竭的發(fā)生中又起了主要的病因?qū)W作用，常常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。從全球范圍來看，心腦血管疾病在世界上致死的人數(shù)超過其他任何病種，疾病負(fù)擔(dān)迅速增加。預(yù)防和控制高血壓是預(yù)防心腦血管疾病的重要措施，有效的血壓控制可以減少40%的卒中危險，減少15%心肌梗塞的危險。上海作為一個工業(yè)發(fā)達(dá)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人口老齡化嚴(yán)重的城市，高血壓等心腦血管疾病的發(fā)病情況不容樂觀，尤其是農(nóng)村高血壓，近年來一直有增多趨勢。
針對農(nóng)村地區(qū)高血壓患者管理工作量巨大，現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)生數(shù)量有限，信息系統(tǒng)尚未成熟，在社區(qū)實踐中高血壓管理尚未充分體現(xiàn)個性化的特點(diǎn)，血壓控制的效率不高；農(nóng)村患者依從性、知曉率較差，患者家庭支持資源沒有受到足夠的重視等問題已經(jīng)發(fā)展成為影響社區(qū)高血壓防治效果的重要因素。針對以上諸多問題，本項目提出了高血壓社區(qū)防治的綜合干預(yù)概念，即在現(xiàn)行的管理模式基礎(chǔ)上，對各個管理細(xì)節(jié)進(jìn)行完善。具體包括：
4.1健康教育干預(yù)措施針對不同個體，有針對性的制定健康教育計劃，教育的內(nèi)容主要包括：高血壓病的基礎(chǔ)知識、危險因素、血壓的正常范圍、高血壓的主要癥狀，堅持服藥和治療的重要性，不良服藥習(xí)慣的危害，服藥誤區(qū)的教育指導(dǎo)，如何進(jìn)行血壓的自我監(jiān)測、有利的日常生活行為對控制血壓的作用等。健康指導(dǎo)形式采取集體授課、個別指導(dǎo)、發(fā)放卡片等。
4.2用藥指導(dǎo)高血壓病用藥原則為長期甚至終身服藥，且這一過程多在院外進(jìn)行［1］。故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情和經(jīng)濟(jì)能力按個體原則合理選擇用藥，盡量減少用藥種類及藥物更換次數(shù)，避免多次用藥的麻煩。根據(jù)病情合理選擇不良反應(yīng)少、廉價、長效的藥物。［2］因此，對所服降壓藥物的認(rèn)知情況，須耐心進(jìn)行相關(guān)的指導(dǎo)，包括藥物名稱、劑量、服藥時間、作用、副反應(yīng)等，以強(qiáng)調(diào)服藥的必要性、重要性、安全性和不規(guī)則用藥的危害性，也可以提供服藥提示卡，教會使用并提醒服藥的各種方法，使病人養(yǎng)成遵醫(yī)囑按時、按量服藥的習(xí)慣，強(qiáng)化病人對服藥方案的認(rèn)知。
4.3 通過設(shè)立健康管理專員崗位，協(xié)助社區(qū)醫(yī)生加強(qiáng)和完善高血壓患者的管理；加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)，提高醫(yī)生的專業(yè)知識和技能；開發(fā)疾病管理軟件，建立信息工作平臺，提高整體管理效率和水平；采用綜合患者自我管理和家庭支持等多樣化的管理方法，引入多方參與管理；強(qiáng)調(diào)個性化的診療管理方案，提高高血壓控制效果；通過加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診的實踐，有效控制高血壓危重情況及合并癥的發(fā)生。
4.4定期監(jiān)測血壓：患者每天自我監(jiān)測血壓有助于提高服藥的依從性［3，4］，因此醫(yī)務(wù)人員教會患者及家屬在家中自我監(jiān)測血壓，通過測量血壓所得的客觀結(jié)果促使患者采取依從行為，是簡單、可行有效的方法。
4.5飲食與生活指導(dǎo)：戒除煙酒，控制體重，攝入低鹽，低糖，低脂飲食，維持足夠的鉀，鈣，鎂攝入，根據(jù)病情及自身的活動能力，選擇適合的活動或運(yùn)動，保持樂觀平穩(wěn)的情緒規(guī)律作息，避免勞累。
4.6電話隨診為患者建立健康檔案，包括患者姓名、文化層次、家庭狀況、家庭住址、電話號碼、主要疾病診斷、病情、用藥情況、主要家庭成員姓名及聯(lián)系方式等。讓患者與醫(yī)務(wù)人員有著緊密的聯(lián)系，隨時咨詢。定期隨訪護(hù)理，以了解患者用藥依從性和病情變化，及時給予處理及幫助。患者中途停藥最易發(fā)生在血壓控制在正常水平，無自覺癥狀時，自認(rèn)為病情穩(wěn)定而停藥，隨訪發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)及時對患者加以勸導(dǎo)，使其按醫(yī)囑順利進(jìn)行治療，提高其對治療的依從性。
本方案作為目前管理模式的一種補(bǔ)充，著力于社區(qū)管理尤其是農(nóng)村地區(qū)各個環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)指導(dǎo)，期望通過對管理細(xì)節(jié)的探索和實踐，完善和推動高血壓社區(qū)管理工作。從而有效地控制血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高高血壓患者知曉度、滿意度及服藥依從性。
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上海市寶山區(qū)科委科研基金資助項目(編號：09E-38 )
