時(shí)間：2023-10-07 08:47:36
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)內(nèi)部控制
健康是人民群眾最基本的需求，也是最重要的民生。在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大時(shí)代背景下，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸向?qū)I(yè)化、集團(tuán)化、社會(huì)化的方向發(fā)展，并同時(shí)兼具商品性市場(chǎng)性和公益性社會(huì)性的特征。如何盤(pán)活當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分解決好群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，這是社會(huì)各界普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。在醫(yī)療改革的浪潮中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展，與其相適應(yīng)的運(yùn)營(yíng)環(huán)境也發(fā)生了重大變化。因此，推進(jìn)審計(jì)監(jiān)督機(jī)制就成為目前這一階段醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首要目標(biāo)。
一、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的目標(biāo)
在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)內(nèi)部審計(jì)轉(zhuǎn)型的現(xiàn)狀下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)目標(biāo)，就是做到“以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向、以控制為主線、以治理為目標(biāo)、以增值為目的”，確保和提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)工作，完善內(nèi)部控制。隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)敞口在不斷擴(kuò)大，其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)必須隨著業(yè)務(wù)發(fā)展及時(shí)跟進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合規(guī)管理是風(fēng)險(xiǎn)防范的根基。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基于內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防范的基礎(chǔ)而設(shè)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，必須明確內(nèi)部審計(jì)的目標(biāo)：
（1）合規(guī)目標(biāo)。守法和誠(chéng)信是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)之本。
（2）效率目標(biāo)。內(nèi)部審計(jì)必須及時(shí)跟進(jìn)和便于后續(xù)審計(jì)整改。
（3）資產(chǎn)增值保值安全目標(biāo)?；陲L(fēng)險(xiǎn)防控的制度，內(nèi)部審計(jì)有確保資產(chǎn)安全完整并處于有效可靠運(yùn)作中的監(jiān)督職責(zé)。
（4）報(bào)告目標(biāo)?？煽康膬?nèi)部審計(jì)信息報(bào)告能為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展和管理完善提供準(zhǔn)確完整的信息，為決策提供依據(jù)。
二、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)存在的問(wèn)題
我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)實(shí)施至今，在監(jiān)督財(cái)務(wù)、防錯(cuò)糾弊等方面都起到了較好效果。但還是剛剛起步，還不適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革需要，目前主要存在下面幾個(gè)問(wèn)題：
（一）內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性不強(qiáng)
獨(dú)立是審計(jì)的靈魂，對(duì)內(nèi)部審計(jì)來(lái)說(shuō)更是如此。它即是內(nèi)部審計(jì)的行為原則，也是內(nèi)部審計(jì)的立身之本。當(dāng)前，很多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性不強(qiáng)；有的醫(yī)院沒(méi)有獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)；有的沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的內(nèi)部審計(jì)人員；有的醫(yī)院不重視內(nèi)部審計(jì)，審計(jì)部門(mén)地位較低。從很多醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員的精神意志方面，也沒(méi)能很好地體現(xiàn)出審計(jì)的獨(dú)立性，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題睜只眼、閉只眼，做老好人；對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)提出異議的問(wèn)題，不能堅(jiān)持自己的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)等。
（二）內(nèi)部審計(jì)服務(wù)范圍偏窄
現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的主要領(lǐng)域仍停留在財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)防錯(cuò)糾弊，內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)管理等領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)還未進(jìn)行嘗試。內(nèi)部審計(jì)大部分時(shí)間致力于會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性、合法性、合規(guī)性方面的審查與佐證，并對(duì)其經(jīng)濟(jì)效益做了有益的分析與評(píng)價(jià)，但對(duì)其社會(huì)效益的還未進(jìn)行解讀，如：對(duì)二級(jí)科室的審計(jì)，往往僅對(duì)二級(jí)科室的收入和支出情況進(jìn)行審查，查找其是否存在不真實(shí)的情況，同時(shí)給出改善收入、節(jié)省支出的建議，但對(duì)該科室在社區(qū)中人們對(duì)其評(píng)價(jià)如何，服務(wù)的群眾滿(mǎn)意情況，單一病種的費(fèi)用等情況都沒(méi)有涉及。
（三）缺乏內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
目前，我國(guó)大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量尚缺乏控制。很多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未建立內(nèi)部審計(jì)制度和質(zhì)量控制制度，有些雖然建立了制度，但是制度不完善或執(zhí)行不力。雖然國(guó)家審計(jì)署頒布了內(nèi)部審計(jì)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，但那只為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制指出了總體方向，國(guó)家并沒(méi)有制定相應(yīng)的行業(yè)內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能根據(jù)自身情況進(jìn)行摸索。加之內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和人員出具的審計(jì)意見(jiàn)和建議不具備法律的強(qiáng)制性，很多時(shí)候很難落到實(shí)處，也影響了審計(jì)質(zhì)量。
三、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)存在問(wèn)題的原因分析
醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)存在這樣或那樣的問(wèn)題，其原因是多方面的，有醫(yī)院管理者的原因還有審計(jì)人員的原因。
（一）醫(yī)院管理者對(duì)內(nèi)部審計(jì)的認(rèn)識(shí)不到位
大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的認(rèn)識(shí)還不到位，觀念還比較落后，只把內(nèi)審部門(mén)當(dāng)作一個(gè)應(yīng)付等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的指標(biāo)，沒(méi)有意識(shí)到內(nèi)部審計(jì)工作在醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、內(nèi)部控制以及績(jī)效管理中的重要作用。由于對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的認(rèn)識(shí)落后，使內(nèi)部審計(jì)工作的內(nèi)部環(huán)境缺失，不能發(fā)揮其作用，導(dǎo)致了大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的落后。
（二）內(nèi)部審計(jì)服務(wù)主體的雙重性
長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)是在政府推動(dòng)下產(chǎn)生和發(fā)展的，政府視將其為政府審計(jì)的補(bǔ)充，要求單位內(nèi)部審計(jì)在業(yè)務(wù)上接受政府審計(jì)機(jī)關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)。于是，內(nèi)部審計(jì)服務(wù)主體出現(xiàn)了雙重性，既要滿(mǎn)足本醫(yī)院增加價(jià)值的需要；又要滿(mǎn)足國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督的需要。當(dāng)局部利益與全局利益取向不一致時(shí)，這些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)人員常處于左右為難的境地。
（三）審計(jì)人員缺乏培訓(xùn)觀念陳舊
從現(xiàn)有情況來(lái)看，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)人員接受后續(xù)教育的機(jī)會(huì)也很少，一部分人員甚至反映從來(lái)沒(méi)有參加過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)以及計(jì)算機(jī)信息相關(guān)的知識(shí)，三到五年就會(huì)有很大的變更，長(zhǎng)期不更新知識(shí)，使得內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍所掌握的專(zhuān)業(yè)知識(shí)逐漸落后淘汰。而大部分醫(yī)院存在的人員編制不足或安排閑置人員到內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的主要原因還是在于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者對(duì)內(nèi)審工作的認(rèn)識(shí)和態(tài)度。
四、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的建議
文章在前面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，獨(dú)立性不夠、服務(wù)主體雙重性以及審計(jì)人員培訓(xùn)不足等問(wèn)題，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)過(guò)程中所存在的主要問(wèn)題。對(duì)此，筆者認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)工作應(yīng)從幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)和發(fā)展：
（一）獨(dú)立監(jiān)督，整合資源
內(nèi)部審計(jì)工作的獨(dú)立性非常重要，而現(xiàn)在影響各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性的一個(gè)重要原因是管理決策者對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的重視程度。因此，要改變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獨(dú)立性缺乏的現(xiàn)狀，必須從管理決策者的理念和認(rèn)知上進(jìn)行改變。應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部審計(jì)對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的積極作用，內(nèi)部審計(jì)通過(guò)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制效果的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的監(jiān)督，對(duì)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等，向管理者及時(shí)提出意見(jiàn)建議，使管理者能更好地依據(jù)這些建議做出經(jīng)濟(jì)決策，調(diào)整管理方式。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者應(yīng)賦予內(nèi)部審計(jì)部門(mén)充分的享有獨(dú)立監(jiān)督權(quán)、獨(dú)立發(fā)表權(quán)、獨(dú)立執(zhí)行權(quán)，不斷優(yōu)化內(nèi)部環(huán)境，為獨(dú)立審計(jì)創(chuàng)造條件。
（二）向服務(wù)與監(jiān)督并重轉(zhuǎn)變
只有監(jiān)督?jīng)]有服務(wù)的內(nèi)部審計(jì)不能在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部立足，同樣只有服務(wù)沒(méi)有監(jiān)督的內(nèi)部審計(jì)無(wú)法發(fā)揮它應(yīng)有的作用。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)需從監(jiān)督為主向服務(wù)與監(jiān)督并重轉(zhuǎn)變。首先，內(nèi)部審計(jì)需認(rèn)清為誰(shuí)服務(wù)和監(jiān)督誰(shuí)的問(wèn)題，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最高管理機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下監(jiān)督和評(píng)價(jià)經(jīng)營(yíng)層的績(jī)效。其次，內(nèi)部審計(jì)需把監(jiān)督寓于服務(wù)當(dāng)中。轉(zhuǎn)化一種工作方式，將監(jiān)督寓于服務(wù)之中，將監(jiān)督的程序提前，在具體行動(dòng)中，適時(shí)地檢查，查出問(wèn)題時(shí)要將問(wèn)題反饋給經(jīng)理層和其他管理部門(mén)，共同商討解決問(wèn)題的辦法，減少管理中的漏洞，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的“醫(yī)生”作用。
（三）充實(shí)人員，強(qiáng)化培訓(xùn)
有一支過(guò)硬的審計(jì)隊(duì)伍，是做好各項(xiàng)審計(jì)工作的保障。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該把審計(jì)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)放在審計(jì)工作的重點(diǎn)位置上來(lái)抓，建立內(nèi)審人員后續(xù)教育制度，鼓勵(lì)和要求內(nèi)審人員不斷加強(qiáng)培訓(xùn)，提升能力。為了滿(mǎn)足目前審計(jì)工作范圍多元化擴(kuò)大化的現(xiàn)實(shí)情況，還應(yīng)對(duì)審計(jì)人員進(jìn)行多種知識(shí)層面的培訓(xùn)，鼓勵(lì)審計(jì)人員進(jìn)行職業(yè)技能等級(jí)的再教育。除了業(yè)務(wù)方面加強(qiáng)學(xué)習(xí)，思想觀念方面也要接受再教育，使審計(jì)人員的眼光跳出賬本，宏觀地從管理的角度分析問(wèn)題，解決問(wèn)題，樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立長(zhǎng)效機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)保駕護(hù)航。
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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生 財(cái)政投入 地區(qū)差異
一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入現(xiàn)狀
國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持是有目共睹的,2009年3月6日,在回答記者關(guān)于如何在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)比較困難的情況下使得老百姓的生活過(guò)得更好的問(wèn)題時(shí),財(cái)政部部長(zhǎng)謝旭人指出,中央財(cái)政在2009年重點(diǎn)投入醫(yī)療衛(wèi)生等6方面來(lái)保障老百姓的生活。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村也開(kāi)始普及,農(nóng)村農(nóng)民的看病難問(wèn)題得到很大改善,尤其是大病、重病得到了醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)近半,使得看病難問(wèn)題得到很大改善。中央政府和地方政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入逐年增加,表1反映的是我國(guó)2000―2006年各年政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比例。從表1我們可以看到,政府預(yù)算衛(wèi)生支出比例排除2002年的略有下降,總的來(lái)說(shuō)在2000―2006期間是逐步增加的,并且增長(zhǎng)了2.6個(gè)百分點(diǎn)。與此同時(shí),社會(huì)衛(wèi)生支出比例與征服預(yù)算支出比例增長(zhǎng)趨勢(shì)基本相同,除了2001年的略有下降,其余年份都是逐年環(huán)比增長(zhǎng)的,與2000年相比,2006年社會(huì)衛(wèi)生支出比例增加了7.1個(gè)百分點(diǎn)。個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在前兩個(gè)方面支出比例增加的情況下,自然是一路下降,在2000年該比例是59.0%,個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)非常大,而到2006年,個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例已經(jīng)下降到49.3%,可以看出,個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)大大降低,減輕了個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。
(資料來(lái)源:有關(guān)年份《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。)
2003―2007年期間,全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入累計(jì)已經(jīng)達(dá)到6311億元,比1998―2002年期間增長(zhǎng)了1.27倍。而2008年,全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出2757.04億元,比2007年增長(zhǎng)38.5%。在加大醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政量的投入的同時(shí),財(cái)政支持對(duì)中西部地區(qū)給予更多關(guān)注,對(duì)中西部地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年40元。
2009年中央財(cái)政安排醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)到1180.56億元,增長(zhǎng)38.2%。2010年中央財(cái)政預(yù)算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出1389億元,用于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療、加大城鄉(xiāng)醫(yī)療救助力度以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。
由上述資料可見(jiàn),政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是越來(lái)越重視,投入量也越來(lái)越多,但是于此同時(shí),我們還應(yīng)該看到我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入存在的一些問(wèn)題。
二、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入存在的問(wèn)題
1、醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入比例不足。文章第一部分關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的分析表明,醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入在總量上是逐年增長(zhǎng)的,并且增長(zhǎng)速度很快,這是令人欣慰的一方面,同時(shí)我們也應(yīng)該看到,中國(guó)的GDP和財(cái)政支出的總量更是在飛快增長(zhǎng),尤其是GDP的增長(zhǎng),因此,我們可以看到,從醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出比例方面看,2007年全國(guó)人均醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入僅為134.63元,醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入占GDP的比值為0.7074%,2007年醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占當(dāng)年總財(cái)政支出的比例僅為3.573%。無(wú)論從醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的GDP比值看,還是占當(dāng)年財(cái)政總支出比值看,醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入都很小,相比較發(fā)達(dá)國(guó)家的比例而言,中國(guó)作為最大的發(fā)展中國(guó)家并且經(jīng)濟(jì)發(fā)展最快的國(guó)家,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支持是有限的。二十世紀(jì)九十年代以來(lái),中國(guó)經(jīng)濟(jì)經(jīng)過(guò)十幾年的飛速發(fā)展,GDP節(jié)節(jié)攀升,人均可支配收入也逐年增長(zhǎng),但是政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支持力度雖存在卻沒(méi)有顯著提高,表1中顯示的政府預(yù)算衛(wèi)生支出比例最高的是2006年,達(dá)到18.1%,而世界上政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入最高比例超過(guò)40%。比較之下,中國(guó)的政府預(yù)算衛(wèi)生支出比例很低。
2、地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入差異顯著。中國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出東、中、西明顯的地區(qū)差距,這一差距同樣顯示在醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入方面,由表2我們可以看到,2007年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的區(qū)域構(gòu)成表現(xiàn)為東高中西低的狀態(tài)。2007年?yáng)|、中、西地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政總支出為39114944萬(wàn)元,東部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入比例為74.76%,中部和西部分別為13.89%和11.35%,東部地區(qū)比例遠(yuǎn)高于中部和西部地區(qū),區(qū)域財(cái)政投入存在很大差距。在人均財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出方面,全國(guó)人均值為296元,這一數(shù)值本身就說(shuō)明了中國(guó)的人均醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出數(shù)量很低,其次從東部、中部、西部來(lái)看,分別為517元、123元和152元,比較來(lái)說(shuō),東部地區(qū)的人均醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出較高,而中部和西部的人均值都很低,這是因?yàn)橐环矫鏂|部經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快,GDP較高,分?jǐn)偟结t(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政投入相對(duì)多,另一方面,中部人口較多,而西部人口數(shù)量不多,GDP值也非常低。最后,東、中、西區(qū)域財(cái)政醫(yī)療支出占各地區(qū)GDP的比例分別為1.73%、0.76%和1.23%,這一比例不僅低,而且在三個(gè)區(qū)域之間還存在很大差距,中部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占該地區(qū)生產(chǎn)總值的比例竟然達(dá)不到一成,可見(jiàn),中部的財(cái)政醫(yī)療支出之低。
(資料來(lái)源:根據(jù)2008年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)整理而得。)
由表2可見(jiàn),無(wú)論是從醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的總量,還是從人均財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出以及醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占地區(qū)GDP比例來(lái)看,東部、中部、西部之間都存在顯著差異。
3、個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然很大。全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開(kāi)展,使得農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕,但是,這并不能完全消除農(nóng)村看病難的問(wèn)題,新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用僅限于定點(diǎn)醫(yī)院和診所,并且報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目少,農(nóng)民還是要承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用。另一方面,中國(guó)的國(guó)情是如此,城鎮(zhèn)居民占全國(guó)人口的比例不到三成,因此,能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人群占總?cè)丝诘谋壤艿?總的來(lái)說(shuō)個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)雖有所減輕,但依然很重,這一點(diǎn)我們可以從表1看出來(lái),2000年,個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例為59.0%,2001年這一比例達(dá)到60%,而后在接下來(lái)的幾年,在政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生在支出都有所增加的情況下,個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例有所下降,到2006年,這一比例是49.3%,降到50%以下,從比例來(lái)看,這一數(shù)值在7年間雖有所下降,但所降甚微,沒(méi)有起到徹底改善的作用。并且從總量方面來(lái)講,醫(yī)療費(fèi)用在近幾年增長(zhǎng)很快,盡管是一般的費(fèi)用,從絕對(duì)值來(lái)看依舊非常高。相比很多國(guó)家的醫(yī)院不設(shè)置收費(fèi)窗口,在中國(guó),進(jìn)醫(yī)院首先要收掛號(hào)費(fèi),然后才開(kāi)始一系列的檢查費(fèi)用,醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用也是節(jié)節(jié)攀升。因此,總的來(lái)說(shuō)中國(guó)居民個(gè)人的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)依然很重。
三、合理醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入對(duì)策與建議
從以上分析看,中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入存在很多方面的問(wèn)題,要改善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀,必須要加大醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入并且合理利用醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入,從而提高中國(guó)居民整體福利水平和醫(yī)療水平,減輕居民個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)最大限度地利用好國(guó)家財(cái)政支出對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的貢獻(xiàn)度。我們從以下幾個(gè)角度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入提供建議與對(duì)策。
1、加大政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支出。加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支出,不僅表現(xiàn)在財(cái)政支出絕對(duì)量的增加上,并且對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占當(dāng)年總的財(cái)政支出比例也應(yīng)該有所提高,這樣才能保證醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的絕對(duì)量和相對(duì)量的雙重增加,從而在實(shí)質(zhì)上支持國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。加大政府醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入要求東、中、西地區(qū)政府要緊跟中央腳步,合力促進(jìn)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,從表2的分析我們可知道,各地區(qū)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入多有不同,東部地區(qū)政府財(cái)政投入高出中部和西部很多,因此,必須同時(shí)加強(qiáng)中央和地方政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支持。要建立完善的健康保障制度,包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等。落實(shí)城市低收入以及無(wú)業(yè)人員的醫(yī)療救助制度,逐步擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋范圍。
2、調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入結(jié)構(gòu)。目前我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入量雖逐年有所增加,但是投入結(jié)構(gòu)缺乏合理性和科學(xué)性,對(duì)突然出現(xiàn)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題會(huì)緊急投入大量經(jīng)費(fèi)去解決,并且會(huì)在全國(guó)各地建立各種公共衛(wèi)生基地或者實(shí)驗(yàn)室,造成重復(fù)建設(shè),浪費(fèi)國(guó)家和地方政府財(cái)政。而另一方面,醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)卻依然簡(jiǎn)陋,得不到改善,財(cái)政大量投入于高端醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,不能解決全國(guó)大部分人的醫(yī)療衛(wèi)生需要,大量普通病人無(wú)法享受?chē)?guó)家財(cái)政投入帶來(lái)的利益。因此,中國(guó)的財(cái)政投入必須根據(jù)中國(guó)的實(shí)際情況有自己的特點(diǎn),根據(jù)中國(guó)農(nóng)村人口占絕大部分比例看,中國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入首先必須投入于弱勢(shì)人群,目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療只是初步發(fā)展,發(fā)展并不完善,農(nóng)村合作醫(yī)療不僅要實(shí)現(xiàn)全國(guó)農(nóng)村普及,并且要逐步增加財(cái)政在這方面的投入,加大醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例,切實(shí)減輕普通百姓的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。同時(shí),在我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)療水平和經(jīng)濟(jì)狀況下,醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入要優(yōu)先投資于最基本的或者常見(jiàn)的疾病,然后在經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展和財(cái)政能力逐步提高的過(guò)程中逐步擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入保障的范圍,直到實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療。
【參考文獻(xiàn)】
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關(guān)鍵詞：衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金；管理；思考
隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，公平醫(yī)療這一現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心概念成為新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要組成內(nèi)容。衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金是各級(jí)財(cái)政部門(mén)通過(guò)預(yù)算安排指定項(xiàng)目或用途的資金，目的是為了在國(guó)家宏觀調(diào)控的背景下，積極做好疾病預(yù)防控制、應(yīng)對(duì)突發(fā)衛(wèi)生事件、讓人人享受平等的基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。專(zhuān)項(xiàng)資金的撥備與合理使用有利于提升對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力，縮短反應(yīng)時(shí)間，加強(qiáng)預(yù)警時(shí)效等，值得一提的是，在2003年的“非典”事件后我國(guó)政府更重視疾病預(yù)防的控制和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置，這也是我國(guó)政府實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)國(guó)際組織的承諾?？梢哉f(shuō)，衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金是基本醫(yī)療、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的力量來(lái)源。但是基于現(xiàn)實(shí)的專(zhuān)項(xiàng)資金管理和使用來(lái)看，當(dāng)前的專(zhuān)項(xiàng)資金使用存在著一些普遍性的問(wèn)題，這不僅僅影響著普惠大眾基本醫(yī)療的覆蓋和完善，更是浪費(fèi)國(guó)家資源。因此，對(duì)于衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金管理強(qiáng)化的探討應(yīng)該受到足夠的重視，才能促進(jìn)相關(guān)專(zhuān)項(xiàng)資金的科學(xué)、合理的使用，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。
一、當(dāng)前衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金管理存在的問(wèn)題
(一)意識(shí)方面
管理工作的順利執(zhí)行，需要的是良好的意識(shí)為基礎(chǔ)。當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金的使用方面的意識(shí)確實(shí)存在一定的缺陷和不足。例如：可有可無(wú)型。該類(lèi)型的意識(shí)缺位主要是缺乏對(duì)于發(fā)展基本衛(wèi)生事業(yè)的意識(shí)，僅僅將自身職權(quán)當(dāng)作擺設(shè)或者經(jīng)費(fèi)的來(lái)源，并沒(méi)有切實(shí)考慮事業(yè)的發(fā)展和壯大，因此，這類(lèi)意識(shí)缺位就會(huì)無(wú)視專(zhuān)項(xiàng)資金的重要性，有和沒(méi)有不存在任何的區(qū)別。又如：盲目使用型。該類(lèi)型的意識(shí)缺位主要是對(duì)于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展缺乏有力的分析和研究，對(duì)于資金的使用漠不關(guān)心或者苦于沒(méi)有使用的途徑和對(duì)象。盲目使用，是發(fā)展方向和發(fā)展思路的意識(shí)的缺失和不足。再次，如違法侵占型等。此類(lèi)種種的意識(shí)缺位，均會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金管理的不到位或者缺失，不利于資金使用的透明、公開(kāi)和高效。
(二)制度方面
在實(shí)際的衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金使用中，主要存在預(yù)算編制和使用范圍兩個(gè)方面的制度不足。對(duì)于預(yù)算編制制度來(lái)說(shuō)，主要是缺乏科學(xué)性和規(guī)范性。當(dāng)前我國(guó)的部分行政事業(yè)單位對(duì)預(yù)算的編制表現(xiàn)的不夠重視，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生單位來(lái)說(shuō)，筆者在實(shí)際工作發(fā)現(xiàn)，將其定位于“走過(guò)場(chǎng)”或者“應(yīng)付了事”還在一定程度上有所體現(xiàn)，在態(tài)度上就忽略編制專(zhuān)項(xiàng)資金使用預(yù)算。同時(shí)，即使有編制預(yù)算的流程，也會(huì)由于沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真的分析和規(guī)劃，導(dǎo)致所編制的預(yù)算缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，沒(méi)能很好的指導(dǎo)實(shí)際的預(yù)算執(zhí)行，往往出現(xiàn)了較多的缺口或者結(jié)余，沒(méi)能在結(jié)合自身實(shí)際情況的基礎(chǔ)上發(fā)揮資金使用效益的最大化。對(duì)于衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金使用范圍來(lái)說(shuō)，主要是基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金的使用范圍較為模糊，相關(guān)辦法或者條例并沒(méi)有十分清晰的界定相關(guān)范圍，這就導(dǎo)致部分醫(yī)療衛(wèi)生單位的收支核算處理出現(xiàn)不規(guī)范、專(zhuān)項(xiàng)資金使用超標(biāo)、擅自擴(kuò)大專(zhuān)項(xiàng)資金的使用范圍等現(xiàn)象。
(三)技能方面
技能方面主要是指在專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目的具體執(zhí)行過(guò)程中，管理技能的不足導(dǎo)致的衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金管理工作執(zhí)行不到位。一是財(cái)務(wù)技能不足。財(cái)務(wù)技能不足主要是指財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平參差不齊，在具體的衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金管理過(guò)程中表現(xiàn)出技能方面的不足。不僅僅包括前期預(yù)算編制不夠科學(xué)和規(guī)范，也包括在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中對(duì)于資金使用的范圍界定、收支核算等方面的不足，以及對(duì)執(zhí)行效果的監(jiān)督和檢驗(yàn)的能力不足。二是財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)信息不對(duì)稱(chēng)。財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)信息的不對(duì)稱(chēng)，主要是考慮到當(dāng)下衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金使用是資金和項(xiàng)目的結(jié)合，因此財(cái)務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員在資金的管理和使用中都充當(dāng)著相當(dāng)重要的角色，整個(gè)管理工作通常需要二者的相互配合。但是在實(shí)際過(guò)程中，財(cái)務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員往往不懂對(duì)方的業(yè)務(wù)技能和工作，又缺乏工作上的溝通，致使衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金的管理使用出現(xiàn)浪費(fèi)、低效的情況。
二、強(qiáng)化衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金管理的措施建議
(一)意識(shí)方面
對(duì)于衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金管理的意識(shí)，建議要將從上至下和從下至上的培養(yǎng)和強(qiáng)化相結(jié)合。對(duì)于從上至下，主要是提升相關(guān)部門(mén)的管理者的管理水平，樹(shù)立現(xiàn)代衛(wèi)生公共醫(yī)療能力的建設(shè)思想和意識(shí)，積極組織相關(guān)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強(qiáng)管理者各方面技能和思維的培養(yǎng)和學(xué)習(xí)。更重要的是，在責(zé)任落實(shí)和監(jiān)督方面要在制度上進(jìn)行創(chuàng)新和落實(shí)，切實(shí)監(jiān)督和管理相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部的工作，特別是在衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金等方面。對(duì)于從下至上，一方面主要是要提升基層干部的相關(guān)意識(shí)，既包括對(duì)衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金的概念、用途、執(zhí)行、管理等方面的意識(shí)，也包括對(duì)上層傳達(dá)意識(shí)和政策的學(xué)習(xí)和思考，推動(dòng)基層干部發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極投身基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)和服務(wù)工作中去，并且在衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金的使用過(guò)程中積極思考和監(jiān)督使用的方向和效果；另一方面，還要積極打通由下至上的信息通道，保證衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金的相關(guān)信息能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的在上下層級(jí)、各個(gè)層級(jí)之間傳遞，降低信息傳遞成本，做到高效和有序。
(二)制度方面
在制度方面，主要針對(duì)上文提到的預(yù)算編制制度問(wèn)題和資金使用范圍的問(wèn)題來(lái)進(jìn)行有針對(duì)性的完善和優(yōu)化。對(duì)于預(yù)算編制制度，總體思路是在現(xiàn)有的制度基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生管理核心理念，在上層制度的框架范圍內(nèi)，因地制宜，全面、科學(xué)的考慮本地特殊情況，制定有地域特色的相關(guān)制度。落實(shí)到衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金管理，要在考慮本地醫(yī)療衛(wèi)生能力建設(shè)的現(xiàn)狀的基礎(chǔ)之上，優(yōu)化預(yù)算編制的方法和思路，保證預(yù)算編制的科學(xué)性和合理性。對(duì)于資金使用范圍的界定，主要是要在目前已有的使用范圍解釋文件框架下，依靠本地的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，做好進(jìn)一步的細(xì)化界定工作，堅(jiān)持互斥性、完整性和準(zhǔn)確性的原則，使其能夠在實(shí)際操作過(guò)程中很好的運(yùn)用。
(三)技能方面
對(duì)于財(cái)務(wù)人員的技能問(wèn)題，我們建議一方面要在加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)方面下功夫，逐步建立和完善較為系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)體系，在提升財(cái)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技能的同時(shí)營(yíng)造善于學(xué)習(xí)、持續(xù)學(xué)習(xí)的氛圍。對(duì)于財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的相對(duì)分離問(wèn)題，由于衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金的具體的執(zhí)行使用上離不開(kāi)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)兩個(gè)方面，良好的衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金運(yùn)作離不開(kāi)財(cái)務(wù)部門(mén)、人員和業(yè)務(wù)部門(mén)、人員的通力合作，也離不開(kāi)二者對(duì)對(duì)方工作內(nèi)容和業(yè)務(wù)能力的基礎(chǔ)性了解，只有這樣，才能盡可能的降低二者的磨合和溝通成本，提升辦事效率。在實(shí)際工作的應(yīng)用中，我國(guó)部分地區(qū)衛(wèi)計(jì)管理部門(mén)也采取了相應(yīng)的對(duì)策，如對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行財(cái)務(wù)集中核算，以推進(jìn)其衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金管理的優(yōu)化和創(chuàng)新。從意識(shí)方面，切實(shí)推進(jìn)相關(guān)政策文件精神的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)和樹(shù)立相關(guān)人員的管理意識(shí)。從制度方面，細(xì)化管理目標(biāo)，創(chuàng)新管理績(jī)效的考核，嚴(yán)格界定資金使用的范圍和用途。從技能方面，積極推動(dòng)各部門(mén)密切聯(lián)動(dòng)、積極配合，共同組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)資金管理工作。
三、總結(jié)
在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革的情況下，衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，加強(qiáng)其管理是必然的選擇。醫(yī)療衛(wèi)生的專(zhuān)項(xiàng)資金的管理主要涉及到意識(shí)、制度和技能三個(gè)方面，單位應(yīng)該做到強(qiáng)化資金管理的意識(shí)，在實(shí)際工作中持續(xù)總結(jié)，不斷的優(yōu)化和完善相關(guān)的制度和條例，并且著重打通財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的溝通通道，降低二者的協(xié)調(diào)成本，最后需要逐步提升財(cái)務(wù)人員的相關(guān)技能，為整個(gè)衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金管理工作的優(yōu)化和完善奠定重要的基礎(chǔ)。
作者:宋薇 單位:涼山彝族自治州衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)財(cái)務(wù)審計(jì)科
參考文獻(xiàn)：
[1]潘健.公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金管理的幾點(diǎn)思考[J].財(cái)經(jīng)界，2015(08).
一、我縣村衛(wèi)生室發(fā)展現(xiàn)狀
總體來(lái)看，隊(duì)伍不穩(wěn)、技術(shù)不高、功能不完善、服務(wù)不到位是當(dāng)前衛(wèi)生室最直觀的表現(xiàn)，究其原因，主要存在以下根源。
一是鄉(xiāng)醫(yī)嚴(yán)重匱乏。截止年底，全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)207人，比年（404人）下降49%；其中男173人，女34人；全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡45.2歲，50歲以上占43%；如果鄉(xiāng)醫(yī)再得不到有效補(bǔ)充，10年后我縣將有50%的村衛(wèi)生室淪為有室無(wú)人的尷尬境地。
二是有限資源配置不合理。全縣102個(gè)村，只有100個(gè)衛(wèi)生室，鄉(xiāng)醫(yī)主要集中在交通便捷、人口集中、經(jīng)濟(jì)較好的鄉(xiāng)村，越是山區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)越少，農(nóng)民看病就醫(yī)極為不便。
三是技術(shù)水平低。全縣207名鄉(xiāng)村醫(yī)生，具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格以上的只有14人，大多數(shù)鄉(xiāng)醫(yī)缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)。
四是待遇缺乏保障。目前，全縣鄉(xiāng)醫(yī)公共衛(wèi)生防控補(bǔ)足年人均只有不到500元，近30%的村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)年收入不到3000元，不及外出打工年收入的三分之一。
五是設(shè)施設(shè)備簡(jiǎn)陋。我縣100個(gè)村衛(wèi)生室，仍有20個(gè)以上辦在鄉(xiāng)醫(yī)家里，達(dá)不到甲級(jí)村衛(wèi)生室要求，還有部分衛(wèi)生室設(shè)備配置簡(jiǎn)陋，滿(mǎn)足不了基本醫(yī)療所需。
二、新醫(yī)改關(guān)于推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新舉措
新醫(yī)改的總體目標(biāo)是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。其中直接涉及村衛(wèi)生室建設(shè)和發(fā)展的有以下內(nèi)容。
一是全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)功能，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)城鄉(xiāng)急救體系建設(shè)。加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，促進(jìn)公眾合理營(yíng)養(yǎng)，提高群眾的健康意識(shí)和自我保健能力。深入開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。將農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生與環(huán)境污染治理納入社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)規(guī)劃，推動(dòng)衛(wèi)生城市和文明村鎮(zhèn)建設(shè)，不斷改善城鄉(xiāng)居民生活、工作等方面的衛(wèi)生環(huán)境。
二是大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。進(jìn)一步健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。有條件的農(nóng)村實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理。積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和能力建設(shè)，政府重點(diǎn)辦好縣級(jí)醫(yī)院，并在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院，采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設(shè)，使每個(gè)行政村都有一所村衛(wèi)生室，大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高服務(wù)質(zhì)量。
三是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。3年內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率均達(dá)到90％以上；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國(guó)所有困難家庭。以提高住院和門(mén)診大病保障為重點(diǎn)，逐步提高籌資和保障水平，年各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。做好醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。完善醫(yī)療保障管理體制機(jī)制。有效減輕城鄉(xiāng)居民個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
四是建立基本藥物制度。實(shí)現(xiàn)科學(xué)遴選基本藥物、規(guī)范藥物生產(chǎn)流通、確保藥物安全有效的三大目標(biāo)。最終讓80％的老百姓不用貴藥治好病。
五是加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。制定優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才到農(nóng)村、城市社區(qū)和中西部地區(qū)服務(wù)。對(duì)長(zhǎng)期在城鄉(xiāng)基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱(chēng)晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策等方面給予適當(dāng)傾斜。完善全科醫(yī)師任職資格制度，健全農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生人員在崗培訓(xùn)制度，鼓勵(lì)參加學(xué)歷教育，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范化，盡快實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生。加大醫(yī)學(xué)教育投入，大力發(fā)展面向農(nóng)村、社區(qū)的高等醫(yī)學(xué)本專(zhuān)科教育，采取定向免費(fèi)培養(yǎng)等多種方式，為貧困地區(qū)農(nóng)村培養(yǎng)實(shí)用的醫(yī)療衛(wèi)生人才，造就大批扎根農(nóng)村、服務(wù)農(nóng)民的合格醫(yī)生。
三、建議
一是從國(guó)家層面解決鄉(xiāng)醫(yī)來(lái)源和準(zhǔn)入問(wèn)題。來(lái)源：大力發(fā)展面向農(nóng)村的醫(yī)學(xué)專(zhuān)科教育，實(shí)行定向免費(fèi)教育，促進(jìn)鄉(xiāng)醫(yī)量和質(zhì)的穩(wěn)步增長(zhǎng)。
第二條互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)是指通過(guò)開(kāi)辦醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生信息向上網(wǎng)用戶(hù)提供醫(yī)療衛(wèi)生信息的服務(wù)活動(dòng)。
第三條醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等方面的信息。信息服務(wù)分為經(jīng)營(yíng)性和非經(jīng)營(yíng)性?xún)深?lèi)。經(jīng)營(yíng)是指向上網(wǎng)用戶(hù)有償提供信息或網(wǎng)頁(yè)制作等服務(wù)活動(dòng)；非經(jīng)營(yíng)是指向上網(wǎng)用戶(hù)無(wú)償提供具有公開(kāi)性、共享性醫(yī)療衛(wèi)生信息。
第四條醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)只能提供醫(yī)療衛(wèi)生信息咨詢(xún)服務(wù)。屬于醫(yī)療行為，必需遵守衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》等有關(guān)規(guī)定，只能在具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行。
注明信息來(lái)源。登載或轉(zhuǎn)載衛(wèi)生政策、疫情、重大衛(wèi)生事件等有關(guān)衛(wèi)生信息時(shí)必需遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定。醫(yī)療衛(wèi)生及健康相關(guān)產(chǎn)品的廣告信息，第五條醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站所提供的醫(yī)療衛(wèi)生信息必需科學(xué)、準(zhǔn)確。要依照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和有關(guān)部門(mén)審批的內(nèi)容進(jìn)行登載，不得擴(kuò)大功效或宣傳治療作用。禁止制作、和登載含有封建迷信內(nèi)容的信息和虛假信息。
第六條任何經(jīng)營(yíng)性或非經(jīng)營(yíng)性醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站以及登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站在向國(guó)務(wù)院信息產(chǎn)業(yè)主管部門(mén)或省、自治區(qū)、直轄市電信管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)料理經(jīng)營(yíng)許可證或料理備案手續(xù)之前。
：第七條申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)審批的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息的網(wǎng)站。
1申請(qǐng)書(shū)。內(nèi)容包括：網(wǎng)站類(lèi)別、內(nèi)容、服務(wù)性質(zhì)（經(jīng)營(yíng)性或非經(jīng)營(yíng)性）網(wǎng)站設(shè)置地點(diǎn)、預(yù)定開(kāi)始提供服務(wù)日期、申辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)、通信地址、郵政編碼、負(fù)責(zé)人及其身份證號(hào)碼、聯(lián)系人、聯(lián)系電話(huà)等。
2申辦機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明。
3信息平安保證措施等。
第八條申請(qǐng)資料不符合要求的衛(wèi)生行政部門(mén)在收到申請(qǐng)資料lO個(gè)工作日內(nèi)通知申辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)齊。視為放棄申請(qǐng)。
第九條初步審查合格后。將審核意見(jiàn)書(shū)面通知網(wǎng)站。獲準(zhǔn)同意的網(wǎng)站，應(yīng)在其網(wǎng)站主頁(yè)上同時(shí)標(biāo)明信息產(chǎn)業(yè)主管部門(mén)批準(zhǔn)的經(jīng)營(yíng)許可證（或備案）編號(hào)以及衛(wèi)生行政部門(mén)審核文號(hào)。
第十條已獲準(zhǔn)開(kāi)辦的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站。
第十一條未經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)。均不得冠以“中國(guó)”中華”全國(guó)”等名稱(chēng)。
第十二條衛(wèi)生部將依據(jù)國(guó)務(wù)院《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理方法》和相關(guān)的衛(wèi)生行政法律法規(guī)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)實(shí)施監(jiān)督管理；指派專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)和人員定期對(duì)開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的網(wǎng)站及其內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第十三條互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)中。衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正；如不改正，依照國(guó)務(wù)院《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理方法》有關(guān)條款和衛(wèi)生行政有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處分；情節(jié)嚴(yán)重的衛(wèi)生行政部門(mén)建議信息產(chǎn)業(yè)主管部門(mén)關(guān)閉網(wǎng)站。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計(jì)，籌資模式
一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過(guò)7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂(yōu)，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶(hù)籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿(mǎn)足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問(wèn)卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶(hù)方式的調(diào)查訪問(wèn)，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書(shū)銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶(hù)中，因病致貧的戶(hù)數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang ，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒(méi)有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶(hù)之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過(guò)小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢(qián)醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇 南京 211198
【摘要】目的：為完善老年人醫(yī)療保障體系提供政策建議。方法：基于Andersen醫(yī)療服務(wù)利用行為模型框架，利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查2011年數(shù)據(jù)，建立我國(guó)老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出影響因素的Tobit模型。結(jié)果：需要因素中的自評(píng)健康狀況與是否患有慢性病，能力因素中的醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)與自評(píng)生活水平，以及傾向因素中的年齡、性別、婚姻狀況和城鄉(xiāng)身份顯著影響我國(guó)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。結(jié)論：建議按照“堵疏結(jié)合，區(qū)別對(duì)待”的原則，構(gòu)建我國(guó)老年人醫(yī)療保障體系。
關(guān)鍵詞 老齡化； 醫(yī)療衛(wèi)生支出； 醫(yī)療保障體系； 影響因素
中圖分類(lèi)號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.07.011
作者簡(jiǎn)介：馬愛(ài)霞，女（1961年—），博士，教授，主要研究方向?yàn)樗幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策。E-mail：[email protected]
①根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)需求理論，當(dāng)人們面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)就自然產(chǎn)生了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要，但只有當(dāng)患者有能力購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需要才能夠轉(zhuǎn)化為需求從而被滿(mǎn)足，因此醫(yī)療衛(wèi)生支出水平常可以用來(lái)直觀反映醫(yī)療衛(wèi)生需要的滿(mǎn)足程度。
我國(guó)自2000年步入老齡化社會(huì)以來(lái)，人口老齡化趨勢(shì)不斷加重。據(jù)2015年全國(guó)老齡工作委員會(huì)的《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》推算，到2051年我國(guó)老年人口規(guī)模將達(dá)到4.37億，老齡化水平也將加速推進(jìn)到30%。除基數(shù)大、增速快之外，我國(guó)人口老齡化還超前于現(xiàn)代化，具有“未富先老”的特點(diǎn)，與家庭小型化、空巢化相伴隨，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型期的矛盾相交織。
據(jù)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，1998—2008年，我國(guó)老年人的兩周患病率從29.0%上升至43.2%，是60歲以下人口的2.8倍；慢性病患病率從50.2%上升至59.5%，是60歲以下人口的3.2倍。［1］以上數(shù)據(jù)表明，我國(guó)老年人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有較高需求①。然而，根據(jù)已有研究顯示，我國(guó)老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出僅為非老年人口的1.6倍，65歲以上老年人次均門(mén)診費(fèi)用僅為65歲以下人群的1.9倍［2］，遠(yuǎn)低于患病率的比率；相反，2014年美國(guó)65歲以上老年人醫(yī)療支出是65歲以下人口的4.2倍［3］，德、法等部分歐洲國(guó)家65歲以上人口醫(yī)療衛(wèi)生支出是65歲以下人口的2.7~4.8倍［4］。
由此可以看出，我國(guó)老年人口醫(yī)療衛(wèi)生支出較低，其醫(yī)療衛(wèi)生需求未能得到有效滿(mǎn)足。反映出我國(guó)老年人醫(yī)療保障體系建設(shè)未能跟上快速發(fā)展的老齡化進(jìn)程，從而可能導(dǎo)致我國(guó)老年人整體健康水平的惡化，不利于營(yíng)造健康老齡化的良好社會(huì)環(huán)境，同時(shí)可能加重未來(lái)我國(guó)老年人的醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)，進(jìn)而制約我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的健康、快速發(fā)展。
《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》已將健全老年人醫(yī)療保障體系列為我國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展的主要目標(biāo)之一，這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)不僅有利于我國(guó)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的挑戰(zhàn)，同時(shí)對(duì)于我國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)具有重要影響。本文通過(guò)系統(tǒng)、全面分析我國(guó)老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響因素，以期為合理滿(mǎn)足我國(guó)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、建立科學(xué)合理的老年人醫(yī)療保障體系提供政策建議。
1 研究框架
在研究個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出時(shí)，疾病常被視為最直接的影響因素。胡宏偉等人的研究發(fā)現(xiàn)，疾病尤其是慢性病會(huì)顯著增加我國(guó)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。［5］除疾病因素外，收入也被視為影響個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要變量。Newhouse對(duì)13個(gè)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國(guó)家的橫截面資料進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療支出的增長(zhǎng)有90%的部分可以被收入的增長(zhǎng)所解釋?zhuān)蚨杖胧怯绊戓t(yī)療衛(wèi)生支出的最重要因素。［6］此外，影響個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出的還有醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)身份、性別、年齡等。劉國(guó)恩等基于“中國(guó)老年人口健康影響因素跟蹤調(diào)查”數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)可顯著增加老年人醫(yī)療總支出，有醫(yī)保的城鄉(xiāng)老年人口的醫(yī)療支出是無(wú)醫(yī)保的1.53倍和1.44倍，同時(shí)，中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口的醫(yī)療服務(wù)狀況存在明顯差別，城鎮(zhèn)老年人口的及時(shí)就醫(yī)程度和醫(yī)療費(fèi)用均顯著高于農(nóng)村老年人。［2］而分析性別對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人口的醫(yī)療衛(wèi)生支出存在明顯的性別差異，女性老年人口發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生支出的頻率更高，但支出水平較低。［8］針對(duì)年齡對(duì)老年人醫(yī)療支出影響的研究指出，老年人的醫(yī)療支出隨年齡的增長(zhǎng)而上升，在越接近其生命終點(diǎn)時(shí)增長(zhǎng)越快。［3］
綜上，影響個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出的因素較為復(fù)雜，涉及健康狀況、社會(huì)心理、經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)支持等諸多方面，而美國(guó)芝加哥大學(xué)的Andersen教授于1968年創(chuàng)立的衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型（The Behavioral Model of Health Services Use）為該領(lǐng)域的研究提供了較為全面系統(tǒng)的理論框架。該模型將影響個(gè)人醫(yī)療服務(wù)利用行為的因素劃分為需要因素（Need）、能力因素（Enabling Resources）及傾向因素（Predisposing Characteristics）三大方面。其中，需要因素主要指?jìng)€(gè)人感知或經(jīng)臨床診斷出的疾病狀況，描述個(gè)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要水平，是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的前提和直接影響因素；能力因素主要為個(gè)人或家庭擁有的資源，描述個(gè)人利用醫(yī)療服務(wù)的能力，它使醫(yī)療服務(wù)對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)是可利用的；傾向因素主要為個(gè)體的社會(huì)人口學(xué)特征，描述個(gè)人利用醫(yī)療服務(wù)的傾向性或偏好，盡管不是醫(yī)療服務(wù)利用的直接原因，但這類(lèi)因素會(huì)導(dǎo)致一些人群更容易使用醫(yī)療服務(wù)。［9］該理論模型自創(chuàng)立至今積累了較為豐富的研究成果，并歷經(jīng)四個(gè)階段的調(diào)整與完善。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者對(duì)該模型進(jìn)行了系統(tǒng)的介紹。［10］宋璐等在該理論模型的基礎(chǔ)上對(duì)農(nóng)村老年人醫(yī)療支出及影響因素的性別差異開(kāi)展了相關(guān)研究。［8］劉國(guó)恩等運(yùn)用該模型從需要、能力、傾向三大方面選取了健康自評(píng)、慢性病、醫(yī)療保障、收入、城鄉(xiāng)身份、年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、居住方式等因素，實(shí)證分析了醫(yī)療保障對(duì)我國(guó)老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響。［2］而在這一模型的最新發(fā)展過(guò)程中， 概念與變量間關(guān)系的理順， 以及模型在我國(guó)應(yīng)用的適用性問(wèn)題還有待進(jìn)一步驗(yàn)證與完善。
本文將以該理論模型作為研究框架對(duì)我國(guó)老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響因素進(jìn)行實(shí)證分析，以提高變量選擇的科學(xué)性與完備性。同時(shí)希望通過(guò)對(duì)該理論模型的適用性驗(yàn)證，促進(jìn)該理論模型的進(jìn)一步完善，并為我國(guó)相關(guān)研究的開(kāi)展提供借鑒。
2 資料與方法
2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源
本文數(shù)據(jù)來(lái)自北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心主持的“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”（China Health and Retirement Longitudinal Study， CHARLS）2011年全國(guó)基線調(diào)查的橫截面數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)集是一套代表中國(guó)45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，2011年全國(guó)基線調(diào)查覆蓋150個(gè)縣級(jí)單位、450個(gè)村級(jí)單位、約1萬(wàn)戶(hù)家庭中的1.7萬(wàn)人。在剔除60歲以下及缺乏相關(guān)變量的樣本后，本文最終使用樣本8 483人。
2.2 變量選取與描述
老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出是本研究的因變量，由CHARLS數(shù)據(jù)集中的月門(mén)診支出和年住院支出兩項(xiàng)換算加總而成，包含了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)及個(gè)人自費(fèi)部分。
自變量則根據(jù)醫(yī)療服務(wù)利用行為模型，選取了包含需要、能力、傾向三大因素在內(nèi)的12個(gè)變量：（1）需要因素包括自評(píng)健康狀況、是否患有殘疾及是否患有慢性病。（2）能力因素包括醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、家庭收入和自評(píng)生活水平。（3）傾向因素包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度及城鄉(xiāng)身份，因變量為年醫(yī)療衛(wèi)生支出（表1）。需要指出的是，在Andersen原模型中，城鄉(xiāng)身份被納入能力因素而非傾向因素進(jìn)行分析。這主要由于城鄉(xiāng)身份在國(guó)外更多是代表一種地理上的差異，居住在城市還是農(nóng)村會(huì)對(duì)個(gè)人是否能夠及時(shí)享受便捷、完善的醫(yī)療服務(wù)影響不大。而在我國(guó)，由于戶(hù)籍制度的存在以及長(zhǎng)期以來(lái)城鄉(xiāng)二元制的結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)身份對(duì)個(gè)人醫(yī)療服務(wù)利用的影響很難隨著個(gè)人地理位置的改變而改變，它更多地代表一種難以改變的先天因素，與性別、年齡等同屬一類(lèi)。國(guó)內(nèi)開(kāi)展的個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出影響因素的研究中，也較多地將城鄉(xiāng)身份與性別、年齡等同劃分為人口學(xué)特征進(jìn)行考量。因此本文將城鄉(xiāng)身份納入傾向因素而非能力因素進(jìn)行分析。其次，個(gè)人收入雖是影響醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要變量，但考慮到其與家庭收入間可能存在較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系，因此模型采用是否擁有養(yǎng)老保險(xiǎn)來(lái)替代個(gè)人收入，以降低多重共線性風(fēng)險(xiǎn)。
2.3 計(jì)量方法
在考察被解釋變量時(shí)發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人中有88.75%的老年人過(guò)去一年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療衛(wèi)生支出為0。此時(shí)，要求因變量服從正態(tài)分布的基于最小二乘估計(jì)建立的一般線性回歸模型就不再適用。如果簡(jiǎn)單地將這些樣本剔除，將影響到本次研究的代表性及結(jié)果的可靠性。因此本文將建立老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出影響因素的Tobit模型。該模型適用于在正值上大致連續(xù)分布但包含一部分以正概率取值為零的結(jié)果變量，能夠很好地解決本次研究中大量零支出所造成的數(shù)據(jù)偏態(tài)問(wèn)題。［11］
Tobit 模型可以定義為一個(gè)潛變量模型：
3 結(jié)果
3.1 基本情況
描述性統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出為999元。需要因素方面，老年人自評(píng)健康狀況為1.895，接近于一般水平；有21%的老年人有殘疾問(wèn)題；有73%的老年人患有一種或一種以上的慢性病。能力因素方面，94%的老年人有醫(yī)療保險(xiǎn)；僅39%的老年人擁有養(yǎng)老保險(xiǎn)；老年人人均家庭年收入為17 910元；自評(píng)家庭生活水平均值為1.485，處于中等和偏下之間。傾向因素方面，納入研究的老年人性別分布較為平均；平均年齡為69歲，60~69歲的老年人占總體的64%；82%的老年人與配偶居??；未接受正式教育的老年人占35%；有66%的老年人為農(nóng)村戶(hù)口（表2）。
3.2 Tobit模型實(shí)證結(jié)果
由于疾病的發(fā)生或健康狀況的下降是個(gè)人利用醫(yī)療服務(wù)的前提和直接影響因素，因此本文將需要因素作為構(gòu)建模型的基礎(chǔ)首先納入分析。由模型一分析結(jié)果可知，自評(píng)健康狀況顯著影響我國(guó)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出，自評(píng)健康狀況越差的老年人其醫(yī)療衛(wèi)生支出較高；此外，是否患有慢性病也對(duì)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響，患有慢性病的老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出為1 295元，而未患慢性病的老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出僅為195元；是否患有殘疾對(duì)老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響不顯著。
模型二將能力因素納入模型進(jìn)行分析，考察老年人獲取醫(yī)療服務(wù)的能力與資源對(duì)其醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響。結(jié)果顯示，是否擁有醫(yī)療保險(xiǎn)、是否擁有養(yǎng)老保險(xiǎn)以及自評(píng)生活水平顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出是沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的2.7倍，有養(yǎng)老保險(xiǎn)的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出是沒(méi)有養(yǎng)老保險(xiǎn)的2.6倍，同時(shí)自評(píng)生活水平較高的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出水平也較高。家庭收入并不顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出，而需要因素中的自評(píng)健康狀況和是否患有慢性病依然對(duì)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響（表3）。
模型三將傾向因素也納入模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀況和城鄉(xiāng)身份對(duì)老年人的
醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響，而受教育程度并不顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。女性老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是男性老年人的1.13倍；80歲及以上和70~79歲老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出分別是60~69歲老年人的1.35倍和1.21倍；有配偶老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是無(wú)配偶老年人的1.55倍；城市老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是農(nóng)村老年人的2.22倍。值得注意的是，需要因素中的自評(píng)健康狀況和是否患有慢性病以及能力因素中的醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)和自評(píng)生活水平在模型三中對(duì)老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出依然具有顯著影響。
4 討論與建議
Andersen醫(yī)療服務(wù)利用行為模型為本文的論證提供了較好的理論框架，而本文也為該模型的科學(xué)性及在我國(guó)的適用性提供了基于實(shí)證數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。首先，在基于該模型所選取的12個(gè)自變量中，有9個(gè)對(duì)我國(guó)老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出存在顯著影響，考慮到該模型并非特別針對(duì)老年人醫(yī)療行為的研究而創(chuàng)立，其變量選擇的合理性與完備性是值得肯定的；其次，Andersen認(rèn)為傾向因素并不直接影響個(gè)人醫(yī)療服務(wù)的利用行為，而是通過(guò)影響能力因素和需要因素間接發(fā)揮作用，因此其影響力較弱。而從前述模型三中可以看到，在顯著影響老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響因素中，傾向因素的P值總體要大于需要因素和能力因素，說(shuō)明傾向因素對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出影響的顯著性要弱于需要因素和能力因素，這從側(cè)面印證了Andersen對(duì)三者影響力的判斷。
除了對(duì)Anderson理論模型的探索外，具體從Tobit模型分析結(jié)果來(lái)看，我國(guó)老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出受到需要因素、能力因素和傾向因素三者的共同影響。自評(píng)健康狀況、是否患有慢性病、醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、自評(píng)生活水平、年齡、性別、婚姻狀況及城鄉(xiāng)身份顯著影響我國(guó)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。需要因素中的是否患有殘疾對(duì)老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響不顯著，可能是由于大多數(shù)的殘疾如軀體殘疾、失明、聾啞等主要給老年人帶來(lái)生活上的不便，但不需要持續(xù)服用藥物或住院治療，因而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響有限。關(guān)于家庭收入并不顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出，通過(guò)分析CHARLS中老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出自費(fèi)部分的主要負(fù)擔(dān)者發(fā)現(xiàn)，自己是主要負(fù)擔(dān)者的老年人占總體的74.35%，而子女是主要負(fù)擔(dān)者的僅占23.29%，因此家庭收入中的子女收入未能較好地為老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出做出貢獻(xiàn)可能是導(dǎo)致家庭收入影響不顯著的原因。受教育程度對(duì)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出沒(méi)有顯著影響，可能的解釋是受教育程度較高一方面使得老年人利用醫(yī)療服務(wù)的能力增加［12］，另一方面也會(huì)使得個(gè)人健康意識(shí)增強(qiáng)，從而降低個(gè)人患病風(fēng)險(xiǎn)［13］。
4.1 預(yù)防老年人健康水平進(jìn)一步下降的趨勢(shì)
自評(píng)健康狀況和是否患有慢性病顯著影響我國(guó)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，10年間我國(guó)老年人兩周患病率上升至43.2%，慢性病患病率上升至59.5%?；疾÷实脑鲩L(zhǎng)再加上老年人人口基數(shù)的不斷擴(kuò)大，將導(dǎo)致老年人醫(yī)療衛(wèi)生需求的急速膨脹，若不對(duì)其加以控制，將會(huì)加重老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
因此，應(yīng)建立和完善我國(guó)老年人疾病預(yù)防和健康管理機(jī)制。一方面要大力加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，包括加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)和服務(wù)水平建設(shè)，充分利用好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)貼近群眾、就診方便等優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮其在老年人健康管理和疾病防治方面的作用。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)大力推進(jìn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展，包括建立和完善老年人健康檔案、定期開(kāi)展健康知識(shí)普及教育等，尤其對(duì)老年人常見(jiàn)的高血壓、糖尿病等慢性病進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)，逐漸將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重心從疾病的治療轉(zhuǎn)向的預(yù)防。
4.2 提高醫(yī)療服務(wù)供給能力，進(jìn)一步滿(mǎn)足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求
醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響，從前文數(shù)據(jù)分析得知，目前雖然我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)94%，但6%的缺口意味著仍有超過(guò)1 000萬(wàn)的老年人沒(méi)有享受到基本的醫(yī)療保障。更為嚴(yán)重的是，我國(guó)老年人養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率僅為39%。因此，建議一方面繼續(xù)推進(jìn)和完善國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)老年人口的全覆蓋；同時(shí)應(yīng)貫徹落實(shí)我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的深化改革，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，提高養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率，以滿(mǎn)足每位老年人“老有所養(yǎng)”的基本訴求。
此外，目前我國(guó)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按常住人口的人頭數(shù)來(lái)籌集和分配資金，這導(dǎo)致健康水平更低、患病風(fēng)險(xiǎn)更高的老年人，沒(méi)有享受到理應(yīng)更高的醫(yī)療保障待遇。建議應(yīng)積極探索和借鑒美國(guó)Medicare及日本老年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用特例減輕制度，制定針對(duì)老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策，提高對(duì)老年人的政策傾斜力度。
4.3 對(duì)不同的老年群體提供有針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)
不同年齡、性別、婚姻狀況和城鄉(xiāng)身份的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出水平存在顯著差異，根據(jù)2011年CHARLS對(duì)老年人是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病的調(diào)查顯示，農(nóng)村老年人的慢性病患病率為72.03%，城市老年人的慢性病患病率為76.61%，略高于前者。但城市老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出卻是農(nóng)村老年人的2.22倍。由此可以推斷，雖然我國(guó)城市老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需求高于農(nóng)村老年人，但農(nóng)村老年人醫(yī)療衛(wèi)生需求未得到充分滿(mǎn)足的情況更加嚴(yán)重。這提示一方面針對(duì)城鄉(xiāng)老年人擁有較高的慢性病患病率，應(yīng)加強(qiáng)疾病預(yù)防與健康管理工作，預(yù)防其健康水平的不斷下滑。另一方面，對(duì)于農(nóng)村老年人，應(yīng)著力提高其醫(yī)療保障水平，滿(mǎn)足其醫(yī)療衛(wèi)生需求。
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關(guān)鍵詞:醫(yī)療機(jī)構(gòu);基本醫(yī)療保險(xiǎn);支付方式;模式;總額預(yù)付制;按人頭付費(fèi);按病種付費(fèi);按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)
我國(guó)目前醫(yī)療領(lǐng)域涌現(xiàn)出衛(wèi)生費(fèi)用和人均衛(wèi)生總費(fèi)用上漲過(guò)快［1］、醫(yī)保費(fèi)入不敷出［2］等諸多問(wèn)題，國(guó)家想從基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的角度來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)和醫(yī)保費(fèi)不合理使用的問(wèn)題，于是提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革。2017年6月，國(guó)家了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(〔2017〕55號(hào))，這是第一個(gè)針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的文件，對(duì)推進(jìn)改革工作做出新部署。從文獻(xiàn)資料來(lái)看，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究，主要集中在各種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較或某種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的探索和應(yīng)用，很少針對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式選擇的研究。其實(shí)不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)患者和醫(yī)院產(chǎn)生的影響不同，基于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理控費(fèi)、控制醫(yī)院管理成本及提高可操作性幾個(gè)方面的綜合考慮，不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是有一定的適用機(jī)構(gòu)的。國(guó)內(nèi)外有很多典型案例，它們之間存在較大的差異性，但亦有共性存在，即某種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有其可適用的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。對(duì)此，本研究將通過(guò)查找文獻(xiàn)了解國(guó)內(nèi)外典型國(guó)家或地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的現(xiàn)狀，結(jié)合不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍，探究我國(guó)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式選擇模式。
1不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的利弊分析
1.1醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)可以較好地滿(mǎn)足參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這應(yīng)該也是這一傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式能得到廣泛應(yīng)用的主要原因。但是按項(xiàng)目付費(fèi)成本效益較低，它需要運(yùn)用大量的衛(wèi)生資源和資金來(lái)?yè)Q取醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3］。按病種付費(fèi)方式有明確的疾病診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，因而服務(wù)質(zhì)量一般能得到保障。相比而言，其他幾種預(yù)付制方式可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益的驅(qū)使下不合理降低服務(wù)成本，減少必要的服務(wù)流程，造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不同程度地下降。因此，對(duì)于控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而言，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)效果最佳。
1.2醫(yī)療費(fèi)用控制
在醫(yī)療費(fèi)用控制方面，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式控制費(fèi)用效果最差。按項(xiàng)目付費(fèi)是典型的后付制，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和服務(wù)量對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，容易造成供方誘導(dǎo)服務(wù)和需方過(guò)度利用醫(yī)療資源，導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用不合理上升，加重需方的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。相對(duì)而言，預(yù)付制增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的話(huà)語(yǔ)權(quán)，在一定程度上改變其被動(dòng)處境，使得醫(yī)院主動(dòng)積極參與醫(yī)療成本控制。其中總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付給醫(yī)院一筆固定的費(fèi)用，預(yù)付的費(fèi)用與患者實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用無(wú)關(guān)，超支不補(bǔ)，提高了衛(wèi)生資源利用率和醫(yī)療保障水平。因此，在費(fèi)用控制方面，預(yù)付制較后付制有較為明顯的優(yōu)勢(shì)。
1.3醫(yī)院管理成本
在醫(yī)院管理成本方面，按病種付費(fèi)方式的疾病測(cè)算系統(tǒng)很復(fù)雜，需要大量基礎(chǔ)工作支持，對(duì)技術(shù)和數(shù)據(jù)要求比較高，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整過(guò)程繁雜，所以管理成本很高［5］。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是在患者接受服務(wù)后再支付費(fèi)用，需要衛(wèi)生服務(wù)提供者審核繁雜的服務(wù)項(xiàng)目，工作量巨大，審計(jì)和監(jiān)督費(fèi)用增加，因而投入管理成本也比較高。按服務(wù)單元付費(fèi)、總額預(yù)付制和按人頭付費(fèi)都是預(yù)先確定支付標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單方便，可以提高工作效率，降低監(jiān)督成本和醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，管理成本低。故按服務(wù)單元付費(fèi)、總額預(yù)付制和按人頭付費(fèi)三種支付方式便于管理醫(yī)院成本，而按病種付費(fèi)是醫(yī)院管理成本最高的一種支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付，按服務(wù)單元付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)固定，可操作性都比較強(qiáng)［6］?？傤~預(yù)付制確定科學(xué)的預(yù)算額度比較困難，但若以往年總額為參照，此方法亦可操作。而按病種付費(fèi)需要大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支持，這種方式在實(shí)施操作上有一定困難。
2國(guó)外典型國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式借鑒
1948年英國(guó)開(kāi)始實(shí)行全民健康保險(xiǎn)，對(duì)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生統(tǒng)一采取按人頭付費(fèi)方式，后來(lái)為解決醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，英國(guó)對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健全科醫(yī)生的支付方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式［7］。二級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采取的支付方式是總額預(yù)算制。而三級(jí)醫(yī)院多數(shù)按服務(wù)單元付費(fèi)。對(duì)全科醫(yī)生實(shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式，能有效分擔(dān)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的診療壓力，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。美國(guó)在1976年建立了疾病相關(guān)分類(lèi)系統(tǒng)(DGRs－PPS)，即采用按病種付費(fèi)方式［8］?，F(xiàn)美國(guó)模式是在DRGs－PPS的基礎(chǔ)上建立的復(fù)合式支付方式，對(duì)于此類(lèi)相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理支付方式卻因復(fù)雜的支付體系和高難度管理，而影響其實(shí)施效果。德國(guó)的門(mén)診服務(wù)主要采取總額預(yù)付下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，按人頭付費(fèi)是門(mén)診服務(wù)的輔助支付方式。住院服務(wù)則采用按病種付費(fèi)模式，德國(guó)推出自己的G－DRG系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由費(fèi)用支出權(quán)重、基礎(chǔ)支付標(biāo)準(zhǔn)和平均住院天數(shù)共同確定，達(dá)到合理控費(fèi)的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等國(guó)直接引用美國(guó)的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國(guó)、匈牙利等引進(jìn)DRGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國(guó)情況制定自己的病例組合方案［10］?？v觀國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，國(guó)外醫(yī)保支付方式大致有以下轉(zhuǎn)變。一是由后付制或預(yù)付制向混合制轉(zhuǎn)變，且混合程度和復(fù)雜程度越來(lái)越高，但基本模式是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或門(mén)診服務(wù)主要采用按人頭付費(fèi)和總額付費(fèi)的方式為主，而針對(duì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，很多國(guó)家在探索按病種付費(fèi)的模式，同時(shí)輔助多種支付方式。
3國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的實(shí)證效果
3.1復(fù)合式結(jié)算
江蘇鎮(zhèn)江作為國(guó)內(nèi)最早進(jìn)行醫(yī)改試點(diǎn)的城市之一，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革上具備較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前鎮(zhèn)江對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支付采取的是復(fù)合式結(jié)算方法，對(duì)醫(yī)務(wù)室和一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用總額控制的支付方式，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用以就診人頭為核心的總額預(yù)算管理和按單元付費(fèi)的支付方式，對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算、彈性結(jié)算和按病種付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算方式［11］。此模式借鑒了英國(guó)的全面健康保險(xiǎn)模式，結(jié)合鎮(zhèn)江實(shí)際情況，形成了較為完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式。
3.2DRGs結(jié)算北京是國(guó)內(nèi)最早學(xué)習(xí)和探索
DRGs支付方式的城市。首批試點(diǎn)選擇了6家三甲醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)的支付方式，在此期間發(fā)現(xiàn)各試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)行平穩(wěn)，DRGs在三級(jí)醫(yī)院中的運(yùn)用初見(jiàn)成效，DRGs促使醫(yī)院為獲得明確診斷和合理成本測(cè)算而開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑研究和信息化建設(shè)，有利于將成本、質(zhì)量以及管理三者相結(jié)合，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的就醫(yī)困難。從北京市的醫(yī)保支付方式發(fā)展歷程來(lái)看，北京市亦是從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，從單一付費(fèi)模式向復(fù)合付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變［12］。
3.3總額預(yù)付
2002年，上海市開(kāi)始試行醫(yī)保總額預(yù)算管理，逐步對(duì)全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付試點(diǎn);2009年起，上海在全市的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)醫(yī)保總額預(yù)付，2012年又探索醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)的“打包總額預(yù)付”［13，14］。在不斷的探索和實(shí)踐中，上海形成了以總額預(yù)算管理和三大機(jī)制為特色的基本醫(yī)療保險(xiǎn)混合支付模式，此混合支付方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按病種付費(fèi)。上海市總額預(yù)付管理適用于所有級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是國(guó)內(nèi)總額預(yù)算管理實(shí)施效果最好的城市，同時(shí)結(jié)合公開(kāi)透明的協(xié)商談判機(jī)制和約束激勵(lì)復(fù)合機(jī)制，使上海市各級(jí)醫(yī)院必須在合理的預(yù)算范圍內(nèi)控制醫(yī)療費(fèi)用支出。三明市在2012年正式啟動(dòng)醫(yī)改時(shí)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革也做出一些探索:一是采用總額控制的方法控制公立醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用年增長(zhǎng)率;二是建立次均費(fèi)用限額付費(fèi)機(jī)制;三是在縣級(jí)以上公立醫(yī)院對(duì)住院費(fèi)用采用按病種付費(fèi)，三明模式中鼓勵(lì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院探索按病種支付方式，對(duì)于所有醫(yī)院可考慮總額控制支付方式，同時(shí)混合其他支付方式［15］。縱觀國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的選擇，可以得出結(jié)論:基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以考慮以總額預(yù)付制為主，輔助按人頭付費(fèi)方式，而對(duì)于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在總額預(yù)付制下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)等混合付費(fèi)方式。
4不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式適用機(jī)構(gòu)模式探究
4.1基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)
基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)比較穩(wěn)定，醫(yī)療次均費(fèi)用較低，可采取按人頭付費(fèi)為主的支付方式。在實(shí)施按人頭付費(fèi)制時(shí)，應(yīng)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)，結(jié)合藥品、年齡、性別和地區(qū)實(shí)際情況等因素確定并適時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)［16］。其次，可采用總額控制管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。按服務(wù)單元付費(fèi)主要是針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)，按照服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際年度參保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日費(fèi)用等進(jìn)行結(jié)算;按床日付費(fèi)的支付方式可以用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的老年醫(yī)療護(hù)理和家庭病床。因此，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況可輔之以按病種、按單元等基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。因按病種定額支付會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本及具備不易操作性等缺點(diǎn)，所以并不鼓勵(lì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用，但可嘗試先從諸如高血壓和糖尿病等常見(jiàn)病、多發(fā)病入手。因此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用以總額控制下的按人頭付費(fèi)為主，輔之按病種定額付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)和按床日付費(fèi)等復(fù)合支付模式。
4.2二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院
二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院因門(mén)診和住院服務(wù)功能健全，涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容較多，建議采用多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)混合支付方式?？梢钥傤~預(yù)付制為基礎(chǔ)，在年初根據(jù)醫(yī)?；鸹I資總額確定對(duì)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)，以避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支。對(duì)于醫(yī)院門(mén)診服務(wù)，采用按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。對(duì)于住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，主要實(shí)行按病種付費(fèi)為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式［17］。亦可視具體情況采用按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。因此，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院可以采用以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，結(jié)合按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按床日付費(fèi)等的多元化支付模式。4.3專(zhuān)科醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)院是在某一個(gè)或幾個(gè)醫(yī)學(xué)分科比較突出的醫(yī)院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有別于綜合醫(yī)院。為約束其醫(yī)?；鸬氖褂茫瑢?duì)專(zhuān)科醫(yī)院可采取總額預(yù)付制。其次，專(zhuān)科醫(yī)院患者的疾病診斷大多為比較明確和診療技術(shù)成熟的疾病，所以按病種付費(fèi)制可適用于專(zhuān)科醫(yī)院。而對(duì)于專(zhuān)科醫(yī)院中精神病等住院床日費(fèi)用穩(wěn)定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付費(fèi)。因此，專(zhuān)科性醫(yī)院，可選擇總額控制下按病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)相結(jié)合的支付模式。
