時(shí)間：2023-03-01 16:25:49
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇臨床藥理學(xué)論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
對2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《藥理學(xué)》理論教學(xué)實(shí)行改革,力圖充分發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的積極主動(dòng)性,體現(xiàn)其在教學(xué)中的主體地位。我們事先將學(xué)生分成若干學(xué)習(xí)小組(5~6人/組),在LBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上,根據(jù)教材內(nèi)容,結(jié)合大綱要求,選擇重點(diǎn)章節(jié),安排討論課。課前先將相關(guān)問題發(fā)給大家,每組同學(xué)課后利用學(xué)校的圖書館、網(wǎng)絡(luò)等資源檢索資料,以小組為單位進(jìn)行自由討論,并將討論結(jié)果制成多媒體,每小組選一位同學(xué)在討論課上進(jìn)行中心發(fā)言,并接受其他組同學(xué)的提問并辯論。教師適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生圍繞教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)展開點(diǎn)評,并利用課堂的后半部分時(shí)間對每組同學(xué)的發(fā)言做出點(diǎn)評,根據(jù)學(xué)生的課堂總體表現(xiàn)對該小組成員進(jìn)行評分,最后進(jìn)行小結(jié)。這樣的討論課學(xué)生的參與度高,體現(xiàn)了以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)景象。為了順利完成課堂討論,教師根據(jù)教學(xué)大綱要求,結(jié)合教材內(nèi)容集體備課,確定以LBL教學(xué)法為主的教學(xué)內(nèi)容以及以PBL教學(xué)法為主的教學(xué)內(nèi)容。課外時(shí)間收集、編輯有價(jià)值的病例,所提的問題圍繞課堂教學(xué)內(nèi)容編輯,要求學(xué)生獲得的是藥物的臨床應(yīng)用信息及不合理用藥的情況。病例資料提前10天左右發(fā)給學(xué)生。設(shè)計(jì)問題的類型多種多樣,以抗心絞痛藥為例:什么是心絞痛、心絞痛有哪些臨床類型、心絞痛的發(fā)病機(jī)制是怎樣的;冠脈循環(huán)有哪些解剖生理特點(diǎn)、影響心肌供氧和耗氧的因素有哪些;治療心絞痛的藥物有哪些類型、抗心絞痛藥物作用的分子機(jī)制;硝酸甘油的作用有哪些、有何臨床用途、有哪些注意事項(xiàng);β-受體阻斷藥抗心絞痛的作用特點(diǎn)是什么、其臨床應(yīng)用有哪些;鈣通道拮抗藥的作用特點(diǎn)是什么、其臨床應(yīng)用有哪些;硝酸甘油、β-受體阻斷藥、鈣通道拮抗藥三種藥物兩兩聯(lián)合治療心絞痛的藥理學(xué)依據(jù)是什么,有哪些注意事項(xiàng)。這些問題涵蓋了抗心絞痛藥的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn),并通過以下病例討論以加深印象。60歲女性患者,突發(fā)右側(cè)肢體麻木,言語不清,于9月4日晚7時(shí)入院。入院時(shí)體溫36.5℃,脈搏105次/分,呼吸22次/分鐘,血壓120/75mmHg,神清乏力。檢查頭部及肢體無傷痕,右側(cè)肢體麻木,心律整齊,二尖瓣區(qū)有III度收縮期雜音;雙肺底輕度濕啰音;CT提示右基底出血。診斷為風(fēng)心病及腦栓塞。入院后給西地蘭0.4mg,速尿20mg。5小時(shí)后又重復(fù)上述液體一組,病人情況穩(wěn)定。9月5日凌晨2點(diǎn),又增加硝酸甘油10mg,用藥半小時(shí)后,病人不停地翻身。3點(diǎn)30分,患者出現(xiàn)惡心、嘔吐,心悸,血壓60/30mmHg,心率33次/分鐘,病情危重,立即停止靜脈滴注硝酸劑甘油,用多巴胺40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注。30分鐘后患者惡心嘔吐停止,心悸減輕,血壓110/65mmHg,呼吸20/分,心率70次/分鐘,休克得到糾正。請學(xué)生對硝酸甘油在該病例中的應(yīng)用做出分析。針對該病例,結(jié)合理論課上的相關(guān)教學(xué)內(nèi)容,授課教師對討論課教案做了精心的準(zhǔn)備。
二、教案設(shè)計(jì)如下
首先由學(xué)生自愿上臺(tái)做中心發(fā)言,待發(fā)言的同學(xué)病例匯報(bào)完畢后,邀請其他同學(xué)歸納病例特點(diǎn),然后中心發(fā)言的同學(xué)繼續(xù)介紹他們小組的討論內(nèi)容。發(fā)言完畢后,教師以患者用硝酸甘油前后病情變化為切入點(diǎn),引導(dǎo)學(xué)生思考出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因,從用藥劑量、頻度等方面分析用藥是否得當(dāng),并請學(xué)生換位思考:如果是你遇到這樣的病例將如何處置。鼓勵(lì)各小組踴躍發(fā)言,授課教師掌控討論節(jié)奏。待所有小組發(fā)言結(jié)束后,授課教師做最后的點(diǎn)評。有了前期理論課的鋪墊,學(xué)生掌握了硝酸甘油的藥理作用特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)。經(jīng)學(xué)生自己歸納、總結(jié),指出硝酸甘油起效快捷,停藥作用即刻消失。靜滴時(shí)應(yīng)根據(jù)心電圖和血壓監(jiān)測情況來調(diào)整點(diǎn)滴速度,一般15~30分鐘測量1次,停藥應(yīng)逐漸減量以免引起癥狀反跳?；颊哂袗盒?、嘔吐、心悸,血壓60/30mmHg,且不停翻身,這就是預(yù)兆。通過該病例的分析,學(xué)生對硝酸甘油的藥理作用特點(diǎn)及臨床使用注意事項(xiàng)有了更加深入的理解,可以在他們今后的臨床治療中避免犯類似的錯(cuò)誤,達(dá)到了學(xué)好《藥理學(xué)》有助于提高臨床醫(yī)生合理用藥水平的教學(xué)預(yù)期。經(jīng)過一個(gè)學(xué)期PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法的實(shí)踐,期末的問卷調(diào)查顯示,90%的學(xué)生認(rèn)為PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法改變了以往死記硬背的學(xué)習(xí)方法,病例中貼近“臨床實(shí)戰(zhàn)”的內(nèi)容頗具吸引力,極大地激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情。在病例討論準(zhǔn)備過程中,學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)參與進(jìn)來,理論聯(lián)系實(shí)際,既提高了自主學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)檢索能力、獨(dú)立思考能力、綜合分析能力,也鍛煉了他們的表達(dá)能力,對藥物臨床應(yīng)用問題的理解和認(rèn)識(shí)更加深刻和全面,整體能力明顯提高了。在對藥理學(xué)PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)評價(jià)過程中,我們教研組全體教師從發(fā)言情況、辯論程度、內(nèi)容闡述及資料收集、報(bào)告制作等主客觀兩方面對評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容進(jìn)行了綜合考慮。
臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)2.0的處方點(diǎn)評模塊結(jié)合《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（簡稱《規(guī)范》）、《處方管理辦法》、《處方點(diǎn)評監(jiān)測網(wǎng)工作手冊》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等處方點(diǎn)評相關(guān)政策要求，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院處方（醫(yī)囑）的電子化評價(jià)功能。該軟件將《規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定中對處方點(diǎn)評的要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)置了數(shù)十個(gè)處方評價(jià)點(diǎn)，并結(jié)合合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）的審方功能，提供對處方（醫(yī)囑）的科學(xué)、全面的預(yù)判功能。其可對處方的書寫格式、處方藥品的數(shù)量、用法用量、適應(yīng)證、禁忌證、給藥方法、抗菌藥物使用情況、中藥使用情況等多項(xiàng)情況進(jìn)行評價(jià)。
當(dāng)點(diǎn)評完成一張?zhí)幏剑ㄡt(yī)囑）后，軟件能夠根據(jù)臨床藥師的點(diǎn)評內(nèi)容，對被評價(jià)的處方進(jìn)行問題嚴(yán)重性的評級，分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方；同時(shí)軟件還可將這些評價(jià)結(jié)果進(jìn)行計(jì)算機(jī)化存儲(chǔ)，以便對處方評價(jià)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，方便臨床藥師及醫(yī)師對處方用藥進(jìn)行深入的分析和研究，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療成本提供有效的數(shù)據(jù)參考。臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)2.0在1.0的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家對處方點(diǎn)評、抗菌藥物管理的新要求以及用戶對臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)V1.0的意見和建議進(jìn)行了重新開發(fā)和完善，在系統(tǒng)功能、技術(shù)架構(gòu)、知識(shí)庫等方面均進(jìn)行了優(yōu)化和升級。功能方面，在保留原有1.0版本功能的同時(shí)，新系統(tǒng)對原有功能進(jìn)一步完善和延伸，如新增了中成藥處方點(diǎn)評、中藥飲片處方點(diǎn)評以及公示預(yù)警模塊，對其他的功能模塊也進(jìn)行了大幅度的完善和優(yōu)化。此外，在不影響用戶整體使用感受情況下，該系統(tǒng)的功能設(shè)計(jì)重點(diǎn)考慮系統(tǒng)的人性化，因此提高了易用性。
2點(diǎn)評存在的問題
該軟件能夠快速對醫(yī)囑進(jìn)行審核，提高了臨床藥師的工作效率，對促進(jìn)臨床合理用藥起到了積極作用，但系統(tǒng)軟件都是通過工程師編程進(jìn)行計(jì)算，程序難免會(huì)出現(xiàn)漏洞和不合理之處，因此該軟件在醫(yī)囑審核過程中在判斷、確認(rèn)和統(tǒng)計(jì)問題醫(yī)囑時(shí)也存在一些問題。部分警示屬于無效警示，即對正常合理用藥提出了警示，表明該軟件尚有待在實(shí)踐中不斷改進(jìn)與完善。臨床藥師在軟件使用中的人工干預(yù)也是不可缺少的。該軟件點(diǎn)評出的無效警示處方主要表現(xiàn)詳述如下。
2.1抗結(jié)核藥聯(lián)用。結(jié)核病的病理特征及現(xiàn)行抗結(jié)核藥的藥理作用決定了其常需聯(lián)合用藥，但系統(tǒng)軟件在分析處方時(shí)可能被認(rèn)為是重復(fù)用藥。如治療結(jié)核病一線方案的多聯(lián)用藥為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)用，該方案雖可能發(fā)生肝損害等不良反應(yīng)的疊加效應(yīng)，但同時(shí)可提高療效、延緩耐藥性產(chǎn)生，在患者病情允許的情況下是可以常規(guī)使用的，但這種聯(lián)合用藥通常被軟件斷定為重復(fù)給藥。
2.2不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)用。使用作用機(jī)制不同的藥物治療同一疾病可能被認(rèn)為是重復(fù)用藥。如注射用凝血酶（巴曲亭）與酚磺乙胺注射液，酚磺乙胺為作用于血小板的止血藥，注射用凝血酶為促進(jìn)凝血因子活性的藥物，兩者雖同為止血藥，但作用機(jī)制不同且具有協(xié)同效應(yīng)，不屬于重復(fù)用藥，但卻會(huì)被軟件判定為重復(fù)用藥。
2.3同種類藥物聯(lián)用。由于疾病發(fā)生機(jī)制的千差萬別，有時(shí)即使是同種類藥物，其聯(lián)合應(yīng)用也是必要的。如糖尿病患者的胰島素聯(lián)合使用，由于甘精胰島素屬于超長效胰島素，用于控制基礎(chǔ)血糖，而短效和超短效胰島素用于控制餐后血糖，2種胰島素聯(lián)合應(yīng)用符合血糖控制要求，但卻會(huì)被軟件判定為重復(fù)用藥。
2.4抗菌藥物聯(lián)用。由于所有抗菌藥物多不止對一種細(xì)菌具有殺滅或抑制作用，只是對不同細(xì)菌有作用強(qiáng)弱之分，而患者感染情況各不相同，系統(tǒng)在對抗菌藥物進(jìn)行審核的過程中可能會(huì)將某些抗菌藥物的合理聯(lián)用歸類為重復(fù)用藥；而針對具體患者多種抗菌藥物的聯(lián)用，該系統(tǒng)并不能根據(jù)具體情況給出提示。如哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉與阿奇霉素，通過系統(tǒng)軟件判定為重復(fù)用藥，雖兩者都可針對銅綠假單胞桿菌使用，但2種藥物的抗菌譜不盡相同，兩者聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng)，《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》已將兩者聯(lián)合作為治療社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性配伍方案在臨床推廣。
2.5其他誤判。除重復(fù)用藥外，該軟件在使用過程還存在其他方面的一些誤判。如硫酸特布他林霧化液，通過霧化途徑起效，但通過醫(yī)師站傳輸?shù)较到y(tǒng)顯示變成“噴霧”，隨即被歸類為“給藥途徑問題”；余甘子喉片說明書明確告知可口服含化，但軟件提示說明書未提及該藥的給藥途徑可以為含服；硫辛酸注射液與阿司匹林腸溶片被軟件系統(tǒng)誤歸類為解熱鎮(zhèn)痛藥，而事實(shí)上硫辛酸為強(qiáng)抗氧化劑，主要用于糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的感覺異常；玻璃酸鈉滴眼液也被系統(tǒng)誤判為同類型關(guān)節(jié)腔注射用的抗風(fēng)濕藥，忽略了其具有生理活性物質(zhì)的作用，僅當(dāng)其關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射劑時(shí)才為膝骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎等癥的改善藥物。
3改進(jìn)建議
3.1建立自定義模塊。臨床上確定一個(gè)患者的治療方案往往要考慮到多方面的因素，而軟件畢竟是通過對藥品說明書等內(nèi)容進(jìn)行核對前提下監(jiān)測的，條件變量在實(shí)際應(yīng)用中很難做到有針對性的個(gè)體化分析，很多情況還需要藥師根據(jù)警示處方信息和臨床實(shí)際情況與醫(yī)師溝通后再進(jìn)行判斷，直觀點(diǎn)評結(jié)果僅能作為參考依據(jù)，而不是最終結(jié)論。當(dāng)前藥物信息更新的速度很快，而系統(tǒng)更新速度較慢，在信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性等方面還有較大的提升空間。目前，除國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)要求上報(bào)專項(xiàng)處方、醫(yī)囑點(diǎn)評外，許多醫(yī)院還針對本院出現(xiàn)使用問題較多的藥物處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，這就需要在現(xiàn)有軟件的基礎(chǔ)上建立自定義專項(xiàng)點(diǎn)評模塊和點(diǎn)評判別模塊。通過制定合理規(guī)則后，軟件通過預(yù)判自動(dòng)生成需專項(xiàng)點(diǎn)評的藥物名單，之后通過生成的新自定義點(diǎn)評程序進(jìn)行點(diǎn)評，如此可更便捷地針對該院的用藥情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評。
3.2追加記憶功能。目前，我國的臨床診斷書寫與ICD-10對照表區(qū)別較大，加之各醫(yī)院之間的臨床診斷書寫規(guī)范不盡相同，導(dǎo)致診斷內(nèi)容以及用藥適宜性等相關(guān)點(diǎn)評項(xiàng)無法進(jìn)行較準(zhǔn)確的系統(tǒng)判定。而建立診斷判別和文字錄入的記憶功能，則能夠很好地解決這個(gè)問題。此方法操作雖在初期進(jìn)行人工修正和錄入時(shí)較煩瑣，但長期積累可形成具有該醫(yī)院特色的臨床診斷判別數(shù)據(jù)庫，不但能提高軟件點(diǎn)評的準(zhǔn)確性，更能提高工作人員的點(diǎn)評效率。
3.3設(shè)置用戶名工作進(jìn)展列表。臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)2.0可對抽樣后的工作列表進(jìn)行保存，以方便列表中未完成的點(diǎn)評條目在下一次進(jìn)入時(shí)，該用戶可繼續(xù)進(jìn)行點(diǎn)評。但存在的問題在于該用戶一旦保存列表，其他點(diǎn)評用戶則無法看到或無法對此列表的數(shù)據(jù)進(jìn)行抽樣，因此存在局限性。建議登錄后首頁顯示各用戶點(diǎn)評進(jìn)展和詳細(xì)目錄，在點(diǎn)評時(shí)可以對其他用戶點(diǎn)評的條目進(jìn)行抽樣；同時(shí)為防止新用戶對點(diǎn)評結(jié)果的隨意更改，可對不同用戶重復(fù)抽樣的已經(jīng)點(diǎn)評的結(jié)果條目進(jìn)行鎖定或限制。
4結(jié)語
關(guān)鍵詞：臨床藥學(xué)藥學(xué)監(jiān)護(hù)醫(yī)院藥學(xué)
臨床藥學(xué)是醫(yī)藥結(jié)合、探討藥物臨床應(yīng)用規(guī)律、實(shí)施合理用藥的一門藥學(xué)分支學(xué)科。它主要通過藥師進(jìn)人臨床,運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí),協(xié)助醫(yī)師提出個(gè)體化給藥方案,并監(jiān)測患者的整個(gè)用藥過程,從而提高藥物治療水平,最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效。傳統(tǒng)的醫(yī)院工作模式使藥學(xué)專業(yè)人員的職能停留在藥品采購、供應(yīng)等技術(shù)含量較低的事務(wù)性工作上,忽略了藥學(xué)工作的技術(shù)內(nèi)涵,“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“重醫(yī)輕藥”的陳舊觀念使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院藥學(xué)重視不夠,藥師獲得繼續(xù)教育機(jī)會(huì)不多,在知識(shí)結(jié)構(gòu)和層次上尚有欠缺,不能適應(yīng)開展臨床藥學(xué)工作的要求,這為臨床藥學(xué)在醫(yī)院的發(fā)展造成了一定困難。
隨著我國城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的發(fā)展和職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)一步深化,廣大群眾對藥品使用的安全性、有效性、合理性的呼聲將日益高漲,如何讓患者享有價(jià)格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù),是醫(yī)療體制改革的目標(biāo)之一。藥師要積極參與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,利用醫(yī)院豐富的臨床數(shù)據(jù),運(yùn)用最低費(fèi)用分析、效益分析、效果分析、生命質(zhì)量分析等多種方法,分析藥物治療模式對整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)及社會(huì)成本和效益的影響,在相同療效的情況下,選擇最經(jīng)濟(jì)的給藥方案,優(yōu)化衛(wèi)生資源的利用,積極制定和推薦各種疾病藥物治療的最佳方案,扭轉(zhuǎn)醫(yī)師處方無法監(jiān)督的局面,促進(jìn)合理經(jīng)濟(jì)用藥。
世紀(jì)年代以來,發(fā)達(dá)國家醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐已開始由“以產(chǎn)品為中心”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙员ＷC患者藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理為核心”的即“以患者為中心’的模式,此模式在國內(nèi)被廣泛稱為藥學(xué)監(jiān)護(hù)。美國的大部分醫(yī)院都有一批各專業(yè)的臨床藥師,直接參與臨床用藥,參加查房會(huì)診及疑難患者藥物治療方案的討論。但他們并不直接從事常規(guī)血藥濃度的監(jiān)測,由檢驗(yàn)科來承擔(dān)。這樣,臨床藥師就可以把精力集中在藥物的選擇、合理使用和監(jiān)測結(jié)果的分析上。美國臨床藥學(xué)經(jīng)過多年的發(fā)展,藥學(xué)服務(wù)深人人心,工作水平也達(dá)到很高水準(zhǔn),臨床藥師在臨床用藥中的決策指導(dǎo)地位,已得到了充分肯定,據(jù)一份調(diào)查顯示,臨床藥師在住院病房參與治療工作中,藥師提出的用藥方案和建議以上被采納或經(jīng)過修改后被采納,藥師面向患者參與治療,發(fā)揮了良好的醫(yī)療效果。由于臨床藥師全天候面向患者進(jìn)行監(jiān)護(hù),不但發(fā)揮了良好的醫(yī)療效果,也使患者在病房的花費(fèi)大大降低。[]
我國衛(wèi)生行政管理部門要求三級以上醫(yī)院必須開展臨床藥學(xué),且許多省、市有關(guān)部門所定的《綜合醫(yī)院分級評審標(biāo)準(zhǔn)》也都對此做出相應(yīng)的規(guī)定,然而無論是治療藥物監(jiān)測、藥品不良反應(yīng)
監(jiān)測或藥學(xué)情報(bào)功的開展還都十分不完全。目前,我國的藥物治療監(jiān)測品種與美國幾乎沒有差異,凡是治療窗狹窄,血藥濃度與臨床反應(yīng)關(guān)系明確的藥物國內(nèi)都可以做。然而的品種,各醫(yī)院實(shí)際監(jiān)測還十分有限。
國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合的《貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中已明確指出,未來醫(yī)院藥學(xué)的重點(diǎn)是以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作,并將逐步建立起臨床藥師制度在醫(yī)藥衛(wèi)生體制三大改革的推進(jìn)和深化過程中,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象將會(huì)漸漸被消除在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制制劑不斷萎縮、門診藥房剝離等“醫(yī)藥分業(yè),措施的影響下,醫(yī)院藥劑科求生存、求發(fā)展,就必須擺脫傳統(tǒng)的輔助科室局面,向直接服務(wù)于患者、涉足臨床區(qū)域的主流科室發(fā)展,就必須努力實(shí)現(xiàn)從單一供應(yīng)型向科技服務(wù)型的轉(zhuǎn)變。
【摘要】 新藥臨床試驗(yàn)必須保障受試者的安全與權(quán)益，因而必須考慮醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。受試者的權(quán)益已經(jīng)日益受到重視。目前國內(nèi)臨床研究基地對臨床試驗(yàn)已進(jìn)行了規(guī)范，也有相應(yīng)的保障受試者安全與權(quán)益的法規(guī)和措施，但仍然存在一些問題值得臨床試驗(yàn)工作者思考和重視。本文主要對存在于相關(guān)的法律、法規(guī)方面，倫理委員會(huì)的職責(zé)方面，臨床試驗(yàn)知情同意以及受試者權(quán)益方面的一些問題及對策進(jìn)行探討，力求使臨床試驗(yàn)中受試者的安全與權(quán)益得到更加有效的保障，以促進(jìn)我國臨床試驗(yàn)規(guī)范化、科學(xué)化、法制化建設(shè)。
【關(guān)鍵詞】 新藥；臨床試驗(yàn)；倫理問題
【Abstract】 In order to protect subjects safety,legal rights and interestings,it is necessary to consider the problems about medical ethical issues.Now the legal rights and interestings have been much attentive day and day.Though,at present clinical trials have been standardized,laws and measurements to protect subjects safe,legal rights and interestings have been set up at clinial trials bases in our country,there are still some problems worth clinical trials workers to consider and pay attentiion.In order to effectively protect subjects safety,leagal right and interesting,promote the development of clinical trials standardization,scientific regulation and legal system building of our country,in this article writers discusse about relative laws and regulations of medicine ethics,duties of ethics committee,consent of patients being informed about clinical trials and leagal rights and interestings of subjects and tries to find the ways to deal with these situations.
【Key words】 new drug;clinical trial;ethics issues
新藥臨床試驗(yàn)研究屬于人體生物醫(yī)學(xué)研究范疇,是新藥開發(fā)研制過程中不可缺少而又極其重要的階段。新藥臨床研究者通過試驗(yàn)，掌握人體對新藥的耐受程度、新藥的藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及藥物的安全性、有效性研究數(shù)據(jù)，為藥品上市提供臨床相關(guān)依據(jù)。由于藥品是一種特殊的商品，密切關(guān)系到人類的生命、健康，因此必須保證藥品的安全、有效和質(zhì)量控制，切實(shí)保障人體用藥安全，維護(hù)人們身體健康和用藥的合法權(quán)益。要保證藥品的安全、有效和質(zhì)量可控，研究者就必須嚴(yán)格按照臨床試驗(yàn)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范操作；要保障臨床試驗(yàn)受試者的安全與權(quán)益，需要倫理委員會(huì)對臨床試驗(yàn)方案及其附件進(jìn)行嚴(yán)格審查。我國《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》［1］、世界醫(yī)學(xué)會(huì)的《赫爾辛基宣言》［2］、國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)（CIOMS）的《人體生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理指南》［3］，制定和確立了人體生物醫(yī)學(xué)研究的倫理和科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［4］，為臨床試驗(yàn)研究者和倫理委員會(huì)提供了工作依據(jù)，使參與臨床試驗(yàn)受試者的安全與權(quán)益得到保證。
新藥臨床試驗(yàn)作為新藥注冊申請中的重要內(nèi)容要求，在《藥品注冊管理辦法》（試行）第四章中進(jìn)行了詳盡的規(guī)定，即在完成臨床前研究后必須進(jìn)行臨床試驗(yàn)，而臨床試驗(yàn)與臨床前研究的最大不同之處在于其臨床試驗(yàn)對象是人而非動(dòng)物，除Ⅰ期臨床試驗(yàn)外，大多為生理處于非正常狀態(tài)的病人，或許由于患病他們的心理還處于焦慮狀態(tài)。針對這樣的人群，保障他們在臨床試驗(yàn)中的安全和權(quán)益則應(yīng)是研究者首要考慮的問題。目前，國內(nèi)臨床研究基地對臨床試驗(yàn)已進(jìn)行了規(guī)范，也有相應(yīng)的保障受試者安全與權(quán)益的法規(guī)和措施，但仍然存在一些倫理問題使受試者安全和權(quán)益得不到有效保障，值得臨床試驗(yàn)工作者思考和重視。
1 相關(guān)的法律、法規(guī)
藥監(jiān)部門結(jié)合我國臨床試驗(yàn)的實(shí)際情況制定了相關(guān)的政策、法規(guī)，采取了一系列的手段加強(qiáng)藥品注冊管理，加大新藥審批、監(jiān)督力度，這對保障人民健康和用藥安全具有重大意義。對臨床試驗(yàn)受試者權(quán)益的保護(hù)在行政法、民法等多部法律中涉及，可見對受試者權(quán)益的重視。但所涉及的法律、法規(guī)目前仍然存在一些不足，表現(xiàn)在僅限于起指導(dǎo)作用，缺乏具體和針對性。國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥品臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（簡稱GCP）對臨床受試者的權(quán)益保護(hù)規(guī)定雖然相對集中、較為具體并有針對性，但仍然原則性過強(qiáng)，操作性不夠［5］，很可能導(dǎo)致臨床研究者在設(shè)計(jì)試驗(yàn)方案時(shí)忽略一些保障受試者安全和權(quán)益的重要細(xì)節(jié)。例如，GCP并沒有對知情同意書的內(nèi)容加以具體規(guī)定，可以說這是立法上的一個(gè)遺憾，因?yàn)橹橥鈺亲罨镜谋Ｗo(hù)受試者權(quán)益的法律證明文件。不對其進(jìn)行法律干涉，便會(huì)給損害受試者權(quán)益的行為留下很大的空間。這都是以后立法時(shí)應(yīng)加強(qiáng)和完善的內(nèi)容。同時(shí)，應(yīng)以法律形式規(guī)定申辦者、研究者以及倫理委員會(huì)的法律責(zé)任是保障受試者安全與權(quán)益，進(jìn)一步促進(jìn)申辦者、研究者以及倫理委員會(huì)保護(hù)受試者。雖然還存在著這些法律、法規(guī)上的不足，但現(xiàn)階段參與臨床試驗(yàn)各方仍應(yīng)嚴(yán)格遵守現(xiàn)有的法律、法規(guī)，在臨床試驗(yàn)中充分體現(xiàn)人道主義精神，保障受試者的安全與權(quán)益。
2 倫理委員會(huì)的職責(zé)
倫理委員會(huì)是由具有副高職稱以上的醫(yī)藥專業(yè)人員、非醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)的工作者、法律專家以及來自其他單位的委員，至少5人，并不同性別的委員組成。其職責(zé)為審查臨床試驗(yàn)方案及其附件是否符合道德，并為之提供公眾保證，確保受試者的健康安全和權(quán)益受到保護(hù)。倫理委員會(huì)主要依據(jù)人體生物醫(yī)學(xué)研究的倫理和科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，按照公正對待、尊重人格、力求使受試者最大限度受益和盡可能避免傷害的原則對臨床研究項(xiàng)目進(jìn)行獨(dú)立、稱職和及時(shí)的審查。倫理委員會(huì)成員應(yīng)在審查中盡職盡責(zé)，不受臨床試驗(yàn)組織和研究者的干擾和影響。在審查過程中，審查結(jié)果常受一些人為因素的影響，例如，在目前的倫理審查中，缺乏認(rèn)識(shí)高度和寬廣的視野。一些醫(yī)院的倫理審查，關(guān)注的只是被審查的項(xiàng)目或者糾纏于一些日常的醫(yī)療糾紛，換言之，倫理審查僅僅是從醫(yī)院這一角度考慮，是按醫(yī)院主管的旨意開展工作。沒有從醫(yī)療試驗(yàn)和研究的目的來考慮，不明確是為了單位本身的聲譽(yù)、經(jīng)濟(jì)利益或醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，還是為了病人、受試者和廣大人民群眾的身體健康。從理論上講，這兩者并不一定是對立的，如果協(xié)調(diào)得好是可以兼顧的。但立足點(diǎn)、出發(fā)點(diǎn)不同，其境界就會(huì)立分高下，其后果也會(huì)大不一樣。從維護(hù)病人、受試者的權(quán)益出發(fā)，倫理委員會(huì)就應(yīng)抱有高度責(zé)任的精神，堅(jiān)持原則，審慎分析，嚴(yán)格程序，講究成效。發(fā)現(xiàn)有不符合倫理原則的地方，要對當(dāng)事人進(jìn)行質(zhì)詢，并責(zé)成改進(jìn)。如果僅從醫(yī)院一方考慮，倫理審查就可能敷衍塞責(zé)或礙于情面而姑息遷就。又如，倫理委員會(huì)工作必須十分強(qiáng)調(diào)獨(dú)立性。倫理委員會(huì)只有處于獨(dú)立的地位，不受研究者、申辦者等方面的影響才能保證其公正的可能，進(jìn)而在組織結(jié)構(gòu)合理、程序嚴(yán)密的條件下去做有效的判斷、分析、評價(jià)、指導(dǎo)和監(jiān)督，達(dá)到維護(hù)受試者權(quán)益和尊嚴(yán)的目的。在此意義上可以說，倫理委員是的獨(dú)立性，正是達(dá)到倫理審查目的必不可少的有效手段。在這一至關(guān)重要的環(huán)節(jié)上，不少醫(yī)院在組建倫理委員會(huì)時(shí)并未予以注意或引起重視，這種無視或忽視的后果就是：一方面，倫理委員會(huì)的組成不符合或不甚符合組建的原則與要求。大多數(shù)人員是醫(yī)院中相關(guān)學(xué)科的專業(yè)人員，主任往往是院長或某專業(yè)的負(fù)責(zé)人擔(dān)任，常會(huì)遇到被審查的項(xiàng)目就是倫理委員會(huì)的一些成員領(lǐng)銜或主要骨干的課題。這種情況下，難以保證倫理委員會(huì)獨(dú)立的、沒有偏倚的開展工作。另一方面，倫理委員會(huì)很容易成為附屬于醫(yī)院的角色，它的工作只是圍著醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指揮棒轉(zhuǎn)或起著某種裝飾的作用。在缺乏獨(dú)立性的情形下，倫理委員會(huì)很容易受到醫(yī)院及決策者的權(quán)利和意志的影響，從而無法保證公正、及時(shí)、有效地開展倫理審查工作。試想，在利益關(guān)系復(fù)雜，利益沖突日盛的今天，這樣的倫理委員會(huì)能否真正確保人們的生命健康權(quán)利和尊嚴(yán)呢？另外，在倫理審查中還可能出現(xiàn)審查過程粗糙、為關(guān)系戶“開綠燈”或先進(jìn)行臨床試驗(yàn)后補(bǔ)審查程序等現(xiàn)象，從而使受試者的安全與權(quán)益得不到保障。在出現(xiàn)問題后，又相互推諉責(zé)任，造成混亂局面。倫理委員會(huì)應(yīng)充分發(fā)揮在臨床試驗(yàn)中的倫理把關(guān)、指導(dǎo)作用，杜絕上述現(xiàn)象的發(fā)生，切實(shí)保障受試者的安全與權(quán)益。在我國，倫理委員會(huì)除了進(jìn)行項(xiàng)目審查外，還要加強(qiáng)對研究者或臨床試驗(yàn)者的倫理指導(dǎo)，它不是指一般倫理道德教育，而是指如何使這些人明白自己的試驗(yàn)研究符合倫理原則與審查程序。
3 臨床試驗(yàn)的知情同意
知情同意書是倫理委員會(huì)應(yīng)重點(diǎn)審查的內(nèi)容之一。在整個(gè)臨床試驗(yàn)中，“知情同意”是受試者應(yīng)享有的最基本的權(quán)力，也是試驗(yàn)成功與否的重要環(huán)節(jié)。它是指研究者向受試者告知一項(xiàng)試驗(yàn)的各個(gè)方面情況后，受試者自愿確認(rèn)其同意參加該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的過程，須以簽名和注明日期的知情同意書作為文件證明。但是，研究者在執(zhí)行知情同意書中常常存在一些問題，應(yīng)引起高度重視，例如：（1）對試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)描述避重就輕，陽性對照藥的風(fēng)險(xiǎn)被遺漏或過于簡單，或不明確告知可能進(jìn)入安慰劑組；（2）受試者未被告知除試驗(yàn)藥或?qū)φ账幫獾钠渌行У闹委煼椒?；?）試驗(yàn)過程不具體，未告知檢查的頻度或總量，訪視的次數(shù)或間斷；（4）遺漏受試者無需任何理由可隨時(shí)退出試驗(yàn)及“不會(huì)受到歧視和報(bào)復(fù)”的條文，或描述含混不清；（5）試驗(yàn)補(bǔ)償原則有意回避，或含糊其辭；（6）各單位對GCP的理解尚不一致，執(zhí)行知情同意的尺度有差距；（7）簽署知情同意書尚不規(guī)范；（8）受試者未認(rèn)真閱讀，或未仔細(xì)閱讀即簽署知情同意書；（9）受試者不提問或少提問等。針對上述問題，倫理委員會(huì)在審查時(shí)應(yīng)充分重視并加大審查力度。同時(shí)，要求研究者在設(shè)計(jì)試驗(yàn)方案和制定知情同意書時(shí)，必須按照GCP和指南的倫理原則進(jìn)行，并提供給受試者能充分獲取臨床試驗(yàn)有關(guān)信息的資料。具體包括以下內(nèi)容：（1）試驗(yàn)?zāi)康募靶滤幈尘埃ㄔ囼?yàn)藥與現(xiàn)行藥物的比較）；（2）試驗(yàn)內(nèi)容及過程：觀察目的、檢查操作、標(biāo)本留取量及測定用藥量、方式、時(shí)間及觀察內(nèi)容等；（3）試驗(yàn)的益處和風(fēng)險(xiǎn)：必須涉及某種疾病目前的其他治療方式的利弊（安慰劑應(yīng)注明有無風(fēng)險(xiǎn)），以及尚未知道的風(fēng)險(xiǎn)；（4）試驗(yàn)分組：應(yīng)告知隨機(jī)原則，對照藥或安慰劑對疾病的影響（注明受試者可能被隨機(jī)分配至安慰劑組或治療組中）；（5）自愿原則：受試者無須任何理由可拒絕參加或中途退出，并不會(huì)影響和研究者的關(guān)系，更不會(huì)受到歧視或報(bào)復(fù)；（6）補(bǔ)償機(jī)制：因參加臨床試驗(yàn)而受到損害，受試者可獲取及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委煟停ɑ颍┫鄳?yīng)的補(bǔ)償（或保險(xiǎn)賠付）；（7）保密原則：受試者參加試驗(yàn)及試驗(yàn)資料屬個(gè)人隱私，確定查閱者的范圍；其全名不出現(xiàn)在所有的記錄中；（8）信息補(bǔ)充：發(fā)生新的不良反應(yīng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)、療效明顯低于預(yù)計(jì)等，必須及時(shí)告知；（9）知情同意書的語言和文字的要求：必須是受試者的母語，語言深入淺出，通俗易懂，盡量少用專業(yè)術(shù)語。不僅如此，研究者還應(yīng)將上述內(nèi)容詳盡地告知受試者或（和）其家屬；在解釋研究內(nèi)容時(shí)要實(shí)事求是，不能違背和扭曲其內(nèi)容；對于文化層次較低的受試者和（或）家屬，研究者必須耐心、細(xì)致地進(jìn)行講解，給他們足夠的時(shí)間和空間進(jìn)行思考，最終獲得他們的理解，做出是否參與試驗(yàn)的決定。知情同意書必須是在受試者對研究內(nèi)容充分了解后，自主同意并親筆簽字認(rèn)可的，這樣的知情同意書方才具有法律的效應(yīng)。堅(jiān)決杜絕任何研究者或受試者家屬因?yàn)槟骋荒康幕蚶?，誘導(dǎo)和強(qiáng)迫受試者簽署知情同意書的行為。
4 受試者的權(quán)益
倫理問題的焦點(diǎn)在于受試者權(quán)益的保護(hù)。在臨床試驗(yàn)中，研究者、申辦者往往對受試者擁有哪些權(quán)益模糊不清，更談不上如何保障受試者的權(quán)益。因此有必要進(jìn)一步明確受試者的權(quán)益。其內(nèi)容主要包括（1）受試者的自愿參與權(quán)：包括受試者自由決定參與試驗(yàn)的權(quán)利和隨時(shí)退出試驗(yàn)的權(quán)利。在臨床試驗(yàn)中，受試者可能為獲得免費(fèi)的醫(yī)療救治、檢查或試驗(yàn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而冒著一定的風(fēng)險(xiǎn)參與試驗(yàn)，往往要承擔(dān)身體和精神上的痛苦，因而從人道主義出發(fā)，任何組織和個(gè)人都不得迫使受試者違背其真實(shí)意愿參與試驗(yàn)，允許其中途（任何階段）退出試驗(yàn)，并且對受試者退出試驗(yàn)的決定不給與任何歧視和報(bào)復(fù)。（2）受試者的知悉權(quán)：即知情同意的權(quán)利，是受試者享有了解關(guān)于臨床試驗(yàn)中與自身利益有密切關(guān)系的信息資料的權(quán)利。該項(xiàng)權(quán)利是保護(hù)受試者安全的基本保證，也是受試者自我保護(hù)的主要手段。研究者與申辦者掌控著所有試驗(yàn)信息，法律應(yīng)當(dāng)保證受試者有通過正當(dāng)渠道獲得相應(yīng)信息的權(quán)利，而研究者和申辦者有及時(shí)向受試者解答相關(guān)提問的義務(wù)，直至受試者完全明了。（3）受試者的隱私權(quán)：受試者要求保密其與臨床試驗(yàn)有關(guān)個(gè)人隱私的權(quán)利。受試者參與臨床試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個(gè)人資料均屬受試者的隱私，只有與試驗(yàn)有關(guān)的一些工作人員可以查閱。除在受試者同意的情況下，任何人都無權(quán)向外界披露。如要發(fā)表研究結(jié)果，研究者可引用受試者的試驗(yàn)代號(hào)，而非真實(shí)姓名。（4）受試者的安全權(quán)：受試者享有的保障其人身和財(cái)產(chǎn)安全，不因參與臨床試驗(yàn)而遭受不必要損害的權(quán)利。安全權(quán)包括人身安全權(quán)和財(cái)產(chǎn)安全權(quán)，具體是指。新法受試者有權(quán)拒絕不合理的危險(xiǎn)，即有權(quán)要求研究者或申辦者保證其提供的試驗(yàn)藥品、標(biāo)準(zhǔn)品、對照品、安慰劑、醫(yī)療設(shè)施、實(shí)驗(yàn)設(shè)備、人員配備以及其他試驗(yàn)條件存在著不合理的缺陷，而這些缺陷可能威脅到受試者的人身和財(cái)產(chǎn)安全；（5）受試者的及時(shí)救治權(quán)：受試者參與臨床試驗(yàn)期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件時(shí)，要求得到及時(shí)治療的權(quán)利。在臨床試驗(yàn)中，受試者使用試驗(yàn)藥品、標(biāo)準(zhǔn)品、對照品和安慰劑后，有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如果研究者不及時(shí)治療就會(huì)嚴(yán)重?fù)p害到受試者的生命健康，法律法規(guī)應(yīng)保證受試者在試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)后享有得到全力及時(shí)救治的權(quán)利。（6）受試者的補(bǔ)償權(quán)：除非法律有其他規(guī)定，參加臨床試驗(yàn)或由于參加臨床試驗(yàn)而出現(xiàn)不良反應(yīng)的受試者享有得到申辦者和研究者給予適當(dāng)補(bǔ)償?shù)臋?quán)利。對于受試者參與試驗(yàn)承受的身體和精神上的痛苦，給予一定的補(bǔ)償，是為了幫助受試者克服這些痛苦，也是為了保證試驗(yàn)?zāi)軌蝽樌剡M(jìn)行［5］。
隨著我國加入WTO、藥品注冊管理的正規(guī)化以及醫(yī)藥行業(yè)與國際的接軌，對新藥臨床試驗(yàn)的要求日益提高。在臨床試驗(yàn)規(guī)范化、科學(xué)化、法制化建設(shè)的同時(shí)，使臨床試驗(yàn)更加符合人道主義精神，這是我國臨床試驗(yàn)工作的最終目標(biāo)，也體現(xiàn)了臨床試驗(yàn)中對受試者??人的權(quán)益的尊重。這不僅符合GCP將尊重受試者的權(quán)益并保證其安全作為開展相關(guān)人體實(shí)驗(yàn)為首要前提的要求，也符合藥品臨床試驗(yàn)必須遵循的公正、尊重人格、力求使受試者最大程度受益和盡可能避免傷害和道德原則。結(jié)合我國臨床試驗(yàn)實(shí)際情況來看，這無疑是一個(gè)長期而艱巨的過程。在此過程中，需要臨床試驗(yàn)工作者盡職盡責(zé)，充分吸取國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和成果，認(rèn)真對待并解決臨床試驗(yàn)中所出現(xiàn)的各種倫理問題，切實(shí)保障臨床試驗(yàn)受試者的安全與權(quán)益。
【參考文獻(xiàn)】
1 國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范，2003.
2 World Medical Association Declaration of Helsinki.Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects,2000.
3 卜擎燕，熊寧寧，吳靜.人體生物醫(yī)學(xué)研究國際道德指南（2002）.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2003，8：107.
論文關(guān)鍵詞：利巴韋林及康復(fù)新液，手足口病療效觀察
手足口病大都為腸道感染引起，Cox Al6型病毒感染多見，近2年來我國以EV71引起流行，此病主要表現(xiàn)為口腔炎及位于手足之皮疹，多見4歲以下小兒，夏季多見。年長兒及成人也可感染，臨床上首先表現(xiàn)為口痛、厭食、及低熱，亦可不發(fā)熱[1]。因此對手足口病的治療及并發(fā)癥的防治非常重要。本文對410例手足口病的治療經(jīng)驗(yàn)作如下總結(jié)。
1資料與方法
1．1一般資料 將2008年7月至2010年12月在我院兒科住院的手足口病患兒2060例作為觀察對象，全年均有發(fā)病，疫情期病人較多，但農(nóng)村患兒多見。年齡2-6歲，男性1220例，女性840例，均為普通病例，部分患兒心肌酶有輕至中度增高，但肌紅、肌鈣蛋白及心電圖均未見異常。無肺炎及顱內(nèi)病變等并發(fā)癥。約有1/4患兒伴有發(fā)熱，體溫在38-39℃之間，患兒皮疹主要表現(xiàn)在口腔內(nèi)頰部、舌、軟腭、硬腭、口唇內(nèi)側(cè)、手足心、肘、膝、臀部等部位藥學(xué)論文，出現(xiàn)小米?；蚓G豆大小、周圍發(fā)紅的灰白色小皰疹或紅色丘疹，在口腔內(nèi)的破潰后成淺潰瘍。皮疹不癢、不痛、不結(jié)痂、不結(jié)疤。所有病例都有口腔潰瘍疼痛，患兒流涎拒食，但不伴腹瀉。
1．2治療方法與轉(zhuǎn)歸 一般治療注意休息，特別心率快者，限制活動(dòng)，必要時(shí)臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食易消化食物。予康復(fù)新液含服，爐甘石洗劑中加入利巴韋林外涂皮疹。予利巴韋林抗病毒治療10mg/k g），心肌酶高者予果糖二磷酸鈉營養(yǎng)心肌治療。對發(fā)熱伴白細(xì)胞增高者選用針對G+菌抗生素治療。療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效：用藥24-48小時(shí)體溫不現(xiàn)上升（＜38℃），食欲明顯好轉(zhuǎn)，皮疹不增加，不出現(xiàn)呼吸、心率增快，血糖、血壓瞳孔神志無變化。（2）有效：用藥48-72小時(shí)內(nèi)體溫不再上升（＜38℃），手足口臀部皮疹增多，但不出現(xiàn)呼吸、心率增快，血糖、血壓瞳孔神志等異常變化，全身癥狀稍改善，但食欲仍差中國知網(wǎng)論文數(shù)據(jù)庫。（3）無效，符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口病診療技術(shù)指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)的重癥手足口病病例。結(jié)果2060例全部有效，其中顯效1708例（5天皮疹消退）。有效352例（7-10天皮疹消退）。
2．討論
引起手足口?。℉FMD）的主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxasckie virus) A組16、4、5、7、9、10 型， B組2、5、13 型；?？刹《荆‥CHO viruses）和腸道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最為常見[2]。有關(guān)資料表明，HFMD的病原體經(jīng)歷了較大變遷。從世界各國報(bào)導(dǎo)來看，七十年代前，主要為CoxA16引起，隨后EV71型逐漸增多。日本HFMD的流行，經(jīng)病原學(xué)研究證實(shí)是由CoxA16及其變異株和EV71型交替出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，但以某個(gè)型為主。CoxA16變異株出現(xiàn)，可能人群中抗體陽性率高，在抗體影響下誘導(dǎo)而成的。我國八十年代以CoxA16為主，1989年從成人HFMD病人分離出EV71型。1998～1999年HFMD流行，各地報(bào)導(dǎo)均以EV71型為主，臺(tái)灣、香港也是如此 。
利巴韋林為一種強(qiáng)的單磷酸次黃嘌呤核苷（IMP）脫氫酶抑制劑藥學(xué)論文，抑制IMP，從而阻礙病毒核酸的合成。藥物進(jìn)入被病毒感染的細(xì)胞后迅速磷酸化，其產(chǎn)物作為病毒合成酶的競爭性抑制劑，抑制肌苷單磷酸脫氫酶、流感病毒RNA聚合酶和mRNA鳥苷轉(zhuǎn)移酶，從而引起細(xì)胞內(nèi)鳥苷三磷酸的減少，損害病毒RNA和蛋白合成，使病毒的復(fù)制與傳播受抑。通過2060例手足口病患兒使用利巴韋林及康復(fù)新液治療的臨床觀察表明，利巴韋林及康復(fù)新液治療手足口病療效顯著，對縮短病程、減少并發(fā)癥具有重要作用，毒副作用少，費(fèi)用低廉，同時(shí)減少患兒住院時(shí)間，減輕住院費(fèi)用。
康復(fù)新是蠊科昆蟲美洲大蠊的干燥蟲體的乙醇提取物制成的溶液，富含促進(jìn)細(xì)胞增殖和組織生長作用的多元醇類和肽類（含EGF）、粘糖氨酸、粘糖酸等多種成分，它能有效激活潰瘍面的免疫活性細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、多性核白細(xì)胞等），快速促進(jìn)傷面愈合。此細(xì)胞又可通過直接吞噬作用和釋放自由基來殺滅微生物，或分泌白細(xì)胞介素、干擾素、前列腺素和白三烯等活性物質(zhì)來調(diào)節(jié)炎癥和組織再生。巨噬細(xì)胞被受調(diào)理類作用的酵母多糖刺激時(shí)，釋放自由基，這些自由基在細(xì)胞內(nèi)起殺滅微生物的重要作用，故能達(dá)到抑菌、抗病毒、修復(fù)各類創(chuàng)面的目的[3]。
參考文獻(xiàn)
[1]胡亞美，江載芳，諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第七版.北京;人民衛(wèi)生出版社,2005（上冊）:807~808
[2]手足口病預(yù)防控制指南（2008年版）
[3]許朝暉.康復(fù)新液治療手足口病39例療效觀察.國院醫(yī)學(xué)衛(wèi)生報(bào)，2007，13（07）：64-65
關(guān)鍵詞：心血管內(nèi)科；臨床用藥；合理用藥
Analysis of Common Problems in Clinical Medication on Cardiovascular Department of Internal Medicine and Rational Drug Use
XU Rong, LIANG Li-heng
(Department of Cardiovascular ,Mianyang People's Hospital,Mianyang 621000,Sichuan,China)
Abstract：Objective To observe the cardiovascular department of internal medicine medicine characteristics,it summarizes common problems,provides the suggestion for the rational use of drugs.Methods A retrospective analysis of 931 cases of clinical medication.ResultsThe irrational drug use in 83 cases,indications,usage,dosage of lack of improper mistakes,improper,varieties of incompatibility appear cases were 14,9,35,9,16 cases of male patients;medication unreasonable ratios than females;among which 30 ~ 65 years old patients(P
Key words：Cardiovascular department of internal medicine;Clinical medication;Rational drug use
心血管內(nèi)科是醫(yī)院重要科室之一，主治各類心血管疾病，包括冠心病、高血壓病、心律失常等[1]。隨著社會(huì)危險(xiǎn)因素的不斷增多和人口老齡化步伐的加快，心血管疾病患者逐年增多。高齡、合并癥多、治療方案復(fù)雜等因素易致用藥適當(dāng)。不合理用藥不僅可影響治療康復(fù)效果，還可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至威脅患者生命，因此探討心血管內(nèi)科臨床用藥特點(diǎn)，總結(jié)發(fā)現(xiàn)問題非常必要。本次研究就我科臨床用藥情況進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料調(diào)取2010年1月～2013年1月我科收治的931例患者病歷資料，其中男481例，女450例，年齡23～93歲，平均（61.9±13.4）歲。
1.2方法以《臨床用藥須知》、《藥物信息》、《新編藥物學(xué)》等為參照，將病歷資料交由心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行分析，調(diào)取病歷不良反應(yīng)記錄表，統(tǒng)計(jì)用藥不合理例次及其因素，所有評定工作由三位醫(yī)師交叉評定和分析[2]。
1.3觀察指標(biāo)藥品類型、處方類型、不合理用藥情況、不合理用藥發(fā)生時(shí)間與不合理用藥相關(guān)不良反應(yīng)等。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用數(shù)（n）與率（%）表示，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
931例患者共發(fā)生不合理用藥83例次（8.92%）；其原因：適應(yīng)證掌握不足、用法失當(dāng)、用量失誤、品種失當(dāng)、配伍禁忌出現(xiàn)例次分別為14、9、35、9、16例次；降脂藥物失誤例次最高，其次為抗菌藥。
2.1不合理用藥情況及藥品類型分布見表1。
2.2不合理用藥患者分布 男性者不合理用藥比率高于女性；30～65歲不合理用藥比率較高（P＜0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；發(fā)生不良反應(yīng)6例（見表2）。
注：與男性者相比，P＜0.05；與20～30歲者相比,*P＜0.05；與30～50歲相比，**P＜0.05。
3討論
合理用藥充分體現(xiàn)了臨床醫(yī)師的診斷和治療水平 [3]。心內(nèi)科藥物種類多，高年資醫(yī)師對配伍禁忌有較全面的掌握，但難免有疏忽，加之部分低年資醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足、對適應(yīng)癥、禁忌癥認(rèn)知不足，使得不合理用藥的發(fā)生率增加[4]。部分醫(yī)師為追求治療效果而增加藥物使用劑量，也導(dǎo)致了副反應(yīng)的相應(yīng)加大[5]。杜絕不合理用藥應(yīng)從以下幾方面入手：①提高醫(yī)護(hù)人員意識(shí)，不能因部分患者病情輕，某類藥物毒副作用小、禁忌癥少，便忽視用藥的合理性；②加強(qiáng)用藥監(jiān)管，發(fā)揮藥師在合理用藥中的指導(dǎo)、監(jiān)督作用，認(rèn)真審核處方，特別是配伍禁忌、強(qiáng)效藥品，提高對年老體弱、合并癥多、耐藥性差患者的重視力度；③提高患者及其家屬的合理用藥意識(shí)，不能因病情好轉(zhuǎn)便忽視合理用藥。
參考文獻(xiàn)：
[1]肖美華，何騰輝，郭燕芬.某院心內(nèi)科臨床用藥的常見問題及合理用藥分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(3):5-6.
[2]劉衛(wèi)強(qiáng).心血管臨床用藥的常見誤區(qū)分析[J].臨床合理用藥，2013，6(5):81-83.
[3]黃艷芳.心血管內(nèi)科臨床用藥常見問題及合理用藥分析[J].河南中醫(yī)，2013，38(B04):296-297.
量化考核是將部門和個(gè)人的努力與組織戰(zhàn)略目標(biāo)相連接并通過計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)與制的手段實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過程。我院在創(chuàng)“三甲”過程中，為了規(guī)范醫(yī)院藥學(xué)管理，促進(jìn)醫(yī)院藥劑科各項(xiàng)工作有序開展，充分調(diào)動(dòng)員工的工作積極性和和主動(dòng)性，探索和實(shí)施了藥劑科量化考核工作，并將考核結(jié)果與報(bào)酬掛鉤，我們結(jié)合實(shí)際，制定了藥劑科各部門的量化考指標(biāo)。
1 前期工作—優(yōu)化崗位分工
在醫(yī)院，作為醫(yī)院“醫(yī)、藥、護(hù)”三駕馬車中的藥學(xué)工作，僅有一個(gè)籠統(tǒng)的藥學(xué)，其工作主要局限于藥物的保管及調(diào)配。少數(shù)醫(yī)院開展了治療藥物血藥濃度檢測等臨床藥學(xué)工作，而往往也是一人兼數(shù)本文由收集整理職。正因?yàn)榉止げ患?xì)，而導(dǎo)致專業(yè)知識(shí)難以深入，服務(wù)水平較難提高，認(rèn)識(shí)到這一問題，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況果斷細(xì)化分工，成立醫(yī)院藥學(xué)部統(tǒng)籌醫(yī)院藥學(xué)工作，下設(shè)藥品管理辦公室、藥品調(diào)配審方辦公室、臨床藥師辦公室、對外藥學(xué)咨詢辦公室、藥學(xué)情報(bào)辦公室以及臨床藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)室六個(gè)部門，分別負(fù)責(zé)六項(xiàng)不同的工作[1]。
2 量化考核指標(biāo)的建立
2.1 公共量化指標(biāo)
這部分由基本分值30分，包括團(tuán)隊(duì)合作、工作態(tài)度好科研及論文各10分，共計(jì)30分。工作不協(xié)作扣2分；因相互間協(xié)作不好，造成工作失誤扣3分；不服從工作的扣4分；工作態(tài)度有相關(guān)科室人員不記名評分；在省級刊物每篇獎(jiǎng)2分；核心期刊每篇獎(jiǎng)10分。
2.2 各部門分解量化指標(biāo)
根據(jù)下設(shè)藥品管理辦公室、藥品調(diào)配審方辦公室、臨床藥師辦公室、對外藥學(xué)咨詢辦公室、藥學(xué)情報(bào)辦公室以及臨床藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)室六個(gè)部門具體情況分解分設(shè)不同的考核指標(biāo)分總值70分?？己擞煽剖覍Ω骷壢藛T進(jìn)行定期評價(jià)，使管理者可以定期測定工作的進(jìn)展程度和水平，衡量工作的目標(biāo)是否達(dá)到[2]。由藥學(xué)課聯(lián)合相關(guān)臨床科室進(jìn)行考評。崗位考核指標(biāo)見表1。
考核時(shí)間一般每年一次。對每一位專業(yè)技術(shù)人員要求認(rèn)真工作，配合科室負(fù)責(zé)人完成工作任務(wù)。定期公開考核結(jié)果，同時(shí)將考評結(jié)果與經(jīng)濟(jì)掛鉤[1]。
學(xué)會(huì)新聞
(1)2012年度第十六屆servier青年藥理學(xué)工作者獎(jiǎng)名單揭曉 無
(2)中國藥理學(xué)會(huì)數(shù)學(xué)藥理專業(yè)委員會(huì)2012年理事會(huì)暨青年學(xué)者論壇會(huì)議紀(jì)要 無
(3)中國藥理學(xué)會(huì)第十一屆全國化療藥理學(xué)術(shù)研討會(huì)會(huì)議紀(jì)要 無
(4)2012第二屆中國藥理學(xué)會(huì)補(bǔ)益藥專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)大會(huì)會(huì)議紀(jì)要 無
(5)熱烈祝賀黃宇光教授當(dāng)選為國際理學(xué)會(huì)副主席 無
會(huì)議通知
(6)全國中藥藥理學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)學(xué)術(shù)交流大會(huì)（2012年）第一輪通知 無
(7)中國藥理學(xué)會(huì)抗炎免疫藥理專業(yè)委員會(huì)成立30周年紀(jì)念大會(huì)暨2012年抗炎免疫藥理學(xué)術(shù)年會(huì)第一輪通知 無
無
(9)征文 無
新書介紹
(10)《2012年理學(xué)進(jìn)展》出版 無
科普園地
(10)維生素d真的能預(yù)防骨折嗎 張?jiān)?/p>
(10)喝咖啡與死亡率之間的關(guān)系被初步闡明 安宇
(11)太極可減輕早期帕金森病患者癥狀 姜凌
(11)益生菌可有效地保護(hù)并治療抗生素所致腹瀉 王嘩凡
(12)新型抗pd-1／pdl-1藥物使1／4患者腫瘤縮小 段建輝
(12)大會(huì)報(bào)告以高水平教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)促進(jìn)藥理學(xué)教學(xué)質(zhì)量提高的探索和體會(huì) 婁建石
第八次全國藥理學(xué)教學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文摘要
(13)美國ucla臨床醫(yī)學(xué)教育對我國藥理學(xué)教學(xué)的啟示 張岫美
(17)醫(yī)學(xué)課程整合背景下的《藥理學(xué)》教學(xué)改革 臧偉進(jìn) 王淵 劉進(jìn)軍 馬欣 曹永孝 牛娟芳
(17)pbl與lbl相結(jié)合的教學(xué)方法在藥理學(xué)整合教學(xué)中的應(yīng)用 魏敏杰
(19)藥理學(xué)教學(xué)在以疾病為中心的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式中的探索 張媛媛 周黎明
(22)醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)虛擬實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用 王春波 韓彥?| 夏蘊(yùn)秋 仲偉珍 陳雪紅
(23)大學(xué)生創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)計(jì)劃中的師生問題分析和解決方案 汪暉 李曉霞 鄭丹 李開元 李一村
(24)沈陽藥科大學(xué)藥理教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的幾點(diǎn)體會(huì) 吳英良 吳春福 楊靜玉 鄒莉波 張予陽
(24)專題論壇通過強(qiáng)化教學(xué)過程提高教學(xué)質(zhì)量 康毅 溫克 何景華 高衛(wèi)真 婁建石
(26)醫(yī)學(xué)教育中pbl教學(xué)在實(shí)踐中前行 高衛(wèi)真
(27)赴美國加州大學(xué)洛杉磯分校（ucla）學(xué)習(xí)體會(huì) 何景華
(28)藥理學(xué)課程群的構(gòu)建及實(shí)施 溫克 何景華 康毅 高衛(wèi)真 李芹 婁建石
(29)提高藥理學(xué)課堂授課效果的一點(diǎn)體會(huì) 尹永強(qiáng)
(29)藥理實(shí)驗(yàn)教學(xué)應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng) 李欣 溫克 康毅
(30)pbl教學(xué)法視閾下的藥理學(xué)教師素質(zhì)要求 靳英麗 石卓 關(guān)風(fēng)英 紀(jì)穎實(shí)
m" target="_blank" class="keylink">陳立
(31)藥理學(xué)全英教學(xué)的實(shí)踐與探索 魏征人 紀(jì)影實(shí) 關(guān)鳳英 靳英麗 喬萍 李晶 張明 陳立
(31)八年制醫(yī)學(xué)專業(yè)生物醫(yī)學(xué)整合課程中的pbl教學(xué) 曹永孝 呂海俠 王淵 臧偉進(jìn)
(31)對藥理學(xué)教科書中一些定義的討論 曹永孝 臧偉進(jìn) 馬欣
(32)藥理學(xué)考試改革探討 朱玲 楊云霞 文錦瓊 周黎明
(33)網(wǎng)絡(luò)pbl在藥物毒理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及實(shí)踐體會(huì) 郝麗英 郭鳳 封瑞 胡慧媛 趙金生 趙美瞇 孫雪菲 蔡際群
(33)藥理學(xué)教材編寫與使用的幾點(diǎn)體會(huì) 徐江平 程玉芳
(34)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)對藥理學(xué)教學(xué)與科研的啟迪 程玉芳 徐江平
(34)案例教學(xué)法在留學(xué)生藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用 于爽 察雪湘 馮國清
(35)七年制醫(yī)學(xué)生機(jī)能學(xué)綜合創(chuàng)新教學(xué)模式研究與實(shí)踐 馮國清 胡香杰 喬鵬
(36)在臨床藥學(xué)專業(yè)藥理學(xué)進(jìn)行pbl教學(xué)的實(shí)踐探索 李華林 原王麗
(36)用藥分析在藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用 胡全 趙建波 張麗慧
(37)構(gòu)建創(chuàng)新型人才培養(yǎng)體系深化藥理學(xué)教學(xué)改革 張麗慧 趙建波 李成檀 徐秋琴 林曉霞 王艷芳
(38)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中《藥理學(xué)》教學(xué)方法新探索 秦渝兵 吳藍(lán)鷗 王蕾 云宇 李晨 郭瑛
(38)四段式實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式在藥學(xué)專業(yè)藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用 何波 陳鵬 王鵬 楊桂梅 周軼平 陳亞娟 羅敏 沈志強(qiáng)
(38)深化藥理學(xué)在大專全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的橋梁作用 劉建明 王芳 葉錫勇 郭永梅
(39)制藥工程專業(yè)藥理學(xué)創(chuàng)新課程建設(shè)與實(shí)踐 李振
(40)“四位一體”法提高藥理學(xué)教學(xué)水平 郝勇
(40)《藥理學(xué)》教學(xué)的針對性和適用性探索 吳艷
(41)在線虛擬藥店游戲在藥學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用 朱一亮 張琦 胡玨 鄭鳴之 葉夷露 俞月萍
(42)以培養(yǎng)崗位勝任能力為導(dǎo)向的護(hù)理藥理學(xué)課程改革初探 毛理納 許?@慧 馬香芹 張琨 周成林 趙汴霞 盧澤凱 黃顯峰
(43)《藥理學(xué)》教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力和自我學(xué)習(xí)能力的幾點(diǎn)體會(huì) 鄒莉波 吳春福 楊靜玉 吳英良 張予陽
(44)pbl模式在留學(xué)生藥理學(xué)教學(xué)中的探索 郭巖 董六一 張駿艷 陳志武
(44)以器官系統(tǒng)整合為基礎(chǔ)的藥理學(xué)教學(xué)實(shí)踐探索 王芳 陳建國 胡壯麗 謝娜 龍利紅
(45)《藥理學(xué)》混合式教學(xué)的理論與實(shí)踐 汪雪蘭 黃海 陶亮 王冠蕾 周家國 陳麗君 黃奕俊 孫林光 道焰 朱小南 陳汝筑
(45)創(chuàng)新人才培養(yǎng)項(xiàng)目實(shí)施體會(huì) 鐵璐 李學(xué)軍
(46)藥理學(xué)國際化課程建設(shè)的初步探素和體會(huì) 呂青
