時(shí)間：2022-03-23 11:52:47
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)療護(hù)理論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1.創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式
充分利用醫(yī)院、社區(qū)的教育環(huán)境和教育資源，把工學(xué)結(jié)合作為人才培養(yǎng)模式改革的切入點(diǎn)，創(chuàng)新“三貼近，三合一”的護(hù)理人才培養(yǎng)模式，推進(jìn)學(xué)校、醫(yī)院、社區(qū)深度融合，把學(xué)校的課堂延伸到醫(yī)院和社區(qū)。貼近基層，醫(yī)院社區(qū)合一：護(hù)理人才培養(yǎng)面向基層衛(wèi)生服務(wù)需求，基于臨床和社區(qū)兩個(gè)護(hù)理工作崗位，同時(shí)滿足醫(yī)院和社區(qū)兩個(gè)護(hù)理工作崗位的任職要求。貼近崗位，課堂病房合一：按崗位設(shè)置課程，在崗位實(shí)施教學(xué)，做到教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)地點(diǎn)與崗位實(shí)際相一致。貼近能力，學(xué)習(xí)服務(wù)合一：邊學(xué)邊做，邊學(xué)邊用，以綜合素質(zhì)和崗位能力為核心，把專業(yè)學(xué)習(xí)和專業(yè)服務(wù)有機(jī)結(jié)合，做到?？谱o(hù)理在病房，健康服務(wù)進(jìn)社區(qū)。
2.重構(gòu)課程體系
原有的護(hù)理專業(yè)課程體系是基于面向綜合性醫(yī)院?？谱o(hù)士的崗位需要而設(shè)置的，其課程設(shè)置包括公共基礎(chǔ)課程、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床護(hù)理課程等模塊，其課程特點(diǎn)是突出臨床?？谱o(hù)理教育，這樣的課程模塊顯然不能滿足基層“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)”六位于一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的要求。因此，對原有的課程模塊進(jìn)行整合、重組，增設(shè)了社區(qū)護(hù)理課程模塊，該模塊主要包括社區(qū)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、社區(qū)急救護(hù)理、社區(qū)衛(wèi)生保健、健康教育與健康促進(jìn)等課程。新課程體系的構(gòu)建，兼顧了?？谱o(hù)士和社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)的需要，體現(xiàn)了“雙崗互通、雙線并進(jìn)”的特點(diǎn)。雙崗互通：即護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)面向醫(yī)院和社區(qū)兩個(gè)護(hù)理崗位，使護(hù)生同時(shí)具備醫(yī)院護(hù)理和社區(qū)護(hù)理兩個(gè)工作崗位的知識(shí)、能力與素質(zhì)要求，適應(yīng)社會(huì)多崗位和學(xué)生多層次就業(yè)需求。雙線并進(jìn)：即素質(zhì)教育全程滲透、崗位能力三階遞進(jìn)，“雙線并進(jìn)”課程體系的建設(shè)體現(xiàn)學(xué)生綜合人文素養(yǎng)與崗位專業(yè)能力并重的思想，將素質(zhì)培養(yǎng)、職業(yè)精神和人文教育貫穿于整個(gè)教學(xué)過程，滲透到學(xué)生學(xué)習(xí)、實(shí)踐、實(shí)習(xí)的各個(gè)環(huán)節(jié)。
3.優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容
在重新構(gòu)架課程體系的基礎(chǔ)上，如何進(jìn)一步優(yōu)化和選擇教學(xué)內(nèi)容，這是教學(xué)過程中必須解決的重要問題。以往的護(hù)理專業(yè)課程其教學(xué)內(nèi)容的選擇是基于培養(yǎng)綜合性醫(yī)院?？谱o(hù)士要求安排的，而現(xiàn)在必須兼顧培養(yǎng)?？谱o(hù)士和社區(qū)護(hù)士的需要。我們知道，3級、2級綜合醫(yī)院的?？谱o(hù)士與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的護(hù)士，其護(hù)理工作任務(wù)重心是各有側(cè)重的，如：對于高血壓患者的護(hù)理，3級、2級綜合醫(yī)院的?？谱o(hù)士的護(hù)理工作重點(diǎn)是對高血壓患者（個(gè)體）住院期間進(jìn)行血壓的監(jiān)測、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、藥物治療等。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)護(hù)士的護(hù)理工作重點(diǎn)是對社區(qū)（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)）中的高血壓人群（群體）進(jìn)行血壓的監(jiān)測、群體性的健康教育（包括：用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理等）。社區(qū)護(hù)理的主要工作方式是建立居民健康檔案（針對高血壓的慢性病管理檔案）、家庭訪視、居家護(hù)理等。因此，在講授高血壓時(shí)，必須對教學(xué)內(nèi)容教進(jìn)行優(yōu)化和拓展，在簡要講解高血壓診斷、分級、危險(xiǎn)因素、治療等知識(shí)的同時(shí)，還要增加高血壓的預(yù)防保健、健康教育、高血壓人群的社區(qū)管理等知識(shí)，為護(hù)生未來在?？谱o(hù)士和社區(qū)護(hù)士等多崗位就業(yè)奠定基礎(chǔ)。
4.加強(qiáng)社區(qū)實(shí)踐
實(shí)踐教學(xué)是護(hù)理教育的重要環(huán)節(jié)。以往護(hù)理教育實(shí)踐教學(xué)是基于培養(yǎng)專科護(hù)士而設(shè)計(jì)安排的，其實(shí)踐教學(xué)缺乏社區(qū)護(hù)理實(shí)踐相關(guān)內(nèi)容，實(shí)踐教學(xué)場所主要在3級、2級綜合醫(yī)院。在培養(yǎng)面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)這一背景的要求下，必須改變過去的狀況，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)。我們根據(jù)社區(qū)護(hù)理工作的實(shí)際需要，增加社區(qū)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容，同時(shí)，在各門課程的實(shí)踐教學(xué)設(shè)計(jì)中，增設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）見習(xí)和實(shí)習(xí)的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化社區(qū)護(hù)理崗位技能的訓(xùn)練，增加護(hù)生接觸社區(qū)、了解社區(qū)的機(jī)會(huì)，這樣不僅能培養(yǎng)和提高護(hù)生社區(qū)護(hù)理實(shí)踐動(dòng)手能力，還能促進(jìn)學(xué)生對社區(qū)護(hù)理工作的認(rèn)知，培養(yǎng)學(xué)生社區(qū)護(hù)理工作的情感。我校先后與多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立合作關(guān)系，共建社區(qū)護(hù)理實(shí)訓(xùn)基地，以滿足護(hù)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)見習(xí)和實(shí)習(xí)的需要。
二、引導(dǎo)護(hù)生面向基層就業(yè)
長期以來，高職高專護(hù)理教育的就業(yè)定位存在著一定的偏差。不管是學(xué)校的指導(dǎo)思想，還是學(xué)生及家長的愿望，都希望學(xué)生未來能在大城市就業(yè)。然而，從我國護(hù)理教育的整體狀況來看，高職高專護(hù)理教育，其正確的就業(yè)定位應(yīng)當(dāng)是面向基層。況且，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理崗位更需要這樣的人才。因此，高職高專護(hù)理教育工作者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變觀念，采取積極有效措施，引導(dǎo)護(hù)生面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就業(yè)。
1.改變學(xué)校宣傳口徑
由于受多種因素的影響，學(xué)校在招生宣傳、對外交流、媒體報(bào)道等宣傳口徑方面，偏向宣傳護(hù)生在城市3級醫(yī)院的就業(yè)情況，不愿或回避在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)的現(xiàn)狀。這樣勢必會(huì)對學(xué)生的就業(yè)起到一定的錯(cuò)誤導(dǎo)向作用，不利于學(xué)生未來在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。學(xué)校通過討論，統(tǒng)一思想，改變過去一味追求學(xué)生在大城市就業(yè)的觀念，進(jìn)一步確立“立足蘇北、面向基層”的辦學(xué)定位。因此，學(xué)校在招生宣傳、對外交流、媒體報(bào)道等宣傳方面，改變過去的宣傳口徑，積極引導(dǎo)學(xué)生面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。
2.加強(qiáng)職業(yè)理想教育
學(xué)校通過開展各種教育活動(dòng)，加強(qiáng)學(xué)生職業(yè)理想的教育，引導(dǎo)學(xué)生到基層就業(yè)。首先，在新生入學(xué)教育時(shí)，就讓學(xué)生知道學(xué)校的辦學(xué)定位是“面向基層”，使學(xué)生正視面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)的現(xiàn)實(shí)，從而使其從入學(xué)的第一天就有面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)的心理準(zhǔn)備。其次，在護(hù)生整個(gè)人才培養(yǎng)過程中，學(xué)校通過一系列活動(dòng)，不斷強(qiáng)化學(xué)生面向基層就業(yè)的思想。如邀請?jiān)诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)的優(yōu)秀校友來母校作報(bào)告，介紹校友們的成長過程、優(yōu)秀事跡，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作同樣大有作為。再如通過開展“立志基層就業(yè)，獻(xiàn)身護(hù)理事業(yè)”的主題班會(huì)、社區(qū)社會(huì)實(shí)踐及“三下鄉(xiāng)”等活動(dòng)，進(jìn)行職業(yè)理想教育，著力培養(yǎng)護(hù)生愛崗敬業(yè)、奉獻(xiàn)慎獨(dú)的職業(yè)精神，激勵(lì)學(xué)生面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。
三、改革創(chuàng)新招生就業(yè)制度
為了保證培養(yǎng)的學(xué)生能夠長期扎根基層護(hù)理事業(yè)，必須進(jìn)一步深化護(hù)理教育教學(xué)改革，進(jìn)行體制機(jī)制創(chuàng)新，真正實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)的護(hù)生能夠“下得去、留得住、用得上”。
1.開展定向委托培養(yǎng)
前幾年，為了有效緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員缺乏的狀況，我省開展了定向免費(fèi)培養(yǎng)護(hù)理人才的工作，我校承擔(dān)并較好地完成了這項(xiàng)任務(wù)。定向委托培養(yǎng)的學(xué)生，進(jìn)校后其專業(yè)思想明確，學(xué)習(xí)態(tài)度端正，學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性以及學(xué)習(xí)成績和實(shí)際工作能力等都明顯優(yōu)于其他學(xué)生。如：2010級定向護(hù)理班的陳方同學(xué)，在校期間學(xué)習(xí)成績優(yōu)異，并且在2013年全國護(hù)理職業(yè)技能大賽（高職組）中榮獲一等獎(jiǎng)第一名的驕人成績，畢業(yè)時(shí)數(shù)家三級醫(yī)院到學(xué)校招錄她，但她毫不猶豫地選擇在新沂市雙塘衛(wèi)生院從事護(hù)理工作。像陳方同學(xué)一樣，絕大多數(shù)定向培養(yǎng)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生在畢業(yè)后選擇基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）工作。因此，高等衛(wèi)生職業(yè)院校應(yīng)加強(qiáng)與衛(wèi)生行政主管部門及用人單位溝通聯(lián)系，積極探索“訂單培養(yǎng)”“、委托培養(yǎng)”等形式，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)大量“下得去、留得住、用得上”的護(hù)理人才，以滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求。此外，政府主管部門應(yīng)通過制定相應(yīng)的政策，如在人員編制、工資待遇、職稱晉升等方面給予支持，鼓勵(lì)和促進(jìn)護(hù)生面向基層就業(yè)；用人單位也應(yīng)積極為他們營造良好的工作、學(xué)習(xí)和生活環(huán)境，通過事業(yè)留人和感情留人。
2.增加招生面試環(huán)節(jié)
在運(yùn)作上，某鎮(zhèn)兩公立醫(yī)院都在對方醫(yī)院設(shè)置了合作醫(yī)療駐院代表，駐院代表定期負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)存在問題的合作醫(yī)療病例并將其發(fā)給本院相應(yīng)的各科室主任審核檢查，由主任提出病例是否合理的意見，再發(fā)往對方醫(yī)院，由對方醫(yī)院相應(yīng)的科室主任做出解釋反饋說明，最后經(jīng)由某鎮(zhèn)合作醫(yī)療監(jiān)督管理小組作出分析裁決，對不合理的病例會(huì)對相關(guān)院方作出一定程度的費(fèi)用扣減，扣減的金額將會(huì)跟相應(yīng)科室的獎(jiǎng)金掛鉤，從而在客觀上抑制了醫(yī)院為謀取更多利益在合作醫(yī)療上提供過度的醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)。
2互檢模式的效用
2.1合作醫(yī)療病例扣減情況
為研究互檢模式對于醫(yī)院工作質(zhì)量和醫(yī)療水平的影響，對某院近年來的互檢工作的資料進(jìn)行了匯總統(tǒng)計(jì)，包括合作醫(yī)療不過審病例的金額扣減，合作醫(yī)療不過審警示病例各項(xiàng)質(zhì)疑方面數(shù)如入院指征，藥物使用，檢查檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)，合作醫(yī)療不過審警示病例數(shù)各科室統(tǒng)計(jì)。陳星海醫(yī)院2010年扣減的金額總計(jì)是93219.92元，2011年扣減的金額是65745.99元，2012年扣減的金額是51409.07元，成逐年下降的趨勢，由于2013年統(tǒng)計(jì)的月份未滿一年，所以從每年的平均每月扣減金額也可看出，2010年的為7768.32元，2011年的為5478.83元，2012年的為4284.09元，2013年的為3102.00元，也是呈逐年下降的趨勢，這表明，互檢模式在控制不規(guī)范的合作醫(yī)療報(bào)銷上起到明顯的作用，扣減金額的減少，體現(xiàn)了某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的完善和質(zhì)量的加強(qiáng)。
2.2合作醫(yī)療不過審警示病例狀況
統(tǒng)計(jì)某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過審警示病例各項(xiàng)指征質(zhì)疑方面數(shù)，在入院指征上，2010年為21例，2011年為10例，2012年為5例，2013年不完全統(tǒng)計(jì)為5例，數(shù)量少，呈總體下降的趨勢；在藥物使用上，2010年為57例，2011年為90例，2012年為85例，2013年不完全統(tǒng)計(jì)為51例，數(shù)量較多，呈上下波動(dòng)趨勢；在檢查檢驗(yàn)上，2010年為107例，平均每月8.9例，2011年為78例，平均每月6.5例，2012年為74例，平均每月6.1例，2013年不完全統(tǒng)計(jì)為51例，平均每月6.3例，數(shù)量多，有稍微下降趨勢。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，合作醫(yī)療不過審警示病例中，藥物使用和檢查檢驗(yàn)的質(zhì)疑例數(shù)占主要比例，今后醫(yī)院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的改進(jìn)應(yīng)著重偏向這2個(gè)方面。某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過審警示病例所屬科室數(shù)，見表1。從表1可以看出，內(nèi)科的不過審病例數(shù)最多，外科與腦科病例數(shù)占其次，其他科室的病例數(shù)相對少很多，而內(nèi)科是某醫(yī)院的特色重點(diǎn)?？疲@表明，某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)主要集中在內(nèi)科科室上，在合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的質(zhì)量上，內(nèi)科科室醫(yī)療工作要面臨更高的要求和挑戰(zhàn)，建設(shè)一支素質(zhì)過硬，醫(yī)療水平高的醫(yī)療隊(duì)伍會(huì)是醫(yī)院發(fā)展的重中之重。
2.3互檢模式的效用分析
結(jié)合以上數(shù)據(jù)，可以看出，某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)根據(jù)每年扣減金額以及平均每月扣減金額的變化和趨勢總體在往健康積極的方向發(fā)展，但在不過審警示病例質(zhì)疑方面數(shù)上，要重視提高藥物使用和檢查檢驗(yàn)的合理性和準(zhǔn)確性；不過審警示病例數(shù)主要集中在內(nèi)科科室，其次為外科和腦系科，這表明了醫(yī)院專家需要和某鎮(zhèn)醫(yī)院作更多地交流，以求在醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上有更大程度的進(jìn)步。
3互檢模式的優(yōu)勢
3.1政府重視
鎮(zhèn)財(cái)政全面貫徹落實(shí)中央、省關(guān)于發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度的文件精神，一向積極穩(wěn)妥地推進(jìn)合作醫(yī)療工作，衛(wèi)生局每年或一定周期會(huì)安排人手檢查某院的醫(yī)療業(yè)務(wù)，尤其是在合作醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，鎮(zhèn)衛(wèi)生局和兩家醫(yī)院的工作一直保持交流聯(lián)系，確保合作醫(yī)療實(shí)施暢通無阻。
3.2對醫(yī)院發(fā)展有利
鎮(zhèn)區(qū)兩公立醫(yī)院，存在著互相競爭，力爭上游的局面，在合作醫(yī)療病例的互檢方面，不僅是合作醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量的增強(qiáng)，還間接帶動(dòng)了兩家醫(yī)院的學(xué)術(shù)交流和水平提高；在病例不過審各項(xiàng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)中也可以反映醫(yī)院醫(yī)療工作哪些方面的成熟和不足之處，在工作改進(jìn)上能提供較強(qiáng)的針對性和方向。
3.3合理有效地控制了合作醫(yī)療資金的報(bào)銷使用
合作醫(yī)療制度要想長久有效的發(fā)展，健全的醫(yī)療保障金監(jiān)管制度是解決該問題的重要舉措，在醫(yī)療保障金的報(bào)銷使用上，醫(yī)院實(shí)際上是起著重要的主導(dǎo)作用，該種模式正好可以使醫(yī)院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)在保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡量減少花費(fèi)，節(jié)約財(cái)政資源。
3.4制度完善，流程順暢，持之有效
該種合作醫(yī)療業(yè)務(wù)模式在該鎮(zhèn)開展已有8年以上時(shí)間，在病例的檢查上諸如病例抽查，相應(yīng)科室病例數(shù)比例，檢查時(shí)長，反饋到作出最后裁決等環(huán)節(jié)都有明確的規(guī)定，整套機(jī)制分工合理，效率良好，讓人易于就手。
3.5資金使用合理
鎮(zhèn)政府對合作醫(yī)療保障資金和合作醫(yī)療保障金實(shí)行專賬管理，?？顚Ｓ?。合作醫(yī)療保障資金由參保人集體所有，量入為出，在周期內(nèi)資金有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)到下一周期使用，資金不足時(shí)，鎮(zhèn)財(cái)政及時(shí)補(bǔ)貼解決。
4互檢模式存在的問題
4.1獎(jiǎng)懲不兼顧
該種模式合作醫(yī)療病例的檢查結(jié)果只有兩種，合作醫(yī)療病例過審與不過審，不過審的病例將會(huì)采取扣減金額的措施，直接影響醫(yī)院的科室獎(jiǎng)金，這種方法對于醫(yī)務(wù)人員的工作有一定督促作用，但會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，以致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到影響，建議在審查的病例中有獨(dú)到新穎的做法予以肯定，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療方法的創(chuàng)新發(fā)展。
4.2實(shí)地考察不足
在檢查病例的過程中，檢查專家也僅在病例上作出核實(shí)判斷，合作醫(yī)療病例的檢查還可開設(shè)專家實(shí)地考察，一方面讓專家了解更多的情況，另一方面也給專家提供了一個(gè)能面對面的學(xué)術(shù)交流的機(jī)會(huì)。
4.3缺乏患者意見
在合作醫(yī)療病例的評價(jià)中應(yīng)該包括患者意見，讓他們對于自己的醫(yī)療服務(wù)做個(gè)評價(jià)，讓合作醫(yī)療管理委員會(huì)小組對病例有更全面、更人性化的裁決規(guī)則。
5問題對策
5.1合理設(shè)置獎(jiǎng)懲機(jī)制
該種互檢模式只存在懲罰或不予懲罰的處理方法，而沒實(shí)在的獎(jiǎng)勵(lì)手段，應(yīng)合理設(shè)置獎(jiǎng)懲機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療有效創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新，以便帶動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療行業(yè)的更大進(jìn)步。
5.2增加實(shí)地考察程序
該種模式目前的操作僅停留在紙面化的層面，應(yīng)增加實(shí)地考察程序，以便做出更加全面合理的判斷，同時(shí)也可以增進(jìn)專家對醫(yī)生醫(yī)療方法的深入理解和認(rèn)識(shí)，避免因不了解而產(chǎn)生的誤判。
5.3患者意見參與
關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革體制；全科護(hù)理；研究進(jìn)展
1全科護(hù)理的內(nèi)涵
全科護(hù)理把以人為本作為核心理念，對患者及其家屬進(jìn)行長期照顧的護(hù)理模式，以家庭為單位，把個(gè)體健康和群體健康相結(jié)合。為了適應(yīng)人們?nèi)找嫣岣叩淖o(hù)理健康意識(shí)，適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)建設(shè)護(hù)理隊(duì)伍，特別是提升隊(duì)伍中全科護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和工作技能。在全科護(hù)理中，護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和能力是工作的關(guān)鍵部分，因此提升護(hù)理工作質(zhì)量的核心就是提升護(hù)理人員的質(zhì)量［2］。自從20世紀(jì)80年代以來我國引進(jìn)全科護(hù)理技術(shù)，國內(nèi)的醫(yī)療人員也越來越認(rèn)識(shí)到了全科護(hù)理的重要性，各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療人員開始對這種以人為本，以家庭為單位的長期照顧的護(hù)理模式進(jìn)行研究和分析，提出了非常具有建設(shè)性的改革意見。高艷紅在參加地震救治的過程中，通過分析護(hù)理人員的組成情況，將全科護(hù)理模式應(yīng)用于災(zāi)難救治中，對護(hù)理人員進(jìn)行有目的性的針對培訓(xùn)和管理。薛曉英認(rèn)為全科護(hù)士和全科護(hù)理模式實(shí)在醫(yī)療體制改革下應(yīng)運(yùn)而生的，因此全科護(hù)士應(yīng)該經(jīng)受更加嚴(yán)格的考核和培訓(xùn)，通過制定培訓(xùn)計(jì)劃來提升護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和工作能力。
2全科護(hù)理的模式和措施
加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)管理。定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對于日常工作中出現(xiàn)的多發(fā)病和常見病進(jìn)行講解，幫助護(hù)理人員對各種疾病有更深刻和準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，日后工作中遇到此類疾病知道如何應(yīng)對。護(hù)理人員要學(xué)習(xí)與患者及其家屬加強(qiáng)溝通，除了身體方面的護(hù)理也應(yīng)該注重對患者心理的護(hù)理，緩解患者內(nèi)心因?yàn)榛疾《a(chǎn)生的不安和緊張情緒，患者提出的疑問要耐心的解答，幫助患者保持輕松地良好的情緒，有助于身體健康的恢復(fù)［3］。加強(qiáng)對患者的宣傳教育。大部分患者對醫(yī)學(xué)護(hù)理方面的知識(shí)不甚了解，護(hù)理人員在于患者溝通過程中可以科普相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)和護(hù)理知識(shí)，發(fā)揮護(hù)理人員的宣教作用，患者可以根據(jù)學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用到生活中，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，改變不良的生活習(xí)慣，提高自身的免疫力。規(guī)范護(hù)理人員的工作流程。制定規(guī)范工作的管理方案，護(hù)理人員按照規(guī)定范圍進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理過程中護(hù)理人員應(yīng)與醫(yī)生多多溝通，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)患者的情況，有不懂的問題也要及時(shí)向醫(yī)生尋求答案，力求將工作做到最完美，提高服務(wù)質(zhì)量，提升自己的專業(yè)素質(zhì)和工作能力。
3全科護(hù)理培養(yǎng)方式
3．1國外全科護(hù)理培養(yǎng)方式
國內(nèi)外的全科護(hù)理培養(yǎng)方式略有不同。全科護(hù)理模式在20世紀(jì)60年代興起于西方發(fā)達(dá)國家，這些西方國家將全科醫(yī)學(xué)教育納入了醫(yī)學(xué)保障體系。在美國和加拿大，社區(qū)服務(wù)備受重視，社區(qū)醫(yī)院占美國醫(yī)院總數(shù)的八成之多，全科護(hù)士主要在社區(qū)進(jìn)行工作，以家庭和社區(qū)為單位幫助進(jìn)行一些保護(hù)和預(yù)防等工作，病人可以在更為寧靜舒適的環(huán)境中接受治療，住院天數(shù)大大的減少，人力資源、衛(wèi)生資源以及醫(yī)療費(fèi)用都能夠得以節(jié)約；英國的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展也相對完善，英國全科醫(yī)學(xué)中臨床路徑是一個(gè)非常重要的培訓(xùn)內(nèi)容，在英國國家醫(yī)療服務(wù)體系中設(shè)有相關(guān)的專業(yè)委員會(huì)，委員會(huì)中就包括?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、藥學(xué)專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)專家和全科護(hù)理人員，英國的全科護(hù)士的工作主要為換藥，測血壓等；在日本，全科護(hù)理模式發(fā)展也比較完善，不同于其他國家，日本的全科護(hù)理人員分工更加精細(xì)和科學(xué)，全科護(hù)士分為了保健護(hù)士和家庭訪問護(hù)士，保健護(hù)士主要為患者解決疑問和宣傳教育，患者對醫(yī)學(xué)護(hù)理方面的知識(shí)不甚了解，護(hù)理人員在于患者溝通過程中可以科普相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)和護(hù)理知識(shí)，家庭訪問護(hù)士是對患者進(jìn)行簡單的身體檢測，觀察患者的病情變化并時(shí)刻觀察患者的生命體征，護(hù)理人員的護(hù)理內(nèi)容涵蓋多項(xiàng)，除了基本的康復(fù)護(hù)理還有生活護(hù)理，臨終護(hù)理和壓瘡護(hù)理等［4］。因?yàn)槿谱o(hù)理建立于西方國家，所以這種模式在上述國家發(fā)展相較國內(nèi)更為完善，對護(hù)理人員的考核也更為嚴(yán)格。主要的培養(yǎng)模式有學(xué)校直接培養(yǎng)護(hù)理人才和醫(yī)院護(hù)士中分化兩種，國外對全科護(hù)士的學(xué)歷要求更高。如美國的全科護(hù)理人員必須為本科畢業(yè)生，至少要有3年的工作經(jīng)驗(yàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)非常豐富且為注冊護(hù)士；日本的全科護(hù)士需要有專科或者大學(xué)的畢業(yè)證，并且畢業(yè)后經(jīng)過專門的全科護(hù)理培訓(xùn)和考核。
3．2國內(nèi)全科護(hù)理培養(yǎng)方式
我國在培訓(xùn)全科護(hù)士時(shí)分為兩個(gè)部分，分別是在校教育和崗位培訓(xùn)。但學(xué)校教育部分因?yàn)閷ψo(hù)理人員的學(xué)歷沒有硬性要求，所以培訓(xùn)基本以崗位培訓(xùn)為主。各個(gè)醫(yī)院根據(jù)自己的特色專業(yè)進(jìn)行對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，可以請?jiān)簝?nèi)德高望重的，資歷經(jīng)驗(yàn)都深厚的教授定期授課，組織專業(yè)能力強(qiáng)的人員講課交流等，提升護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和工作能力。護(hù)理人員通過定期的交流和學(xué)習(xí)，可以將理論和實(shí)踐相結(jié)合。定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對于日常工作中出現(xiàn)的多發(fā)病和常見病進(jìn)行講解，幫助護(hù)理人員對各種疾病有更深刻和準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，日后工作處遇到此類疾病知道如何應(yīng)對。督促護(hù)理人員規(guī)范工作，住院醫(yī)師和護(hù)理人員要進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高醫(yī)生和護(hù)士的知識(shí)儲(chǔ)備量，提高自身的素質(zhì)和修養(yǎng)，培養(yǎng)大量的護(hù)理人才。除了定期的學(xué)習(xí)交流，宣傳教育外，還要對護(hù)理人員的工作能力進(jìn)行考核?？己丝梢酝ㄟ^筆試和臨床技能考核兩個(gè)部分，適當(dāng)?shù)膲毫梢宰屪o(hù)理人員在參與培訓(xùn)的過程中充滿動(dòng)力，從而在學(xué)習(xí)中投入更多的熱情和更高的積極性。要對護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，制定規(guī)范的全科護(hù)理流程和工作方案，護(hù)理人員按照規(guī)定范圍進(jìn)行護(hù)理，由此，護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和工作能力也會(huì)有大程度的提升，豐富自身的知識(shí)儲(chǔ)備［5］。
1當(dāng)前醫(yī)療器械維修工作存在的問題
1.1醫(yī)療器械的資料不完整
完整的資料是開展醫(yī)療器械維修工作的前提，能給維修人員提供基本的資料保障，是醫(yī)療器械維修的依據(jù)，如維修手冊、技術(shù)說明手冊以及電子線路圖等。不過，現(xiàn)下很多醫(yī)院存在醫(yī)療器械詳細(xì)資料不完整的問題，主要是因?yàn)楹芏嗌a(chǎn)器械的產(chǎn)家為了自身的利益不愿提供更多的資料和技術(shù)，影響了醫(yī)療器械維修工作的開展。
1.2維修管理制度落后
目前國內(nèi)一些醫(yī)院，尤其是中小型醫(yī)院在維修管理制度上還不完善，缺乏先進(jìn)的技術(shù)，維修管理十分落后。加之一些管理者為了節(jié)省投資成本，并不會(huì)過多的投資在醫(yī)療器械的更新上，一些故障器械修了又修，不僅給維修人員帶來很大的工作量，還給維修工作造成了很大的困難。根據(jù)我國普遍規(guī)定的醫(yī)療器械維修管理相關(guān)指標(biāo)顯示，醫(yī)院的醫(yī)療器械年修理率至少要在90％上，器械的年平均故障維修時(shí)間至少要維持在5天一臺(tái)[1]。
1.3維修工具和方式滯后
知識(shí)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，對科學(xué)技術(shù)的要求越來越高，而很多醫(yī)院在醫(yī)療器械維修工具和方式還比較落后。特別是一些醫(yī)院在更新了醫(yī)療器械之后，用傳統(tǒng)落后的工具來維修高端的器械，是達(dá)不到要求的，還有可能會(huì)適得其反。
2互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用措施
從上述中可以看出，目前國內(nèi)一些醫(yī)院的醫(yī)療器械維修工作存在很大的問題，隨著醫(yī)療器械的科技化，維修工作也應(yīng)該逐步實(shí)現(xiàn)科技化。因此，互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療器械維修工作中的應(yīng)用備受社會(huì)關(guān)注，下面筆者就結(jié)合我院利用互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療器械維修工作中的具體應(yīng)用進(jìn)行論述。圖1互聯(lián)網(wǎng)在我院醫(yī)療器械維修工作的具體應(yīng)用
2.1互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程診斷功能在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用
互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程診斷功能給醫(yī)療器械維修工作帶來一定的便捷性，一旦醫(yī)療器械出現(xiàn)故障時(shí)，維修人員就可以通過遠(yuǎn)程功能，聯(lián)系到器械的工程師，第一時(shí)間與他們商討解決對策。同時(shí)，通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程診斷功能，還能與醫(yī)療器械的廠家進(jìn)行直接聯(lián)系，利用遠(yuǎn)程診斷技術(shù)對故障器械進(jìn)行診斷，購買必要的元件。
2.2計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用
一方面是單片機(jī)技術(shù)在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用，該技術(shù)的主要目的是控制作用，如單片機(jī)可以通過分析儀器產(chǎn)生導(dǎo)聯(lián)信號，幫助醫(yī)生得到準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。另一方面是醫(yī)療器械維修管理系統(tǒng)的更新，主要是SQL2000數(shù)據(jù)庫平臺(tái)[2]。管理系統(tǒng)具有很強(qiáng)的實(shí)用性，能對維修進(jìn)行合理的監(jiān)督，共享維修所需要的資料，了解更多器械的信息，進(jìn)而更好的開展維修工作。
2.3互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用
搜索引擎是很多行業(yè)開展工作的重要渠道，在醫(yī)療器械維修工作中，維修人員常常會(huì)遇到一些難以解決的問題，就可以借助搜索引擎。目前國內(nèi)最主要的搜索引擎是百度、360、谷歌等?；ヂ?lián)網(wǎng)搜索引擎在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用可以通過以下幾個(gè)步驟來實(shí)現(xiàn)：1）初步查找。主要針對一些沒有完整資料的醫(yī)療器械，可以采用關(guān)鍵字查詢法，如我院之前有臺(tái)沒有說明書的器械，出現(xiàn)PH酸度計(jì)測量不準(zhǔn)故障，筆者就在百度輸入“PHs-3C酸度計(jì)原理”，了解這臺(tái)器械的名稱、結(jié)構(gòu)等，以便更好的開展工作。2）電子元器件查尋。醫(yī)療器械的元器件維修必須清楚其功能和參數(shù)，維修人員就可以借助搜索引擎進(jìn)行查找。3）電路圖查找。如在百度的圖片搜索中輸入“超聲波霧化器電路圖”，就能找到霧化器電路圖的相關(guān)資料。
2.4互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用
醫(yī)療器械維修數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)了大量的專業(yè)的醫(yī)療器械維修資料、期刊、文獻(xiàn)、專著等。我院同其他醫(yī)院一樣，購買了中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫，通過數(shù)據(jù)庫能直接查找一些具有價(jià)值的資料。筆者經(jīng)常通過數(shù)據(jù)庫下載一些別人的經(jīng)驗(yàn)之談，這些資料都是具有專業(yè)性和科研性的，而且內(nèi)容比較完整。
2.5互聯(lián)網(wǎng)專業(yè)網(wǎng)站在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用
網(wǎng)絡(luò)上有很多專業(yè)的醫(yī)療器械維修網(wǎng)站，如醫(yī)療維修在線（）、醫(yī)療檢驗(yàn)儀器維修網(wǎng)站（）等。我院在醫(yī)療器械維修工作中很好的利用了這些專業(yè)網(wǎng)站的資源和知識(shí)，通過借鑒別人的一些經(jīng)驗(yàn)和維修方法，更好的完成維修工作。筆者經(jīng)過多年的積累，總結(jié)出了幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，能夠在這些網(wǎng)站中快捷的查找到自己的資料。如想在醫(yī)療檢驗(yàn)儀器維修網(wǎng)站查找有關(guān)生活分析儀的資料，可以在百度輸入“生化分析儀site:”，如想在醫(yī)療維修在線查找有關(guān)呼吸機(jī)的資料，可以在百度輸入“呼吸機(jī)site:”。
3結(jié)語
1.1資料:
收集整理2010年5月－2014年7月間我院門診及病房收治的急性胰腺炎病例44例，男29例，女15例，年齡22－70歲。體征:以上腹部疼痛為主，持續(xù)性、加劇性、擴(kuò)散性。個(gè)別病例伴有腹肌緊張;檢查所有病例的血尿淀粉酶升高。B超查示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤;患者心律不齊，血壓下降。
1.2一般處理:
禁食。吸氧。中心靜脈全胃腸外營養(yǎng)。如葡萄糖500g，10%氯化鉀40m1，復(fù)方氨基酸750m1，如血壓不低可給25%硫酸鎂8－10ml;適當(dāng)給予白蛋白或血漿;按血糖量酌情給予胰島素。解痙止痛選擇鹽酸哌替啶加阿托品。急性胰腺炎病例發(fā)生低氧血癥的概率大，容易并發(fā)呼吸功能不全。建議早期應(yīng)持續(xù)吸氧。補(bǔ)足血容量;改善胰腺微循環(huán)的用藥選用復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐。糾正患者的高凝狀態(tài)。采用生長抑素類藥物，對胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用，阻斷胰酶的進(jìn)一步激活與釋放，防止全身炎癥反應(yīng)綜合征。大劑量有效的抗生素以防治感染。適當(dāng)選用脂溶性維生素A、C、E、蘿卜素等，阻止或預(yù)防系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥發(fā)生和發(fā)展的作用。中藥制劑輔佐。我院中藥局提供。肝郁氣滯型病例采用是"疏肝解郁，理氣止痛"的治法。方藥組成:柴胡、醋炒陳皮、炙甘草、郁金、川楝子、元胡、蒲公英、枳實(shí)、枳殼，厚樸、川芎、枳殼、芍藥、香附、黃芩。胃腸熱結(jié)型病例選擇通腑瀉熱，理氣止痛方法用藥。大柴胡湯加減。柴胡、大黃、生姜、大棗、芒硝、黃芩、半夏、枳實(shí)、白芍、厚樸、川楝子等。膽胰濕熱型病例治則以"清熱利濕，散結(jié)止痛"為主。龍膽瀉肝湯加減:龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、車前子、通草、當(dāng)歸尾、生地黃、生甘草、藿香、白蔻仁、金錢草。熱毒蘊(yùn)結(jié)型病例治則"清熱涼血，解毒散結(jié)"為主。黃連解毒湯。主要藥物:黃芩、黃連、黃柏、牡丹皮、生地榆、梔子、犀角、生地黃、赤芍、白茅根、茵陳。
1.3結(jié)果:
入選的44例病例，經(jīng)過上述保守治療，43例度過危險(xiǎn)期，住院10－17天?？祻?fù)出院。一例病例入院較晚，胰腺壞死，形外科治療，康復(fù)。
2.生活護(hù)理配合:
危險(xiǎn)期渡過后，今早給與飲食調(diào)理。宜吃清淡有營養(yǎng)，流質(zhì)的食物;還可以給與少量米粥、素掛面、素餛飩、素面生、面包、水果等?；颊甙准?xì)胞淀粉酶減至正常后可給以、杏仁茶、果汁、果凍、、稀藕粉等糖類食物。適當(dāng)吃些蒸蛋清，少量南豆腐湯食品。膽源性急性胰腺炎最好不要忌食油膩性食物，否則膽汁又能激活胰腺中的消化酶，可使病情加重。因此，含脂肪較多的食物應(yīng)禁止食用。忌辛辣刺激調(diào)味品，如辣椒、花椒粉、咖哩粉等。急性水腫型胰腺炎病例可以食用各種瓜果汁，有清熱解毒功效。
3.小結(jié)
1色彩心理的運(yùn)用
以健康護(hù)理空間的設(shè)計(jì)為例，隨著人口老齡化和人民生活水平的提高，對健康的關(guān)注度也越來越高。近年來，專業(yè)健康管理和體檢中心應(yīng)運(yùn)而生，如療養(yǎng)院、高端體檢中心、健康護(hù)理會(huì)所等。這些場所投資了高端的儀器設(shè)備和高水平的醫(yī)護(hù)人員，以求滿足消費(fèi)者的需要。消費(fèi)者的定位主要在中老年人以及對于健康情況非常關(guān)注的成功人士人群。高端定位并不意味著豪華裝修，曾經(jīng)有一個(gè)療養(yǎng)院項(xiàng)目，投資方定位很高，設(shè)計(jì)師在方案里運(yùn)用了歐式的元素，一個(gè)個(gè)吊燈都是黑色的燈罩，壁龕里的裝飾燈具也是深色和黑色的。這個(gè)方案毫無疑問是失敗的，對于去療養(yǎng)的人來說，黑色是最忌諱的顏色，代表了死亡和沒有希望。療養(yǎng)院一般都坐落在風(fēng)景優(yōu)美的環(huán)境中，因?yàn)榇笞匀灰馕吨牧α?，生生不息，設(shè)計(jì)師所需要做的，就是把周邊自然環(huán)境的顏色和色彩引入空間設(shè)計(jì)中。再比如體檢中心的設(shè)計(jì)，人們印象中的體檢是長長的隊(duì)伍和粗暴的醫(yī)生。為了改變?nèi)藗兊倪@種印象，設(shè)計(jì)師使用了大量暖色燈光和米色調(diào)來營造舒適的客廳效果，當(dāng)來體檢的人們踏入大門，緊張的情緒立馬消失了，仿佛是和醫(yī)生來喝杯咖啡聊聊天。體檢過程中必要的等待過程，也被放置到了奢華舒適的空間里，讓人完全忘記了這個(gè)空間原有的標(biāo)簽（見圖2）。
2色彩的實(shí)現(xiàn)
關(guān)鍵詞：個(gè)人賬戶；醫(yī)療保險(xiǎn)；激勵(lì)型賬戶
1個(gè)人賬戶的基本知識(shí)
(1)個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)的初衷。我國實(shí)行個(gè)人醫(yī)療賬戶的目的是通過對勞動(dòng)者在職期間的強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄達(dá)到部分醫(yī)療自我保障，抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。展開來講，建立個(gè)人賬戶主要出于兩個(gè)目的：一是明確個(gè)人在醫(yī)療保障中的責(zé)任。即個(gè)人要為自己的賬戶繳一部分費(fèi)用，個(gè)人賬戶用于支付門診或小病費(fèi)用，用完賬戶里的錢后由個(gè)人自付；二是通過明確個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，促使個(gè)人主動(dòng)約束不合理的醫(yī)療消費(fèi)。從功能上講，支付現(xiàn)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用是個(gè)人賬戶的直接功能，約束醫(yī)療行為和積累醫(yī)療基金是間接功能。
(2)個(gè)人賬戶的優(yōu)點(diǎn)。第一，個(gè)人賬戶的選擇和建立對平穩(wěn)地解決公費(fèi)勞保醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過渡發(fā)揮了積極作用，極大地緩解了經(jīng)濟(jì)改革特別是國企改革給職工帶來的震動(dòng)。第二，個(gè)人賬戶的建立彌補(bǔ)了共濟(jì)型醫(yī)療保險(xiǎn)的缺陷，使我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度更有可持續(xù)性。
(3)個(gè)人賬戶的資金來源。個(gè)人賬戶資金來源于兩部分：一是職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記人個(gè)人賬戶；二是用人單位檄納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按30％左右劃人個(gè)人賬戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。
2個(gè)人賬戶推行中存在的問題
2.1設(shè)計(jì)違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則
國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在報(bào)告中指出個(gè)人賬戶的設(shè)立降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能。個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，沒有互助互濟(jì)，不能在群體之間分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)行個(gè)人賬戶制度規(guī)定的支付范圍很不合理，這不僅會(huì)導(dǎo)致當(dāng)期基金供給減少，統(tǒng)籌壓力加大，也不能讓個(gè)人賬戶在參保人醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)時(shí)發(fā)揮更有效作用。
另外，個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機(jī)性的，不可能先積累后消費(fèi)；引人積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律?！按蟛〗y(tǒng)籌，小病自費(fèi)”的制度設(shè)計(jì)，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律。另外個(gè)人賬戶支付的只是門診費(fèi)用，是小額的醫(yī)療費(fèi)用，這都不是個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)所在。而醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是用來防御疾病風(fēng)險(xiǎn)，所以作為基金之一的個(gè)人賬戶是不符合保險(xiǎn)原理的。
2.2主管部門監(jiān)督不力
(1)監(jiān)督人員不足，手段困難。醫(yī)保部門的編制，多是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初確定的，隨著參保覆蓋面的擴(kuò)大和參保人數(shù)的不斷增加，醫(yī)保部門的工作量在不斷加大。而人員卻沒有增加，因此人手不足是醫(yī)保部門面對的普遍難
(2)沒有專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。目前，除了作為主管部門的勞動(dòng)和社會(huì)保障局，還沒有一個(gè)機(jī)構(gòu)和部門對醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)進(jìn)行直接監(jiān)督。就醫(yī)保中心而言，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選擇、日?？己伺c監(jiān)管，還有醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷，都是醫(yī)保中心說了算。這種“自我監(jiān)督”的運(yùn)作模式，也使得監(jiān)督相對缺乏。
2.3個(gè)人賬戶管理成本高，收益小
個(gè)人賬戶的建立需支付很大的管理成本。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、向參保人發(fā)放個(gè)人賬戶卡。參保人持卡就醫(yī)、購藥后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用，并在結(jié)算過程中對是否合理診治和用藥進(jìn)行監(jiān)督和審核。加之小額醫(yī)療費(fèi)用面廣量大。更增加了管理的難度，個(gè)人賬戶的管理成本大，收效小也就成了必然。
2.4個(gè)人賬戶的約束功能沒有實(shí)現(xiàn)
制度設(shè)計(jì)的初衷是通過個(gè)人賬戶控制醫(yī)療消費(fèi)，但運(yùn)行中不僅沒有達(dá)到目的，甚至起到了反向刺激作用。參保人員對個(gè)人賬戶認(rèn)識(shí)有誤區(qū)，認(rèn)為個(gè)人賬戶的基金歸自己所有，是自己的錢，可以隨便花，加之個(gè)人賬戶資金中有一部分來自單位繳費(fèi)，人們對賬戶資金的珍惜程度便遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如對個(gè)人手中的現(xiàn)金的珍惜程度了。
2.5個(gè)人賬戶的積累功能沒有得到體現(xiàn)
在積累方面，一些地方的管理松弛也使積累功能得不到體現(xiàn)。由于個(gè)人賬戶管理的工作量大，參保人又希望使用個(gè)人賬戶更方便，相當(dāng)一部分地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對個(gè)人賬戶的管理十分寬松，不僅沒有相應(yīng)的監(jiān)督、審核，有的甚至完全放開不管，“只管建賬、不問去向”。加之部分參保人員對醫(yī)療保險(xiǎn)卡的作用認(rèn)識(shí)有誤，認(rèn)為卡不是錢，隨意借用給他人刷卡購藥，或者一人參保全家持卡購藥這便加快了個(gè)人賬戶基金的流失。使得個(gè)人賬戶積累的功能受到限制。
3個(gè)人賬戶的出路
個(gè)人賬戶出現(xiàn)了太多的問題，從其設(shè)計(jì)到其運(yùn)行操作，都顯得象個(gè)爛柿子，所以有專家提出要廢除個(gè)人賬戶，如中國社科院社會(huì)所研究所社保專家鄭秉文所認(rèn)為，取消個(gè)人賬戶是大勢所趨。有報(bào)道還透露，國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部正在研究“個(gè)人賬戶的存廢”問題。
那么個(gè)人賬戶應(yīng)不應(yīng)該取消呢?筆者認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶雖然問題很多，但是它的存在是有必要的，當(dāng)前中國老百姓已把個(gè)人賬戶視為國家給予的一種福利，在這種情況下，如果取消個(gè)人賬戶，容易引起強(qiáng)烈反應(yīng)。所以對于個(gè)人賬戶應(yīng)當(dāng)采取改進(jìn)的態(tài)度，逐漸淡化其功能和作用。
最先在療保險(xiǎn)制度中引入個(gè)人賬戶的國家是新加坡。新加坡于1984年建立了強(qiáng)制儲(chǔ)蓄型個(gè)人賬戶，用于支付職工本人和家庭(配偶、子女、父母)的住院醫(yī)療費(fèi)用和一些昂貴的門診費(fèi)用。它強(qiáng)調(diào)家庭的責(zé)任，不注重社會(huì)共濟(jì)。根據(jù)對新加坡的個(gè)人賬戶的了解和中國的實(shí)際國情，筆者認(rèn)為中國的個(gè)人賬戶應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面努力：
3.1引入互濟(jì)功能
個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)沒有體現(xiàn)社會(huì)保障的互濟(jì)性，這也是它不能夠健康發(fā)展的一個(gè)重要的原因。個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)之初就是歸定由個(gè)人支配的，所以既便在最早使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的新加坡，互濟(jì)的問題也很難解決，但是新加坡政府作出了一定的措施——調(diào)整了個(gè)人賬戶的功能，允許個(gè)人自愿從賬戶中拿出一定額度參加大病統(tǒng)籌或互助醫(yī)療保險(xiǎn)；同時(shí)對醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶積累規(guī)定了最高限度。
根據(jù)我國個(gè)人賬戶的運(yùn)行情況，調(diào)整個(gè)人賬戶的功能是十分必要的。重新定位個(gè)人賬戶功能，調(diào)整個(gè)人賬戶管理方式。是解決問題的必然選擇。在個(gè)人賬戶上，政府應(yīng)控制其規(guī)模，適當(dāng)放松對個(gè)人賬戶管制，允許并鼓勵(lì)參保單位將個(gè)人賬戶定向用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診保障，將互濟(jì)引入個(gè)人賬戶使用。
3.2推廣健康保險(xiǎn)
從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中可以看出，目前個(gè)人賬戶變“購物卡”的現(xiàn)象主要在健康人群中存在，針對這種情況，應(yīng)該認(rèn)真研究的是健康人群的個(gè)人賬戶使用問題，使其更有效地發(fā)揮作用。
有專家提出，可以在健康人群中通過推廣健康保險(xiǎn)來完善個(gè)人賬戶制度。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險(xiǎn)的方式給予事后經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，是疾病保險(xiǎn)，不是兼有預(yù)防保健功能的健康保險(xiǎn)。而許多國家的醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)從疾病保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)過渡。相比之下。這是一種更為積極的保障方式，因?yàn)橹挥蓄A(yù)防抓得好，患病的人才少。如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)與預(yù)防保健能夠結(jié)合起來，使得那些還沒有得病的健康人和亞健康人能夠用自己個(gè)人賬戶內(nèi)積累的資金用于健康保健和疾病預(yù)防上，既有利于減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)。也有利于實(shí)現(xiàn)健康的最終目標(biāo)。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)與預(yù)防保健結(jié)合的途徑，也使得個(gè)人賬戶找到了發(fā)展出路。
3.3建立激勵(lì)型個(gè)人賬戶
我國，既沒有政府保證的基本利率，也沒有考慮對患者使用個(gè)人賬戶資金的額度做出限定。因此，賬戶持有人存在著提前支取和使用不斷貶值的個(gè)人積累的強(qiáng)烈動(dòng)力和充分自由。
所以，要實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶的積累目的，都不是解決問題的根本辦法，更重要的是引導(dǎo)。政府在監(jiān)督其專款專用的同時(shí)，要限制提前過度消費(fèi)和鼓勵(lì)儲(chǔ)蓄動(dòng)機(jī)。
這就要求建立激勵(lì)型賬戶?，F(xiàn)在有很多職工雖然參保了，但仍對有病時(shí)多不愿支付現(xiàn)金，如有可觀的個(gè)人賬戶來支付，則能解決很大的問題。所以應(yīng)當(dāng)提高個(gè)人賬戶的利率，以吸引更多的職工自覺地積累個(gè)人賬戶里的基金。如此反復(fù)則使個(gè)人賬戶的基金越積越多，產(chǎn)生“滾雪球”效應(yīng)。職工的富足感和安全感也隨之建立。為鼓勵(lì)積累，在計(jì)息方面，應(yīng)高于同期的銀行定期利率。
如果能對激勵(lì)型賬戶合理的操作，那么便能增強(qiáng)參保職工對個(gè)人賬戶的合理使用的意識(shí)，使醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)入良性運(yùn)行軌道。
3.4放寬個(gè)人賬戶使用范圍，宣傳個(gè)人賬戶的用途
個(gè)人賬戶的使用范圍被規(guī)定的過死，應(yīng)當(dāng)有管理地放寬個(gè)人賬戶使用范圍，由個(gè)人支配，定向用于與醫(yī)療相關(guān)的用途。也就是說允許個(gè)人賬戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用或其他醫(yī)療費(fèi)用外，也可以為自己購買保險(xiǎn)，用于預(yù)防、體檢等。另外，許多人雖然建立了個(gè)人賬戶，但是對個(gè)人賬戶的了解還很不足，所以有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)宣傳個(gè)人賬戶對參保人的益處。使其主動(dòng)參加，積極有效的使用個(gè)人賬戶，使其發(fā)揮出更有效的作用。
3.5加強(qiáng)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的管理。改進(jìn)管理措施
針對醫(yī)院藥店出現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象，許多地方出臺(tái)了相應(yīng)的措施，其中鎮(zhèn)江的一些做法是比較成功的，可借鑒性很強(qiáng)。具體做法是：
①加強(qiáng)醫(yī)保行為管理，大力推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制成立醫(yī)保行為督查小組，專門負(fù)責(zé)醫(yī)保行為的督查工作。讓社會(huì)直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)行為的監(jiān)督，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)保行為得到進(jìn)一步規(guī)范。
②不斷完善結(jié)算辦法，加大人頭人次比指標(biāo)的考核力度。
【關(guān)鍵詞】異位妊娠；甲氨蝶呤；護(hù)理
目前對無內(nèi)出血或僅有少量內(nèi)出血、無休克、病情較輕的非破裂性輸卵管妊娠患者，尤其是需要保留生育功能者可采取藥物保守治療。目前首選甲氨蝶呤（MTX）。MTX殺胚迅速，簡單易行，療效確切，副作用小，亦不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率。由于治療方案的特殊性，對相應(yīng)的護(hù)理工作也提出了新的要求。
一、臨床資料
1.1一般資料選擇本科2005年7月~2006年3月異位妊娠住院患者共31例，年齡22～38歲，孕1~4次，其中1次6例，2次12例，≥3次13例。均有停經(jīng)史和盆腔包塊且包塊<4cm，有陰道流血并伴有一側(cè)下腹隱痛，血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）156～2000mmol/ml。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）無藥物治療的禁忌證；（2）生命體征穩(wěn)定，無活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血；（3）盆腔包塊<4cm；（4）無胎血管搏動(dòng)；（5）血β-HCG<2000mmol/ml；（6）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；（7）肝腎功能及紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常；（8）要求并同意保守治療或保留生育功能并簽字者。
1.2治療方法將MTX0.4mg·kg-1·d-1溶于生理鹽水500ml中靜脈滴注，5d為1個(gè)療程，給藥期間應(yīng)檢測β-HCG及B型超聲嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。如用藥后14dβ-HCG呈下降趨勢并連續(xù)檢測3次均為陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效；若β-HCG不降或反而升高，癥狀不緩解或反而加重為無效，若有內(nèi)出血應(yīng)考慮急診手術(shù)治療。如血HCG下降慢，盆腔包塊縮小不理想，可間隔14d后行第2療程。
1.3療效評價(jià)用藥3d后B超檢查胚囊萎縮，2次檢查血β-HCG值明顯下降，陰道出血減少，腹痛減輕，計(jì)為有效。
1.4治療效果住院觀察10～20d，藥物治療后B超顯示胚囊萎縮29例，1例血β-HCG由治療270mmol/ml上升至治療后的460mmol/ml，B超檢查盆腔包塊增大，剖腹探查為輸卵管壺腹部妊娠。1例自覺腹痛難忍要求手術(shù)，術(shù)中見胚胎死亡，但內(nèi)出血約500ml。
1.5副反應(yīng)31例患者中治療期間有腹痛者16例，輕度惡心及胃部不適10例，停藥后癥狀均消失。
二、護(hù)理
2.1一般護(hù)理需密切觀察患者的一般情況、生命體征，尤其應(yīng)注意陰道出血量與腹腔內(nèi)出血量的比例。護(hù)士應(yīng)告之患者病情發(fā)展的一些指征，如出血增多、腹痛加劇、墜脹感明顯等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并給予相應(yīng)處理。若患者出現(xiàn)腹痛、陰道出血等異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)做好輸液、輸血及腹部手術(shù)的準(zhǔn)備工作。患者應(yīng)臥床休息，避免突然變化及增加腹部壓力的動(dòng)作(如用力排便)，從而減少異位妊娠破裂的機(jī)會(huì)。注意外的衛(wèi)生。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是富含鐵的物質(zhì)，如動(dòng)物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜及黑木耳等，以促進(jìn)血紅蛋白的增加，增強(qiáng)患者的抵抗力。
2.2用藥護(hù)理向患者及其家屬介紹治療計(jì)劃，包括用藥的目的、方法、副作用等，使患者消除恐懼心理，同時(shí)配合醫(yī)師行相關(guān)輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、β-HCG、B超等。(1)腹痛癥狀：用藥后最初3d出現(xiàn)輕微的下腹墜脹痛，可能和MTX使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解，并與輸卵管管壁發(fā)生剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔刺激腹膜有關(guān)。如腹痛加劇須及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，做好術(shù)前準(zhǔn)備;(2)注意觀察陰道流血及陰道排出物情況：滋養(yǎng)層細(xì)胞死亡后，不能支持子宮蛻膜組織的生長而出現(xiàn)陰道流血，特點(diǎn)為陰道流血呈點(diǎn)滴狀，量不多，色呈深褐色。只有腹痛而無陰道出血者多為胚胎繼續(xù)存活，腹痛伴陰道出血或陰道排出蛻膜通常第4d出現(xiàn)點(diǎn)滴狀陰道流血。
2.3心理護(hù)理異位妊娠者隨時(shí)有胚囊破裂引起大出血的可能，且大多數(shù)患者對MTX治療異位妊娠不了解，表現(xiàn)為緊張和擔(dān)心，甚至持懷疑態(tài)度。符合適應(yīng)證且主動(dòng)要求保守治療者，因懼怕手術(shù)而產(chǎn)生急于求成的急躁心理，尤其是未生育者心理壓力大，擔(dān)心異位妊娠影響生育。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向患者說明MTX保守治療可避免手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔干擾，方法簡便，毒副作用小，成功率高，有保留生育功能等特點(diǎn)。同時(shí)應(yīng)詳細(xì)交待治療過程中的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以誠相待，因人施護(hù)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，順利完成治療。
2.4不良反應(yīng)的護(hù)理副反應(yīng)：(1)胃腸道反應(yīng)，包括口腔炎、口唇潰瘍、咽喉炎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血;(2)肝功能損害;(3)骨髓抑制，主要引起白細(xì)胞和血小板減少?？谇粷兪腔颊卟涣挤磻?yīng)的首發(fā)體征，可用亞葉酸鈣解毒，本組中治療期間出現(xiàn)腹痛者16例，輕度惡心及胃部不適10例，停藥后癥狀均自行消失。
2.5出院指導(dǎo)注意會(huì)衛(wèi)生，減少盆腔炎的發(fā)生;再次妊娠宜在半年后;禁性生活1個(gè)月，加強(qiáng)營養(yǎng);每月門診復(fù)查1次，以了解包塊和游離液吸收情況;對有生育要求的患者用藥3～4個(gè)月后行輸卵管碘油造影，以了解輸卵管通暢情況。
三、討論
MTX為一種對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤高度敏感的化療藥物，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收，故殺胚作用肯定。使用藥物治療能使異位妊娠組織完全溶解，無管壁損傷，避免因手術(shù)造成的瘢痕及周圍組織的黏連，且操作過程簡便易行，痛苦少，大大減少了醫(yī)療費(fèi)用。但在治療過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征和用藥方法，積極配合醫(yī)師密切觀察病情，給予正確的用藥護(hù)理和心理護(hù)理，及時(shí)處理不良反應(yīng)，嚴(yán)密觀察異位妊娠癥狀緩解情況，是取得治療成功的關(guān)鍵。
【參考文獻(xiàn)】
