時(shí)間：2022-08-03 07:24:13
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【關(guān)鍵詞】不明原因發(fā)熱診斷回顧性分析
不明原因發(fā)熱(feverofunkonwnorigin，F(xiàn)UO)是內(nèi)科常見(jiàn)疑難雜癥，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出發(fā)熱待查的診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)熱期限＞2～3周、體溫＞38.5℃、經(jīng)完整的病史詢問(wèn)體格檢查及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查不能明確診斷者［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有200多種疾病可引起FUO［2］。根據(jù)已有的病因分類(lèi)來(lái)考慮患者可能的病因，對(duì)臨床醫(yī)師有較大幫助?，F(xiàn)對(duì)2005年1月至2007年10月在本院住院的FUO130例作一病因分析。報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組130例，其中男81例，女49例，年齡23～73歲(平均46.7歲)；體溫38.5℃～40℃(弛張熱28例，稽留熱7例，間斷熱46例，不規(guī)則熱49例)；發(fā)熱時(shí)間10d～2個(gè)月(平均37d)。
1.2確診方法
篩選及確診包括常規(guī)檢查、特殊檢查及診斷性治療三類(lèi)。常規(guī)檢查：三大常規(guī)，血生化，微生物病原學(xué)及有關(guān)抗原抗體檢查，自身免疫性抗體，胸片，B超。特殊檢查：細(xì)胞學(xué)，病理學(xué)，CT，MRI，心臟彩超，HIV抗體及其他特異性抗原抗體等。診斷性治療：主要為抗結(jié)核治療。
2結(jié)果
130例發(fā)熱待查患者中，83例為感染性疾病(占63.85%，其中傷寒25例，敗血癥19例，結(jié)核13例，肺部感染10例，膽道感染5例，尿路感染4例，病毒感染3例，肝膿腫及恙蟲(chóng)病各2例)，結(jié)締組織疾病15例(占11.54%，其中亞急性敗血癥6例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡及惡性細(xì)胞組織病各2例)，腫瘤14例(占10.77%，其中淋巴瘤9例，白血病3例，肝癌2例)，其他2例(占1.54%)，病因不明16例(占12.31%，其中2例病情趨向緩解后出院，隨診無(wú)復(fù)發(fā)，7例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，7例因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療自動(dòng)出院)。本組41%的患者僅靠病史、臨床檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷，B超、CT、骨髓組織活檢確診率分別為3.95%、3.8%、8.9%。
3討論
不明原因發(fā)熱(FUO)是內(nèi)科常見(jiàn)復(fù)雜病癥，經(jīng)過(guò)臨床分析及血清免疫學(xué)、細(xì)菌學(xué)、骨髓細(xì)胞學(xué)、漿膜液、B超、X線、組織活檢和(或)CT等檢查后，確診率仍較高，本組確診率為86.15%（112/130），與國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道一致［3，4］。由于FUO患者病程較長(zhǎng)，多數(shù)已行各種常規(guī)檢查及多種手段治療仍未明確病因，尤其容易盲目應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、退熱藥物等，不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，又延誤和干擾了疾病的正確診治，因此病因診斷必須盡早作出。
本組資料中，感染是發(fā)熱待查的主要原因，占首位，其中傷寒25例。有研究表明，在引起FUO的具體病因中，傷寒所占比例約為9.1%～12.9%［5，6］。本研究傷寒比例顯著高于一般資料，這與溫州地區(qū)為沿海地區(qū)，海鮮食物供應(yīng)較為豐富，而附近居民又喜食半生不熟海鮮有關(guān)。本組FUO最終確診為傷寒的患者中，均進(jìn)行了血培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性僅5例，這一結(jié)果考慮與所有患者在入院前均不同程度地應(yīng)用過(guò)抗生素有關(guān)。25例最終確診為傷寒的患者，絕大多數(shù)不具備傷寒的典型臨床表現(xiàn)，如稽留熱、相對(duì)緩脈、表情淡漠、肝脾腫大、玫瑰疹、粒細(xì)胞減少等，僅出現(xiàn)上述癥狀中的1～2項(xiàng)。如本組出現(xiàn)粒細(xì)胞正?；驕p少23例、相對(duì)緩脈12例、肝脾腫大6例、神情淡漠3例，甚至部分患者僅表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱(熱型不典型)，診斷上基本依靠的是臨床診斷。故FUO患者若出現(xiàn)疑似上述癥狀，考慮到本地區(qū)發(fā)熱患者傷寒比例較高，特別是出現(xiàn)粒細(xì)胞正?；驕p少的病例應(yīng)考慮傷寒的可能性，并行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)FUO患者不宜隨便給予退熱劑，在患者可耐受的情況下盡量不予干預(yù)，以觀察熱型，協(xié)助診斷。
感染性疾病中其次是結(jié)核病，本組13例中有9例依靠診斷性治療確診、4例依靠影像學(xué)檢查確診。診斷性確診患者在應(yīng)用其他藥物無(wú)效后，詳細(xì)詢問(wèn)病史，如患者多有乏力、納差、盜汗、消瘦等結(jié)核病中毒癥狀，應(yīng)考慮可能是結(jié)核感染，應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，在診斷性治療觀察期間體溫逐漸恢復(fù)正常，在其后的門(mén)診隨訪中體溫正常，未反復(fù)，視為試驗(yàn)性治療有效，可確診為結(jié)核病。本組這部分患者多數(shù)是肺外結(jié)核，說(shuō)明肺外結(jié)核的診斷與治療應(yīng)得到足夠的關(guān)注。近年來(lái)結(jié)核病的發(fā)病率升高，而且與肺外結(jié)核多發(fā)的流行病學(xué)趨勢(shì)相吻合。傳統(tǒng)的結(jié)核病診斷方法如PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性固然有診斷價(jià)值，但即使陰性也不能排除結(jié)核病。影像學(xué)檢查特別是CT的應(yīng)用在診斷結(jié)核病時(shí)具有較大價(jià)值，通常一次掃描無(wú)異常結(jié)果，需隨著病情的發(fā)展多次復(fù)查才會(huì)有異常發(fā)現(xiàn)。本組中有1例脊椎結(jié)核患者，在應(yīng)用一般抗生素2周后體溫始終維持在38℃，且自訴腰疼，后經(jīng)多次脊椎及后腹膜CT掃描才診斷為脊椎結(jié)核。
結(jié)締組織病也是發(fā)熱待查的常見(jiàn)病因。由于近年來(lái)免疫檢驗(yàn)水平的提高，某些疾病早期即獲得診斷，而以發(fā)熱待查收住的大多是非典型的結(jié)締組織病，尤其是變應(yīng)性亞敗血癥(still病)相對(duì)突出。成人still病臨床上較為常見(jiàn)，極易與敗血癥相混淆，其特點(diǎn)是：(1)長(zhǎng)期高熱(可>39℃，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多發(fā)于傍晚至夜間)，但無(wú)顯著的毒血癥狀，且可有緩解期；(2)皮疹一過(guò)性，復(fù)發(fā)性，多形性；(3)血象中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞可明顯增高，但嗜酸性細(xì)胞一般不減少。新近有研究提示，血清鐵蛋白增高有助于still病的診斷［7］，值得注意的是，診斷still病必須排除感染性疾病和其他疾病。
腫瘤在發(fā)熱待查中的比例國(guó)內(nèi)外有不同報(bào)道，本組腫瘤患者均有貧血、白細(xì)胞減少，部分患者有黃疸，肝、脾腫大、淋巴結(jié)腫大，均經(jīng)多次骨髓檢查而明確診斷。骨髓常規(guī)檢查可提高血液系統(tǒng)疾病診斷準(zhǔn)確率。
【參考文獻(xiàn)】
1陳灝珠編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.734.
2SchneiderT,LoddenkemperC,RudwaleitM,etal.Feverofunknownorigininthe21stcentury.InfectiousDiseases,2005,130(47):2708～2721.
3秦樹(shù)林,劉曉清,王愛(ài)霞,等.不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱110例臨床分析.中華內(nèi)科學(xué)雜志,1998,37(9):605～607.
4尹有寬,徐彬彬.原因不明長(zhǎng)期發(fā)熱的病因診斷.上海醫(yī)學(xué),2000，23(2)：112～113.
5李剛.不明原因發(fā)熱171例臨床分析.福建醫(yī)藥雜志,2005,27(3):39～40.
關(guān)鍵詞：磨牙癥
磨牙癥，指睡眠時(shí)有習(xí)慣性磨牙或醒著時(shí)有無(wú)意識(shí)地磨牙習(xí)慣者。磨牙癥可對(duì)患者的牙齒、牙列、牙周組織、口頜系統(tǒng)的肌肉組織以及顳頜關(guān)節(jié)造成損害。自上世紀(jì)初以來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)其病因進(jìn)行了大量的分析研究。所用方法各異，但由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對(duì)其病因的認(rèn)識(shí)一直存在爭(zhēng)議，至今尚未明確。
1心理因素
根據(jù)弗洛伊德的心理分析理論，口腔具有表示緊張情緒的功能。磨牙癥及其牙合習(xí)慣被認(rèn)為是由緊張及其它精神壓力引起的。故情緒緊張是磨牙癥最常見(jiàn)的發(fā)病因素。當(dāng)憤怒時(shí)，通過(guò)咬牙來(lái)表示受挫是人類(lèi)的本能。由于精神壓力是內(nèi)部的、無(wú)意識(shí)的，故磨牙通常也是無(wú)意識(shí)的動(dòng)作。有學(xué)者提出，當(dāng)個(gè)體逃避潛意識(shí)的心理壓力時(shí)，在夢(mèng)中和睡眠時(shí)會(huì)出現(xiàn)磨牙。并認(rèn)為磨牙是心理受挫折的一種表現(xiàn)。從精神心理角度講，磨牙癥代表一種情緒狀況，特別是懼怕、生氣、憤怒、敵對(duì)、抵觸以及悲觀及其它各種情緒，這些人從其潛意識(shí)中表現(xiàn)心理狀況，所以是一種心理受挫和不滿意的指征。
筆者對(duì)50個(gè)磨牙癥患者和48個(gè)對(duì)照者進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行比較，得出結(jié)果。結(jié)果表明：
（1）磨牙癥者有較多的焦慮成分，同時(shí)表明磨牙癥者將挫折轉(zhuǎn)向內(nèi)向，而非磨牙者趨向?qū)⒋煺坜D(zhuǎn)向外向，某個(gè)物體或個(gè)人。
（2）磨牙癥患者情緒更不穩(wěn)定，顯示出更注意瑣碎的事情。
（3）夜間磨牙與白天的壓力水平有關(guān)，白天的緊張程度減少可使夜間磨牙減少，同時(shí)也證明了環(huán)境心理壓力可引起肌肉緊張?jiān)黾印?/p>
總之，上述多種因素，特別是焦慮、緊張、壓抑、情緒不穩(wěn)定等心理因素，可能是磨牙癥的重要因素之一。
2牙合因素
牙合因素與磨牙癥的關(guān)系早就引起了學(xué)者的注意，而微小的牙合創(chuàng)傷和牙合缺陷將在神經(jīng)質(zhì)的個(gè)體中引起磨牙習(xí)慣，牙齒缺失、過(guò)長(zhǎng)、不良修復(fù)體等均可引起磨牙習(xí)慣。在兒童，創(chuàng)傷、乳牙或恒牙的不完全萌出可引起磨牙癥，在成人認(rèn)為磨牙是由于牙合不完善引起的。當(dāng)伴有精神緊張時(shí)，任何牙合干擾均是磨牙癥的觸發(fā)因素。
也有一些學(xué)者對(duì)牙合干擾與磨牙癥之間的關(guān)系持懷疑態(tài)度，他們認(rèn)為口頜系統(tǒng)在牙齒受到刺激后，通常的反應(yīng)是開(kāi)牙合而不是閉牙合。牙合干擾本身不會(huì)引起牙齒“無(wú)意識(shí)”地磨除有害干擾，所以認(rèn)為牙合干擾不是磨牙癥的病因因素。此觀點(diǎn)也被試圖通過(guò)調(diào)整牙合緩解磨牙癥而未成功的試驗(yàn)所證實(shí)。研究指出，由于在睡眠中感覺(jué)功能降低，牙合干擾不會(huì)引起中樞的感覺(jué)輸入。磨牙癥似乎不是由于牙合干擾產(chǎn)生的信號(hào)輸入引起的。因此認(rèn)為，牙合因素是口腔健康的重要因素，但不是引起磨牙癥的媒介。因此，對(duì)于牙合干擾與磨牙癥之間的關(guān)系，目前仍有爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。
3中樞神經(jīng)機(jī)制
早在1961年有學(xué)者實(shí)驗(yàn)研究了動(dòng)物深麻醉下的神經(jīng)機(jī)制，做了將中樞神經(jīng)系統(tǒng)作為磨牙癥機(jī)制的最初嘗試。成功地通過(guò)電刺激兔子的大腦皮層頜骨運(yùn)動(dòng)區(qū)，引導(dǎo)出與磨牙運(yùn)動(dòng)類(lèi)似的頜骨運(yùn)動(dòng)。指出皮質(zhì)頜骨運(yùn)動(dòng)區(qū)一些部位腦細(xì)胞的不正常興奮，是導(dǎo)致磨牙癥的一個(gè)重要因素。
由于電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，使對(duì)磨牙癥的研究更加客觀。用微型發(fā)射傳感器粘著在牙齒上，用于睡眠研究。以睡眠中的牙齒接觸為信號(hào)，并做肌電活動(dòng)記錄。結(jié)果表明，肌電的高活動(dòng)周期在所有人的整個(gè)睡眠周期中發(fā)生。睡眠中的牙齒接觸與肌電的高活動(dòng)期有關(guān)，且睡眠中的肌肉興奮與快動(dòng)與睡眠期有關(guān)。在睡眠中發(fā)生了3～4次，每次持續(xù)幾分鐘～1小時(shí)。因此認(rèn)為，正常人及磨牙癥患者在睡眠時(shí)的牙齒接觸與試睡眠有關(guān)。
與磨牙癥發(fā)生有關(guān)的喚醒刺激可能涉及皮質(zhì)的頜骨運(yùn)動(dòng)區(qū)和穹窿回區(qū)。腦干的黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的多巴胺貯存源負(fù)責(zé)喚起行為，而中樞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的去甲腎上腺素貯存源對(duì)腦電活動(dòng)型的保持很重要。如果在從睡眠到清醒的轉(zhuǎn)移過(guò)程中，黑質(zhì)紋狀系統(tǒng)中的多巴胺貯存源皮質(zhì)的頜骨運(yùn)動(dòng)區(qū)給予一個(gè)有力的推動(dòng)，磨牙癥可隨時(shí)發(fā)生。另一方面在喚起反應(yīng)上，中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的去甲腎上腺素是把睡眠中大腦功能組織到一種正常狀態(tài)。在某種情況下，其發(fā)動(dòng)中心的正常功能強(qiáng)于黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的喚起，磨牙癥可能被抑制。另外，對(duì)患帕金森氏病的患者用左旋多巴胺進(jìn)行治療，引起的副作用最常見(jiàn)的就是磨牙癥，停止或減小劑量，磨牙停止。以上證據(jù)支持磨牙癥的中樞機(jī)制理論。
關(guān)鍵詞：臨床藥學(xué)藥學(xué)監(jiān)護(hù)醫(yī)院藥學(xué)
臨床藥學(xué)是醫(yī)藥結(jié)合、探討藥物臨床應(yīng)用規(guī)律、實(shí)施合理用藥的一門(mén)藥學(xué)分支學(xué)科。它主要通過(guò)藥師進(jìn)人臨床,運(yùn)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí),協(xié)助醫(yī)師提出個(gè)體化給藥方案,并監(jiān)測(cè)患者的整個(gè)用藥過(guò)程,從而提高藥物治療水平,最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效。傳統(tǒng)的醫(yī)院工作模式使藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的職能停留在藥品采購(gòu)、供應(yīng)等技術(shù)含量較低的事務(wù)性工作上,忽略了藥學(xué)工作的技術(shù)內(nèi)涵,“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“重醫(yī)輕藥”的陳舊觀念使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院藥學(xué)重視不夠,藥師獲得繼續(xù)教育機(jī)會(huì)不多,在知識(shí)結(jié)構(gòu)和層次上尚有欠缺,不能適應(yīng)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的要求,這為臨床藥學(xué)在醫(yī)院的發(fā)展造成了一定困難。
隨著我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的發(fā)展和職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)一步深化,廣大群眾對(duì)藥品使用的安全性、有效性、合理性的呼聲將日益高漲,如何讓患者享有價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療服務(wù),是醫(yī)療體制改革的目標(biāo)之一。藥師要積極參與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,利用醫(yī)院豐富的臨床數(shù)據(jù),運(yùn)用最低費(fèi)用分析、效益分析、效果分析、生命質(zhì)量分析等多種方法,分析藥物治療模式對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)及社會(huì)成本和效益的影響,在相同療效的情況下,選擇最經(jīng)濟(jì)的給藥方案,優(yōu)化衛(wèi)生資源的利用,積極制定和推薦各種疾病藥物治療的最佳方案,扭轉(zhuǎn)醫(yī)師處方無(wú)法監(jiān)督的局面,促進(jìn)合理經(jīng)濟(jì)用藥。
世紀(jì)年代以來(lái),發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐已開(kāi)始由“以產(chǎn)品為中心”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙员ＷC患者藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理為核心”的即“以患者為中心’的模式,此模式在國(guó)內(nèi)被廣泛稱為藥學(xué)監(jiān)護(hù)。美國(guó)的大部分醫(yī)院都有一批各專(zhuān)業(yè)的臨床藥師,直接參與臨床用藥,參加查房會(huì)診及疑難患者藥物治療方案的討論。但他們并不直接從事常規(guī)血藥濃度的監(jiān)測(cè),由檢驗(yàn)科來(lái)承擔(dān)。這樣,臨床藥師就可以把精力集中在藥物的選擇、合理使用和監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析上。美國(guó)臨床藥學(xué)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展,藥學(xué)服務(wù)深人人心,工作水平也達(dá)到很高水準(zhǔn),臨床藥師在臨床用藥中的決策指導(dǎo)地位,已得到了充分肯定,據(jù)一份調(diào)查顯示,臨床藥師在住院病房參與治療工作中,藥師提出的用藥方案和建議以上被采納或經(jīng)過(guò)修改后被采納,藥師面向患者參與治療,發(fā)揮了良好的醫(yī)療效果。由于臨床藥師全天候面向患者進(jìn)行監(jiān)護(hù),不但發(fā)揮了良好的醫(yī)療效果,也使患者在病房的花費(fèi)大大降低。[]
我國(guó)衛(wèi)生行政管理部門(mén)要求三級(jí)以上醫(yī)院必須開(kāi)展臨床藥學(xué),且許多省、市有關(guān)部門(mén)所定的《綜合醫(yī)院分級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》也都對(duì)此做出相應(yīng)的規(guī)定,然而無(wú)論是治療藥物監(jiān)測(cè)、藥品不良反應(yīng)
監(jiān)測(cè)或藥學(xué)情報(bào)功的開(kāi)展還都十分不完全。目前,我國(guó)的藥物治療監(jiān)測(cè)品種與美國(guó)幾乎沒(méi)有差異,凡是治療窗狹窄,血藥濃度與臨床反應(yīng)關(guān)系明確的藥物國(guó)內(nèi)都可以做。然而的品種,各醫(yī)院實(shí)際監(jiān)測(cè)還十分有限。
國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合的《貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中已明確指出,未來(lái)醫(yī)院藥學(xué)的重點(diǎn)是以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作,并將逐步建立起臨床藥師制度在醫(yī)藥衛(wèi)生體制三大改革的推進(jìn)和深化過(guò)程中,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象將會(huì)漸漸被消除在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制制劑不斷萎縮、門(mén)診藥房剝離等“醫(yī)藥分業(yè),措施的影響下,醫(yī)院藥劑科求生存、求發(fā)展,就必須擺脫傳統(tǒng)的輔助科室局面,向直接服務(wù)于患者、涉足臨床區(qū)域的主流科室發(fā)展,就必須努力實(shí)現(xiàn)從單一供應(yīng)型向科技服務(wù)型的轉(zhuǎn)變。
1、研究對(duì)象的基本特征本研究的研究對(duì)象中有181名女生（88.3%），24名男生（11.7%）。住宿舍的109人(53.1%)最多，和父母一起生活的51人(24.9%)，住校外43人(21.0%)，住親戚家2人(1.0%)。成績(jī)方面，平均分?jǐn)?shù)在70到80分之間的有92人(44.9%)最多，80分以上的有13人(6.3%)最少。專(zhuān)業(yè)滿意度方面，一般的是80人(39.0%)最多，滿意65人(31.7%)，不滿意51人(24.9%)，非常滿意9人(4.4%)，護(hù)理專(zhuān)業(yè)入學(xué)動(dòng)機(jī)方面，就業(yè)98人(47.8%)最多<Table1>。2、綜合能力及臨床實(shí)習(xí)壓力程度（1）研究對(duì)象的綜合能力平均分?jǐn)?shù)為130.47分，次要因素占的比例分別為：理解能力47.63分，管理能力48.15分，意義賦予性34.69分。（2）研究對(duì)象的臨床實(shí)習(xí)壓力滿分為5分，平均分為3.40分。5個(gè)次要因素的分值分別為：實(shí)習(xí)環(huán)境4.04分，最高，之后是實(shí)習(xí)業(yè)務(wù)壓力3.93分，不值得學(xué)習(xí)的行為3.74分，對(duì)人關(guān)系問(wèn)題2.65分，與患者的矛盾2.64分<Table2>。（3）綜合能力及臨床實(shí)習(xí)壓力間的關(guān)系。綜合能力分?jǐn)?shù)與臨床實(shí)習(xí)壓力分?jǐn)?shù)呈現(xiàn)出負(fù)向關(guān)系(r=-.41，p<.001)臨床實(shí)習(xí)壓力和綜合能力的次要因素：理解力(r=-.24，p<.001)，管理能力(r=-.38，p<.001)，意義賦予性(r=-.42，p<.001)。<Table4>.3、造成臨床實(shí)習(xí)壓力的原因要找出影響臨床實(shí)習(xí)壓力的因素，在研究對(duì)象的普遍特點(diǎn)中表現(xiàn)出較大差異的性別、專(zhuān)業(yè)滿意度及其關(guān)系的分析中，呈現(xiàn)出較大關(guān)系的綜合能力的次要因素理解力、管理能力，意義賦予性作為獨(dú)立因數(shù)來(lái)實(shí)施大眾回歸分析。獨(dú)立因數(shù)中，明目因數(shù)作為可變因數(shù)處理，評(píng)測(cè)多重共線性（Multicollinearity）的結(jié)果為分散膨脹因素1.04-1.78。可以排除多重共線性(Multicollinearity)。最終確定為影響臨床實(shí)習(xí)壓力的變數(shù)為意義賦予性(β=-.02，p=.001)，專(zhuān)業(yè)滿意度(β=.09，p=.019)，管理能力(β=-.01，p=.044)，他們對(duì)臨床實(shí)習(xí)壓力的說(shuō)明力度為21.5%<Table5>。
二、研究結(jié)果
研究對(duì)象的綜合能力平均分在130分，處于中等以上水平，比工作壓力處于高危群的護(hù)士要低。與其他專(zhuān)業(yè)的學(xué)生相比，護(hù)理專(zhuān)業(yè)的學(xué)生會(huì)因臨床實(shí)習(xí)和課業(yè)負(fù)擔(dān)面對(duì)更多的壓力，考慮到壓力與綜合能力之間的負(fù)向關(guān)系，本研究的研究對(duì)象的綜合能力水平不足以有效應(yīng)對(duì)壓力。本研究的對(duì)象是在護(hù)士資源相對(duì)不足的中小城市的綜合醫(yī)院實(shí)習(xí)，并作為替補(bǔ)護(hù)士的情況較多。但是護(hù)理學(xué)校沒(méi)能盡到培養(yǎng)優(yōu)秀護(hù)士的責(zé)任的問(wèn)題也被廣泛認(rèn)識(shí)到，接受了正規(guī)護(hù)理教育的新護(hù)士達(dá)不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求的評(píng)價(jià)會(huì)增加教育及實(shí)習(xí)醫(yī)院間的緊張氣氛，對(duì)這兩個(gè)機(jī)構(gòu)之間形成更緊密的合作關(guān)系有影響。因此，學(xué)校和實(shí)習(xí)醫(yī)院在培養(yǎng)未來(lái)的護(hù)士這方面有著共同的責(zé)任，通過(guò)二者間的深層次理解和充分的協(xié)商形成共同構(gòu)建實(shí)習(xí)教育的伙伴。學(xué)校有必要確保實(shí)習(xí)醫(yī)院內(nèi)部有良好帶教能力的帶隊(duì)人，從而減少學(xué)生因負(fù)面形象及實(shí)習(xí)負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生的壓力。專(zhuān)業(yè)滿意度方面，滿意度越高，綜合能力越強(qiáng)。與之前的研究類(lèi)似，工作壓力和社會(huì)心理壓力越多綜合能力就越差。對(duì)專(zhuān)業(yè)滿意度越高臨床實(shí)習(xí)壓力就越低。專(zhuān)業(yè)滿意度高的學(xué)生希望將在學(xué)校學(xué)到的理論知識(shí)通過(guò)臨床實(shí)習(xí)進(jìn)行應(yīng)用，這種動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈，對(duì)學(xué)習(xí)有更高的熱情，也能積極對(duì)待臨床實(shí)習(xí)。認(rèn)識(shí)到壓力不是威脅而是機(jī)會(huì)，因能有效處理、應(yīng)對(duì)壓力，可以減少臨床實(shí)習(xí)壓力。
三、結(jié)論及建議
全血細(xì)胞減少癥屬血細(xì)胞減少類(lèi)疾病，是一大類(lèi)癥候群，是指外周血象中血液的3種有形成份（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）同時(shí)減少[1]。臨床表現(xiàn)“花”、“雜”，是臨床最常見(jiàn)的血液學(xué)異常。引起全血細(xì)胞減少的原因很多，其中血液系統(tǒng)疾病占77.9%，非血液系統(tǒng)疾病占22.1%。
現(xiàn)將我院2000年1月至2010年1月收治的420例全血細(xì)胞減少患者臨床病因進(jìn)行回顧分析，以提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診及漏診。
1臨床資料：420例患者中男性221例，女性199例，年齡3~82歲，中位年齡46歲，所有患者均經(jīng)過(guò)血常規(guī)、骨髓穿刺涂片、組化染色及血生化和其它實(shí)驗(yàn)室、器械檢查明確診斷。
2診斷標(biāo)準(zhǔn)：全血細(xì)胞減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周血白細(xì)胞
<4.0×109/L，血紅蛋白<120g/L,血小板<100×109/L。
3臨床表現(xiàn)：發(fā)熱231例，全身乏力頭暈370例，脾腫大198例，肝大95例，淺表淋巴結(jié)腫大68例，皮膚黏膜出血129例，黃疸48例，胸骨壓痛26例，皮疹21例，醬油色尿11例。
4實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：
血常規(guī)
Hb小于91-110g/L98例，60-90g/L22例，<60g/L120例WBC小于2.0×109/L158例，2.0-4.0×109262例PLT小于30×10963例，30-50×109118例，51-100×109239例骨髓細(xì)胞學(xué)檢查骨髓增生：明顯活躍97例，活躍206例，低下117例粒紅比例：增高94例，正常103例，減少223例巨核細(xì)胞：增加42例，正常223例，減少155例貧血三項(xiàng)測(cè)定血清鐵蛋白：升高125例，降低17例葉酸：降低146例維生素B12：降低113例Hams試驗(yàn)：陽(yáng)性25例Coombs試驗(yàn)：陽(yáng)性14例糖水試驗(yàn)：陽(yáng)性24例ALT升高：76例，其中乙肝病毒血清標(biāo)志物陽(yáng)性33例腎功能異常：8例ECT：確診骨轉(zhuǎn)移癌5例ANA：陽(yáng)性54例5病因診斷：420例經(jīng)上述檢查均明確病因診斷。
疾病例數(shù)構(gòu)成比%
再生障礙性貧血12329.3
巨幼細(xì)胞性貧血7016.7
急性白血病5212.4
脾功能亢進(jìn)307.1
自身免疫性貧血296.9
骨髓增生異常綜合征286.7
感染性疾病215.0
惡性腫瘤174.0
惡性組織細(xì)胞病112.6
溶血性貧血102.4
腎功能不全92.1
淋巴瘤71.7
多發(fā)性骨髓瘤51.2
甲狀腺功能亢進(jìn)癥用藥后41.0
急性造血停滯20.5
骨髓纖維化20.5
1.全血細(xì)胞減少的常見(jiàn)病因：①骨髓增生不良：主要有遺傳因素、藥物及物理因素；免疫因素；各種毒素抑制造血。②骨髓基質(zhì)異常：如骨髓纖維化③造血原料不足和利用障礙④造血系統(tǒng)被癌細(xì)胞侵犯⑤外周血丟失或被破壞。
2.全血細(xì)胞減少癥最常見(jiàn)的病因排序?yàn)椋涸偕系K性貧血(AA)，巨幼細(xì)胞性貧血，急性白血病(AL)，脾功能亢進(jìn)，自身免疫性疾病。再障居本組病因第一位，為常見(jiàn)的全血細(xì)胞減少原因，臨床對(duì)全血細(xì)胞減少患者最先考慮本病，典型臨床表現(xiàn)為外周血三系降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低，多部位骨髓增生低下，非造血細(xì)胞增多，巨核細(xì)胞明顯減少。巨幼貧在臨床上亦多見(jiàn)，為葉酸、VitB12缺乏所致，DNA合成受阻，骨髓細(xì)胞呈現(xiàn)三系“巨幼變”，細(xì)胞生成、發(fā)育、成熟功能異常，壽命縮短，紅、粒、巨核三系均受到影響，可致全血細(xì)胞減少。急性白血病中低增生性白血病外周血三系減少，以M3最為常見(jiàn)，其中老年AL臨床表現(xiàn)不典型，起病隱匿，外周血三系減少如不及時(shí)做血涂片、骨髓檢查，易誤診、漏診。脾功能亢進(jìn)者多有肝炎病史，脾腫大。自身免疫性疾病者，自身產(chǎn)生抗造血細(xì)胞抗體而引起全血細(xì)胞減少，多有皮膚損害、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、發(fā)熱等多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，做自身免疫性抗體檢測(cè)可確診[2]。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)
3.在臨床工作中，每個(gè)科醫(yī)生均可能遇到全血細(xì)胞減少的患者，大多數(shù)病人癥狀不典型，易造成誤診，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)的體格檢查，全面分析臨床特征，除做一般外周血涂片、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查外，有些患者需做骨髓活檢、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)及骨髓染色體等檢查和相關(guān)器械檢查以明確診斷，避免盲目治療給患者帶來(lái)更大的傷害。
參考文獻(xiàn)
本病屬于中醫(yī)的胯骨傷筋的范疇。多由于外傷、勞損、潮濕、炎癥等刺而致痛并引起梨狀肌痙攣、肥厚、粘連攣縮，肌腱緊張而擠壓梨狀肌肉和坐骨神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管引起局部微循環(huán)障礙導(dǎo)致一組局部及坐骨神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)，筆者通過(guò)對(duì)16例患者的細(xì)心研究，使用推拿手法和封閉療法取提滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1一般資料
本組16例，運(yùn)動(dòng)員12例，非運(yùn)動(dòng)員4例；男性10例，女性6例；急性發(fā)病者14例；慢性3例；病程在1天至3月不等。
2診斷標(biāo)準(zhǔn)
2.1癥狀：①多有肩扛重物或蹲、下肢"閃""扭"等外傷史，也有2例病人僅有夜間受涼史；②腰部活動(dòng)無(wú)明顯障礙，亦無(wú)明顯壓痛點(diǎn)及放射痛點(diǎn)(可與腰椎間盤(pán)突出癥相鑒別)；③臀部壓痛點(diǎn)沿梨狀肌走行分布，呈酸脹痛，重者呈"刀割樣"、"跳動(dòng)樣"劇痛，疼痛常波及大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)，腹壓增高，如咳嗽、排便時(shí)可出現(xiàn)放射性下肢痛，部分病人可出現(xiàn)下腹部及的疼痛不適，抽痛等(由于梨狀肌腫脹或痙攣，壓迫神經(jīng)或影響神經(jīng)血管供應(yīng)所致)。病人常處于強(qiáng)迫，走路時(shí)身體半屈曲，臥床時(shí)雙下肢不敢伸直，少數(shù)病人表現(xiàn)為單純的臀部及小腿外側(cè)疼痛，甚至出現(xiàn)腓總神經(jīng)癥狀(這些癥狀多被解釋為梨狀肌與坐骨神經(jīng)解剖關(guān)系的變異所致，即腓總神經(jīng)高位分支后直接穿過(guò)梨狀肌或肌腱)。
2.2體征：①急性者梨狀肌呈局限性隆起，指觸鈍厚，壓痛明顯；慢性者則臀部肌肉萎縮，觸摸梨狀肌時(shí)局部有空虛感，肌纖維束局限性變硬，彈性降低，壓痛輕于急性者；②直腿抬高試驗(yàn)急性者多陽(yáng)性，但感覺(jué)異常多無(wú)具體分布區(qū)，一般不出現(xiàn)單條神經(jīng)根受損癥狀和體征；③少數(shù)病人可出現(xiàn)腓總神經(jīng)體征；④梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，主動(dòng)試驗(yàn)：令病人仰臥，在患肢伸髖，伸膝位做髖關(guān)節(jié)外旋動(dòng)作，同時(shí)檢查者在患者足部予以抵抗，病人出現(xiàn)臀部及坐骨神經(jīng)痛或加重為陽(yáng)性。被動(dòng)試驗(yàn)：被動(dòng)用力屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，使梨狀肌緊張并壓迫坐骨神經(jīng)而引起臀部疼痛和坐骨神經(jīng)刺激癥狀者為陽(yáng)性。
3治療方法
3.1推拿法：病人俯臥，雙下肢貼床面，外展外旋，肌肉放松，醫(yī)師按患側(cè)梨狀肌體表投影區(qū)，一手觸摸按壓梨狀肌肌腹，其拇指撥動(dòng)方向與梨狀肌纖維方向垂直。拇指首先深壓皮膚，通過(guò)皮膚、皮下組織和臀大肌感覺(jué)梨狀肌肌腹情況，仔細(xì)檢查后多可觸及束狀的梨狀肌纖維隆起或彌慢性梨狀肌腫脹。術(shù)者一拇指順纖維方向上牽，另一拇指將其按壓于原位或松解，疏順肌纖維，指下已感到肌束復(fù)平，用單拇指腹深壓該病變部位不動(dòng)約數(shù)秒鐘，可解痙、鎮(zhèn)痛。之后，再行患側(cè)下肢雙手對(duì)攏抖動(dòng)即畢。
慢性梨狀肌損傷，指觸梨狀肌有成束變硬、堅(jiān)韌、彈性減低者，可施理筋和彈撥手法(順肌纖維方向，左右分撥，再沿纖維方向順壓)，便變硬肌束松解，粘連分離。
上述手法主要適用于梨狀肌急慢性損傷者，對(duì)疑為解剖變異者，不宜推拿。無(wú)明顯外傷史，一側(cè)臀部伴有小腿脹、麻、痛為主；直腿抬高試驗(yàn)60°以前受限，60°以后疼痛減輕或消失；抬舉不受限；梨狀肌觸診無(wú)明顯腫脹，而在體表投影線上1/3與2/3交界處壓痛明顯，同時(shí)伴有脹麻感。
3.2封閉療法：確定梨狀肌位置后，皮膚標(biāo)記常規(guī)消毒，用9號(hào)長(zhǎng)針頭(腰穿針)逐層穿透皮膚、皮下組織，針穿透臀肌筋膜進(jìn)入臀大肌，再繼續(xù)深入進(jìn)入梨狀肌時(shí)，有一種似針尖進(jìn)入豆腐內(nèi)的感覺(jué)，此時(shí)固定針體，注入藥物，使其按梨狀肌走行方向浸潤(rùn)。封閉療法可用強(qiáng)的松龍25～50mg加1%普魯卡因，0.5%利多卡因5～10ml，每隔7天1次，2～3次為1個(gè)療程。
4治療效果
急性梨狀肌損傷，多在施手法后癥狀立即減輕或消失，一般1～2次即可治愈，對(duì)于慢性者，經(jīng)過(guò)多次手法輔助封閉療法，在1周內(nèi)得到明顯改善，1個(gè)月內(nèi)可痊愈。
【關(guān)鍵詞】闌尾炎；微創(chuàng)技術(shù)
文章編號(hào)：1009-5519（2008）13-1926-02中圖分類(lèi)號(hào)：R6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，闌尾炎腹腔鏡手術(shù)切除越來(lái)越被大家認(rèn)可和接受。但是一部分闌尾炎患者利用小切口（約1~2cm）切除闌尾，不但可使穿刺孔減少，同時(shí)也減少了因腹腔鏡穿刺以及氣腹引起的并發(fā)癥與意外情況，經(jīng)臨床觀察療效滿意。
1資料與方法
1.1一般資料：本組患者男212例，女176例，年齡3~86歲，平均35歲。其中壞疽性闌尾炎24例，合并穿孔12例，化膿性闌尾炎243例，淺表性炎癥18例。
1.2手術(shù)方法：選擇全麻或者硬膜外麻醉，小兒選擇基礎(chǔ)麻醉+適當(dāng)應(yīng)用肌松藥。選擇麥?zhǔn)锨锌?36例，3例縱切口（手術(shù)討論闌尾位置偏高以便延長(zhǎng)切口可能），其余均為橫行切口，尤其壓痛最明顯處偏內(nèi)者，皮膚切口1~2cm，而腹外斜肌腱膜切口應(yīng)長(zhǎng)約4cm，切口達(dá)腹膜外時(shí)充分鈍性分離使腹膜向切口膨出[1]，以得于顯露。護(hù)皮以蚊式鉗夾腹膜與護(hù)皮墊，使腹膜完全覆蓋切口，術(shù)前B超示有積液者應(yīng)用吸引器避免腹腔滲液或膿液污染切口。闌尾尋找時(shí)應(yīng)注意：由于切口小，應(yīng)注意不可將腸管提出切口處過(guò)多，否則會(huì)因切口小而致卡壓。順行或逆行切除闌尾。有膿液時(shí)，不沖洗腹腔，充分吸引，甲硝唑紗布蘸拭，尤其是直腸陷窩，必要時(shí)放置引流管。
2結(jié)果
1例73歲，女性患者因術(shù)中考慮為腫瘤而延長(zhǎng)切口，快速病理檢查為炎癥，術(shù)后石蠟組織病理證實(shí)為闌尾類(lèi)癌（術(shù)前為夜間急診而未做B超），另1例為腹膜后位，尋找困難而延長(zhǎng)切口，2例因麻醉不順利而延長(zhǎng)切口，3例因粘連、水腫嚴(yán)重而延長(zhǎng)切口，除腹膜后位出現(xiàn)切口感染外，余均無(wú)切口感染發(fā)生，該組中有48例切口保護(hù)良好無(wú)明顯污染者，切口予以生物膠粘合，其中有2例形成皮下積液（分析原因可能因皮下組織較薄，未予縫合所致），余46例愈合良好且瘢痕形成不明顯，且免除了拆除縫線及縫線壓痕所致的瘢痕形成。小切口者住院2~7天，平均4天。經(jīng)1.5年隨訪均無(wú)腸粘連，無(wú)殘株炎癥、無(wú)腸間及盆腔腫脹，糞瘺發(fā)生。
3討論
3.1合理選擇患者：發(fā)病時(shí)間短，一般少于48h，在此時(shí)即便有粘連及大網(wǎng)膜覆蓋，其炎癥反應(yīng)也相對(duì)較輕，易于術(shù)中操作，粘連易于分離（可以手指鈍性分離）?；颊邞?yīng)中等肥胖以下，腹壁厚度較薄，利于手術(shù)中小切口暴露。術(shù)前仔細(xì)查體及詳細(xì)詢問(wèn)病史，若為慢性且本次發(fā)病>72h，腹膜炎癥狀明顯，不宜采用，此類(lèi)患者粘連廣泛且堅(jiān)固，組織質(zhì)脆水腫明顯，術(shù)中操作困難。故臨床觀察對(duì)于急性單純性闌尾炎中等肥胖的患者尤為適用。
3.2B超在診斷治療中必不可少[2]：若患者有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，B超提示回盲部淋巴結(jié)腫大及腸間積液（往往考慮早期闌尾炎癥的滲出），此時(shí)手術(shù)小切口的成功率極高（炎癥反應(yīng)輕，污染輕，粘連輕，術(shù)后恢復(fù)快）；若B超提示右下腹管狀低回聲，而不是伴有粗大光點(diǎn)回聲的液性暗區(qū)，表示闌尾炎癥明顯而未形成闌尾周?chē)撃[，這時(shí)手術(shù)小切口的成功率也很高；若B超提示回盲部淋巴結(jié)腫大及腸間或直腸陷窩積液，這樣往往提示闌尾位于盲腸后位（結(jié)腸氣體組織干擾不易發(fā)現(xiàn)闌尾），手術(shù)時(shí)輕柔操作，沿結(jié)腸帶尋找也不困難的；若B超提示回盲部低位回聲團(tuán)塊或提示闌尾周?chē)撃[，此時(shí)回盲部往往炎性反應(yīng)顯著，組織水腫較脆，易出血，手術(shù)相對(duì)損傷大，應(yīng)充分顯露手術(shù)視野，選用小切口是極為不妥的。
3.3良好的麻醉效果是手術(shù)成功的重要因素之一：只有肌松效果滿意，切口伸縮性大，且腹膜切口往往比皮膚切口大許多，易于暴露，麻醉建議選用T11~12間隙[3]，臨床觀察此段麻醉牽拉反應(yīng)極輕，很少引起呃逆，這樣術(shù)中腹壓減輕，易于操作。
3.4手術(shù)操作要點(diǎn)：（1）皮膚切口盡可能??；（2）腹外斜肌腱膜的切口要大于皮膚切口，約4cm；（3）鈍性分離的肌層組織范圍要大；（4）達(dá)腹膜外時(shí)充分游離使腹膜膨出，這樣腹膜切口后寬大且闌尾易于提出切口外；（5）護(hù)皮應(yīng)將腹膜提出至腹壁以上，以蚊式鉗夾腹膜與護(hù)皮墊，避免切口污染；（6）尋找闌尾方法[4]：①切口切開(kāi)后如見(jiàn)回腸袢充填切口內(nèi)將其向下內(nèi)方推開(kāi)，或提起一段回腸袢沿回腸系膜向右下方尋找，回盲部闌尾多位于其下外方；②如切口內(nèi)所見(jiàn)升結(jié)腸，找出3條結(jié)腸帶在盲腸末端匯合處，即為闌尾根部；③以術(shù)者食指沿右骶髂關(guān)節(jié)外動(dòng)脈搏動(dòng)，在該動(dòng)脈搏動(dòng)上行至骶關(guān)節(jié)前方手指受阻不能上行，是為小腸系膜根在后腹壁上的附著點(diǎn)終端，常可觸及基底部；④若上述方法尋找闌尾困難，則沿盲腸及升結(jié)腸外側(cè)切開(kāi)腹膜，將升結(jié)腸及盲腸內(nèi)翻，于盲腸后位及腹膜后位找到闌尾[5]。
3.5決不盲目追求小切口：闌尾切除應(yīng)以安全第一，副損傷控制在最小程度以下。手術(shù)者本身的手術(shù)習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)也至關(guān)重要。
3.6優(yōu)點(diǎn)：闌尾經(jīng)過(guò)小切口手術(shù)切除使患者的住院平均日縮短基本同腹腔鏡手術(shù)，且加快床位周轉(zhuǎn)率，相應(yīng)提高每日床位收入，同時(shí)由于縮短住院時(shí)間從而減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床觀察該方法不失為靈活可行，創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少，且容易被患者及家屬接受的微創(chuàng)術(shù)式。尤其橫切口沿皮紋方向，瘢痕形成不明顯，不影響美觀。本科自開(kāi)展該術(shù)式以來(lái)已收到良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
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摘要：外傷性肝脾破裂是臨床比較常見(jiàn)的急腹癥，多見(jiàn)于青壯年男性，單純性肝脾破裂死亡率約為10％若合并破裂，死亡率則達(dá)70％以上。及早期診斷，及時(shí)處理，多能挽-救患者生命，降低死亡率。
1臨床資料
1.1一般資料外傷性肝腺破裂患者65例，男性61例，女性4例，年齡4～53歲。致傷原因，墜落傷14例，交通事故13例，工作時(shí)重物擊傷28例，跌傷磚例，毆斗6例。其中肝損傷34例．脾損傷29例，合并肋骨骨折10例，腎挫傷4例，股骨干、骨盆骨折9例，后腹膜巨大血腫26例，無(wú)一例死亡。
1.2臨床表現(xiàn)與診斷
在腹部閉合性損傷中，造成肝脾破裂的原因多為暴力所致，本組病例均有外傷史，但對(duì)臨床癥狀不典型，被膜下出血，延遲破裂者，應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)有無(wú)外傷史，此點(diǎn)在診斷方面尤為重要，均有左上腹疼痛及壓痛。惡心、嘔吐可有可無(wú)，且不能作為診斷佐證。肝破裂膽汁外漏可引起板狀腹，檢查時(shí)且不可遺漏叩擊痛及移動(dòng)性濁音的檢查。因脾臟周?chē)Ｓ醒龎K存在，故患者左側(cè)臥位時(shí)右腰部可呈空音，右側(cè)臥位時(shí)左腰部卻常呈固定之濁音來(lái)鑒別。血紅蛋白多無(wú)明顯下降(本組資料)，是有于破裂出血早期，血液尚無(wú)代償性稀釋?zhuān)匝t蛋白下降并不明顯，而脈搏多加快。肝脾外傷全身失血典型癥狀遲于局部出血癥狀。早期診斷首先要放在腹部癥狀和局部檢查上，本組病例說(shuō)明了這一點(diǎn)。能夠診斷腹腔內(nèi)出血的檢查是腹腔穿刺抽得不凝血液。此項(xiàng)檢查不但能夠診斷內(nèi)出血，而且還能夠進(jìn)行鑒別診斷。
2治療方法
保守治療均為閉合性損傷，B超或/和CT檢查證實(shí)為Ⅰ級(jí)肝損傷。手術(shù)治療，其中行單純性肝修補(bǔ)均為Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷。裂口長(zhǎng)度小于10cm、深度小于3cm者，采取水平褥式、8字形或間斷縫合修補(bǔ)。在控制入肝血流條件下，將傷口內(nèi)失活的肝組織徹底清除，分別結(jié)扎創(chuàng)面血管、膽管，大網(wǎng)膜填塞后縫合修補(bǔ)。術(shù)中見(jiàn)破裂呈星狀、撕脫、裂傷、粉碎、脾門(mén)撕裂等形狀。經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)或脾切除的病人均康復(fù)，除合并股骨骨折、骨盆骨折住院時(shí)間較長(zhǎng)外，平均住院17.6天。
3討論
診斷一旦明確緊急手術(shù)，對(duì)可疑病例不應(yīng)放棄探查術(shù)。
肝臟是最大的實(shí)質(zhì)性臟器，質(zhì)地較脆，常在暴力襲擊下致傷，在各種腹部損傷中占15％～20％，傷后可引起失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率為15％～31％。肝破裂臨時(shí)緊急止血，開(kāi)腹后如見(jiàn)裂傷創(chuàng)面出血多、滲血量大、快，可用指壓法暫時(shí)阻斷肝門(mén)，但此法不能持久，且妨礙手術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作；再換用乳膠管自小網(wǎng)膜孔穿入，分開(kāi)肝胃韌帶后穿出，以血管鉗夾乳膠管可暫時(shí)阻斷肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈血流止血，止血后可進(jìn)行肝創(chuàng)面清創(chuàng)，每隔20分鐘松開(kāi)止血乳膠管一次。肝臟鈍性傷，有肝組織粉碎，創(chuàng)緣不整齊，失活組織多，原則上應(yīng)切除、清除已失活的肝組織碎片，修齊創(chuàng)緣，經(jīng)創(chuàng)緣結(jié)扎、縫扎肝內(nèi)斷裂血管、膽管，清除血凝塊；但應(yīng)盡可能保留健康的肝組織，徹底止血。手術(shù)時(shí)可用手指分離至正常的肝實(shí)質(zhì)，再將血管和膽管分出，可以達(dá)到良好止血，結(jié)扎膽管斷端，除去毀損肝臟，創(chuàng)面用大網(wǎng)膜覆蓋后，用絲線將大網(wǎng)膜與肝創(chuàng)面邊緣間斷縫合。肝損傷的肝切除不一定需行典型的肝葉切除，以切除失活的肝組織為度。對(duì)病情危急、切除和修補(bǔ)困難時(shí)，可用沙條填塞或網(wǎng)膜填塞。嚴(yán)重肝損傷經(jīng)紗條填塞而獲成功。因此在病情危急的情況下，填塞法是一種行而有效的好方法。:
脾臟位于腹腔外上、左季肋下后部，被肋弓遮蓋，質(zhì)地柔軟，血運(yùn)豐富，有致密的被膜，輕度損傷可發(fā)生包膜下破裂，損傷較重可發(fā)生粉碎性破裂，腹內(nèi)大量出血和失血性休克，脾臟脆，閉合傷脾破裂發(fā)生率占腹內(nèi)臟器傷的40％～45％，居于腹內(nèi)傷第一位。首先保生命，非手術(shù)治療或腹腔鏡手術(shù)或脾切除術(shù)；其次是保脾，腹腔鏡手術(shù)、脾縫合修補(bǔ)術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、部分脾切除術(shù)。不得已選用脾切除術(shù)或脾切除加脾部分移植術(shù)。脾破裂對(duì)于少數(shù)癥狀不明顯、無(wú)大出血表現(xiàn)者可暫時(shí)嚴(yán)密觀察，予以止血?jiǎng)┖涂股刂委?。如一旦出現(xiàn)腹腔內(nèi)繼續(xù)出血，病情惡化，應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)的基本方法是脾切除，保脾術(shù)僅適用于無(wú)休克，一般情況較好的病人。有休克者立即輸血，補(bǔ)充血容量，進(jìn)行短時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備即行手術(shù)。如脾臟裂口大，出血洶涌，應(yīng)先捏住脾蒂以控制出血，快速清理術(shù)野，改善暴露，切忌在血泊中盲目鉗夾。未污染的腹腔積血，過(guò)濾后可行自體輸血。對(duì)于脾臟輕微裂傷或脾臟節(jié)段性損傷。對(duì)脾臟輕微裂傷，可采用縫合法，也可用創(chuàng)面纖維蛋白劑粘合。結(jié)扎供應(yīng)破裂的脾臟節(jié)段血管，切除破裂的脾臟部分，也可以結(jié)扎脾動(dòng)脈，控制破裂部位的出血。脾臟切除術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥有出血、膈下感染和胰瘺等。為了防止這些并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)徹底止血和清創(chuàng)，沖洗腹腔，勿損傷胰尾，進(jìn)行充分的引流，術(shù)中應(yīng)輸血、輸液，糾正失血引起的休克、貧血和水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)。術(shù)后，胃腸應(yīng)持續(xù)減壓，并全身使用抗生素，注意合理輸液和營(yíng)養(yǎng)支持。脾切除原則仍為在緊急外傷脾破裂大出血時(shí)，搶救生命是手術(shù)首先要考慮的，只有在保證生命安全的條件下，才能視情況選擇恰當(dāng)?shù)谋Ｆ⑹中g(shù)術(shù)式?；鶎俞t(yī)院由于種種條件的限制，目前在保脾手術(shù)尚無(wú)定論的情況下，為病人安全考慮仍應(yīng)首先選擇脾切除術(shù)。
參考文獻(xiàn)
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