時間：2023-07-14 09:43:48
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇管理式醫(yī)療保險，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
論文摘要:管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險形式，可以看成是醫(yī)療保險公司運(yùn)用期權(quán)思想管理風(fēng)險的一種風(fēng)險管理模式。深入剖析了我國醫(yī)療保險現(xiàn)存的問題，在公平與效率兼顧的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險管理方法，提出了適合我國國情的全民社會醫(yī)療保險模式的構(gòu)想，即以政府委托社會保障部門作為管理式醫(yī)療組織者，通過買入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)這個買方期權(quán)，對沖其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險，建立社會保障部門、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和投保人三方三位一體的風(fēng)險管理模式。
醫(yī)療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險模式而努力。我國居民對醫(yī)療保險的關(guān)注程度遠(yuǎn)大于對其他社會保障體系的關(guān)注。如何有效地擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險，是當(dāng)前我國亟待解決的社會問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為世界各國廣泛關(guān)注的一種醫(yī)療保險發(fā)展方向[1]。我國對管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險模式，藍(lán)宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險的結(jié)構(gòu)性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應(yīng)用卻缺乏相關(guān)理論和實(shí)踐的進(jìn)一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險管理模式，提出全民社會醫(yī)療保險模式的構(gòu)想。
一、 美國管理式醫(yī)療及其風(fēng)險管理模式
管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險形式，社會醫(yī)療保險和大部分商業(yè)保險也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供服務(wù)的醫(yī)療保險形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險公司，也可以是民間非營利性團(tuán)體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優(yōu)先服務(wù)提供者組織(PPO)和服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);保險機(jī)構(gòu)以收取的保費(fèi)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付相對固定的醫(yī)療費(fèi)(定額付費(fèi));醫(yī)療服務(wù)供給者收取預(yù)定費(fèi)用向參保人提供一套包括從預(yù)防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務(wù);投保人在保險公司指定的醫(yī)療服務(wù)提供者處接受服務(wù)時享受優(yōu)惠。
管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風(fēng)順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評和抵制，但最終通過不斷實(shí)踐和完善，其獨(dú)特的風(fēng)險管理模式逐漸為醫(yī)療保險各方所認(rèn)可和接受，成為世界醫(yī)療保險的發(fā)展方向。保險公司與醫(yī)療服務(wù)者簽約的目的就是為防范自己由于承擔(dān)了對投保人的責(zé)任之后而產(chǎn)生的風(fēng)險，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險公司的風(fēng)險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費(fèi)，承擔(dān)了投保人生病的風(fēng)險，也就相當(dāng)于保險人向投保人賣出了一個買方期權(quán)，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫(yī)療服務(wù)。為規(guī)避保險公司的風(fēng)險，保險公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。保險公司每年投入一項(xiàng)固定的費(fèi)用來維持這個網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行，就等于保險人支付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)維持費(fèi)而購買了一個買方期權(quán)，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)得到醫(yī)治。保險公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)這個買方期權(quán)，對沖了其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險公司防范風(fēng)險的金融工具[8]。組建專業(yè)保險公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運(yùn)作模式實(shí)質(zhì)上是一種非常高明的期權(quán)運(yùn)作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險公司運(yùn)用期權(quán)思想管理風(fēng)險的一種風(fēng)險管理模式。
管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長而著稱。醫(yī)療服務(wù)市場是由醫(yī)療服務(wù)提供者控制的賣方市場，除非醫(yī)療服務(wù)者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實(shí)質(zhì)是通過與醫(yī)療服務(wù)者簽約，積極主動干預(yù)醫(yī)療行為，達(dá)到降低費(fèi)用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)改為按“人頭付費(fèi)”，即由保險公司向醫(yī)療服務(wù)提供者定額付費(fèi)。當(dāng)醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)時，醫(yī)生傾向于提供更多的服務(wù);當(dāng)醫(yī)生收到的是一項(xiàng)固定費(fèi)用時，醫(yī)生就會傾向于減少服務(wù)，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(HMO)比傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療保險至少要節(jié)約30%的費(fèi)用。同時保險公司也不用逐項(xiàng)詳細(xì)審核醫(yī)療服務(wù)賬單，達(dá)到降低管理成本的功效。
按“人頭付費(fèi)”，改變了醫(yī)療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療費(fèi)用的總支出，并以此強(qiáng)迫醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費(fèi)”在為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了一筆相對穩(wěn)定并可預(yù)見的周轉(zhuǎn)資金的同時，也將這部分醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)的使用、管理權(quán)交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調(diào)動他們精打細(xì)算、合理使用醫(yī)療保險資金的積極性，既能達(dá)到控制費(fèi)用的目的，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費(fèi)”原則，充分調(diào)動了醫(yī)療服務(wù)提供者的主觀能動性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險方實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務(wù)，供方獲得應(yīng)有利益的多贏效果。
二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
目前，國家11個相關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，掀起社會各界對醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心有關(guān)課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報告，認(rèn)為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔(dān)85%的醫(yī)療費(fèi)用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因?yàn)獒t(yī)院只能通過變相增加檢查費(fèi)和藥費(fèi)來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務(wù)提供者對確定患者所患疾病有絕對權(quán)威，對實(shí)施具體治療方案有絕對的決定權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，成為當(dāng)前制約醫(yī)療保險發(fā)展的“瓶頸”。
我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險主要存在以下問題。
論文摘要:管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險形式，可以看成是醫(yī)療保險公司運(yùn)用期權(quán)思想管理風(fēng)險的一種風(fēng)險管理模式。深入剖析了我國醫(yī)療保險現(xiàn)存的問題，在公平與效率兼顧的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險管理方法，提出了適合我國國情的全民社會醫(yī)療保險模式的構(gòu)想，即以政府委托社會保障部門作為管理式醫(yī)療組織者，通過買入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)這個買方期權(quán)，對沖其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險，建立社會保障部門、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和投保人三方三位一體的風(fēng)險管理模式。
醫(yī)療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險模式而努力。我國居民對醫(yī)療保險的關(guān)注程度遠(yuǎn)大于對其他社會保障體系的關(guān)注。如何有效地擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險，是當(dāng)前我國亟待解決的社會問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為世界各國廣泛關(guān)注的一種醫(yī)療保險發(fā)展方向[1]。我國對管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險模式，藍(lán)宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險的結(jié)構(gòu)性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應(yīng)用卻缺乏相關(guān)理論和實(shí)踐的進(jìn)一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險管理模式，提出全民社會醫(yī)療保險模式的構(gòu)想。
一、 美國管理式醫(yī)療及其風(fēng)險管理模式
管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險形式，社會醫(yī)療保險和大部分商業(yè)保險也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供服務(wù)的醫(yī)療保險形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險公司，也可以是民間非營利性團(tuán)體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(hmo)、優(yōu)先服務(wù)提供者組織(ppo)和服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(pos)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);保險機(jī)構(gòu)以收取的保費(fèi)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付相對固定的醫(yī)療費(fèi)(定額付費(fèi));醫(yī)療服務(wù)供給者收取預(yù)定費(fèi)用向參保人提供一套包括從預(yù)防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務(wù);投保人在保險公司指定的醫(yī)療服務(wù)提供者處接受服務(wù)時享受優(yōu)惠。
管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風(fēng)順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評和抵制，但最終通過不斷實(shí)踐和完善，其獨(dú)特的風(fēng)險管理模式逐漸為醫(yī)療保險各方所認(rèn)可和接受，成為世界醫(yī)療保險的發(fā)展方向。保險公司與醫(yī)療服務(wù)者簽約的目的就是為防范自己由于承擔(dān)了對投保人的責(zé)任之后而產(chǎn)生的風(fēng)險，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險公司的風(fēng)險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費(fèi)，承擔(dān)了投保人生病的風(fēng)險，也就相當(dāng)于保險人向投保人賣出了一個買方期權(quán)，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫(yī)療服務(wù)。為規(guī)避保險公司的風(fēng)險，保險公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。保險公司每年投入一項(xiàng)固定的費(fèi)用來維持這個網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行，就等于保險人支付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)維持費(fèi)而購買了一個買方期權(quán)，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)得到醫(yī)治。保險公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)這個買方期權(quán)，對沖了其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險公司防范風(fēng)險的金融工具[8]。組建專業(yè)保險公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運(yùn)作模式實(shí)質(zhì)上是一種非常高明的期權(quán)運(yùn)作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險公司運(yùn)用期權(quán)思想管理風(fēng)險的一種風(fēng)險管理模式。
管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長而著稱。醫(yī)療服務(wù)市場是由醫(yī)療服務(wù)提供者控制的賣方市場，除非醫(yī)療服務(wù)者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實(shí)質(zhì)是通過與醫(yī)療服務(wù)者簽約，積極主動干預(yù)醫(yī)療行為，達(dá)到降低費(fèi)用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)改為按“人頭付費(fèi)”，即由保險公司向醫(yī)療服務(wù)提供者定額付費(fèi)。當(dāng)醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)時，醫(yī)生傾向于提供更多的服務(wù);當(dāng)醫(yī)生收到的是一項(xiàng)固定費(fèi)用時，醫(yī)生就會傾向于減少服務(wù)，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(hmo)比傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療保險至少要節(jié)約30%的費(fèi)用。同時保險公司也不用逐項(xiàng)詳細(xì)審核醫(yī)療服務(wù)賬單，達(dá)到降低管理成本的功效。
按“人頭付費(fèi)”，改變了醫(yī)療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療費(fèi)用的總支出，并以此強(qiáng)迫醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費(fèi)”在為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了一筆相對穩(wěn)定并可預(yù)見的周轉(zhuǎn)資金的同時，也將這部分醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)的使用、管理權(quán)交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調(diào)動他們精打細(xì)算、合理使用醫(yī)療保險資金的積極性，既能達(dá)到控制費(fèi)用的目的，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費(fèi)”原則，充分調(diào)動了醫(yī)療服務(wù)提供者的主觀能動性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險方實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務(wù)，供方獲得應(yīng)有利益的多贏效果。
二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
目前，國家11個相關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，掀起社會各界對醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心有關(guān)課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報告，認(rèn)為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔(dān)85%的醫(yī)療費(fèi)用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因?yàn)獒t(yī)院只能通過變相增加檢查費(fèi)和藥費(fèi)來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務(wù)提供者對確定患者所患疾病有絕對權(quán)威，對實(shí)施具體治療方案有絕對的決定權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，成為當(dāng)前制約醫(yī)療保險發(fā)展的“瓶頸”。
我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險主要存在以下問題。
摘 要 文章探討了我國醫(yī)療保險發(fā)展的必要性和可行性。
關(guān)鍵詞 管理 醫(yī)療保險
管理式醫(yī)療保險，是指集融資、醫(yī)療服務(wù)、保險為一體，以加入管理式醫(yī)療保險組織為前提，為其會員提供醫(yī)療服務(wù)兼保險業(yè)務(wù)的運(yùn)營管理模式。本質(zhì)上是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)，通過對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)利用度進(jìn)行管理，最終將醫(yī)療成本控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整合起來的保險管理方式。
一、管理式醫(yī)療保險的國外經(jīng)驗(yàn)及成果
管理式醫(yī)療保險在美國有著廣泛、成功的運(yùn)用。與傳統(tǒng)保險相比，美國管理式醫(yī)療保險主要以特定的組織形式進(jìn)行運(yùn)作，組織通過與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議、或者自己開辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為組織成員提供醫(yī)療服務(wù)并定期收取會費(fèi)（保費(fèi)），成員需要在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，醫(yī)院負(fù)責(zé)引導(dǎo)病人接受高質(zhì)量高效率的醫(yī)療服務(wù)。組織預(yù)先向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，并協(xié)議在成員需要醫(yī)療服務(wù)時保證完成治療，治療結(jié)余資金由醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有或與保險組織分享，多余的費(fèi)用、風(fēng)險由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險組織分擔(dān)，類似經(jīng)濟(jì)上的獎勵機(jī)制和風(fēng)險承擔(dān)機(jī)制能很大程度地激勵醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用、提高服務(wù)質(zhì)量和效率。另外，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為也起到監(jiān)督作用。
管理式醫(yī)療保險的成功運(yùn)用保證了投保人的經(jīng)濟(jì)利益和健康，同時也控制了醫(yī)療保險費(fèi)用、風(fēng)險成本的增加。它打破了以往保險組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、投保人的間斷聯(lián)系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制性壟斷性地位，建立起了保險人、投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密三方聯(lián)系。在新關(guān)系下，醫(yī)療保險方不再是處于第三方地位，它既是醫(yī)療服務(wù)需方的人，也是醫(yī)療服務(wù)供方的監(jiān)督者，使保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為利益相關(guān)者，不僅對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效激勵、監(jiān)督，也對雙方的成本、風(fēng)險起到了很好的控制作用。
二、對我國的借鑒意義
對于我國醫(yī)療保險事業(yè)來說，管理式醫(yī)療保險有很好的借鑒意義。目前我國建立的社會保險制度為居民提供了基本的醫(yī)療保障，但是這種基本醫(yī)療保險存在諸如醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)過重、費(fèi)用控制措施乏力、醫(yī)療質(zhì)量不盡如人意等問題，而作為有效補(bǔ)充的商業(yè)醫(yī)療保險的投保規(guī)模仍然很小，對社會醫(yī)療保障體系的健全還沒有起到全面有效的促進(jìn)作用。
另外，醫(yī)、保、患三方存在的利益沖突和矛盾性對利益相關(guān)關(guān)系的建立造成阻礙，在三方的博弈過程中，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（醫(yī)療服務(wù)提供方）最關(guān)心的是提供昂貴的醫(yī)療服務(wù)，對所提供的服務(wù)成本不甚關(guān)心，而保險機(jī)構(gòu)最關(guān)心的是收取多少保費(fèi)，如何控制風(fēng)險、少支付費(fèi)用，對提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考慮甚少，參保患者則希望的就是用最少的費(fèi)用獲得無限的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，而不去考慮保險在此項(xiàng)目上開支的多少，三方利益的沖突需要一種較完善的制度來找到一個平衡點(diǎn)，從而形成三方互惠、風(fēng)險共擔(dān)的有效形式，從根本上提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者利益同時也節(jié)約了成本，保證了保險公司的利潤和風(fēng)險的有效控制。從上述兩點(diǎn)來看，管理式醫(yī)療保險模式正是這樣一種可以有效發(fā)揮醫(yī)療保險保障作用同時又減少費(fèi)用支出、控制成本和風(fēng)險的方式，對我國醫(yī)療保險的發(fā)展意義重大。
三、管理式醫(yī)療保險在我國的發(fā)展現(xiàn)狀及阻礙
近年來，管理是醫(yī)療在我國已經(jīng)逐漸受到重視，并且取得了發(fā)展。早在2006年，上海保險業(yè)“十一五”規(guī)劃（草案）中就提到“在政府負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，結(jié)合上海三醫(yī)聯(lián)動改革，積極開發(fā)健康醫(yī)療險”，并且要求“實(shí)質(zhì)性推進(jìn)管理式醫(yī)療保險和第三方管理健康保險等業(yè)務(wù)”。 在上海已經(jīng)進(jìn)行了管理是醫(yī)療試點(diǎn)，保險公司可選擇其一家企業(yè)客戶和一家定點(diǎn)醫(yī)院，把這家企業(yè)員工的醫(yī)療保障全部放到這家定點(diǎn)醫(yī)院。由企業(yè)提供一間員工醫(yī)務(wù)室，作為健康管理室，進(jìn)行簡單的健康咨詢、指導(dǎo)，并配置一些常用小藥。定點(diǎn)醫(yī)院派兩個醫(yī)生到客戶醫(yī)務(wù)室值班，再提供簡單的設(shè)備供現(xiàn)場處理一些小病。企業(yè)對試點(diǎn)非常認(rèn)同，即方便員工看病，又節(jié)省時間，提高了員工工作效率。而醫(yī)院也很歡迎，可以節(jié)約醫(yī)療資源。對保險公司來說，這種節(jié)約就意味著賠付的減少。這項(xiàng)政策的實(shí)施成功實(shí)踐了管理式醫(yī)療保險的經(jīng)費(fèi)管理、風(fēng)險控制和提供保障為一體的管理方式，并證實(shí)它在我國國內(nèi)的有效運(yùn)用。
正如中國人民健康保險公司總裁劉健所強(qiáng)調(diào)的，“把健康保險與健康管理相結(jié)合付諸實(shí)踐，在我國是一個全新的課題”。作為健康保險事業(yè)發(fā)展的主導(dǎo)方向，管理式醫(yī)療保險在我國未來的發(fā)展將是一個不斷完善、融合的長期過程。目前管理式醫(yī)療保險在我國的發(fā)展面臨著許多阻礙，最大的障礙在于缺乏相關(guān)制度、法律支持。現(xiàn)行法律制度不允許醫(yī)院直接開展保險業(yè)務(wù)或保險機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！侗ｋU公司管理規(guī)定》規(guī)定：設(shè)立保險公司或保險公司設(shè)立分機(jī)構(gòu)必須經(jīng)保監(jiān)會批準(zhǔn)。非經(jīng)中國保監(jiān)會批準(zhǔn)，任何單位、個人不得在中華人民共和國境內(nèi)經(jīng)營或變相經(jīng)營商業(yè)保險業(yè)務(wù)。這條規(guī)定明確了參與商業(yè)保險經(jīng)營活動的首要條件必須是經(jīng)保監(jiān)會批準(zhǔn)的保險公司，顯然醫(yī)院要想?yún)⑴c商業(yè)醫(yī)療保險活動，必須申請成立保險公司。另外，保險公司不能設(shè)立保險業(yè)務(wù)以外的機(jī)構(gòu)?！侗ｋU法》規(guī)定：保險公司的資金不得用于設(shè)立證券經(jīng)營機(jī)構(gòu)，不得用于設(shè)立保險業(yè)以外的企業(yè)，因此那些通過保險公司辦醫(yī)院或收購醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用增長的管理是醫(yī)療模式找不到法律依據(jù)。
但是，隨著上海的成功實(shí)踐和業(yè)界的重視，管理模式的健康保險必定會在我國得到發(fā)展，并且成為完善我國健康保險保障、健全醫(yī)療保障體系和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效方式，管理式醫(yī)療保險也許無法契合我國的特有制度、社會體制，但是，其中的管理與保險結(jié)合的思想以及控制經(jīng)費(fèi)、監(jiān)督分析醫(yī)療計(jì)劃的模式值得借鑒，同時隨著我國法律制度的不斷健全，保險體系的不斷完善，將會使更多更好的運(yùn)用這種管理模式成為可能。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險 特殊戶醫(yī)療費(fèi)用 管理 實(shí)踐 基本醫(yī)療
我國推行醫(yī)療保險已經(jīng)多年，在醫(yī)療保險的實(shí)際應(yīng)用中，為廣大參保人員帶來了不少切實(shí)好處。特殊醫(yī)療費(fèi)用作為醫(yī)療保險中的一個方面，目前對其具體定義尚不明確，大致上來說，特殊醫(yī)療費(fèi)用是相對于基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，主要指醫(yī)療費(fèi)用金額較大、基本醫(yī)療支付不起的，需要由單位、醫(yī)療保險基金、個人這三方共同支付，或需要由三方中的兩方共同支付的醫(yī)療費(fèi)用。探討基本醫(yī)療保險的實(shí)際情況，分析各地方特殊醫(yī)療費(fèi)用的具體情況，討論其管理方法和具體措施，不斷完善和調(diào)整，保障特殊醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時，參保人員能得到及時的解決。
一、特殊醫(yī)療費(fèi)用的范圍和待遇
特殊醫(yī)療費(fèi)用的范圍和待遇，在我國還沒有對其進(jìn)行一個固定的劃分，各個地方均是根據(jù)自己的實(shí)際情況，在不違反國家原則規(guī)定的基礎(chǔ)上，對適合自己地方特殊情況的特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍和待遇進(jìn)行了制定，因此，有特殊醫(yī)療費(fèi)用政策的各個地區(qū)之間，也是各不相同的。當(dāng)然，從總的方面、大原則上還是有很多相通的地方。比如一般情況下，對因病情需要，進(jìn)行組織或器官移植的，在購買組織或器官的時候，以及對超出《基本醫(yī)療保險用藥目錄》的抗排斥藥和免疫調(diào)節(jié)劑的使用費(fèi)用，可以采用個人支付20%，單位支付80%的方式來劃分特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍。這里的組織和器官主要是指限于腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、皮膚、骨髓等。另外，因病情需要，在體內(nèi)安裝人工器官、體內(nèi)置放材料時所需的費(fèi)用，可以采取個人支付10%，單位支付40%，剩下的一般費(fèi)用由基本醫(yī)療保險基金進(jìn)行支付的方式來劃分特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍。或者搶救的時候，超出《基本醫(yī)療保險用藥目錄》的費(fèi)用，可以采用個人和單位各支付一半的方法來劃分特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍。而在確定特殊醫(yī)療費(fèi)用待遇的時候，可以建立特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險基金，以更進(jìn)一步的為參保人員提供保障。各個地方在制定相應(yīng)政策和制度的時候，一定要客觀地從實(shí)際情況出發(fā)，充分考慮本地的各種因素，制度適合本地區(qū)的特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍和待遇。
二、管理特殊醫(yī)療費(fèi)用的措施
特殊醫(yī)療費(fèi)用在實(shí)際施行過程中，需要強(qiáng)有力的管理措施來保障其正常、良性運(yùn)行，對特殊醫(yī)療費(fèi)用的增加加強(qiáng)控制，對分擔(dān)特殊醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行不斷改善，逐漸達(dá)到完善的效果。首先，管理過程中要實(shí)行事前征詢制度。在特殊醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生之前，參保人員一定要在相關(guān)單位和結(jié)構(gòu)了解好特殊醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)政策，對特殊醫(yī)療費(fèi)用做到了然于胸。參保人員不方便告知或有困難的，則告知其家屬，待征得參保人員或者其家屬的同意，并且還要在“征詢意見單”上簽字之后，才能進(jìn)行特殊醫(yī)療。其次，管理中要實(shí)行嚴(yán)格的審批制度。在實(shí)際管理過程中，對特殊醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的審批一定要嚴(yán)格，要一絲不茍地進(jìn)行。當(dāng)然，特殊醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生往往伴隨著很多偶然性，如果參保人員確實(shí)有特殊情況不能進(jìn)行審批程序的，可以在特殊醫(yī)療進(jìn)行過后進(jìn)行補(bǔ)報，補(bǔ)報的期限在一周之內(nèi)。在對特殊醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報銷的時候，需要由相關(guān)負(fù)責(zé)單位進(jìn)行預(yù)審，通過預(yù)審的特殊醫(yī)療費(fèi)用，才能由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。第三，在特殊醫(yī)療費(fèi)用中，對人工器官目錄、體內(nèi)置放材料、報銷的額度等進(jìn)行限制，設(shè)置一定的界限。參保人員在進(jìn)行報銷的時候，如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費(fèi)用超過或與設(shè)定的界限值相當(dāng)，則按照最高界限值進(jìn)行報銷，超出最高界限值的部分由個人進(jìn)行支付。如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費(fèi)用比最高界限值低，則按照實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行報銷。第四，特殊醫(yī)療費(fèi)用的管理中一定要控制好醫(yī)療保險基金支付特殊醫(yī)療費(fèi)用的總額。
三、特殊醫(yī)療費(fèi)用管理實(shí)踐改進(jìn)
特殊醫(yī)療費(fèi)用在應(yīng)用過程中，應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況，不斷對其管理進(jìn)行適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)，使其更加完善和高效。第一，單位支付的比例在實(shí)際應(yīng)用中可以適當(dāng)?shù)慕档?，在條件合適的情況下，還可以取消單位支付政策，以提高大病醫(yī)療統(tǒng)籌金籌資額度的方法進(jìn)行代替?；蛘呓Y(jié)合實(shí)際情況，可將特殊醫(yī)療費(fèi)用改由個人、單位和大病醫(yī)療統(tǒng)籌金三方或其中的兩方支付。第二，將個人年度內(nèi)支付特殊醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)起來超出一定額度的，對超出部分納入社會醫(yī)療救助范圍。對個人支付年度累計(jì)超出一定額度的特殊醫(yī)療費(fèi)用，將超出部分納入社會醫(yī)療基本救助范圍，由救助基金支付一定比例費(fèi)用。比如城鎮(zhèn)居民家庭享受最低生活保障人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，就可以通過多渠道籌資，建立社會醫(yī)療救助基金。第三，取消特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險政策。根據(jù)實(shí)際情況，對商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，鼓勵參保人員參加，用以解決個人負(fù)擔(dān)的特殊醫(yī)療費(fèi)用問題。
四、結(jié)束語
醫(yī)療保險殊醫(yī)療費(fèi)用管理工作，需要在工作中結(jié)合實(shí)際情況，及時調(diào)整和合理確定費(fèi)用范圍和待遇，對配套管理措施不斷改進(jìn)、不斷完善，以多種形式為特殊醫(yī)療費(fèi)用提供保障。在我國的特殊國情下，醫(yī)療保險在很長一段時間都只能主要保障基本醫(yī)療，因此，只有從各地醫(yī)療技術(shù)和社會經(jīng)濟(jì)實(shí)際發(fā)展水平出發(fā)，結(jié)合個人、單位和醫(yī)療保險基金三方的實(shí)際承受能力，才能很好的完成特殊醫(yī)療費(fèi)用的管理工作，為廣大參保人員提供更大的保障。
參考文獻(xiàn)：
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[關(guān)鍵詞]醫(yī)保事業(yè)；醫(yī)療保險管理；滿意度
隨著社會醫(yī)保體系的完善，加強(qiáng)醫(yī)療保險管理促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展尤為重要[1]，該研究通過對城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、工傷生育等各種醫(yī)療保險的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展起到促進(jìn)作用。但目前還存在一些問題，應(yīng)通過機(jī)制的改革、管理的完善來提高運(yùn)行的效率[2]。被譽(yù)為社會“減震器”之一的醫(yī)療保險制度改革，作為一項(xiàng)世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究僅就醫(yī)療保險中醫(yī)院與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的關(guān)系與協(xié)作淺談理論上的看法，通過加強(qiáng)醫(yī)療保險管理，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康的目的[3]。作為醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保險病患者醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算者，醫(yī)院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)具有重要的意義。
1資料與方法
1.1建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系
醫(yī)療保險是以人身健康為標(biāo)的，以參保人員在治療疾病時的經(jīng)濟(jì)損失給予一定補(bǔ)償為基礎(chǔ)，通過對醫(yī)療費(fèi)用的核銷達(dá)到保障就醫(yī)行為的[5]。醫(yī)院是以治療疾病、維護(hù)健康為中心，通過提供醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)收益維持發(fā)展的。兩者服務(wù)對象一致，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過醫(yī)院這一載體實(shí)現(xiàn)對參保人員的就醫(yī)保障，醫(yī)院和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)必須緊密協(xié)作，建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系，共同推進(jìn)醫(yī)療保險工作，才能實(shí)現(xiàn)雙方的“雙贏”局面。
1.2廣交流、多宣傳
醫(yī)療保險制度改革不僅涉及到每一名參保對象的切身利益，而且關(guān)系到經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會的穩(wěn)定，政策性強(qiáng)、涉及面廣。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間加強(qiáng)溝通和交流，及時將醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)政策、規(guī)定、意義、做法，傳達(dá)到醫(yī)院的每名工作人員，將醫(yī)療保險實(shí)施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療保險工作的開展、實(shí)施、改革具有重要的意義。醫(yī)療保險政策宣傳到位，對醫(yī)院正常的業(yè)務(wù)開展、減少醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)保對象在診療過程中認(rèn)為用藥、檢查限制、部分治病必須費(fèi)用不予報銷的一些矛盾非常必要。
1.3優(yōu)質(zhì)服務(wù)、強(qiáng)化管理
醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間密切配合、嚴(yán)格管理，堅(jiān)持“以服務(wù)于廣大參保對象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務(wù)觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎(chǔ)上堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現(xiàn)象，將基本醫(yī)療保險中控制醫(yī)療費(fèi)用保障基本醫(yī)療與人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對維護(hù)基本醫(yī)療保險基金收支平衡具有重要意義，為維護(hù)社會的穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展作貢獻(xiàn)[6]。
1.4認(rèn)真及時結(jié)算
嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和診療服務(wù)設(shè)施范圍，嚴(yán)格審核、準(zhǔn)確結(jié)算。醫(yī)院在做好基本醫(yī)療保險患者費(fèi)用結(jié)算的同時，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)及時做好醫(yī)院為參?；颊咚鶋|付的醫(yī)療費(fèi)用。這也是雙方戰(zhàn)略合作、互相支持共同發(fā)展的基礎(chǔ)，對結(jié)算中遇到的問題應(yīng)及時妥善處理。
1.5克服一種誤區(qū)
實(shí)施基本醫(yī)療保險制度改革在保障參保人員基本醫(yī)療的同時，要減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，控制不必要的醫(yī)療支出。醫(yī)院的不正當(dāng)醫(yī)療行為所采取一定的措施，不能認(rèn)為就是對醫(yī)院的強(qiáng)制控制和管理醫(yī)院，醫(yī)院在診療過程中也必須考慮醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，二者必須達(dá)成協(xié)商共管、良性互動的監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制。總之，醫(yī)院與保險機(jī)構(gòu)之間建設(shè)“和諧型”關(guān)系，妥善處理二者之間的各種關(guān)系，醫(yī)療保險事業(yè)才能持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。
2結(jié)果
醫(yī)療保險管理參加率為99.0%。26.6%的人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)過重，56.1%的人認(rèn)為適中；48.9%的人在醫(yī)院就地報銷，26.7%的人個人先墊付。46.0%的人認(rèn)為醫(yī)療保險管理制度公平，38.1%的人認(rèn)為合理。當(dāng)年參加過合作醫(yī)療的有11.3%的人不想繼續(xù)參加，當(dāng)年沒有參加合作醫(yī)療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認(rèn)為市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院可以滿足醫(yī)療需要；50.4%的人認(rèn)為就醫(yī)方便；64.0%的人認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫(yī)，34.5%的人不就醫(yī)。對于小病、常見病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進(jìn)行自我醫(yī)療，12.9%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫(yī)療費(fèi)在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業(yè)保險。3討論①創(chuàng)新醫(yī)療保險模式。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管商業(yè)醫(yī)療保險的費(fèi)用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國各地區(qū)收入水平差距較大，使各地居民對醫(yī)療保險的承擔(dān)能力各不相同[7]。提供各種保險品種，既保大病又保小病，居民可根據(jù)自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險基金的支付，可根據(jù)保險的范圍不同，收取不等的保險費(fèi)，并根據(jù)支出及投保人的多少，規(guī)定不同的報銷比例，對于門診及小病、常見病，可不規(guī)定起付線，讓居民切實(shí)感到看病受益的實(shí)惠。也可借鑒商業(yè)醫(yī)療保險的做法，甚至允許商業(yè)醫(yī)療保險公司介入城市醫(yī)療保險。②提高居民自我防治常見病的能力。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用下降，有效需求發(fā)生轉(zhuǎn)移。對于小病、常見病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進(jìn)行自我醫(yī)療，12.9%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。產(chǎn)生上述現(xiàn)象的主要是由于城鄉(xiāng)貧困居民衛(wèi)生服務(wù)可及性較差。醫(yī)療費(fèi)用過高。從這次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)支出同教育支出已經(jīng)成為居民家庭的兩大消費(fèi)負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保障制度是我國社會保障體系的重要組成部分，其公共性質(zhì)決定了政府的責(zé)任[8]，其目標(biāo)是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現(xiàn)出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫(yī)保籌資與支付要兼顧供方和需方的共同利益。基本醫(yī)療保障制度是一種國家福利性的社會保障制度，是對市場化醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行環(huán)境下增強(qiáng)公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。
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關(guān)鍵詞:管理型醫(yī)療;保健組織;基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生;按人收費(fèi)
一、管理型醫(yī)療的涵義
管理型醫(yī)療保險計(jì)劃簡稱管理型醫(yī)療,指的是一種把醫(yī)療服務(wù)的籌資和與提供結(jié)合起來的一種醫(yī)療保險系統(tǒng)。綜合來說,管理型醫(yī)療包含了兩種涵義:首先,它是一種特定目的的組織或稱管理型醫(yī)療組織(Managed Care Organization,MCO);其次,這種組織采用多樣化的管理醫(yī)療技術(shù)來降低提供醫(yī)療服務(wù)成本并提高服務(wù)質(zhì)量,為參保者提供財務(wù)上的便利和醫(yī)療保健的各種服務(wù)。
二、管理型醫(yī)療對醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制
醫(yī)療保險市場中的活動主體有三方面:醫(yī)療保險的保險人、醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療保險的投保人或被保險方,也是接受醫(yī)療服務(wù)的患者。醫(yī)療保險本質(zhì)上屬于“第三方”付費(fèi)的保險,由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性容易引發(fā)對醫(yī)療費(fèi)用的不當(dāng)使用,對于醫(yī)療費(fèi)用的控制必須從供給方即醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)或醫(yī)生,以及需求方即參保人或患者雙向著手。管理型醫(yī)療的費(fèi)用控制特色則體現(xiàn)在對醫(yī)療服務(wù)提供方,從不同層面進(jìn)行精確而有系統(tǒng)的管理,包括對醫(yī)生的篩選,對醫(yī)院的選擇與合同條件,對基礎(chǔ)醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生與?？漆t(yī)生的付費(fèi)方式等。除此之外,管理型醫(yī)療組織對于醫(yī)療過程有相當(dāng)程度的專業(yè)知識,借由利用管理及病案管理等機(jī)制來管理醫(yī)生對于病患所使用的醫(yī)療程序。以下具體說明各種控制機(jī)制。
(一)看門人制度
管理型醫(yī)療組織為參保人選擇一位基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生,基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生作為第一線把關(guān)者,對參保人提供基本醫(yī)療并協(xié)調(diào)參保人所需之所有醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。醫(yī)生通常會采用護(hù)理執(zhí)業(yè)人員或助手來提供綜合性的病案管理,包括:電話咨詢、藥方記錄與血壓監(jiān)測等服務(wù)?？撮T人制度強(qiáng)調(diào)預(yù)防性醫(yī)療、定期性身體檢查以及其他基層醫(yī)療照護(hù)服務(wù),病患如果需要?？浦委?需經(jīng)過基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生轉(zhuǎn)介才會得到二級醫(yī)療服務(wù),例如診斷性化驗(yàn)、?？漆t(yī)生的咨詢、入院許可。善于控制費(fèi)用的看門人會受到獎勵,管理型醫(yī)療組織也會為其配給更多患者。
(二)對醫(yī)生的管理機(jī)制
1、甄選醫(yī)生。選擇低成本、高效率的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)對管理型醫(yī)療組織控制費(fèi)用和擴(kuò)大市場份額是具關(guān)鍵性的。管理型醫(yī)療組織對醫(yī)生的甄選主要方法包括,對行醫(yī)資格的審查、對從業(yè)行為的調(diào)查、對不良行醫(yī)史的調(diào)查及設(shè)定對醫(yī)生明確的要求與期望。
2、對醫(yī)生付費(fèi)方式。在管理型醫(yī)療中對醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的支付方式控制是節(jié)約費(fèi)用的一個重要方式。支付方式通常運(yùn)用風(fēng)險分?jǐn)偤凸?jié)省費(fèi)用的獎勵機(jī)制,促使醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)重視控制成本。有些管理型醫(yī)療計(jì)劃對醫(yī)生發(fā)給薪金作為報酬另外提供激勵工資或獎金?；鶎俞t(yī)療照護(hù)醫(yī)生的薪金受到服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的使用以及營利目標(biāo)是否完成等因素的影響。他們的服務(wù)水平與其他醫(yī)生或整個行業(yè)的服務(wù)水平相比較的結(jié)果也將直接影響他們的薪金。除薪金之外,對基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生常用的支付方式主要包括兩種:按人收費(fèi)(Capitation)與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(Fee For Service)。(1)按人收費(fèi)。按人收費(fèi)是根據(jù)參保人數(shù)每人每月的服務(wù)預(yù)先付款?；鶎俞t(yī)療照護(hù)醫(yī)生每個人每個月收到等額的款項(xiàng),不管參保人是否接受服務(wù),也不論所接受的服務(wù)有多么昂貴。按人收費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是這種制度讓醫(yī)院或醫(yī)生對醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)了一定的風(fēng)險,因而醫(yī)院與醫(yī)生會主動控制醫(yī)療服務(wù)的利用率。其次是按人收費(fèi)是固定的,管理型醫(yī)療組織容易預(yù)測費(fèi)用支出總量,也比較容易執(zhí)行而且行政成本相對其他付費(fèi)方式如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)較低,因此參保人的保費(fèi)可以較為降低。對醫(yī)生而言按人收費(fèi)的最大優(yōu)點(diǎn)是財務(wù)上可以確保通暢的現(xiàn)金流入,不論所提供的服務(wù)是哪些,而且按人收費(fèi)是預(yù)先付款的。當(dāng)一位醫(yī)生有效率的管理病案以及直接照護(hù)患者時,按人收費(fèi)的利潤可能超過按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按人收費(fèi)最常見的問題是由于參保人數(shù)過少導(dǎo)致不可預(yù)測的服務(wù)風(fēng)險。在基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生參與管理型醫(yī)療組織的初期參保人數(shù)過少的問題更為嚴(yán)重。有些管理型醫(yī)療組織會讓醫(yī)生加入的前六個月或是掛號患者不足50名之前,以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)給付醫(yī)生。也有管理型醫(yī)療組織給予按人收費(fèi),但是同時保證基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生在在前六個月會收到固定費(fèi)用。(2)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。管理型醫(yī)療組織使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)給付的原因之一是醫(yī)生比較愿意接受按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),在管理型醫(yī)療組織發(fā)展的初期需要吸引醫(yī)生來簽約,因而使用按項(xiàng)目付費(fèi)。其次是在管理型醫(yī)療滲透率較高的地方,通常會以按人收費(fèi)來支付基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的主要優(yōu)點(diǎn)是可以細(xì)分項(xiàng)目,避免虛報的問題。細(xì)分項(xiàng)目要求醫(yī)生對概括性的單一費(fèi)用開立個別的費(fèi)用賬單,因此管理型醫(yī)療組織可以清楚了解醫(yī)生所使用的診療過程與支出是否合理。
在管理型醫(yī)療計(jì)劃中使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)會有兩大問題。一是醫(yī)生可能執(zhí)行比實(shí)際需要更多的診療程序或安排患者過度頻繁的回診,由于通?；颊邔︶t(yī)生的建議不會提出異議,醫(yī)生則借此收較多的費(fèi)用。二是虛報,醫(yī)生使用給付較低的診療程序但報銷給付較多的病例,例如單項(xiàng)檢查變成全套的身體檢查。管理型醫(yī)療的理賠部門與數(shù)據(jù)分析部門負(fù)責(zé)監(jiān)督這些問題,除了察看與審查醫(yī)生報銷的紀(jì)錄,將報銷不當(dāng)?shù)馁M(fèi)用剔除之外,第二個方法是將理賠系統(tǒng)自動化,區(qū)隔出所提供的服務(wù)與診療的臨床理由之間有嚴(yán)重不符的理賠。
(三)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制
1、選擇醫(yī)院。管理型醫(yī)療組織能夠成功運(yùn)行,重要的環(huán)節(jié)之一是選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)院并與其簽約加入醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。管理型醫(yī)療保險組織在一個地區(qū)發(fā)展時間較久且擁有大量參保人數(shù),在選擇醫(yī)院的協(xié)商過程中越占優(yōu)勢。如果管理型醫(yī)療保險組織限制只有少數(shù)醫(yī)院能參與醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò),由于潛在參保人通常以醫(yī)院數(shù)目來決定是否要加入這個管理型醫(yī)療組織,在市場上可能不利于競爭。一般而言,管理型醫(yī)療組織會盡可能選擇聲譽(yù)卓著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。
2、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)方式。管理型醫(yī)療組織根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目及雙方談判利益有多項(xiàng)付費(fèi)方式,說明如下:(1)按病種預(yù)付。按病種預(yù)付為一種常見的支付方法,美國有許多既定的分類表可供管理型醫(yī)療組織參考而根據(jù)公定費(fèi)率來與醫(yī)院協(xié)商按病種預(yù)付的付款機(jī)制。按病種預(yù)付的特點(diǎn)是醫(yī)院必須分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險,因此醫(yī)院主動控管費(fèi)用,真正成為管理型醫(yī)療組織的伙伴。(2)按人收費(fèi)。按人收費(fèi)是以每人每月為基礎(chǔ)來對醫(yī)院支付固定一筆費(fèi)用以承擔(dān)某一特定參保人的所有住院開銷。按人收費(fèi)對管理型醫(yī)療保險組織的優(yōu)點(diǎn)是支出費(fèi)用容易預(yù)估,也避免住院費(fèi)用超支的風(fēng)險。缺點(diǎn)是即使管理型醫(yī)療組織加強(qiáng)對醫(yī)院和醫(yī)生的利用管理也得不到任何結(jié)余。(3)罰金及保留款項(xiàng)。管理型醫(yī)療組織可能和醫(yī)院協(xié)商,使醫(yī)院自己進(jìn)行所有利用管理的功能,針對病患的平均住院日數(shù)及平均入院率設(shè)定目標(biāo)。但是預(yù)先將給付醫(yī)院的部份款項(xiàng)保留起來,或是額外增加一個紅利基金。只要達(dá)成或超越利用的目標(biāo),醫(yī)院就能收到保留款項(xiàng)或是紅利,反之就會被扣掉保留款或收不到額外紅利。
(四)利用管理
管理型醫(yī)療組織運(yùn)用利用管理來監(jiān)督及控管醫(yī)療服務(wù)的使用情況,特別是住院費(fèi)用通常相當(dāng)昂貴。病患所得到的醫(yī)療服務(wù)必須符合:針對特定病情且經(jīng)過專家評量確有醫(yī)療必要性;在維持滿意的品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)之下所可以獲得最低廉的成本的服務(wù)項(xiàng)目;隨時審核醫(yī)療程序與病患病情的變化以便在必要時修正醫(yī)療治療程序。最常見的利用管理方法如下:
1、病案管理。病案管理在病患發(fā)生比較嚴(yán)重或復(fù)雜的醫(yī)療問題而且需要各種長期的醫(yī)療及社會服務(wù)時具有重要性。這些病患可能需要頻繁的專科與大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù),管理型醫(yī)療組織會讓專業(yè)病案管理人員來協(xié)調(diào)及監(jiān)督后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。
2、利用檢查。利用檢查是評量服務(wù)適當(dāng)性的一種方式,主要目的在于避免提供診療或醫(yī)療服務(wù)時,存在太多人為差異性以致各個醫(yī)生或醫(yī)院的費(fèi)用無法有效控制。利用檢查會評估每一個病例并決定最適當(dāng)?shù)姆?wù)項(xiàng)目與提供服務(wù)的環(huán)境、最有效的醫(yī)療服務(wù)方法、以及規(guī)劃后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。利用檢查可分成前贍性、同步性與回溯性三種。
三、構(gòu)建中國式管理型醫(yī)療啟動醫(yī)療保險費(fèi)用之管理機(jī)制
近年來,有許多文獻(xiàn)探討在中國實(shí)施管理型醫(yī)療模式,解決醫(yī)療費(fèi)用增長的問題。各地也有區(qū)域性的試點(diǎn)計(jì)劃,并取得部分成功經(jīng)驗(yàn)。本文探究管理型醫(yī)療的本質(zhì)與控制費(fèi)用的機(jī)制,認(rèn)為對醫(yī)療服務(wù)提供者的付費(fèi)上,管理型醫(yī)療組織必須要整合所有團(tuán)體的財務(wù)獎勵與目標(biāo)。運(yùn)用不同方法支付醫(yī)生可以達(dá)到管理型醫(yī)療組織所要求的目標(biāo),但是須要配合其他方法如利用管理、簽訂合同,維持與醫(yī)院的良好關(guān)系以及專業(yè)管理人員。其中按人收費(fèi)以及績效為準(zhǔn)的按服務(wù)收費(fèi),能夠比傳統(tǒng)的按服務(wù)收費(fèi)更為有效率。構(gòu)建符合中國國情的管理型醫(yī)療,目前仍然有相當(dāng)?shù)恼系K,本文也建議需要相關(guān)配套,從法規(guī)、人才及數(shù)據(jù)三方面著手。
(一)法規(guī)
為了構(gòu)建合適發(fā)展管理型醫(yī)療的相關(guān)法律,可以考量下列各點(diǎn):
1、法律規(guī)范應(yīng)該包括鼓勵各人和雇主參保的優(yōu)惠條件,例如雇主參?？梢韵喈?dāng)保費(fèi)的部份享受稅負(fù)減免,個人參保可以抵免個人所得稅,或者無力負(fù)擔(dān)的個人由各級政府給籌資予適當(dāng)補(bǔ)貼。
2、給予商業(yè)保險公司明確法律地位,參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理,參股合資,以及合同關(guān)系。相對的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也有適當(dāng)法律地位合法的參與保險公司對于住院管理與醫(yī)療費(fèi)用控制活動。
3、從財務(wù)上修訂制度,使保險公司支付醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入合法化。
(二)培育醫(yī)療保險人才
美國的大型管理型醫(yī)療組織會設(shè)置專職部門負(fù)責(zé)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu),擁有對醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療行政與醫(yī)療費(fèi)用具有專業(yè)知識的各級人員。此外,還有獨(dú)立評鑒單位進(jìn)行對管理型醫(yī)療組織的定期考查,以確定所提供的醫(yī)療保健計(jì)劃維持一定水平與服務(wù)質(zhì)量令參保人滿意。在中國實(shí)行管理型醫(yī)療模式,必須積極培養(yǎng)相關(guān)醫(yī)療保險人才,商業(yè)保險公司內(nèi)部將需要大量既懂得保險也了解醫(yī)療管理的專業(yè)員工,同時累積知識并與不斷傳承經(jīng)驗(yàn),建立起知識管理的功能。
(三)建立數(shù)據(jù)庫
大陸幅員廣闊,各省人口數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)集中互通將有助于發(fā)展管理型醫(yī)療所需的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。在建立整體醫(yī)療保險制度中,政府角色和定位可從直接舉辦,扶持社會主辦,激勵市場運(yùn)作。政府宜定位在扶持商業(yè)保險公司,提供激勵誘因以及作為公正監(jiān)督人的角色,來促使管理型醫(yī)療發(fā)展。
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1 明確管理目標(biāo) 細(xì)化組織分工
1.1 明確醫(yī)療保險管理目標(biāo)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險制度的直接實(shí)施者，醫(yī)療保險方與醫(yī)療提供方在費(fèi)用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險政府管理方，對醫(yī)院醫(yī)保支付費(fèi)用實(shí)行了具體指標(biāo)考核、總量控制等，以確保醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險管理總目標(biāo)確定了本院醫(yī)保管理目標(biāo)，突出指標(biāo)—質(zhì)量—信譽(yù)意識。重點(diǎn)管控次均費(fèi)用增長率、個人自費(fèi)比例、平均住院日、藥費(fèi)比例等考核指標(biāo)，通過病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評定科室的醫(yī)療信譽(yù)等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優(yōu)質(zhì)低價醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險總體的目標(biāo)。
1.2 建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)：建立三級責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負(fù)責(zé)分類工作。基層管理到每個科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負(fù)責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評估、季分析、年總結(jié)”，達(dá)到了組織嚴(yán)密，人員落實(shí)，分工明確，各負(fù)其責(zé)的總體要求。
2 嚴(yán)格過程管理 重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控
2.1 嚴(yán)格控制參保人員就診
2.1.1 門急診就醫(yī)：門急診就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好門急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴(yán)抓嚴(yán)控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)保基金的醫(yī)療操作。
2.1.2 住院類：住院就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好“四個合理”和 “三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費(fèi)清單一致、收費(fèi)清單和價格一致。
2.2 完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)
2.2.1 動態(tài)維護(hù)信息數(shù)據(jù)庫：信息科專人及時準(zhǔn)確維護(hù)藥品庫、診療庫和服務(wù)設(shè)施庫的相關(guān)條目，確保費(fèi)用信息及時準(zhǔn)確，保障參保人員的利益。
2.2.2 建立信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，：結(jié)合本院HIS系統(tǒng)特點(diǎn)，開發(fā)本地醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)外掛程序，能夠隨時對醫(yī)院每個科室的各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)完成情況進(jìn)行監(jiān)控和反饋，每月對科室完成指標(biāo)情況進(jìn)行匯總，并全院通報。
2.2.3 通過病案網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)對住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)囑、病歷書寫、收費(fèi)情況等隨時檢查。
2.3 關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費(fèi)用的一個重要手段。重點(diǎn)監(jiān)督、自查抗生素類、心血管藥、營養(yǎng)類、中成藥等幾類費(fèi)用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對每個科室、每個醫(yī)生用藥情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，每月對使用的藥物品種和數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)講評，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)中，與科室績效工資掛鉤。同時對有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強(qiáng)制性的干預(yù)，有效實(shí)施藥品使用的監(jiān)管。通過自查—發(fā)現(xiàn)問題—反饋—落實(shí)整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。
3 他查自查結(jié)合 強(qiáng)化激勵機(jī)制
3.1 多種形式檢查相結(jié)合：采取自查與他查相結(jié)合的方式進(jìn)行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對每份醫(yī)保病歷認(rèn)真核對，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進(jìn)行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對每份醫(yī)保清單里項(xiàng)目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫(yī)保部門的隨時檢查與指導(dǎo)。
3.2 獎懲結(jié)合共同進(jìn)步
3.2.1 針對每月門診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見和預(yù)防措施，對違規(guī)行為懲罰均在當(dāng)事人當(dāng)月績效工資中兌現(xiàn)。
3.2.2 對每月醫(yī)保指標(biāo)均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒有完成指標(biāo)科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫出整改報告，分析費(fèi)用增長原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計(jì)考評分情況評醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進(jìn)個人，給予物資獎勵。科室醫(yī)保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標(biāo)考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
3.2.3 上級部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題，按照計(jì)價項(xiàng)金額，扣除相關(guān)科室雙倍，以示懲罰。
4 實(shí)施效果
4.1 醫(yī)保過程管理充分實(shí)現(xiàn)了實(shí)時性和有效性：將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時發(fā)現(xiàn)存在的問題，管理體系上下連動及時有效解決問題，將過程環(huán)節(jié)有效銜接。同時過程管理對醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過對當(dāng)前醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)和質(zhì)量監(jiān)控，是對醫(yī)保政策的可操作性的檢驗(yàn)，對今后相關(guān)政策有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。
4.2 醫(yī)保管理各項(xiàng)指標(biāo)得到較好控制：自從本院實(shí)行了循環(huán)模式管理醫(yī)保工作以來，注重過程管理，關(guān)注服務(wù)對象，強(qiáng)調(diào)事前質(zhì)控，堅(jiān)持不斷改進(jìn)，強(qiáng)化了指標(biāo)—質(zhì)量—信譽(yù)意識。使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，人均費(fèi)用位于北京市同級醫(yī)院偏低水平，平均住院日縮短，自費(fèi)比例比指標(biāo)數(shù)低近55個百分點(diǎn)，藥品比例也在指標(biāo)范圍內(nèi)，同時醫(yī)保服務(wù)人次翻了一番，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入有了較大的增長。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險事業(yè)局;人力資源;管理創(chuàng)新
醫(yī)療保險事業(yè)局承辦地區(qū)醫(yī)療保險參保登記，按照相關(guān)的法規(guī)規(guī)定收支、管理和運(yùn)營地區(qū)的醫(yī)療保險基金，同時肩負(fù)著基金的保值增值責(zé)任，承擔(dān)著地區(qū)的醫(yī)療保險社會化管理服務(wù)工作。事業(yè)局人力資源管理上也比較復(fù)雜，如何做好醫(yī)療保險事業(yè)局人力資源管理工作是關(guān)乎民生的大事，將直接影響事業(yè)局的服務(wù)質(zhì)量和未來的健康發(fā)展。
1 人力資源管理理論
20世紀(jì)初管理學(xué)才作為一門獨(dú)立的學(xué)科出現(xiàn)，該時期的管理理論我們稱之為古典管理理論，美國Frederick Winslow Taylor是這一理論的代表人物，被稱為“管理學(xué)之父”，他的著作《The Principles of Scientific Management》中將管理職能獨(dú)立了出來由專職人員承擔(dān)這一工作。這種分離使得職工分工更加明確，專人專事，使得工作效率大大提高，這樣更加有利于人力資源的有效管理和資源更加合理的優(yōu)化配置，同時，還有利于協(xié)調(diào)企業(yè)或部門內(nèi)部人員的關(guān)系，為人力資源管理奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。
古典管理理論和現(xiàn)代管理理論是以“二戰(zhàn)”為時間間隔劃分的，各專家學(xué)者對現(xiàn)代人力資源管理理論觀點(diǎn)不盡相同。其中以梅奧為代表的學(xué)者提出了人際關(guān)系理論，他們通過霍桑試驗(yàn)的研究成果，將人事管理直接轉(zhuǎn)變成了人力資源管理;馬斯洛提出了需求理論，要求管理要根據(jù)員工的實(shí)際不同需求給予適當(dāng)?shù)募?赫茨伯格提出了激勵理論，他將員工的需求細(xì)化為保守因素和激勵因素兩部分，以此作為研究主線和基礎(chǔ)，對員工激勵理論進(jìn)行了研究，以求更大限度的調(diào)動員工的積極性;20世紀(jì)后期形成的人本管理理論包含系統(tǒng)工程和運(yùn)籌學(xué)，對人力資源的管理也從定性轉(zhuǎn)向了定量分析，近代管理理論的核心內(nèi)容是將人力資源管理從對事的管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷θ说墓芾?。通過以上內(nèi)容我們可以對現(xiàn)代人力資源管理做一個系統(tǒng)概括，其內(nèi)涵是對組織內(nèi)的所有人力資源的獲取、維護(hù)及發(fā)展的全過程進(jìn)行的管理活動;其內(nèi)容指前期的規(guī)劃、教育、培訓(xùn)，還指人力資源形成過程管理;其管理方式常見的有預(yù)測、監(jiān)督、評估等。
2 醫(yī)療保險事業(yè)局人力資源管理現(xiàn)狀及存在的問題
2.1 理論研究與現(xiàn)實(shí)發(fā)展脫節(jié)
我國現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)發(fā)展時間短，而且經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，相關(guān)的理論研究明顯落后，相比于發(fā)達(dá)國家比較落后，相關(guān)的研究多停留在表面上，沒有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，對于醫(yī)療保險事業(yè)局人力資源管理方面的創(chuàng)新理論研究更是比較少見。
西方國家在20世紀(jì)初期就對人力中心的管理相關(guān)理論進(jìn)行了深入研究，而中國是從經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時期才開始將人力資源管理中心由事轉(zhuǎn)移到人。目前主要的人力資源管理理論都是在借鑒西方國家理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，還沒有形成中國特有的適合我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的比較成熟的人力資源管理理論體系。這就使得我國人力資源管理理論相對落后，沒有跟上企業(yè)發(fā)展的步伐。
2.2 醫(yī)療保險事業(yè)局內(nèi)部缺乏凝聚力
醫(yī)療保險事業(yè)局作為國家事業(yè)單位，沒有私營企業(yè)那樣激烈的競爭，這就會造成事業(yè)局內(nèi)部管理松懈，缺乏凝集力和競爭力，單位職工缺乏統(tǒng)一的個人價值觀和國家價值觀，導(dǎo)致人心不齊，從上級管理者到下級普通職員，不能形成單位統(tǒng)一的整體凝聚力。
2.3 醫(yī)療保險事業(yè)局人力資源管理者素質(zhì)有待提高
從目前的情況看，醫(yī)療保險事業(yè)局人力資源管理者年齡偏大，平均年齡在四十三歲以上，這勢必造成管理者缺乏創(chuàng)新能力，無論是接受新事物還是轉(zhuǎn)變管理理念都比較困難，難以摒棄多年來形成的陳舊管理思想，使得人力資源管理缺乏創(chuàng)新。另一方面，根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，單位中高級職稱以上的職工已經(jīng)占到了一半以上，而這些人的學(xué)歷七成以上都屬于非正規(guī)學(xué)歷，多數(shù)是通過短期培訓(xùn)或在職進(jìn)修取得的學(xué)歷。從以上兩個方面，我們不難看出醫(yī)療保險事業(yè)局人力資源管理者思想陳舊，綜合素質(zhì)相對較低，這給人力資源管理的創(chuàng)新必然產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。
3 醫(yī)療保險事業(yè)局人力資源管理創(chuàng)新的對策
3.1 加大對相關(guān)理論研究的投入
無論是在企業(yè)還是像醫(yī)療保險事業(yè)局這樣的事業(yè)單位，人力資源管理都需要不斷創(chuàng)新，企業(yè)中沒有創(chuàng)新就沒有發(fā)展，沒有競爭力，事業(yè)單位沒有創(chuàng)新就沒有生命力，就不能在發(fā)展變化的時揮它應(yīng)有的功用。而人力資源管理創(chuàng)新首先要從理論研究著手，這就要求加大對相關(guān)理論的研究投入，才有望取得更大的突破。人力資源投入還包括花費(fèi)在人力保健、教育、培訓(xùn)等方面的投資所形成的資本，這些資本是后天通過耗費(fèi)一定量的稀缺資源形成的，當(dāng)然這也是回報率較高的一種投資。應(yīng)從實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)前單位發(fā)展需求，創(chuàng)新和完善醫(yī)療保險事業(yè)局人力資源管理體系。
3.2 形成單位獨(dú)有的文化內(nèi)涵
獨(dú)有的文化是一個單位發(fā)展成熟的標(biāo)志，可以增強(qiáng)單位的凝聚力。作為中國的事業(yè)單位，文化發(fā)展當(dāng)然要根據(jù)我國的文化基礎(chǔ)而發(fā)展，不能一味的借鑒西方國家。首先，要讓職工感到自己是單位的主人，具備個體獨(dú)立性的同時要有責(zé)任感，讓員工明白單位的長遠(yuǎn)發(fā)展與自身價值的實(shí)現(xiàn)是密不可分的。其次就是單位要給職工創(chuàng)造的只有發(fā)展的空間，應(yīng)致力于創(chuàng)造一個激勵型的、充滿創(chuàng)新氣氛的開放環(huán)境，提倡挑戰(zhàn)性思維，增強(qiáng)單位職工的競爭能力，這樣的良性循環(huán)必然使得單位向著健康穩(wěn)定的方向發(fā)展。
3.3 創(chuàng)新高層管理者的培養(yǎng)模式
管理人員的個人素質(zhì)直接關(guān)系到他們的決策能力、管理能力以及創(chuàng)新能力。首先，作為國家事業(yè)單位的管理者必須提高政治思想素質(zhì)，正確處理國家、單位和個人三者之間的關(guān)系，嚴(yán)于律己，清正廉潔。其次，提高管理者的管理領(lǐng)導(dǎo)能力，可以通過正規(guī)學(xué)習(xí)途徑，系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)管理知識，接觸前沿的科學(xué)，從中發(fā)現(xiàn)本單位存在的問題，從而根據(jù)具體情況提出解決問題的辦法。最后，培養(yǎng)管理者的創(chuàng)新能力，可以根據(jù)本單位的實(shí)際在管理方法、單位文化等方面進(jìn)行創(chuàng)新研究。
