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關(guān)鍵詞：腦梗死；血液流變學(xué)；抑郁；高黏滯血癥
中圖分類號(hào)：R743.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1673-7717(2012)01-0032-03
TCM Therapy For Elderly Patients With Cerebral Infarction Depressive Symptoms And The Relationship Between The Change Of Bloodrheology
JIA Chunxia1, ZHANG Yuyan2，WANG Zhengliang1, SHEN Chunyan1
(1.Zhejiang Care Hospital, Hangzhou 310005,Zhejiang,China;
2.Zhejiang Chinese Medicine University, Hangzhou 310053,Zhejiang,China)
Abstract:Objective: To observe the TCM therapy in elderly patients with cerebral infarction depressive symptoms and the relationship between the change of blood rheology. Methods: We collected 42 patients with cerebral infarction with elderly patients with symptoms of depression in TCM therapy respectively before and after three weeks were measured and compared, while Hamilton depression rating scale (HAMD), and with 40 patients with cerebral infarction and not elderly patients with symptoms of depression and 40 patients with comparing the healthy old man. Results: ①When the elderly patients with cerebral infarction of the depression symptoms (HAMD scale points) whole blood viscosity (120 s-1, 70 s-1 and 30 s-1), and whole blood viscosity (high cut, reduction in low shear cut and red), plasma viscosity, gathered index, RBC deposited as indexes are positively correlated (P17 points) and 40 patients without comorbid recipients compared, comorbid group of whole blood viscosity (120s-1, 70 s-1 and 50 s-1), whole blood viscosity (high cut, reduction in low shear cut and red), plasma viscosity, such as deposited index are significantly higher than control (not comorbid group and healthy group, P
Key words:Cerebral infarction；hemorheology；depression；sticking sluggish blood disease
腦梗死是老年科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，除有各種軀體癥狀外，還常伴有情感障礙，其中以抑郁較為多見(jiàn)。老年腦梗死后抑郁嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)效果和生
活質(zhì)量。為了解老年腦梗死后的抑郁癥狀與血液流變學(xué)改變的關(guān)系，我們對(duì)此進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象
以2010年5月-2011年2月在本院連續(xù)入院的老年腦梗死患者82例為對(duì)象，均符合1994年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定的腦梗死標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。排除昏迷、運(yùn)動(dòng)性和感覺(jué)性失語(yǔ)、精神障礙、癡呆、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全患者；既往有抑郁病史，目前正在服用抗抑郁藥物治療者。其中42例伴發(fā)抑郁癥狀：符合中國(guó)精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)[1]，入組時(shí)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）總分＞17分[2]；40例不伴發(fā)抑郁癥狀；另取本地區(qū)門診非吸煙飲酒的健康體檢老人40例做對(duì)照。3組性別、年齡均具可比性(均P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 量表的評(píng)定 所有對(duì)象于入院3天內(nèi)完成HAMD評(píng)定，治療 3周后再評(píng)定1次。
1.2.2 血液流變學(xué)檢測(cè) 所有對(duì)象于入院第2天上午6∶00-7∶00空腹采集靜脈血4mL，應(yīng)用北京宏潤(rùn)達(dá)（HRD）血液流變學(xué)生物化學(xué)儀器進(jìn)行血液流變學(xué)12項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)；伴發(fā)抑郁癥狀組經(jīng)中醫(yī)藥治療3周后再如法檢測(cè)1次。
1.2.3 治療方法 伴發(fā)抑郁癥狀組給予中醫(yī)藥復(fù)方制劑（解郁湯）結(jié)合銀杏葉注射液治療，解郁湯基本方藥：佛手柑12g，桔梗12g，柴胡12g，當(dāng)歸9g，川芎12g，炒赤芍12g，炒白芍12g，郁金12g，川牛膝9g，夜交藤9g?；疾∪站眉嬉?jiàn)腎氣虛者，加制首烏12g，胡桃肉18g，淮山藥20g，益智仁18g；伴血虛征象者加阿膠珠12g；久病血瘀化熱者，加用桑葉12g，12g，鉤藤9g。日1劑，煎分早晚溫服。銀杏葉注射液20m加入Inj 5%GS 250mL靜滴，1次/日。
1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)輸入電腦，應(yīng)用STA-TA 3.1軟件包處理，進(jìn)行t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和相關(guān)分析。
2 結(jié) 果
2.1 老年腦梗死患者抑郁癥狀與血液流變學(xué)指標(biāo)的相關(guān)分析
表1所示，伴發(fā)抑郁癥狀組的血液流變學(xué)中，全血黏度（120 s-1、70 s-1和30 s-1）、全血還原黏度（高切、中切和低切）、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積與漢密爾頓抑郁量表（HAMD）呈顯著正相關(guān)（P＜0.05~0.01）。
2.2 伴發(fā)抑郁癥狀組經(jīng)中醫(yī)藥治療前后與非伴發(fā)抑郁癥狀組血液流變學(xué)指標(biāo)的比較并與健康組對(duì)照
表2所示，伴抑郁組42例（HAMD總分＞17分）與40例不伴發(fā)者比較，伴發(fā)組的全血黏度（120 s-1、70 s-1和50 s-1）、全血還原黏度（高切、中切和低切）、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)都顯著高于對(duì)照（非伴發(fā)組和健康組，P＜0.01），通過(guò)中醫(yī)藥治療后這種差異減輕甚至消失（P＜0.05~0.01）。
2.3 伴發(fā)抑郁癥狀組經(jīng)中醫(yī)藥治療血液流變學(xué)的變化值與漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分減分值的相關(guān)分析
表3所示，伴抑郁組全血黏度（120s-1、70s-1和30s-1）、與全血還原黏度（高切、中切和低切）、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)經(jīng)中醫(yī)藥治療3周的變化值與抑郁量表的減分值呈顯著正相關(guān)（P＜0.05~0.01）。
3 討 論
老年腦梗死后抑郁癥狀患者普遍存在高黏滯血癥。1981年Zadar和Dintenfass發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁癥、神經(jīng)癥等患者血液流變學(xué)指標(biāo)有所改變，從而提出精神血液流變學(xué)的（Psychohaemorheology）概念[3]。有學(xué)者認(rèn)為精神因素可引起高黏滯血癥，其原因可能與體內(nèi)兒茶酚胺等介質(zhì)的含量有關(guān)。由于血液黏度增加，血液流速減慢，增加了紅細(xì)胞和血小板凝集，微循環(huán)的有效灌流量減少，導(dǎo)致腦及機(jī)體的生理功能改變[4-5]。因此，對(duì)老年腦梗死后抑郁癥狀患者進(jìn)行血液流變學(xué)檢測(cè)和治療前后的對(duì)照分析對(duì)于了解病情、指導(dǎo)用藥、觀察療效都有一定的參考意義。
中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后抑郁病機(jī)有情志失調(diào)、臟腑失調(diào)或痰瘀閉竅致郁等[6],尤以肝郁至病論者為多[6]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)該病種患病人數(shù)逐年上升，目前西醫(yī)抗抑郁藥有療效不穩(wěn)定，口干、惡心、便秘、嗜睡等不良反應(yīng)，而中草藥復(fù)方在治療精神心理疾患方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本次研究通過(guò)中醫(yī)藥復(fù)方制劑（解郁湯）結(jié)合銀杏葉注射液治療，解郁湯方中柴胡、郁金、夜交藤、佛首柑解郁寬胸安神,當(dāng)歸、川芎、炒赤白芍補(bǔ)血活血,川牛膝、桔梗引血下行，結(jié)合銀杏葉注射液擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，共奏疏肝理氣活血解郁之功效。
近年研究證實(shí)：柴胡中柴胡皂苷具有抑制氧自由基的作用；當(dāng)歸有抗凝作用，還可使紅細(xì)胞壓積下降，全血黏度降低，紅細(xì)胞電泳時(shí)間縮短；赤芍、川芎和郁金可以降低各種切變率下的血液黏度，降低紅細(xì)胞聚集性的作用；丹參除能提高心肌對(duì)缺氧的耐受性，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管作用外，還因抑制血小板黏附作用而使血液黏度降低，增加組織血液灌注[7-8]；銀杏葉提取物銀杏總黃酮具有擴(kuò)張冠脈血管、腦血管，改善腦缺血產(chǎn)生的癥狀和記憶功能。
本次研究發(fā)現(xiàn)：入組時(shí)老年腦梗死患者的抑郁癥狀（HAMD量表分）與全血黏度（120 s-1、70 s-1和30 s-1）、全血還原黏度（高切、中切和低切）、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)都呈顯著正相關(guān)（P＜0.05~0.01）。還發(fā)現(xiàn)：伴抑郁組42例（HAMD總分＞17分）與40例不伴發(fā)者比較，伴發(fā)組的全血黏度（120 s-1、70 s-1和30s-1）、全血還原黏度（高切、中切和低切）、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)都顯著高于對(duì)照（非伴發(fā)組和健康組，P＜0.01），通過(guò)中醫(yī)藥治療這種差異減輕甚至消失（P＜0.05~0.01）；另外：伴抑郁組全血黏度（120s-1、70s-1和30 s-1）、與全血還原黏度（高切、中切和低切）、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)經(jīng)中醫(yī)藥治療3周的變化值與抑郁量表的減分值呈顯著正相關(guān)（P＜0.05~0.01）。
第五屆國(guó)際生物流變學(xué)與國(guó)際臨床血液流變學(xué)聯(lián)合會(huì)議（2008年）顯示當(dāng)前血液流變學(xué)的發(fā)展特點(diǎn)，重視血液、血流與血管的相互作用，尤其是重視這種相互作用所行使的功能[9]。此次研究通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察血液流變學(xué)改善情況與疾病好轉(zhuǎn)相關(guān)程度，為中醫(yī)藥治療老年腦梗死患者抑郁癥狀的療效提供了現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）[S].3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001：87-89.
[2] 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001，特刊：134-135.
[3] Zadar,DintenfassL.Psychohaemorheology[M].United Kingdom：Pergamon Press,1981:97-110.
[4] 黃誠(chéng)，邵勝利，柳振清.血液流變學(xué)在精神疾病治療上的運(yùn)用動(dòng)態(tài)[J].四川精神衛(wèi)生，1996,9(2):139.
[5] 吳福喜，減德馨，程自立.抑郁癥血液流變學(xué)的研究［J］. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，1998,8(6):342.
[6] 曲淼，唐啟盛.抑郁癥與中醫(yī)“郁癥”關(guān)系探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27（1）：5.
[7] 翁維良，王怡，劉劍剛，等.三十四種活血化瘀藥的研究[M]//中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì).血瘀證與活血化瘀研究.北京：學(xué)苑出版社，1996:180.
[關(guān)鍵詞] 老年重癥肺炎；血清降鈣素原；感染
[中圖分類號(hào)] R446.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）07（c）-0100-02
老年重癥肺炎具有起病急、病情重、預(yù)后差的特點(diǎn)，且老年重癥肺炎患者機(jī)體反應(yīng)差，感染時(shí)血象變化不明顯，使判斷感染的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而行病原學(xué)檢查又需要一定的時(shí)間，這便影響了老年重癥肺炎患者的早期診斷及治療。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種全身性細(xì)菌感染的新型生物標(biāo)志物，對(duì)細(xì)菌感染具有較高的敏感性和特異性[1]。本研究旨在通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)老年重癥肺炎患者的血清PCT水平以及急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ評(píng)分），以評(píng)價(jià)PCT對(duì)老年重癥肺炎患者疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估和預(yù)后判斷的意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2011年6月～2012年12月入住本院ICU的老年（≥65歲）肺炎患者62例，所有患者均符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中，男性36例，女性26例，年齡65～98歲，平均（77.98±6.52）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重免疫抑制（如血液病、艾滋病、骨髓移植后）的患者；②晚期惡性腫瘤患者；③確診為單純病毒或真菌感染患者；④臨床資料不齊全者；⑤患者突然中斷治療或者自動(dòng)出院者。
1.2 臨床觀察指標(biāo)
記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、原發(fā)疾病、病原菌、并發(fā)癥以及患者預(yù)后情況。在發(fā)生重癥肺炎后第1、3、5、7天抽取靜脈血檢測(cè)血清PCT濃度，同時(shí)計(jì)算患者抽血當(dāng)日APACHE Ⅱ評(píng)分。將62例老年重癥肺炎患者預(yù)后情況劃分為死亡組18例，存活組44例。
1.3 PCT檢測(cè)方法
抽取2 ml靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清PCT水平，試劑由羅氏診斷提供（德國(guó)，型號(hào)：2010）。測(cè)量值為0.05～100.00 ng/ml。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者血清PCT水平的比較
檢測(cè)結(jié)果提示，死亡組患者第5、7天的PCT水平明顯高于存活組（P
表1 兩組患者血清PCT水平的比較（ng/ml， x±s）
與存活組比較，*P < 0.05
2.2 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分的比較
結(jié)果提示，死亡組第5、7天APACHE Ⅱ評(píng)分均高于存活組（P
表2 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分的比較（分，x±s）
與存活組比較，*P
3 討論
肺炎是老年人健康的重大威脅，老年人因年齡大、基礎(chǔ)病多、住院時(shí)間長(zhǎng)、使用多種抗生素、營(yíng)養(yǎng)狀況差和免疫力下降等原因，易發(fā)生重癥肺炎，病死率高，預(yù)后極差。如何早期診斷、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案對(duì)老年重癥肺炎患者預(yù)后十分重要。臨床上常用監(jiān)測(cè)感染的指標(biāo)雖然很多，如血象、體溫、細(xì)胞因子水平、病原學(xué)檢查等，但這些感染指標(biāo)均存在檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或缺乏良好的特異性與敏感性等問(wèn)題。PCT是近年來(lái)研究較多的用以監(jiān)測(cè)感染的指標(biāo)，對(duì)診斷細(xì)菌性感染有著較高的特異性及敏感性。PCT是由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，其前體為降鈣素，在正常生理情況下由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生。PCT是由降鈣蛋白、降鈣素和N端殘基片段組成，正常情況下血清濃度
本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)老年重癥肺炎患者的血清PCT值，比較存活組與死亡組患者病情變化后發(fā)現(xiàn)，在老年重癥肺炎患者發(fā)生早期（第1～3天），兩組患者的PCT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且存活組的PCT值略高于死亡組。但隨著病情的進(jìn)展，第5、7天死亡組患者血清PCT值明顯高于存活組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，血清PCT水平在老年重癥肺炎診斷中有較高的敏感性，而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT水平對(duì)老年重癥肺炎患者的病情嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后判斷有一定的意義，PCT水平持續(xù)升高提示預(yù)后不良。
[參考文獻(xiàn)]
[1] Uzzan B，Cohen R，Nicolas P，et al.Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma：a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med，2006，34（7）：1996-2003.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：199.
[3] Stolz D，Christ-Crain M，Bingisser R，et al.Antibiotic treatment of exacerbations of COPD：a randomized，eontrolled trial comparing procalcitonin guidance with standard therapy[J].Chest，2007，131（1）：9-19.
[4] Maniaci V，Dauber A，Weiss S，et al.Procalcitonin in young febrile infants for the detection of serious bacterial infections[J].Pediatrics，2008，122（4）：701-710.
[5] Sponholz C，Sakr Y，Reinhart K，et al.Diagnostic value and prognostic implications of serum procalcitonin after cardiac surgery：a systematic review of the literature[J].Crit Care，2006，10（5）：145.
[6] Schroder J，Staubach KH，Zabel P，et al.Procalcitonin as a marker of severity in septic schock[J].Langenbecks Arch Surg，1999，384（1）：33-38.
[7] 降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.降鈣素原（PCT）急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（9）：944-945.
[8] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classification on system[J].Crit Care Med，1985，13：818-829.
老年人上消化道出血的最常見(jiàn)病因?yàn)橄詽?，這類患者出血速度快、失血量大、病情兇險(xiǎn)、病死率高，常規(guī)治療效果不佳，生長(zhǎng)抑素（SS）治療可明顯改善療效〔1〕。SS能夠減少門脈高壓患者胃腸道的血流量及降低門靜脈壓力，但其對(duì)老年消化性潰瘍出血(PUB)患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響文獻(xiàn)報(bào)道較少。為探討老年P(guān)UB患者在SS治療期間的血流動(dòng)力學(xué)變化，我們運(yùn)用彩色多普勒超聲對(duì)21例老年P(guān)UB患者的腸系膜上動(dòng)脈血流速度（SMAV）、腸系膜上動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（SMAPI）、門靜脈血流量（PVF）、及腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RARI）進(jìn)行了檢測(cè)。
1 材料與方法
1.1 研究對(duì)象
入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②48 h內(nèi)有明確上消化道出血；③急診胃鏡檢查有活動(dòng)期的胃、十二指腸潰瘍。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃部手術(shù)史、外傷史、4 w內(nèi)其他手術(shù)史；②有消化道惡性腫瘤；③有凝血功能障礙（凝血酶原活動(dòng)度
1.2 SS應(yīng)用方法
首劑施他寧250 μg靜脈注射后，3 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中，250 μg/h持續(xù)靜點(diǎn)72 h，用藥期間，患者禁食水。
1.3 超聲心動(dòng)圖血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定
用彩色多普勒超聲測(cè)定用藥期間和停藥后6 h的SMAV、SMAPI、PVF及腎動(dòng)脈RARI。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所有數(shù)據(jù)以x±s表示，采用SPSS11.5軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)分析。
2 結(jié) 果
2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變
與用藥結(jié)束后6 h比較，用藥期間PVF、SMAPI、SMAV明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RARI無(wú)明顯變化，用藥前后比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。表1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變(略)
2.2 SMAV、SMAPI、PVF與再出血及輸血量的關(guān)系
SMAV、PVF與早期再出血率顯著相關(guān)（r=0.853，P＜0.05），治療期間SMAV、PVF的減少可以有效降低早期再出血的發(fā)生，而SMAPI與治療期間的輸血量顯著相關(guān)（r=-0.925，P＜0.05），SMAPI的降低可以有效減少治療期間的輸血量。
3 討 論
老年P(guān)UB，多數(shù)潰瘍面積較大，常規(guī)治療效果欠佳〔2〕。文獻(xiàn)報(bào)道，PUB的患者導(dǎo)致胃酸升高和胃十二指腸黏膜血流量改變主要是通過(guò)胃腸激素發(fā)揮作用的，其中SS能有效抑制胃蛋白酶、胰高血糖素等的釋放，有利于抑制胃酸分泌、胃腸道黏膜循環(huán)的改善及黏膜修復(fù)，同時(shí)尚有促進(jìn)血小板聚集和血塊收縮功能，有利于永久性止血〔3〕。
SMA大部分起始于腹主動(dòng)脈，是支配小腸和大腸血運(yùn)的主要血管，其靜脈回流門靜脈；胃的靜脈最后也回流門靜脈，因此測(cè)定這兩條血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可以較好地反映胃腸道的血流動(dòng)力學(xué)變化。盡管在上消化道出血的病理生理變化中，黏膜血流量起著重要作用，但在嚴(yán)重的出血中，上述大血管的血流動(dòng)力學(xué)改變比黏膜血流量的改變更為重要〔4〕。我們的結(jié)果顯示，用藥期間PVF、 SMAV、 SMAPI下降，說(shuō)明SS可以減少胃腸道的血流量和降低門靜脈壓力，從而有利于潰瘍止血。
PUB出血多為胃十二指腸動(dòng)脈侵蝕出血，SS能夠減少胃十二指腸的血流量，從而降低胃十二指腸動(dòng)脈的壓力，而達(dá)到止血的效果。同時(shí)SS也能夠降低血清中胃泌素的水平及抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌。有學(xué)者認(rèn)為，由于SS對(duì)分泌胃蛋白酶的抑制作用，使其在PUB合并上消化道出血的治療中，療效要優(yōu)于那些僅僅抑制胃酸分泌的藥物〔5〕。
本研究還發(fā)現(xiàn)SMAV、PVF與早期再出血率顯著相關(guān)，表明治療期間SMAV、PVF的減少可有效地降低早期再出血的發(fā)生率，而SMAPI的降低可以有效減少治療期間的輸血量。在治療期間SMAV、PVF、SMAPI降低的同時(shí)，RARI無(wú)明顯改變，這說(shuō)明SS治療期間不會(huì)造成腎臟血流量的減少，導(dǎo)致系統(tǒng)性的血流動(dòng)力學(xué)改變。
總之，SS可以有效減少胃腸道的血流量及降低門靜脈壓力，而對(duì)腎臟的血流量無(wú)影響，同時(shí)可以減少治療期間的輸血量，減少再出血的發(fā)生率，這些血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變有助于解釋SS治療老年P(guān)UB的原因。
參考文獻(xiàn)
1 Fomin PD，Sydorenko VM，Lissov OI，et al.Application of synthetic analogue of somatostainoctrestatin in the treatment of gastroduodenal erosions and acute ulcers complicated by hemorrhage〔J〕.Klin Khir，2005；1（1）:114.
2 Farrell JJ，F(xiàn)riedman LS.Gastrointestinal bleeding in the elderly〔J〕. Gastroenterol Clin North Am，2001；30（2）:377407.
3 林 海，林志峰，陳貽勝，等.奧曲肽治療頑固性MalloryWeiss綜合征24例〔J〕.世界華人消化雜志，2009;17（20）:21179.
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；老年醫(yī)學(xué)；教學(xué)
我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，是世界上老齡化速度較快的國(guó)家之一。預(yù)測(cè)到2050年中國(guó)老年人口將達(dá)到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國(guó)家[1]。老年醫(yī)學(xué)是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學(xué)科[2]。隨著時(shí)展，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)不僅需要具備精湛的專業(yè)技術(shù)、出色的教學(xué)能力，同時(shí)也需要具備循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維。循證醫(yī)學(xué)是在上個(gè)世紀(jì)90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，明智、準(zhǔn)確、慎重的尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者意愿與價(jià)值，正確應(yīng)用研究結(jié)果指導(dǎo)臨床，提供疾病的診療和預(yù)防方案[3]。
1循證醫(yī)學(xué)與老年醫(yī)學(xué)發(fā)展密切相關(guān)
循證醫(yī)學(xué)是有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的以臨床醫(yī)生對(duì)患者的個(gè)人診療意見(jiàn)為主的模式，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對(duì)一個(gè)臨床問(wèn)題的最佳研究證據(jù)總結(jié)，可以是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、雙盲\單盲試驗(yàn)、交叉對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究等等，結(jié)合臨床試驗(yàn)結(jié)果，審慎的制定臨床決策。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)教學(xué)，對(duì)疾病理論知識(shí)掌握理解來(lái)診治病患，通過(guò)教師課堂授課，學(xué)生課堂學(xué)習(xí)與考試，經(jīng)典教材閱讀與掌握，來(lái)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)。而循證醫(yī)學(xué)更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策的主體應(yīng)該建立在大量的臨床數(shù)據(jù)、科學(xué)的研究證據(jù)之上，可以是橫斷面調(diào)查研究數(shù)據(jù)，可以是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，也可以是回顧性研究等等的數(shù)據(jù)，總之是有據(jù)可查，有據(jù)可循，以科學(xué)的視角評(píng)價(jià)臨床數(shù)據(jù)從而得出的臨床決策結(jié)論[4]。隨著時(shí)代的發(fā)展，科技的進(jìn)步，信息時(shí)代的來(lái)臨，大數(shù)據(jù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、云計(jì)算等等都為循證醫(yī)學(xué)儲(chǔ)備大量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為科學(xué)的闡明問(wèn)題提供可能。老年醫(yī)學(xué)是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學(xué)科。老年醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)把患者作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，最大程度地維持和恢復(fù)老年患者的功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展得益于循證醫(yī)學(xué)的大力發(fā)展。為老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展、提高、推廣提供科學(xué)保障[5-6]。
2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的方式
2.1教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立
循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)，首先是要在教學(xué)環(huán)節(jié)中的教師群體中得到重視與推廣。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)科研培訓(xùn)、專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)、授課經(jīng)驗(yàn)交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能在教學(xué)中游刃有余的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維授課，傳道授業(yè)解惑。為提高學(xué)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)教學(xué)效果提供可能。教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維與專業(yè)水平及授課技巧是決定學(xué)生學(xué)習(xí)效果的主要因素。因此教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維建立至關(guān)重要。教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立已經(jīng)有研究及文獻(xiàn)報(bào)道，建議從確定臨床實(shí)踐問(wèn)題，檢索文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，應(yīng)用最佳證據(jù)，檢驗(yàn)臨床決策五步執(zhí)行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維提供了有益的思路[7]。
2.2學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立
對(duì)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式進(jìn)行培養(yǎng)建立是另一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，學(xué)生是教學(xué)過(guò)程中的主體，直接決定教學(xué)效果的成敗，教學(xué)的好壞，以后的發(fā)展方向，都直接或間接與學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立相關(guān)。教學(xué)相長(zhǎng)，學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立可以讓學(xué)生更多的參與，可考慮先采用試點(diǎn)工作，或討論式授課，讓學(xué)生先儲(chǔ)備掌握必備的循證醫(yī)學(xué)基本概念，了解循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的基本步驟[8]，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，深化培養(yǎng)科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，解決問(wèn)題入手，加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練，提高自學(xué)能力，具有一定的知識(shí)儲(chǔ)備，尋找研究熱點(diǎn)，學(xué)術(shù)前沿，能更好的、更快的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，盡快的進(jìn)入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進(jìn)展[9]。
2.3循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在教育管理體系中的建立
循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的教育教學(xué)中，還需要一個(gè)重要環(huán)節(jié)，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學(xué)環(huán)節(jié)中的承載者，有著為教學(xué)活動(dòng)助力的作用，需要教學(xué)教育工作者、管理者共同協(xié)同努力將整個(gè)教育體系規(guī)范完善，若想將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中，這一環(huán)節(jié)必不可少，需要大家為之努力，規(guī)范循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的具體工作流程與規(guī)范，如授課教師需懂得文獻(xiàn)檢索，循證醫(yī)學(xué)基本理論，并將其與教學(xué)重點(diǎn)結(jié)合，啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生，具體工作的時(shí)間、地點(diǎn)、教學(xué)效果評(píng)估方法等。學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立，需要明確考核方式、方法，評(píng)價(jià)結(jié)果的用途等。這些有助于更好的將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中。
3小結(jié)
循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，適合老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)，符合當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，能夠更有力的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)，掌握老年醫(yī)學(xué)學(xué)科前沿，為培養(yǎng)優(yōu)秀的老年醫(yī)學(xué)人才提供有力的保障?？赏ㄟ^(guò)教師循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立、學(xué)生循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式的建立、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在教育管理體系中的建立3個(gè)方面努力，將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維真正應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中，為培養(yǎng)思維敏捷、與時(shí)俱進(jìn)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
參考文獻(xiàn)
[1]WorldHealthOrganization.Goodhealthaddslifetoyears:GlobalbriefforWorldHealthDay2012[J].GenevaWorldHealthOrganization，2012，April：1.
[2]RajahMN，BastianettoS，Bromley-BritsK，etal.Biologicalchangesassociatedwithhealthyversuspathologicalaging:Asymposiumreview[J].AqeinqResRev，2009，8（2）:140-146.
[3]夏曉東，章義利，徐永安，等.呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)教育模式的運(yùn)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，25（1）：40-42．
[4]馮艷銘，夏曉燕，王公平.循證醫(yī)學(xué)模式在臨床教學(xué)中的探索[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，25（2）：51-53.
[5]彭曉霞.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式與學(xué)習(xí)資源[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（7）：477-479.
[6]卡比努爾，周曉輝，帕力達(dá).循證醫(yī)學(xué)在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].科學(xué)時(shí)代，2012（6）:128-129.
[7]姚陽(yáng)，周傳偉.循證醫(yī)學(xué)在老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用初探[J].泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，8（6）：124-126.
[8]吳曉梅，時(shí)景璞，付凌雨，等.對(duì)七年制醫(yī)學(xué)生在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中增設(shè)“證據(jù)應(yīng)用”討論課的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（5）：3-5.
【關(guān)鍵詞】老年醫(yī)學(xué)；成功老化；綜合評(píng)估；老年共??；心血管病
作者：范利（解放軍總醫(yī)院，北京100853）
我國(guó)社會(huì)正面臨人口老齡化日益加重的趨勢(shì)。根據(jù)中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的報(bào)告，從2011年到2015年，全國(guó)60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬(wàn)；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時(shí)是家庭小型化、空巢化趨勢(shì)的逐年增長(zhǎng)，這將勢(shì)必使社會(huì)醫(yī)療、養(yǎng)老保障的需求迅猛增加。因此，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)在中國(guó)勢(shì)在必行。然而，目前我國(guó)大多地區(qū)的老年保健醫(yī)學(xué)體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統(tǒng)專科模式，缺乏現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)知識(shí)理念。老年科醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)規(guī)范的老年多學(xué)科系統(tǒng)訓(xùn)練。因此，推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念、更新老年保健醫(yī)學(xué)知識(shí)是應(yīng)對(duì)人口老齡化嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的當(dāng)務(wù)之急。
1轉(zhuǎn)變老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)理念和模式
老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念由老年健康的定義和老年疾病的特點(diǎn)所決定。1996年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)了我國(guó)健康老年人的標(biāo)準(zhǔn)，包括骨關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)高血壓、冠心病及其他器質(zhì)性心臟病，無(wú)慢性肺部功能不全，無(wú)肝腎疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽(tīng)能力、學(xué)習(xí)能力、記憶能力，情緒穩(wěn)定，能恰當(dāng)對(duì)待家庭和社會(huì)人際關(guān)系及具有社交能力。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)、外學(xué)者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長(zhǎng)不可避免而發(fā)生的生理、社會(huì)和認(rèn)知功能下降的狀態(tài)。成功老化是指生理功能、認(rèn)知功能正常，無(wú)抑郁，具有良好社會(huì)支持的狀態(tài)。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒(méi)有疾?。粚?duì)于患有老年疾病也可通過(guò)多方面的干預(yù)幫助其達(dá)到成功老化。近年來(lái)，老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究更加強(qiáng)調(diào)評(píng)估老年健康的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)側(cè)重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點(diǎn)。老年人常同時(shí)患有多器官疾病，合并多種并發(fā)癥，疾病表現(xiàn)不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對(duì)許多疾病指南的研究證據(jù)大多來(lái)源于成年人的研究結(jié)果，缺少針對(duì)老年人生理特點(diǎn)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。老年人患有的常見(jiàn)慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導(dǎo)致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質(zhì)量。
因此，當(dāng)代老年醫(yī)學(xué)的理念是全面關(guān)注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機(jī)體不適，提高生活質(zhì)量。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)模式也應(yīng)隨之轉(zhuǎn)變。服務(wù)目標(biāo)除了傳統(tǒng)的防治疾病外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)維持老年生理、認(rèn)知功能和心理康復(fù)治療，給予老年人更多的社會(huì)支持和康復(fù)照料，促進(jìn)老年獨(dú)立自主地生活。在處理老年疾病問(wèn)題時(shí)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問(wèn)題，根據(jù)預(yù)期存活壽命和保證老年生活質(zhì)量確定綜合、個(gè)體化的治療方案。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象應(yīng)由傳統(tǒng)的“患者”擴(kuò)展到所有老年人。老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容不應(yīng)局限于“治病”，還應(yīng)該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫(yī)學(xué)服務(wù)、管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合，建立基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的社區(qū)老年健康服務(wù)管理體系；開(kāi)展多學(xué)科合作服務(wù)模式和全科醫(yī)生培訓(xùn)；應(yīng)根據(jù)老年的不同年齡段制定具有不同側(cè)重點(diǎn)（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關(guān)懷）的管理策略，建立動(dòng)態(tài)的、終生的醫(yī)學(xué)管理模式。
2重視老年綜合評(píng)估
老年健康的現(xiàn)代概念和老年疾病的特點(diǎn)決定了老年綜合評(píng)估是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)和核心內(nèi)容[4]。它通過(guò)由老年科醫(yī)生為主導(dǎo)，組織藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、心理科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)理人員等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年人在醫(yī)學(xué)、功能、心理和社會(huì)等方面存在的問(wèn)題和需求進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到制定有針對(duì)性的干預(yù)策略、判斷療效和預(yù)后、合理安排醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的目的。老年綜合評(píng)估的內(nèi)容涵蓋醫(yī)學(xué)問(wèn)題、軀體功能（包括日常生活能力評(píng)估、跌倒評(píng)估）、認(rèn)知情緒問(wèn)題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會(huì)支持、環(huán)境因素、信仰醫(yī)療意愿等多維度。醫(yī)學(xué)問(wèn)題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問(wèn)題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、尿失禁）的評(píng)估。通過(guò)開(kāi)展老年綜合評(píng)估，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減少對(duì)醫(yī)院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問(wèn)題，及時(shí)轉(zhuǎn)診、出院。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護(hù)理質(zhì)量；對(duì)于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)老年人家中居住時(shí)間，降低慢性病導(dǎo)致的死亡率，減少殘疾、促進(jìn)康復(fù)，減少醫(yī)療費(fèi)用[5，6]。目前，國(guó)外對(duì)于社區(qū)的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統(tǒng)疾病患者等已開(kāi)展了大量有關(guān)老年綜合評(píng)估的研究報(bào)道。有研究表明開(kāi)展老年綜合評(píng)估可以降低近期老年人死亡率，延長(zhǎng)家中居住時(shí)間[7]。
改善軀體和認(rèn)知功能。澳大利亞的研究開(kāi)展了邊遠(yuǎn)地區(qū)在線老年綜合評(píng)估系統(tǒng)的使用[8]。我國(guó)已有關(guān)于社區(qū)開(kāi)展老年綜合評(píng)估的研究報(bào)道，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的老年綜合評(píng)估研究剛剛起步。目前我國(guó)尚未見(jiàn)到有關(guān)在線、遠(yuǎn)程老年綜合評(píng)估的報(bào)道。未來(lái)還需要開(kāi)展針對(duì)我國(guó)醫(yī)療背景和文化背景下老年綜合評(píng)估量表的研究，評(píng)價(jià)特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應(yīng)擴(kuò)大老年綜合評(píng)估的應(yīng)用范圍，對(duì)住院患者、門診患者和社區(qū)老年人開(kāi)展不同側(cè)重點(diǎn)的老年綜合評(píng)估。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的遠(yuǎn)程評(píng)估系統(tǒng)和隨訪、干預(yù)、管理體系也將是老年綜合評(píng)估研究的發(fā)展方向。
3重視老年共病問(wèn)題
老年共病是指老年患者中同時(shí)患有≥2種慢性疾病的現(xiàn)象，不同研究表明老年共病在老年人中的發(fā)生率達(dá)55%～98%[9]。最常見(jiàn)的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項(xiàng)亞洲研究報(bào)道[10]，老年人中的四種最常見(jiàn)的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關(guān)節(jié)+肺+眼部疾?。唬?）精神+神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）消化系統(tǒng)+腫瘤。高齡、女性、社會(huì)地位低者共生疾病發(fā)病率增高。目前，老年共病的危險(xiǎn)因素不明，遺傳背景、生物學(xué)因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環(huán)境因素（空氣污染、社會(huì)環(huán)境）可能都參與了老年共病的發(fā)生。老年共病的不良后果是導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能和生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費(fèi)用增加。因此，老年共病現(xiàn)象是老年保健醫(yī)學(xué)研究面臨的主要挑戰(zhàn)之一。
目前關(guān)于老年共病如何發(fā)生、發(fā)展，在同一個(gè)體發(fā)生的顯著不相關(guān)的共生疾病的機(jī)制是什么，在這一事件鏈發(fā)生之前早期識(shí)別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒(méi)有定論。因此，老年共病問(wèn)題研究的未來(lái)方向是探討多種共生疾病的危險(xiǎn)因素和病理機(jī)制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)系，研究老年共病的早期診斷技術(shù)、疾病預(yù)防策略、新型護(hù)理模式。在老年保健醫(yī)學(xué)管理層面，探討針對(duì)共生疾病的健康護(hù)理模式和保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立以老年科醫(yī)師為主、多學(xué)科專業(yè)科室、專家協(xié)作的老年整體醫(yī)學(xué)模式、和將醫(yī)療部門+社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)整合的持續(xù)醫(yī)學(xué)模式將有助于減少老年共病對(duì)社會(huì)、老年個(gè)體帶來(lái)的不良影響。
4重視老年多重用藥問(wèn)題
隨著年齡的增長(zhǎng)，老年多重用藥問(wèn)題變得更為突出和復(fù)雜。因?yàn)槔夏耆说乃幬锸褂眠m應(yīng)證和藥物劑量均可能與成年人的標(biāo)準(zhǔn)不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應(yīng)結(jié)合老年保健機(jī)構(gòu)、內(nèi)科醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員多方意見(jiàn)，滿足老年人的個(gè)性化需求[11]。一項(xiàng)研究顯示[12]，根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過(guò)多給藥、反復(fù)就診與不合理用藥顯著相關(guān)。
還有研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)臨床醫(yī)師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數(shù)老年人更加信任從內(nèi)科醫(yī)師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價(jià)格的信息；因此，臨床醫(yī)師和藥師的合理呼吁有助于改善價(jià)格因素所致的藥物依從性差的現(xiàn)象[13]。
5掌握常見(jiàn)老年疾病防治面臨的新挑戰(zhàn)
基于目前我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件，防治老年常見(jiàn)疾病仍是老年醫(yī)學(xué)工作者的主要任務(wù)，因此，掌握常見(jiàn)老年疾病的研究進(jìn)展和熱點(diǎn)對(duì)于提高老年保健醫(yī)學(xué)水平、延長(zhǎng)老年患者的平均壽命具有重要意義。
高血壓是老年人中最常見(jiàn)的慢性疾病。根據(jù)美國(guó)2011年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國(guó)高血壓患者合并腦卒中的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對(duì)于高血壓病防治的理念是越早進(jìn)行綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預(yù)，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇是（1）如何早期識(shí)別高血壓，早期預(yù)防；（2）如何開(kāi)展有效社區(qū)防治；（3）開(kāi)發(fā)血壓檢測(cè)器材和動(dòng)態(tài)血壓實(shí)時(shí)傳送技術(shù)，進(jìn)行有效的血壓管理，保證血壓達(dá)標(biāo)；（4）如何幫助老年人實(shí)現(xiàn)健康的生活方式；（5）開(kāi)發(fā)基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的實(shí)踐——血壓管理“云服務(wù)”。不但可收集海量的臨床數(shù)據(jù)（心血管風(fēng)險(xiǎn)、資源消耗、生活質(zhì)量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術(shù)平臺(tái)，還可為臨床研究、進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪奠定基礎(chǔ)。
缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見(jiàn)疾病。心血管病是美國(guó)的首位死亡原因（死亡80萬(wàn)/年），美國(guó)心血管病的醫(yī)療費(fèi)用是4440億/年[14]。在我國(guó)，每年有250萬(wàn)新發(fā)卒中病例和750萬(wàn)卒中生存患者，腦卒中超過(guò)心臟疾病，是中國(guó)老年的首位致死、致殘?jiān)颉?/p>
無(wú)論在男性、女性，心血管疾病的發(fā)生均隨年齡增長(zhǎng)而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發(fā)生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發(fā)生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫(yī)學(xué)研究在缺血性心臟病和腦卒中領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[16]是幫助老年評(píng)估、干預(yù)高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、缺乏體育活動(dòng)及吸煙等心、腦血管病的危險(xiǎn)因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復(fù)訓(xùn)練，開(kāi)展健康宣教，積極檢測(cè)和管理血壓，建立適合我國(guó)國(guó)情的卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。
我國(guó)2型糖尿病在60～70歲的患者男性和女性的發(fā)生率分別為18.1%和20.3%，在超過(guò)70歲的患者中這一比例分別達(dá)到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期診斷率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危險(xiǎn)因素高血壓、高血脂比例顯著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病藥物尚不能有效降低糖尿病發(fā)病率。老年醫(yī)學(xué)工作者在糖尿病防治領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)是加強(qiáng)糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)化管理；推動(dòng)如何將指南研究進(jìn)展迅速轉(zhuǎn)化為社區(qū)實(shí)踐；重視糖尿病篩查，開(kāi)發(fā)早期篩查工具；幫助老年人進(jìn)行生活方式干預(yù)，建立多學(xué)科管理模式；還有與專科研究人員配合推動(dòng)新型糖尿病藥物的開(kāi)發(fā)。
關(guān)鍵詞：老年冠心病;高脂血癥;依折麥布;瑞舒伐他汀
隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化進(jìn)程和人們生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，而血脂異常是冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一，直接威脅到患者的生命。高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的主要危險(xiǎn)因素，因此降脂達(dá)標(biāo)，特別是降低低密度脂蛋白（LDL-C），是防治冠心病的關(guān)鍵之一【1】。目前，臨床上運(yùn)用最為廣泛的降脂藥物為他汀類藥物，但該類藥物會(huì)增加患者肝臟的負(fù)擔(dān)，增加患者肌肉毒性的風(fēng)險(xiǎn)，使得治療并沒(méi)有達(dá)到預(yù)想的效果。近些年來(lái)，依折麥布抑制膽固醇吸收性藥物的出現(xiàn)，聯(lián)合他汀類藥物能夠幫助老年冠心病合并高脂血癥患者血脂參數(shù)變化，使得患者血脂等情況達(dá)到正常指標(biāo)。本文通過(guò)選取58例患者進(jìn)行分組實(shí)驗(yàn)，簡(jiǎn)單探討依折麥布聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣治療老年冠心病合并高脂血癥的療效，詳細(xì)報(bào)告如下。
1.資料與方法
1.1臨床資料
隨機(jī)選取2009年1月-2014年1月中老年冠心病合并高脂血癥患者共計(jì)58例，將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各29例;其中，男性患共計(jì)41例，女性患者共計(jì)17例，年齡在61-87歲之間，平均年齡為（72.1±9.4）歲;病程在1-9年之間，平均病程為（4.1±1.4）年。兩組患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查均確定患有冠心并合并高脂血癥，且排除了甲狀腺功能異常、相關(guān)器官嚴(yán)重病變和家族遺傳病等，且兩組患者均無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
對(duì)照組：采用瑞舒伐他汀鈣進(jìn)行治療，口服，每日一次，每次10mg，3周為一個(gè)療程，連續(xù)服用4個(gè)療程。
觀察組：采用依折麥布聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣進(jìn)行治療，詳細(xì)劑量如下：瑞舒伐他汀鈣進(jìn)行治療，口服，每日一次，每次10mg，連續(xù)服用4個(gè)療程;依折麥布，口服，每日一次，每次10mg，3周為一個(gè)療程，連續(xù)服用4個(gè)療程【2】。
兩組患者需嚴(yán)格按照劑量服用治療，在治療過(guò)程中如出現(xiàn)不良情況應(yīng)當(dāng)立即停止用藥并及時(shí)告知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施，避免發(fā)生其他病變。
1.3觀察指標(biāo)
對(duì)兩組患者在治療后TC、三酰甘油（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等相關(guān)指標(biāo)，還有臨床治療效果和患者主要不良心臟事件（MACE）進(jìn)行比較分析。
1.4療效判定
參照鐘幼玉老年冠心病合并高脂血癥療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行判定，分為顯著（TC下降幅度>20%，TG下降幅度>40%，HDL-C上升幅度大于0.26mmol/L）、有效（TC下降幅度在10%-20%之間，TG下降幅度在20%-40%之間，HDL-C上升幅0.10mmol/L-0.26mmol/L）、無(wú)效（TC、TG、HDL-C無(wú)明顯改變，甚至有惡化趨勢(shì)）。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
本次采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用X2檢驗(yàn)，P
2.結(jié)果
經(jīng)過(guò)上述方法對(duì)兩組患者進(jìn)行治療，觀察組患者的血脂指標(biāo)明顯有所變化，治療效果均優(yōu)于治療前，但觀察組效果更優(yōu)于對(duì)照組，詳見(jiàn)表1;對(duì)照組的總有效率為75.8%，觀察組的總有效率為96.5%，治療組的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表2;患者在治療后MACE對(duì)比情況相對(duì)較好，觀察組出現(xiàn)概率低于對(duì)照組，詳見(jiàn)表2.同時(shí)，兩組患者在整個(gè)治療過(guò)程中，暫均未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥的出現(xiàn)，
表1 兩組患者治療后血脂指標(biāo)的變化情況對(duì)比（mmol）
組別
例數(shù)
TC
TG
LDL-C
HDL-C
對(duì)照組
29
5.4±0.2
1.9±0.5
3.4±0.3
1.1±0.3
觀察組
29
4.1±0.4
1.6±0.4
2.5±0.2
1.4±0.2
注：P<0.05
表2 兩組患者治療后臨床效果情況對(duì)比（例/%）
組別
例數(shù)
顯著
有效
無(wú)效
總有效率
對(duì)照組
29
10（34.4）
12（41.3）
5（17.2）
22（75.8）
觀察組
29
15（51.7）
13（44.8）
1（3.4）
28（96.5）
注：P<0.05
表3 兩組患者M(jìn)ACR情況對(duì)比（例/%）
組別
例數(shù)
心肌梗死
心臟性死亡
缺血性卒中
共計(jì)
對(duì)照組
29
5（17.2）
2（6.8）
2（6.8）
9（31.0）
觀察組
29
2（6.8）
1（3.4）
3（6.8）
注：P<0.05
3.討論
冠心?。╟onronary heart disease，CHD）是因脂質(zhì)代謝異常，使得脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜所導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，使得動(dòng)脈腔狹窄或者堵塞，因此導(dǎo)致心臟血流受到阻礙，心肌組織缺血引發(fā)的心絞痛等癥狀。而對(duì)于老年冠心病合并高脂血癥是臨床上較為常見(jiàn)的類型，在治療該種疾病時(shí)，需要調(diào)整患者的血脂水平，防止斑塊破裂情況出現(xiàn)，降低患者急性冠脈事件的發(fā)生概率，便可以從根本上達(dá)到治療的效果。本文中采用的依折麥布和瑞舒伐他汀，兩種藥物在配合的情況下可以有效降低血脂，防止患者動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生概率。
瑞舒伐他汀是一種被廣泛應(yīng)用的3-羥基-2甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，主要作用及不良反應(yīng)的發(fā)生概率方面較其他汀類藥物有著明顯的優(yōu)勢(shì)，若要加快患者降脂的進(jìn)程，必定要加大使用藥劑量，其不良反應(yīng)發(fā)生的概率也會(huì)增加【3】。老年人的身體綜合素質(zhì)較為特殊，較大的劑量可能會(huì)對(duì)老年患者的生命構(gòu)成極大的威脅，而依折麥布是近年來(lái)被逐漸廣泛用于臨床的有效的非他汀類膽固醇調(diào)節(jié)藥物，為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病提供了更好的治療手段【4】。本文選取的58例患者，通過(guò)兩組的不同藥物治療，臨床療效有著明顯的不同，綜合來(lái)看，對(duì)照組的總有效率為75.8%，觀察組的總有效率為96.5%，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。
綜上所述，采用依折麥布聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣兩種藥物在實(shí)踐中能夠做到良好地配合，成為治療老年冠心病合并高脂血癥的完美搭檔，從本文數(shù)據(jù)中看到有著良好的臨床效果，可以有效降低患者心臟不良事件的發(fā)生，提高治療效果，值得在臨床上予以高度重視和應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1]吳海丹，徐開(kāi)聯(lián)，付延導(dǎo).瑞舒伐他汀鈣治療老年冠心病合并高脂血癥的療效分析[J].論著.2012，4（11）：22～24
[2]李麗燕，李雷，楊榮禮.依折麥布聯(lián)合瑞舒伐他汀治療高脂血癥的療效觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2014，39（4）：451～452
老年病學(xué)作為獨(dú)立二級(jí)學(xué)科，其課程是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，其教學(xué)質(zhì)量與水平是關(guān)系到醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要因素。將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格的高素質(zhì)老年病醫(yī)生，使其適應(yīng)我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)，成為高效和高質(zhì)量的老年健康服務(wù)者，則是發(fā)展老年醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵一步。我們開(kāi)展老年病教學(xué)已經(jīng)5年，現(xiàn)總結(jié)一下所存在的問(wèn)題及探索今后的發(fā)展。
1 老年病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)教育
在課程教授中，我們參照美國(guó)老年醫(yī)學(xué)教育課程的相關(guān)內(nèi)容，除了講授老年常見(jiàn)病多發(fā)病的診治知識(shí)外，還向?qū)W生介紹以下方面的內(nèi)容：衰老過(guò)程中的器官組織解剖和生理學(xué)；疾病和衰老相關(guān)的病理及病理生理學(xué)；疾病和衰老相關(guān)障礙的流行病學(xué)和自然轉(zhuǎn)歸；評(píng)估和管理（包括疾病、功能障礙、癥狀不同于其他年齡組的評(píng)估和管理方法）；常見(jiàn)問(wèn)題如：事故和跌倒、住院相關(guān)損害、醫(yī)源性問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、行為問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題等。以上這些知識(shí)對(duì)于學(xué)生建立全面的老年病學(xué)科概念是十分必要的。
2 老年人一體多病，但重點(diǎn)突出
老年病房中的患者年齡60～90歲，且以老干部居多，多數(shù)患者都存在一體多病的問(wèn)題。常見(jiàn)的有冠心病、高血壓病、糖尿病、肝腎疾病合并發(fā)生于一名患者身上。在從接診到臨床處理的整個(gè)過(guò)程中向?qū)W生強(qiáng)調(diào)“抓住重點(diǎn)問(wèn)題，解患者之急”。在對(duì)患者的問(wèn)診過(guò)程中要對(duì)患者提供的病史進(jìn)行梳理，整理出有價(jià)值的線索。對(duì)患者住院的目的、需要解決的問(wèn)題要有透徹的理解。治療過(guò)程中要針對(duì)目前最主要的病癥對(duì)癥下藥，精簡(jiǎn)用藥且要達(dá)到最優(yōu)治療效果。用藥過(guò)程注意藥物的相互作用及老年人減量、禁忌的事項(xiàng)。如此接診1例患者后，學(xué)生既對(duì)多種常見(jiàn)病有了全面的了解，又提高了他們抓住重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行分析和解決問(wèn)題的能力。
3 貼近臨床實(shí)踐進(jìn)行老年醫(yī)學(xué)人文教育顯得更重要
對(duì)于老年病學(xué)的人文知識(shí)傳授，首先要貼近臨床實(shí)踐，引導(dǎo)學(xué)員從關(guān)注人生開(kāi)始。讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到衰老是一切高等生物包括人類必然經(jīng)歷的生物學(xué)過(guò)程，老年人是人類自身的重要組成部分。面對(duì)自身健康狀況的變化及周圍社會(huì)環(huán)境的改變，難免會(huì)出現(xiàn)各種各樣的失落感，老年人相對(duì)于其它人群，更加迫切需要親情、友情以及其它形式的人文關(guān)懷和精神撫慰。
老年人心理健康和人文關(guān)懷也是新醫(yī)學(xué)模式的要求。在這種形勢(shì)下，在老年病學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中滲透人文精神顯得尤為重要。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)學(xué)教育缺乏態(tài)度、方法、價(jià)值、情感、責(zé)任等人文內(nèi)涵，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)學(xué)科以外更為重要的社會(huì)、倫理、生態(tài)環(huán)境、文化教育等問(wèn)題缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)和重視。老齡化社會(huì)的到來(lái)、老年患者的增多、老年人心理健康失衡，使兼具人文素養(yǎng)和專業(yè)知識(shí)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)成為當(dāng)務(wù)之急。
4 結(jié)合老年人的心理特點(diǎn)，樹(shù)立新型老年病診治理念
隨著我國(guó)人口日趨老齡化，老年人的心理特征變化越來(lái)越明顯。他們普遍注意身體鍛煉和膳食營(yíng)養(yǎng)，卻忽略了心理健康。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從生物醫(yī)學(xué)模式向心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，結(jié)合老年人心理特點(diǎn)進(jìn)行疾病診治，同時(shí)解決“身”和“心”兩方面的問(wèn)題顯得日益重要。
針對(duì)以上老年人心理特點(diǎn)，在老年病學(xué)臨床實(shí)習(xí)中采取了相應(yīng)的教學(xué)方法；①耐心細(xì)致地觀察，收集相關(guān)的心理信息，掌握其心理活動(dòng)，以便有針對(duì)性的開(kāi)展個(gè)體化治療。②教授交談溝通技巧，對(duì)于一些沉默寡言、有抑郁傾向的患者，通過(guò)促膝交談和溝通，了解患者心理、生理和社會(huì)狀況。交談要充滿同情心和耐心，通過(guò)表情、言語(yǔ)、眼神等表現(xiàn)出對(duì)患者的充分理解，使其愿意傾訴并表達(dá)出身心的疾苦，以便于掌握患者的疾病信息，從中篩選出有價(jià)值的線索以指導(dǎo)臨床工作。對(duì)于一些有自卑心理的患者，多用肯定、贊揚(yáng)和鼓勵(lì)的語(yǔ)氣，消除其自卑心理，使其正視現(xiàn)實(shí)，鼓起戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。③不斷向?qū)W生強(qiáng)調(diào)，交談溝通的過(guò)程是平等的，就像是與家人朋友的聊天，要達(dá)到既不傷害患者的自尊，又能贏得患者的尊重和信任的目的。
老年病學(xué)教學(xué)中，可以依據(jù)教學(xué)大綱，認(rèn)真收集典型或疑難病案，設(shè)計(jì)多個(gè)模塊，將教材與前沿知識(shí)相結(jié)合，制作的案例應(yīng)既具有普遍性和經(jīng)典型，又具有綜合性和實(shí)用性，通過(guò)多種形式病案討論，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，非常有益于培養(yǎng)和檢測(cè)學(xué)生的臨床綜合能力。
5 結(jié)合老年病學(xué)特點(diǎn)，不斷提高帶教教師綜合素質(zhì)
老年病學(xué)的特點(diǎn)要求帶教教師既要強(qiáng)調(diào)樹(shù)立全科醫(yī)學(xué)意識(shí)，同時(shí)又要鼓勵(lì)專業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)的發(fā)展。多數(shù)情況下，老年患者的疾病不是靠某一門專科知識(shí)能解決的，但是老年疾病又有著相對(duì)獨(dú)立的具體疾病，各個(gè)病例又有著相對(duì)突出的具體矛盾，因此還應(yīng)鼓勵(lì)老年病科醫(yī)師在全面掌握通科知識(shí)基礎(chǔ)上，有側(cè)重的發(fā)展技術(shù)專長(zhǎng)。在授課當(dāng)中，也應(yīng)體現(xiàn)這種建立在通科意識(shí)上的?？铺亻L(zhǎng)，使教學(xué)內(nèi)容在全面的基礎(chǔ)上更為深入和透徹。新時(shí)期對(duì)教師的業(yè)務(wù)素質(zhì)要求更高，既要具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，又要具備先進(jìn)的教育理念，還要具備較強(qiáng)的教學(xué)能力和科研能力。
“無(wú)德無(wú)以為師”，帶教教師的醫(yī)德行為對(duì)學(xué)生有巨大的感染力，在很大程度上影響醫(yī)德教育的效果，必須予以重視。滲透有人文精神的教學(xué)更能吸引學(xué)生的注意力，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中滲透人文精神是培養(yǎng)具有人文素養(yǎng)的老年醫(yī)學(xué)人才的有效途徑之一。
老年病的特殊性、復(fù)雜性決定了老年病教學(xué)與其他臨床醫(yī)學(xué)科目教學(xué)有所不同，它不僅是單純的醫(yī)學(xué)概念不同，同時(shí)還涉及到社會(huì)、心理、倫理等各方面因素。只有結(jié)合多個(gè)領(lǐng)域的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行教學(xué)，才能使之學(xué)不乏味，教有良效。
總之，老年病學(xué)的教學(xué)思維也應(yīng)適應(yīng)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的挑戰(zhàn)，不斷的提高與更新，探索與建立更適合老年醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)教育模式及方法，只有這樣，才能培養(yǎng)出合格的老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。
參考文獻(xiàn)：
[1]楊渭臨，章琳.老年病學(xué)臨床教學(xué)改革與實(shí)踐[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（2）：424-426.
張華，吳利平，孟華，等.關(guān)于提高老年病學(xué)教學(xué)質(zhì)量的體會(huì)與思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（3）：597-599.
[3]王鳳玲，隋小芳，黃佳濱.老年病學(xué)教學(xué)探討[J].黑龍江醫(yī)藥，2013，36（4）：99.
[4]羅文利，柳達(dá)，文靜，等.老年病學(xué)臨床教學(xué)存在的問(wèn)題及對(duì)策臨床和實(shí)驗(yàn)[J].醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（9）：728-729.
[5]張華，吳利平，沈敏，等.如何提高八年制醫(yī)學(xué)生老年病學(xué)教學(xué)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（4）：728-730.
關(guān)鍵詞：項(xiàng)目反映理論；老年醫(yī)學(xué)；知信行；量表
作者：龐海玉1，康琳2*，劉雅茹3(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心；2.老年醫(yī)學(xué)科，北京100730；3.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山西太原030032)
隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，全面掌握老年醫(yī)學(xué)知識(shí)的人才需求逐漸增加，而中國(guó)老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)相對(duì)滯后[1-2]。為了評(píng)估醫(yī)學(xué)生對(duì)老年醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解及實(shí)踐情況，本研究團(tuán)隊(duì)編制了老年醫(yī)學(xué)知信行量表，并基于經(jīng)典測(cè)量理論(classicaltesttheory，CTT)理論對(duì)量表進(jìn)行條目篩選(保留34條目)和信效度評(píng)價(jià)[3]。
由于CTT注重量表整體特性，不能全面分析每個(gè)條目的特征[4]，有學(xué)者提出項(xiàng)目反映理論(itemresponsetheory，IRT)[5-6]。IRT可以在條目水平上更細(xì)致地探討調(diào)查對(duì)象的能力水平和作答反應(yīng)的關(guān)系，并提供每個(gè)條目的難度、區(qū)分度等評(píng)價(jià)指標(biāo)[7-9]。為了進(jìn)一步優(yōu)化老年醫(yī)學(xué)知信行量表，本研究采用IRT對(duì)該表進(jìn)行條目分析與評(píng)價(jià)。
1資料與方法
1.1數(shù)據(jù)收集
數(shù)據(jù)來(lái)源于2017年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教學(xué)改革研究項(xiàng)目。采用橫斷面調(diào)查方法，研究對(duì)象選取2010—2013級(jí)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床八年制醫(yī)學(xué)本科生及2017級(jí)護(hù)理本科生，共100人。
老年醫(yī)學(xué)知信行量表包括知識(shí)、態(tài)度、行為三部分，共34個(gè)條目。其中，知識(shí)維度11個(gè)條目，針對(duì)老年醫(yī)學(xué)常見(jiàn)領(lǐng)域的知識(shí)了解程度進(jìn)行提問(wèn)，包括老年綜合征、藥物治療、緩和醫(yī)療等方面，為“是”或“否”的二分類資料；態(tài)度維度5個(gè)條目，考察被調(diào)查者對(duì)于老年綜合征的處理意見(jiàn)及對(duì)老年患者協(xié)調(diào)統(tǒng)一管理的觀念，采用5級(jí)Likert評(píng)分法；行為維度18個(gè)條目，主要考察在被調(diào)查者對(duì)于老年綜合征、緩和醫(yī)療、老年護(hù)理等問(wèn)題的實(shí)際處理方法，采用4級(jí)Likert評(píng)分法。各維度分?jǐn)?shù)及總分?jǐn)?shù)越高、表示被調(diào)查者能力水平越強(qiáng)。
采用電子問(wèn)卷形式(問(wèn)卷星)，通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教育處將量表統(tǒng)一發(fā)放，被調(diào)查者知情同意后填寫并提交量表結(jié)果。
1.2研究方法
1.2.1雙參數(shù)Logistic回歸模型：基于IRT，采用雙參數(shù)Logistic回歸模型對(duì)量表知識(shí)維度(是非題)進(jìn)行條目分析。模型的形式為：
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其中，Pi(θ)表示能力為θ的被試者條目i正確回答的概率，ai表示第i條目的區(qū)分度，bi表示第i條的難度。D為常數(shù)，D=1.7[10]。
1.2.2等級(jí)反應(yīng)模型：量表態(tài)度維度(5級(jí)Likert評(píng)分：1非常不同意、2不同意、3不一定、4同意、5完全同意)和行為維度(4級(jí)Likert評(píng)分：1不會(huì)、2偶爾會(huì)、3經(jīng)常、4總是)的條目采用等級(jí)反應(yīng)模型進(jìn)行分析。該模型于1969年被提出，也稱為塞姆吉瑪?shù)燃?jí)反應(yīng)模型。項(xiàng)目反應(yīng)函數(shù)具體形式為：
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其中，Pui(θ)表示能力為θ的被試者在條目i上得分的概率，ai表示第i條目的區(qū)分度，bui表示第i條目第ui等級(jí)的等級(jí)難度(ui=1，2，…mi)。D為量表因子，一般取0.7。
塞姆吉瑪?shù)燃?jí)反應(yīng)模型中，每個(gè)條目各個(gè)等級(jí)上的難度是嚴(yán)格單調(diào)遞增的，即b0<b1<b2<L<bmi<bmi+1[10]。
等級(jí)反應(yīng)模型要求數(shù)據(jù)符合單維性假定，即所測(cè)量的特質(zhì)是影響被試者對(duì)條目做出反應(yīng)的主要因素，本研究采用主成分因子分析方法判斷單維性是否滿足。
1.2.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：各條目通過(guò)擬合模型估計(jì)區(qū)分度參數(shù)和難度參數(shù)，并根據(jù)區(qū)分度和難度估計(jì)值評(píng)價(jià)條目質(zhì)量。參數(shù)值滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)，則提示條目?jī)?nèi)容需要重新修訂：1)區(qū)分度小于0.50；2)難度參數(shù)超出范圍[-3.00，3.00]。
1.2.4項(xiàng)目信息量：計(jì)算項(xiàng)目信息函數(shù)Ii(θ)，它反映各個(gè)條目在估計(jì)被調(diào)查者能力所能提供信息量的多少。項(xiàng)目信息量越大，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)誤差越小。計(jì)算公式為：
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其中，pi(θ)表示被試者條目i的項(xiàng)目反應(yīng)函數(shù)，width=41，height=15，dpi=110表示項(xiàng)目反映函數(shù)對(duì)θ的一階導(dǎo)數(shù)。信息函數(shù)具有可加性，測(cè)驗(yàn)信息函數(shù)Ii(θ)為各項(xiàng)目信息函數(shù)的和：
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一般要求整個(gè)量表信息量不低于16，也就是要求測(cè)量誤差不高于0.25[11]。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
本研究應(yīng)用IBMspss24.0進(jìn)行探索性因子分析，考察數(shù)據(jù)單維性假定是否滿足。應(yīng)用Multilog7.03軟件進(jìn)行雙參數(shù)logistic回歸模型和等級(jí)反應(yīng)模型的參數(shù)估計(jì)、信息函數(shù)計(jì)算。
2結(jié)果
2.1研究對(duì)象一般信息
共發(fā)放102份試卷，其中有效問(wèn)卷100份，研究對(duì)象一般信息(表1)。研究對(duì)象接觸到老年醫(yī)學(xué)理念主要來(lái)自同學(xué)/同道交流或?qū)W術(shù)講座。了解最多的老年醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)依次為安寧緩和醫(yī)療，老年護(hù)理，慢性疾病，老年綜合征，以及老年綜合評(píng)估。
2.2應(yīng)用IRT評(píng)估量表?xiàng)l目
主成分因子分析方法結(jié)果顯示第一因子的方差貢獻(xiàn)率為28.6%，是第二因子方差貢獻(xiàn)率的2.8倍，可認(rèn)為量表基本滿足單維性假定。
知識(shí)維度的總信息量為2.610。條目A1(老年醫(yī)學(xué)最關(guān)注以下哪一方面？)、A8(您認(rèn)為老年人共存疾病越多，健康情況越差嗎？)難度較高但區(qū)分度較低；A5(老年人多重用藥是指同時(shí)使用幾種及以上藥物？)和A10(所有的老年患者，均應(yīng)進(jìn)行全面的老年綜合評(píng)估，對(duì)于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是有幫助的，對(duì)嗎？)區(qū)分度較低；A11(80歲及以上老年人應(yīng)慎用阿司匹林作為心血管事件的一級(jí)預(yù)防，對(duì)嗎？)區(qū)分度和難度均較低。參數(shù)估計(jì)結(jié)果提示需要對(duì)以上5個(gè)條目進(jìn)行修改，其余條目區(qū)分度和難度參數(shù)均在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)(表2)。各條目的項(xiàng)目特征曲線見(jiàn)圖1。
等級(jí)反應(yīng)模型分析態(tài)度維度條目和行為維度條目(表3)。態(tài)度和行為維度條目的總信息量16.281。其中，態(tài)度維度的條目區(qū)分度普遍偏低，Likert選項(xiàng)的最低等級(jí)(第1等級(jí))和最高等級(jí)(第5等級(jí))的難度超都出標(biāo)準(zhǔn)范圍，被調(diào)查者選擇中間等級(jí)(第2或4等級(jí))的概率高于其他等級(jí)，項(xiàng)目特征曲線(圖2，1-5)；行為維度條目中，除C4(您在社區(qū)老人的健康體檢中，會(huì)關(guān)注其體質(zhì)量、牙齒、進(jìn)食量變化等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)嗎？)因區(qū)分度不足且難度超出標(biāo)準(zhǔn)范圍需要修改，其余各條目測(cè)量學(xué)指標(biāo)均較好，項(xiàng)目特征曲線(圖2，6-23)。
2.3測(cè)驗(yàn)信息量
量表?xiàng)l目信息量范圍為0.001～2.263，量表最大息量為18.810，最大信息量所對(duì)應(yīng)的潛在能力參數(shù)值為-0.4(圖3)。
3討論
本研究運(yùn)用IRT中的雙參數(shù)Logistic模型和等級(jí)反應(yīng)模型，對(duì)老年醫(yī)學(xué)知信行量表進(jìn)行條目分析與評(píng)價(jià)，分析結(jié)果為該量表的修訂提供測(cè)量學(xué)依據(jù)。
IRT在理論方法上有以下優(yōu)點(diǎn)：1)采用非線性模型，建立被調(diào)查者對(duì)題目的作答與其潛在能力水平之間的非線性關(guān)系，更符合事實(shí)；2)對(duì)調(diào)查對(duì)象能力水平的估計(jì)不依賴于特定的條目；3)對(duì)條目難度、區(qū)分度的估計(jì)不依賴于調(diào)查對(duì)象的能力水平；4)測(cè)驗(yàn)信息函數(shù)代替了CTT信度理論，用測(cè)驗(yàn)信息量來(lái)反應(yīng)測(cè)量精度[10，12-14]。
