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【關(guān)鍵詞】 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；婦產(chǎn)科；醫(yī)療糾紛；原因分析；防范措施
根據(jù)我國法律和行政法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛分為兩類，一類是醫(yī)療事故侵權(quán)行為引發(fā)的民事賠償糾紛，另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為（即醫(yī)療過失）引起的醫(yī)療賠償糾紛。筆者收集了2005～2007 年發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛40 起，半數(shù)以上首先表現(xiàn)為患方家屬或糾集人員圍攻醫(yī)院鬧事，甚至毆打醫(yī)護(hù)人員或院領(lǐng)導(dǎo)，他們認(rèn)為“小鬧小賠，大鬧大賠”，于是高額要價。而最終申請醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的不足1/3，起訴到法院進(jìn)行司法鑒定的不足1/4，多數(shù)通過醫(yī)患雙方協(xié)調(diào)賠償解決。
1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科常見醫(yī)療糾紛的引發(fā)因素
1.1 “三基”不過關(guān)而強(qiáng)行開展技術(shù)能力范圍之外的工作
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院部分婦產(chǎn)科醫(yī)生平時缺乏自學(xué)及接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的意識，且多為中專學(xué)歷或無正規(guī)學(xué)歷人員從事婦產(chǎn)科臨床治療及助產(chǎn)工作（多數(shù)鄉(xiāng)醫(yī)院婦產(chǎn)科治療與助產(chǎn)工作未分開），大部分婦產(chǎn)科醫(yī)生還未取得國家“助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師”資格證書，必須的“三基”（即基本理論、基本知識、基本技能）未掌握。近幾年來，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)范圍擴(kuò)大，不再滿足于婦產(chǎn)科只能進(jìn)行產(chǎn)前檢查、婦女保健、接順產(chǎn)、人工流產(chǎn)、上環(huán)及治療一般婦科炎癥等工作內(nèi)涵，而積極委派婦產(chǎn)科醫(yī)生到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。進(jìn)修半年或一年歸來的婦產(chǎn)科醫(yī)生，可以說還未能系統(tǒng)掌握婦產(chǎn)科常見疾病的診斷和治療，對生殖系統(tǒng)疾病與相關(guān)系統(tǒng)的相互影響還不熟悉，就迫切收治高危妊娠孕產(chǎn)婦并開展婦產(chǎn)科常見手術(shù)，例如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剜除術(shù)、子宮切除術(shù)、宮外孕手術(shù)、卵巢腫瘤切除術(shù)等，忽視了手術(shù)成功與否并不只是手術(shù)技術(shù)本身的問題，手術(shù)還牽涉到術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、麻醉管理、急救等一系列配套方案和設(shè)施。某些醫(yī)務(wù)人員存在僥幸心理，明知醫(yī)療條件不夠，憑工作熱情和經(jīng)驗開展技術(shù)能力以外的工作：①明知醫(yī)院不具備輸血條件卻進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中產(chǎn)婦大出血而輸血跟不上，導(dǎo)致產(chǎn)婦失血性休克死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。②未掌握剖宮產(chǎn)時縫合子宮切口的基本方法和技巧，致使子宮切口縫合不佳，引起術(shù)后大出血，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后二次開腹縫合，引發(fā)醫(yī)療糾紛。③還有的醫(yī)生盆腔解剖結(jié)構(gòu)還不完全清楚，就大膽進(jìn)行子宮切除術(shù)而將雙側(cè)輸尿管縫扎造成輸尿管上段及腎盂積水，導(dǎo)致術(shù)后無尿并伴有嚴(yán)重腰痛，好在及時發(fā)現(xiàn)，二次開腹松解輸尿管避免了更為嚴(yán)重的后果，術(shù)后引發(fā)醫(yī)療糾紛。④因相關(guān)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識缺乏，無整體觀念，對妊娠合并癥處理不當(dāng)導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡而引發(fā)醫(yī)療糾紛，如初產(chǎn)婦，妊娠合并心臟病，住院待產(chǎn)時心功能Ⅱ級，以前曾有心衰史，主管醫(yī)生只知道按處理原則采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，不知道產(chǎn)后3天內(nèi)尤其是產(chǎn)后24小時內(nèi)由于血容量明顯增多，仍是心衰發(fā)生的危險期，術(shù)后仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并嚴(yán)格限制輸液量和輸液速度，一般24小時輸液量不超過1500ml，速度以每分鐘20～30滴為宜。在無心電監(jiān)護(hù)條件下，該產(chǎn)婦在此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做了剖宮產(chǎn)術(shù)，所幸手術(shù)還算順利，但最終沒逃出惡運(yùn)，由于手術(shù)后第一天輸液量達(dá)2500 ml且滴速達(dá)每分鐘60 滴而導(dǎo)致患者心力衰竭，加之搶救方法不力病人死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.2 未掌握基本的產(chǎn)科診斷及處理常規(guī)
1.2.1 不熟悉產(chǎn)婦入院后的必查項目
產(chǎn)婦入院后詢問病史不詳，體格檢查不細(xì)，甚至未行腹圍、宮高、骨盆外測量，肛診盆腔情況如坐骨棘間徑、骶尾關(guān)節(jié)活動度及尾骨是否上翹等基本檢查，或注意了骨盆正常而忽視了胎兒大小，未對頭盆關(guān)系充分估計，結(jié)果因巨大兒造成肩難產(chǎn)引起新生兒肱骨骨折或臂叢神經(jīng)損傷；在骨盆測量中注重了骨盆入口平面的大小，而忽略了中骨盆和出口平面是否狹窄，結(jié)果因漏斗型骨盆或單純尾骨上翹導(dǎo)致胎兒通過骨盆出口困難，最后以穿顱術(shù)縮小胎頭面積后娩出，引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.2.2 不熟悉產(chǎn)力與產(chǎn)道、胎方位三者之間的辯證關(guān)系
產(chǎn)程中只注意了宮縮乏力而忽視了其與胎位異常及骨盆狹窄三者之間的辯證關(guān)系，如產(chǎn)道、產(chǎn)力異?？稍斐商ノ划惓＃a(chǎn)力異常也可能是產(chǎn)道或胎兒異常的后果。如某產(chǎn)婦產(chǎn)程中出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，醫(yī)生未進(jìn)一步陰道檢查排除骨盆和胎方位異常就盲目用縮宮素靜脈滴注，因中骨盆狹窄及持續(xù)性枕后位致梗阻性難產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂，胎兒死亡，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院切除子宮，引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.2.3 不熟悉縮宮素的用法和注意事項
醫(yī)生對縮宮素加強(qiáng)宮縮的個體差異認(rèn)識不足，沒掌握縮宮素的用法及注意事項，憑經(jīng)驗用藥，造成醫(yī)療事故，引發(fā)醫(yī)療糾紛，如初孕婦，孕41 周，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引產(chǎn)，醫(yī)生一開始就在500 ml液體中加入縮宮素10 IU，一開始滴速就達(dá)30～40 滴，在應(yīng)用縮宮素過程中又未做到專人守護(hù)和嚴(yán)密觀察，由于子宮收縮強(qiáng)烈而軟產(chǎn)道不能如期擴(kuò)張，胎兒急速娩出，導(dǎo)致宮頸嚴(yán)重撕裂傷和會陰Ⅲ度破裂，醫(yī)生竟不會縫合宮頸裂傷，加之轉(zhuǎn)院延誤，造成產(chǎn)婦大出血休克死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.2.4 未掌握常見的難產(chǎn)助產(chǎn)技術(shù)
臀位助產(chǎn)違規(guī)操作，如助娩胎兒上肢時操作不當(dāng)，造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷引發(fā)醫(yī)療糾紛；初產(chǎn)婦采取胎頭吸引器助產(chǎn)未常規(guī)行會陰側(cè)切術(shù)，導(dǎo)致Ⅲ度會陰撕裂，而醫(yī)生不會縫合，引發(fā)醫(yī)療糾紛；一產(chǎn)婦在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分娩后，會陰Ⅱ度裂傷，該醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生給產(chǎn)婦進(jìn)行會陰裂傷修補(bǔ)術(shù)，縫合時不知深淺，縫合后又未常規(guī)進(jìn)行肛診，因縫線穿過直腸壁，該產(chǎn)婦于術(shù)后5 天出現(xiàn)腸瘺引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.3 對婦產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥不認(rèn)識
初產(chǎn)婦，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分娩，產(chǎn)程中用縮宮素催產(chǎn)，宮縮強(qiáng)烈，隨之產(chǎn)婦劇烈腹痛后宮縮停止。子宮破裂了醫(yī)生還不知道，醫(yī)生還抱怨“咋搞的，怎么沒宮縮了？”，然后囑咐助手給產(chǎn)婦聽胎心，產(chǎn)婦訴說腹痛，醫(yī)生說沒宮縮哪來的腹痛，然后強(qiáng)行聽診未聽到胎心，接著醫(yī)生用胎頭吸引器助產(chǎn)，牽拉時胎頭仍不能下降，產(chǎn)婦腹痛難忍，醫(yī)生看到產(chǎn)婦面色蒼白，趕緊測血壓，血壓70/50 mmHg，才想到情況不妙，立即轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。上級醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生診斷為“子宮破裂”，迅速在輸血輸液抗休克同時進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮完全破裂，胎兒死亡，胎兒的一只胳膊伸入破裂口，裂傷波及宮頸，取出胎兒，清除腹腔積血及血塊約2000 ml，挽救了產(chǎn)婦生命。之后發(fā)生醫(yī)療糾紛，要求巨額賠償。
該例醫(yī)生處理錯誤為①縮宮素應(yīng)用不當(dāng)，導(dǎo)致子宮破裂、胎兒死亡；②子宮破裂之后未能診斷出來接著誤用胎頭吸引器牽拉胎兒，致使破口進(jìn)一步延長，使患者喪失了修補(bǔ)子宮的可能，采取了子宮切除術(shù)致使患者失去生育能力。
某孕婦，孕2產(chǎn)1，此次妊娠4+月，在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行引產(chǎn)手術(shù)，該醫(yī)院醫(yī)生給予口服米非司酮加陰道放置米索前列醇片引產(chǎn)。因胎兒娩出后30 分鐘胎盤仍未娩出伴少量陰道流血，醫(yī)生用卵圓鉗伸入宮腔夾取胎盤，患者腹痛難忍，陰道出血量增多，醫(yī)生仍繼續(xù)進(jìn)行鉗夾，陰道出血量進(jìn)一步增多，面色蒼白，立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，上級醫(yī)生檢查后考慮子宮穿孔，在輸血輸液抗休克同時行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮3 處穿孔且部分胎盤植入子宮肌層，采取了子宮切除術(shù)。術(shù)后發(fā)生醫(yī)療糾紛。該例處理失誤為：醫(yī)生用卵圓鉗鉗夾胎盤時操作粗暴引起子宮穿孔后而不知，仍繼續(xù)鉗夾導(dǎo)致子宮多處穿孔，致使植入性胎盤患者喪失了采取藥物保守治療的可能性，患者子宮被切除，失去了生育能力。
1.4 未能履行告知義務(wù)，缺乏自我保護(hù)意識
有的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度很好，確實做到了急病人所急，但在治療前未充分向家屬解釋病情，告知所患疾病的診斷、治療、預(yù)后等方面的信息讓患方知情、選擇，而引發(fā)醫(yī)療糾紛。如一初孕婦，妊娠9 個月，因頻繁抽搐急來某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，入院時患者神志不清，婦產(chǎn)科醫(yī)生接診后立即給病人測血壓，血壓180/120 mmHg，詢問家屬得知該孕婦妊娠前血壓不高，診斷為“產(chǎn)前子癇”。該醫(yī)生未給家屬解釋病情的嚴(yán)重性及預(yù)后，立即給病人用25%硫酸鎂20 ml+25%葡萄糖20 ml靜脈推注，在推藥過程中病人心跳停止，復(fù)蘇無效，孕婦死亡，引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)生的用藥無過錯，患者猝死的原因很可能是冠狀小動脈嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致心臟急性嚴(yán)重缺血，或腦內(nèi)小動脈破裂大量出血壓迫呼吸循環(huán)中樞所致，由于醫(yī)生未向家屬解釋病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，家屬認(rèn)為用藥失誤導(dǎo)致孕婦死亡，糾集人員圍攻醫(yī)院進(jìn)行鬧事，雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)院為平息事端，最后進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償鬧劇才結(jié)束。
1.5 法律意識淡薄，病歷書寫不及時不規(guī)范
病歷是醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行醫(yī)療行為過程中，通過對病人的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動，獲得的有關(guān)資料，是對醫(yī)療全過程動態(tài)的記錄和病人全部醫(yī)療信息的匯總。產(chǎn)科病人病歷的關(guān)鍵內(nèi)容主要為病史、入院體檢、分娩記錄等內(nèi)容；婦科病歷的關(guān)鍵內(nèi)容主要是病史、婦科?？茩z查、手術(shù)知情同意書、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等。這些內(nèi)容在證明醫(yī)院診療行為沒有過錯上將發(fā)揮重要的作用。一旦這些內(nèi)容記錄不到位，對于醫(yī)院的舉證非常不利。上述醫(yī)療糾紛案例中有2例，當(dāng)患者索要住院病歷時，經(jīng)治醫(yī)生未及時寫病歷以致各種檢查、治療、處理等無據(jù)可查，只能依據(jù)患者及家屬提供的證詞及實際造成的損害進(jìn)行裁決，對醫(yī)院極為不利。
2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范措施
從以上案例可以看出，產(chǎn)科醫(yī)療事故多于婦科，基本都是技術(shù)事故。因此提高基層婦產(chǎn)科人員的專業(yè)技術(shù)水平勢在必行。
2.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，完善并落實各種醫(yī)療規(guī)章制度
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要改變“重效益，輕管理”的現(xiàn)狀，加強(qiáng)對醫(yī)療安全的的監(jiān)督，制定防范與處理醫(yī)療事故的預(yù)案。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員遵守規(guī)章制度，是防范醫(yī)療事故最基本的措施，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須建立病歷書寫基本規(guī)范及管理制度、首診負(fù)責(zé)制度、交接班制度、會診制度、危重病人搶救制度、高危病人及超過本院醫(yī)療技術(shù)范圍的病人轉(zhuǎn)診制度、知情同意簽字制度等。
2.2 加強(qiáng)學(xué)習(xí)提高業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范
醫(yī)療質(zhì)量的提高是醫(yī)療安全的根本保證，醫(yī)院應(yīng)重視職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。要求婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，尤其對于醫(yī)療事故高發(fā)的產(chǎn)科，由于產(chǎn)婦及胎兒情況變化快，更需要醫(yī)護(hù)人員練好基本功，提高產(chǎn)科檢查及診斷的準(zhǔn)確率，熟練掌握并執(zhí)行產(chǎn)科基本技術(shù)操作規(guī)范，如產(chǎn)婦入院后必須檢查的項目；如何正確保護(hù)會陰及協(xié)助胎兒娩出；臀位助產(chǎn)規(guī)范；產(chǎn)程中應(yīng)用縮宮素的適應(yīng)癥、方法及注意事項；會陰側(cè)切和胎頭吸引術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌證、操作步驟及注意事項；新生兒窒息的急救；人工剝離胎盤術(shù)；宮頸裂傷及會陰三度裂傷的縫合，失血性休克的搶救流程，初期心肺復(fù)蘇技術(shù)等等。什么樣的孕婦條件在什么時機(jī)可以采取引產(chǎn)術(shù)，什么情況下采取剖宮產(chǎn)術(shù)；什么樣的高危孕產(chǎn)婦必須轉(zhuǎn)診；分娩過程中如何預(yù)防與診斷子宮破裂；流產(chǎn)過程中怎樣預(yù)防與診斷子宮穿孔等等。建立考核機(jī)制，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考核，考核結(jié)果與獎金、晉職晉升掛鉤，以督促其業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，只有提高了專業(yè)技術(shù)水平，才能做到臨危不亂，從容應(yīng)對，保證母子安全，從而最大限度地減少醫(yī)療事故，防止醫(yī)療糾紛。
2.3 加強(qiáng)病歷管理，確保病歷質(zhì)量
病歷作為醫(yī)療檔案，是醫(yī)生對病情分析和處理過程中的全面原始記錄，具有重要的法律作用。尤其2002 年4月，最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中“醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置”實施及2002 年9 月1日《醫(yī)療事故處理條例》頒布以來，使得病歷的法律地位更為重要，已成為醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛明確責(zé)任及醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定的依據(jù)[2] 當(dāng)患方對醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定不認(rèn)可時，往往對病歷提出質(zhì)疑，懷疑改動、作假等，使得醫(yī)療糾紛激化。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時和完整，不能隨意涂改。應(yīng)及時記錄病人的癥狀、體征、化驗及其他輔助檢查結(jié)果和相應(yīng)的處理措施。每次與病人交待病情后應(yīng)詳細(xì)記錄談話內(nèi)容并讓病人簽字。在進(jìn)行重要檢查、操作或手術(shù)前交待可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并讓病人或委托人簽字認(rèn)可。分娩過程中應(yīng)詳細(xì)記錄產(chǎn)程進(jìn)展及胎心監(jiān)測情況，應(yīng)盡可能詳細(xì)的記錄接生過程及新生兒出生當(dāng)時的基本情況。涉及剖宮產(chǎn)與自然產(chǎn)的選擇，應(yīng)當(dāng)有充分的選擇依據(jù)，醫(yī)師告知病人及其家屬的情況以及患方的簽字，這些內(nèi)容在證明醫(yī)院診療行為沒有過錯上將發(fā)揮重要作用。因此，嚴(yán)格執(zhí)行病歷管理制度，可減少醫(yī)療糾紛并可避免醫(yī)療糾紛激化。
2.4 加強(qiáng)法制和醫(yī)療安全教育，做到依法行醫(yī)
增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識，明確醫(yī)患關(guān)系的法律地位及醫(yī)療糾紛的法律責(zé)任，對于保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛有著積極的促進(jìn)作用[3]。醫(yī)務(wù)人員尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員法律觀念淡薄，如不了解病人享有知情權(quán)，未能盡到告知義務(wù)而引發(fā)醫(yī)療糾紛；缺乏證據(jù)意識，對病歷記錄及保存重視不夠；缺乏依法行醫(yī)觀念，各項操作僅憑臨床經(jīng)驗而不遵照操作規(guī)范，導(dǎo)致各種醫(yī)療事故的發(fā)生等。因此，應(yīng)組織醫(yī)務(wù)人員定期學(xué)習(xí)有關(guān)法規(guī)政策，如《中華人民共和國醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、醫(yī)療舉證責(zé)任倒置的有關(guān)規(guī)定等部門法規(guī)。嚴(yán)格堅持醫(yī)療安全崗前教育，并定期舉辦醫(yī)療事故案例點(diǎn)評會，使醫(yī)務(wù)人員從中汲取教訓(xùn)，做到嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)、照章行醫(yī)。
參考文獻(xiàn)
1急診非技術(shù)失誤性醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的常見原因
1.1收費(fèi)問題 隨著醫(yī)療體制的改革和醫(yī)療保險的運(yùn)行，公費(fèi)醫(yī)療正逐步被取代，取而代之的是自費(fèi)或保險支付，患者的經(jīng)濟(jì)承受能力與實際醫(yī)療費(fèi)用之間存在差距，患者對收費(fèi)問題較為敏感。當(dāng)有重大搶救時，家屬要求積極搶救，交費(fèi)時看到各種監(jiān)護(hù)及搶救費(fèi)用高時又以沒有事先說明而拒付，導(dǎo)致糾紛。當(dāng)有一些外傷患者需要手術(shù)而沒錢，無法進(jìn)行下一步的治療時，患者及家屬卻認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員沒有醫(yī)德而引發(fā)糾紛。
1.2就醫(yī)過程繁瑣，候診時間過長 急診患者往往來時癥狀明顯，希望盡快緩解癥狀，但是一些有助于患者診斷的檢查，如果安排得不合理，使患者樓上樓下的來回折騰，或是不同科室之間相互推脫、態(tài)度生硬、解釋不耐煩。護(hù)理動作緩慢、服務(wù)不周到或相關(guān)科室人員不能及時到崗。患者入院時等候時間過長、未能及時診治，甚至醫(yī)護(hù)人員未能與患者及時交流信息等等。均會引起患者或其家屬的投訴。
1.3病家心情緊張急躁，急救反應(yīng)速度遲緩 急救反應(yīng)速度是指從接到求救至急救人員到達(dá)現(xiàn)場所需時間，這是衡量一個地區(qū)急救水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。時間就是生命，在這里得到最好詮釋。急救反應(yīng)速度是產(chǎn)生急診醫(yī)療糾紛的常見原因之一，主要表現(xiàn)為：①發(fā)病時患方的心情緊張急躁，主觀認(rèn)為時間過得快，而空間感覺延長，即使是最快到達(dá)現(xiàn)場，也誤認(rèn)為反應(yīng)速度慢；②急救人員出診動作緩慢；③急救半徑較長；④道路交通硬件建設(shè)滯后。隨著社會進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平提高，城市道路雖幾經(jīng)拓寬改建，但仍然以適應(yīng)近年來車輛的成倍增長。市政建設(shè)落后，在舊城區(qū)尤為突出：車多路窄，交通擁擠，特別是上下班高峰，急救車行駛經(jīng)常受阻，使急救車難以快速到達(dá)現(xiàn)場，導(dǎo)致時間延長。
1.4醫(yī)患溝通障礙
1.4.1溝通不良 由于患者家屬求救時慌亂、語言表達(dá)不清，造成醫(yī)務(wù)人員理解有誤，"120"電話接聽記錄不詳細(xì)（如詳細(xì)地點(diǎn)、患者病情、聯(lián)系方式等），造成救護(hù)車路線不正確；救護(hù)車不能及時接到患者及所帶急救物品不妥，未能最大限度的滿足急救要求，造成患者不滿。
1.4.2溝通對象、方式不合適 患者來急診科就診，病情危重，醫(yī)生一般都會找同患者一起來的人進(jìn)行溝通，告知病情，但陪伴的可能不是患者的直接關(guān)系人，你講了半天，最后患者病情加重，家屬來了說醫(yī)生什么也沒有告訴；有的患者直系親屬文化水平較低，你說了半天，可能一句也沒有聽明白；患者病情危重，有的醫(yī)生在那長篇大論，盡可能詳細(xì)的告知病情，患者認(rèn)為你在不停的說，沒有好好搶救患者；還有的醫(yī)生怕患者沒有理解，反復(fù)告知，患者家屬以為你心虛，是你錯了才不停地說患者病重，以推卸責(zé)任，越說誤會越多。
1.4.3解釋不詳細(xì) 臨床醫(yī)生往往重視治療過程，忽視患者的心理需求和情感需求，沒有詳細(xì)告知患者檢查、治療方案及其目的、意義和可能的醫(yī)療風(fēng)險。醫(yī)生交代病情不及時、充分；對患者的疑問，未予耐心解答，簡單敷衍。醫(yī)務(wù)人員未能與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，未作自我介紹，換崗時未向接班人員交接或床頭交接，導(dǎo)致患者及家屬認(rèn)為無人管的誤解；甚至向患者家屬報喜不報憂，一旦病情突然發(fā)生變化，家屬一時無法接受；在治療過程中未充分重視患者及其家屬的參與權(quán)、自，采用昂貴或有創(chuàng)的檢查、治療時未征求意見，一旦發(fā)生患者家庭承受不了的費(fèi)用或并發(fā)癥后，即使是目前醫(yī)學(xué)不可避免的并發(fā)癥，患方也常常不能理解而與院方產(chǎn)生矛盾引發(fā)糾紛。
1.5病歷書寫及管理不規(guī)范 病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的診斷、治療、護(hù)理全過程的記錄，要求真實準(zhǔn)確、實事求是，具有法律效力。一旦發(fā)生差錯事故，病歷是解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。部分醫(yī)護(hù)人員的急診病歷記錄不完善、不詳細(xì)，或者記錄的時限性、準(zhǔn)確性和連續(xù)性不夠，記錄過于簡單，有的科室病歷管理不夠規(guī)范，一旦發(fā)生病歷遺失，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員不能提供有效的舉證資料，常常會陷入被動。
2防范措施
2.1完善收費(fèi)制度，透明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理收費(fèi) 應(yīng)增加收費(fèi)的透明度，各項收費(fèi)應(yīng)有明確的標(biāo)準(zhǔn)和明細(xì)，實事求是。當(dāng)需要使用貴重儀器時應(yīng)明確交代使用目的及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并且需要征得患者及家屬的同意。使用儀器時記錄好時間，并告知患者或家屬，收費(fèi)清單分類收好，以備核查。當(dāng)患者對收費(fèi)提出疑問時，應(yīng)耐心解釋，如出現(xiàn)收費(fèi)有誤及時改正。對于無錢的急重癥患者，報告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批示，避免當(dāng)面拒絕患者。
2.2集全院之力搶救每1例患者，保證患者及時得到診治 危重患者搶救不是某個值班醫(yī)生、值班護(hù)士，也不是某一個科室的事情，而應(yīng)該是全院的事情。首先要建立危重患者搶救上報制度，不管什么時候只要發(fā)生搶救，都必須上報醫(yī)務(wù)科、門診部或醫(yī)院總值班。其次要建立急會診制度，要讓搶救患者除了有急診科的醫(yī)生參加之外至少有一個相關(guān)的專科醫(yī)生參加，必要時有多科的醫(yī)生同時參與搶救，有條件的醫(yī)院甚至可以考慮成立搶救專班，24 h待命。收費(fèi)及檢查相對集中時，相關(guān)人員對處方或收費(fèi)有疑問的，先電話詢問當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員，盡量由醫(yī)護(hù)人員到場修改，做到不讓患者跑二回。這樣的搶救不僅給患者足夠的安全，而且也給我們自己足夠的保護(hù)。
2.3有效的醫(yī)患溝通
2.3.1要選擇合適的告知對象，告知對象有親有疏，原則上以近親屬告知為宜，但其不在現(xiàn)場時。要求其次而告之，千萬不能因為不是近親屬而不告知；當(dāng)近親屬因為語言、文化及其他因素不能很好的理解我們的告知內(nèi)容時，要找一個能聽明白的其他親屬在場，有時可以考慮請單位的領(lǐng)導(dǎo)在場。
【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)教育；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；培訓(xùn)模式
【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的中間樞紐，是保證衛(wèi)生服務(wù)諸多功能在農(nóng)村基層落實的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展與其衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)密不可分，合理配置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源，建立一支穩(wěn)定且具有較高素質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊伍，不僅是保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)水平的基礎(chǔ)，更是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀要求。本研究為“十一五”國家科技支撐計劃重點(diǎn)項目“全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科技綜合示范及相應(yīng)產(chǎn)品開發(fā)”中“全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適宜人才培養(yǎng)及培訓(xùn)模式研究”子項目的成果。該項目以天津市寶坻區(qū)口東衛(wèi)生院為載體，研究建立全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。本研究在對該衛(wèi)生院衛(wèi)生人員基本情況與教育培訓(xùn)需求進(jìn)行調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合轄區(qū)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果及全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對適宜人才隊伍的要求，開展培訓(xùn)實踐并進(jìn)行培訓(xùn)效果評估。
1、對象與方法
1.1 研究對象 以口東衛(wèi)生院31名衛(wèi)生技術(shù)人員與隸屬于該院的14名鄉(xiāng)村醫(yī)生為培訓(xùn)對象。人員基本情況見表1。
1.2 研究方法 通過問卷調(diào)查、團(tuán)體深度訪談、試卷分析等方法收集資料，了解培訓(xùn)對象教育培訓(xùn)現(xiàn)狀、需求及現(xiàn)有知識能力水平。
1.3 培訓(xùn)方案設(shè)計與實施
1.3.1 培訓(xùn)目標(biāo)通過系統(tǒng)化設(shè)計培訓(xùn)內(nèi)容與培訓(xùn)實施，全面提升樣本衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員整體知識與技術(shù)水平，進(jìn)而提升該衛(wèi)生院基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)能力，達(dá)到全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要求。
1.3.2 培訓(xùn)內(nèi)設(shè)計 在項目建設(shè)期內(nèi)，對該衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。將培訓(xùn)內(nèi)容整體劃分為相互聯(lián)系的五大模塊：全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論模塊、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)模塊、公共衛(wèi)生基礎(chǔ)模塊、臨床醫(yī)療模塊和農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)模塊：根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容的難易程度，進(jìn)一步劃分為全體衛(wèi)生技術(shù)人員參加的培訓(xùn)和技術(shù)骨干參加的培訓(xùn)。農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)包括公共衛(wèi)生適宜技術(shù)、中醫(yī)適宜技術(shù)和西醫(yī)適宜技術(shù)，其中公共生適宜技術(shù)根據(jù)內(nèi)容穿插在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)和公共衛(wèi)生基礎(chǔ)兩個模塊中培訓(xùn)（見圖1）。
1.3.3 培訓(xùn)實施 根據(jù)人才培養(yǎng)方案，于2011年6月～2012年3月完成全部培訓(xùn)任務(wù)：采用模塊化的培訓(xùn)方式，大模塊下包含小模塊，每一次培訓(xùn)是一個相對獨(dú)立的專題。這種培訓(xùn)方式主要考慮到接受培訓(xùn)人員均為在職職工，工學(xué)矛盾問題突出，在系統(tǒng)化設(shè)計培訓(xùn)內(nèi)容之后將培訓(xùn)內(nèi)容劃分為相對獨(dú)立的模塊：其優(yōu)勢在于時間安排更為靈活，不同層次、不同類別的專業(yè)技術(shù)人員可以根據(jù)個人基礎(chǔ)與工作情況靈活安排學(xué)習(xí)。培訓(xùn)采取面授與自學(xué)相結(jié)合的方式，為樣本衛(wèi)生院提供了大量參考教材與相關(guān)書籍。其中面授名訓(xùn)時間為40 d，總計320學(xué)時，根據(jù)該院時間安排從全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心下派相關(guān)專家、教師到衛(wèi)生院授課。
2、結(jié)果
培訓(xùn)效果主要評估內(nèi)容包括：參由培訓(xùn)的衛(wèi)生技術(shù)人員對培訓(xùn)過程的滿意度；知識、技能的掌握情況；參加培訓(xùn)的衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)習(xí)理念、學(xué)習(xí)習(xí)慣的轉(zhuǎn)變情況；樣本衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)長效機(jī)制的建立情況；樣本衛(wèi)生院整體醫(yī)療技術(shù)水平提升情況。主要采用的評估方法包括：以衛(wèi)生技術(shù)人員為對象的培訓(xùn)效果問卷調(diào)查與小組訪談；實施培訓(xùn)前的測驗與實施培訓(xùn)后的測驗對比。
2.1 問卷調(diào)查結(jié)果共42人參加效果評價問卷調(diào)查與測試，包括31名衛(wèi)生技術(shù)人員和11名鄉(xiāng)村醫(yī)生。問卷調(diào)查結(jié)果表明，教學(xué)水平、教學(xué)內(nèi)容滿意度為95.2%（40/42），教學(xué)方法滿意度為92.9%（39/42），教材滿意度為90.5%（38/42），課程安排、培訓(xùn)管理滿意度為97.6%（41/42）。見表2。
從培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度上來說，78.6%（33/42）能夠掌握或基本掌握全科醫(yī)學(xué)基本理論，88.1%（37/42）掌握或基本掌握公共衛(wèi)生基礎(chǔ)與技術(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)理論與技術(shù)、適宜技術(shù)。全科醫(yī)學(xué)基本理論、公共衛(wèi)生基礎(chǔ)與技術(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本理論與技術(shù)三項培訓(xùn)內(nèi)容有1～2人完全不能掌握，均為醫(yī)技人員，見表3。
培訓(xùn)對學(xué)員學(xué)習(xí)理念、學(xué)習(xí)習(xí)慣產(chǎn)生的影響主要體現(xiàn)在以下幾個方面：85.7%（36/42）對全科醫(yī)學(xué)有了全面的認(rèn)識，71.4%（30/42）認(rèn)為自己的知識有所更新，59.5%（25/42）認(rèn)為專業(yè)技術(shù)水平有所提高，47.6%（20/42）認(rèn)為服務(wù)觀念有所轉(zhuǎn)變，38.1%（16/42）認(rèn)為學(xué)習(xí)動機(jī)有所增強(qiáng)，33.3%（14/42）認(rèn)為培訓(xùn)為可持續(xù)發(fā)展提供可能。然而，57.1%（24/42）的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)不能滿足需要，還應(yīng)該進(jìn)行更加深入的培訓(xùn)，19.1%（8/42）的學(xué)員認(rèn)為雖然培訓(xùn)不能滿足需要，但是為自我學(xué)習(xí)能力的提高提供了支持。
培訓(xùn)對工作行為所產(chǎn)生的影響主要體現(xiàn)在以下幾方面：76.2%（32/42）為患者（居民）提供健康教育的時間明顯增多，61.9%（26/42）能夠更好地處理醫(yī)患關(guān)系，50.0%（21/42）診療思維方式更加傾向于全科思維，42.9%（18/42）工作中能夠應(yīng)用培訓(xùn)所學(xué)的新技術(shù)。從回收問卷中所提到的建議和意見中可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學(xué)員希望今后可以經(jīng)常開展一些培訓(xùn)，培訓(xùn)對個人業(yè)務(wù)水平的提高非常有效。
2.2 團(tuán)體訪談結(jié)果 共有8名學(xué)員參加小組訪談，包括醫(yī)生6名，護(hù)士2名。訪談主題包括以下幾方面：“對哪些課程印象最深刻？”、“哪些適宜技術(shù)對工作最有幫助？”、“工作方式發(fā)生了什么變化？”、“整體素質(zhì)及精神面貌是否有了明顯改觀？”、“是否能夠?qū)⒄n堂學(xué)習(xí)與自學(xué)相結(jié)合？”。
從培訓(xùn)課程角度來說，學(xué)員認(rèn)為所有老師授課水平都很高，特別是對全科診療思維、醫(yī)患溝通、健康教育等課程印象最深刻，主要是因為教師授課的方式比較靈活，內(nèi)容比較新鮮。此外學(xué)員認(rèn)為來自于臨床一線的教師在授課時能夠更多地將臨床案例和臨床新進(jìn)展帶入課堂，這對學(xué)員來說很有吸引力，但惟一遺憾的是學(xué)時太少。適宜技術(shù)對工作都很有幫助，特別是心電圖、糖尿病、急救、婦女保健、兒童保健等，大家認(rèn)為這些知識既常用但自己掌握的又不是太好，通過培訓(xùn)可以為患者和村民提供更好的醫(yī)療服務(wù)。接受培訓(xùn)后，衛(wèi)生技術(shù)人員工作方式最明顯的變化是對患者做健康宣教的意識和能力顯著提高了。一位全科醫(yī)生談到：“從前因為知識缺乏，想和患者講也講不出來，現(xiàn)在通過培訓(xùn)，這些知識都有所增加，知道該怎么指導(dǎo)患者了。而且我們現(xiàn)在還主動到村子里，給他們上課，做健康教育。通過這種形式，我感覺自己的知識在慢慢積累，對個人很有好處?！贝送膺€有一個最為明顯的變化是，在診療過程中更傾向于運(yùn)用全科思維了。一名在村衛(wèi)生室從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的人員談到：“以前來個高血壓的患者，我就給他們開點(diǎn)藥就完事了，現(xiàn)在我會問他一些和生活方式、個人脾氣秉性還有家庭關(guān)系等有關(guān)的一些事情，有時還會調(diào)解家庭矛盾，會給他一些飲食指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)?？傊?，好像工作范疇不再局限于打針、開藥了。”這與問卷調(diào)查的結(jié)果是一致
訪談對象普遍認(rèn)為此次培訓(xùn)對工作非常有幫助，個人整體素質(zhì)都有所提高，但是因為工作太忙，休息時間少，本人自學(xué)的時間顯得不足，更傾向于教師的面授，盡管授課老師提供了相關(guān)自學(xué)材料，但是幾乎沒有人在課后深入、廣泛的閱讀和學(xué)習(xí)。自學(xué)能力不足是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的共性。另外，大家一致認(rèn)為，此次培訓(xùn)有利于專業(yè)技術(shù)的提高，但是還不夠深入，希望今后能夠經(jīng)常開展類似培訓(xùn)，特別是來自臨床一線的醫(yī)生更受他們歡迎，因為可以知道更多的學(xué)科新進(jìn)展和臨床用藥新進(jìn)展。對于適宜技術(shù)的培訓(xùn)，訪談對象希望能有更多的動手機(jī)會，最好可以有機(jī)會出去進(jìn)修。通過本項目培訓(xùn)，在職人員和醫(yī)院管理人員都認(rèn)識到培訓(xùn)的重要性和培訓(xùn)所產(chǎn)生的明顯效果，本次培訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)院開始定期組織職工參加更為適用且多樣的培訓(xùn)項目。
2.3 試卷測試結(jié)果 采用培訓(xùn)前調(diào)研使用的同一套試題對學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)后測試，兩次測試間隔一年半時間，培訓(xùn)前的測試并未做成績反饋與分析，具有較高的同測信度。培訓(xùn)前護(hù)士平均得分為（61.5±8.0）分，培訓(xùn)后平均得分為（72.0±5.6）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（n=5，t=2.404，P0.05）；培訓(xùn)前西醫(yī)師平均分為（57.0±10.0）分，培訓(xùn)后平均得分（57.0±6.0）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意（n=15，t=0.000，P>0.05）。因測試題與培訓(xùn)內(nèi)容并無直接聯(lián)系，大部分內(nèi)容需要培訓(xùn)者自學(xué)掌握與鞏固，因此測試結(jié)果反映出，樣本衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員自我學(xué)習(xí)能力不足，參考書籍與資料利用不充分。
2.4 培訓(xùn)過程中存在的問題 由于培訓(xùn)對象為不同專業(yè)崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，培訓(xùn)方案設(shè)計應(yīng)為多層次、多類別的。但培訓(xùn)對象的總量較小，每一專業(yè)類別多則十幾人，少則幾人，分層培訓(xùn)很難實施。因此，培訓(xùn)方案的不足之處在于其內(nèi)容更適合醫(yī)生群體，對護(hù)理人員和其他衛(wèi)生技術(shù)人員的針對性不足，他們?nèi)皂殔⒓觽€性化的培訓(xùn)。另外，工學(xué)矛盾突出，難以保證每次課程全體衛(wèi)生技術(shù)人員均能參加。原計劃為提高整體培訓(xùn)效益，希望周邊其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員自愿參加培訓(xùn)的設(shè)想難以實現(xiàn)，使得整個培訓(xùn)項目的實施成本較高。
3、討論
有研究提出農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)應(yīng)注重個性化，即根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生人員個人不同的學(xué)習(xí)需求和個性特點(diǎn)，在培訓(xùn)內(nèi)容和方法上因人而異，因材施教，充分體現(xiàn)了以人為本的核心要求，充分尊重農(nóng)村衛(wèi)生人員在教育培訓(xùn)中的主體地位，最大程度地激發(fā)農(nóng)村衛(wèi)生人員的學(xué)習(xí)興趣，提高培訓(xùn)的針對性和實效性。本項目的培訓(xùn)實踐作為個案，在個性化、精細(xì)化開展農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)方面進(jìn)行了有益的探索。取得成績的同時，以下癥結(jié)性問題也不容忽視。
3.1 自學(xué)意識與自學(xué)能力的提升問題 培訓(xùn)前后試卷測試的結(jié)果比較出乎意料：醫(yī)生培訓(xùn)前后的測試成績無顯著差異，而護(hù)理人員測試成績提高顯著。在教育培訓(xùn)方面，護(hù)理人員比醫(yī)生的受重視程度差很多，所有護(hù)理人員基本未參加過培訓(xùn)。雖然此次培訓(xùn)對護(hù)理人員的針對性并不強(qiáng)，但她們可能更珍惜學(xué)習(xí)機(jī)會，成績能夠有所提高。醫(yī)生雖然對培訓(xùn)主觀感覺收獲很大，但他們工作之余的自學(xué)意識與自學(xué)能力不強(qiáng)，這也與處于項目建設(shè)期工作量增加相關(guān)，衛(wèi)生院定期組織學(xué)習(xí)交流的相關(guān)制度與學(xué)習(xí)氛圍尚未完全建立。因此，切實提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)、能力、水平，單靠短期培訓(xùn)很難有較大幅度提升，提高他們的自學(xué)意識、自學(xué)能力是當(dāng)務(wù)之急。
8點(diǎn)還沒到，張爺爺早早來到針灸科，老爺子在這里針灸治療2年多了。初診時身體狀況很不好，要張奶奶攙扶著他，兩人一步一步踱到診室。經(jīng)過2年針灸，老爺子精神多了，現(xiàn)在也不需要扶助了，他笑著對王主任說：“今天再來針針，鞏固鞏固?！?/p>
老病號們陸續(xù)來到診室。眼下正值三伏天，診室里圍滿了“三伏貼”患者，周醫(yī)師和幾個實習(xí)生來回穿梭于患者之間，一邊操作，一邊跟患者細(xì)說注意事項。
患者們相互交流著貼敷后的感受。70多歲的王大爺笑著說：“我老慢支很多年了，三伏天做貼敷，冬天的喘咳就能緩解，真是個簡單、省錢的好辦法?！?/p>
除了白發(fā)的老人，診室里還有幾個可愛的小朋友，有的安靜地躺在媽媽的懷里，有的淘氣地跑著，嬉戲著?；蚴且驗榭人?，或是因為腹瀉不止，或是因為吃飯不香，家人不約而同地帶他們來做推拿。
蔡醫(yī)生輕輕地握著一位寶寶的小手，一邊推拿一邊逗笑，寶寶先是愣愣地哭著，慢慢地就開始咯吱咯吱地笑了起來，估計是覺得舒服了吧。來推拿的孩子們都曾有過類似的經(jīng)歷，一開始感到恐懼，慢慢地就接受并喜歡推拿了。
畫外音
針灸科醫(yī)務(wù)人員非常辛苦，工作時站的時候多，走路的時候多，“像紡織工一樣”，穿梭于多個診室和多個治療床之間，巡回觀察與治療；為達(dá)到最佳療效，常常要針、灸、罐、穴位注射等多種方法并用，往往每個病人都要花上1個多小時。醫(yī)患接觸多，感情溝通多，相互的情誼自然深厚。
“邢主任，你看我嘴好多了，沒那么歪了?！?0多歲的張大爺幾天前貪涼，一覺醒來，發(fā)覺刷牙漱口漏水了，趕緊來就診。針灸治療沒幾天，癥狀明顯緩解。大爺笑呵呵地說：“活了大半輩子，從沒想過會得這個怪病。”邢主任笑著安慰：“老大爺，別擔(dān)心，面癱在我們臨床上是常見病，尤其是周圍性面癱，針灸治療效果很好的，您就放心吧?！毙现魅谓o張大爺打了一支紅色的注射液在穴位上。這叫穴位注射。
唐醫(yī)生戴上無菌手套，右手拿起一次性鑷子，左手握上特制的針具，開始為一位肥胖患者做治療。這是在做穴位埋線減肥，是針灸科的特色療法?！澳悻F(xiàn)在體重是下降了，還需復(fù)查一下生化指標(biāo)，看看膽固醇指標(biāo)有沒有降下來。還有就是管好你的嘴，不能再一次吃4個冰激凌了，要配合運(yùn)動才好?！碧漆t(yī)生耐心地提醒患者。
針灸科診治病種遍及臨床各科，目前診治的針灸專病有各類痛證、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、某些疑難雜癥以及多種老年病等。特色針灸方法有耳針、腹針、刺絡(luò)放血、火針、穴位貼敷、小針刀、穴位注射等，尤其是耳針療法，臨床與研究國內(nèi)領(lǐng)先，在國際上也有一定影響。
針灸治療看似簡單，但對醫(yī)生來說，不僅要掌握中醫(yī)的診療思想與方法、針灸的診療方法與技術(shù)，還必須對很多病種有清醒的認(rèn)識；尤為關(guān)鍵的是，要把對疾病的認(rèn)識、對方法的掌握，具體體現(xiàn)到每一根針、每一段灸條、每一個竹罐中去。
下午2點(diǎn)，5位來自西班牙的留學(xué)生正在跟隨俞主任學(xué)習(xí)針灸。躺在治療床上的是一位得了慢性腹瀉的女患者，俞主任用針輕刺患者的天樞穴。她教留學(xué)生用手把病人的腹部皮膚繃緊，讓針尖快速地透過皮膚，然后慢慢捻轉(zhuǎn)到一定的深度，由于操作恰到好處，病人很快有了輕微的酸脹感。
畫外音
許多醫(yī)院針灸科都是國際針灸醫(yī)師培訓(xùn)基地，針灸在國外很受歡迎，留學(xué)生來中國學(xué)習(xí)人數(shù)最多的專業(yè)就是針灸。
“王主任，哎呀，您趕緊幫我看看，昨晚還好好的呢，早上起來脖子就不能轉(zhuǎn)了?！痹瓉硎潜驹浩つw科的一名醫(yī)生落枕了。只見王主任拿起牛角刮痧板，在他頸部抹了點(diǎn)橄欖油，接著上下來回刮了起來，不一會頸部就布滿了紫色的痧樣的點(diǎn)點(diǎn)?！鞍Γ孟衲軇右稽c(diǎn)點(diǎn)了?！薄安患保侔蝹€罐應(yīng)該就會活動自如了?！薄昂昧?，可以動了，你們針灸真神奇！”
忙完這個病人后，王主任“忙里偷閑”，趕緊坐到電腦前，給美國一位合作者回復(fù)了電子郵件，那是一位國際知名的胃腸動力研究專家，與針灸科在耳穴電刺激治療胃腸功能方面有著密切的科研合作。
針灸在我國醫(yī)療領(lǐng)域一直發(fā)揮著舉足輕重的作用。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展臨床針灸的發(fā)展到底呈現(xiàn)著怎樣的局面？患者是如何看待針灸的？在經(jīng)過反復(fù)修改論證后，我們制成北京市針灸臨床現(xiàn)狀患者調(diào)查問卷，對上述問題進(jìn)行問卷調(diào)查。歷時6個月的調(diào)研，現(xiàn)已結(jié)束。統(tǒng)計結(jié)果將給出一個較明晰的答案。
1 調(diào)查對象與方法
1.1 調(diào)查對象的選擇
在北京市東城區(qū)、西城區(qū)、宣武區(qū)、海淀區(qū)、朝陽區(qū)、石景山區(qū)等分別選取1～2家醫(yī)院進(jìn)行。其中北京市三甲西醫(yī)綜合醫(yī)院8家，三甲中醫(yī)綜合醫(yī)院4家，對采用針灸治療的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。排除患者年齡、性別、職業(yè)等差別因素，原則上對調(diào)查期間就診針灸科的門診和住院患者在條件允許情況下全部納入。共發(fā)放調(diào)查問卷1 050份，回收有效問卷1 018份，涉及各種病證78種。
1.2 調(diào)查方法和時間
采用以個體為單位的問卷調(diào)查方法，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員，按事先設(shè)計的《北京市針灸臨床現(xiàn)狀患者調(diào)查問卷》對患者進(jìn)行調(diào)查。時間為2006年4月－2006年9月底。
1.3 調(diào)查內(nèi)容
①每一位被調(diào)查者的人口學(xué)特征，如性別、年齡、文化程度、就業(yè)狀況、家庭月均收入等；②對針灸的認(rèn)知、選擇針灸治療的情況、治療疾病種類、是否有效等情況；③對使用一次性針具、是否設(shè)置住院病房等的看法。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
調(diào)查數(shù)據(jù)輸入EXCEL建立數(shù)據(jù)庫后，用EXCEL和SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用構(gòu)成比、均數(shù)、最大值、最小值作描述性統(tǒng)計，并用SPSS11.0做顯著性差異檢驗。
2 結(jié)果
從本次調(diào)查的針灸就診患者年齡、性別分布情況可以看出，患者平均年齡(52±15.41)歲，最大89歲，最小3個月。男性患者少于女性患者。在年齡分布上，男性患者>60～70歲組及>70～80組的比例明顯多于其他年齡段，二者合計占總數(shù)的48.8%；女性患者>50～60歲組及>60～70歲組的比例最高，二者合計占總數(shù)48.2%，>30～40歲組其次，占16.8%。分析其原因，主要與疾病發(fā)生的性別差異有關(guān)，女性更在意自身健康，個案訪談時也發(fā)現(xiàn)女性的保健意識要明顯高于男性。低齡患者就診針灸的非常少，雖然本次問卷患者年齡最小的僅3個月，但大多數(shù)情況下很少看到低齡患者。多因低齡患者比較懼怕針灸，故很少選擇針灸治療。見表1。表1 本次調(diào)查的針灸就診患者年齡、性別分布情況（略）
本次調(diào)查的針灸就診患者除離退休人員占到近一半以外，公司職員和專業(yè)技術(shù)人員計256例，占總患者的25.2%，明顯高于其他職業(yè)人群(見表2)。因公司職員與專業(yè)技術(shù)人員所患病證具有相對集中的趨勢，表3中前9項占到了全部所患病證的94.5%，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。表2 本次調(diào)查的針灸就診患者職業(yè)分布情況（略）表3 職員和專業(yè)技術(shù)人員所患病種分布（略）
采用針灸治療的人群中以中低收入為主，但同時可以看出高收入占有一定的比例，占10.7%。參加保險的人群占近80%，自費(fèi)人員占1/5強(qiáng)，商業(yè)保險占極低比例，因為是以北京三甲醫(yī)院為主，故農(nóng)民只占非常小的比例，他們不可能每天到這些醫(yī)院針灸治療。見表4。表4 樣本人群家庭收入和醫(yī)保方式情況（略）
選擇針灸治療疾病的得知途徑為多選問題，共有1 041個選擇。表明患者選擇針灸治療還多是從自身、口口相傳及醫(yī)生那里獲得信息，這也符合醫(yī)療的普遍規(guī)律，即醫(yī)療信息的極其不對稱性。在問及是否需要針灸作宣傳時，91.8%的人表示需要。在表5中可以看到患者希望從哪些途徑了解針灸診療信息。在被調(diào)查的對象中絕大部分人非常信服針灸、喜歡針灸的，在訪談時也表現(xiàn)了對針灸的熱切關(guān)注，迫切需要針灸的診療信息。希望從電視健康教育欄目或其他相關(guān)欄目得到針灸診療信息的比例最高，達(dá)到33.9%，有統(tǒng)計學(xué)意義(P
關(guān)于患者對一次性針具的使用所持的態(tài)度問題，選擇全部都用一次性針具的患者占到38.8%，選擇兩種方法都可以的患者占37.3%，兩者比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表7。深度挖掘原因，主要是患者擔(dān)心全部使用一次性針具，意味著診療費(fèi)用會增加，因為目前針具都是自費(fèi)的。如果針具可以列入報銷范圍，顯然選擇使用一次性針具的患者會大幅度增加。在回答這個問題時，是否使用一次性針具與患者的文化程度和年齡具有顯著相關(guān)關(guān)系，文化程度較高的患者和年齡在20～50歲之間的患者，對使用一次性針具的需求最強(qiáng)烈。表7 患者對一次性針具使用所持的態(tài)度（略）
從患者對針灸療效的評價可以看出，患者認(rèn)為針灸療效是確定的，認(rèn)為非常有效和比較有效的比例占到89%。有51名患者是第一次針灸治療，所以無法確定療效。認(rèn)為無效的比例僅占0.9%。見表8。一般在問及患者醫(yī)療消費(fèi)的費(fèi)用時，會得到稍微高于實際情況的答復(fù)。尤其對于自費(fèi)的患者而言，即使較低的費(fèi)用因為全部自己負(fù)擔(dān)，他也會感覺費(fèi)用高。既便如此，選擇非常低和比較低的患者也占到了總數(shù)的26.5%，而選擇比較高和很高的只占11.7%。見表9。在目前公眾普遍反映“看病貴”的前提下，與其它診療費(fèi)用相比，針灸治療費(fèi)用還是較低廉的。 表8 患者對針灸療效的評價（略）表9 患者對針灸治療收費(fèi)情況的認(rèn)同程度（略）
對就診針灸科患者調(diào)查住院病房設(shè)置的看法顯示，認(rèn)為應(yīng)該的共716人，占66.5%，理由有方便行動不便的患者、提高療效、解決掛號難、可以報銷等；認(rèn)為沒有必要的360例，占33.5%，理由有增加費(fèi)用、會診即可。
轉(zhuǎn)貼于
患者選擇針灸治療可以有多方面的考慮，共收集答案1 656個，選擇療效好和無不良反應(yīng)是主要原因，占到52.7%，這也是針灸的優(yōu)勢和特色。其次考慮安全和費(fèi)用低，兩者占到30.2%。對于部分病證，針灸的療效明確，完全可以解決西醫(yī)沒有好療法的難題。見表10。
本次調(diào)查的患者選擇針灸治療1種病證的有803例，占78.9%；治療2種病證的患者有154例，占15.1%；治療2種以上病證的患者61例，占6.0%。處于第1位的疾病是運(yùn)動系統(tǒng)疾病，占總數(shù)的25.3%，其次是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，占19.9%，內(nèi)分泌代謝疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病呈現(xiàn)較快增長趨勢，精神心理疾病占到第5位，也處于較高的水平。傳統(tǒng)針灸治療較多的消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病所占比例較低，二者合計只占4.2%。見表11。表10 選擇針灸治療的原因（略）表11 患者采用針灸治療病證的分類統(tǒng)計（略）
在問及現(xiàn)在臨床針灸發(fā)展是否需要提高和改進(jìn)以及希望改進(jìn)的地方時，有289例選擇滿意現(xiàn)狀，占28.4%；有729例選擇應(yīng)改進(jìn)和提高，占71.6%。見表12。表12 針灸臨床發(fā)展需要改進(jìn)和提高的地方（略）
3 討論
從以上結(jié)果我們可以發(fā)現(xiàn)，無論中醫(yī)綜合醫(yī)院還是西醫(yī)綜合醫(yī)院，盡管每家醫(yī)院有不同的特點(diǎn)，也存在不同的問題，但許多問題是共同的。在作出相應(yīng)的問題解析后，得出一些結(jié)論。
第一，從患者職業(yè)、年齡、家庭收入和對社區(qū)醫(yī)院的需求等方面來看，現(xiàn)在的針灸診療患者群明顯可以分為幾個層次，而現(xiàn)有的醫(yī)院模式采取的收費(fèi)和治療措施完全沒有差別，不利于針灸臨床的發(fā)展。應(yīng)該對患者群進(jìn)行市場細(xì)分，分出低端市場和高端市場，伴隨著下一步醫(yī)改，對低端患者群實現(xiàn)低廉甚至免費(fèi)的醫(yī)療，而對高端患者則可以實行高收費(fèi)、高服務(wù)的個性化服務(wù)。
第二，對目前普遍認(rèn)為的“看病貴”，88.3%的就診針灸科患者認(rèn)為針灸診療收費(fèi)可以接受，其中有26.5%的人認(rèn)為費(fèi)用較低或非常低?？梢娽樉氖召M(fèi)是處于低水平的，這一方面滿足了大多數(shù)患者的需求，但同時也不利于針灸發(fā)展，會使針灸臨床和科研一直在較低水平徘徊。解決收費(fèi)問題涉及醫(yī)保和科室管理等多方面，但這是目前制約針灸發(fā)展的重要問題。
第三，針灸科設(shè)置住院病房也是一個較突出的問題，66.5%的人認(rèn)為應(yīng)該設(shè)置病房，從現(xiàn)有已經(jīng)設(shè)置病房的醫(yī)院運(yùn)行狀況來說，對針灸的發(fā)展起到了積極作用。對一些規(guī)模較小的針灸科來說，可以考慮與神經(jīng)內(nèi)科共同設(shè)置病房，擁有自己的病床。醫(yī)院管理者應(yīng)重視針灸科的建設(shè)，畢竟患者的需求是很高的，有了患者才有醫(yī)院的發(fā)展。
第四，對一次性針具的使用，因為考慮到增加患者負(fù)擔(dān)，所以一直沒有推行。但患者要求是比較強(qiáng)烈的，有個別醫(yī)院全部使用了一次性針具，計入科室成本，這樣就增加了科室的負(fù)擔(dān)。建議可以將這項費(fèi)用計入報銷科目或采取醫(yī)患雙方共同負(fù)擔(dān)的方式解決。
一個好的針灸醫(yī)生需要掌握骨科、神經(jīng)科檢查法以及中西醫(yī)常見診查方法及輔助檢查法，做到疾病自主診斷，不要總是依賴于臨床醫(yī)生的診斷，我們一定要親自檢查身體，不要只看片子就下結(jié)論，這樣使我們越來越懶惰，有的甚至完全依賴于輔助檢查，對我們業(yè)務(wù)提高是個嚴(yán)重的障礙，將導(dǎo)致誤診誤治的發(fā)生，例如：有的關(guān)節(jié)結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤的病人還接受針灸治療呢。不僅延誤了病情，還給病人白白浪費(fèi)金錢，增加痛苦。無論我們是在哪一級醫(yī)院，在什么位置，只要是醫(yī)生就一定要親自查體，對患者負(fù)責(zé)，不懂的請示上級?？漆t(yī)生，不要盲目診療。
2 培養(yǎng)針灸醫(yī)生要多方位
西醫(yī)臨床醫(yī)生實習(xí)時一定會去急診科學(xué)習(xí)一段時間，而中醫(yī)的畢業(yè)生這方面的培養(yǎng)就欠缺，在美國心肺復(fù)蘇術(shù)已做為常識在各行各業(yè)的人群中所掌握了，這樣可以增加了多少條生命被挽救的機(jī)會。中醫(yī)針灸都來開設(shè)學(xué)習(xí)心肺復(fù)查的實習(xí)課，這方面就顯得不足。如針灸科醫(yī)生在實習(xí)期間能多到骨科門診、神經(jīng)科門診、CT放射科、MRI室，尤其是手術(shù)和麻醉科，能學(xué)習(xí)到許多對我們有用的知識，如手術(shù)醫(yī)生斷層解剖、重要臟器的位置，神經(jīng)節(jié)段分布、麻藥的劑量、毒副作用、手術(shù)中監(jiān)護(hù)搶救等，對我們針灸科來說太有好處了，我建議以后針灸科醫(yī)生實習(xí)時都到手術(shù)室麻醉科學(xué)習(xí)3個月，為以后工作打下良好的基礎(chǔ)，更有助于我們業(yè)務(wù)水平的提高。
3 論文資料應(yīng)詳細(xì)更具體
如肩周炎這種病實際上包括了岡上肌腱及肩峰下滑囊炎、喙突綜合征、肩胛損傷、肱二頭肌長頭腱鞘炎等。如論文寫作肩周炎統(tǒng)計出的結(jié)果就會更準(zhǔn)確，這些病的預(yù)后不同，有的病需要關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)，方能解決，我們應(yīng)對病例細(xì)致的了解，分類如病痛點(diǎn)的位置，主動被動活動受限情況，各個方向活動角度多大，有無其它疾病如糖尿病史等，這樣分類記錄給于我們對疾病的療效有一明確的判斷，積累經(jīng)驗，有助于我們業(yè)務(wù)水平的提高。
4 關(guān)于葦管灸的改進(jìn)
《千金翼方》就有記載此法，是用葦管灸用于耳孔部灸療的一種，用于面癱、頸性眩暈、頸性耳鳴的治療，它有以下缺點(diǎn)：葦管灸器制作麻煩且不耐用、又固定困難，患者保持一個姿勢，不慎移動則易燙傷皮膚及衣物，艾絨又要隨時更換，我們想能多用現(xiàn)代方法制一種耳灸器治療上述疾病。如圖：
這是一個歷史性的時刻，標(biāo)志著國際社會對中國作為中醫(yī)針灸起源國地位的正式確認(rèn)，有效防止了中醫(yī)針灸的異化和去中國化，為中醫(yī)藥國際化奠定了重要基礎(chǔ)。在此之前，隨著中醫(yī)針灸在世界范圍內(nèi)的傳播，一些國家聲稱自己是針灸的起源國，對中醫(yī)的發(fā)展造成了不利的影響。比較典型的例子是韓國韓醫(yī)協(xié)會，該協(xié)會曾在2008年公開表示：“世衛(wèi)組織沒有選擇中國和日本的針灸穴位作為標(biāo)準(zhǔn)，而是選擇了韓國。”中國專家隨后對此進(jìn)行了駁斥，世衛(wèi)組織后來也因此事鄭重向中國致歉。
明明是發(fā)源于中國的針灸學(xué)，其他國家為什么要跳出來爭奪起源國地位呢？這是因為傳統(tǒng)醫(yī)藥蘊(yùn)藏著巨大的經(jīng)濟(jì)利益和社會價值，不斷成為被不當(dāng)侵占的重災(zāi)區(qū)。發(fā)達(dá)國家利用其技術(shù)優(yōu)勢和規(guī)則制定權(quán)，屢屢侵占其他國家的傳統(tǒng)醫(yī)藥知識。中國針灸如今影響遍及全球，據(jù)統(tǒng)計，目前國外的針灸師至少有20萬人，服務(wù)產(chǎn)值每年達(dá)100多億美元。在發(fā)達(dá)國家，針灸治療收費(fèi)昂貴，作為針灸治療師當(dāng)然也收入不菲，這就是為什么“學(xué)針灸熱”在許多西方發(fā)達(dá)國家盛行不衰的原因所在。
那么，到底針灸能不能治病?能治什么?。渴窃趺粗尾〉哪?？
毫無疑問，針灸作為一種臨床治療手段的價值是客觀存在的，這種臨床價值甚至已經(jīng)得到世界范圍的公認(rèn)，其證據(jù)是：世界衛(wèi)生組織(WHO)于1979年首次提出43種疾病為針灸適應(yīng)證，后又于1996年增加到64種，并向全世界推廣。
從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來講，針灸是通過物理刺激，使人體內(nèi)相應(yīng)部位做出反應(yīng)并產(chǎn)生生物電信號傳達(dá)到大腦，而大腦在對傳來的信息進(jìn)行分析和整合之后，會對身體做出相應(yīng)的調(diào)整，有時還會分泌有治療作用的神經(jīng)遞質(zhì)。這一系列調(diào)整作用會對整個身體的狀態(tài)產(chǎn)生影響，從而使患者“自己治好自己的病”。
針灸治病有幾個特點(diǎn)：
一是有其明確的適應(yīng)證。針灸的適應(yīng)證一般是指在病人身體結(jié)構(gòu)完整的前提下所出現(xiàn)的功能失調(diào)性疾病，比如用針灸治療比較多的有女失調(diào)性痛經(jīng)、胃腸功能失調(diào)引起的腸易激綜合征等，甚至是生殖系統(tǒng)功能失調(diào)所引起的不孕癥也有可能用針灸治好，這些都基于一個前提一患者的器官沒有損傷。而當(dāng)患者因為器質(zhì)性疾病引起癱瘓、痛經(jīng)、胃腸疼痛、不孕時，如果不從根本上排除病因，無論再怎么用針灸治療，患者的病情也是很難改善的。舉個例子，比如因為地震。車禍等原因損傷脊髓所導(dǎo)致的截癱，因為患者的脊椎已經(jīng)損壞，其喪失的功能已經(jīng)不太可能逆轉(zhuǎn)，那么在這種情況下只用針灸治療想讓這樣的病人站起來就不現(xiàn)實了。
二是針灸的治療效果與患者身體的機(jī)能狀態(tài)密切相關(guān)。如果是同樣的疾病，老年人的治療效果一般要比年輕人的差，體質(zhì)虛弱者的治療效果一般要比平時體質(zhì)較好的人的差，這是因為老年人、體質(zhì)虛弱者的身體反應(yīng)能力和調(diào)節(jié)能力下降了，對刺激而產(chǎn)生的反應(yīng)也要小一些。
三是針灸最大的長處是不會出現(xiàn)過度醫(yī)療，在正確使用的情況下，不會產(chǎn)生不利于人體的副作用。“中醫(yī)針灸因為不依靠外界的藥物，僅僅是通過刺激對人體進(jìn)行調(diào)節(jié)來達(dá)到治療目的，所以是真正的綠色治療，而且在某些疾病的治療上也確實有其獨(dú)有的特點(diǎn)”，比如，有些人的干咳，開始的原因可能是因為上呼吸道感染，如果不能及時治愈，那么反復(fù)的劇烈咳嗽可能會使大腦的咳嗽中樞興奮性增強(qiáng)，這樣即使呼吸道問題得到解決，其干咳可能仍會繼續(xù)。對于這種情況，如果長期吃鎮(zhèn)咳藥的話，其副作用是不容忽視的，而針灸治療不但有效而且非常安全。另外，像植物神經(jīng)功能紊亂引起的失眠、頭痛，通過針灸治療都有一定的效果而且比吃藥安全。
但是現(xiàn)在社會上有些人出于種種目的，把針灸的功能夸大，實際上又達(dá)不到這種治療效果，這就會誤導(dǎo)公眾，甚至讓人懷疑針灸的有效性，非常不利于針灸學(xué)的健康發(fā)展。所以對待針灸既要反對神秘化，又要反對庸俗化。比如針灸美容，推出什么“針灸豐胸”、“針灸瘦腿”、“針灸瘦臉”……事實上，從科學(xué)角度，針灸減肥確實有效，因為科學(xué)研究表明，針灸減肥的機(jī)理是通過調(diào)節(jié)大腦里兩個中樞(攝食中樞和飽食中樞)的興奮性、控制食欲、減少飲食量來達(dá)到減重目標(biāo)的，通過針灸治療實現(xiàn)的減肥一般是全身成比例的縮減，很難做到所謂的“局部瘦身”。而且針灸減肥和其他所有減肥方式一樣，只是減肥的輔助手段，人要想控制體重、保持體型，還是要靠改變不良生活習(xí)慣才能達(dá)到最終目的。只用針灸，生活習(xí)慣不做改變，減肥是很難成功的。
針灸學(xué)是一門學(xué)科，它有一套完整而科學(xué)的理論體系，一個好的針灸醫(yī)生需要掌握很多相關(guān)醫(yī)學(xué)(比如神經(jīng)內(nèi)科、骨科、消化科、耳鼻喉科等)的知識，因病而異設(shè)計不同的治療方案，通過不同手法的綜合運(yùn)用，治療效果才會顯著。
但是，針灸畢竟是傳承了幾千年的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在理論與臨床治療手段上突飛猛進(jìn)的發(fā)展勢頭相比，針灸確實缺乏有價值的重大創(chuàng)新，這大大限制了針灸學(xué)科的發(fā)展。從全國各醫(yī)院針灸科的情況來看，針灸科基本以毫針、火罐、艾灸、梅花針等傳承了上千年的治療方法為賴以生存的途徑，由于受到治療措施的限制，針灸的治療難以突破機(jī)體自身調(diào)整能力的局限，適應(yīng)證雖廣，但單純依靠針灸能夠有把握治愈的疾病卻很少。很顯然，針灸需要發(fā)展，針灸科需要追求治療技術(shù)的進(jìn)步，針灸的發(fā)展固然需要業(yè)內(nèi)專業(yè)人員的努力，但也少不了政府的支持和社會各界的助力，中國針灸申遺成功無疑會進(jìn)一步推動針灸的傳承與發(fā)展。
為了追求技術(shù)進(jìn)步，中日友好醫(yī)院針灸科在保持原有傳統(tǒng)治療項目的基礎(chǔ)上，不失時機(jī)地引入了一種特色突出的項目――針刀治療，并開展了一系列研究工作，并取得了長足的進(jìn)展。
所謂“針刀”，就是一種亦針亦刀的微型治療器具，它的外形類似針灸針，但它與針灸針的本質(zhì)區(qū)別是在針的末端有一個小的刀刃(寬度≤0.8毫米)，就是這樣一個小小的刀刃，一下子就拓展了針灸治療的作用：傳統(tǒng)針灸針的主要作用是刺激，而針刀的主要作用是微型切割，這個變化使得過去很多針灸科醫(yī)生束手無策的疾病變得“手到病除”，比如網(wǎng)球肘、腱鞘炎、腱鞘囊腫、足跟痛等“小毛病”。
針刀這種治療的特點(diǎn)決定了其主要的適應(yīng)證是慢性軟組織疾病。所謂慢性軟組織疾病，其實都是我們?nèi)巳褐谐Ｒ姷膯栴}，除了前面所說的幾種“小毛病”之外，常見的頸肩腰腿痛中很多也適合針刀治療，而且效果肯定。不僅這些“小毛病”和軟組織病變有關(guān)，還有些“大病”也可能是軟組織病變造成的。比如頑固性頭痛。過去對于照片子、腦電圖等檢查查不到問題的頭痛都容易給戴上“神經(jīng)性頭痛”的帽子。近年的研究發(fā)現(xiàn)，其實這其中大多數(shù)人的頭痛是由頸椎病變引起的，這種頭痛叫做“頸源性頭痛”。對于這種頭痛，使用針刀治療取得了令人信服的效果，影響遍及海內(nèi)外。其他疾病如耳鳴、顳下頜關(guān)節(jié)炎等較為疑難的病癥也可以通過針刀進(jìn)行治療。
關(guān)鍵詞：成本核算 會計賬務(wù)
成本核算的基本數(shù)據(jù)都是來自于日常會計賬務(wù)，日常會計賬務(wù)的正確性和及時性決定了成本核算的準(zhǔn)確性。日常收入數(shù)據(jù)的來源是由HIS 系統(tǒng)得出的，支出數(shù)據(jù)則是從財務(wù)系統(tǒng)提出的。會計賬務(wù)的處理方法在一定程度上會影響成本核算的結(jié)果，因為成本核算不僅僅是直接計入支出費(fèi)用，還要將間接成本進(jìn)行分配，從而得到各科室的全成本。
醫(yī)院科室成本核算系統(tǒng)中的涉及會計賬務(wù)處理數(shù)據(jù)來源由收入和支出數(shù)據(jù)，下面分別從上述兩個方面在實際工作中存在的問題進(jìn)行探討。
一、收入數(shù)據(jù)處理及影響
醫(yī)院收入數(shù)據(jù)的獲取是通過HIS 系統(tǒng)進(jìn)行提取的，但是容易出現(xiàn)這樣的問題：成本核算需要將收入分別劃分到末級科室，但是從HIS 中提取的收入數(shù)據(jù)不能準(zhǔn)確歸集到末級科室，也存在一定的人為拆分因素，隨意性較大。
以門診為例來說，醫(yī)院急診科分為急診內(nèi)科、急診外科、急診兒科、急診五官科等四個部門，成本核算要求核算到最小科室，所以HIS 數(shù)據(jù)中不應(yīng)出現(xiàn)急診科開單的數(shù)據(jù)，而是直接歸集到急診內(nèi)科等這四個部門中去。這就要求科室收入采集必須精確到末級科室。另外對于部分醫(yī)技科室擁有處方權(quán)的情況，如某醫(yī)院的理療科和針灸科，這兩個科室都具有開單權(quán)，但是又都是定義為醫(yī)療技術(shù)類部門，因此，在其門診醫(yī)生收入表里就出現(xiàn)了醫(yī)技科室。但是有些醫(yī)院會將其分為兩個責(zé)任中心如，針灸科門診，針灸科治療、理療科門診、理療科治療。醫(yī)生收入歸集到針灸科門診、理療科門診中，而醫(yī)技收入歸集到針灸科治療、理療科治療。由于各家醫(yī)院不同的數(shù)據(jù)歸集方法，所以就會導(dǎo)致成本核算結(jié)果差異化。
對于住院來說，醫(yī)院存在一個病區(qū)存在兩個科室的共用的情況。如某醫(yī)院胃腸科有五個組，其中十四病區(qū)為胃腸科一組、胃腸科二組、胃腸科三組和胃腸科四組，由于病區(qū)空間不夠，只能將胃腸五組放在甲乳科病區(qū)即十五病區(qū)，與甲乳科一組和甲乳科二組共用一個病區(qū)。在這種狀態(tài)下，如果最初只將收入統(tǒng)計到胃腸科病區(qū)住院收入，那么另外一個胃腸科五組的收入就無法歸集胃腸科病區(qū)。如果將根據(jù)診療組代碼記入診療組收入，但在統(tǒng)計病區(qū)收入的時候，由于兩個科性質(zhì)不同，就存在病區(qū)收入歸集不準(zhǔn)確。遇到這種情況只能憑借個人經(jīng)驗去歸集收入，所以會產(chǎn)生收入歸集不準(zhǔn)確，從而導(dǎo)致成本核算結(jié)果不準(zhǔn)。
另一種情況是：一人含有多重角色，既出門診又擔(dān)任行政職務(wù)，或是由于借調(diào)等原因由醫(yī)療部門變更至行政后勤部門，此類人員本身具有開單權(quán)限，但其所歸屬的部門沒有開單權(quán)限，如院長辦公室或是管理部門，由此也會造成收入歸集的困難和不準(zhǔn)確。
另外，由于醫(yī)務(wù)人員本身的原因，在操作時會由于操作錯誤導(dǎo)致產(chǎn)生出HIS系統(tǒng)里沒有科室代碼，這樣就會有一部分的收入無法歸集到具體的責(zé)任中心，只能手工將其對照到院部門診、院部住院、院部醫(yī)技、院部藥劑等平衡賬戶里。這樣就無法得到正確的數(shù)據(jù)歸屬。
二、支出數(shù)據(jù)的處理及影響
醫(yī)院日常財務(wù)會計是根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制原理進(jìn)行入賬，所謂權(quán)責(zé)發(fā)生制是以權(quán)力和責(zé)任的發(fā)生來決定收入和費(fèi)用歸屬期的一項原則，是指凡是在本期內(nèi)已經(jīng)收到和已經(jīng)發(fā)生或應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的一切費(fèi)用，不論其款項是否收到或付出，都作為本期的收入和費(fèi)用處理；反之，凡不屬于本期的收入和費(fèi)用，即使款項在本期收到或付出，也不應(yīng)作為本期的收入和費(fèi)用處理。
由于醫(yī)院一定時期發(fā)生的費(fèi)用與醫(yī)院業(yè)務(wù)活動周期不完全相同，所以常常會出現(xiàn)下面兩種情況，一種是本期支付應(yīng)由以后各期負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；支出應(yīng)按一定的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)傆嬋氡酒诤鸵院蟾髌冢丛O(shè)置待攤費(fèi)用賬戶核算。另一種是本期尚未支付但由本期負(fù)擔(dān)的費(fèi)用支出應(yīng)設(shè)置預(yù)提費(fèi)用賬戶，預(yù)提計入本期。
在通常情況下，成本核算要求數(shù)據(jù)處理有一定的延續(xù)性，每個月固定發(fā)生的數(shù)據(jù)要有持續(xù)性，如工資、獎金、“五險一金”（養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險和住房公積金）、物業(yè)管理費(fèi)等。因為這些經(jīng)費(fèi)從理論上講是每個月都應(yīng)該固定發(fā)生的，在成本核算系統(tǒng)下，這些賬務(wù)一般是通過設(shè)置好的表格導(dǎo)入進(jìn)系統(tǒng)。會計體系下，各項成本只需記到相應(yīng)的“醫(yī)療支出”“管理費(fèi)用”下科目即可。而成本系統(tǒng)下，這些費(fèi)用（除物業(yè)管理費(fèi)外）都可以明細(xì)記到個人。
由于這些支出金額一般都比較大，如果一個月少計入一筆，而下個月多計入一筆的話，在月底的成本報表上就可以明顯發(fā)現(xiàn)這兩個月差異較大。因此就需要在空缺入賬的一個月里根據(jù)上期成本數(shù)據(jù)做預(yù)提費(fèi)用，等到手續(xù)完善時，在根據(jù)實際發(fā)生數(shù)字補(bǔ)記支出或者沖減相應(yīng)數(shù)字。即在應(yīng)發(fā)生大額支出卻未發(fā)生該支出的當(dāng)月，根據(jù)上期成本數(shù)據(jù)對大額支出進(jìn)行預(yù)提，借記“醫(yī)療支出”或“管理費(fèi)用”，貸記“預(yù)提費(fèi)用”。如果下個月，由于相應(yīng)手續(xù)已經(jīng)完善，則應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)期實際發(fā)生金額對上月預(yù)提數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)記或沖減。當(dāng)實際發(fā)生額大于上月預(yù)提數(shù)據(jù)時，就借記“預(yù)提費(fèi)用”并且補(bǔ)記“醫(yī)療支出”或“管理費(fèi)用”，貸記“銀行存款”。當(dāng)實際發(fā)生額大于上月預(yù)提數(shù)據(jù)時，就借記“預(yù)提費(fèi)用”，貸記“銀行存款”。對于年末發(fā)生的年終獎也應(yīng)該按照每月進(jìn)行預(yù)提，
另外，對于年末的年終獎金在會計處理上通常是年底一次性計入支出，而在成本核算體系下應(yīng)該進(jìn)行每月預(yù)提，而不是在年底做一筆總數(shù)。在這種非持續(xù)穩(wěn)定的記賬方法與持續(xù)穩(wěn)定的記賬方法下的成本核算結(jié)果是有明顯差異的。
因此，在日常的數(shù)據(jù)處理上，人為操作有誤、賬務(wù)處理缺乏統(tǒng)一規(guī)范，以及相關(guān)信息系統(tǒng)所提供的成本費(fèi)用數(shù)據(jù)的項目劃分存在過粗，與成本核算確定的成本核算項目不一致，都會造成其成本核算口徑的差異化，影響成本核算結(jié)果的有效性。
